Protocollo per la prevenzione delle Data: 20 dicembre 2007 ... · infezioni ospedaliere a livello...

PROCEDURA GENERALE Cod.: PGSGQ14 Data: 20 dicembre 2007 Rev.: 0

Protocollo per la prevenzione delle infezioni ospedaliere a livello dell’apparato respiratorio

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Indice

1 Scopo e campo di applicazione 5 2 Responsabilità 5 3 Siglario/Glossario 6 4 Descrizione delle Attività:

• 4. 1: Prevenzione della trasmissione da persona a persona 8 • 4. 2: Misure per il trattamento dei materiali e dispositivi medici riutilizzabili 9 • 4. 3: Gestione degli umidificatori ambientali 12 • 4. 4: Gestione degli umidificatori per ossigenoterapia 13 • 4. 5: Ossigenoterapia 14 • 4. 6: Aerosolterapia 17 • 4. 7: Misure per il controllo dell’uso indiscriminato degli antibiotici e per le 18

vaccinazioni dei pazienti ad alto rischio di I.O. • 4. 8: Le tecniche di ventilazione meccanica non invasive (N.I.V.) tra cui CPAP 19 • 4. 9: Aspirazione tracheo-bronchiale 24 • 4.10: Gestione degli aspiratori portatili 27 • 4.11: Misure per la tracheotomia e gestione delle cannule tracheali 27 • 4.12: Intubazione naso-oro-tracheale 35 • 4.13: Igiene del cavo orale nelle persone intubate o tracheostomizzate 39 • 4.14: Gestione dei circuiti e filtri dei ventilatori 41 • 4.15: Misure per il paziente laringectomizzato 45 • 4.16: Posizionamento e gestione del drenaggio toracico 47 • 4.17: Misure per inserzione/ mantenimento sondino n.g. alimentazione enterale 49 • 4.18: Misure inerenti la prevenzione dei fattori di rischio legati all’ambiente 51

5 Riferimenti 53

Descrizione modifica: 1^ stesura - revisione 0 Preparato e verificato Approvato Emesso DDSI G. BOARINO - Dott.ssa V. VENTURINO Inferm. coordinatori SS.OO.CC. Anest/Rianim – Medicina d’Urg Dott. A. VANNI

Dott.ssa M.G. BROCIERO IID A. TIBALDI Dott.ssa M.C. FRIGERI


Protocollo per la prevenzione delle infezioni ospedaliere a livello dell’apparato

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I N T R O D U Z I O N E

Dalla letteratura sappiamo che i microrganismi patogeni o potenzialmente patogeni possono accedere alle vie

aeree inferiori mediante tre meccanismi principali:

- l’aspirazione di microrganismi presenti a livello orofaringeo

- l’inalazione di aerosoli contenenti microrganismi

- la diffusione per via ematica di un focolaio di infezione a distanza.

Di queste tre vie la prima è probabilmente responsabile della maggior parte dei casi di polmonite batterica, sia

ospedaliera che acquisita sul territorio.

La polmonite nosocomiale è un’infezione delle basse vie respiratorie che si sviluppa durante l’ospedalizzazione e

che non è presente né è in incubazione al momento dell’ammissione e generalmente non si manifesta prima di 48

ore dalla degenza o prima delle 72 ore dall’intubazione del paziente nelle degenze di area critica1.

La diagnosi di polmonite può essere difficile, ma in genere dipende dalla combinazione di segni e sintomi clinici e

radiologici, quali la presenza di infiltrato polmonare, febbre, tosse e produzione di espettorato caratteristico.

Gli ultimi dati stimano nel 30% l’incidenza delle polmoniti nosocomiali, e pertanto attualmente occupano il 1°

posto tra le infezioni ospedaliere più comuni: rispetto alle infezioni delle vie urinarie e le infezioni delle ferite

chirurgiche, che in precedenza erano le più frequenti, le infezioni nosocomiali a livello polmonare sono

raddoppiate come è successo anche per le batteriemie. Inoltre la polmonite è l’infezione ospedaliera che si

associa più frequentemente al decesso del paziente subito dopo le batteriemie, pertanto rappresenta uno tra i

problemi prioritari per l’attività di controllo delle Infezioni Ospedaliere (I.O.).

Dalla letteratura si evince inoltre che:

a) le HAP (Hospital Acquired Pneumonia), polmoniti nosocomiali acquisite dopo le prime 48 ore di ricovero, in

particolare hanno un elevato rischio di morte in caso di:

- presenza di batteriemia

- isolamento di particolari microrganismi ma anche di germi opportunisti, ospedalieri, che possono divenire

farmaco-resistenti

- problemi di salute di base di tipo internistico piuttosto che chirurgico

- errata terapia empirica iniziale

b) chi muore di polmonite nosocomiale, generalmente muore di sepsi.

1 American Thoracic Society Guidelines, Am J Respir Crit Care med 2005




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IMPORTANTE PER GLI INFERMIERI:

Ricordiamo che gli infermieri, unici operatori sanitari vicini alle persone assistite ventiquattro ore al giorno,

possono essere i primi ad accorgersi dei segni e dei sintomi generali, e specifici di sepsi:

1. febbre, spesso associata a brividi scuotenti, soprattutto in fase precoce; in alcuni casi ipotermia soprattutto

in pazienti giovani o anziani

2. aumento della frequenza respiratoria, dispnea e/o escreato purulento

3. aumento della frequenza cardiaca

4. cute calda, arrossata

5. debolezza generalizzata.

Ricordiamo inoltre le principali alterazioni biologiche nella sepsi:

1. alterata conta dei globuli bianchi, solitamente il numero è aumentato, in alcuni casi gravi può essere basso

in modo anormale

2. I batteri o altri microrganismi possono essere identificati nei fluidi biologici come sangue, urine, escreato

attraverso test di laboratorio.

Nella sepsi grave e nello shock settico, la performance di ogni organo vitale può essere ridotta:

a) molti pazienti richiedono ossigeno-terapia, alcuni possono necessitare di tracheostomia o tubo endotracheale

e richiedere l’ausilio di ventilazione meccanica

b) possono verificarsi alterazione della funzione renale con riduzione di produzione di urina fino

all’Insufficienza Renale Acuta

c) anomalie del sistema della coagulazione

d) il paziente si può presentare disorientato, confuso o presentare compromissione dello stato di veglia,

e) possono verificarsi alterazioni epatiche che spesso si manifestano con ittero, alterazioni del livello del

glucosio nel sangue (iperglicemie o ipoglicemia).

IN CASO DI DIAGNOSI DI SEPSI GRAVE EFFETTUATA ENTRO I PRIMI QUATTRO GIORNI SI PUO’

OTTENERE UNA MIGLIORE PROGNOSI PER LA PERSONA ASSISTITA.




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FATTORI DI RISCHIO

PER POLMONITE NOSOCOMIALE LEGATI ALL’OSPITE: - età > 65 anni - gravi malattie di base - immunodepressione - COPD (Chronic

Obstructive Pulmonary Disease)

- Livello di coscienza alterato e/o coma

- Patologie o stati che alterano il pH gastrico

- Interventi toraco-addominali, testa e collo e politraumatizzati

LEGATI A PROCEDURE INVASIVE: - Intubazione

endotracheale e ventilazione meccanica

- Tracheotomia - Sondino naso gastrico

e alimentazione enterale

- Caterismo venoso

Centrale

LEGATI A PROCEDURE ASSISTENZIALI: - Trasmissione persona-

persona - Trasmissione attraverso

attrezzature contaminate

- uso indiscriminato di

antibiotici - altro

LEGATI ALL’AMBIENTE: - inquinamento del

sistema idrico da Legionella

- inquinamento dei

sistemi di condizionamento dell’aria da Aspergillus

In base alle indicazioni del Ministero della Salute e della Regione Piemonte,le Aziende Sanitarie

devono attivare programmi di attività per la sorveglianza ed il controllo delle Infezioni Ospedaliere

(I.O.) che prevedano interventi inerenti la prevenzione delle I.O. a livello dell’apparato respiratorio

pertanto si è costituito un gruppo di lavoro composto da operatori della Direzione Sanitaria di

Presidio, Infermieri coordinatori, Infermieri al fine di revisionare e/o produrre procedure/protocolli

aggiornati in base all’Evidence Base Medicine e all’Evidence Base Nursing inerenti tale problematica.

I trattamentio terapeutici che intervengono a livello dell’apparato respiratorio possono essere semplici

e non invasive o complesse e altamente invasive e si è valutato che le procedure specifiche

indispensabili alla prevenzione delle I.O. a livello dell’apparato respiratorio riguardano:

1. La prevenzione della trasmissione di microrganismi da persona a persona

2. Le misure per il trattamento dei materiali e dispositivi medici riutilizzabili

3. La gestione degli umidificatori ambientali

4. La gestione degli umidificatori per ossigenoterapia

5. L’ossigenoterapia




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6. L’aerosolterapia

7. Le misure per il controllo dell’uso indiscriminato degli antibiotici e per le vaccinazioni dei

pazienti ad alto rischio di I.O.

8. Le tecniche di ventilazione meccanica non invasive (N.I.V.) tra cui CPAP con maschera facciale

9. L’aspirazione tracheo-bronchiale

10. La gestione degli aspiratori portatili

11. Le misure per la tracheotomia e la gestione delle cannule tracheali

12. L’intubazione naso-oro-tracheale

13. L’igiene del cavo orale nelle persone intubate o tracheostomizzate

14. La gestione dei circuiti e filtri dei ventilatori

15. Le misure per il paziente laringectomizzato

16. Il posizionamento e la gestione del drenaggio toracico

17. Le misure inerenti l’inserzione ed il mantenimento di un sondino nasogastrico per

l’alimentazione enterale

18. Le misure inerenti la prevenzione dei fattori di rischio legati all’ambiente

1. SCOPO del protocollo Uniformare misure di prevenzione, protocolli/procedure inerenti la prevenzione delle Infezioni

Ospedaliere a livello dell’apparato respiratorio all’interno delle SS.OO.CC. del Presidio Ospedaliero

dell’ASL CN 2.

2. RESPONSABILITÀ Direttori SS.OO.CC. del Presidio Ospedaliero, Dirigenti medici, Infermieri coordinatori – Infermieri SS.OO.CC. del P.O., O.S.S. Le responsabilità specifiche sono presentate nelle diverse attività descritte al punto 4. La valutazione degli effetti legati all’applicazione del protocollo seguirà il metodo dell’audit organizzativo e clinico Il Servizio Infermieristico,Tecnico, della Riabilitazione, della Prevenzione e della Professione Ostetrica (S.I.T.P.R.O.) di Presidio, designerà gli operatori auditor e procederà a controllare annualmente quanto messo in pratica presso le SS.OO.CC. del presidio ospedaliero attraverso l’utilizzo di check list di audit interno attualmente in via di definizione.




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3. SIGLARIO - GLOSSARIO COMUNE VENTILAZIONE MECCANICA: modalità di ventilazione a pressione negativa o positiva, che supporta la

ventilazione e l’ossigenazione.

PRESSIONE DI VENTILAZIONE DI SUPPORTO: modalità di ventilazione meccanica in cui si eroga una

pressione positiva predeterminata, con respiri spontanei, per diminuire il lavoro della respirazione

PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRIO (PEEP positive end-expiratory pressure): ventilazione a pressione

positiva mantenuta dal ventilatore alla fine dell’espirio (invece della normale pressione zero) per aumentare la

capacità funzionale residua e aprire gli alveoli collassati; migliora l’ossigenazione con una bassa frazione di

Ossigeno espirato (FiO2).

VENTILAZIONE CONTROLLATA: modalità di ventilazione meccanica in cui il ventilatore controlla

completamente la ventilazione del paziente in base a una frequenza respiratoria e un volume corrente predefiniti.

A causa dei problemi di sincronia, è usata raramente se non nei pazienti paralizzati o anestetizzati.

VENTILAZIONE CONTROLLATA ASSISTITA: modalità di ventilazione meccanica in cui lo schema di

respirazione del paziente può comandare il respiratore e il paziente riceverà un volume corrente predeterminato; in

assenza di respirazione spontanea, la macchina eroga respiri controllati alla frequenza minima e con volume

corrente predeterminato

VENTILAZIONE MANDATORIA SINCRONIZZATA INTERMITTENTE: modalità di ventilazione

meccanica in cui la ventilazione permette al paziente di respirare spontaneamente mentre si provvede a un numero

di respiri predefinito, per assicurare un’adeguata ventilazione, i respiri ventilati sono sincronizzati con la

respirazione spontanea.

VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA CONTINUA CPAP (continuous positive airway pressare)

consiste nell’applicazione di un livello costante di pressione positiva delle vie aeree, al di sopra del quale il

paziente è libero di ventilare come desidera. La CPAP dovrebbe garantire una pressione positiva durante tutto il

ciclo respiratorio mentre con la PEEP questa pressione verrebbe garantita solo nella fase espiratoria.

VENTILAZIONE MECCANICA A PRESSIONE POSITIVA INTERMITTENTE (IPPB): è la respirazione di

aria od ossigeno (o una combinazione di entrambi) a una pressione più elevata di quella atmosferica per produrre

un flusso d’aria entro i polmoni durante l’inspirazione. E’ effettuata tramite uno strumento meccanico che insuffla

i polmoni mediante pressione positiva e nel contempo somministra un farmaco prescritto. Allorchè il paziente

inspira, la forza inspiratoria negativa fa sì che la macchina si avvii e mandi un respiro a pressione positiva. Al

raggiungimento di una pressione prestabilita, il ciclo finisce e vi è espirazione passiva. Il ventilatore per l’IPPB

può essere azionato elettricamente o a gas e può essere collegato a un boccaglio, a una maschera o a un adattatore

per tracheostomia.

I.O. Infezioni Ospedaliere

S.O.C. Struttura Organizzativa Complessa

P.O. Presidio Ospedaliero




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RACCOMANDAZIONI PER LA PREVENZIONE DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE

Le raccomandazioni per la prevenzione della polmonite nosocomiale prendono spunto dalle linee guida dei CDC di Atlanta e sono classificate sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, del razionale teorico, dell’applicabilità e dell’impatto economico, come segue: - CATEGORIA IA: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e supportate da studi

sperimentali o epidemiologici ben disegnati - CATEGORIA IB: misure fortemente raccomandate per tutti gli ospedali e considerate efficaci

da esperti nel campo e dall’HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee), che si basano su un forte razionale teorico e su evidenze suggestive, anche se possono non essere stai fatti studi scientifici conclusivi

- CATEGORIA II: misure suggerite per l’adozione in molti ospedali. Tali raccomandazioni sono

supportate da studi clinici o epidemiologici, da un forte razionale teorico o da studi che hanno prodotto evidenze conclusive ma non adottabili in tutti gli ospedali

- ASSENZA DI RACCOMANDAZIONI/ TEMA IRRISOLTO: pratiche per le quali non esistono

sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sulla loro efficacia, rispetto anche al rapporto costo-beneficio.

In questo protocollo verranno descritte le diverse raccomandazioni in ogni procedura.




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4. DECRIZIONE DELLE ATTIVITA’

ATTIVITA’ N° 4.1 LA PREVENZIONE DELLA TRASMISSIONE DI MICRORGANISMI

DA PERSONA A PERSONA Definizione: I patogeni che causano le Polmoniti nosocomiali sono ubiquitari in ospedale, soprattutto nei reparti di terapia intensiva e nelle aree critiche. Molto frequentemente questi microrganismi vengono trasmessi ai pazienti dalle mani del personale di assistenza, che si contaminano o si colonizzano transitoriamente con microrganismi provenienti da un altro paziente, da presidi contaminati o da siti corporei contaminati dello stesso paziente. E’ importante porre quindi attenzione all’uso corretto dei guanti per evitare di trasportare i germi, sempre più antibioticoresistenti, sulle superfici dei piani di lavoro e sulle varie attrezzature favorendone così la diffusione.

