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RETEREGIONALEMALATTIEINFETTIVEDCA540/2015

CoordinamentoOperativoINMISpallanzani

Protocollodigestionedeipazientiadultiaffettidasindromeittericaacuta

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SommarioDefinizione.......................................................................................................................................................3

Classificazione..................................................................................................................................................3

Necessitàdiisolamento....................................................................................................................................4

Valutazionedellagravitàdisindromeittericaepercorsoassistenziale...........................................................4

Strumentioperativi...........................................................................................................................................5

Conclusionedellavalutazione.........................................................................................................................10

AllegatoA.Valutazioneencefalopatiaacuta...................................................................................................11

AllegatoB.Indiciprognosticinell’epatitefulminante.....................................................................................11

AllegatoC.Valutazionedelpazienteconascite..............................................................................................12

Bibliografiaessenziale.....................................................................................................................................15

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Definizione

ClassificazioneItterodaemolisi:consultoematologico,ricoveroinEmatologia/MedicinaInterna.

Itteroda epatite acuta (ad eziologia definita o dadefinire): esamed’immaginenegativoperostruzione / dilatazione vie biliari, di solito ALT >1000 IU/L e alterazioneGGT / fosfatasialcalinapocomarcata. Il sempliceedema/ ispessimentodelleparetidella colecisti senzasegni di ostruzione biliare né colecistite è un reperto ecografico frequente in corso diepatite virale acuta. Ricovero in Malattie Infettive / Epatologia. Valutazione di INR edeventualisegnidiencefalopatia(WestHavencriteria)perl’appropriatolivellodiintensitàdicura(vedidopo).

Ittero da scompenso epatico in paziente con epatopatia già nota (acute-on-chronic liverfailure):consultoepatologico,ricoveroinEpatologia/MedicinaInterna.CalcolareChronicLiver Failure – Sequential Assessment of Organ Failure (CLIF-SOFA) per prognosi eindicazione all’appropriato livello di intensità di cura. In caso di epatite acuta alcolicacalcolare l’indice di Maddrey (http://www.lillemodel.com/score.asp) per eventualeindicazioneaterapiaconsteroidiopentossifillina.

Ittero nell’ambito di altre sindromi infettive, ad es. Mononucleosi, Febbre Gialla, FebbriEmorragiche,Leptospirosi,Malaria,Tifo,Sepsi(vediprotocollidedicati).

Ittero ostruttivo ± infezione associata (colangite, colecistite, ascesso pancreatico, ascessoepatico):evidenzadiostruzione/dilatazioneviebiliariall’esamed’immagine,disolitoALT<1000 IU/Le incrementoGGT/ fosfatasialcalina.Ricovero inChirurgiaconpossibilitàdiCPRE e/o Radiologia Interventistica. Consulto infettivologico per eventuale terapiaantibiotica;SierologiaAmeba/Echinococcoseindicato.

Itterodameccanismononchiaramentedefinito,ostruzioneviebiliarinonesclusaconcertezza:ripeteesamiematochimiciadistanzadi12-24h,esamed’immaginedi2°livello(TC/RM),eventualitestrapidiperHAV-HBV–HCV-HEV(vedisopra).

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NecessitàdiisolamentoIncasodisospetta/accertataepatiteacutadaHAVoHEV:isolamentodacontattoseilpazientenonèautosufficientenelleproprieattivitàdiigienepersonale.

ValutazionedellagravitàdisindromeittericaepercorsoassistenzialeItterosicuramenteostruttivo:doloretipicoinipocondriodxemetodicadiimmagineconimmagine

patognomonica:dainviareinchirurgiaconconsulenzainfettivologica.

Itterononsicuramenteostruttivodoloretipicoinipocondriodxeimmagininonpatognomonichediostacoloaldeflussodellabile:rivalutareadistanzadi12-24hr.

Itterononostruttivoconepatiteacuta:

1.1 Epatiteacutanongrave:INR≤1.5senzasegnidiencefalopatia.

Ricovero in loco o Malattie Infettive / Epatologia di riferimento per definizione eziologica,eventualenecessitàdiisolamento,terapiasintomaticaedisupporto(nutrizione/idratazioneev),supportopereventualeinsufficienzad’organononepatica.

