Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione

ESTRATTO DA LIBRO

2002

LE NORME NAZIONALI SULLE UNI-

TA’OSPEDALIERE DI RECUPERO E RIABILI-

TAZIONE FUNZIONALE FRANCO PESARESI MARINA SIMONCELLI

C A P . 1 E S T R A T T O D A L V O L U M E “ L A R I A B I L I T A Z I O N E O S P E D A L I E R A E L A L U N -

G O D E G E N Z A P O S T - A C U Z I E I N I T A L I A ” F R A N C O A N G E L I E D I T O R E

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Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale

Franco Pesaresi Marina Simoncelli

Cap. 1 estratto dal volume

LA RIABILITAZIONE OSPEDALIERA E LA LUNGODEGENZA

POST-ACUZIE IN ITALIA Franco Pesaresi & Marina Simoncelli

Franco Angeli Editore, Milano, 2002

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Indice

Presentazione pag. 11 di Mario Ferraresi Prefazione » 13 di Nino Basaglia Introduzione » 17

Prima parte - Recupero e riabilitazione funzionale

1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale » 21

1.1. La riabilitazione » 21 1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria » 24 1.3. I letti di riabilitazione » 26 1.4. Gli standard dell’area di degenza » 27 1.5. Il day hospital riabilitativo » 28 1.6. Gli standard di personale » 31 1.7. Le tariffe ospedaliere » 38 1.8. Il disegno normativo » 39

2. Epidemiologia e bisogno riabilitativo » 41

3. Presenza e attività della riabilitazione ospedaliera in Italia » 48

3.1. I posti letto e l’attività svolta » 48 3.2. Dotazioni diagnostiche e di attrezzature

negli ospedali pubblici » 52

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3.3. Tipologie di interventi riabilitativi » 54 3.4. Il personale » 60 3.5. I ricoveri di riabilitazione » 61

4. L’organizzazione della riabilitazione ospedaliera nelle regioni italiane pag. 70

4.1. Le previsioni dei posti letto » 70 4.2. L’utenza e il mandato » 74 4.3. L’inizio e la durata della degenza » 81 4.4. La collocazione e le dimensioni » 84 4.5. I collegamenti funzionali » 88 4.6. Le modalità assistenziali ed organizzative » 91 4.7. Il day hospital riabilitativo » 101 4.8. Il personale » 107 4.9. L’autorizzazione e l’accreditamento » 115 4.10. I requisiti strutturali » 118 4.11. I requisiti tecnologici » 125 4.12. Gli indicatori di qualità » 135 4.13. Le tariffe ospedaliere » 137 4.14. Il dipartimento di riabilitazione » 145

5. Conclusioni » 151 Bibliografia » 153 Norme nazionali di riferimento » 154 Normativa regionale » 156

Seconda parte - Le alte specialità riabilitative 1. Le norme nazionali sulle alte specialità riabilitative » 165

1.1. Le alte specialità riabilitative » 165 1.2. La neuro-riabilitazione » 168 1.3. L’unità spinale unipolare » 171

1.3.1. Le modalità assistenziali nell’unità spinale » 174 1.3.2. Il percorso assistenziale e riabilitativo delle lesioni spinali dell’età evolutiva » 185

1.4. L’unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i gravi traumi cranioenecefalici » 193 1.5. L’unità per le disabilità gravi in età evolutiva » 196 1.6. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 197 1.7. Il sistema integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati (Siat) » 198

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1.8. Il processo assistenziale ai pazienti con gravi mielolesioni o cerebrolesioni post-traumatiche » 202

1.8.1. Fase dell’emergenza extraospedaliera » 204 1.8.2. Fase acuta e post-acuta ospedaliera pag. 204 1.8.3. Fase post acuta precoce del mieloleso » 205 1.8.4. Fase post acuta precoce del grave

traumatizzato cranioencefalico » 207 1.9. Fase degli esiti. Le unità operative per il trattamento degli esiti delle gravi mielolesioni e/o cerebrolesioni » 208

1.10. Gli standard dell’area di degenza » 209 1.11. Il day hospital riabilitativo » 211 1.12. Gli standard di personale » 214 1.13. Indicatori di efficacia ed efficienza » 215 1.14. Le tariffe ospedaliere » 216 1.15. Il disegno normativo » 217

2. Epidemiologia e dimensionamento delle alte specialità riabilitative » 220 3. Presenza e attività delle alte specialità riabilitative » 236

3.1. Le unità spinali: i posti letto e l’attività svolta » 236 3.2. La neuro-riabilitazione: i posti letto e l’attività svolta » 243 3.3. Le unità per la riab. delle disabilità gravi in età evolutiva: posti letto e attività » 250 3.4. L’unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite » 253 3.5. Le alte specialità riabilitative: posti letto e attività » 253

4. L’organizzazione delle alte specialità riabilitative nelle regioni italiane » 255

4.1. Le norme regionali sulle alte specialità riabilitative » 255 4.2. Le previsioni dei posti letto » 259 4.3. L’unità spinale (Us) » 266 4.3.1. L’unità spinale: l’utenza e il mandato » 266 4.3.2. L’unità spinale: inizio e durata della degenza » 271 4.3.3. L’unità spinale: la collocazione e le dimensioni » 272 4.3.4. L’unità spinale: i collegamenti funzionali » 275 4.3.5. L’unità spinale: modalità organizzative

ed assistenziali » 277 4.3.6. L’unità spinale: il personale » 281 4.3.7. L’unità spinale: i requisiti strutturali » 284 4.3.8. L’unità spinale: i requisiti tecnologici » 286

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4.3.9. L’unità spinale: gli indicatori di efficacia ed efficienza » 290

4.4. L’unità gravi cerebrolesioni acquisite (Ugc) » 293 4.4.1. L’Ugc: l’utenza e il mandato pag. 293 4.4.2. L’Ugc: l’inizio e durata della degenza » 295 4.4.3. L’Ugc: la collocazione e le dimensioni » 296 4.4.4. L’Ugc: i collegamenti funzionali » 298 4.4.5. L’Ugc: le modalità organizzative

ed assistenziali » 300 4.4.6. L’Ugc: il personale » 304 4.4.7. L’Ugc: i requisiti strutturali » 306 4.4.8. L’Ugc: i requisiti tecnologici » 310 4.4.9. L’Ugc: gli indicatori di efficacia

ed efficienza » 313 4.5. L’area subintensiva ad alta valenza riabilitativa » 314 4.5.1. L’area subintensiva: l’utenza e il mandato » 314 4.5.2. L’area subintensiva: la collocazione » 316 4.5.3. L’area subintensiva: i requisiti strutturali

