Protezione dalle radiazioni118

Linee guida di riferimento

per la diagnosticamediante immagini

Testo revisionato da espertirappresentanti la radiologia

e la medicina nucleare europee

In collaborazione con il Royal College of Radiologists del Regno Unito

Con il coordinamento della Commissione europea

Commissione europeaDirezione generale dell’Ambiente

2000

Numerose altre informazioni sull’Unione europeasono disponibili su Internet via il server Europa(http://europa.eu.int).

Una scheda bibliografica figura alla fine del volume.

Lussemburgo: Ufficio delle pubblicazioni ufficialidelle Comunità europee, 2002

ISBN 92-828-9456-8

© Comunità europee, 2002

Riproduzione autorizzata con citazione della fonte.

Printed in Italy

STAMPATO SU CARTA SBIANCATA SENZA CLORO

Avvertenza

Le considerazioni e i pareri espressi nel presentedocumento non riflettono necessariamente quellidella Commissione europea. Né la Commissione,né altri operanti in nome della Commissionepossono essere considerati responsabilidell’eventuale uso fatto delle informazioniriportate in appresso.

Prefazione

Queste linee guida di riferimento per la realizzazionedi immagini diagnostiche rappresentanoun’evoluzione di quelle contenute nell’opuscolo«Making the best use of a Department of ClinicalRadiology: Guidelines for Doctors» (Fare il miglioruso possibile di un reparto di radiologia clinica: lineeguida per i medici), pubblicato dal Royal College ofRadiologists del Regno Unito nel 1998 (1). I criteri inquestione sono stati adattati da vari gruppi di espertidi diversi paesi tenendo conto anche delle opinioniespresse dalle associazioni di radiologia e dairappresentanti delle associazioni di medicina nuclearedegli Stati membri attraverso le associazioni europeedi radiologia e medicina nucleare. La Commissioneeuropea ha coordinato la procedura.

Le linee guida di riferimento possono ora essereapprovate come modelli per gli Stati membri, anchese si riconosce l’esigenza di ulteriori adattamenti pertener conto delle diverse situazioni nel campo delleprassi e delle attrezzature sanitarie locali. La prossimaedizione delle linee guida sarà curata dal RoyalCollege of Radiologists (presidente del gruppo dilavoro: prof. Gillian Needham, Aberdeen), incollaborazione con la Commissione europea e con idiversi organismi che raggruppano esperti nell’ambitodell’Unione europea. I nuovi criteri saranno ancor piùattinenti alla realtà effettiva della prassi medica eterranno conto in misura più incisiva sia delle prassivigenti nei vari paesi d’Europa, che nel Regno Unito.

La direttiva UE 1997/43/Euratom del Consiglio (2)stabilisce che gli Stati membri promuovano ladefinizione e l’impiego di livelli diagnostici diriferimento per esami radiologici e provvedano arendere disponibili indicazioni a tal fine. Le lineeguida di riferimento indicate in queste pagine possonoessere impiegate ai fini suddetti.

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La pubblicazione di questo studio non sarebbe statapossibile senza il contributo di un sub-comitato che si èriunito tre volte nel 1999 e che è articolato come segue:

Dr. prof. W. Becker, Nuclear Medicine, Göttingen, DE

Prof. Angelika Bischof Delaloye, presidente,European Association of Nuclear Medicine,Lausanne, CH

Dr. Vittorio Ciani, Commissione europea, direzionegenerale XI, Bruxelles, B

Prof. Adrian K. Dixon, Royal College ofRadiologists, Cambridge, UK

Sig. Steve Ebdon-Jackson, Department of Health,London, UK

Dr. Keith Harding, Nuclear Medicine, Birmingham, UK

Dr. Elisabeth Marshall-Depommier, Paris, F

Prof. Iain McCall, presidente, UEMS sezioneRadiology, Oswestry, UK

Prof. Gillian Needham, Royal College ofRadiologists, Aberdeen, UK

Prof. Hans Ringertz, European Association ofRadiology, Stockholm, S

Dr. Bruno Silberman, Hon. General Secretary, UEMS,Paris, F

Dr. Diederik Teunen, Commissione europea, direzionegenerale XI, Bruxelles, B

Dr. Ciska Zuur, Ministry of Housing, Spatial Planningand the Environment, The Hague, NL

A tutte queste persone vanno i nostri più sentitiringraziamenti.

P. Armstrong Prof. Hans RingertzPresidente Presidente (1999)Royal College European Associationof Radiologists of RadiologyLondon, UK Stockholm, S

Prof. Angelika Bischof DelaloyePresidente (1999)European Associationof Nuclear MedicineLausanne, CH

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Indice

Prefazione alla 4ª edizione (1998) delle lineeguida del Royal College of Radiologists(RCR) ................................................................ 7

Introduzione....................................................... 11

Perché sono necessari criteri di riferimento e linee guida?....................... 11

Quale parere è disponibile? ........................ 12

Quali immagini sono riprese?..................... 14

A chi sono rivolte le linee guida?............... 15

Impiego delle linee guida ........................... 15

Gravidanza e protezione del feto ...................... 17

Ottimizzare la dose di radiazioni ...................... 19

Dosi efficaci tipiche dovute ad esposizionia scopo diagnostico, relative agli anni 90 .. 20

Comunicazioni con un servizio di radiologiaclinica ................................................................ 23

Imaging basato sulla tecnica ............................. 24

Tomografia computerizzata (TC)................ 24

Radiologia interventistica (compreseangiografia e terapia mini invasiva) ........... 26

Risonanza magnetica (RM) ........................ 27

Medicina nucleare (MN)................................... 29

Terapia con medicina nucleare ................... 30

Ultrasuoni (US) ................................................. 31

Glossario............................................................ 33

5

Problema clinico, indagine, raccomandazione e osservazioni .................................................... 34

A. Testa (compresi problemi ORL) ............ 34

B. Collo....................................................... 40

C. Colonna vertebrale ................................. 43

D. Apparato muscolo-scheletrico ............... 48

E. Apparato cardiovascolare....................... 57

F. Apparato respiratorio ............................. 61

G. Apparato gastrointestinale ..................... 64

H. Apparato genitourinario e ghiandolesurrenali.................................................. 78

I. Ostetricia e ginecologia ......................... 83

J. Malattie del seno.................................... 86

K. Traumi .................................................... 90

L. Neoplasie................................................ 107

M. Pediatria.................................................. 119

Bibliografia selezionata..................................... 131

Appendice.......................................................... 134

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Prefazione alla 4ª edizione(1998) delle linee guida (1)del Royal College of Radiologists (RCR)