MonitoraggioclinicoedifunzioneepaticapereventualeulterioretrasferimentoincentroHUB(epatitegraveofulminante)osuccessivadimissioneeinvioinAmbulatoriopermonitoraggio.

1.2 Epatiteacutagravenonfulminante:INR>1.5senzasegnidiencefalopatia.

Paziente potenzialmente a rischio di evoluzione in epatite fulminante: ricovero in RepartoMalattieInfettive/EpatologiaHUBconCentroTrapiantiperterapiadisupportoedeventualeterapiaeziologica.

Monitoraggio clinico e di funzione epatica per eventuale ulteriore trasferimento in TerapiaIntensivaconCentroTrapianti(epatitefulminante).

Aggiungereagliesamidibasepersindromeittericaacuta:Emogruppo,FattoreV,antitrombinaIII,albumina,pHarteriosoelattati(EGA),ammonioarterioso,testHIVurgente.

Definire il prima possibile l’eziologia se non ancora disponibile: test Anti-HAV IgM, HBsAg,antiHBcIgM, HBeAg, anti-HCV, HCV Ag, anti-HEV IgM (Virologia Spallanzani h24 se nondisponibiliinloco);Esamieziologicidi2°livelloincasodiepatitegravenondaHAV-HBV-HCV-HEV né da sostanze esotossiche (virus erpetici, epatite autoimmune, morbo di Wilson,sindromeHELLP,etc.)

3.3 Epatite acuta fulminante: INR >1.5 + sviluppodi encefalopatia epatica di qualsiasi grado(WestHavencriteria)+assenzadicirrosipreesistente+malattiainsorta<26settimane.

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Ricovero in Terapia Intensiva con Centro Trapianti. Inizia terapia generale per epatitefulminante (N-acetil-cisteina, prevenzione ulcere da stress, rifaximina, lattulosio, supportometabolicoedemodinamico,terapiaeventualisovrainfezionibatteriche)edeventualeterapiaeziologica.

IncasodiEpatiteFulminanteinpazienteNONcandidabileatrapiantoècomunqueindicatoilricoveroinTerapiaIntensivapermassimizzarelepossibilitàdisopravvivenza.

StrumentioperativiAl finedi valutare l’indicazionedelpazienteall’ingressonellaRetediMalattie Infettivee la suaappropriatacollocazionepergravitàecontagiositàvengonoutilizzatiiseguentistrumenti:

1. Classificazione con Score di gravità della Sindrome Itterica per allocazionedel paziente perintensità di cura.Una valutazione più completa è fornita dal Medical Early Warning Score(MEWS) strumento appropriato che tende ad uniformare la decisione clinica sulla correttadestinazionedelpazienteconittero.LaschedadelMEWSsaràcompilatainognisuaparteedinviata,qualeparteintegrantedellarichiestaditeleconsulto,dapartedelmedicodelPS/DEAalmedicoINMI.

Inoltre quest’ultimo per una migliore definizione del paziente critico potrà completare lavalutazione impiegando una scheda opportunamente predisposta per la rilevazione deiparametrisentinellaperladefinizionedelpazientecritico(allegatoAeB).

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Schedavalutazionepaziente(MEWSmodificatodaSubbeCPetalQJM2001)

Data|__|__|__|__|__|__|Ora|__|__|__|__|

Paziente………………………………………........................................................................................…………….

Datanascita|__|__|__|__|__|__| Età|__|__|__| Sesso:oMoF

DATIDELPAZIENTE

1. oMalattiecroniche:orespiratorieedinparticolareasmaintrattamentoocardiacheorenalioepatiche

otumoriodiabetemellitooabusocronicodialcool omalnutrizioneomalattiecerebrovascolariopostsplenectomia oospedalizzazionenell’ultimoannoo infezione da HIV o immunodepressioneo

malattiapsichiatrica oetà>65oisolamento sociale (vive solo, e/o senza fissa

dimora)odonnaingravidanzaoobesità(BMI>30)operformancestatus>2

DATIFISIOLOGICI(indicareunsolovaloreperognifattore)