e tecnologici » 316 4.6. L’unità per la riabilitazione delle gravi disabilità

in età evolutiva (Ugdee) » 318 4.6.1. L’Ugdee: l’utenza e il mandato » 318 4.6.2. L’Ugdee: l’inizio e durata della degenza » 320 4.6.3. L’Ugdee: la collocazione e le dimensioni » 320 4.6.4. L’Ugdee: i collegamenti funzionali » 321 4.6.5. L’Ugdee: le modalità assistenziali » 323 4.6.6. L’Ugdee: il personale » 327 4.6.7. L’Ugdee: i requisiti strutturali » 328 4.6.8. L’Ugdee: i requisiti tecnologici » 330 4.6.9. L’Ugdee: gli indicatori di efficacia

ed efficienza » 333 4.7. L’unità per la riabilitazione delle turbe

neuropsicologiche acquisite (Urtna) » 334 4.8.1. L’Urtna: l’utenza e il mandato » 334 4.8.2. L’Urtna: l’inizio e durata della degenza » 336 4.8.3. L’Urtna: la collocazione » 336 4.8.4. L’Urtna: i collegamenti funzionali » 337 4.8.5. L’Urtna: il personale » 338 4.8.6. L’Urtna: le modalità organizzative

ed assistenziali » 338 4.8.7. L’Urtna: i requisiti strutturali » 340

4.8. Autorizzazione e accreditamento » 340 4.9. Le tariffe ospedaliere » 340

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5. Conclusioni » 346

Bibliografia » 348 Norme nazionali di riferimento pag. 350 Normativa regionale » 351

Terza parte - La lungodegenza post-acuzie ospedaliera

1. Le norme nazionali sulla lungodegenza post-acuzie » 361

2. Presenza e attività della lungodegenza post-acuzie in Italia » 368

2.1. I posti letto e l’attività svolta » 368 2.2. I ricoveri di lungodegenza post-acuzie » 372

3. L’organizzazione della lungodegenza nelle regioni italiane » 379

3.1. Le previsioni dei posti letto » 379 3.2. L’utenza e il mandato » 381 3.3. La durata della degenza » 389 3.4. La collocazione e le dimensioni » 390 3.5. I collegamenti funzionali » 393 3.6. Modalità assistenziali ed organizzative » 393 3.7. Il personale » 398 3.8. I requisiti strutturali e tecnologici » 400 3.9. Indicatori di efficacia ed efficienza » 403 3.10. Le tariffe ospedaliere » 405

4. Conclusioni » 407 Bibliografia » 411 Norme nazionali di riferimento » 411 Normativa regionale » 412

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1. Le norme nazionali sulle unità ospedaliere di recupero e riabilitazione funzionale

1.1. La riabilitazione

L’approvazione delle linee guida del 1998 sulle attività di riabilitazione (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998) ha costituito un momento storico di messa a punto concettuale ed organizzativa dell’assistenza riabilitativa. Con questo atto si offre al settore un valido punto di riferimento, spesso anche a-vanzato rispetto alla realtà italiana, che funge contemporaneamente da motore per una migliore organizzazione e da strumento per il perseguimento di una maggiore qualità dell’assistenza riabilitativa (particolarmente significativi in tal senso alcuni concetti delle “linea guida” esposti di seguito).

La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione, nel corso del quale si porta una persona disabile a raggiungere il miglior livel-lo di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale, emozionale, affettivo e relazionale, con la minore restrizione possibile delle sue scelte operative, pur nell’ambito dei limiti della sua menomazione e delle risorse disponibili.

La riabilitazione, in particolare in caso di episodio acuto, ha inizio dal momento dell’intervento terapeutico in fase acuta. Questo deve essere, da su-bito, impostato anche attraverso un bilancio attento dei possibili esiti della malattia in corso, assumendo, nell’iter terapeutico della fase acuta, i provve-dimenti che possono limitarli e prevedendo le condizioni che possono facilita-re il successivo ed immediato passaggio alla fase più propriamente riabilitati-va.

Le attività sanitarie di riabilitazione, ad eccezione di quelle di semplice te-rapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi.

Si definisce progetto riabilitativo individuale l’insieme di proposizioni, e-laborate dall’équipe riabilitativa, coordinata dal medico responsabile. Il pro-getto riabilitativo individuale: indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;

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tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue menomazioni, disa-bilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;

definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell’équipe curante;

deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte dell’intera équipe riabilitativa, dell’insieme delle problematiche del paziente, com-presi gli aspetti che non sono oggetto di interventi specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione in termini qualitativi e generali;

definisce il ruolo dell’équipe riabilitativa, composta da personale adegua-tamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimen-to degli esiti desiderati;

definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento de-gli esiti desiderati;

è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari;

è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso; costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall’équipe riabilitati-

va. Il medico coordinatore dell’équipe riabilitativa, d’intesa con la stessa équi-

pe, provvede a garantire un flusso costante di informazioni da e con il medico di famiglia, e con tutte le strutture coinvolte nel percorso riabilitativo.

Il progetto riabilitativo individuale deve essere modificato, adattato e nuo-vamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cam-biamento sostanziale degli elementi in base a cui è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità-disabilità residue, limiti ambientali e di ri-sorse, aspettative, priorità) anche in relazione ai tempi, alle azioni o alle con-dizioni precedentemente definiti.

All’interno del progetto riabilitativo, il “programma riabilitativo” defini-sce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica de-gli interventi. In particolare: definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttu-

ra dell’area riabilitativa; definisce gli interventi specifici durante il periodo della presa in carico; individua ed include gli obiettivi immediati (da raggiungere nello spazio

di pochi giorni) e/o gli obiettivi a breve termine (da raggiungere nell’ambito di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;

definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi;

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definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l’esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungi-mento di un dato esito;

individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il re-lativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali;

è puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico;

costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo. Le fasi dell’intervento riabilitativo sono:

la fase della prevenzione del danno secondario e delle conseguenti me-nomazioni, inserendo l’intervento riabilitativo già nel periodo della acu-zie all’interno del protocollo terapeutico.

la fase della riabilitazione intensiva. È caratterizzata da interventi valuta-tivi e terapeutici intensivi ed è abitualmente collocata nella cosiddetta fase dell’immediata post-acuzie della malattia, quando l’intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recu-pero nella momento in cui la disabilità è maggiormente modificabile; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazioni o recidive dell’evento patologico.

Fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabili-tazione o della riabilitazione estensiva.

Fase del mantenimento e/o di prevenzione della progressione della disa-bilità: si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l’attività di riabilitazione sociale.

Gli interventi di riabilitazione, in relazione alla loro intensità e complessità e alla quantità e qualità di risorse assorbite, si distinguono in: a) attività di riabilitazione estensiva o intermedia: caratterizzata da un mode-

rato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assi-stenziale verso i soggetti in trattamento. L’impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificatamente riabilita-tiva e complessivamente le attività terapeutiche sono variabili tra una e tre ore giornaliere. Gli interventi di riabilitazione estensiva o intermedia sono rivolti al trattamento di: 1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve

programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle prestazioni previste dal DM 22 luglio 1996 e successive modifiche ed integrazioni;

2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico nel lungo termine richiedenti un “progetto riabilitativo”. Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, contenuti (con alcune eccezioni) entro 240 giorni.