Questo fascicolo è stato preparato per aiutare i medicia fare il migliore uso possibile di una struttura diradiologia clinica. L’impiego non saltuario diraccomandazioni di questo tipo consente di ridurre ilnumero di indagini e, di conseguenza, di diminuirel’esposizione di carattere medico alle radiazioni (3-7).L’obiettivo primario di questo opuscolo consiste,tuttavia, nel migliorare la prassi clinica. Leraccomandazioni di questo genere ottengono ilmigliore risultato se sono poste in pratica unitamentead un dialogo clinico-radiologico, nell’ambito di unaprocedura di audit, e se sono attuate sia da parte deimedici, di qualsiasi grado, che lavorano in ambienteospedaliero, sia da parte dei medici generici. Ildirettore di redazione (Adrian Dixon, Cambridge) èstato assistito dagli altri membri del gruppo di lavoro:dr. John Bradshaw (Bristol), dr. Michael Brindle(presidente del Royal College of Radiologists, King’sLynn), dr.ssa Claire Dicks-Mireaux (Londra) che ciha purtroppo lasciato, dr. Ray Godwin (Bury StEdmunds), dr. Adrian Manhire (presidente del sub-comitato di audit dell’RCR, Nottingham), dr. GillianNeedham (Aberdeen), dr. Donald Shaw (Londra), sig.Chris Squire (consigliere di audit clinico dell’RCR),dr. Iain Watt (Bristol) e prof. J. Weir (direttore dellacattedra di radiologia, Aberdeen). Il sig. Barry Walldel Consiglio nazionale di protezione dalle radiazioni(NRPB) ha fornito gentilmente dati aggiornati sulledosi di radiazioni per tutta una serie di indagini.

Dalla data della terza edizione si sono compiutiulteriori progressi nell’ambito della produzione diimmagini diagnostiche con risonanza magnetica (RM)

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e tali progressi si riflettono nelle raccomandazioni.Questa edizione comprende anche raccomandazioniper taluni nuovi ruoli di «nicchia» degli ultrasuoni(US), della tomografia computerizzata (TC) e dellamedicina nucleare (MN), compresa la tomografia ademissione di positroni (PET). L’approccio basato suisistemi ed apparati, introdotto nel 1995, è statoconfermato. La maggior parte delle informazioniricevute ha infatti consentito di verificare che questoformato era più utile di altri scelti in precedenza.

Anche in questo caso, abbiamo segnalato se leaffermazioni presentate nell’opuscolo si basano omeno su prove scientifiche rigorose. Coerentementecon la politica di articolazione delle linee guidaall’impiego clinico (8), stabilite dal consiglio didirezione del ministero della Sanità del Regno Unito,abbiamo adottato la seguente classificazione:

(A) prove a controllo casuale (randomised controlledtrials = RCTs), meta-analisi, verifichesistematiche;

(B) studi sperimentali o di osservazione ben fondati;

(C) altre prove che confermano che il parere si basasull’opinione di esperti ed ha l’appoggio diautorità riconosciute.

È interessante notare come questi sistemi dicategorizzazione siano diventati oggi prassi di largouso in molti aspetti dell’assistenza sanitaria, dato chela cosiddetta «medicina basata sulle prove» trovalarga accettazione (9-10). La verifica delle prove harichiesto molto tempo. Il gruppo di lavoro desidera atale riguardo esprimere la propria gratitudine alladr.ssa Rachel Harrison che ha realizzato una granparte della raccolta dei dati iniziali nell’ambito delprogetto REALM finanziato dal Royal College ofRadiologists (RCR). Ulteriori ricerche bibliografichesono state realizzate da singoli membri del gruppo dilavoro e da vari altri gruppi di specialisti in

diagnostica per immagini, con raccolta di dati digrande valore.

Sono state distribuite circa 85 000 copie della terzaedizione (1995) dell’opuscolo e il suo contenuto èstato commentato a varie riprese dal consiglio didirezione del ministero della Sanità (NHSE) (8,11),dai dirigenti del consiglio dei medici britannici edalla Commissione di audit (12). È degno di nota ilfatto che gli orientamenti espressi nell’opuscolosono stati adottati da vari utilizzatori, che orasubordinano i contratti con i dipartimenti diradiologia clinica all’impiego delle raccomandazionidell’RCR. Le raccomandazioni sono state adottateanche nel settore privato e, inoltre, sono statetradotte e adottate da società radiologiche di altripaesi. Esse servono in ampia misura comeriferimento per studi di audit (13), mentre variospedali particolarmente aggiornati hanno ottenutoversioni elettroniche del testo, in modo da inserirlenei loro sistemi informatici. La presente quartaedizione è già stata sottoscritta dall’Academy ofMedical Royal College ed è stata approvatadall’unità di valutazione delle linee guida presso ilSt George’s Hospital di Londra.

Date le serie implicazioni che sono collegate aqueste raccomandazioni, il gruppo di lavoro èpienamente consapevole dell’importanza di definirlequanto meglio è possibile. Riteniamo che questaquarta edizione, elaborata a seguito di un ampiolavoro di consultazione (cfr. appendice), rappresenticon sufficiente fedeltà il modo in cui i servizi diradiologia clinica devono essere utilizzati perrisolvere alcuni dei quesiti clinici più frequenti. Visono indubbiamente alcune decisioni impopolari,dato che ci è successo di ricevere a volte pareridiametralmente opposti ai nostri. Resta da dire,tuttavia, che ciò è un fatto inevitabile in una dellespecialità mediche che più rapidamente si stannosviluppando.

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Formuliamo l’auspicio che questa quarta edizione siautile e speriamo di continuare a ricevere pareri ecommenti motivati in modo da poter proseguirenell’opera di aggiornamento del testo. La prossimaedizione delle linee guida dell’RCR è prevista perl’anno 2002.

Adrian K. Dixon, a nome del gruppo di lavoro «linee guida» dell’RCR

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Introduzione

Perché sono necessari criteri di riferimento e linee guida?

Un’indagine si può definire utile quando il suorisultato — positivo o negativo che sia — cambierà lagestione del paziente o confermerà la diagnosi delmedico. Un numero significativo di indaginiradiologiche non rispetta questo principio e può,quindi, comportare un’esposizione inutile del pazientealle radiazioni ionizzanti (14). Le cause principali diun impiego inutile e dannoso della radiologia sono:

1. Ripetere le indagini che sono già state fatte:per esempio, presso un altro ospedale, presso ilservizio «pazienti esterni», oppure presso lestrutture di pronto soccorso. L’ESAME È GIÀSTATO FATTO? Si deve fare tutto quanto èpossibile per ottenere le immagini radiograficheprecedenti. Il trasferimento dei dati digitalizzatiper via elettronica potrà aiutare molto neiprossimi anni.

2. Richiedere un’indagine quando è improbabileche i risultati modifichino la gestione delpaziente: perché il risultato «positivo» previsto èdi solito irrilevante, per esempio: un’artrosivertebrale («normale» quanto lo sono i capelligrigi a partire dalla mezza età) oppure perché èdel tutto improbabile che vi sia un risultatopositivo. C’È BISOGNO DI QUESTO ESAME?

3. Indagini ripetute troppo spesso: per esempio:prima che la malattia abbia potuto progredire orisolversi, oppure prima che i risultati possanoinfluenzare il trattamento. C’È BISOGNO DIFARLO ADESSO?

4. Attuare l’indagine sbagliata: le tecniche diproduzione di immagini diagnostiche sono in

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rapido sviluppo. È spesso utile discuterel’opportunità di un’indagine con uno specialistadi radiologia clinica o di medicina nucleareprima di richiederla. È QUESTA LA MIGLIOREINDAGINE?