Dal CDC di Atlanta Lavaggio delle mani: CATEGORIA IA: Lavarsi le mani dopo qualsiasi contatto con mucose, secrezioni respiratorie o oggetti contaminati con secrezioni respiratorie, sia che si indossino o meno i guanti. Lavarsi le mani prima e dopo il contatto con un paziente con intubazione endotracheale o tracheostomia e prima e dopo il contatto con qualsiasi presidio respiratorio utilizzato sul paziente, sia che si indossino o meno i guanti. Prima di eseguire manovre invasive o assistere un paziente usare sempre un lavaggio antisettico delle mani. Questo argomento è stato ampiamente trattato nella specifica Procedura aziendale “Protocollo aziendale sul lavaggio sociale e antisettico delle mani” 02 - 1 dicembre 2004 - distribuito dal C.I.O. dell’ASL CN 2 (ex ASL 18) (al quale si rimandano gli operatori) Misure barriera: CATEGORIA IA: Indossare i guanti per manipolare secrezioni respiratorie o oggetti contaminati con secrezioni respiratorie di qualsiasi paziente sia per prevenzione della trasmissione delle polmoniti nosocomiali, sia per protezione dell’operatore. Sostituire i guanti e lavarsi sempre le mani (per possibile contaminazione da fessure o colonizzazione dei guanti) tra un paziente e il successivo; dopo aver manipolato secrezioni respiratorie o oggetti contaminati con secrezioni respiratorie di un qualsiasi paziente e prima del contatto con un altro paziente, oggetto o superficie ambientale; tra i contatti con una zona contaminata e il tratto respiratorio o un presidio respiratorio di uno stesso paziente. CATEGORIA IB: Indossare un camice ed uno schermo facciale quando è probabile la contaminazione con le secrezioni respiratorie di un paziente (anche durante l’igiene personale del paziente) e cambiarli dopo tale contatto e prima di assisterne un altro, sia per la prevenzione delle P.O. sia per protezione dell’operatore. E’ considerata una procedura molto efficace soprattutto nella prevenzione della polmonite da RSV. TEMA IRRISOLTO: E’ stato ipotizzato che il sistema di aspirazione delle secrezioni bronchiali a circuito chiuso comporti minore contaminazione dell’ambiente circostante il paziente ventilato e abbia dei vantaggi in termini di costi. A questo proposito si rimanda anche alla Procedura aziendale: Misure di isolamento in Ospedale




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ATTIVITA’ N° 4. 2 MISURE PER IL TRATTAMENTO DEI MATERIALI

E DISPOSITIVI MEDICI RIUTILIZZABILI

SI RICORDA CHE:

(1) La decontaminazione: è la metodica prevista dal D.M. 28/09/90, avviene attraverso l’uso di soluzioni disinfettanti attivi sull’HIV con lo scopo di proteggere il personale dall’esposizione allo stesso virus. Questo intervento va effettuato su tutto il materiale riutilizzabile, venuto a contatto con liquidi potenzialmente infetti, prima di sottoporlo alla procedura della detersione.

(2) La detersione: è la procedura atta ad allontanare un’elevata percentuale di microrganismi e di materiale organico ed inorganico. Si esegue immergendo il presidio contaminato in un detergente proteolitico enzimatico N.B.: usare i detergenti/decontaminanti-disinfettanti nella diluizione prevista dalle schede tecniche delle ditte produttrici e in base alle indicazioni del Prontuario farmaceutico dell’A.S.L. CN 2

Dal CDC di Atlanta

CATEGORIA IA: In primo luogo decontaminare (1) e poi detergere (2) a fondo tutti i materiali e dispositivi medici che devono essere disinfettati o sterilizzati. CATEGORIA IB: Sterilizzare o usare una disinfezione ad alto livello (3) per il materiale e i dispositivi medici semicritici (cioè gli oggetti che vengono in contatto diretto o indiretto con le mucose respiratorie del tratto respiratorio inferiore ma che generalmente non penetrano i tessuti): in autoclave o ad ossido di etilene o gas plasma se costo-efficace o con disinfezione chimica immergendo completamente i presidi nel disinfettante chimico per il tempo di contatto indicato dal produttore. In caso di disinfezione chimica far seguire un appropriato risciacquo con acqua sterile per almeno 4-6 minuti, asciugatura e confezionamento, facendo attenzione a non contaminare gli oggetti nel processo. Tra i principali dispositivi medici semicritici si evidenziano: - circuiti respiratori dei ventilatori meccanici - tubi endotracheali e endobronchiali - lame di laringoscopio - boccagli e tubi dell’apparecchiatura per gli esami della funzionalità polmonare es. spirometro - nebulizzatori e loro serbatoi - cannule orali e nasali - palloni per rianimazione - cateteri per aspirazione - maschere - mandrini. Tra i principali dispositivi medici critici, che devono essere sterilizzati prima del riutilizzo: - broncoscopi e loro accessori, ad eccezione dei forcipi da biopsia e delle spazzole per prelievi, sonde degli analizzatori di CO2 e monitor della pressione dell’aria - sensori della temperatura. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso dell’acqua di rubinetto come alternativa all’acqua sterile, qualora il materiale non serva sterile, per risciacquare dopo la disinfezione chimica le attrezzature e i dispositivi medici semicritici riutilizzabili sul tratto respiratorio (per esempio lame per laringoscopio, maschere, ecc.), sia che il risciacquo venga seguito o meno da asciugatura (anche se va tenuta presente una possibile contaminazione da Legionella del sistema idrico ospedaliero).




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Raccomandazioni dell’APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)

per la prevenzione e il controllo delle infezioni legate all’uso di endoscopi flessibili

Le presenti linee-guida rappresentano degli standard di assistenza minimi. Le strutture sanitarie possono decidere di adottare dei criteri più rigidi. Le raccomandazioni dovrebbero essere applicate per tutti i pazienti, indipendentemente dal fatto che sia sospetto o noto il loro stato infettivo. 1. Una accurata detersione dell’endoscopio, con un detergente enzimatico raccomandato dalla ditta produttrice dello strumento dovrebbe essere effettuata subito dopo il suo impiego dopo che l’operatore ha indossato i dispositivi di protezione individuale. Tutti i canali dovrebbero essere irrigati e spazzolati, se accessibili, per rimuovere le particelle di materiale organico. Dovrebbero essere utilizzati degli adattatori per irrigazione allo scopo di agevolare la pulizia di tutti i canali. Tutte le parti dell’endoscopio che risultano immergibili dovrebbero quindi essere risciacquate con acqua. Le soluzioni di detergente dovrebbero essere eliminate dopo ogni uso. Gli spazzolini per la pulizia dovrebbero essere monouso o puliti e disinfettati ad alto livello o sterilizzati dopo ogni uso. 2. Si raccomanda di sottoporre gli endoscopi flessibili a una prova di tenuta prima dell’immersione. 3. Gli endoscopi che attraversano i tessuti normalmente sterili dovrebbero essere sottoposti ad un procedimento di sterilizzazione prima di ogni impiego; qualora ciò non fosse possibile, dovrebbero essere sottoposti almeno ad una disinfezione di alto livello. La disinfezione dovrebbe essere seguita da un risciacquo con acqua sterile. 4. Gli endoscopi che entrano in contatto con le mucose sono classificati come dispositivi semicritici e dovrebbero essere sottoposti almeno ad una disinfezione di alto livello. Per la sterilizzazione o la disinfezione ad alto livello dovrebbe essere impiegato uno sterilizzante/disinfettante approvato dall’EPA2 5. I prodotti e i metodi di detersione e disinfezione/sterilizzazione dovrebbero essere compatibili con le attrezzature endoscopiche. Si consiglia di contattare i produttori degli strumenti e delle attrezzature per ottenere conferma di tale compatibilità. 6. Se viene utilizzata glutaraldeide, tutte le superfici immergibili interne ed esterne dovrebbero essere lasciate a contatto con il disinfettante per almeno 20 minuti, per ottenere una disinfezione di alto livello.3 7. Il personale incaricato del trattamento degli endoscopi deve ricevere istruzioni per il ricondizionamento di ogni specifico dispositivo per assicurarne la corretta pulizia e disinfezione o sterilizzazione. 8. Gli endoscopi non immergibili dovrebbero essere eliminati immediatamente. 9. Dopo la disinfezione chimica, gli endoscopi devono essere risciacquati con acqua sterile o con acqua di rubinetto seguita da un risciacquo con alcool etilico o isopropilico al 70%. 10. Gli strumenti ed i loro canali dovrebbero essere accuratamente asciugati con aria. Una fase di asciugatura finale che prevede l’irrigazione di tutti i canali con alcool seguita dal passaggio di aria nei canali riduce notevolmente la possibilità di ricontaminazione dell’endoscopio da parte dei microrganismi presenti nell’acqua. 11. Gli endoscopi dovrebbero essere riposti in modo che risultino protetti, minimizzando al tempo stesso la possibilità di un accumulo di umidità residua. Non dovrebbero mai essere riposti in scatole che non possano essere adeguatamente pulite. Gli endoscopi dovrebbero essere appesi in posizione verticale per favorire l’asciugatura. 12. Gli accessori riutilizzabili che penetrano le barriere mucose (ad es. pinze per prelievi bioptici, spazzolini per esami citologici) dovrebbero essere detersi meccanicamente (ad es., mediante ultrasuoni) e quindi sterilizzati a vapore tra un impiego e l’altro o utilizzati solo una volta e poi eliminati. 13. Dovrebbe essere utilizzata acqua sterile per riempire il contenitore per l’acqua. Il recipiente dell’acqua e i relativi tubi di connessione dovrebbero essere sterilizzati o disinfettati ad alto livello almeno una volta al giorno. 14. Gli endoscopi flessibili che non possono essere sottoposti ai procedimenti descritti in queste linee-guida a causa dell’età, della struttura o di eventuali danni non dovrebbero essere più utilizzati. 15. Si dovrebbe tenere un registro in cui vengano riportati, per ciascuna procedura, il nome del paziente, il numero della cartella clinica, il tipo di intervento, il nome dell’endoscopista ed il numero di serie o un altro numero identificativo dell’endoscopio utilizzato. 16. Nell’ambito di un’epidemia scoppiata per una sospetta causa chimica o infettiva, l’indagine dovrebbe essere condotta secondo i metodi standardizzati di ricerca degli eventi epidemici.

2Environmental Protection Agency: ente per la protezione ambientale degli Stati Uniti d’America.




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17. Il verificarsi di una infezione o pseudoinfezione ricollegabile ad un intervento di endoscopia dovrebbe essere notificato ai responsabili a livello istituzionale del controllo delle infezioni e della gestione del rischio 18. Il verificarsi di una infezione o pseudoinfezione ricollegabile ad un intervento di endoscopia dovrebbe essere notificato ai responsabili a livello istituzionale del controllo delle infezioni e della gestione del rischio 19. Il verificarsi di una infezione o pseudoinfezione ricollegabile ad un intervento di endoscopia dovrebbe essere notificato ai responsabili a livello istituzionale del controllo delle infezioni e della gestione del rischio 20. Il verificarsi di una infezione o pseudoinfezione ricollegabile ad un intervento di endoscopia dovrebbe essere notificato ai responsabili a livello istituzionale del controllo delle infezioni e della gestione del rischio 21. Le strutture in cui sono usati e disinfettati gli endoscopi dovrebbero essere progettate in modo da garantire un ambiente sicuro sia per gli operatori sanitari che per i pazienti. Dovrebbero essere impiegate apparecchiature per il ricambio dell'aria (sistema di ventilazione, cappe di aspirazione, ecc.) allo scopo di ridurre al minimo l’esposizione di tutte le persone a vapori potenzialmente tossici. La concentrazione di glutaraldeide nell’aria, qualora venga utilizzata, non dovrebbe mai superare i limiti ammissibili. Dovrebbe esserci spazio sufficiente per l’asciugatura e il deposito degli endoscopi e degli accessori per endoscopi. 22. L'abbigliamento protettivo del personale (guanti, schermi oculari, dispositivi per la protezione delle vie aeree, ecc.) dovrebbe essere facilmente accessibile ed utilizzato per proteggere gli operatori dall’esposizione agli agenti infettivi (HIV, HBV, M. tuberculosis, ecc.) oltre che alle sostanze chimiche tossiche. 23. Tutto il personale di endoscopia dovrebbe essere educato sui rischi biologico e chimico presenti mentre si eseguono o si assiste a procedure endoscopiche e durante il trattamento delle attrezzature endoscopiche. 24. Il personale dovrebbe essere addestrato secondo quanto disposto dalle direttive in materia di sostanze pericolose. Dovrebbe essere disponibile un piano d’intervento specifico per il contenimento degli spandimenti dei liquidi disinfettanti/sterilizzanti usati in ogni occasione o luogo in cui vengano riprocessati gli endoscopi. 25. Il personale dovrebbe essere vaccinato contro le malattie prevenibili come l'epatite B. Tutti coloro che sono esposti al rischio di contrarre la tubercolosi dovrebbero essere sottoposti ad uno screening mediante intradermoreazione di Mantoux con proteina purificata derivata. 26. Dovrebbe essere effettuato di routine il monitoraggio dei liquidi sterilizzanti/disinfettanti di alto livello allo scopo di assicurare la presenza della minima concentrazione effettiva del principio attivo. Questo argomento è stato ampiamente trattato nella specifica PG “Pulizia e disinfezione degli apparecchi endoscopici“ e sul “Prontuario dei disinfettanti” del settembre 2005 (che sarà revisionata e distribuita nel gennaio 2007) entrambi distribuiti dal C.I.O. dell’ASL CN 2 (al quale si rimandano gli operatori).




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ATTIVITA’ N° 4.3 GESTIONE DEGLI UMIDIFICATORI AMBIENTALI

Obiettivo Prevenire la trasmissione di microrganismi veicolati dalle microgocce del nebulizzatore a utenti e operatori sanitari Risorse Materiali - umidificatore ambientale - eventuali accessori - acqua distillata conservata in appositi contenitori chiusi, sterile in caso di pazienti immunocompromessi Umane - Operatore Socio-Sanitario su prescrizione infermieristica Procedura - Effettuare il lavaggio sociale delle mani - Riempire l’umidificatore subito prima dell’utilizzo con acqua distillata utilizzando tecnica pulita - Collegare l’umidificatore agli eventuali raccordi e circuiti - Sostituire l’acqua distillata ogni 24 ore avendo cura di sanificare l’umidificatore ambientale - Sostituire eventuali accessori ogni 24 ore con altri disinfettati; se monouso vanno eliminati negli appositi contenitori per rifiuti sanitari Complicanze Infezioni delle basse vie respiratorie in seguito a contaminazione dell’acqua contenuta negli umidificatori Raccomandazioni Non lasciare gli umidificatori non utilizzati con residui d’acqua perché ottimi terreni di coltura. Non rabboccare mai l’acqua contenuta negli umidificatori, per evitare di nebulizzare microrganismi presenti nell’acqua rimasta Sottoporre a detersione giornaliera e poi a disinfezione dell’umidificatore al termine dell’utilizzo per singolo paziente in base alle indicazioni di soluzioni disinfettanti indicati dal Prontuario Antisettici e Disinfettanti dell’ASL CN 2 del 01/01/2007 ad esempio con Clorexidina+Benzil p Clorofenolo (SANITY K, compatibile con tutti i materiali).




