Capitolo 4: Lesioni del ginocchio 345

Rotture del tendine rotuleo

Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT

PremessaLa rottura del tendine rotuleo una lesione relativamentepoco frequente, che avviene soprattutto in pazienti di etinferiore a 40 anni durante lo svolgimento di un gesto spor-tivo. La maggior parte di queste lesioni unilaterale, seb-bene siano state descritte rotture bilaterali nei pazienti conmalattie sistemiche che indeboliscono le strutture di colla-gene. Tecnicamente, il termine tendine rotuleo erroneoin quanto il tendine in effetti un legamento che connet-te la rotula al tubercolo tibiale: tuttavia, largamente ac-cettato, in quanto la rotula anatomicamente semplice-mente un osso sesamoide circondato da un ispessimento deltendine quadricipitale.

Anatomia e biomeccanicaIl tendine rotuleo formato dalle spesse fibre del tendinedel retto femorale che attraversano la superficie anterioredella rotula. Converge medialmente e lateralmente con ilretinacolo prossimale degli estensori fino alla propria inser-zione sul tubercolo tibiale. Questo rapporto importante inquanto una rottura del tendine di solito coinvolge anche ilretinacolo.

La tensione massima viene generata sul tendine du-rante lestensione attiva del ginocchio con larticolazione acirca 60 di flessione. stato dimostrato che la tensioneche si sviluppa sul tendine molto maggiore alla sua in-serzione ossea che nel decorso del tendine. Anche la rigi-dit della fibre di collagene si riduce in queste zone perife-riche. Tali differenze nella trasmissione delle forze possonospiegare perch le rotture avvengono pi comunemente vi-cino allinserzione prossimale che lungo il tendine.

EziologiaLa rottura causata sempre da una contrazione importan-te del quadricipite contro una struttura fissa oppure da unimprovviso aumento del carico sul corpo del paziente con-tro un quadricipite che si sta contraendo attivamente. Ilcomune denominatore in entrambe queste modalit di le-

sione la contrazione eccentrica del quadricipite con unallungamento del muscolo durante la contrazione.

Una rottura acuta del tendine rotuleo avviene di soli-to dopo una degenerazione del tendine di lunga data. I re-perti patologici comprendono la tendinopatia ipossica ecalcifica, la degenerazione mucoidale e la tendolipomatosi.I pazienti con disturbi sistemici preesistenti come il diabe-te mellito, linsufficienza renale cronica e altri disturbi au-toimmuni possono andare incontro a rotture tendinee du-rante attivit non impegnative. Queste rotture sono di so-lito bilaterali come conseguenza dellipostenia generalizza-ta del tessuto collagene.

Le rotture si possono avere anche dopo iniezioni di far-maci corticosteroidei nel tendine oppure nelle sue vicinanze.Raccomandiamo di non praticare iniezioni di corticosteroidinel tendine o nelle sue vicinanze. certo che questi farmacicausano la necrosi e la disorganizzazione delle fibre di col-lagene, determinando un indebolimento delle strutture.

Rotture del tendine rotuleo si possono avere anchedopo interventi chirurgici che alterano il meccanismoestensorio del ginocchio, come lartroplastica totale del gi-nocchio o la ricostruzione del LCA eseguite prelevando dalterzo medio del tendine rotuleo. In queste situazioni, la rot-tura non interrompe il processo rigenerativo, ma i risultatia lungo termine variano in conseguenza delle alterazionidellanatomia e alla necessit di innesti ricostruttivi per ri-pristinare lestensione del ginocchio quando i tessuti localisono deficitari.

Esame clinicoEsame obiettivoDopo una lesione acuta, il paziente di solito ha un im-

portante emartro del ginocchio e non riesce a caricare sul-larto leso. Per lo pi, lestensione attiva del ginocchio ri-sulta impossibile, in modo particolare se la rottura coin-volge i retinacoli mediale e laterale. Bench possibile, laflessione attiva del ginocchio limitata per il dolore. A li-vello della frattura si pu palpare un solco e la rotula pusembrare spostata prossimalmente a causa della tensionenon bilanciata del quadricipite. Potrebbero esserci lesioniintrarticolari associate (come una lesione del LCA) che de-vono essere escluse.

Esercizi di stretching (Fig. 4-61) Stretch di Ober a due mani. Stretch di Ober da fare da soli. Stretch della fascia laterale. Stretch della fascia posteriore con lo stretching

autosomministrato del grande gluteo e del piriforme. Con le spalle al muro, inclinarsi per stirare la fascia

laterale.

Protocollo riabilitativoSindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridori (continuazione)Brotzman

Stretch autosomministrato del retto femorale. Stretch autosomministrato del retto femorale e

dellileopsoas. Uso di uno spessore laterale nella scarpa, soprattutto per le

retrazioni della benderella ileotibiale. Plantari da inserire nella scarpa per correggere le dismetrie

degli arti inferiori.