5. Omissione di informazioni cliniche adeguate edei quesiti a cui l’indagine deve rispondere:deficienze in questo campo possono condurreall’impiego di una tecnica sbagliata (peresempio: omissione di una proiezioneessenziale). HO SPIEGATO BENE ILPROBLEMA?

6. Eccesso di indagini: alcuni medici tendono afare affidamento sulle indagini radiologiche piùdi altri loro colleghi. Alcuni pazienti sonocontenti di essere oggetto di indagini.SI ESAGERA CON LE INDAGINI?

Quale parere è disponibile?

In numerose situazioni cliniche sono state definiteprecise linee guida. Per linee guida si intendono:

affermazioni organizzate in maniera sistematicaallo scopo di aiutare le decisioni del medico e delpaziente per un’adeguata assistenza medica inoccasione di situazioni cliniche specifiche... (Field& Lohr 1992, 15).

Come è implicito nello stesso termine, per «lineeguida» non si intende un obbligo rigido nel campodella prassi clinica, bensì un concetto di buona prassi infunzione del quale possano essere prese inconsiderazione le esigenze del singolo paziente.Pertanto, se vi sono buone ragioni per non tenerneconto, le linee guida non vanno prese come normeassolute. Nessuna serie di raccomandazioni avrà mai unconsenso universale, per cui è opportuno che si discuta,per qualsiasi problema, con il proprio radiologo.

La definizione di linee guida ha quasi assuntocarattere di scienza, dato che sono sempre più

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numerosi gli studi che trattano il tema delle lineeguida come un settore in continua evoluzione. Inparticolare, gli esperti hanno provveduto a stabilireuna precisa metodologia per lo sviluppo delle lineeguida, la loro definizione e la loro valutazione (8, 15-21). Ricorrendo ad una tale metodologia, lo stabilireuna linea guida scientificamente fondata rappresentauna pietra miliare nella ricerca. Per i 280 problemiclinici citati in questo opuscolo, può sembrare pocopratico un impiego di tempo e di risorse così grande.Nondimeno, durante l’elaborazione di questeraccomandazioni è stato rispettato gran partedell’approccio filosofico e metodologico per lapreparazione delle linee guida. In particolare, si èprovveduto ad uno studio approfondito dellepubblicazioni scientifiche disponibili e dei lororiferimenti bibliografici. Il Royal College ofRadiologists dispone di un archivio bibliografico che èservito a validare le affermazioni contenute nel testo.Agli esperti di altre discipline e ai rappresentanti deipazienti è stata offerta ogni opportunità per esprimerele proprie opinioni. Molti gruppi sono statiincoraggiati a formulare commenti su determinatipunti, sulle scelte poste in atto a livello locale ecc. Inparticolare, hanno fornito un valido sostegno lesezioni specialistiche di diagnostica per immagini. Si èattuato un dialogo approfondito con altri gruppiprofessionali, cui hanno partecipato i rappresentantidei pazienti e di tutte le società medico-scientifichebritanniche, culminato con l’approvazione da partedella Academy of Medical Royal Colleges(cfr. appendice). È chiaro che uno degli aspetti piùsignificativi di queste raccomandazioni è il fatto cheesse sono state riviste e modificate nel corso dellequattro edizioni, dal 1989 in poi.

Un altro fatto, verificatosi contemporaneamente èstata la definizione di criteri di appropriatezza daparte dell’American College of Radiologists (ACR)(22). Piuttosto che pronunciarsi su ciò che si ritienepossa essere un’indagine ottimale, l’ACR elenca tutte

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le possibili indagini e le contraddistingue con unpunteggio di «appropriatezza» (scala fino a 10 punti).Questo sistema è stato messo a punto secondo ilmetodo di Delphi modificato, con l’accordo di espertidel settore. Il RCR ha esaminato con particolareriguardo questo programma molto interessante ed haintegrato nel fascicolo alcune delle conclusionidell’associazione americana.

In tutto questo opuscolo, il grado di evidenza (8)circa le varie affermazioni è così indicato:

(A) studi a controllo random (RCTs), meta-analisi,rassegne sistematiche;

(B) studi sperimentali e osservazionali;

(C) altre evidenze, per le quali il parere si basasull’opinione di esperti con l’approvazione diautorità riconosciute.

In talune situazioni cliniche (per esempio: il ruolodegli US in una gravidanza normale) vi sono daticontrastanti, rilevabili da un ampio corpus diimportanti lavori scientifici. Pertanto, in questi casi,non vengono formulate raccomandazioni benmotivate e l’evidenza è classificata «C». Si devenotare, inoltre, che vi sono solo poche ricerche acontrollo random sulla comparazione tra indaginiradiodiagnostiche, in quanto sono difficili darealizzare e può essere loro negata l’approvazione perragioni etiche.

Quali immagini sono riprese?

In tutti i settori della diagnostica per immaginidovrebbero esistere protocolli di indagine, dedicatialle situazioni cliniche più frequenti. Pertanto, nonsono formulate raccomandazioni fisse al riguardo.Basti dire che tutti gli esami devono essereottimizzati in modo che si possa ottenere il massimodi informazioni con il minimo di esposizione alleradiazioni. È importante tener conto di questo fattore,

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dato che può accadere che il paziente non ottenga ciòche il medico richiedente si attende.

A chi sono rivolte le linee guida?

Queste linee guida sono utilizzabili da tutti queglioperatori sanitari abilitati ad inviare i propri pazientiper esami diagnostici con esposizione a radiazioniionizzanti. In ambiente ospedaliero, le linee guidasaranno particolarmente utili ai giovani medici. Inmolti ospedali si distribuisce una copia di questoopuscolo a tutti i nuovi medici, allo scopo distimolare una corretta prassi professionale.

La gamma delle indagini richiedibili deve esseredeterminata previa consultazione con gli specialisti inradiologia e in medicina nucleare operanti in loco,avendo presenti le risorse disponibili. Leraccomandazioni sono utili anche a chi svolge funzionidi audit relative al mix dei pazienti e ai carichi dilavoro nei diversi dipartimenti ospedalieri (13).

Impiego delle linee guida

Lo scopo di questo opuscolo consiste anche nelchiarire aspetti difficili o controversi. La maggiorparte delle pagine sono suddivise in quattro colonne:nella prima è indicata la situazione clinica per laquale si richiede un esame, nella seconda sonoelencate le possibili tecniche di imaging (e la«quantità» di esposizione alle radiazioni), nella terzaè riportata la raccomandazione (con il grado dievidenza) circa l’appropriatezza o menodell’indagine, mentre nella quarta sono riportatisintetici commenti esplicativi.

Le raccomandazioni utilizzate sono le seguenti:

1. Indagini indicate. La/le indagine/i sonoopportune in quanto contribuiscono con grandeprobabilità alla diagnosi clinica e alla gestionedel paziente. È possibile che l’esame eseguibile

sia diverso dall’indagine richiesta dal medico:per esempio impiego di US sostitutivi dellaflebografia in caso di trombosi venosa profonda.