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ATTIVITA’ N° 4.4 GESTIONE DEGLI UMIDIFICATORI

PER OSSIGENOTERAPIA

Dal CDC di Atlanta Umidificatori a parete: CATEGORIA IB: Seguire le istruzioni del produttore per la gestione degli umidificatori a parete a meno che non siano disponibili dati che dimostrano che modi diversi di gestione non costituiscono un pericolo per il paziente e sono costo-efficaci. Sostituire tra un paziente e l’altro i tubi utilizzati per la somministrazione dell’ossigeno da un dispositivo a parete, incluse maschere e sondini. Liquidi dell’umidificatore: Non aggiungere liquido negli umidificatori senza eliminare prima quello restante, procedere alla detersione, disinfezione e sterilizzazione dell’apparecchiatura. CATEGORIA II: - utilizzare acqua sterile per riempire gli umidificatori. Presso l’ASL CN 2: Per l’ossigenoterapia sono utilizzati sistemi di umidificazione monouso sterili ( prodotto Respiflo Kendall ) che, collegati al regolatore di flusso, in base alle indicazioni della ditta fornitrice, dal momento in cui si aprono garantiscono 70 giorni di assenza di crescita batterica all’interno: vi è quindi la necessità di scrivere la data di apertura sul prodotto.




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ATTIVITA’ N° 4.5 OSSIGENOTERAPIA

Definizione: Somministrazione, per inalazione, di una miscela di 02 e aria a concentrazioni maggiori di quella atmosferica, su prescrizione medica. A livello operativo un connettore sulle pareti delle sale di degenza fornisce l’adeguata pressione di ossigeno ed un regolatore di flusso controlla la quantità di litri di ossigeno per minuto. Quando si usa ossigeno ad alto flusso è necessario umidificarlo, facendolo passare attraverso un sistema di umidificazione, per prevenire che le membrane mucose del tratto respiratorio si secchino. A tale scopo sono indicati i sistemi di umidificazione monouso sterili (es. prodotto Respiflo Kendall) che, collegati al regolatore di flusso, in base alle indicazioni della ditta fornitrice, dal momento in cui si aprono garantiscono 70 giorni di assenza di crescita batterica all’interno: vi è quindi la necessità di scrivere la data di apertura del prodotto. IPOSSIEMIA= diminuzione della tensione dell’ossigeno nel sangue arterioso che si manifesta con cambiamenti nello stato mentale (progressione verso il giudizio alterato, agitazione, disorientamento, confusione, letargia e coma), dispnea, aumento della pressione sanguigna, modifiche nella frequenza cardiaca, aritmie, cianosi centrale, diaforesi e arti freddi. L’ipossiemia di solito porta a IPOSSIA che è una diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti e che se diventa grave può mettere in pericolo di vita la persona. Il BISOGNO di OSSIGENO è accertato attraverso l’emogasanalisi arteriosa (EGA), l’ossimetria e con la valutazione clinica. Obiettivo: provvedere ad un adeguato trasporto dell’ossigeno nel sangue integrando il fabbisogno di 02 per gli scambi tissutali precedentemente ridottosi a causa di alterazioni varie (insufficienza respiratoria, sepsi, intossicazione da CO, HCN, ecc.). N.B.: I pazienti con malattie respiratorie ricevono l’ossigenoterapia per portare la pressione arteriosa dell’ossigeno (PAO2) ai livelli basali normali della persona, i quali possono variare da 60 a 95 mm Hg. In termini di curva di dissociazione dell’emoglobina, il sangue a questi livelli è saturato con ossigeno dall’80 al 95%. Più alti valori di flusso di ossigeno inspirato (FiO2) non aggiungono ulteriori quantità significative di ossigeno agli eritrociti o al plasma e invece di aiutare l’aumentata quantità di ossigeno può produrre effetti tossici sui polmoni e sul sistema nervoso centrale, o può deprimere la ventilazione. Un controllo sugli effetti dell’ossigenoterapia può essere effettuato anche attraverso il saturimetro che serve appunto per misurare la quantità di ossigeno legato alla molecola dell’emoglobina nel sangue capillare; spesso congiuntamente rileva anche i valori di frequenza cardiaca. Per rilevare la saturimetria (SaO2) si deve posizionare il sensore su un dito della mano del paziente, facendo in modo che il rettangolino che emette la luce rossa sia sull’unghia e che il filo sia posto superiormente. L’unghia non deve essere ricoperta da smalto o da materiale di varia natura (terra, sangue), altrimenti non verrà rilevato alcun valore. Fattori che possono alterare la lettura sono la presenza di calli, di unghie ispessite, di vasocostrizione periferica, quest' ultima comune in caso di basse temperature o in situazioni di shock. In questi casi verranno rilevati valori più bassi di quelli reali. Se è presente una di queste situazioni è consigliabile eseguire l'esame su dito mignolo, in quanto meno interessato da questi fenomeni.




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I valori di saturimetria che si possono rilevare sono i seguenti:

97 – 100 Valore Normale 90 – 96 Lieve ipossia, somministrare ossigeno 85 – 90 Ipossia grave, somministrare ossigeno ad alti flussi < 85 Ipossia gravissima, rischio di arresto cardiaco

maschera di Venturi

Maschera per ossigeno

Maschera per ossigeno con resevoir




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Risorse Materiali:

-maschera per ossigeno o maschera con reservoir, maschera di Venturi, o sondino naso faringeo. se si prevede l'utilizzo del sondino: cerotto di fissaggio. -guanti -garze non sterili -prolunga di raccordo -umidificatore -flussometro per presa a muro -ossigeno, distribuito da impianto centralizzato -lubrificante idrosolubile (es. prodotto KY)

Personale: 1 Infermiere / 1 OSS per allestire il materiale

Procedura Motivazione - Eseguire il lavaggio sociale delle mani - - informare il paziente - allestire il sistema di umidificazione monouso segnando la data di apertura - regolare il flussometro secondo le modalità secondo le modalità prescritte dal medico - collegare maschera o sondino al sistema di erogazione e posizionarlo correttamente sul paziente - per la maschera di venturi si utilizzano i vari riduttori colorati su cui è segnata la Fio2 e i lt di O2 da erogare al m’ - per le maschere con reservoir, utilizzando 12 lt di O2 al m’, si ottiene una Fio2 del 100% - se si posiziona il sondino, osservare le seguenti indicazioni: . far soffiare il naso al paziente . indossare i guanti . detergere la cute del naso . prendere la misura della lunghezza del sondino da introdurre (naso-lobo orecchio) . lubrificare il sondino . dopo l'introduzione fissare il sondino - posizionare il saturimetro e collegarlo al monitor - rimuovere i guanti ed effettuare il lavaggio sociale delle mani - registrare l'esecuzione dell'ossigenoterapia in cartella infermieristica - controllare i parametri vitali e l’aspetto generale del paziente segnalando tempestivamente al medico ogni eventuale variazione dalla norma - Indossare guanti monouso decontaminare/detergere/disinfettare con il materiale riutilizzabile (es. maschere) con alto livello di disinfezione, riordinare il materiale utilizzato smaltendo il monouso nei rifiuti sanitari

Evitare infezioni crociate é un suo diritto, migliora la collaborazione - le indicazioni della ditta fornitrice garantiscono assenza di crescita batterica per 70 giorni - migliora l’adesione del cerotto - evita spostamenti del sondino - monitorare la saturimetria

Complicanze Cause Secchezza delle vie aeree superiori Per insufficiente umidificazione Infezioni delle vie respiratorie Per contaminazione delle manovre Lesioni traumatiche e decubiti nelle cavità nasali Per malposizionamento del sondino Ridotta ossigenazione del paziente Per ostruzione del sondino da secrezioni nasali e/o

malposizionamento dello stesso Avvertenze L’ossigenoterapia deve essere praticata su prescrizione medica rispettando i tempi e le modalità di somministrazione in litri/minuto prescritti. Sostituire il sondino ogni 24 ore, durante le cure igieniche e al bisogno.

In base alle indicazioni generali del Prontuario Antisettici e Disinfettanti ASLCN 2:

l’attrezzatura per la terapia dell’apparato respiratorio è considerata articolo semicritico pertanto è necessaria -la decontaminazione primaria+ successiva sterilizzazione oppure - la disinfezione di alto livello con prodotto SP3(perborato sodio+attivatore+enzimi) 20gr./litro per 30 minuti =1 misurino/litro H2O a 30°C




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ATTIVITA’ N° 4.6 AEROSOLTERAPIA

Definizione: Somministrazione di farmaci nebulizzati per via respiratoria per umidificare le alte vie respiratorie e fluidificare le secrezioni polmonari. Durata 10-15 minuti Obiettivo della procedura: Uniformare la procedura. Prevenire le infezioni dell’apparato respiratorio durante la somministrazione di farmaci nebulizzati Risorse Umane: Infermiere o su prescrizione infermieristica l’O.S.S. ad esclusione della parte relativa alla preparazione del farmaco all’interno del nebulizzatore Materiale: - apparecchio per aerosol normale o ad ultrasuoni e relativa base d’appoggio (carrello-tavolino) - dispositivo per farmaci (ampollina in vetro-plastica) riutilizzabile o monouso - acqua sterile o soluzione fisiologica secondo indicazione del foglietto illustrativo del farmaco - fazzoletti di carta o garzine da dare al paziente - mascherina, boccaglio o forcelle, tubo di raccordo - siringhe, garzine e arcella - scheda terapeutica nominativa e farmaci - contenitore rifiuti Procedura (da prevedere lontano dai pasti) - Eseguire il lavaggio sociale delle mani - Informare la persona assistita e far soffiare il naso - Posizionare la persona semi-seduta - Preparare il farmaco nell’apposito dispositivo controllando la prescrizione sulla scheda terapeutica nominativa - Collegare: apparecchio, dispositivo contenente il farmaco e il presidio per la somministrazione - Posizionare la mascherina, il boccaglio o le forcelle sulla persona assistita in modo corretto - Avviare l’apparecchio - Invitare la persona a respirare normalmente

con la maschera: far inspirare dal naso ed espirare con la bocca con il boccaglio: far inspirare dalla bocca ed espirare dal naso far fare al paziente una inspirazione forzata ogni 20 inspirazioni o seguire diversa prescrizione medica

In caso di tracheotomia dirigere l’imbocco verso la canula. - Aiutare il paziente a tenere l’attrezzatura se è troppo affaticato o impossibilitato a fare da solo - Effettuare il lavaggio sociale delle mani - Registrare l’esecuzione dell’aerosolterapia in cartella o scheda infermieristica, gli effetti terapeutici ed

eventuali segni di alterazione respiratoria secondo quanto indicato dalla scheda di osservazione - Riposizionare il paziente, riordinare la stanza - Avvicinare il sistema di chiamata - Lavarsi le mani con lavaggio sociale - Indossare guanti monouso, riordinare il materiale utilizzato smaltendo quello monouso negli appositi

contenitori per rifiuti assimilabili agli urbani e/o a rischio infettivo, e decontaminare/detergere/disinfettare con disinfezione ad alto livello il materiale riutilizzabile (ampolla, mascherina, forcella, boccaglio):

- Segnalare all’ufficio competente eventuali malfunzionamenti dell’apparecchiatura o del materiale.

In base alle indicazioni generali del Prontuario Antisettici e Disinfettanti ASLCN 2: tutta l’attrezzatura riutilizzabile per la terapia dell’apparato respiratorio è considerata articolo semicritico pertanto è necessaria - la decontaminazione primaria con prodotto SP3 (perborato di sodio+attivatore+enzimi) 5gr/litro di acqua = ¼ di misurino/litro diacqua (a 28-30°C) per 20 minuti con successiva sterilizzazione oppure - la disinfezione di alto livello con prodotto SP3 20 gr/litro di acqua per 30 minuti = 1 misurino/litro H2O (a 30° C circa- max 38°C) (azione enzimatico-detergente/decontaminante/disinfettante ad alto livello in un unico passaggio)




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Somministrazione di aerosol in corso di ventilazione meccanica non invasiva In corso di ventilazione meccanica non invasiva, la deposizione di una terapia broncodilatatrice con aerosol può essere fatta. Ad una frequenza respiratoria di 20 cicli/min, la posizione ottimale del nebulizzatore è tra il sistema espiratorio e la maschera. Da un punto di vista clinico tale terapia può migliorare il picco di flusso espiratorio in pazienti con asma acuto. In pazienti con fibrosi cistica la deposizione di aerosol nelle vie aeree con l’uso di nebulizzatore è migliore in corso di ventilazione non invasiva rispetto alla ventilazione spontanea. La somministrazione di broncodilatatori con MDI (metered-dose inhaler-che consiste in un contenitore pressurizzato che contiene il farmaco in forma di polvere micronizzata o in soluzione, miscelato con propellenti, surfactante, conservanti e agenti aromatizzanti) e camera spaziatrice può migliorare significativamente l’ostruzione bronchiale in pazienti con BPCO in fase di stabilità clinica.

ATTIVITA’ N° 4.7 MISURE PER IL CONTROLLO

DELL’USO INDISCRIMINATO DEGLI ANTIBIOTICI E PER LE VACCINAZIONI DEI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI I.O.

Dal CDC di Atlanta

CATEGORIA IA: Non somministrare di routine antibiotici sistemici per la prevenzione della polmonite nosocomiale. L’uso di antibiotici per aerosol è sconsigliato perchè inefficace e crea antibioticoresistenza. Vaccinazione dei pazienti: Vaccinare i pazienti ad alto rischio di complicanze associate a infezioni pneumococciche con il vaccino pneumococcico polisaccaride. CATEGORIA IA: I pazienti ad alto rischio includono i soggetti con > 65 anni, adulti con malattia cardiovascolare o polmonare cronica, diabete mellito, alcolismo, cirrosi o malattie che comportano perdita di liquor, bambini e adulti immunodepressi, con asplenia funzionale o organica o infezione da HIV. Un altro importante vaccino è quello anti-influenzale da somministrare alle categorie a rischio nella stagione antecedente le epidemie influenzali e al personale di assistenza a tali pazienti.

Da studi internazionali

Esistono almeno 11 studi prospettici, controllati, randomizzati che hanno dimostrato come il trattamento con un antibiotico ad ampio spettro abbia effetti benefici nel trattamento della riacutizzazione della BPCO4. Dalla letteratura si evince inoltre che in caso di polmoniti nosocomiali l’antibiotico mirato e non ad ampio spettro somministrato per via endovenosa o intramuscolare è più efficace mantenendo meglio la quantità battericida del dosaggio prescritto. Per antibiotici, tipo la levofloxacina e l'azitromicina, la formulazione orale garantisce però una biodisponibilità vicina al 100%, permettendone l'utilizzo, a parità di efficacia con la formulazione endovenosa, quando le condizioni del paziente lo consentono. Per questo argomento rimandiamo al: - Prontuario Terapeutico Ospedaliero dell’ASL CN 2 (01/01/2004) - Manuale per la Terapia Parenterale e Farmaci Antimicrobici dell’ASL CN 2 (06/09/2004)

4 Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23 : 932-46




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ATTIVITA’ N° 4. 8 TECNICHE DI VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVE (NIV) TRA

CUI CPAP CON MASCHERA FACCIALE

Definizione La ventilazione meccanica è la tecnica che utilizza strumenti per assistere o rimpiazzare la pompa ventilatoria allo scopo di garantire un’adeguata ventilazione polmonare quando gli sforzi respiratori spontanei della persona non sono sufficienti. A differenza della ventilazione meccanica invasiva quella non invasiva utilizza sistemi di interfaccia paziente-ventilatore non invasivi, appunto, quali maschere (facciali, oronasali, nasali) e caschi e non tubi orotracheali o tracheotomie. La NIV dovrebbe essere iniziata precocemente in ogni paziente respiratorio acuto prima che si instauri una severa acidosi. Il ventilatore è una macchina progettata per trasmettere ed applicare secondo uno schema impostato un’energia che serve a compiere un lavoro utile per aumentare o rimpiazzare il lavoro che la pompa ventilatoria deve compiere per sostenere la ventilazione. In particolare si sostituisce in tutto o in parte ai muscoli respiratori nel produrre la differenza di pressione transpolmonare che permette ai polmoni di riempirsi d’aria. Il ventilatore aumenta la pressione delle vie aeree forzando l’aria nei bronchi nella fase inspiratoria; può mantenere una pressione positiva (più bassa) nella fase espiratoria. Il ventilatore ha un sistema di sincronizzazione che permette di coordinare l’attività respiratoria del paziente con l’azione della macchina: trigger inspiratorio-trigger espiratorio. Obiettivi della ventilazione Alleviare i sintomi Aumentare la ventilazione alveolare e quindi l’ossigenazione arteriosa Diminuire il lavoro respiratorio del paziente Migliorare gli scambi gassosi e quindi riportare il pH su livelli accettabili (superiori a 7.35) Creare una finestra temporale sufficiente alle terapie mediche per risolvere il problema alla base

dell’Insufficienza Respiratoria Acuta (I.R.A.) Prevenire atelettasie Evitare l’intubazione endotracheale ed i rischi correlati ad una ventilazione invasiva Ottimizzare comfort del paziente Buon sincronismo ventilatore paziente