Punteggio 3 2 1 0 1 2 3

Frequenzarespiratoria(atti/minuto)

<9 9-14 15-20 21-29 >30

Frequenzacardiaca(battiti/minuto)

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

Pressionesistolica(mmHg) <70 71-80 81-100 101-199 >200

Temperaturacorporea(°C) <35°C 35.1-38.4 >38.4°C

Sintomineurologici Vigile Rispondeallavoce

Rispondealdolore

Nonrisponde(GCS<9)

PUNTEGGIOTOTALE|__|__|legendaMEWS:0-2pazientestabile,3-4instabile,>5criticoSaturazione02_____inFiO2____%GCS_____È raccomandata la consulenza del rianimatore/intensivista in presenza di almeno una delleseguenticondizioni:

PerformanceStatus(legenda)oattivitànormalesenzarestrizioni=lolimitateleattivitàintense,puòsvolgerequellelievi=2oattivitàlimitata,maautosufficiente=3oattivitàlimitata,limitataautosufficienza=4oconfinatoaletto/sedia,nonautosufficiente=5

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- Frequenzarespiratoria<8opp.>30/min- Saturazione02oppurepulsossimetria<89%- Frequenzacardiaca<40o>130/min

- Pressionesistolica<90mmHg- Temperaturacorporea<35°C- Ipossemiadefinitada:PaO2/FiO2(conFiO2certa)≤230(rapportononcondizionatodall’età)oppure

PaO2<60mmHgcon3L/minO2nasale- Ipercapniainpeggioramentooassociataadunaacidemia(pH<7,30)- pH<7,30- INR>1.5

Inpresenzadisegnidiinsufficienzad’organochecomplichinol’ittero:

- sviluppodiunaoliguriacondiuresi<30mL/ora;- alterazionedellostatodicoscienzadefinita(GCS<11);- crisiconvulsive.

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La scheda MEWS di valutazione paziente inviata dal medico di DEA/PS sarà verificata edeventualmente modificata dal medico di teleconsulto attraverso un’intervista strutturata almedicodelDEA/PSchesiallegaacontinuazione.

Anamnesi strutturata/checklist per la valutazione delle sindromi itteriche nell’adulto tramiteprocedureditelemedicina.

Età:|_|_|AA; SessoMF;Tipodioccupazione:....………………..............................…………………………

Provenienzageografica:……………...........................……………DatadiarrivoinItalia|__|__|__|__|__|__|Esposizionenegliultimi3-6mesi

Familiare/conviventeaffettodaepatiteacuta/cronica SI NOEsposizioneasoggettoconepatiteaccertata SI NOIngestionedifruttidimare SI NOIngestionedifruttidiboscocongelati SI NOEsposizionedirettaacarnedimaiale/cinghialepococotta SI NORapportisessualioccasionalinonprotetti(anchesolooro-genitali) SI NOEndoscopia SI NOOspedalizzazione(anchesolo1giorno) SI NOInterventochirurgico SI NODialisi SI NOTrasfusione SI NOTerapiaodontoiatrica SI NOTatuaggio,piercing,agopuntura,manicure/pedicure,rasoinonmonousoSI NOEsposizioneadacquepotenzialmentecontaminatedaroditori SI NO;Soggiornoall’estero(luogo_______________________________________da_/__/__a_/__/__;Eventualivaccinazionipre-viaggio:HAV SINO;HBV SINO;FebbreGialla SINOTossicodipendenza SINOEtilismocronico SI NOViveconanimaliincasa SI NOEsposizioneasostanzeesotossiche SI NO(alcool,farmaci,erbe,funghi,omeopatici,droghed’abuso,sostanzechimicheindustriali,altro)SeSIspecificaresostanza,doseetempidiassunzione..............................................................................................................................................................................................................................................................Altricomportamentiarischio.……………………………………………………………………………………………………………..........

Malattiecroniche

o respiratorie(inparticolareasmaintrattamento)ocardiacheorenalioepatitecronica

otumori odiabetemellito omalnutrizione

o malattiecerebrovascolariosplenectomiaoinfezionedaHIVoimmunodepressione

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oobesità(BMI>30) ocondizionipsichiatriche

Altre malattie………………………….........................................…………………………………………………………………….