2. Indagini specialistiche. Si tratta di indaginicomplesse o costose che vengono eseguite, dinorma, unicamente su richiesta da parte dimedici che dispongono dell’esperienza clinicaatta a valutare i risultati dell’indagine e ad agiredi conseguenza. Di solito, in questi casi, sigiustifica un colloquio con uno specialista inradiologia o in medicina nucleare.

3. Indagini inizialmente non indicate. Questasituazione riguarda i casi nei quali l’esperienzadimostra che il problema clinico, di solito, sirisolve con il tempo. Si consiglia, pertanto, dirinviare lo studio di tre-sei settimane e dieseguirlo unicamente qualora permangano isintomi. I dolori alla spalla sono un tipicoesempio di questa situazione.

4. Indagini non indicate di routine. Ciò significache, poiché nessuna raccomandazione hacarattere assoluto, la richiesta sarà soddisfattaunicamente qualora il medico la motivi in modoincontrovertibile. Un esempio è quello di unesame radiografico in un paziente con dolori dischiena per il quale i dati clinici lasciano pensareche vi possa essere una patologia diversa daquella degenerativa (per esempio: fratturavertebrale su base osteoporotica).

5. Indagini non indicate. Gli esami di questogruppo sono quelli nei quali manca la baselogica all’esecuzione dell’indagine (per esempio:urografia in caso di ipertensione arteriosa).

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Gravidanza e protezione del feto

• L’irradiazione del feto deve essere evitata in tuttii casi in cui ciò risulti possibile (23-25). Sonocomprese, pertanto, anche le situazioni in cui lagravidanza non è sospettata dalla stessa paziente.La responsabilità primaria dell’identificazione ditali pazienti compete al medico che richiedel’esame.

• Nelle donne in età fertile, che si presentino perun esame radiologico in cui il fascio primarioirradia direttamente o indirettamente la regionepelvica (essenzialmente qualunque irradiazione diun’area compresa tra il diaframma e le ginocchia)o che vengano inviate per una procedura checomporti l’impiego d’isotopi radioattivi, èobbligatorio chiedere se siano incinte o se vi siatale rischio. Se la paziente non può escludere lapossibilità di una gravidanza, le si deve chiederese stia avendo un ritardo del ciclo.

• Se è del tutto esclusa la possibilità di gravidanza,si può procedere all’esame. Se la paziente èinvece in stato certo o probabile di gravidanza(per esempio: ritardo del ciclo), la giustificazioneall’esame proposto deve essere riesaminata dalradiologo e dal medico che ha richiesto l’esame,in modo da esplorare l’opportunità di rinviarlofino a dopo il parto o al manifestarsi del ciclomestruale. Tuttavia, uno studio radiologico diutilità clinica per la madre può portare vantaggioindiretto anche al feto, tanto che il rinvio diun’indagine necessaria ad una fase più avanzatadella gravidanza può aumentare i rischi sia per lamadre che per il feto.

• Se non è possibile escludere una gravidanza, mavi è un ritardo del ciclo e l’indagine richiesta

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comporta una dose di radiazioni relativamenteridotta per l’utero, è opportuno dare via liberaall’esame. Nel caso contrario, cioè se siimpiegano dosi relativamente elevate (nellamaggior parte degli ospedali gli esami piùcomuni di questa categoria consisterannoprobabilmente in TC addominali e/o pelviche,urografie, fluoroscopie e indagini di medicinanucleare), si dovrà riconsiderare l’opportunitàdell’esame secondo le raccomandazionilocalmente accettate.

• In tutti i casi, se il radiologo e il medico che harichiesto l’esame sono d’accordo sul fatto chel’irradiazione di un utero di una donna incinta oprobabilmente incinta sia clinicamentegiustificato, sarà opportuno registrare per iscrittotale decisione. Il radiologo deve poi garantire chel’esposizione sia limitata al minimo richiesto perottenere le informazioni necessarie.

• Se vi sono prove di un’esposizione involontariadel feto, malgrado i provvedimenti di cui sopra,il modesto rischio conseguente all’irradiazionedel feto non giustifica, anche a dosi elevate, irischi ben maggiori di procedure diagnosticheinvasive sul feto (per esempio: amniocentesi) oquelli di una messa a termine della gravidanza.Qualora vi siano prove di un’esposizioneinvolontaria, si dovrà effettuare una valutazionedel rischio individuale, a cura di un fisico espertonel campo delle radiazioni e i risultati di talivalutazioni dovranno essere discussi con lapaziente.

• Il RCR ha elaborato di recente, in collaborazionecon l’NRPB e con l’associazione dei tecnici diradiologia, un opuscolo contenente linee guidasulla protezione del feto in corso di indaginidiagnostiche sulla madre (25).

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Ottimizzare la dose di radiazioni

Il ricorso ad indagini radiologiche rappresenta unelemento consolidato della prassi medica, giustificatoda sicuri vantaggi clinici per i pazienti, tali dacontrobilanciare di gran lunga il modesto rischiodovuto alle radiazioni. Si deve comunque ricordareche anche le più piccole dosi di radiazioni non sonointeramente prive di rischio. Una piccola parte dellemutazioni genetiche e dei tumori che si riscontranonella popolazione può essere attribuita alle radiazionidi origine naturale. Le esposizioni mediche a scopodiagnostico, che costituiscono la principale sorgente diesposizione della popolazione alle radiazioni artificiali,aggiungono una quota di circa un sesto alla dose diradiazioni naturali cui è esposta la popolazione.

La direttiva 1997 dell’UE (2) stabilisce che tutte lefigure coinvolte nell’attività radiodiagnostica debbanooperare in modo da ridurre le esposizioni nonnecessarie ai pazienti. Le strutture e le persone chefanno uso di radiazioni ionizzanti devono conformarsia tali norme. Un modo importante per ridurre la dosedi radiazioni consiste nell’evitare di richiedereindagini radiologiche non necessarie, in particolarenell’evitare le ripetizioni di esami.

La dose efficace di un’indagine radiologica è datadalla somma ponderata delle dosi somministrate adun certo numero di tessuti corporei, dove il fattore diponderazione di ciascun tessuto dipende dallasensibilità relativa a neoplasie radioindotte o a gravialterazioni ereditarie. In tale modo è possibile stimareuna dose singola in rapporto al rischio totale dovutoalle radiazioni, indipendentemente dalla distribuzionedella dose nel corpo.

