ANATOMIA RADIOLOGICA

DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE

DOTT.SSA STEFANIA RIZZO

Istituto Europeo di Oncologia- Milano

Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica

AA 2018-2019

Apparato genitale femminile

• Utero

• Cervice

• Vagina

• Ovaio

UTERO

• Organo pelvico centrale

• Impari e mediano

• Riceve lo sbocco delle tube

• Apertura inferiore in vagina

• Antiversoflessione

• Aspetto variabile con fasi del ciclo, età, stato

ormonale

• Lunghezza 6-9 cm, larghezza 3-4 cm, spessore

2,5 cm

Utero: Fisiologia

• Gli estrogeni prodotti dalle cellule dello strato follicolare interno, che raggiungono un picco il 14° giorno del ciclo mestruale, inducono la rigenerazione dell’endometrio (fase follicolare o proliferativa).

• Dopo l’ovulazione il corpo luteo continua a produrre estrogeni ed inizia a produrre progesterone; i due ormoni predispongono l’endometrio all’annidamento dell’embrione (fase progestinica o secretiva).

• Se l’annidamento non ha luogo, alla degenerazione del corpo luteo segue una calo di estrogeni e progesterone, con degenerazione e sfaldamento dell’endometrio (mestruazione).

• Se l’annidamento avviene, si instaurano tutte le modificazioni della gravidanza.

UTERO• Fondo

• Corpo

• (Istmo)

• Collo o cervice

UTERO

ENDOMETRIO: Spessore variabile nelle varie fasi del ciclo.

ZONA GIUNZIONALE: Zona intermedia tra endometrio e miometrio

MIOMETRIO: Non variazioni di spessore con il ciclo, ma variazioni dell’intensità di segnale (RM)

Utero: Anatomia rad

ECO: ecostruttura solida

di tipo muscolare per il

miometrio, ecostruttura

variabile con le fasi del

ciclo per l’endometrio

ANATOMIA NORMALE

Ecografia sovrapubica

Utero

ANATOMIA NORMALE

ECO

Endometrio

UTERO

ANATOMIA NORMALE

ECO

UTERO:endometrio

Fase secretiva

ANATOMIA TC

Anatomia zonale non valutabile; in alcune fasi del ciclo

mestruale può essere riconoscibile un’ipodensità

triangolariforme (con valori sovraliquidi, di circa +20-

30UH) dovuta alla cavità endometriale.

Utero

Vescica

Utero: anatomia TC

ANATOMIA NORMALE

RISONANZA MAGNETICAUTERO

Sequenze RM

• Sequenze T2 su 3 piani

• T2 parassiali o parasagittali perpendicolari o parallele

all’asse lungo dell’utero

• T1 assiali (o para-sagittali psoas)

• T1 FS post Gd→ sospetta estensione extra-uterina

• Confronto c.e.T1-T2 →miomi e adenomiosi

T1 50-120s post-Gd→ elevato c.e.miometrio, c.e.

intermedio tumore

consentono

Migliore valutazione dell’interessamento miometriale

rispetto alle T2

Maggiore sensibilità e VPN rispetto alle T1 smdc 1,2

Non risentono di variazioni della zona giunzionale

1 Barentz et al 2004, ARRS

2 Kinkel et al Eur Radiol 2009

Sequenze RM

K endometrio

IB

T2 T2

T1 pre T1 post

50 sec

T1 post

90 sec

CERVICE UTERINA

Cervice

• Porzione inferiore dell’utero che si affaccia

in vagina

• Circondata dai fornici vaginali che la

dividono in porzione sopravaginale

(endocervice) e porzione vaginale

(esocervice)

ANATOMIA RAD CERVICE

• ECO: Mucosa sottile e linea cavitaria endocervicale

in continuità con quella uterina come sottile strato

ecogeno (5-10 mm)

• TC: singoli strati non distinguibili (isodensi)

ANATOMIA CERVICE RM

• ZONA CENTRALE

• ZONA INTERMEDIA

• ZONA PERIFERICA

• Pliche palmate e muco (iperintensa in T2)

• Stroma fibromuscolare (ipointensa in T2)

• Fibre muscolari (intensità intermedia in T2)