Vantaggi In studi randomizzati sull’uso della NIV in casi di Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) riacutizzata, la NIV ha ridotto il numero di pazienti che necessitavano di un’intubazione endotracheale e ridotto la degenza ospedaliera. In generale rispetto ad una ventilazione invasiva: Lascia la via aerea superiore intatta Preserva i meccanismi di difesa delle vie aeree Permette al paziente di mangiare, bere, parlare ed espettorare le secrezioni Riduce le complicazioni infettive della ventilazione meccanica invasiva (polmoniti e sinusiti nosocomiali) Aumenta il comfort, la comodità e la portatilità a costi non maggiori o anche più bassi rispetto alla invasiva

Indicazioni alla NIV E’ stato dimostrato l’efficacia della NIV per il trattamento delle seguenti condizioni: Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata nelle patologie ostruttive es. BPCO e asma bronchiale Insufficienza respiratoria cronica riacutizzata nelle patologie restrittive es. deformità della parete toracica,

malattie neuromuscolari, ipoventilazione da obesità




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insufficienza parenchimale acuta es. edema polmonare acuto cardiogeno, ARDS, polmoniti Un supporto ventilatorio meccanico deve essere preso in considerazione in un paziente che non risponde alla terapia medica ed all’ossigeno terapia a bassi ed alti flussi e mostra un progressivo aumento della PaCO2 ed un’acidosi con pH ‹ 7,35. In presenza di tali condizioni alcuni elementi possono incoraggiare la NIV quali: 1) presenza di una causa reversibile del declino funzionale (es. polmonite), 2) primo episodio di insufficienza respiratoria acuta, 3) precedente qualità di vita ed abituale livello di attività accettabili. Altri elementi invece possono scoraggiare l’uso della NIV quali 1) una severa BPCO documentata in precedenza che non risponde ad una terapia completa, 2) patologie concomitanti severe quali neoplasie grave scompenso cardiaco. Controindicazioni alla NIV Agitazione psicomotoria ed intolleranza all’interfaccia Abbondanti e dense secrezioni bronchiali e mancanza di un efficace riflesso della tosse

Effetti collaterali della NIV Mancanza di isolamento delle vie aeree con rischio di distensione gastrica e di aspirazione Insorgenza di lesioni da pressione o da macerazione con conseguente dolore Secchezza naso e fauci Insonnia Difficoltà di comunicazione Irritazione oculare

Tipi di ventilazione Dal punto di vista del grado di sostituzione del ventilatore alla pompa ventilatoria del paziente vi sono 2 tipi di ventilazione: la ventilazione controllata e la ventilazione assistita. La ventilazione controllata dà un supporto ventilatorio totale, il ventilatore controlla completamente il respiro. In questo caso il paziente è incosciente, sedato o anestetizzato, oppure ha gravi patologie neuromuscolari (es. SLA) La ventilazione assistita invece dà un supporto ventilatorio parziale in quanto il ventilatore assiste (sostiene) gli atti respiratori spontanei. In questo caso il paziente è cosciente, in respiro spontaneo e almeno parzialmente collaborante La ventilazione assistita controllata è una via di mezzo tra le due nel senso che essa dà un supporto ventilatorio parziale ma ha la possibilità di passare automaticamente a supporto ventilatorio totale in caso di apnea o bradipnea. Risorse materiali

Interfaccia L’interfaccia è il dispositivo che collega il circuito del ventilatore alla faccia del paziente, permettendo in tal modo l’ingresso del gas pressurizzato all’interno delle vie aeree. Vi sono diversi tipi di interfaccia: MASCHERE NASALI: Dispositivi in plastica trasparente di forma triangolare o conica che si applicano sul naso e che utilizzano un risvolto morbido (flangia, cuscinetto d’aria, gel) per formare un sigillo aereo sulla cute. Vi sono varie misure (S, M, L). Vengono fissate attraverso dei lacci regolabili che formano una sorta di cuffia sul capo del paziente. Vantaggi: Fonazione consentita Espettorazione ed alimentazione possibili Miglior comfort

Minore rischio di dislocazione Sicurezza in caso di vomito

E’ controindicata nel caso di una respirazione orale, in pazienti adentuli e con pazienti non collaboranti ed agitati. MASCHERA ORO-NASALE: Dispositivi in plastica trasparente con risvolto morbido (flangia, cuscinetto d’aria), che coprono sia il naso che la bocca (peri-oronasali) o l’intero perimetro del viso (full face). Vi sono varie misure (S, M, L). Vengono fissate attraverso dei lacci regolabili che formano una sorta di cuffia sul capo del paziente. Vantaggi: Minori perdite aeree con maggior stabilità delle pressioni e della FiO2

Minori perdite aeree durante il sonno Minore necessità di collaborazione

E’ controindicata nel caso di claustrofobia, vomito, grave distensione gastrica. Nota: Nella situazione acuta le maschere oronasali e full face sono da preferirsi a quelle nasali, perché il paziente dispnoico respira prevalentemente con la bocca




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CASCO: Dispositivo realizzato in PVC trasparente che racchiude l’intera testa (interfaccia pericefalica) ed è tenuta in sede attraverso due cinghie regolabili che vengono fatte passare sotto le ascelle del paziente Vantaggi: Riduce le lesioni cutanee da pressione

Riduce il rischio di aspirazione Migliore adattabilità rispetto alle maschere, Comunicazione verbale possibile

Per ottimizzare la funzionalità delle interfacce e diminuire l’insorgenza di complicanze (es. decubiti) si consiglia di: Utilizzare diversi modelli ed eventuale loro rotazione Utilizzare appropriati sistemi di fissaggio Utilizzare maschere efficienti, pulite e Utilizzare spaziatori naso-frontali Mantenere un’adeguata asepsi della cute Proteggere la cute soggetta a maggior pressione con placche di schiuma di poliuretano

Circuito

I circuiti sono i dispositivi che collegano il ventilatore all’interfaccia possono essere doppi cioè con una branca inspiratoria ed una espiratoria che nella parte distale si uniscono in una Y oppure possono essere singoli cioè con una sola branca inspiratoria. In entrambi i casi se la ventilazione avviene per via tracheostomica i tubi sono connessi alla cannula tracheostomica attraverso un catetere Mount.

I circuiti in silicone, più costosi, non sono considerati monouso e sono sterilizzabili con il sistema con acido peracetico (STERIS) o con il sistema con gas plasma a perossido di idrogeno (STERRAD).

Valvola espiratoria Nei circuiti monotubo per disperdere la CO2 liberata durante la fase espiratoria vi sono diversi meccanismi:

1. Fenestratura prossimale (Whisper) o foro nella maschera con possibile rebreathing 2. Plateau valve no rebreathing 3. Valvola espiratoria prossimale no rebreathing

Nei circuiti a doppio tubo la valvola espiratoria è situata nel ventilatore, non vi è rebreathing

Filtro antibatterico

Umidificatore Quando il paziente viene ventilato l’umidificazione assume una grande importanza affinché si rendano minori gli effetti collaterali della ventilazione stessa quali la secchezza oronasale, l’epistassi che nel tempo possono ridurre la compliance della persona verso la ventilazione. Vi sono 2 tipi di umidificazione:

1. attiva a freddo tramite un umidificatore connesso o a caldo 2. passiva.

PROCEDURA Applicazione pratica della N.I.V.

Sistemazione del paziente Adeguata informazione al paziente Paziente a letto o in sedia con angolatura superiore a 30° Monitorare il paziente in modo continuo per i seguenti parametri : Saturazione ossigeno SpO2, FC, FR,

ECG Scelta dell’interfaccia più adatta al paziente Detersione della cute del viso ed applicazione delle protezioni antidecubito

Scelta della ventilazione Scegliere il tipo di ventilatore (Vision, Synchrony, Neftis) e gli accessori necessari Scelta della modalità di ventilazione: A) Se paziente ipossiemico:




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Iniziare con CPAP 8 cmH2O da aumentare fino a 10-12 Titolare la FiO2 all’effetto: SpO2 > 90% Obiettivi: P/F>200, FR<30, pH>7.35

B) Se paziente ipercapnico: Iniziare con PS: IPAP 8-12 cmH2O EPAP 4-5 cm H2O Aumentare gradualmente IPAP fino a VTesp > 8 ml/Kg Titolare la FiO2 all’effetto: SpO2>90% (PaCO2 e pH) Obiettivi: PaO2>55-60 mmHg, FR<30/m’, pH>7.35

Collegare il paziente al circuito del ventilatore fissando l’interfaccia mediante una cuffia nucale (evitare eccessiva tensione delle cinghie)

Avviare la ventilazione secondo lo schema impostato Impostare gli allarmi

Monitoraggio Controllare le perdite aeree, risistemando l’interfaccia Incoraggiare e rassicurare il paziente Frequenti controlli e aggiustamenti Monitoraggio del comfort e della tolleranza del p.te alla ventilazione non invasiva: la tolleranza alla NIV è

fondamentale, perché se il p.te non la tollera gli altri obiettivi non sono raggiungibili Monitoraggio clinico: Stato di coscienza Sempre vigile

Grado di dispnea Riduzione Muscoli accessori Riduzione Segno di Hoover Riduzione Decubito cutaneo Assente

Monitoraggio ventilatore: Allarmi Assenti Dissincronia paziente-ventilatore Assente

Monitoraggio EGA arteriosa attraverso un prelievo basale, un controllo a 30’ - 1 ora dall’inizio della ventilazione, ulteriori prelievi nelle ore successive in base all’andamento clinico e dei parametri monitorizzati, dopo variazioni di FiO2, pressioni o modalità di ventilazione.

PROCEDURA DI DISINFEZIONE COMPONENTI DEL SISTEMA DI VENTILAZIONE COMPONENTI: maschera, tubo flessibile Maschera: la maschera è monouso o monopaziente: Tubo flessibile: indossare Dispositivi di Protezione Individuale, smontare la valvola; eliminare le parti monouso:





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APPARECCHI CPAP IN DOTAZIONE

Definizione: Apparecchiatura utilizzata in Rianimazione in fase di svezzamento prima della respirazione spontanea 1) CPAP tradizionale con umidificatore Harol o Kendall 2) CPAP a muro ( utilizzo riservato al DEA) MONTAGGIO CPAP TRADIZIONALE Materiale occorrente: Apparecchio CPAP Set tubi monouso o tubi riclicabili Pallone in lattice Raccordo a gomito in gomma ( per raccordare il pallone sulla via dell’inspirato) Bottiglione con 1,5-2 litri di acqua bidistillata Filtro per Harol o kendall a seconda dell’ umidificatore collegato all’ apparecchio NB: in caso di utilizzo di umidificatore kendall é necessario collegare sul raccordo a y lo spinotto rilevatore della temperatura

METODI DI VENTILAZIONE IN CPAP 1) CPAP collegata al TET o alla cannula tracheale 2) CPAP collegata alla maschera facciale 3) CPAP con casco La CPAP così montata può essere collegata al TET, alla cannula tracheale ; per la maschera facciale è in dotazione un kit apposito . La maschera va appoggiata al viso del paziente, fermata con il nucale ed infine gonfiata controllando bene che sia a tenuta (verificare il gorgogliare del bottiglione) Per l’inserimento del casco da CPAP vedi il foglio allegato.

MONTAGGIO CPAP A MURO

Materiale occorrente 1) CPAP a muro da collegare all’attacco dell’ ossigeno 2a) Raccordo verde 2b) Cella ossigeno 2c) Analizzatore di ossigeno 3) Set tubi monouso contenente 2 tubi, 1 maschera, 1 filtro antibatterico 4) Valvola PEEP ( di diverse misure) Questo sistema può essere utilizzato con umidificatore o senza.

In base alle indicazioni generali del Prontuario Antisettici e Disinfettanti ASLCN 2: tutta l’attrezzatura riutilizzabile per la terapia dell’apparato respiratorio è considerata articolo semicritico pertanto è necessaria: - la decontaminazione primaria con prodotto SP3 (perborato di sodio+attivatore+enzimi)5gr/litro di acqua = ¼ di misurino/litro di acqua (a 28-30°C) per 20 minuti con successivasterilizzazione oppure - la disinfezione di alto livello con prodotto SP3 20 gr/litro di acqua per 30 minuti = 1 misurino/litro H2O (a 30° C circa- max 38°C)




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ATTIVITA’ N° 4. 9 L'ASPIRAZIONE TRACHEO-BRONCHIALE

Dal CDC di Atlanta

TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni circa l’uso preferenziale di sistemi di aspirazione a circuito aperto (cateteri ad uso singolo) o chiuso per quanto riguarda il rischio di polmoniti nosocomiali sul paziente ventilato. Il sistema a circuito chiuso ha però il vantaggio di evitare la contaminazione ambientale con maggior sicurezza anche per l’operatore. CATEGORIA IB: Se si utilizza un sistema di aspirazione aperto, utilizzare un catetere sterile monouso. CATEGORIA IB: Utilizzare solo liquido sterile per rimuovere le secrezioni dal catetere di aspirazione se tale catetere deve essere reinserito nuovamente nel tratto respiratorio del paziente.. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso di guanti sterili al posto di guanti puliti per l’aspirazione delle secrezioni respiratorie del paziente.. CATEGORIA IB: Sostituire il tubo di raccolta delle secrezioni (fino al contenitore di raccolta) tra un paziente e l’altro. Sostituire i barattoli di raccolta delle secrezioni tra un paziente e l’altro ad eccezione che nei reparti di assistenza a breve termine. Durante l’aspirazione tracheobronchiale con sistema aperto scollegare il filtro dal circuito (evitando di inquinarli) in modo da evitare la contaminazione dell’ambiente e dell’operatore dai flussi dei gas che attraverserebbero, altrimenti, il filtro. Definizione: La manovra della tracheobroncoaspirazione consente la rimozione delle secrezioni presenti nell'albero tracheo-bronchiale. Si esegue su pazienti non in grado di rimuovere le secrezioni autonomamente o portatori di Tubo endotracheale (TET di qui in poi) o tracheostomia. La manovra viene condotta: -in presenza di tosse non efficace -in presenza di respiro rumoroso -in presenza di disadattamento dal servo ventilator -in presenza di sensazione di fame d'aria del paziente -in presenza di incremento anormale dei valori di pressione nelle vie respiratorie -quando all'auscultazione si avvertono rumori umidi, grossolani -quando appoggiando la mano sul torace del paziente si percepiscono delle vibrazioni,. dovute al passaggio d’aria attraverso abbondanti secrezioni Obiettivo della procedura: Rimuovere le secrezioni che se non rimosse causerebbero: INFEZIONI: il secreto tracheo-bronchiale è un buon terreno di coltura, può quindi facilitare impianto di microrganismi e la formazione di un processo infiammatorio.

OSTRUZIONE DELLE VIE RESPIRATORIE: le secrezioni particolarmente dense, concorrono alla formazione di tappi mucosi e/o al deposito delle stesse sulle parti declivi delle vie aeree causando atelectasie e ostruzioni. ALTERAZIONE DEGLI SCAMBI RESPIRATORI: le secrezioni aumentano le resistenze inspiratorie ed espiratorie delle vie aeree; queste richiede da parte del pz un aumento del lavoro respiratorio e la formazione di aree di disventilazione. ATELECTASIE: è la riduzione del contenuto aereo del parenchima polmonare causato da una ostruzione bronchiale cui segue una diminuzione della superficie disponibile per gli scambi gassosi.