Le dosi efficaci delle più comuni procedurediagnostiche variano di un fattore di circa 1 000, da

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Dosi efficaci tipiche dovute ad esposizioni a scopo diagnostico, relative agli anni 90

Procedura Dose Equivalente Periododiagnostica efficace a n. di approssimativo

(mSv) radiografie di esposizionetoraciche a equivalenti

dosi di radiazioni naturali

di fondo (1)

Esami a raggi X:Arti e articolazioni(ad eccezione dell’anca) < 0,01 < 0,5 < 1,5 giorniTorace (radiogramma unico PA) 0,02 1 3 giorniCranio 0,07 3,5 11 giorniColonna toracica 0,7 35 4 mesiColonna lombare 1,3 65 7 mesiAnca 0,3 15 7 settimaneBacino 0,7 35 4 mesiAddome 1,0 50 6 mesiUrografia 2,5 125 14 mesiEsofago baritato 1,5 75 8 mesiPrime vie dig.ti 3 150 16 mesiTransito baritato 3 150 16 mesiClisma opaco 7 350 3,2 anniTC encefalo 2,3 115 1 annoTC torace 8 400 3,6 anniTC addome o pelvi 10 500 4,5 anniStudi con radionuclidi:Ventilazione polmonare (Xe-133) 0,3 15 7 settimanePerfusione polmonare (Tc-99m) 1 50 6 mesiReni (Tc-99m) 1 50 6 mesiTiroide (Tc-99m) 1 50 6 mesiOssa (Tc-99m) 4 200 1,8 anniDinamica cardiaca (Tc-99m) 6 300 2,7 anniPET encefalo (F-18 FDG) 5 250 2,3 anni

(1) Radiazione media di fondo per il Regno Unito = 2,2 mSv all’anno; lemedie regionali variano da 1,5 a 7,5 mSv all’anno.

Dati visionati per parere da B. Wall, National Radiological ProtectionBoard.

una dose equivalente ad un giorno o due diesposizione alle radiazioni naturali di fondo (0,02mSv per una radiografia del torace) ad un’esposizionedi 4,5 anni (per esempio: per una tomografiacomputerizzata dell’addome). Vi sono comunquevariazioni sostanziali nella radiazione naturale difondo tra paese e paese e nell’ambito di regionidiverse dello stesso paese. Le dosi degli esamitradizionali con raggi X si basano su dati raccoltidall’NRPB a seguito di misurazioni effettuate supazienti in 380 ospedali di tutto il Regno Unito dal1990 al 1995. Le dosi sono, in linea di massima,inferiori a quelle indicate nelle precedenti edizioni diquesto fascicolo, basate su dati ottenuti agli inizi deglianni 80. Si nota, in ciò, una positiva tendenza versouna migliore protezione dei pazienti. Le dosi di esamiTC e con radionuclidi si basano su inchieste nazionalicondotte dall’NRPB e dal BNMS e i loro valori nonsembrano significativamente cambiati da allora.

Gli esami agli arti e al torace sono tra le indaginiradiologiche più comuni, ma impiegano basse dosi diradiazioni. Al contrario, esami relativamente pocofrequenti come le tomografie computerizzate totalbody e gli studi con bario impiegano dosi elevate ecostituiscono il fattore che contribuisce maggiormentealla dose totale della popolazione. Le dosi impiegateper alcuni esami TC sono particolarmente elevate enon manifestano tendenza alla diminuzione. Alcontrario, si fa sempre più ampio ricorso alla TC,tanto che forse attualmente essa contribuisce a quasila metà della dose totalmente somministrata dagliesami con raggi X. È quindi particolarmenteimportante che le richieste di esami TC sianoampiamente giustificate e che si impieghino letecniche più opportune per ridurre al minimo la dose,pur conservando il valore dell’informazionediagnostica necessaria. Alcune autorevoli fontiritengono che il rischio di insorgenza di un tumore adesito infausto lungo l’arco della vita, a seguito di unaTC addominale in un adulto sia di circa 1 su 2 000 (a

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fronte del rischio di 1 su un milione, nel caso di unaradiografia toracica) (26). Tuttavia, trattandosi di unleggero aumento di rischio rispetto al rischiocomplessivo di cancro (quasi 1 su 3), i vantaggi chederivano da un esame TC sono di gran lungasufficienti per giustificare l’indagine.

In queste linee guida le dosi sono state raggruppate ingrandi categorie in modo che il medico richiedentel’esame possa valutare l’ordine di grandezza delladose radiante caratterizzante le varie indagini.

Tabella Classificazione delle dosiefficaci da radiazioni ionizzantiimpiegate nei più frequentiesami radiodiagnostici

Classe Dose efficace Esempi(mSv)

0 0 US, RM

I < 1 RX torace, RX arti,RX bacino

II (1) 1-5 urografia, RX colonnalombare, MN (peresempio: scintigrafiascheletrica), TC capo e collo

III 5-10 TC torace e addome,MN (per esempio:cardiaca)

IV > 10 Alcuni studi MN (per esempio: PET)

(1) La dose media annuale di radiazione naturale di fondo nella mag-gior parte d’Europa rientra nella categoria II.

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Comunicazioni con un servizio di radiologia clinica

In generale, l’invio di una richiesta d’esame alservizio di radiologia è visto come una richiesta diparere da parte di uno specialista in radiologia o inmedicina nucleare. L’esito di questa richiesta diparere viene presentato sotto forma di referto,deputato a fornire aiuto nella gestione di un datoproblema clinico.

I moduli di richiesta devono essere riempitiaccuratamente e in modo leggibile, allo scopo dievitare ogni errore di interpretazione. Devono essereindicate con chiarezza le ragioni che motivano larichiesta e devono essere esposti sufficienti daticlinici in modo da consentire allo specialistaradiologo di capire quali particolari problemidiagnostici o clinici si cerca di risolvere mediantel’indagine radiologica.

In alcuni casi, il modo migliore per risolvere ilproblema può essere il ricorso ad un esame basato sutecniche alternative.

In caso di dubbio sull’opportunità dell’indagine o diquale sia la tecnica migliore da impiegarsi, èopportuno rivolgersi ad uno specialista in radiologia oin medicina nucleare. In linea di massima, iresponsabili dei servizi di radiologia sono disponibilia discutere gli esami proposti con i medici che lirichiedono. Riunioni clinico-radiologiche su questitemi forniscono un’utile cornice per tali discussioni esono considerate una buona prassi (27).

Pur riconoscendo che queste raccomandazioni sonoampiamente condivise, è opportuno ricordare che soloin alcuni servizi esse vengono attuate, secondocircostanze e scelte locali.

Imaging basato sulla tecnica

Tomografia computerizzata (TC)

La tomografia computerizzata è ampiamente diffusain tutta Europa. Inoltre, ultimamente la tecnica haavuto importanti progressi grazie allo sviluppo dellaTC spirale e multistrato, che consentonol’acquisizione di dati volumetrici con tempicompatibili con l’apnea del paziente. Questi progressihanno aperto la via a nuove opportunità diagnostiche,come l’impiego della TC spirale nella diagnosidell’embolia polmonare. Nondimeno, i diversiospedali seguono una propria politica riguardoall’accettazione delle richieste di esame TC. Èopportuno ricordare che questo tipo di esame èrelativamente costoso e comporta un’elevata dose diradiazioni X al paziente. È quindi necessario prenderein considerazione possibili indagini alternative,specialmente in rapporto al ruolo sempre maggioredella RM. Il National Radiological Protection Boarddel Regno Unito ha pubblicato varie raccomandazionidi carattere generale riguardo alla TC nell’opuscolo«Protection of the Patient in X-Ray ComputedTomography» (26), dal quale si riportano alcuniestratti:

In considerazione delle dosi potenzialmente elevate,la TC deve essere eseguita solo dopo un’adeguatagiustificazione clinica da parte di un radiologoesperto. Gli esami di questo tipo sui bambinirichiedono una giustificazione di carattere clinicoancor più elevata, dato che i pazienti in etàpediatrica sono esposti ad un maggior rischioradiante.