DonnaingravidanzaSINO; Etàgestazionale..................settimane

Allergieafarmaci:SINO;sesiindicarequali:.............................................................…………………….

Datainsorgenzaittero |__|__|__|__|__|__| Febbre SINO sesidurata|_|_|gg

Sanguinamentogengivale/epistassiSINO sesidurata|_|_|gg Doloreaddominale SINO sesidurata|_|_|gg Nausea SINO sesidurata|_|_|gg Epigastralgia SINO sesidurata|_|_|gg Prurito SINO sesidurata|_|_|gg Vomito SINO sesidurata|_|_|gg

Urineipercromiche SINO sesidurata|_|_|gg Feciacoliche SINO sesidurata|_|_|gg Cefalea SINO sesidurata|_|_|gg

Confusionementale SINO sesidurata|_|_|gg Dispnea SINO sesidurata|_|_|gg Artralgie SINO sesidurata|_|_|gg Mialgie SINO sesidurata|_|_|gg Diarrea SINO sesidurata|_|_|gg Rash SINO sesidurata|_|_|ggFC:>140<50/min SINO;FR:>28<8attiresp./min SINO;PAD:<40>130mmHg SINO;T°:<34.7>39.2°C. SINO;GCS:≤12 SINO;

SpO2inariaambiente>95%(adultosenzaco-morbilità):SI NO Diuresi>0,5ml/Kg/h(>900mldie): SI NO

Esamidiagnostici:Ecografia/TC/RMNperlitiasidelleviebiliariAltriesamidiagnostici:Esamicomuni+GGT,fosfatasialcalina,amilasi,lipasi,LDHEmocoltureseT>38o<36°CEventualiAnti-HAVIgM,HBsAg,anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HCV,HCVAg,anti-HEVIgM

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ConclusionedellavalutazioneIn base alla valutazione della sindrome clinica, dei dati epidemiologici, strumentali e di

laboratoriodisponibili ilmedicoINMIformuleràperiscrittoilsuoparereriguardoladestinazionedel paziente nell’ambito della rete di MI. In particolare il medico INMI dovrà pronunciarsi econsigliareunafraleseguentitipologiediricovero:

• dimissioneadomicilioconosenzavisitaambulatoriale

• degenzaordinarianoninmalattieinfettive

• degenzaordinariainmalattieinfettivesenzanecessitàdiisolamento

• degenzaordinariainmalattieinfettiveconnecessitàdiisolamento

• degenzainareacriticasenzanecessitàdiisolamento

• degenzainareacriticaconnecessitàdiisolamento

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AllegatoA.ValutazioneencefalopatiaacutaWestHavencriteriaforsemiquantitativegradingofmentalstateGrado Descrizione Definizionioperative

1 LieveriduzionedellaconsapevolezzaEuforiaoansiaRiduzionecapacitàattentivaAlteratacapacitàdicalcolisemplici

Orientatoneltempoespaziomaincapacedielencare 7 animali in 2 minuti, difficoltà adeffettuaresottrazionieaddizioni.

2 LetargiaoapatiaMinimodisorientamentospaziootempoCambiamentodipersonalitàComportamentiinappropriati

Sbaglia alcune delle seguenti domande:numero del giorno, nome del giorno,mese,anno,stato,regione,città,luogo.

3 Sonnolenzaosemi-stuporResponsivitàaglistimoliverbaliConfusionementaleGravedisorientamentospazio-temporaleComportamentobizzarro

Glasgow8-14

4 Coma(norispostaastimoliverbali/dolore) Glasgow<8

Allegato B. Indici prognostici nell’epatite fulminante (nessun indice può stabilire concertezzaqualepazientenecessitiditrapianto)

Ammonioarterioso: <75raramentesviluppaipertensioneendocranica>100altaprobabilitàdisviluppareencefalopatiadialtogrado

>200altaprobabilitàdisviluppareipertensioneendocranica

CriteriKing’sCollege:sensib.68-69%,specif.82-92%nell’individuarechinecessitaditrapianto:- Nell’epatitefulminantedaparacetamoloinserireilpazienteinlistatrapianto:1)sepH<7.3

o lattati arteriosi >3 dopo correzione ipovolemia; 2) oppure se in 24 h si hannoencefalopatiadigrado3-4+INR>6.5+Creatinina>3.4mg/dl.