Risorse: Umane: 1 INFERMIERE + 1 MEDICO o altro INFERMIERE Materiale: - mono guanto sterile - soluzione fisiologica da 100 ml da sostituire ogni 48 ore, e siringhe da 5ml - sondini sterili d’aspirazione, il loro diametro non deve superare la metà del diametro interno del T.E.T.




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- fonte d’aspirazione con regolatore del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta. La pressione d’aspirazione deve essere di 200-250 mmbar…

- sistema ASPIPACK con soluzione acquosa di Amuchina (20ml di amuchina + acqua quanto basta) - lubrificante idrosolubile, per ridurre il traumatismo del sondino contro le mucose - mascherina con occhiali anti-schizzo - pallone ambu con reservoir, collegato a fonte d’ossigeno ad alto flusso - fonendoscopio Un’alternativa a tale sistema di aspirazione è costituita dall’uso di un sistema chiuso con cateteri multiuso che deve essere sostituito secondo le indicazione della ditta produttrice (ogni 24 ore) (* vedi nota informativa SIEMENS del luglio ’02) L’utilizzo è indicato in pazienti con secrezioni abbondanti e con patologie infettive trasmissibili per via aerea. IMPORTANTE: lavarsi le mani con lavaggio antisettico prima e dopo la manovra. Utilizzare sistemi di protezione anti schizzo, materiale sterile e metodiche asettiche. ASPIRAZIONE NASO TRACHEALE IN PAZIENTI SENZA PROTESI RESPIRATORIA Il sondino deve essere introdotto, negli ammalati senza protesi respiratoria, sino in prossimità della carena tracheale, questa è a circa 3-4 dita traverse sotto la fossetta giugulare. La stima della profondità avviene misurando con il sondino la distanza tra ala punta del naso e il lobo auricolare, e tra lobo auricolare ed il punto situato 3-4 dita traverse sotto la fossetta giugulare . Una volta effettuato questo, memorizzare la parte di sondino che deve restare fuori dalla narice. Posizionare il paziente semiseduto e informarlo sulla manovra . Indossare i guanti (non sono indispensabili quelli sterili), lubrificare il sondino, inserire in una narice il sondino non collegato ala fonte di aspirazione, farlo avanzare sino in prossimità della glottide, in questo punto è possibile udire all’estremità prossimale del sondino rumori stertorosi e vedere appannarsi in fase espiratoria la parte prossimale del sondino. A questo punto con una manovra decisa ma allo stesso tempo delicata, quando il malato inspira inserire il sondino nelle vie aeree per la lunghezza stimata. Collegarsi all’aspirazione e broncoaspirare rapidamente (< di 10sec.) Ritirare il sondino con l’aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori. Controllare i parametri vitali del malato e attendere fino a che non siano ripristinati i valori di ossimetria e parametri respiratori adeguati. Se viene evidenziata la necessità di rimuovere ulteriori secrezioni, ripetere le manovre sopra descritte. Segnare l’avvenuta aspirazione, la qualità delle secrezioni e gli eventuali problemi riscontrati sulla cartella infermieristica e clinica.

ASPIRAZIONE TRACHEALE IN PAZIENTI CON PROTESI RESPIRATORIA

PROCEDURA MOTIVAZIONI Informare il paziente se cosciente Eseguire un lavaggio delle mani Evitare infezioni crociate

Indossare la mascherina o occhiali antischizzo, se necessario

Evitare il contagio

Scegliere sondino di calibro adeguato Ridurre i rischi da ipossia secondaria ad occlusione del tubo da sondino di calibro elevato

Collegare il raccordo del sondino alla prolunga che è connessa al sistema di aspirazione (durante questa fase il

sondino deve rimanere protetto all'interno della confezione)

Mantenere la sterilità del sondino

Indossare il guanto sterile e con tecnica asettica sfilare il sondino dalla confezione impugnandolo con la mano

protetta dal guanto sterile

Mantenere la sterilità del sondino

Introdurre il sondino senza aspirare e senza oltrepassare il tubo all’interno della trachea.

Nel caso di aspirazione inefficace si può oltrepassare il tubo fino al raggiungimento delle secrezioni

Non sottrarre 02. Aspirare le secrezioni procedendo dalle vie aeree più

basse alle più alte. Evitare di creare lesioni sulla mucosa tracheale.

Azionare l'aspirazione ed estrarre lentamente il sondino facendolo ruotare




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Durata dell'aspirazione massimo 8/10 secondi Ridurre il tempo di apnea; il tempo va rigorosamente rispettato se il paziente è ipossico o ha un alterato

scambio alveolare o condizioni circolatorie compromesse.

Controllare attentamente i parametri vitali e l'aspetto del

paziente durante l'aspirazione, interrompendo immediatamente la manovra e richiedendo l'immediato

intervento medico in caso di complicanze

Rilevare la comparsa di bradicardia (stimolazione vagale) aritmia, alterazioni pressorie ; ipossemia.

Cianosi.

Ventilare manualmente il paziente dopo ogni aspirazione.

Ridurre gli effetti dell'ipossia, verificando così l’efficacia della manovra.

Se necessario instillare da tre a cinque cc di soluzione fisiologica nel tubo tracheale; ventilare manualmente e

procedere nuovamente alla broncoaspirazione. Se necessario lubrificare il sondino con gel idrosolubile.

Rendere più fluide le secrezioni Facilitandone la rimozione.

Per facilitare l’introduzione del sondino.

Smaltire il materiale utilizzato negli appositi contenitori

per rifiuti speciali ospedalieri e aspirare l'acqua dall’ASPIPACK per pulire l'interno della prolunga.

Rimuovere i guanti ed effettuare il lavaggio delle mani. Registrare l'esecuzione della broncoaspirazione in cartella clinica (fogli parametri)

COMPLICANZE: CAUSE: Ipossiemia

Fame d’aria – Ansia

Oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria e ossigeno, provocando ipossiemia, che è prevenibile e

correggibile con la pre e post ossigenazione.

La fame d’aria e l’ansia legata alla manovra causano tachicardia, ipertensione, agitazione, arrossamento in viso.

Broncospasmo Per l’aumentata reattività bronchiale Stimolazione vagale È il nervo principale dell’albero tracheobronchiale: Durante la

manovra, con il sondino lo si può stimolare determinando bradicardie (F.C. <60 min.)

Infezioni La manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale sterile.

Traumi della mucosa Ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto

applicato. Tale lesione può provocare infiammazioni della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema.

Collasso alveolare e atelectasie Durante l’aspirazione vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli e

conseguente atelectasia. Aumento della pressione intracranica. Ipertensione o ipotensione. RACCOMANDAZIONI - Usare un sondino sterile monouso per ciascuna aspirazione. - Sostituire il tubo di raccordo ogni 24 ore e il raccoglitore delle secrezioni quando è pieno. - Gestire correttamente l'apparecchio di aspirazione e verificarne sempre il funzionamento prima dell'utilizzo - Effettuare la broncoaspirazione solo se necessario, valutando con la ventilazione con il pallone Ambu la presenza di secrezioni e limitare il più possibile il tempo della procedura. - Ventilare il paziente con pallone Ambu ad alti flussi d’ossigeno. - Tenere tutto il materiale per la R.C.P. a portata di mano. DOPO L'ASPIRAZIONE TRACHEALE NON UTILIZZARE LO STESSO SONDINO PER ASPIRARE LE SECREZIONI DELLA BOCCA. VALUTAZIONE - Valutazione dell'efficacia della broncoaspirazione con i seguenti parametri: visivo, uditivo, auscultatorio. - Continua osservazione del tipo di secrezioni e dell'andamento clinico del paziente con colture di broncoaspirato.




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ATTIVITA’ N° 4.10 GESTIONE DEGLI ASPIRATORI PORTATILI

Attualmente l’A.S.L. CN 2 prevede per il 118 tutti aspiratori portatili monouso da eliminare dopo ogni utilizzo.

ATTIVITA’ N° 4.11 MISURE PER LA TRACHEOTOMIA E

LA GESTIONE DELLE CANNULE TRACHEALI

Dal CDC di Atlanta

CATEGORIA IB. Eseguire la tracheotomia in condizioni sterili. Quando si sostituisce il tubo tracheostomico, adottare tecniche asettiche e sostituire il tubo con uno che sia stato sterilizzato. Dotare sempre di naso artificiale il paziente tracheostomizzato (e intubato) in respiro spontaneo poiché sostituisce la funzione fisiologica delle vie aeree superiori. Infatti anche se non hanno proprietà antibatteriche e antivirali riescono a trattenere particelle di grosso diametro.

Definizione: La tracheotomia è un intervento chirurgico, da effettuarsi, salvo casi urgenti, in sala operatoria e con l’utente in anestesia generale, che consiste nell'incisione chirurgica della trachea e che correntemente viene a coincidere con la tracheostomia, che consente di aprire uno sbocco esterno alla trachea stessa e di applicare apparecchi per la ventilazione.

Obiettivo:

Garantire la funzione respiratoria nella ventilazione a lungo termine, dopo interventi alla gola, al naso e alla laringe o quando le prime vie aeree sono ostruite. Prevenire l’infezione dell’incisione e delle vie respiratorie. Risorse: Umane: 1 Medico, 2 Infermieri Materiali: - occorrente per tricotomia, se necessaria - occorrente per campo sterile - mascherina con visiera od occhiali antischizzo - occorrente per anestesia - bisturi monouso sterili, aghi e fili di sutura, ferri chirurgici - cannule tracheostomiche (ve ne sono di diversi tipi: la scelta viene effettuata dal medico) - fascetta per il fissaggio della cannula - occorrente per medicazione finale ( garze o medicazione in tessuto non tessuto tagliate a Y ) - manometro per il gonfiaggio della cuffia - occorrente per aspirazione (aspiratore, prolunghe, valvole conservavuoto, sondini e lubrificante sterili) - filtro antibatterico monouso sterile




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- Pallone tipo Ambu o respiratore automatico - Occorrente per emergenza (farmaci, siringhe, aghi, soluzioni da infondere sul carrello delle urgenze) PROCEDURA - Informare la persona assistita - Detergere la cute e praticare eventuale tricotomia - Posizionare l’utente supino con il capo iperesteso ponendo un cuscino sotto le spalle - Eseguire il lavaggio chirurgico delle mani - Eseguire l’antisepsi della cute e preparare il campo sterile - Preparare l’occorrente per l’anestesia - Collaborare con il medico durante l’esecuzione dell’intervento e controllare i parametri vitali dell’utente (in

particolare l’ossigenazione) - Indossare guanti sterili - Broncoaspirare ed estubare il paziente mantenendo l’aspirazione, per permettere al medico di introdurre la

cannula tracheale - Gonfiare la cuffia controllandone la pressione con il manometro - Fissare la cannula con fascetta - Inserire l’apposito filtro e collegare la cannula al respiratore (se previsto) - Eseguire l’antisepsi della ferita, medicare con garze apposite e fissare la cannula con fascetta - Rimuovere i guanti ed effettuare il lavaggio antisettico delle mani - Riordinare il materiale utilizzato smaltendo quello monouso neglia appositi contenitori per rifiuti sanitari e

trattando lo strumentario chirurgico con adeguate procedure indicate nel protocollo dell’ASL 18 – C.I.O. “Procedura per la corretta preparazione del materiale da sterilizzare o da disinfettare ad alto livello”.

Complicanze Infezioni delle vie respiratorie Fuoriuscita o malfunzionamento della cannula Ostruzione Lesioni della mucosa. Raccomandazioni Eseguire la tecnica in condizioni di asepsi Fino a granulazione della ferita utilizzare tecniche asettiche per la medicazione da eseguire ogni 8-12 ore e al bisogno. In presenza di controcannula sostituirla ogni 8 ore e al bisogno.

AGGIORNAMENTO: Una rivoluzione nella tecnica della Tracheotomia risulta quella Translaringea (TLT) metodo Fantoni indicato soprattutto per le persone assistite che necessitano di una tracheotomia temporanea.

1. Introduzione 2. Descrizione della manovra 3. Cenni sull’assistenza

1 INTRODUZIONE

La sigla TLT costituisce l’acronimo della denominazione di Trans Laryngeal Tracheostmy . Questa metodica costituisce il terzo gradino della scala evolutiva della tecnica tracheostomica che, partendo dagli albori con il metodo chirurgico, passa per quella PDT secondo Ciaglia (percutanea per dilatazione progressiva) per completarsi appunto con la neonata TLT. La metodica translaringea è stata ideata e sviluppata dall’équipe del Prof. FANTONI




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che come punto di partenza si è ispirata alla precedente tecnica ideata da Ciaglia che proponeva di ottenere la stomia mediante l’introduzione di una serie di dilatatori progressivi azionati dall’esterno verso l’interno della trachea con la sequela di complicanze facilmente immaginabile: false strade, rottura degli anelli tracheali, perforazione della parete posteriore della trachea ecc.

La tecnica TLT al contrario, come si dimostrerà più avanti, non sarà accompagnata da nessuna di queste complicanze grazie proprio alla sicurezza intrinseca alla manovra.

2 DESCRIZIONE DELLA MANOVRA

2.1 Fase preoperatoria

Il degente, solitamente già intubato viene ventilato mediante VaM in modalità CPPV che permette una buona elasticità di copertura per tutto l’intervento .

Al paziente, che durante tutto l’arco della manovra, rimarrà nel proprio letto di degenza, vengono somministrati farmaci anestetici esclusivamente endovenosi e non volatili .

Una volta accertato l’effetto dell’anestesia il capo del paziente viene moderatamente iperesteso; per mantenerlo nella corretta posizione che evidenzia bene i markers anatomici ci si può aiutare con alcuni telini arrotolati .

La zona prescelta viene quindi "pennellata" con soluzione iodata (Betadine o altro); questo ultimo accorgimento dà il via alla realizzazione della stomia .

2.2 Fase Operatoria

Il tubo endotracheale impiegato per la ventilazione del paziente viene rimosso e sostituito da un tracheoscopio rigido cuffiato che oltre a vicariare la funzione respiratoria consente prima la protrusione e successivamente la transilluminazione della zona (ottenuta introducendo all’interno del tracheoscopio un’ottica rigida dotata di emettitotore a fibre ottiche) al fine di individuare con grandissima precisione il punto prescelto per la stomia .

Fig.1 La manovra qui descritta viene eseguita in visione diretta. Inserzione dell'ago e fuoriuscita dal catetere Mount

Localizzato lo spazio interanulare idoneo (1°, 2° o 3° a seconda della conformazione anatomica del collo del soggetto) si procede ad inserire un ago appositamente studiato che dopo aver trapassato la parete tracheale anteriore verrà accolto nel "becco di flauto" del tracheoscopio in modo da evitare lesioni accidentali della parete tracheale posteriore; nell’ago viene fatto scorrere il filo-guida che dopo aver percorso tutto il lume del tracheoscopio in senso caudo- craniale uscirà da un pertugio situato sul catetere Mount




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Fig 1a : Accoglimento dell'ago nel tracheoscopio rigido

Il tracheoscopio rigido cuffiato viene rimosso e sostituito da un tuboendotracheale cuffiato di calibro ridotto che consentirà il passaggio del conocannula (Fig. 2)

Fig 2 : si noti la struttura doppia cono + cannula ancora uniti insieme e la linea di gonfiaggio posta nel lume della cannula

Sul filo guida viene "montato", con un particolare nodo (Tettamanzi’s knot) il complesso cono-cannula; sull’estremità caudale del filo guida viene fissata un’apposita manopola che consentirà di esercitare l’adeguata forza per consentire la fuoriuscita dell’elemento conico dalla parete tracheale anteriore . Al fine di evitare




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lussazioni e traumatismi a carico della parete tracheale anteriore è necessario, al momento dell’affioramento dalla cute, esercitare una contropressione ponendo indice e medio al lato del cono (Fig 3)

Fig.3: si notino le due dita che esercitano la contropressione .