Qualora sia consentito dal punto di vista clinico,deve essere preso in considerazione l’impiegoalternativo di tecniche di indagine più sicure e nonionizzanti (US e RM) o di esami radiologici a bassadose.

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La TC dell’addome o della pelvi non deve essereeseguita in pazienti gravide a meno che non visiano forti motivazioni cliniche, avendo comunquepresente il ricorso a tecniche a basso dosaggio.

Si dovranno adottare sempre i provvedimenti perridurre al minimo l’esposizione degli occhi, inparticolare nel caso di pazienti che dovrannosottoporsi a ripetuti esami TC.

Come per tutte le altre richieste di esami radiologici,ogni invio di paziente per una TC che ricada al difuori di linee guida prestabilite deve essere discussocon un radiologo. Data l’esigenza di restringere laregione da sottoporre ad esame (di conseguenzaridurre il costo e la dose radiante) è utile che i daticlinici e le immagini delle indagini precedenti sianosempre disponibili in modo da essere presi inconsiderazione prima di effettuare l’esame TC.

Ulteriori aspetti da considerare:

• La TC rimane l’indagine ottimale in moltesituazioni cliniche nell’ambito del torace edell’addome, malgrado il rischio radiante.

• La TC trova ampio impiego nel caso di problemiintracranici, in particolare per lo studio di lesionicerebrovascolari (ICV) e nei traumi.

• La TC rappresenta una tecnica semplice diindagine per la stadiazione di molte lesionimaligne (per esempio: linfoma) e per ilmonitoraggio della risposta alla terapia.

• La TC fornisce informazioni preoperatorie digrande importanza nello studio delle massecomplesse e trova ampio impiego nel caso dicomplicazioni postoperatorie.

• La TC consente un’ottima guida alle manovre didrenaggio, alle biopsie e al blocco dei nervimediante anestesia.

• La TC svolge un ruolo importante nei traumi.

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• Le immagini ottenute con TC possono esseredegradate dalla presenza di protesi metalliche,sistemi di fissazione ecc.

• La TC fornisce ragguagli anatomici migliori neipazienti obesi, rispetto a quanto si possa ottenerecon gli US. Nei pazienti magri e nei bambini, sidovrà far ricorso agli US in tutti i casi in cui ciòrisulti possibile.

• La TC dell’addome espone ad una dose diradiazioni circa 500 volte superiore a quellaimpiegata per una RX del torace.

Radiologia interventistica (compresel’angiografia e la terapia mini invasiva)

Questo settore della radiologia si trova oggi in rapidaespansione. Malgrado che tutti i servizi di radiologiaclinica si siano dedicati all’angiografia e alleprocedure associate (per esempio: angioplastica)ormai da molti anni, di recente sono emerse diversenuove tecniche. La maggior parte degli ascessiaddominali sono ora trattati mediante drenaggiopercutaneo sotto guida radiologica. Analogamente, lamaggior parte delle biopsie epatiche sono eseguiteoggigiorno da radiologi (sotto guida ecografica). Lebiopsie linfonodali sono attività routinaria nellamaggior parte delle sezioni US e TC.

Le nuove tecnologie stanno ampliando di continuo lagamma della radiologia interventistica. Tra leinnovazioni ricordiamo:

• Discectomia percutanea in caso di ernia discalelombare (spesso con controllo TC).

• Inserimento percutaneo di protesi in caso dianeurismi aortici addominali.

• Vari sistemi per trattare lesioni epatiche nonoperabili (per esempio: ablazione mediante lasersotto controllo radiologico).

• RM interventistica con immagini in tempo reale,allo scopo di consentire il monitoraggio dellemanovre terapeutiche.

Questi esempi di recenti innovazioni richiedono unastretta collaborazione con i colleghi clinici. Lemodalità di accordo variano in modo considerevole inbase alle esperienze esistenti in loco e alladisponibilità di attrezzature. Vi sono continuediscussioni, a livello nazionale, riguardo alle migliorimodalità con cui eseguire procedure interventistiche.Inevitabilmente, richieste di procedure di questogenere comportano interrelazioni dettagliate tra glispecialisti dei diversi settori.

Risonanza magnetica (RM)

Recentemente il numero di sistemi RM in funzione inEuropa è venuto aumentando in modo sostanziale. Diconseguenza, aumentano anche le raccomandazionisull’impiego di questa tecnica. A seguito dei recentiprogressi tecnici e con l’incremento delle esperienze,il ruolo della RM continua ad espandersi, tanto chel’unico fattore che ne limita l’impiego è ormai soloquello economico.

Dato che la RM non impiega radiazioni ionizzanti,essa deve essere preferita in tutti i casi in cui la TC ela RM forniscano informazioni sovrapponibili e sianoentrambe disponibili. Tuttavia, la RM corre il rischiodi essere oggetto di richieste inappropriate che,conseguentemente, possono comportare lunghi tempid’attesa per i pazienti. Pertanto, tutte le richieste diesami RM devono ricevere l’accordo di un radiologo.

Altri punti al riguardo:

• La RM fornisce di solito maggiori informazionidella TC nelle lesioni intracraniche, del capo edel collo, della colonna vertebrale e dell’apparatomuscolo-scheletrico, a causa dell’elevatarisoluzione di contrasto e della possibilità difornire immagini multiplanari. Ciò aiuta a porre

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la diagnosi e a istituire un trattamento adeguatocon un maggior grado di affidabilità. Per talemotivo la RM trova impiego crescente inoncologia.

• I più recenti progressi comprendono: RMmammaria e cardiaca, tecniche RMangiografiche e interventistiche;colangiopancreatografia con RM e altre tecnicheRM sensibili ai liquidi; imaging funzionale delcervello. Molte di queste tecniche, tuttavia, sonoin attesa di più complete valutazioni.

• Non è permesso l’impiego della RM nel primotrimestre di gravidanza, anche se può dimostrarsipiù sicura di altre opzioni. È quindi opportunodiscutere qualsiasi tipo di imaging diagnosticocon il servizio di radiologia, in caso digravidanza.

• Vi sono alcune chiare controindicazioniall’impiego della RM: presenza di corpi estraneimetallici nelle orbite, clip su aneurismi,pacemaker, impianti cocleari ecc. Inoltre, la RMdarà immagini di qualità scadente in vicinanza diprotesi ecc. L’elenco completo dellecontroindicazioni si ritrova in diversi manuali emonografie. Qualunque dubbio riferito allecontroindicazioni della tecnica RM deve esserediscusso con il servizio di diagnostica perimmagini con largo anticipo di tempo.

