COLECISTITE E PANCREATITE

Giorgio Rossi

Chirurgia d'Urgenza

A.O.U.-PR

LITIASI BILIARE

Incidenza 20 % in Europa(↑ età, donne, BMI, dislipidemie, calo ponderale)

(P.S. = patologia GI + frequente)

80 % asintomatica

20 % sintomatica entro 20 anni dalla diagnosi

Presentazione clinicaPresentazione clinica

Litiasi biliare sintomaticaLitiasi biliare sintomatica

● 1-3 % / anno dopo prima colica● 0,1-0,3 % in asintomatica

non complicata = colica biliare

Complicanze

… sa di avere i calcolialla cistifellea ?

● Donna di 54 anni accede in PS per epigastralgia insortadopo cena e persistente da circa 2 ore.

?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE● malattie cardiovascolari

● disturbi dispeptici (RGE,gastrite, ecc)

● colon irritabile

● escludere IMA● Ecogragfia addome● TC addome

1 h

DOLORE● Intenso (>5 V.A.S)

● Postprandiale (1 h ) “fatty meal„

● Improvviso

● Trafittivo o torsione

● Ingravescente... si stabilizza

● Autolimitante

● Durata >30' (> 5 H= colecistite?)

● Epigastrio, Quad. Sup. dx

● Irradiato (spalla/scapola= segno diCollins)

● Risposta analgesici

● Sudorazione, nausea e vomito

● No febbre o ittero (=complicanza)

TEST EPATICI “ROUTINARI„

● AST, ALT● γGT● fosfatasi alcalina (FA)● bilirubinemia● PT● Albuminemia

Key Biochemical Markers InvolvingHepatic Function

Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016

Common Liver Tests and AssociatedConditions

Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016

BILIRUBINA

● Catabolita

● 70-90 % deriva da emoglobina

● Ittero

● coniugata (insulto epatico, ostacolo biliare, situazioni ereditarie es.:Gilbert, Dubin-Johnson )

● non-coniugata (emolisi, diseritropoiesi es.: talassemia major, anemiamegaloblastica, porfiria congenita eritropoietica, saturnismo);

Eccessiva produzione = ↑ precipitazione sali bilirubina = formazione calcoli

● pre● intra● post

Colica “biliare„

Test epatici normali

ECOGRAFIA COLECISTI

Patologica

● Ispessimento parete (> 4 mm)

● Murphy eco + (30 % CA)

● Liquido pericolecistico

Normale

● Forma a “pera„

● Anecogena

● Lobo dx

● Parete < 3 mm

Limiti

● Operatore

● Pasto recente

● Obesità

● Gas

IMMAGINI

Radiopachi 15-20 %

“Cono d'ombra„

● infiammazione

● migrazione litiasica

COMPLICANZE DELLACOLELITIASI

COMPLICANZE DELLACOLELITIASI

Colecistite acuta 10-20% di pz con colelitiasi sintomatica

Coledocolitiasi (8-15 % dei pazienti con colelitiasi sintomatica)

● Colangite

● Pancreatite biliare

COLECISTITE ACUTA

● Complicanza + comune (10 % pz sintomatici)

● 45-80 % pregressi attacchi

● Aspetti clinici

● Complicanze: perforazione, colangite, sepsi

● dolore QSD (durata >5H)

● Murphy +

● massa palpabile

● febbre

● nausea vomito

● ↑ indici di flogosi

DOLORE

Colica = autolimitante

Colecistite = persistente

COLECISTITE ACUTA

Riscontri laboratoristici● 15-50 % casi → ↑ enzimi epatici

● Rischio di coledocolitiasi ↑ F.Alc.

↑ ALT

↑ calibro VBP (> 6 mm)

QUADRI DI COLECISTITE ACUTA

● Gangrena (gas parete/lume; diabete)● Perforazione● Empiema (pus nella colecisti)● Colecistite enfisematosa (immunodepressione, infezioni da anaerobi.

Clostridium, E.Coli, klebsiella)● Fistola colecistoenterica (Ileo biliare)

ECOGRAFIA

Patologica

● Ispessimento parete (> 4 mm)

● Murphy eco +

● Liquido pericolecistico

sensibilità of 91% - specificità of 79%

Riscontri TC● Litiasi della colecisti o dotto cistico

● Ispessimento di parete > 3 mm (focale o diffuso)

● Piano epatocolecistico indistinguibile

● Distensione con diametro > 5 cm

● Liquido pericolecistico (no ascite)

● Reazione infiammatoria del grasso pericolecistico con mdc iv (segno specifico di CA)

TRATTAMENTO

● CONSERVATIVO (fattori di rischio)- antibiotici

- fluidi ed elettroliti

● COLECISTOSTOMIA (fallimento tp. antibiotica + elevatorischio operatorio)

● CHIRURGIA (best treatment)

TERAPIA ANTIBIOTICA

Antibiotics commonly used to treat biliary tract infections andtheir biliary penetration ability

Good penetration efficiency (ABSCR > =1)

Low penetration efficiency (ABSCR <1)

Piperacillin/tazobactam (4.8) Ceftriaxone (0.75)

Tigecycline (> 10) Cefotaxime (0.23)

Amoxicillin/clavulanate (1.1) Meropenem (0.38)

Ciprofloxacin (> 5) Ceftazidime (0.18)

Ampicillin/Sulbactam (2.4) Vancomycin (0.41)

Cefepime (2.04) Amikacin (0.54)

Levofloxacin (1.6) Gentamicin (0.30)

Penicillin “G” (>5)

Imipenem (1.01)

Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016

GRAVITY SCORE FOR ACUTECHOLECYSTITIS

TOKYO GUIDELINES FOR THETREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS

Miura F.,et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Predictive factors and risk classes for choledocholithiasis

 Very strongEvidence of common bile duct stone at abdominalultrasound

 Strong Common Bile duct diameter > 6 mm (with gallbladder insitu)

Total Serum Bilirubin > 4 mg/dL

 Moderate Bilirubin level 1.8 to 4 mg/dL

Abnormal liver biochemical test other than bilirubin

Age older than 55 years

Clinical gallstone pancreatitis

Risk class forcholedocholithiasis

 High

Presence of any VERY STRONG

 Low No predictors present

 Intermediate All other patients

Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016

COLECISTITE ACUTA“ALITIASICA“

● No calcoli● 5-10 % di CA→ vent mecc, ustioni, sepsi, HIV,

TPN > 3 mesi, ecc● > incidenza gangrena + perforazione● Mortalità 10-50 % (comorbidità)● Diagnosi (US/TC)→ intervento● Alto rischio → colecististomia

Sindrome di Mirizzi

Beltran MA, World J Surg 2008

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEATRANSEPATICA

COLECISTECTOMIA

Italia:

100 colecistectomie/anno/100000 abitanti

TIMING COLECISTECTOMIA

Precoce → < rischio lesioni biliari

Tardiva → trattamento conservativo efficace

Fino a 10 gg inizio sintomi

6 settimane

PANCREATITE ACUTA

Infiammazione e necrosi

CRITERI DIAGNOSTICI

Almeno 2/3● Dolore caratteristico● Laboratorio (Amy o Lip > x3 vn)● Reperti radiologici specifici

CLINICA

● Febbre (76 %) ● tachicardia (65 %)● Ittero (28 %)● Dispnea● Instabilità emodinamica (sequestro, sepsi)

DIAGNOSI EZIOLOGICA

Escludere calcoli/alcool

pregressi traumi

Iatrogena (ERCP)

tumori (1tivi e 2ari)

Infezioni (ricerca HIV, parotite, epatite, salmonella, clamydia, ecc.)

Dislipidemie (trigliceridi)

IgG4

Crohn, Fibrosi C.

… ha i calcoli alla cistifellea ?

Ha bevuto?

ha i trigliceridi alti?

?

DIAGNOSI

laboratorio urgente lipasi (amilasi) x3 vn ASTALT (3 x vn)F. Alc.bilirubina

→ biliare

PCR > 150 mg/l (andamento)

Procalcitonina = infezione

Ematocrito (> 47 % → necrosi)

↑ Neutrofili nelle 48 h = alto rischio evolutivo in severa

GRADO● LIEVE (75-80 %)● MODERATA● SEVERA (20%) → mortalità 30 %

RADIOLOGIA

1. Urgenza → ECO (= biliare?)

2. Dubbio → tomografia(CT) → Pancreatite?

3. pancreatite severa: TC contrasto o RM

timing → 72–96 h / variazioni cliniche

4. colangio -RM o Endo-US → coledocolitiasi occulta

BALTHAZAR SCORE

Grade A—normal appearance of the pancreas (0 points). Grade B—pancreatic enlargement(1 point). Grade C—peripancreatic inflammation or gland abnormalities (2 points). Grade D—single fluid collection (3points). Grade E—2 or more fluid collections or adjacent gas bubbles (4 points).

SCORE GRAVITÁ Ranson...Balthazar...

APACHE-II... BiSAP...

POP...Glasgow...Imrie

HAPS...SIRS...JSS...

No gold standard

No gold standard

necrosi?

PANCREATITE SEVERA

mortalità → I settimana = MOF

→ settimane successive = Sepsi (no vantaggi profilassi antibiotica)

Necrosi● Infezione (26 % E. Coli, 16 % Pseudomonas, 15 %

Stafilococco, Klebsiella, Proteus, Streptococco,Enterobacter, 16 % anaerobi)

● Pseudocisti > 4 sett

Emorragia (erosione vasi)● GI● Retro o intraperitoneale

Sindrome compartimentale

COMPLICANZE PANCREATITEACUTA SEVERA

TRATTAMENTO PANCREATITEACUTA BILIARE

-infusione di liquidi ed elettroliti

-antidolorifici (evitare FANS x rene)

-digiuno → nutrizione precoce

-TC- addome (dubbio, severità, peggioramento)

-Ecoendoscopia/ColangioRM (sospetto?)

-ERCP (ostacolo o angiocolite)

-colecistectomia (prima di dimettere)

TRATTAMENTO PANCREATITESEVERA

● Riempimento + monitoraggio (PVC+rene)

● Supporto nutrizionale (se possibile NE via sondino)

● Se chirurgia → digiunostomia

● Alimentazione precoce!!! (ipolipidica, ipoproteica)

● INFEZIONE ? → Antibiotici (imipenem)

INTERVENTI

Mininvasivi● Puntura percutanea (diagnosi + drenaggio)● Endoscopia (bonifica del coledoco, sondino

naso pancreatico x rottura dotto)

Chirurgia● Necrosectomia● Decompressione sindrome compartimentale

PREVENZIONE LITIASI BILIARE

● Vita salutare (no eccessi...)● Alimentazione● Attività fisica● Mantenimento peso ideale

PREVENZIONE FARMACOLOGICA

● adeguato apporto vit. C (dieta)

● statine

● acido ursodessosicolico → rapido calo ponderale (fino a stabilizzazione) 500 mg/die

(vedi ch. bariatrica)