Una volta affiorato il cono, si estrae la cannula fino al segno limite e mediante broncoscopio rigido o apposito mandrino-otturatore si procede a separare il cono dall’elemento portante (estraendo anche la linea di gonfiaggio della cuffia contenuta nel lume della cannula (Fig 4) ), verticalizzare e a ruotare di 180°la cannula (Fig 5) che verrà poi fatta progredire in senso craniale-caudale fino all’esatto posizionamento in trachea e alla connessione al VAM (Fig 6) .




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Fig 4: separazione

Fig 5: verticalizzazione/rotazione




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Fig 6: posizionamento definitivo

La tecnica TLT è realizzabile anche su pazienti che mostrano ridotta mobilità del collo (ad esempio politraumatizzati) utilizzando al posto del tracheoscopio rigido cuffiato un fibroscopio che consente di seguire visivamente la manovra senza comunque ricorrere alla protrusione a ad altri atti non compatibili con lesioni cervicali .

Per riepilogare, la metodica TLT presenta alcuni punti di forza che la rendono la tecnica dotata di maggiore sicurezza fino ad ora sperimentata:

- Unicità strumentale: minore possibilità di inquinamento e quindi di infezioni ;

- Bed-side operating: cioè realizzabile al letto del paziente e non in C.O.

- Rapidità e praticità: eseguibile al massimo in 15 min, da 2/3 operatori e con tutto il materiale già fornito in kit (Mallinckrodt Medical â , divisione DAR)

- Universalità: la tecnica è attuabile su tutti i "tipi di collo", anche in quelli più difficili (corti e tozzi)

- Nessun ricorso alla chirurgia : il tramite che si forma si ottiene per l’azione progressiva esercitata dall’elemento conico che dilata i tessuti e non li seziona !!!

- Assenza parziale o totale di complicanze sia di tipo settico sia di tipo stenotico ai danni della parete tracheale .

3 ASSISTENZA AL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO Mantenere in sede della cannula clampando i condotti ventilatori ad un telino posto sotto il capo del paziente Evitare anche le minime trazioni Garantire sempre la perfetta pervietà della cannula, dei condotti e dei pozzetti raccogli condensa Broncoaspirazione quando necessario e non secondo intervalli prefissati Controllare periodicamente che la cuffia della cannula eserciti una corretta tenuta sulle pareti tracheali:




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* verificando con uno speciale manometro la pressione di gonfiaggio della cuffia (P= 20 – 25 cm H2O) * valutando l’eventuale presenza di muco o di sfiati d’aria attorno al punto di inserzione * controllando sul VAM che non ci siano discrepanze significative tra volume inspirato e quello espirato (non > del 15-20%).

Cura della cute nella zona peristomica

Rimuovere le garze presenti e apporre intorno alla stomia, sotto la flangia di fissaggio nuove garze tagliate a "coda di rondine" in modo da coprire tutta la zona; versare sulle garze una soluzione al 5% di Amuchina e sol. fisiologica lasciando agire per 5 minuti; una volta ammorbidita la cute è sufficiente rimuovere il tampone con movimenti circolari e delicati e sostituirlo con due garze precedentemente preparate a forma cilindrica che andranno fissate sotto la flangia e che eviteranno così il decubito si questa struttura sull’epidermide.

Le figure sono state liberamente adattate dalle originali pubblicate sul manuale di istruzioni della TLT da Mallinckrodt Medical divisione Dar.





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ATTIVITA’ N° 4. 12 INTUBAZIONE NASO-ORO-TRACHEALE

Nei pazienti intubati vi è un aumento da 6 a 21 volte dell’incidenza di P.O. rispetto ai pazienti non intubati dovuto sia alla traslocazione di batteri col passaggio del tubo dal cavo orofaringeo al tratto bronchiale, sia per l’aspirazione di secrezioni contaminate per mancata tenuta della cuffia. Inoltre il tubo endotracheale rappresenta un tramite diretto tra l’esterno e le vie respiratorie basse superando i meccanismi di difesa fisiologici (alterazione dei meccanismi della tosse, inibizione/alterazione dell’epitelio vibratile della mucosa tracheale e modifica della flora orale). Il rischio di polmonite associato alla ventilazione meccanica aumenta dell’1% per giorno di esposizione. Questo è legato anche alla capacità dei microrganismi di produrre un biofilm (glicocalice), aggregandosi alla superficie del tubo, che li protegge dall’azione degli antibiotici e delle difese dell’ospite.

Dal CDC di Atlanta Misure inerenti all’intubazione: CATEGORIA IB: Prima di sgonfiare la cuffia del tubo endotracheale per rimuoverlo o prima di muoverlo, assicurarsi che siano state rimosse le secrezioni sotto la cuffia endotracheale con aspirazioni dolci che non creino traumatismo. Controllare periodicamente la tenuta della cuffia.. Rimuovere i tubi endotracheali e tracheostomici appena le condizioni cliniche che ne indicavano l’uso si siano risolte. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso di tubi oro-tracheali piuttosto che naso-tracheali per la prevenzione di Polmoniti Nosocomiali. Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso di tubi endotracheali muniti di un lume dorsale sopra la cuffia endotracheale, che consentano di aspirare le secrezioni tracheali o orofaringee che si accumulano nell’area sottostante la glottide del paziente. Misure inerenti ai ventilatori e annessi. Ventilatore meccanico: CATEGORIA IA: Non sterilizzare o disinfettare di routine le parti meccaniche interne dei ventilatori (non rappresentano una fonte importante di infezione durante l’uso su uno stesso paziente). Non effettuare di routine colture di sorveglianza sulle attrezzature per la terapia ventilatoria, se non in caso di epidemia. Per la gestione della sterilizzazione dei ventilatori riferirsi alle istruzioni dei produttori. Circuiti di ventilatori con umidificatore: CATEGORIA IA: Non cambiare di routine a intervalli più frequenti di 48 ore i circuiti respiratori e l’umidificatore di un ventilatore in uso su un singolo paziente. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’intervallo massimo di tempo dopo il quale il circuito e l’umidificatore annesso di un ventilatore in uso su un singolo paziente devono essere cambiati. CATEGORIA IB: Sterilizzare i circuiti respiratori riutilizzabili e gli umidificatori prima di utilizzarli su un nuovo paziente.




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Drenare ed eliminare periodicamente la condensa che si forma nel tubo del ventilatore meccanico ed eliminarla come rifiuto infetto, facendo attenzione a che non defluisca verso il paziente. Lavarsi le mani dopo aver effettuato tale procedura o aver manipolato la condensa. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso di filtri o trappole della condensa, posizionati all’estremo distale della branca espiratoria del circuito per raccogliere la condensa, per prevenire la contaminazione dell’ambiente contiguo al paziente ventilato, anche se è pratica comune a molte Unità Intensive l’uso di tali dispositivi.. CATEGORIA IB: Non collocare filtri batterici tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico, potrebbero essere causa di disfunzioni meccaniche. Definizione: Introduzione di una sonda endotracheale per via nasale od orale. E' indicata quando esiste il sospetto di inalazione di materiale gastrico. Si evidenziano situazioni di ipossia e/o ipercapnia. Obiettivo : Assicurare la pervietà delle vie aeree in situazioni di emergenza o in caso di ostruzioni. Assicurare la normale ventilazione (meccanica o spontanea) Facilitare la rimozione delle secrezioni broncopolmonari. Prevenire l'inalazione di materiale gastrico nei polmoni. RISORSE Umane: Medico che esegue la tecnica e Infermiere che coadiuva

Materiali: Anestetici per uso topico (kit per anestesia laringotracheale) Farmaci per uso sistemico: ipnotici e miorilassanti Laringoscopio con lame di diverse misure, funzionante Gel lubrificante Pinza di Magill con cerotto sulla zigrinatura, cerotto Siringa monouso da 10 cc. per gonfiare la cuffia del Tubo endotracheale (T.E.T.) Guanti monouso, mandrino per armare il tubo qualora l'intubazione risulti difficoltosa Cannula di Guedel, pallone Ambu con relativa maschera, prolunga per ossigeno e pallone con reservoir Erogatore di ossigeno con acqua Apparecchio di aspirazione pronto e funzionante con relativi sondini e guanti sterili per la broncoaspirazione Saturimetro, provetta per esame del bronco aspirato Tubo oro tracheale con aspirazione sovraglottica (prima dell’utilizzo verificare la funzionalità e la tenuta della cuffia) Catetere Mount più eventuali sistemi per ventilazione (servo montato , funzionante , completo di circuiti) Kit per aspirazione sovraglottica, Manometro per controllo della pressione della cuffia.

Pinza di Magill




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PROCEDURA -Preparare tutto il materiale necessario ed avere a portata di mano il carrello delle urgenze e il defibrillatore -il medico e l'infermiere si lavano le mani ed indossano i guanti -spiegare la tecnica al paziente se cosciente -verificare la presenza di un accesso venoso sicuro -rimuovere eventuali protesi dentarie e se necessita aspirare le secrezioni del cavo orale -rimuovere il cuscino -assicurare la privacy. -lubrificare il tubo prescelto dal medico e controllare che la cuffia sia a tenuta -controllare che il laringoscopio funzioni e che tutti i dispositivi per l'erogazione dell'ossigeno e per la aspirazione siano efficienti -il paziente va posto supino, senza cuscino, con testa e collo iperestesi e se necessario, con gli arti superiori contenuti -somministrare attraverso accesso venoso i farmaci prescritti dal medico per via endovenosa. Durante l’infusione, il medico ventila il pz. con il pallone ambu, la maschera e la cannula di Guedel ; la ventilazione deve avvenire in ossigeno puro Quando il medico ritiene di poter proseguire, richiede all’infermiere il laringoscopio e il tubo lubrificato Se l’intubazione avviene per via nasale ,occorrerà passare la pinza di Magill per far progredire il tubo dalla faringe alla trachea e, qualora ci fossero delle difficoltà anatomiche alla introduzione del tubo, il medico può richiedere il mandrino per armare il tubo stesso Una volta posizionato in sede l’infermiere procede a gonfiare il palloncino con 8/10 ml. d’aria Il medico procede all’auscultazione dell’epigastrio e del torace (basi e apici polmonari) Tracciare una tacca con il pennarello indelebile a livello della fuoriuscita del T.E.T. dalla bocca L’infermiere procede al fissaggio del tubo con cerotto e alla eventuale aspirazione A questo punto il pazienta. può essere collegato al Respiratore Montare e collegare il kit di aspirazione sovraglottica stabilendo la modalità di aspirazione ( continua o intermittente ) Sostituire i boccetti al cambio dei circuiti del ventilatore o al bisogno . Vedere allegato fornito dalla ditta.

MOTIVAZIONI Per intervenire precocemente in caso di Emergenza Per evitare infezioni crociate Per ottenere il consenso e la collaborazione Per l’infusione di sedativi e curaro e per eventuali farmaci nell’urgenza Per evitare avulsioni o fratture dentali che possono passare in trachea. L’aspirazione delle secrezioni del cavo orale serve per visualizzare bene l’ipofaringe Per allineare le vie aeree superiori per evitare la caduta della lingua Per poter garantire una buona ossigenazione del paziente prima dell’intubazione Per evitare la fuoriuscita di aria insufflata. Per evitare ab ingestis controllare la corretta pressione della cuffia con l’apposito manometro Per controllare l’esatto posizionamento e per verificare l’omogenea ventilazione di entrambi i polmoni Per sapere qual è il corretto posizionamento del tubo Per mantenerlo in sede ed evitare accidentali spostamenti




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RIORDINO DEL MATERIALE Laringoscopio: il manico viene contemporaneamente deterso e disinfettato con soluzione di polifenoli (Fenplus HWP);

CheckBox1per la lama, la pinza di Magill ed il mandrino:

In caso di decontaminazione primaria per la lama, la pinza di Magill e il mandrino si avrà cura di controllare che sia stata rimossa ogni traccia di materiale organico e, dopo l’asciugatura verranno inviati per sterilizzazione in autoclave. AVVERTENZE Tenere pronti per l’uso almeno due tubi del calibro prescelto Tenere sotto controllo i parametri vitali Tenere sempre a portata di mano il carrello delle urgenze Registrare sulla cartella infermieristica ora, data, tipo e numero di tubo, motivo dell’intubazione e eventuali problemi insorti durante la manovra COMPLICANZE Avulsioni o fratture dentali Sanguinamento Rischio di ab ingestis Rischio di arresto cardiaco Rottura della cuffia durante il passaggio del tubo nella trachea Intubazione esofagea o di uno dei due bronchi Lesioni alle corde vocali o alla trachea (tracheomalacia) Ipossia da mancata ventilazione durante la manovra





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ATTIVITA’ N° 4. 13 IGIENE DEL CAVO ORALE NELLE PERSONE INTUBATE

O TRACHEOSTOMIZZATE

Definizione Pulizia della cavità orale del paziente collaborante e non, tramite specifiche soluzioni detergenti e disinfettanti. Tale procedura viene eseguita durante le cure igieniche totali mattutine, alla sera e ogniqualvolta se ne presenti la necessità. Obiettivo della procedura -Mantenere la mucosa orale pulita,umida ed integra -Conservare la lingua pulita e priva di secrezioni -Effettuare un massaggio gengivale e mantenere le labbra morbide -Prevenire infezioni Risorse Materiali: Colluttorio con componente infiammatoria o disinfettante secondo prescrizione medica Siringa a cono da 50 ml 1 spazzolino monouso Guanti in lattice Cannuccia per aspirazione orale Burro di cacao Traversina assorbente Se il paziente è intubato per via orale, occorrerà inoltre: Cerotto di tela alto 2,5 cm per fissare il tubo Clorexidina alcoolica per l pulizia cutanea prima di applicare il cerotto di fissaggio Garzine Umane 2 Infermieri / 1infermiere e 1 O.S.S.

IGIENE DEL CAVO ORALE AL PAZIENTE NON COLLABORANTE Procedura MOTIVAZIONE Informare il paziente La comunicazione ha lo scopo di rassicurare il paziente, ottenere

il consenso e la collaborazione Lavarsi le mani con lavaggio sociale Per prevenire la diffusione di infezioni crociate Se il paziente é intubato, controllare che la cuffia del TET o della cannula tracheale, sia gonfiata alla giusta pressione Mantenere, se possibile la posizione a 30°(semiseduta) Far inclinare la testa verso il basso (se è possibile)

Ciò evita l’inalazione di colluttorio o acqua durante la manovra di introduzione del liquido nel cavo orale Tale posizione del capo impedisce l’ingestione e l’inalazione del colluttorio

Posizionare la traversina assorbente sotto la guancia ed il mento del malato

La traversina protegge la biancheria del letto, la medicazione del CVC e della eventuale tracheostomia




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Aspirare eventuali secrezioni presenti nel cavo orale , prima di iniziare la pulizia . Un operatore inietta circa 25 ml di colluttorio dopo averlo aspirato nella siringa a cono mentre l’altro, con lo spazzolino monouso pulisce i denti iniziando dall’arcata superiore esterna e procedendo dall’indietro in avanti e dall’alto verso il basso; lo stesso vale per l’arcata interna. L’operazione viene ripetuta per l’arcata inferiore, procedendo però dal basso verso l’alto. Al termine questi aspira il colluttorio dalla bocca tramite la cannuccia

Tali manovre permettono l’asportazione delle secrezioni presenti sui denti.