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Medicina nucleare (MN)

Negli Stati membri dell’UE, la MN costituisce unaspecialità indipendente, dato che l’impiego di sorgentinon sigillate di radionuclidi per impiego diagnostico eterapeutico è permesso solo agli specialisti medico-nucleari. In alcuni paesi, anche altri specialisti, dinorma radiologi, possono condurre servizi di MN.Qualunque sia la situazione locale, sarà comunquedisponibile uno specialista esperto, in grado didiscutere le tecniche MN più adeguate in unadeterminata situazione clinica. Egli potrà ancheconsigliare quale particolare indagine MN sia daimpiegarsi. Di conseguenza, i medici che inviano unpaziente per un esame di medicina nucleare dovrannoindicare con precisione il quesito clinico, in quantociò determinerà quale tipo di indagine conradionuclidi o di indagine alternativa si debbaeffettuare.

Malgrado alcune idee preconcette, le dosi radiantirelative alla maggior parte delle tecniche MN sipossono comparare favorevolmente con quelle dimolte altre indagini ritenute ‘sicure’. Come indicatonella tabella riportata nel paragrafo relativo alle dosidi radiazioni, la dose efficace relativa alla maggiorparte degli studi MN di routine, è considerevolmenteinferiore a quella di una TC addominale.

I dati funzionali forniti dalle tecniche MN hannoparticolare valore. A basso livello la MN puòdeterminare se una pelvi renale dilatata, riscontratacon una ecografia, sia dovuta soltanto ad un sistemadi collettore ectasico, oppure sia causata da unalesione ostruttiva. La stessa indagine può fornire datisulla percentuale di funzione renale complessivafornita da ciascun rene. A livello di studi piùcomplessi si possono valutare la frazione di eiezionedel ventricolo sinistro o la distribuzione del flussosanguigno alla corteccia cerebrale.

La tecnica della tomografia ad emissione di positroni(PET) ha compiuto di recente grandi progressi ed ègradualmente sempre più accessibile. Dato il breveperiodo di vita dei radionuclidi più usati (l’analogo alglucosio, F-18 fluorodeossiglucosio, FDG, che trovaampio impiego), la PET può essere attuata unicamentein aree situate in prossimità di un ciclotrone e di undistributore di radionuclidi. Tuttavia, lo sviluppo digamma camera a doppia testata con possibilità d’usomodificato per la PET, costituisce un avanzamentosignificativo, inteso a migliorarne la disponibilità.Tale sviluppo è oggetto di molte ricerche. Poiché laPET può identificare piccoli foci tumorali ancoravitali, essa offre opportunità eccezionali nellastadiazione di vari tipi di tumore (per esempiobroncogeno) o nel follow-up (per esempio: linfoma),là dove altri sistemi di imaging possono rivelarsiincapaci di distinguere masse fibrotiche residue daaltre in cui la malattia è ancora attiva. La PET puòfornire anche dati insostituibili relativi al metabolismocerebrale e alla funzionalità miocardica, tanto che visono vari gruppi di ricerca dedicati a questi aspetti.Nei prossimi anni la PET sarà introdotta in misuracrescente nella pratica clinica; nelle raccomandazioniche seguono è indicato qual è il suo uso potenziale indeterminate problematiche cliniche.

Terapia con medicina nucleare

Sebbene non considerata nell’ambito di queste lineeguida, è utile ricordare il ruolo importante della MNnella terapia di malattie sia di tipo benigno chemaligno. La tiroide continua ad essere il bersaglio piùimportante per la medicina nucleare, ma il suoimpiego terapeutico si sta espandendo rapidamente.Tra le altre indicazioni troviamo: tumorineuroendocrini, metastasi scheletriche dolorose,alcune artropatie, policitemia, versamenti maligni.Opzioni di terapia con MN sono in corso di studiocon riferimento ai vari tipi di leucemia/linfomi e adeterminati tumori del fegato.

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Ultrasuoni (US)

A partire dall’edizione precedente di queste lineeguida, la maggior parte dei servizi di radiologiaclinica ha visto un forte aumento delle richieste diesami con US. In questo periodo, le apparecchiatureecografiche e l’esperienza nell’impiego degli UShanno compiuto notevoli progressi, tanto che si èampliata la gamma dei motivi per i quali i pazienti sisottopongono a esami di questo tipo (ColorDoppler,PowerDoppler, indagini ginecologiche transvaginaliecc.). Si tratta di una evoluzione che deve essere vistapositivamente in quanto l’impiego degli US noncomporta l’uso di radiazioni ionizzanti. Vi sono,tuttavia, poche prove che l’aumento nell’impiegodegli US sia stato accompagnato da unaproporzionale diminuzione nel numero di richieste diindagini radiologiche di altro tipo e, di conseguenza,da una riduzione della dose totale di radiazioni allapopolazione.

Di fatto, l’aumento dei carichi di lavoro per indaginiUS è stato accompagnato da un aumento parallelo dirichieste per altri tipi di indagini. L’unica eccezionedegna di nota è costituita dall’urografia, che è moltomeno richiesta dopo l’avvento degli US. Tuttavia,dato che la tecnica US è non invasiva, è aumentatoanche il numero totale di pazienti esaminati perproblematiche uroradiologiche. I servizi di radiologiaclinica hanno messo a punto criteri locali diversi perfar fronte all’aumento del carico di lavoro con US.

L’acquisizione di immagini ecografiche deve essereeffettuata da un operatore esperto; tuttavia, anche taleoperatore può non essere in grado di ottenereimmagini perfette in ogni paziente. Ad esempio, latecnica US può risultare difficile e dare immaginiinsoddisfacenti nel caso di pazienti obesi. Inoltre,l’eccesso di gas intestinale può mascheraredeterminate strutture. Nondimeno, il basso costo, lafacilità di esecuzione, l’affidabilità e la natura non

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invasiva degli US ne fanno un ottimo mezzo diindagine di prima istanza per un’ampia gamma diquesiti clinici. Di conseguenza, gli US sono statiraccomandati come mezzo adeguato di studio in tuttii casi in cui il loro impiego sia possibile.

Dato che gli US consentono di evitare l’impiego diradiazioni ionizzanti e poiché sono relativamentepoco costosi, essi sono spesso raccomandati là dovestudi più costosi (per esempio: TC) non possonoessere giustificati o là dove le risorse disponibili sonolimitate. D’altra parte, diviene perciò difficile rifiutareuna richiesta di indagine con US adducendo ragionidi invasività o di alto costo. Vi è quindi il pericoloche la sezione US sia costantemente sovraccarica dilavoro per richieste che spesso sono ai limiti dellagiustificazione. Di conseguenza, i medici che invianoi pazienti hanno il dovere di considerare conattenzione se ciascuna richiesta di US sia pienamentegiustificata e se il risultato dell’indagine (peresempio: presenza di calcoli) sia in grado dimodificare la gestione del paziente (cfr. introduzione:a cosa servono le linee guida?).