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b) attività di riabilitazione intensiva: dirette al recupero di disabilità impor-tanti, modificabili, che richiedono un elevato impegno diagnostico medico specialistico ad indirizzo riabilitativo e terapeutico in termini di complessi-tà e/o di durata dell’intervento (orientativamente riferibile ad almeno tre ore giornaliere di terapia specifica, intese come quelle erogate direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione, quale, ad esempio, il fi-sioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l’educatore profes-sionale e l’infermiere in quegli atti finalizzati al miglioramento delle Adl - attività della vita quotidiana). Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di norma contenuti entro 120 giorni. Gli interventi di riabilitazione intensiva sono rivolti al trattamento: 1. di patologie complesse che richiedono la permanenza in ambiente ria-

bilitativo specialistico e l’interazione con altre discipline specialistiche; 2. delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché

di quelle connesse con forme di patologia rara per il cui trattamento si richiede l’acquisizione di un’adeguata esperienza o l’utilizzo di attrez-zature particolarmente complesse, di avanzata tecnologia e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).

L’assistenza riabilitativa comprende strutture e servizi a diversi livelli (di-strettuale, sovra-distrettuale e multizonale), con diverse modalità di organiz-zazione dell’offerta (ospedaliera ed extraospedaliera, di natura residenziale e semi-residenziale), essa deve garantire la valutazione del bisogno e l’inquadramento diagnostico sulla base di programmi terapeutici e riabilitativi validati da evidenze scientifiche di efficacia (DPR 23/7/1998).

Gli interventi di riabilitazione intensiva sono erogati da una rete di unità operative ospedaliere e da talune strutture residenziali extraospedaliere appo-sitamente organizzate.

1.2. La riabilitazione ospedaliera in regime di degenza ordinaria Gli interventi di riabilitazione intensiva sono dunque erogati presso i pre-

sidi ospedalieri plurispecialistici e monospecialistici ove siano già presenti funzioni di ricovero e cura ad alta intensità diagnostica ed assistenziale, o nei quali sia costituita una specifica unità operativa in grado di garantire la presa in carico multicomprensiva di individui di tutte le età nel recupero funzionale di menomazioni e disabilità recuperabili il cui trattamento è indifferibile, ga-rantendo almeno tre ore di trattamento riabilitativo specifico giornaliero (Con-ferenza Stato-Regioni 7/5/1998). Le attività di riabilitazione ospedaliera sono prevalentemente effettuate nelle unità operative di recupero e riabilitazione funzionale e di alta specialità, in particolare neuroriabilitativa.

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L’unità operativa ospedaliera di medicina fisica e riabilitativa rappresenta dunque la struttura organizzativa destinata alla presa in carico omnicompren-siva e ad assistere individui di tutte le età nel recupero funzionale di menoma-zioni e disabilità indifferibili e recuperabili di varia natura e gravità tale da rendere necessaria una tutela medica e interventi di nursing ad elevata specifi-cità riabilitativa articolati nell’arco delle intere 24 ore, nonché interventi valu-tativi e terapeutici riabilitativi non erogabili in forma extraospedaliera. Essa deve garantire tramite una sua articolazione organizzativa gli interventi riabi-litativi nelle diverse unità operative per acuti con l’obiettivo di collaborare al-la prevenzione dei danni e delle menomazioni secondarie al trauma, alle tera-pie praticate ed alle modalità assistenziali utilizzate. È altresì suo compito predisporre idonei percorsi del paziente traumatizzato nell’ambito delle diver-se strutture della rete riabilitativa del territorio di riferimento e regionale, atti-vare le procedure e prendere i contatti necessari per garantire un’adeguata presa in carico del paziente da parte delle stesse una volta trasferito dalle unità operative per acuti (Conf. Stato-Regioni 4/4/2002).

Nell’ambito della programmazione regionale possono essere previste an-che unità di riabilitazione intensiva ad orientamento specialistico, che per la loro peculiarità necessitano di una specifica organizzazione. In particolare possono essere previste nell’ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera unità operative dedicate per: la riabilitazione cardiologica, con il compito di mettere in atto tutti gli in-

terventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali, per consentire ai pazienti con cardiovasculopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio posto nella società;

la riabilitazione respiratoria, con il compito di mettere in atto tutti gli in-terventi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti, per far loro rag-giungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità.

La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della malattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degen-za a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).

Le evidenze scientifiche non suggeriscono, invece, l’identificazione di un settore specialistico autonomo di riabilitazione oncologica, mentre è prevedi-bile l’afferenza dei pazienti oncologici, con turbe d’organo funzionali reversi-bili, ai diversi reparti di riabilitazione specialistica, eventualmente ricorrendo anche all’intervento riabilitativo multispecialistico. Semmai, vista la specifici-tà della malattia oncologica, si raccomanda di ricomprendere nel processo ria-bilitativo, che deve essere quanto più globale possibile, interventi atti a soste-nere il recupero psico-relazionale dei pazienti oncologici (Conferenza Stato-Regioni 8/3/2001).

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Le diverse unità operative sia polivalenti che ad orientamento specialistico svolgono attività in regime di ricovero ordinario o in regime di day hospital.

L’episodio di ricovero ordinario in riabilitazione intensiva è appropriato se: a) il paziente è giudicato suscettibile di significativi miglioramenti funziona-

li durante il ricovero, cioè si attende il risultato di far tornare il paziente nella comunità (con o senza supporto) o di farlo progredire ad un altro li-vello di cure riabilitative (ambulatoriale, domiciliare ecc.);

b) le condizioni del paziente richiedono un ricovero con disponibilità conti-nuativa nell’arco delle 24 ore di prestazioni diagnostico-terapeutiche-riabilitative ad elevata intensità (da parte di personale medico e paramedi-co) ed un trattamento riabilitativo indifferibile e non erogabile efficiente-mente in regimi alternativi. La necessità di tutela medica continuativa è legata ad una alto rischio di potenziale instabilità clinica, e prevede un contatto diretto regolare individuale tra paziente e specialista. La necessità di assistenza infermieristica è legata al bisogno (o al rischio di dover di-sporre) di un nursing riabilitativo multiplo o complesso;

c) le condizioni cliniche del paziente sono tali da permettere un trattamento riabilitativo da somministrarsi con l’approccio multidisciplinare più ade-guato (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).

1.3. I letti di riabilitazione Nel 1985, la legge n.595 prevedeva una dotazione media di posti letto

nell’ambito delle regioni o delle province autonome del 6,5 per mille abitanti, di cui almeno l’uno per mille riservato alla riabilitazione. La situazione cam-biava però con la legge finanziaria del 1992 in cui si parlava di una dotazione complessiva di 6 posti letto per mille abitanti, di cui lo 0,5 per mille riservato alla riabilitazione e alla lungodegenza post-acuzie (L. 412/1991). Successiva-mente, con la Finanziaria del 1994 (L. 537/1993) la dotazione è stata fissata in 5,5 posti letto e più recentemente, con il DL 347/2001, in 5 posti letto per mille abitanti di cui uno riservato alla riabilitazione ed alla lungodegenza post-acuzie. Di tale parametro, la norma non ha mai indicato la ripartizione interna di risorse tra riabilitazione e lungodegenza; aspetto quest’ultimo af-frontato esclusivamente dalle regioni.