ANATOMIA CERVICE TC

Sequenze RM

• Sequenze T2 su 3 piani: anatomia zonale

• T2 parassiali perpendicolari all’asse lungo del canale cervicale

• T1 assiali o para-sagittali psoas

• T1 FS post Gd→se sospetta estensione extra-uterina

Facoltative:

• Diffusion-Weighted (DWI)

Sequenze RM

Sequenze RM

Sequenze RM

DWI B=1000 ADC

DWI B=0T2

MDCT

- Ricerca di linfoadenopatie L-A (N)

- Metastasi a distanza (M)

- Guida per eventuali biopsie TC guidate

- Pianificazione trattamento radiante

MR

- Valutazione del T (dimensioni, parametri, vescica, retto, parete

pelvica)

- Linfonodi pelvici

- Pianificazione di eventuale trattamento radiante

Tumori cervice: ruolo dell’imaging radiologico

DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING (DWI)

• L’intensità del segnale dipende dalla diffusione degli spin

eccitati, cioè dalla entità dei moti Browniani nel

microambiente.

• La diffusione è influenzata dalla struttura microscopica e dalla

organizzazione dei tessuti biologici, quindi può essere

espressione di cambiamenti degli organi e dei tessuti.

VAGINA

• Impari e mediana

• Cranialmente fornice anteriore

fornice posteriore

• H in sezione trasversa

Vagina: Anatomia

• Superiormente si inserisce obliquamente sulla cervice e inferiormente si apre nel vestibolo della vulva; forma un angolo di 60-70° con il piano orizzontale e di 90-100° con l’asse della cervice (antiversione dell’utero); è lunga 7-8 cm a livello della parete anteriore e 10-12 cm a livello di quella posteriore.

• Rapporti: anteriormente con il trigono della vescica e con l’uretra (setti vescico-vaginale e uretro-vaginale); posteriormente: con porzione peritonealizzata dell’ampolla rettale (cavo retto-uterino di Douglas), con porzione sottoperitoneale del retto (setto retto-vaginale); lateralmente: in alto con i fasci mediali dei muscoli elevatori dell’ano e con il diaframma urogenitale; in alto si riflette sul collo dell’utero formando un solco circolare, il fornice; clinicamente il fornice viene distinto in anteriore, laterale (pari e simmetrico) e posteriore.

• Drenaggio linfatico della vagina

Parte superiore: ai linfonodi iliaci interni ed esterni;

Parte inferiore: ai linfonodi inguinali.

Ovaie: Anatomia

• Morfologia: pari e simmetriche, forma ovalare allungata, 2.5-5 cm di lunghezza, 1.5-3 cm di larghezza e 1-1.5 cm di spessore.

• Sede: nelle fossette ovariche, delimitate superiormente dai vasi iliaci esterni, postero-inferiormente dagli ureteri, anteriormente dall’inserzione sulla parete pelvica del foglietto posteriore del legamento largo dell’utero.

Nelle donne pluripare le ovaie possono trovarsi in posizioni diverse nella pelvi.

OVAIE

• Corticale contenente follicoli e corpi lutei

Midollare costituita da connettivo, fibre muscolari, vasi e

nervi.

• Drenaggio linfatico: ai linfonodi pelvici, pre e paraaortici,

IAC.

OVAIE

• Corticale superficiale

(stroma)

• Midollare (minore

densità di connettivo)

• Follicoli ovarici

subcorticali

(iperintensità T2)

Ovaie: eco

•ECO: ecostruttura solida, con follicoli periferici in età fertile. In menopausa diventano più ecogene ed omogenee per l’assenza di follicoli

Ovaie: TC

•TC: Densità solida, parenchimatosa, con isolate formazioni tondeggianti di densità liquida (-10/+10 UH), di diametro inferiore ai 2 cm, dovute a follicoli nel periodo riproduttivo.

Ovaie: RM

•T1: segnale basso-intermedio in T1, con piccole immagini ipo o iperintense

•T2: stroma segnale intermedio-basso, corticale ipointensa, midollare relativamente iperintensa (minore connettivo).