Pulire in seguito le pareti interne della bocca e detergere la lingua partendo dalla base verso la punta dopo aver introdotto il colluttorio rimanente nella siringa. Aspirare quindi il colluttorio dalla bocca. Valutare e segnalare la presenza di eventuali micosi e/o lesioni

Tale manovra consente di rimuovere le secrezioni presenti sulla lingua e sulle pareti della bocca Applicare terapia antimicotica secondo prescrizione medica

Spalmare un velo di burro di cacao o miele rosato sulle labbra

E’ un ottimo idratante specifico per le labbra

Riposizionare il paziente

Sanificare, sanitizzare, riordinare il materiale usato e smaltire i rifiuti secondo le distinzioni in uso presso l’unità operativa

AVVERTENZE Nel caso di pazienti intubati per via orale, ogni gg. procedere allo spostamento del tubo da un angolo all’altro della bocca per prevenire il formarsi di ulcere. Analoga attenzione deve venire posta in presenza di cannula di Mayo, la quale deve essere detersa e se necessario sostituita ogni volta che si esegue la pulizia del cavo orale. In pazienti con marcata aridità della mucosa orale, al termine dell’igiene della bocca si consiglia l’ applicazione locale di soluzione di “acido citrico in glicerina” eseguendo toccature con una garzina o con gli spazzolini di spugna . COMPLICANZE CAUSE Inalazione o ingestione di collutorio Malposizionamento del capo.

T.E.T. scuffiato. Il paziente deglutisce.

Traumi della mucosa orale e dei denti Denti mobili. Eccessivo vigore nell’esecuzione della manovra.

REGISTRAZIONE SCRITTA Cartella Infermieristica




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ATTIVITA’ N° 4. 14 GESTIONE DEI CIRCUITI E FILTRI DEI VENTILATORI

Dal CDC di Atlanta

Circuiti di ventilatori con umidificatore: CATEGORIA IA: Non cambiare di routine a intervalli più frequenti di 48 ore i circuiti respiratori e l’umidificatore di un ventilatore in uso su un singolo paziente. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’intervallo massimo di tempo dopo il quale il circuito e l’umidificatore annesso di un ventilatore in uso su un singolo paziente devono essere cambiati.. CATEGORIA IB: Sterilizzare i circuiti respiratori riutilizzabili e gli umidificatori prima di utilizzarli su un nuovo paziente. Drenare ed eliminare periodicamente la condensa che si forma nel tubo del ventilatore meccanico ed eliminarla come rifiuto infetto, facendo attenzione a che non defluisca verso il paziente. Lavarsi le mani dopo aver effettuato tale procedura o aver manipolato la condensa. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso di filtri o trappole della condensa, posizionati all’estremo distale della branca espiratoria del circuito per raccogliere la condensa, per prevenire la contaminazione dell’ambiente contiguo al paziente ventilato, anche se è pratica comune a molte Unità Intensive l’uso di tali dispositivi. CATEGORIA IB: Non collocare filtri batterici tra l’umidificatore e la branca inspiratoria del circuito di un ventilatore meccanico, potrebbero essere causa di disfunzioni meccaniche. Liquidi dell’umidificatore: - utilizzare acqua sterile per riempire gli umidificatori. CATEGORIA II. - preferire gli umidificatori che aumentano l’acqua molecolare senza creare droplets di aerosol e/o gli

umidificatori riscaldati, dove la temperatura utilizzata per riscaldare l’acqua, che generalmente si aggira sui 50°C, impedisce la crescita batterica. CATEGORIA II.

Circuiti respiratori con umidificatori igroscopici o scambiatori calore-umidità: TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso preferenziale di umidificatori igroscopici o di scambiatori calore-umidità (HME) al posto di umidificatori riscaldati per prevenire la Polmonite nosocomiale. CATEGORIA IB: Sostituire gli umidificatori igroscopici o gli scambiatori calore-umidità in accordo con le istruzioni del produttore e/o quando vi siano segni macroscopici di contaminazione o disfunzione meccanica del presidio. Manipolare filtro e circuito con tecnica asettica. Non sostituire di routine il circuito respiratorio connesso a umidificatori igroscopici o scambiatori calore-umidità mentre sono in uso su un singolo paziente (il tempo massimo di permanenza di un circuito non è stato ancora stabilito). Altri presidi utilizzati per la terapia respiratoria: CATEGORIA IA: Sterilizzare o sottoporre a disinfezione ad alto livello (vedi procedura) tra un paziente e l’altro i presidi per l’intubazione e la rianimazione manuale riutilizzabili (palloni AMBU, lame del laringoscopio, pinze di Magill, mandrini, maschere varie, e altro). TEMA IRRISOLTO: Vi sono opinioni controverse sull’uso di filtri antibatterici nei palloni per la rianimazione per la prevenzione delle P.O., anche se molti studi ne attestano l’efficacia. CATEGORIA IB: Utilizzare con cautela i nebulizzatori in-line di farmaci: si possono contaminare facilmente per via retrograda e produrre aerosol batterici. Ad ogni somministrazione di medicamenti pulire, sterilizzare o disinfettare ad alto livello, risciacquare con acqua sterile e conservare adeguatamente i nebulizzatori in-line. CATEGORIA IB: Sterilizzare o sottoporre a disinfezione ad alto livello (vedi capitolo dei presidi), tra un paziente e l’altro, gli spirometri, i sensori di ossigeno, di CO2 e altri presidi respiratori utilizzati su più pazienti. Sistemi di aspirazione: TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni circa l’uso preferenziale di sistemi di aspirazione a circuito aperto (cateteri ad uso singolo) o chiuso per quanto riguarda il rischio di polmoniti nosocomiali sul paziente




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ventilato. Il sistema a circuito chiuso ha però il vantaggio di evitare la contaminazione ambientale con maggior sicurezza anche per l’operatore. CATEGORIA IB: Se si utilizza un sistema di aspirazione aperto, utilizzare un catetere sterile monouso. Utilizzare solo liquido sterile per rimuovere le secrezioni dal catetere di aspirazione se tale catetere deve essere reinserito nuovamente nel tratto respiratorio del paziente. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni sull’uso di guanti sterili al posto di guanti puliti per l’aspirazione delle secrezioni respiratorie del paziente. CATEGORIA IB: Sostituire il tubo di raccolta delle secrezioni (fino al contenitore di raccolta) tra un paziente e l’altro. Sostituire i barattoli di raccolta delle secrezioni tra un paziente e l’altro ad eccezione che nei reparti di assistenza a breve termine. Durante l’aspirazione tracheobronchiale con sistema aperto scollegare il filtro dal circuito (evitando di inquinarli) in modo da evitare la contaminazione dell’ambiente e dell’operatore dai flussi dei gas che attraverserebbero, altrimenti, il filtro. Definizione: fornire indicazioni e uniformare l’utilizzo dei filtri, circuiti, altri dispositivi in relazione a: tipo di filtro da usare, posizione dello stesso, tempi di sostituzione. CIRCUITO CON UMIDIFICATORE ATTIVO Risorse Materiali: circuito con sonda per la temperatura catetere di Mount filtro antibatterico sacca acqua sterile campana riscaldatore completo di raccordo per sonda termica raccogli condensa, raccordo per somministrazione puffs se necessario Umane: 1 Infermiere, 2 Infermieri in caso di sostituzione del circuito con il paziente collegato

Procedura

MOTIVAZIONI

Procedere al montaggio del circuito: inserire nel riscaldatore la campana e collegarvi la sacca di acqua sterile

Favorire il deflusso dell’acqua nella campana

Collegare al ventilatore i tubi del circuito secondo lo schema “via inspiratoria , via espiratoria “

Collegare il catetere di Mount al raccordo ad “y” e posizionare il filtro antibatterico tra il tubo dell’espirato e il raccogli condensa posizionato prima del circuito espirato interno. Connettere il raccogli condensa alla via dell’espirato del ventilatore

Connettere la sonda per la temperatura al riscaldatore e alle connessioni presenti sulla linea inspiratoria del circuito.

Accendere il riscaldatore selezionando la temperatura tra 36° e 38°e il “controllo camera” tra 0 e -1 , collegare il paziente al ventilatore.

In caso di sostituzione del circuito quando il paziente é collegato al ventilatore é necessaria la presenza di un Infermiere che si occupa della ventilazione manuale del paziente mentre la collega provvede alla sostituzione del circuito e degli accessori

Garantire una buona ossigenazione al paziente




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Sostituire il filtro antibatterico e il catetere di Mount ogni 24 ore ( segnando la data) e ogni volta che gli accessori risultano contaminati da secrezioni Sostituire i circuiti del ventilatore,la campana e la sacca ogni 4gg ( segnare la data sugli accessori)

Le ditte produttrici garantiscono un efficace potere di filtrazione per 24 ore; il Mount é il dispositivo più prossimale alle vie respiratorie del paziente quindi più facilmente contaminabile dalle secrezioni L’ambiente caldo umido nel circuito favorisce la crescita e la proliferazione batterica

Alla sostituzione dei circuiti ventilatori sostituire: ▪ pallone ambu e valvola ▪ boccetto aspirazione sovraglottica ▪ distanziatore per puffs (ove collocato) Sostituire: ▪ prolunga aspirazione ogni giorno (turno notte) e al bisogno ▪ canister quando pieno ▪ aspipak monouso in paziente settico o lungodegente

I dispositivi, durante l’uso, si contaminano frequentemente con i microrganismi provenienti dal paziente

Durante l’esecuzione dell’aerosolterapia: ▪ applicare sul circuito dell’espirato doppio filtro antibatterico da sostituire al bisogno (quando c’è condensa all’interno del filtro)

Protezione della membrana espirato del circuito Interno.

In caso di utilizzo pallone di prova con circuiti contaminati inviare il pallone a sterilizzare a ciclo gomma. AVVERTENZE: - Manipolare filtro e circuito con tecnica asettica - Sostituire il filtro in presenza di accumulo di secreti - Non é necessario al termine dell’utilizzo la sostituzione del circuito interno se per l’uso dei filtri:

▪ vengono rispettate le indicazioni fornite dal protocollo ▪ se il paziente non presenta esame colturale positivo sul broncoaspirato ▪ se il ventilatore è stato usato meno di 24 ore (segnalare con cartellino le ore di utilizzo tra un paziente e l’altro)

- Quando si procede alla rimozione dei circuiti, prestare particolare attenzione a non buttare materiale non monouso (raccordo tra riscaldatore e circuito) I circuiti interni dei ventilatori vanno lavati con acqua e detergente tranne i trasduttori. Questi ultimi si puliscono in acqua bidistillata. Asciugare e confezionare il circuito per la sterilizzazione (autoclave, ciclo gomma) avvolgendo ciascun trasduttore in garza TNT e scrivendo il numero di codice del trasduttore sulla confezione. La parte esterna del ventilatore, i tubi di alimentazione dei gas, il carrello, vengono puliti con acqua e detergente, asciugati e disinfettati con clorexidina alcoolica.




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CIRCUITO CON FILTRO SCAMBIATORE DI UMIDITA’ E CALORE Risorse Materiali: circuito senza sonda per la temperatura catetere di Mount filtro antibatterico filtro scambiatore di umidità e calore (filtro umidificante HUMID-VENT) raccordo per somministrazione puffs ( si sostituisce con il circuito) Umane: 1 Infermiere, 2 Infermieri in caso di sostituzione del circuito con il paziente collegato

Procedura Montare il circuito collegando il filtro scambiatore di umidità e calore tra il raccordo ad y e il catetere di Mount e il filtro antibatterico tra il tubo dell’espirato e il ventilatore

MOTIVAZIONI

In caso di sostituzione del circuito quando il paziente é collegato al ventilatore, é necessaria la presenza di 1 Infermiere che si occupa della ventilazione manuale del paziente, mentre la collega provvede alla sostituzione del circuito e degli accessori

Garantire una buona ossigenazione al paziente

Sostituire il filtro antibatterico e il catetere di Mount ogni 24 ore, il filtro umidificante ogni 48 ore, secondo le indicazioni della ditta fornitrice e ogni volta che gli accessori risultano contaminati da secrezioni (segnare la data sugli accessori)

Le ditte produttrici garantiscono un efficace potere di filtrazione per 24 ore e di umidificazione per 48 ore; il Mount é il dispositivo più prossimale alle vie respiratorie del paziente per cui più facilmente contaminabile dalle secrezioni.

Sostituire i circuiti del ventilatore ogni 7 giorni (segnare la data sui tubi) Sostituzione altri presidi correlati vedi protocollo “circuito con umidificatore attivo”

(vedi bibliografia)

Per le avvertenze: vedi pagina precedente





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ATTIVITA’ N° 4. 15 MISURE PER IL PAZIENTE LARINGECTOMIZZATO

Obiettivo: Assicurare una corretta assistenza all’utente nel pre e nel post-operatorio, e prevenire le infezioni delle vie respiratorie e della stomia. Risorse Materiali: Cannule tracheostomiche in argento o materiale sintetico/plastico Kit sterile per medicazione: pinze, garze pretagliate Garza di protezione esterna (es. bavaglino) Guanti Occorrente per ossigenoterapia Occorrente per aspirazione (aspiratore, prolunghe, valvola conservavuoto, sondini e lubrificante sterili). Umane: Infermieri, Medici, Operatori di supporto Gestione pre-operatoria - Assistenza psicologica all’utente ed alla sua famiglia e fornire indicazioni sulla scuola per

laringectomizzati - Effettuare accurato bagno/doccia preoperatoria e tricotomia della zona (se necessario) - Predisporre tutto il materiale occorrente e verificare il funzionamento dell’aspiratore - Sistemare la camera per l’utente post-operato (letto articolato, asta per fleboclisi) Gestione pre-operatoria Immediata - Rilevare i parametri vitali dell’utente - Far assumere all’utente la posizione semiseduta - Disporre correttamente il sondino nasogastrico (SNG) e l’eventuale drenaggio post-operatorio - Controllare e somministrare la terapia post-operatoria. Successiva - Controllare i parametri vitali dell’utente, il contenuto della sacca di raccolta del SNG, l’eventuale

drenaggio e le condizioni della stomia - Provvedere alla broncoaspirazione da effettuare con tecnica asettica (vedi procedura n°9 di questo

protocollo) se sono presenti secrezioni - Effettuare la medicazione della stomia con tecnica asettica ogni 8-12 ore in presenza del medico - Sostituire la controcannula, se presente, ogni 8 ore e ogni volta risulti necessario con un’altra sterile - Sostituire la cannula ogni 24 ore con un’altra sterile - Procedere al lavaggio delle mani prima e dopo la broncoaspirazione, la sostituzione della cannula e

controcannula e la medicazione della stomia Educazione sanitaria - Informare l’utente e la famiglia sulla corretta gestione della cannula a domicilio - Insegnare all’utente, con l’aiuto di uno specchio, la corretta pulizia e sostituzione della cannula - Insegnare all’utente la corretta detersione della cannula e la sua successiva disinfezione




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- Istruire l’utente sulla corretta modalità di inserimento della cannula provvista di mandrino, previa lubrificazione con gel idrosolubile sterile; dopo l’inserimento, togliere il mandrino tenendo ferma la cannula e inserire la controcannula bloccandola adeguatamente

- Fissare posteriormente la cannula tramite fascetta in modo che la cannula non possa muoversi - Spiegare l’importanza di mettere sempre un bavaglino sulla stomia - Educare l’utente ad una corretta alimentazione in quanto si è venuta a creare una nuova situazione

anatomica (mancanza della glottide) - Fornire chiarimenti sulla prassi burocratica inerente l’approvvigionamento di cannule. Complicanze - Infezioni delle vie respiratorie e della stomia - Fuoriuscita o malposizionamento della cannula - Ostruzione - Lesioni della mucosa Raccomandazioni Fino a granulazione della ferita utilizzare tecniche asettiche per le medicazioni Tenere a disposizione l’occorrente per ossigenoterapia L’assistenza psicologica all’utente nonché l’educazione sanitaria allo stesso ed ai parenti sono di primaria importanza nel raggiungimento dell’obiettivo assistenziale





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ATTIVITA’ N° 4. 16 POSIZIONAMENTO E GESTIONE DEL DRENAGGIO TORACICO

CON SISTEMA DI DRENAGGIO A SIFONE

DEFINIZIONE Si tratta del posizionamento di un drenaggio intratoracico nella cavità pleurica. Si esegue su paziente con versamento pleurico o pneumotorace in caso di quantità tali da compromettere la respirazione. OBIETTIVO Drenaggio di liquidi o aria presenti nella cavità pleurica ai fini di consentire una corretta espansione e ventilazione polmonare. RISORSE UMANE Medico e Infermiere