344 La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento della sindrome da frizione dellabenderella ileotibialeLa progressione di base del trattamento consiste nella

precoce riduzione dellinfiammazione acuta, seguita dallostretching della benderella iliotibiale e dal rinforzo degli ab-

duttori dellanca per ridurre la retrazione dei tessuti mollie, infine, dallinsegnamento di corrette tecniche di corsa edalla preparazione di un appropriato programma di eserci-tazione alla corsa per prevenire ricadute (si veda il proto-collo riabilitativo seguente).

Sospensione dalla corsa fino a quando non diventaasintomatica.

Ghiaccio sulla parte, prima e dopo lesercizio. FANS per via orale. Sospensione parziale della corsa e attivit che

comprendono ampie flessoestensioni del ginocchio(bicicletta, corsa, scendere le scale, sciare).

Protocollo riabilitativoSindrome da frizione della benderella ileotibiale nei corridoriBrotzman

Evitare di correre in discesa. Evitare di correre su superfici inclinate su strada. Indossare scarpe da corsa nuove e leggere piuttosto che

scarpe rigide. Usare la ionoforesi, se utile. Iniezioni di steroidi nella borsa, se necessario.

Figura 4-61. A, Stretching di Ober praticato da due persone. B, Stretching autosommi-nistrato. C, Stretching incrociato laterale della fascia (larto inferiore interessato passa in-crociandolo dietro larto inferiore sano). D, Stretching laterale della fascia con inclinazio-ne del tronco (larto inferiore interessato si trova pi vicino al muro). E, Stretching poste-riore della fascia, che include il grande gluteo e il piriforme. F, Stretching autosommini-strato del quadricipite.

A B C

D E F

Sindrome della Bandelletta ileotibiale Protocollo riabilitativo

M. Ometti

520 La Riabilitazione in Ortopedia

e dei tendini squilibrati e possono portare ad alterazioni nelpasso, che predispongono i tessuti a stress eccessivi.

Un consiglio per gli stiramenti degli ischiocrurali (cro-nici o acuti) di correre in salita o salendo le scale, il cherichiede un minor allungamento degli ischiocrurali subitoprima dellappoggio del piede, quando gli ischiocrurali nel-lo stesso tempo decelerano la gamba che si estende edestendono lanca.

Deve essere impostato un programma che stimoli il pipossibile il funzionamento normale di muscoli e articola-zioni nella corsa. Spesso si pone molta attenzione sulla par-te lesa e ci si dimentica del resto del corpo. Lesercizio glo-bale di tutto il corpo deve far parte del programma: le tec-niche di cross training, come la corsa in acqua, possono es-sere utili e ricondizionare la zona lesionata.

Per stabilire quando il corridore in grado di tornare a

PROGRAMMA DI STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEOgni esercizio deve essere eseguito ____ volte al giorno, ____ ripetizioni per ogni esercizio.

Tenere ogni volta la tensione per 5 secondi.

1. STRETCHING DEGLI ABDUTTORI DELLANCAIn stazione eretta con gli arti inferiori estesi, piedi uniti. Piegarsi al massimoverso larto opposto a quello che deve essere stirato. Il ginocchio dellarto nonsottoposto allesercizio pu essere flesso.

2. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEIn stazione eretta con le ginocchia estese; incrociare larto che deve esseresottoposto a stretching pi possibile dietro laltro. Piegarsi lateralmente versolarto anteriore.

3. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEAssumere la stessa posizione del punto 2. Flettere un poco il ginocchio dellartoposteriore. Muovere il tronco verso il lato non interessato e le anche verso il latodove deve essere effettuato lo stretching. Si deve avvertire la tensione sul marginelaterale del ginocchio flesso.

4. STRETCHING DEGLI ISCHIOCRURALI E DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEIn stazione eretta con le ginocchia estese. Incrociare gli arti inferiori in modo chelarto da stirare si trovi dietro laltro. Inclinare il tronco verso il basso e in fuoriverso larto anteriore, tentando di raggiungere il tallone dellarto da stirare.

5. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEIn decubito sul lato dellarto sano con la schiena a pochi centimetri dal bordo dellettino. Flettere lanca dellarto sano per mantenere lequilibrio. Estendere ilginocchio dellarto da sottoporre allo stretching e porre larto fuori dal bordo dellettino in modo che larto sia diritto. Lasciare che la gravit porti verso il bassolarto, producendo lo stretching.

6. STRETCHING DELLA BENDERELLA ILEOTIBIALEIn decubito sul lato dellarto da sottoporre a stretching con il ginocchio esteso elarto in linea con il tronco; flettere il ginocchio dellarto superiore e mettere lemani direttamente sotto le spalle per sopportare il peso del tronco. Sollevarsiestendendo le braccia il pi possibile. Larto da sottoporre a stretching deve esseretenuto diritto per avvertire la massima tensione allanca.

Figura 7-50. Programma di stretching della benderella ileotibiale. (Modificata da Lutter LD: Form used in phy-sical therapy department at St. Anthony Orthopaedic Clinic and University of Minnesota, St. Paul, Minn.)