Contrasto tra corticale e midollare meno evidente in menopausa

OVAIE: RM

Ovaie: RM

LESIONI OVARICHE

Ruolo dell’imaging

• Differenziare masse tumorali benigne/maligne

US, RM

• Stadiazione pre-operatoria:

TC

• Recidiva

TC, PET

Ovaie: tumori benigni a potenziale maligno

Aspetti clinici

• denominati anche “borderline” ( 15% dei tumori epiteliali)

• buona prognosi e spesso suscettibili di terapia conservativa

• la categoria dove si verifica il maggior numero di errori diagnostici

• nessuno dei fattori predisponenti all’insorgenza dei carcinomi (uso di contraccettivi orali, età del menarca, numero di gravidanze, ecc) è stato dimostrato con significatività statistica

• asintomatici nel 23% dei casi, oppure dolore/distensione addominale, massa palpabile

• la diagnosi è istologica.

Lesioni cistiche con pareti a tratti irregolari, setti talora ispessiti e vegetazioni endolesionali.

Ovaie: tumori borderline

Ovaie: carcinomi di origine epiteliale

Modalità di diffusione:

• transperitoneale: omento, regione subfrenica destra e Douglas

• Linfatica

vene ovariche →paraaortici e paracavali

legamento largo →iliaci esterni, ipogastrici e otturatori

legamento rotondo →inguinali

• Ematogena →fegato, polmone, encefalo, osso, surreni, reni e milza.

Peritoneal spaces

• Rectouterine pouch (of

Douglas)

– Deepest or most inferior

point of peritoneal cavity

– Can accumulate fluid

– Access for post.

colpotomy

• Vesicouterine pouch

– Frequent site of chronic

endometriosis

8 spaces

Retzius

Vesicovagin

al

Rectovagina

l

Presacral

Paravesical Paravesical

Pararectal Pararectal

Vesicovaginal space

• Borders– Anterior: Detrusor fibers

– Posterior: Endopelvic fascia

– Lateral: Vesicouterine webs

• Space– Allows access to:

• Bladder

• Cervix

• Vagina

• Distal ureters

• Surgery– Hysterectomy,

sacrocolpopexy

Rectovaginal space

• Borders

– Anterior: Posterior

vaginal wall

– Posterior: Rectum

– Lateral: Uterosacral

ligament

• Allows for exposure of

Rectum and Vagina

Vesicovaginal

Rectovaginal

Presacral

Space of Retzius

Paravesical Space

• Borders

– Anterior: Pubic symphysis

– Posterior: Cardinal Ligament

Web

– Lateral: External Iliac Vein,

obturator internus muscle

– Medial: Obliterated umbilical a

• Surgical Significance

– Exposes pelvic nodes,

cardinal web, vagina, rectum,

bladder, obturator fossa

– Pelvic Lymph node dissection,

Radical hysterectomy

Pararectal Space

• Borders

– Anterior: Cardinal Ligament

Web

– Posterior: Sacrum

– Lateral: Internal Iliac Artery

– Medial: Ureter, rectum

• Surgical Significance

– Exposes proximal 2/3 of the

pelvic ureter

– Exposes Internal Iliac vein,

nodes

– Entry to presacral space

PELVIC MUSCLES, PELVIC

FLOOR

Muscles

• Piriformis– Origin:

– Anterior sacrum and sacrotuberous ligament

– Exits pelvis through greater sciatic foramen

– Insertion:– Greater trochanter of the

femur

– Function:– Lateral rotation and abduction

of the hip with flexion

Muscles

• Obturator internus

– Origin: ischium and rim of the pubis

– Insertion: greater trochanter of the femur

– Function: lateral rotation and abduction of the hip

Muscles

Piriformis

Levator AniFunction – pelvic support

• *Iliococcygeus– Origin: arcus tendineus of levator ani

– Insertion: coccyx

• *Pubococcygeus– Origin: posterior aspect of superior pubic ramis

– Insertion: coccyx

• *Puborectalis– Origin: posterior aspect of the pubis

– Bilateral muscles meet in middle behind rectum

– Function: close distal vagina; displace posterior rectum anteriorly

– ** Most important muscle for Kegel exercises

PIRIFORME

LEVATOR ANI

M. OTTURATORE

INTERNO

Pelvic Floor

stefania.rizzo@ieo.it