Questo significa che dovremmo attenderci in Italia 57.844 posti letto di ri-abilitazione e lungodegenza post-acuzie, ipotizzando poi una ripartizione a metà tra le due discipline, possiamo pensare a circa 28.900 posti-letto dedicati alla riabilitazione ospedaliera.

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1.4. Gli standard dell’area di degenza Con il DPR 14/1/1997 il Governo ha approvato l’atto di indirizzo e coor-

Tab. 1 – Requisiti minimi per l’ area di degenza secondo il DPR 14/1/1997

Tipologia Requisiti

Area di

degenza

Deve essere strutturata in modo da garantire il rispetto della privacy dell’utente

ed un adeguato comfort alberghiero. Devono essere garantiti spazi comuni di

raccordo tra le degenze e/o i servizi sanitari nei quali prevedere utilities per gli

accompagnatori o visitatori.

Requisiti

minimi

strutturali

La dotazione minima di ambienti per la degenza:

camera di degenza: 9 mq. per posto letto e non più di 4 posti letto per ca-

mera, almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto, almeno il 10% delle

stanze di degenza deve ospitare un solo letto;

un locale per visita e medicazioni;

spazio per capo-sala;

un locale per medici;

un locale per soggiorno;

un locale per il deposito del materiale pulito;

un locale per deposito attrezzature;

un locale, presente in ogni piano di degenza, per il materiale sporco, e

dotato di vuotatoio e lavapadelle;

una cucina di reparto;

servizi igienici per il personale;

spazio attesa visitatori;

un bagno assistito.

Requisiti

minimi

impiantistici

Dotazione minima impiantistica:

impianto di illuminazione di emergenza;

impianto forza motrice nelle camere con almeno una presa per alimenta-

zione normale;

impianto chiamata con segnalazione acustica e luminosa;

impianto di gas medicali: prese vuoti e ossigeno.

Requisiti

minimi tecno-

logici

carrello per la gestione dell’emergenza completo di cardiomonitor con

defibrillatore e unità di ventilazione manuale;

carrello per la gestione terapia;

carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chi-

rurgico.

Requisiti min.

organizzativi

In ogni reparto la dotazione organica del personale addetto deve essere

rapportata al volume delle attività.

dinamento alle regioni in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. La competenza a fissare i requisiti minimi per le autoriz-

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zazioni rimane in capo alle regioni per cui l’atto per diventare efficace deve essere recepito integralmente o con modificazioni dalle regioni. Il DPR 14/1/1997 comunque non propone requisiti minimi specifici per le unità ope-rative di recupero e riabilitazione funzionale, propone invece dei requisiti mi-nimi per le aree di degenza e di day hospital, indicati rispettivamente nelle Tab.1 e Tab.2, e applicabili anche alla riabilitazione ospedaliera.

1.5. Il day hospital riabilitativo Nel 1992 il Governo approvava un atto di indirizzo alle regioni per

l’attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali (DPR 20/10/1992). Si legge nel decreto che «per l’erogazione di prestazioni di carat-tere diagnostico, terapeutico e riabilitativo che non comportino la necessità del ricovero ordinario e che per la loro natura e complessità di esecuzione ri-chiedano che sia garantito un regime di assistenza medica ed infermieristica continua, non attuabile in ambito ambulatoriale, sono destinate dalle Usl, sulla base delle indicazioni fornite dalle regioni e province autonome, ambienti de-dicati all’assistenza ospedaliera diurna.

L’attività erogata presso le strutture dove è svolta l’assistenza ospedaliera diurna è caratterizzata da ricoveri o cicli di ricovero in forma programmata, ciascuno di durata inferiore ad una giornata, con erogazione di prestazioni multiprofessionali e plurispecialistiche. L’impegno operativo richiesto nelle attività di assistenza diurna deve di regola comportare, per ciascuna giornata, la trattazione di un numero di casi non superiore al doppio dei posti istituiti».

Nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti di assistenza ospedaliera diurna da istituire è determinato con provvedimento regionale en-tro una media regionale del 10% del numero dei posti letto di dotazione ordi-naria. Con tale provvedimento di riconversione in day hospital dei posti letto ordinari viene rideterminato, in diminuzione, il fabbisogno di personale dei posti di degenza ordinaria (DPR 20/10/1992). Questo ultimo passaggio della legge stupisce notevolmente e fa dubitare della competenza del suo estensore dato che l’attività effettuata in regime di ricovero diurno, quando è appropria-ta ed efficiente, richiede di norma un maggior impegno assistenziale del regi-me di ricovero ordinario e quindi una maggior coinvolgimento del personale che deve concentrare tutte le attività assistenziali in un periodo di tempo più breve.

I posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna sono di regola ubicati in contiguità con le rispettive unità ordinarie di degenza al fine di fa-vorire l’opportuna integrazione operativa e del personale, nonché l’utilizzazione comune delle risorse strumentali. Nel caso in cui le condizioni ambientali rendano necessaria l’utilizzazione di spazi separati deve essere

19

comunque garantito il collegamento tra le due attività e il relativo coordina-mento funzionale.

«L’attività dei posti letto equivalenti per l’assistenza ospedaliera diurna è disciplinata mediante apposito regolamento dell’azienda sanitaria locale di-retto a stabilire, sulla base di indirizzi regionali, i criteri per la programmazio-ne del lavoro, le assegnazioni di organico le modalità di accettazione, il colle-gamento con i vari servizi e in particolare con quelli di diagnostica per imma-gini e di laboratorio, nonché i rapporti con i pazienti e con i loro familiari ed, in particolare, con il medico curante al fine di garantire la necessaria continui-tà assistenziale».

Per ciascun ricovero o ciclo programmato di ricoveri di assistenza diurna è compilata una cartella clinica ed una scheda nosologica distinta rispetto a quella riguardante i ricoveri in regime di degenza ordinaria.

Ai fini del mantenimento degli elementi di proficuità e qualità dei servizi resi anche dal punto di vista economico e gestionale sono considerati ottimali i seguenti indici di attività: indice di rotazione, in ogni posto letto, non inferiore ad uno e non superio-

re a due per ciascun giorno di funzionamento; funzionamento della struttura per non meno di 250 giorni l’anno; tasso di occupazione dei posti letto tendenzialmente prossimo al 100 per

cento, con riferimento ai due precedenti parametri (DPR 20/10/1992). I requisiti minimi necessari per l’esercizio dell’attività in regime di day ho-

spital sono stati fissati dal DPR 14/1/1997, come abbiamo appena visto al par. 1.4. In relazione alla sostanziale equivalenza delle attività prestate nei po-sti letto di assistenza ospedaliera diurna con le attività di ricovero ordinario e avuto riguardo alle connessioni esistenti tra i trattamenti praticati nei due re-gimi, le prestazioni specialistiche di diagnostica strumentale e di laboratorio e le somministrazioni di farmaci nell’assistenza ospedaliera diurna, non sono soggetti alla partecipazione alla spesa da parte dell’assistito.