- Nell’epatitefulminantenondaparacetamoloinserireilpazienteinlistatrapianto:1)seINR>6.5(conqualsiasigradodiencefalopatia);2)oppuresesihannoalmeno3deiseguenti:età<10annio>40anni,encefalopatiainsorta>7ggdopol’ittero,INR>3.5,bilirubina>17mg/dl,eziologiaaprognosiinfausta(Wilson,dafarmaci,criptogenetica).

CriteriClichy:inserireilpazienteinlistatrapiantose:fattoreV<20%edetà<30anni;fattoreV<30%edetà>30annioaqualsiasietàseèpresenteencefalopatiagrado3-4.

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AllegatoC.Valutazionedelpazienteconascite

Lavalutazione inizialediunpazienteconascitedovrebbe includere:anamnesi,esameobiettivo,ecografia dell’addome, esami di laboratorio (funzionalità renale ed epatica, elettroliti sierici edurinari,analisidelliquidoascitico).

Classificazionedell’ascite

Gradidiascite

Definizione Trattamento

Grado1 Ascitelieve,identificabilesoloecograficamente

Nessuntrattamento

Grado2 Ascitemoderataconlievedistensioneaddominale

Vittoiposodicoeterapiadiuretica

Grado3 Ascitegraveconnotevoledistensioneedincrementodivolumedell’addome

Paracentesi,vittoiposodicoeterapiadiuretica(soloseilpazientenonpresentaasciterefrattaria)

Seilpazienteèstabile,laprimavalutazionepuòessereeseguitainambulatoriooDH,mentreseilpazientepresentaascitegrave(almenodigrado3)concomplicazionicliniche(ipotensione,SIRS,emorragiadasanguinamentodigestivo, ittero,encefalopatiaepatica, febbre,doloreaddominale,diarrea,contrazionedelladiuresi)deveesserericoverato.

Esami fondamentali: Emocromo con formula, bilirubina totale e diretta, GOT, GPT, fosfatasialcalina, gamma-GT, amilasi, lipasi, creatinina, azotemia, sodio, potassio, calcio, esame urine,coagulazioneed-Dimero,albuminemia.Marcatoriutili laproteinaC reattivae laprocalcitonina.Ecografia dell’addome (esclusione di ittero ostruttivo, lesioni focali addominali, neoplasie,emorragie)

Se febbre valutare anche la presenza di peritonite batterica spontanea, di pneumopatia (Rxtorace)ediinfezionedellevieurinarie.Identificaresegnidisepsi(SIRS,ovveroalmeno2traTC>38°Co<36°C, frequenzacardiaca>90battiti/min, frequenzarespiratoria>20/minoPaCO2<32mmHg,contadeileucociti>12.000/mmco<4.000/mmcedinfezionepresuntaoconclamata).Definizionediperitonitebattericaspontanea:presenzadi>250neutrofili/mmcallaparacentesi.

Encefalopatiaepatica

È definita come la presenza di alterazioni neuropsichiche conseguenti all’insufficienza epaticaacutaecronica.

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Valutazione neurologica e ricerca di segni di infezione/sepsi, di meningoencefalite, di lesionicerebralifocaliequantificazionedell’alterazionedellostatodicoscienza.

ClassificazionediWestHaven(allegatoA).

Finoal grado1 si puòproporre la terapiadomiciliareedaccertamentibioumorali ambulatoriali.Nelleformemoderateegravi(gradi2-4)èindicatoilricovero.Nelcasodeigradi3-4vavalutatoilpazienteanchesecondoilGlasgowComaScale.