Risorse Materiali: Tubo di drenaggio di calibro adeguato (TROCAR, PLEUROCATH…) Sistema di drenaggio monouso a sifone (ARGYLE) Set ferri per drenaggio toracico drenaggio toracico + bisturi Garze sterili Disinfettante iodato Guanti sterili Cappellino e mascherina Filo di sutura per borsa di tabacco – seta 0 con ^ Schizzettone sterile n. 2 pinze clampatubi occorrente per anestesia locale (culex+carbocaina) Aspiratore Tubi in gomma e raccordi per aspirazione Acqua distillata Materiale per medicazione a piatto Traversina assorbente




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Procedura

Sistemare il materiale occorrente sul carrello allievo e preparare il sistema di drenaggio come da schema Informare il paziente riguardo la manovra che verrà eseguita Posizionare il paziente a seconda della sede di inserzione del tubo toracico. Sistemare le traverse per proteggere il letto, e se necessario, i paraventi Il medico e l’infermiere si lavano le mani con lavaggio antisettico e indossano cappellino e mascherina Se è necessario si effettua la tricotomia. Il medico allestisce il campo sterile, esegue l’anestesia e l’inserzione del tubo che viene collegato al sistema di aspirazione a muro. L’infermiere si occupa della medicazione a piatto. I vari punti di connessione vengono poi adeguatamente fissati con cerotto Il tubo di raccordo tra pz. e sistema di aspirazione viene fissato con attenzione al corpo del pz. con il cerotto. E’ necessario poi richiedere RX torace di controllo

MOTIVAZIONE Per ottenere una migliore collaborazione In caso di pneumotorace il tubo viene inserito anteriormente tra il 2° e il 3° spazio intercostale e la posizione richiesta è la supina. In caso di emotorace l’inserzione è laterale sull’ascellare media tra il 4° e 5° spazio intercostale e la posizione da tenere è quella supina leggermente ruotata dalla parte opposta rispetto alla sede di introduzione. Per ridurre il rischio di contaminazione della manovra Tale manovra serve ad evitare che i tubi si sraccordino accidentalmente. Per evitare strozzature, pieghe, etc…

GESTIONE Ogni giorno controllare: -la quantità di liquido drenato nelle 24 ore (durante i bilanci delle ore 5) segnando con il pennarello indelebile il livello raggiunto -controllare il livello di acqua del sistema di aspirazione e eventualmente aggiungerne se è al di sotto dei cm. programmati dal medico. NB: per valutare il livello dell’acqua occorre clampare temporaneamente il tubo dell’aspirazione per sospendere il gorgogliamento. AVVERTENZE E COMPLICANZE Spiegare al paziente l’importanza del mantenimento in situ del drenaggio affinchè non tenti di sfilarlo o sraccordarlo. Controllare frequentemente la quantità di liquido drenato per correggere prontamente eventuali emorragie. Controllare i vari punti di raccordo del sistema in quanto una loro sconnessione potrebbe causare un PNX massivo. Controllare che il tubo non sia né piegato né occluso. Usare sempre la massima sterilità sia durante l’inserzione che nell’eseguire la medicazione a piatto in modo da evitare infezioni. La medicazione viene rinnovata ogni 48 ore segnalando al medico eventuali alterazioni cutanee o eventuale fuoriuscita di secrezioni dal punto di inserzione. SET PER DRENAGGIO TORACICO 1 PORTAAGHI GRANDE, 1 FORBICE CURVA GRANDE, 1 KOKER, 1 KLEMMER, 1 PINZA CHIRURGICA, 2 PINZA x TUBI SENZA ZIGRINATURA, 1 PINZA ANATOMICA, 1 FORBICE RETTA, 1 KELLY, 1 KLEMMERINA.




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ATTIVITA’ N° 4. 17 MISURE INERENTI L’INSERZIONE E IL MANTENIMENTO DEL SONDINO

NASOGASTRICO PER ALIMENTAZIONE ENTERALE

Definizione: L’inserzione di un sondino nasogastrico per l’alimentazione enterale può aumentare la colonizzazione nasofaringea e gastrica, provocare il riflusso di contenuto gastrico e/o permettere la migrazione batterica dallo stomaco alle alte vie respiratorie. La colonizzazione gastrica con Gram negativi è quasi inevitabile nei casi in cui vengano somministrate delle soluzioni enterali contaminate al momento della preparazione o vi sia aumento del Ph gastrico di origine iatrogena o da stress (si può considerare sterile lo stomaco quando il Ph è uguale a 1). Si possono verificare inoltre fenomeni di reflusso gastrico e aspirazione intratracheale-bronchiale per effetto dell’aumentato volume e pressione intragastrica.

Dal CDC di Atlanta Misure inerenti al sondino: CATEGORIA IB: Rimuovere i sondini orogastrici, nasogastrici o digiunali appena le condizioni cliniche lo permettono. Verificare periodicamente che il sondino dell’alimentazione sia posizionato correttamente. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso preferenziale di tubi di piccolo calibro per l’alimentazione enterale.. Assenza di raccomandazioni relativamente al posizionamento preferenziale dei sondini enterici, ad esempio tubi digiunali, distalmente rispetto al piloro. Misure inerenti l’alimentazione enterale e alla prevenzione della colonizzazione orofaringea e gastrica: CATEGORIA IB: Se non esistono controindicazioni a tale manovra, elevare l’angolo della testa del letto di 30-45° in pazienti ad alto rischio da polmonite da aspirazione. Valutare periodicamente la motilità intestinale del paziente (ad esempio mediante auscultazione dei borborigmi intestinali e misura del volume gastrico residuo o della circonferenza addominale), aggiustare la velocità e il volume della alimentazione enterale in modo da evitare fenomeni di rigurgito. Favorire il transito intestinale adottando misure farmacologiche o fisiche. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni relativamente alla somministrazione di alimentazione enterale in modo continuativo o intermittente. CATEGORIA II: Nel caso in cui sia necessaria la profilassi dell’ulcera da stress in un paziente in ventilazione meccanica assistita, utilizzare un prodotto che non innalza il pH gastrico del paziente e che associ proprietà antibatteriche (come il Sucralfato). TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso di routine della decontaminazione selettiva del tratto gastrointestinale e orofaringeo (SDD), se non in particolari sottogruppi quali politraumatizzati, immunodepressi gravi e trapiantati, con un’associazione di antibiotici orali non assorbibili (in pasta o per sondino) e/o endovenosi per prevenire la P.O. da bacilli Gram negativi o da Candida spp. Assenza di raccomandazioni relativamente all’uso della procedura di interferenza batterica per prevenire la colonizzazione orofaringea da Gram negativi (utilizzando Streptococchi alpha-emolitici). Assenza di raccomandazioni relativamente all’acidificazione di routine della alimentazione enterale per prevenire la P.O. E’ raccomandabile eseguire almeno una volta al giorno, ed al bisogno, una pulizia del cavo orale con un collutorio con componente antinfiammatoria o antisettica, secondo prescrizione medica, per ridurre la carica batterica. Le linee guida dei CDC non danno nessuna indicazione sulla preparazione della nutrizione enterale ma è comunque indispensabile tenere sempre presente i seguenti punti: • Seguire le istruzioni del produttore per l’utilizzo e la conservazione dei flaconi di nutrizione enterale • Preparare e somministrare con attenzione la nutrizione enterale adottando misure asettiche




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• Preferire materiale monouso per la sua somministrazione ed usarlo secondo le istruzioni del produttore (tappi, deflussori, contenitori e schizzettoni) o qualora non sia possibile cambiare ad ogni uso il presidio (per il consumo eccessivo che ne deriverebbe soprattutto per quanto riguarda gli schizzettoni e i contenitori multiuso) sottoporli a pulizia e disinfezione dopo averli utilizzati.




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ATTIVITA’ N° 4. 18 MISURE INERENTI LA PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO

LEGATI ALL’AMBIENTE INQUINAMENTO DEL SISTEMA IDRICO La Legionellosi è una malattia multisistemica con interessamento polmonare causato da Legionella. Il batterio viene comunemente isolato in ambienti idrici naturali ed artificiali. La colonizzazione del sistema idrico è favorita da una temperatura tra i 25 e i 42° C, il ristagno, le incrostazioni e la presenza di alcune amebe che favoriscono la crescita intracellulare delle Legionelle. La Legionella viene trasmessa tramite inalazione di aerosol di acqua contaminata.

Dal CDC di Atlanta Prevenzione primaria: Viene attuata in assenza di casi sospetti o accertati di Legionellosi. CATEGORIA IA: Mantenere un elevato livello di sospetto per la diagnosi di Legionellosi soprattutto nei pazienti a rischio (immunodepressi, trapiantati, malati di AIDS, in trattamento con corticosteroidi, con età >65 anni, pazienti con patologie croniche) facendo appropriato ricorso ai test di laboratorio disponibili: anticorpi antilegionella ematici e antigene da ricercare nelle urine. Per quanto riguarda l’assistenza al paziente e la gestione dei dispositivi medici/apparecchiature per l’assistenza respiratoria dei pazienti attenersi alle disposizioni generali di prevenzione delle polmoniti batteriche presentate in questo protocollo. Prevenzione secondaria: CATEGORIA IB: Viene attuata in presenza di almeno 1 caso certo o di 2 casi sospetti di polmonite da Legionella. Contattare il dipartimento sanitario locale o statale o i CDC per la notifica della malattia o per eventuale consulenza e per attivare le misure di indagine e di decontaminazione adeguate. CATEGORIA II: Usare solo acqua sterile per l’alimentazione del paziente immunocompromesso ed evitare che durante l’igiene personale vi sia contatto inalatorio o orale con l’acqua usata. INQUINAMENTO DEI SISTEMI DI CONDIZIONAMENTO DELL’ARIA DA ASPERGILLUS L’Aspergillus è un fungo ubiquitario presente nel terreno, nell’acqua e nella vegetazione in decomposizione. E’ stato isolato da aria non filtrata, sistemi di ventilazione, polvere sollevata in corso di ristrutturazione, cibo e piante ornamentali. L’infezione ospedaliera più importante da Aspergillus è rappresentata dalla polmonite, causata dall’inalazione delle spore fungine. I pazienti a rischio sono quelli immunodepressi con grave e prolungata granulocitopenia (come i trapiantati di midollo, i trapiantati di organi solidi, pazienti con neoplasie ematologiche o in chemioterapia). Misure da adottare in strutture già esistenti in assenza di casi di aspergillosi nosocomiale: CATEGORIA IB: Mantenere un elevato livello di sospetto per la diagnosi di polmonite nosocomiale da aspergillosi nei pazienti a rischio. Collocare i pazienti immunodepressi in ambienti protetti. Individuare stanze di degenza che siano costruite in modo da ridurre al minimo la conta di spore fungine mediante: filtrazione dell’aria, flusso unidirezionale dell’aria, pressione positiva nella stanza rispetto al corridoio, sigillatura appropriata della stanza e ricambi d’aria > 12 all’ora. Ridurre al minimo il tempo trascorso da pazienti ad alto rischio fuori dalla propria stanza per procedure diagnostiche o altre attività; quando tali pazienti devono lasciare la stanza, far loro indossare mascherine a tenuta in grado di filtrare le spore di Aspergillus.




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Prevenire l’accumulo di polvere mediante aspirazione. Pulire regolarmente le grate dei condotti d’aria quando le stanze non sono occupate dal paziente. Mantenere le finestre sigillate in modo da prevenire la filtrazione d’aria dall’esterno. Misure da adottare quando si verifica un caso di Aspergillosi nosocomiale: CATEGORIA IB: Notificare al servizio competente i casi di Aspergillosi perché vengano attuate le misure di controllo retrospettivo e prospettivo dei casi addizionali per individuare ed eliminare la fonte contaminante. Modifica dei fattori di rischio ospite-dipendenti: CATEGORIA II: Somministrare una terapia adeguata a ridurre la granulocitopenia. TEMA IRRISOLTO: Assenza di raccomandazioni relativamente alla somministrazione di Amfotericina B intranasale o di agenti antifungini per via orale in pazienti ad alto rischio, come profilassi dell’Aspergillosi.

Questo argomento è stato parzialmente trattato nello specifico “Protocollo aziendale per la prevenzione dell’Aspergillosi Nosocomiale” dell’Asl 18 (dicembre 2004) al quale le si rimandano gli operatori sanitari.

Necessario un collegamento con il Servizio Tecnico dell’ASL CN 2 per il controllo dell’impianto aeraulico in via di definizione




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5. RIFERIMENTI - BIBLIOGRAFIA - SITOGRAFIA . American Thoracic Society Guidelines, Am J Respir Crit Care med 2005 . International Sepsis Forum: Promuovere una migliore comprensione della SEPSI II edizione – aprile 2004 . Sartori M. Patanè A. Igiene del cavo orale ed infezioni polmonari correlate In Atti Congresso Nazionale Associazione ANIARTI. Rimini 2001 . David J. Weber, William A. Rutala. Lessons from outbreaks Associated with bronchoscopy. Infection Control and Hospital Epidemiology. Volume 22, n. 7, luglio 2001 . Alvarado CJ, Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 2000; 28: 138-55. . Online link: http://www.apic.org . Averara F, Capitanio M, Di Vita ML, Grigis A, Lamera L, Locarini D, Locati F et altri. Trattamento degli endoscopi. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 1997; 4(4):209-17. . Centers for Diseases Control and Prevention. Creutzfeldt-Jakob Disease: epidemiology, risk factors, and decontamination (draft). Atlanta, 1999. . Online link: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/sterile/cjd.htm . European Society for Gastrointestinal Endoscopy. Guideline for reprocessing accessories for digestive endoscopy. Endoscopy 1996;28:534-35. . Online link: http://esge.com/reprocessing.html . Merighi A, Scagliarini R, Gullini S. Rischio di infezione e disinfezione in endoscopia digestiva. Giorn. It. End. Dig. 1996; 19:221-29. . Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:313-42. . Disponibile in italiano su Quaderni ANIPIO n. 11, 1998. . Larry J. Strausbaugh. Nosocomial Respiratory Infections. Principles and practice of infectious diseases. Chapter 293. Edited by Mandell, Douglas & Bennett’s. Copyright 2000 . L.P. Manangan, S.N. Banerjee, W.R. Jarvis. Association between implementation of CDC recommendations and ventilator-associated pneumonia at selected US hospitals. American Journal of Infection Control. Giugno 18-22, 2000 . Ziad A. Memish, Gwen Cunningham, Gbolahan A. Oni, W. Djazmati. The incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia in a Riyadh Hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology. Volume 21, n. 4, aprile 2000 . DLgs 46 del 24.02.97 “Attuazione della Direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici”. Richards G.N et al. Mouth Leak With Nasal Continuous Positive Airway Pressure Increases Nasal Airwaiy Resistance - American Thoracic Society 1995 . Centers for Disease Control and Prevention, HICPAC Members. Parte I: Evidenze esistenti sulla prevenzione della polmonite nosocomiale. Parte II: Linee guida per la prevenzione della polmonite nosocomiale. Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere. Volume 2, n. 2, aprile 1995 . P. Taddia, R. Suzzi, M. Tangenti, S. Ronzani. Linee guida per la gestione di filtri nei circuiti respiratori. Quaderni Anipio: contributi pratici e conoscitivi sulle infezioni ospedaliere. Numero 2, novembre 1995. Lauri Edizioni . Maria Luisa Moro. Le infezioni delle basse vie respiratorie. Infezioni Ospedaliere, prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore, 1993 . D.M. 28/09/90 “Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private” . Manuale ACLS. . Schede tecniche ditta HUDSON per filtro HUMID VENT

Protocollo per la prevenzione delle Data: 20 dicembre 2007 ... · infezioni ospedaliere a livello...

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