Nell’ambito dei cicli di cura programmati, possono essere concessi dall’ospedale anche eventuali farmaci che l’assistito debba assumere al pro-prio domicilio, ivi compresi quelli autorizzati per il solo uso ospedaliero.

Non possono rientrare nel regime di assistenza ospedaliera diurna le pre-stazioni di diagnostica strumentale che non facciano parte di un programma di interventi di tipo multiprofessionale e plurispecialistico da attuare nell’ambito di uno o più ricoveri programmati. Nel caso di erogazione di dette prestazioni nel regime di assistenza ospedaliera diurna, senza che ne ricorrono le previste condizioni, si procede al recupero delle quote di partecipazione dovute dall’assistito in base alle vigenti norme sull’assistenza specialistica» (DPR 20/10/1992).

Infine, le linee guida del 1998 forniscono alcuni utili suggerimenti sull’appropriatezza d’uso del d. h. in riabilitazione. In tale documento, infatti, l’episodio di ricovero in day hospital in riabilitazione intensiva viene conoide-

20

Tab. 2 – Requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie secondo il DPR 14/1/1997:

area del day hospital.

Tipologia Requisiti

Area di tratta-

mento

Deve disporre di spazi per il trattamento diagnostico-terapeutico e per il sog-

giorno dei pazienti in regime di ricovero a tempo parziale (di tipo diurno).

Requisiti mi-

nimi strutturali

I locali e gli spazi devono essere correlati alla tipologia e al volume delle at-

tività erogate.

La dotazione minima di ambienti per il day hospital è la seguente:

spazio da dedicare alle attività di segreteria, registrazione, archivio;

spazio attesa;

locale visita;

ambienti dedicati alla degenza;

locale lavoro infermieri;

cucinetta;

deposito pulito;

deposito sporco;

servizi igienici distinti per utenti e per il personale.

Ad eccezione degli ambienti dedicati alla degenza in regime di ricovero diur-

no, qualora la funzione di day hospital si svolga all’interno di un’area di de-

genza, i servizi di supporto sopraindicati possono essere comuni.

Requisiti mi-

nimi impianti-

stici

Dotazione minima impiantistica prevista:

impianto di gas medicali;

impianto di rilevazione incendi.

Dotazione mi-

nima arredi

Camere di degenza:

impianto chiamata sanitari con segnalazione acustica e luminosa;

utilities per attività alberghiera.

Locale visita trattamento:

attrezzature idonee in base alle specifiche attività;

lettino tecnico.

Requisiti mi-

nimi organizza-

tivi

In ogni struttura erogante prestazioni la dotazione organica del personale

medico ed infermieristico deve essere rapportata al volume delle attività e

delle patologie trattate; nell’arco delle ore di attività di day hospital deve es-

sere garantita la presenza di almeno un medico e un infermiere professionale

anche non dedicati.

rato appropriato se il paziente: a) è suscettibile di significativi miglioramenti funzionali e della qualità della

vita in un ragionevole lasso di tempo; b) ha indicazione per un intervento riabilitativo di elevata intensità o comun-

que prolungato nell’ambito della stessa giornata, da somministrarsi con l’approccio multiprofessionale più adeguato spesso plurispecialistico;

c) presenta condizioni cliniche generali che gli permettono di tollerare sia tale intervento che i trasferimenti quotidiani da e per il proprio domicilio;

21

d) è clinicamente stabile in misura tale da non aver bisogno di assistenza sa-nitaria continuativa per 24 ore al giorno (Conferenza Stato-Regioni 7/5/1998).

Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-rispondere è la stessa del ricovero ordinario.

1.6. Gli standard di personale Gli standard del personale ospedaliero delle unità operative di riabilitazio-

ne sono stati trattati nel “decreto Donat-Cattin” (DM sanità 13/9/1988) del 1988, che rappresenta attualmente soltanto un importante punto di riferimento tecnico-culturale, essendo totalmente nelle mani delle regioni la competenza a deliberare in merito a tali questioni. Se esso fosse oggi applicabile costituireb-be l’unica norma organizzativa specifica riferita alle unità operative di recupe-ro e riabilitazione funzionale (cod. 56).

Nel decreto, per la riabilitazione vengono previsti moduli organizzativi di 32 posti letto. La dimensione indicata, viene detto, costituisce la soglia mini-ma al di sotto della quale la gestione dell’unità operativa diviene antiecono-mica. Di conseguenza il modulo tipo di 32 letti non costituisce riferimento per la strutturazione formale delle unità operative, potendo queste ultime essere costituite dall’aggregazione di più moduli, secondo le indicazioni programma-torie delle regioni.

Per il modulo tipo di 32 posti letto di riabilitazione il decreto prevede il se-guente personale: unità di personale medico: 4; unità di personale infermieristico: 13; unità di personale di riabilitazione: 7; ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto. Per ogni modulo successivo di 32 posti letto: unità di personale medico: 3; unità di personale infermieristico: 13; unità di personale di riabilitazione: 7; ausiliari socio-sanitari: 0,25 per posto letto.

Per ogni unità operativa viene inoltre prevista la figura di un operatore pro-fessionale di prima categoria (caposala) per il coordinamento dell’attività del personale infermieristico, tecnico e ausiliario. Secondo il decreto citato lo standard di personale da assegnare agli eventuali sottomultipli di modulo deve essere stabilito applicando ai posti letto del sottomultiplo di modulo lo stan-dard relativo ai “moduli successivi” dell’unità operativa interessata propor-zionalmente ridotto con arrotondamenti in difetto, data la minore economicità del sottomultiplo stesso. Tutti gli standard di personale complessivamente in-

22

tesi costituiscono il dimensionamento massimo della dotazione regionale del personale ospedaliero.

Occorre segnalare che solo 14 anni fa nel decreto Donat-Cattin era preva-lente una concezione dell’organizzazione della riabilitazione ospedaliera di-versa da quella attuale che preferiva una presenza dei letti di riabilitazione dif-fusa in reparti di altre discipline per acuti. Infatti si affermava che «la fun-zione riabilitativa può essere esercitata sia presso le singole unità operative cui afferisce la patologia principale, nel qual caso configura l’ipotesi di attivi-tà interdisciplinare, sia presso apposite unità operative polifunzionali espres-samente riservate all’attività di riabilitazione di tutto il presidio». Lo stesso Decreto continuava affermando che «le regioni e le province autonome stabi-liscono la modalità organizzativa da adottare nei presidi dove è presente la funzione, tenendo presente che, ovunque è possibile, è da preferire la soluzio-ne dell’attività dipartimentale interdisciplinare decentrata. In questa ipotesi, il modulo tipo di posti letto di riferimento per la determinazione degli standard del personale di riabilitazione è dato dalla somma dei posti letto di riabilita-zione attivati nelle singole unità operative e il personale risultante va propor-zionalmente distribuito tra le unità operative in questione in aggiunta al per-sonale assegnato alle stesse per le normali funzioni assistenziali» (L. 595/1985). Attualmente invece tale orientamento, come vedremo estesamente più avanti, è stato ampiamente rivisto.