Sanguinamentodavaricigastro-esofagee

Un sanguinamentoda varici gastro-esofageeèunaemergenzamedicae va gestito in ambientegastroenterologico,condisponibilitàdipostolettoinrianimazione,perlanecessitàdieseguireunaendoscopia entro 12 ore dall’evento e per la necessità di supporto cardiocircolatorio.L’endoscopia d’urgenza deve essere eseguita in ambiente con possibilità di monitoraggio deiparametri vitali edallapresenzadel rianimatore. In casodi successodellaproceduraedarrestodell’emorragia,ilpazienteandràricoveratoindegenzaordinariaointerapiaintensivainbaseallagravità dell’evento emorragico ed alle comorbidità. Critici sono i 5 giorni (120 ore) successivi altempo0: la terapiaèdaconsiderare fallitasesiverificaunnuovoepisodiodiematemesi (2oredopo la procedura), un calo di Hb di 3g, un aumento di >0,75 dell’ABRI (Adjusted bloodrequirement indexderivantedaematocrito finalemenoematocrito iniziale+0,01).L’emocromovavalutatoogni6oreperiprimi2giorni,poiogni12oreperigiorni3-5.Scopodelletrasfusionièdiraggiungereunematocritodialmenoil24%ounvalorediHbdi8g/dl.

Valutazionegeneraledelpazientecirrotico

Loscompensodelcirroticoèuneventoacuto(comparsadiascite,sanguinamentodavaricigastroesofagee,encefalopatiaedinfezionibatteriche)cheinsorgesuunagravepatologiacronica.Questoscompensopuòportareadunainsufficienzaepaticaacutaconscompensod’organoeconunaaltamortalità(>15%a28giorni).

Pervalutarelagravitàdelloscompensonelpazientecirroticosonostatipropostideipunteggi,deiqualiilpiùaccreditato(siadall’EASLchedall’AASLD)èilseguente:

CLIF-COFscoreOrgano Punteggio1 Punteggio2 Punteggio3

Fegato,bilirubina(mg/dl) <6 6-12 >12

Rene,creatinina(mg/dl) <2 2-3,5 >3,5odialisi

Gradodiencefalopatia 0 1-2 3-4

Coagulazione(INR) <2 2-2,5 >2,5

Circolazione(MAP,mmHg)

>70 <70 Usodifarmacivasoattivi

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PaO2/FiO2 >300 200-300 <200Loscompensod’organonelcasodelfegatocorrispondeadunabilirubinemia>12mg/dl,nelcasodel rene ad una creatinina > 2mg/dl, nel caso dell’encefalo ad una encefalopatia di grado 3-4secondo West Haven, nel caso della coagulazione ad un INR superiore a 2,5 o una conta dipiastrine<20.000, nel caso della circolazione alla necessità di uso di farmaci vasoattivi(dobutamina,dopamina,terlipressina),nelcasodellarespirazioneadunrapportoPaO2/FiO2<200.

Sullabasediquestiparametrisipossonoidentificarequattrogruppidipazienti:

Pazientisenzainsufficienzaepaticaacuta,masoloconcirrosiscompensata.Sonopazientichenon hanno nessuno scompenso d’organo secondo il CLIF-C OF o che hanno un singoloscompenso,ovverounoscoredi3perfegatoocoagulazioneocircolazioneorespirazionemanonhannodisfunzionerenale(creatinina<1,5)néencefalopatia,oppurepazienticonsingolo scompenso ovvero score di 3 per encefalopatia ma senza disfunzione renale(creatinina<1,5). Mortalità a 28 gg 4,97%. Questi sono pazienti gestibili in degenzaordinaria.

Pazienti con insufficienzaepaticaacuta su cronicadi tipo1divisi in tre sottogruppi:pazienticon singolo scompenso renale o pazienti che hanno un singolo scompenso, ovvero unoscoredi3perfegatoocoagulazioneocircolazioneorespirazionemaconcreatininatra1,5ed 1,9 ed uno score 2 per encefalopatia o pazienti con singolo scompenso perencefalopatiaconcreatininatra1,5ed1,9.Mortalitàa28gg22%.

Pazienti con insufficienza epatica acuta su cronica di tipo 2 con almeno due scompensid’organo.Mortalitàa28gg32%.

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pazienticoninsufficienzaepaticaacutasucronicaditipo3contreopiùscompensid’organo.Mortalitàa28gg73%.

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