Infine, per completezza di trattazione, occorre brevemente ricordare che in precedenza era stata approvata la normativa sui requisiti delle case di cura private (DPCM 27/6/1986) che indicava lo standard minimo da osservare per l’area di degenza nelle case di cura ad indirizzo riabilitativo, che secondo le modifiche apportate nel 1990 (DM sanità 16/6/1990), era caratterizzato da un rapporto tra posti letto e personale infermieristico che andava da 2,7 a 3,2 a seconda della classificazione della casa di cura, e prevedeva un ausiliario so-cio-sanitario per ogni posto letto per ciascuno dei due turni.

Come abbiamo visto, negli unici standard disponibili si parla di “unità di personale di riabilitazione” senza definire le figure che ne fanno parte. In real-tà, solo nel 2001, il Ministero della sanità ha stabilito con proprio decreto (DM sanità 29/3/2001) le seguenti figure professionali che fanno parte delle “professioni sanitarie riabilitative”: a) podologo; b) fisioterapista; c) logopedista; d) ortottista–assistente di oftalmologia; e) terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva; f) tecnico della riabilitazione psichiatrica; g) terapista occupazionale; h) educatore professionale.

23

A questi operatori sanitari la legge (L. 251/2000) assegna la funzione di svolgere con titolarità e autonomia professionale attività dirette alla preven-zione, alla cura, alla riabilitazione e a procedure di valutazione funzionale, al fine di espletare le competenze proprie previste dai relativi profili professiona-li, illustrati nella Tab. 3. Inoltre, occorre sottolineare che la norma non pre-vede l’utilizzo in ambiente ospedaliero della sola figura professionale dell’educatore professionale (DM sanità n.520/1998). Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative

Figura

professionale

Profilo professionale Competenze

Tecnico della

riabilitazione

psichiatrica

È l’operatore sanitario

che, in possesso del di-

ploma universitario abili-

tante, svolge,

nell’ambito di un progetto

terapeutico elaborato da

un’équipe multidisciplina-

re, interventi riabilitativi e

educativi sui soggetti con

disabilità psichica.

Collabora alla valutazione della disabilità psichica

e delle potenzialità del soggetto, analizza bisogni e

istanze evolutive e rileva le risorse del contesto

familiare e socio-ambientale;

Collabora all’identificazione degli obiettivi forma-

tivo-terapeutici e di riabilitazione psichiatrica non-

ché alla formulazione dello specifico programma

di intervento mirato al recupero e allo sviluppo del

soggetto in trattamento;

Attua interventi volti all’abilitazione/riabilitazione

dei soggetti alla cura di sé e alle relazioni interper-

sonali di varia complessità nonché, ove possibile,

ad un’attività lavorativa;

Opera nel contesto della prevenzione primaria sul

territorio, al fine di promuovere lo sviluppo delle

relazioni di rete, per favorire l’accoglienza e la ge-

stione delle situazioni a rischio e delle patologie

manifestate;

Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei sog-

getti, allo scopo di favorirne il reinserimento nella

comunità;

Collabora alla valutazione degli esiti del pro-

gramma di abilitazione e riabilitazione nei singoli

soggetti, in relazione agli obiettivi prefisssati;

Contribuisce alla formazione del personale di sup-

porto e concorre direttamente all’aggiornamento

relativo al proprio profilo professionale.

(Continua)

24

Tab. 3 – Profilo professionale e competenze delle professioni sanitarie riabilitative

Figura

professionale


Fisioterapista È l’operatore sanitario



tante, svolge in via auto-

noma, o in collaborazione

con altre figure sanitarie,

gli interventi di preven-

zione, cura e riabilitazio-

ne nelle aree della motri-

cità, delle funzioni corti-

cali superiori, e di quelle

viscerali conseguenti a

eventi patologici, a varia

eziologia, congenita o

acquisita.

In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del

medico, nell’ambito delle proprie competenze:

Elabora, anche in équipe multidisciplinare, la defi-

nizione del programma di riabilitazione volto

all’individuazione ed al superamento del bisogno

di salute del disabile;

Pratica autonomamente attività terapeutica per la

rieducazione funzionale delle disabilità motorie,

psicomotorie e cognitive utilizzando terapie fisi-

che, manuali, massoterapiche e occupazionali;

Propone l’adozione di protesi ed ausili, ne addestra

all’uso e ne verifica l’efficacia;

Verifica le rispondenze della metodologia riabilita-

tiva attuata agli obiettivi di recupero;

Svolge attività di studio, didattica e consulenza

professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove

si richiedono le sue competenze professionali.

Logopedista È l’operatore sanitario



tante, svolge la propria

attività nella prevenzione

e nel trattamento riabilita-

tivo delle patologie del

linguaggio e della comu-

nicazione in età evolutiva,

adulta e geriatrica.

La sua attività è volta all’educazione e rieducazio-

ne di tutte le patologie che provocano disturbi del-

la voce, della parola, del linguaggio orale e scritto

e degli handicap comunicativi.


medico, nell’ambito delle proprie competenze:

Elabora, anche in équipe multidisciplinare, il bi-

lancio logopedico volto all’individuazione ed al

superamento del bisogno di salute del disabile;

Pratica autonomamente attività terapeutica per la

rieducazione funzionale delle disabilità comunica-

tive e cognitive, utilizzando terapie logopediche di

abilitazione e riabilitazione della comunicazione e

del linguaggio, verbali e non verbali;

Propone l’adozione di ausili, ne addestra all’uso e

ne verifica l’efficacia;


tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale;

Svolge attività di studio, didattica e consulenza

professionale, nei servizi sanitari ed in quelli dove

si richiedono le sue competenze professionali.

(Continua)

25


Figura

professionale


Terapista oc-

cupazionale




tante, opera nell’ambito

della prevenzione, cura e

riabilitazione dei soggetti

affetti da malattie e disor-

dini fisici, psichici sia con

disabilità temporanee che

permanenti, utilizzando

attività espressive, ma-

nuali-rappresentative, lu-

diche, della vita quotidia-

na.


medico, nell’ambito delle proprie competenze ed

in collaborazione con altre figure socio-sanitarie:

Effettua una valutazione funzionale e psicologica

del soggetto ed elabora, anche in équipe multidi-

sciplinare la definizione del programma riabilitati-

vo, volto all’individuazione ed al superamento dei

bisogni del disabile ed al suo avviamento verso

l’autonomia personale nell’ambiente di vita quoti-

diana e nel tessuto sociale;

Tratta condizioni fisiche, psichiche e psichiatriche,

temporanee o permanenti, rivolgendosi a pazienti

di tutte le età; utilizza attività sia individuali che di

gruppo, promovendo il recupero e l’uso ottimale di

funzioni finalizzate al reinserimento,

all’adattamento e alla integrazione dell’individuo

nel proprio ambiente personale, domestico e socia-

le;

Individua ed esalta gli aspetti motivazionali e le

potenzialità di adattamento dell’individuo, proprie

della specificità terapeutica occupazionale;

Partecipa alla scelta e all’ideazione di ortesi con-

giuntamente o in alternativa a specifici ausili;

Propone, ove necessario, modifiche dell’ambiente

di vita e promuove azioni educative verso il sog-

getto in trattamento, verso la famiglia e la colletti-

vità;


tiva attuata agli obiettivi di recupero funzionale e

psicosociale;

Svolge attività di studio, didattica, ricerca e di

supporto in tutti gli ambiti in cui è richiesta la spe-

cifica professionalità;

Contribuisce alla formazione del personale di sup-

porto e concorre direttamente all’aggiornamento

relativo al proprio profilo professionale.

(Continua)

26


Figura

professionale

Profilo professionale

Competenze

Terapista del-

la neuro e

psicomotrici-

tà dell’età

evolutiva

È l’operatore

sanitario che,

in possesso

del diploma

universitario

abilitante,

svolge, in

collaborazio-

ne con

l’équipe mul-

tiprofessiona-

le di neurop-

sichia-tria

infantile ed in

collaborazio-

ne con le altre

discipline

dell’area pe-

diatrica, gli

interventi di

prevenzione,

terapia e ria-

bilitazione

delle malattie

neuropsichia-

triche infanti-

li, nelle aree

della neuro-

psicomotrici-

tà, della neu-

ropsicologia e

della psicopa-

tologia dello

sviluppo.

In riferimento alla diagnosi ed alle prescrizioni del medico,

nell’ambito delle proprie competenze:

Adatta gli interventi terapeutici alle peculiari caratteristiche dei

pazienti in età evolutiva;

Individua ed elabora, nell’équipe multiprofessionale, il pro-

gramma di prevenzione, di terapia e riabilitazione volto al su-

peramento del bisogno di salute del bambino con disabilità del-

lo sviluppo;

Attua interventi terapeutici e riabilitativi nei disturbi percetti-

vo-motori, neurocognitivi e nei disturbi di simbolizzazione e di

interazione del bambino fin dalla nascita;

Attua procedure rivolte all’inserimento dei soggetti portatori di

disabilità e di handicap neuro-psicomotorio e cognitivo;

Collabora all’interno dell’équipe multiprofessionale con gli

operatori scolastici per l’attuazione della prevenzione, della

diagnosi funzionale e del profilo dinamico-funzionale del pia-

no educativo individualizzato;

Svolge attività terapeutica per le disabilità neuropsicomotorie,

psicomotorie e neuropsicologiche in età evolutiva;

Attua procedure di valutazione dell’interelazione tra funzioni

affettive, funzioni cognitive e funzioni motorie;

Identifica il bisogno e realizza il bilancio diagnostico e tera-

peutico tra rappresentazione somatica e vissuto corporeo e tra

potenzialità funzionali generali e relazione oggettuale;

Elabora e realizza il programma terapeutico che utilizza schemi

e progetti neuromotori come atti mentali e come strumenti co-

gnitivi e meta-cognitivi; utilizza altresì la dinamica corporea

come integrazione delle funzioni mentali e delle relazioni in-

terpersonali;

Verifica l’adozione di protesi e di ausili rispetto ai compensi

neuropsicologici e al rischio psicopatologico;

Partecipa alla riabilitazione funzionale in tutte le patologie acu-

te e croniche dell’infanzia;

Svolge attività di studio, didattica e consulenza professionale,

nei servizi sanitari ed in quelli dove si richiedono le sue com-

petenze professionali;

Contribuisce alla formazione del personale di supporto e con-

corre direttamente all’aggiornamento relativo al proprio profilo

professionale.

(Continua)

27


figura

professionale

profilo professionale competenze

Educatore

professionale

È l’operatore sociale e

sanitario che, in possesso

del diploma universitario

abilitante, attua specifici

progetti educativi e riabi-

litativi, nell’ambito di un

progetto terapeutico ela-

borato da un’équipe mul-

tidisciplinare, volti a uno

sviluppo equilibrato della

personalità con obiettivi

educativo/relazionali in

un contesto di partecipa-

zione e recupero alla vita

quotidiana; cura il positi-

vo inserimento o reinse-

rimento psicosociale dei

soggetti in difficoltà.

Programma, gestisce e verifica interventi educativi

mirati al recupero e allo sviluppo delle potenzialità

dei soggetti in difficoltà per il raggiungimento di

livelli sempre più avanzati di autonomia;

Contribuisce a promuovere e organizzare strutture

e risorse sociali e sanitarie, al fine di realizzare il

progetto educativo integrato;

Programma, organizza, gestisce e verifica le pro-

prie attività professionali all’interno di servizi so-

ciosanitari e strutture sociosanitarie riabilitative e

socio educative, in modo coordinato e integrato

con altre figure professionali presenti nelle struttu-

re, con il coinvolgimento diretto dei soggetti inte-

ressati e/o delle loro famiglie, dei gruppi, della

collettività;

Opera sulle famiglie e sul contesto sociale dei pa-

zienti, allo scopo di favorire il reinserimento nella

comunità;

Partecipa ad attività di studio, ricerca e documen-

tazione finalizzata agli scopi sopra elencati;

Contribuisce alla formazione degli studenti e del

personale di supporto, concorre direttamente

all’aggiornamento relativo al proprio profilo pro-

fessionale e all’educazione alla salute.

Podologo È l’operatore sanitario



tante, tratta direttamente,

nel rispetto della normati-

va vigente, dopo esame

obiettivo del piede, con

metodi incruenti, ortesici

ed idromassoterapici, le

callosità, le unghie iper-

trofiche, deformi ed in-

carnite, nonché il piede

doloroso.

Su prescrizione medica, previene e svolge la medi-

cazione delle ulcerazioni delle verruche del piede e

comunque assiste, anche ai fini dell’educazione

sanitaria, i soggetti portatori di malattie a rischio.

Individua e segnala al medico le sospette condi-

zioni patologiche che richiedono un approfondi-

mento diagnostico o un intervento terapeutico.

(Continua)

28


Figura

professionale


Ortottista -

assistente di

oftalmologia




tante e su prescrizione del

medico, tratta i disturbi

motori e sensoriali della

visione ed effettua le tec-

niche di semiologia stru-

mentale-oftalmologica.

È responsabile dell’organizzazione, pianificazione

e qualità degli atti professionali svolti nell’ambito

delle proprie mansioni.

Fonti: Decreti Ministero della sanità n. 666/1994, n.741/1994, n.742/1994, n.743/1994, n.56/1997,

n.182/2001, n.136/1997, n.520/1998.

1.7. Le tariffe ospedaliere

Rientrano nelle prestazioni di riabilitazione ospedaliera erogate in regime di degenza gli episodi di ricovero negli ospedali di riabilitazione, oppure gli episodi di ricovero per i quali il reparto di dimissione indicato nella scheda di dimissione ospedaliera sia identificato dal codice di disciplina “56 recupero e riabilitazione funzionale” o “28 unità spinale” (secondo le indicazioni del de-creto ministeriale 19 marzo 1988), specificati secondo il sistema di classifica-zione dei Drg (Linee guida n.1/1995). In queste indicazioni, tratte dalle linee guida del Ministero della sanità n.1/1995 sulle tariffe ospedaliere, stranamen-te, non vengono però contemplate le prestazioni eseguite dalle unità operative contraddistinte dal cod.75 “neuroriabilitazione” che invece vanno ricomprese a pieno titolo fra quelle di riabilitazione ospedaliera e a cui si applicano, di norma, le stesse tariffe.

Le tariffe massime relative alle prestazioni di riabilitazione ospedaliera e-rogate in regime di degenza sono state stabilite con DM del 14/12/1994 come il prodotto fra il numero delle giornate di degenza e la tariffa giornaliera spe-cifica per classi di raggruppamenti omogenei di diagnosi. Il D.M. 30/6/1997 ha poi confermato tali tariffe come indicato nella Tab. 4, specificando che, in caso di ricoveri con degenza superiore a 60 giorni, la remunerazione da corri-spondere oltre il sessantesimo giorno è pari alla tariffa giornaliera ridotta del 40%.

Le tariffe giornaliere specifiche sono raggruppate per classi di Drg che corrispondono alle grandi categorie diagnostiche (Mdc) del sistema di classi-ficazione Drg; per le grandi categorie diagnostiche identificate dai codici 1, 4, 5 e 8, corrispondenti rispettivamente alle malattie del sistema nervoso, dell’apparato respiratorio, dell’apparato cardiocircolatorio, del sistema musco-lo-scheletrico e del tessuto connettivo, sono state fissate tariffe giornaliere. Le

29

quattro grandi categorie diagnostiche per le quali sono state indicate tariffe giornaliere specifiche corrispondono alle attività riabilitative evidenziate co-me prioritarie nel piano sanitario nazionale 1994-1996 (capitolo 4C “attività di riabilitazione”) ed includono i Drg maggiormente rappresentati nei reparti di riabilitazione degli ospedali italiani.

Per i ricoveri nei day hospital di riabilitazione, la tariffa giornaliera da cor-rispondere è la stessa del ricovero ordinario (Linee guida n.1/1995).

1.8. Il disegno normativo Le linee-guida ministeriali del 1995 sulle tariffe delle prestazioni di assi-

stenza ospedaliera (Linee guida n.1/1995) collocano la funzione della riabili-tazione all’interno di un progetto assistenziale-ospedaliero di carattere gene-rale legato all’introduzione del nuovo sistema tariffario basato sui Drg. Le linee-guida si sono preoccupate innanzitutto di invitare le regioni alla diffe-renziazione della rete ospedaliera nelle due grandi categorie operative: acuti da una parte e riabilitazione e lungodegenza post-acuzie dall’altra. Infatti, le linee guida sostengono che la realizzazione dell’area della riabilitazione e del-la lungodegenza post-acuzie sia indispensabile per garantire la continuità assi-stenziale. È necessario in tal senso tenere presente che il valore soglia specifi-co per Drg potrebbe provocare forti ripercussioni sulla funzionalità e sul fi-nanziamento degli ospedali, con fenomeni sia sul fronte delle dimissioni anti-cipate sia sul fronte del prolungamento inappropriato della degenza in un re-parto di cure intensive, ove non fosse presente l’area della post-acuzie. Dun-que, la continuità assistenziale può essere garantita attraverso l’integrazione delle unità operative di degenza per acuti, dove avviene la fase iniziale ed in-tensiva di diagnosi e di trattamento, con le unità di degenza per la riabilitazio-ne e la lungodegenza post-acuzie, dove vengono assicurati i successivi inter-venti di recupero e riabilitazione funzionale, unitamente alle necessarie misure di sorveglianza e di trattamento medico (Linee guida n.1/1995).

A questo proposito anche il piano sanitario 1998-2000 (DPR 23/7/1998) pone nell’ambito della riorganizzazione dell’attività di riabilitazione i seguenti obiettivi generali: garantire la continuità assistenziale, assicurando l’organica collocazione

della riabilitazione nel circuito “prevenzione, cura e riabilitazione”; assicurare l’efficacia delle prestazioni rese; articolare i livelli di intensità delle prestazioni tenuto conto della natura

dei bisogni. A questo fine i piani sanitari regionali devono assumere obiettivi di natura

gestionale e professionale attuando forme di monitoraggio sistematico di effi-cienza e di efficacia ed incentivando le integrazioni funzionali fra le diverse

30

unità operative interessate, al fine di garantire continuità assistenziale nel rap-porto tra cura e riabilitazione (DPR 23/7/1998).

Nel complesso emerge una normativa nazionale di settore, sintetizzata nel-la Tab.4, che pur non disponendo di molte norme specifiche riferite alla de-genza ospedaliera di riabilitazione, permette comunque di definire le funzioni e l’organizzazione delle unità operative consegnando alle regioni un modello che potrà solo essere completato e perfezionato. Tab. 4 – Le norme nazionali sul “recupero e riabilitazione funzionale”

Argomento Contenuto Riferimento

normativo

Denominazione Recupero e riabilitazione funzionale D.M

19/3/1988

Tariffa giornaliera

Mdc 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12,

13, 14, 15, 16, 17, 18, 19,

20, 21, 22, 23, 24, 25, n.c.

€ 201,42 (L.390.000)

D.M.

14/12/1994 Mdc 4 € 230,86 (L.447.000)

Mdc 8 € 236,54 (L.458.000)

Mdc 5 € 251 (L.486.000)

Mdc 1 € 261,84 (L.507.000)

Posti letto 1 ogni 1.000 abitanti da ripartire fra riabilitazione e lun-

godegenza post-acuzie.

L. 537/1993

Durata degenza

massima

60 giorni D.M.

30/6/1997

Soglia dimensiona-

le minima

32 posti letto D.M.

13/9/1988

Standard di

personale

Per modulo di 32 posti letto:

4 medici ;

13 infermieri più la capo sala;

7 tecnici della riabilitazione;

8 ausiliari socio-sanitari.

D.M.

13/9/1988

Professioni sanita-

rie riabilitative (uti-

lizzabili in ospeda-

le)

podologo;

fisioterapista;

logopedista;

ortottista-assistente di oftalmologia;

ter. della neuro e psicomot. dell’età evolutiva;

tecnico della riabilitazione psichiatrica;

terapista occupazionale.

D.M.

29/3/2001

Requisiti minimi

area degenza

Tab.1 e 2 D.P.R.

14/1/1997

Norme nazionali sulle unità ospedaliere di riabilitazione

Health & Medicine

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