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GlossarioABBREVIAZIONE DEFINIZIONE

RX Radiografia semplice; una o più pellicole

RXT Radiografia del torace

RXA Radiografia dell’addome

US Ultrasuoni

Survey scheletrica Serie di esami RX per valutare la presenza e l’estensione di una patologia scheletrica

Mammografia Radiografia della mammella

Esofago/Prime vie/ Esofago/Prime vie/TempoTempo di transito di transito/ studiati con Ba

Clisma dell’intestino tenue Studio dettagliato con bario, introdotto attraverso sonda nasoduodenale

Clisma opaco Clistere di bario

Urografia Urogramma intravenoso

TC Tomografia computerizzata

Angio TC Angiografia con tomografia computerizzata

HRCT Tomografia computerizzata ad alta risoluzione

MN Medicina nucleare

SPECT Tomografia ad emissione singola di fotoni

RM Risonanza magnetica

Angio RM Angiografia a risonanza magnetica

CPRM Colangiopancreatografia a risonanza magnetica

DSA Angiografia a sottrazione digitale

CPRE Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

PET Tomografia ad emissione di positroni

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. L’i

mpi

ego

di U

S è

scel

ta p

rior

itari

ane

i ba

mbi

ni. L

a M

N t

rova

im

pieg

o in

tal

uni

cent

ri,

spec

ialm

ente

per

val

utar

e la

fun

zion

alità

di

uno

shun

t.

(per

i b

ambi

ni,

RX

Indi

cata

(C

)U

n es

ame

RX

può

evi

denz

iare

il

deco

rso

di u

ncf

r. s

ezio

ne M

)A

10dr

enag

gio

valv

olar

e.

Sint

omi

rela

tivi

all’

orec

chio

TC

(II

)In

dagi

ne

La

valu

tazi

one

di q

uest

i si

ntom

i ri

chie

de e

sper

ienz

am

edio

o i

nter

no (

vert

igin

i sp

ecia

listic

a (B

)O

RL

, neu

rolo

gica

o n

euro

chir

urgi

ca.

com

pres

e)A

11

Sord

ità n

euro

sens

oria

le

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M è

mol

to m

iglio

re d

ella

TC

, spe

cial

men

te p

er i

(p

er i

bam

bini

, sp

ecia

listic

a (B

)ne

urin

omi

dell’

acus

tico.

Per

la

sord

ità n

ei b

ambi

ni,

cfr.

sez

ione

M)

A12

cfr.

M4.

Sinu

sopa

tieE

sam

e R

X d

ei

Non

ind

icat

o di

L’is

pess

imen

to d

ella

muc

osa

è un

seg

no a

spec

ific

o, c

he

seni

par

anas

ali

rout

ine

(B)

può

inco

ntra

rsi

in p

azie

nti

asin

tom

atic

i.(I

)

37

A. Testa

TC

(II

)In

dagi

ne

La

TC

è p

iù i

done

a e

dà i

nfor

maz

ioni

non

sos

titui

bili

spec

ialis

tica

(B)

rigu

ardo

all’

anat

omia

ost

iale

. È a

uspi

cabi

le l

’im

pieg

o di

TC

a b

asse

dos

i. In

dica

ta q

uand

o un

ene

rgic

o (p

er i

bam

bini

, tr

atta

men

to m

edic

o no

n ha

dat

o fr

utti,

qua

ndo

vi s

ono

cfr.

sez

ione

M)

A13

com

plic

azio

ni o

qua

ndo

si s

ospe

tta u

na l

esio

ne m

alig

na.

Dem

enza

, dis

ordi

ni d

ella

R

X c

rani

o (I

)N

on i

ndic

ato

Con

side

rare

l’i

ndag

ine

solo

se

il de

cors

o cl

inic

o è

mem

oria

, pri

mo

epis

odio

di

rou

tine

(B)

inso

lito

o ne

l ca

so d

i pa

zien

ti gi

ovan

i.di

psi

cosi

TC

(II

) o

Inda

gine

La

TC

e l

a SP

EC

Tso

no u

na b

uona

ass

ocia

zion

e pe

r la

RM

(0)

osp

ecia

listic

a (B

)m

alat

tia d

i Alz

heim

er. L

a R

M è

mig

liore

per

M

N (

III)

evid

enzi

are

le m

odif

icaz

ioni

str

uttu

rali

e pe

r va

luta

re

«l’i

droc

efal

o a

pres

sion

e no

rmal

e». L

a PE

Te

la

SPE

CT

forn

isco

no d

ati

funz

iona

li. S

tudi

sul

flu

sso

vasc

olar

e ce

rebr

ale

poss

ono

cons

entir

e di

dif

fere

nzia

re

A14

la m

alat

tia d

i Alz

heim

er d

a al

tre

form

e di

dem

enza

.

Les

ioni

orb

itari

eT

C (

II)

oIn

dagi

neL

a T

C f

orni

sce

mig

liori

det

tagl

i an

atom

ici,

in

RM

(0)

spec

ialis

tica

(B)

part

icol

are

delle

str

uttu

re o

ssee

(pe

r es

empi

o: d

otto

na

sola

crim

ale)

. La

RM

evi

ta d

osi

radi

anti

al c

rist

allin

o (m

a è

cont

roin

dica

ta q

ualo

ra s

i so

spet

ti la

pre

senz

a di

co

rpi

estr

anei

fer

rom

agne

tici)

. Pre

nder

e in

A

15co

nsid

eraz

ione

gli

US

per

le l

esio

ni i

ntra

ocul

ari.

38

A. TestaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Orb

ite, c

orpi

est

rane

i R

X o

rbit

e (I

)In

dica

ta (

B)

Spec

ialm

ente

su

chi

lavo

ra c

on m

ater

iali

met

allic

i, m

etal

lici

(pri

ma

diut

ensi

li ec

c. I

n al

cuni

cen

tri

si f

a ri

cors

o al

la T

C.

eseg

uire

una

RM

)A

16(C

fr.t

raum

a, s

ezio

ne K

, per

le

lesi

oni

acut

e).

Dis

turb

i vi

sivi

RX

cra

nio

(I)

Non

ind

icat

a R

X d

iret

ta d

i ra

do u

tile.

Gli

spec

ialis

ti di

sol

itoA

17di

rou

tine

(C)

rich

iedo

no T

C o

RM

.

Epi

less

ia (

adul

ti)R

X c

rani

o (I

)N

on i

ndic

ata

La

valu

tazi

one

rich

iede

par

ere

spec

ialis

tico.

Nel

le

di r

outin

e (B

)co

nvul

sion

i ad

eso

rdio

tar

divo

si

dovr

ebbe

pro

segu

ire

con

le i

ndag

ini

diag

nost

iche

; qu

este

pos

sono

ess

ere

inut

ili s

e i

dist

urbi

son

o da

por

si c

hiar

amen

te i

n re

lazi

one

con

l’ab

uso

di a

lcol

ici.

TC

(II

),In

dagi

ne

Le

conv

ulsi

oni

parz

iali/

foca

li po

sson

o ri

chie

dere

una

RM

(0)

osp

ecia

listic

a (B

)va

luta

zion

e de

ttagl

iata

se

si s

ta e

sam

inan

do l

a M

N (

III)

poss

ibili

tà d

i in

terv

ento

chi

rurg

ico.

Una

SPE

CT

in

cors

o di

cri

si a

umen

ta a

l m

assi

mo

la p

roba

bilit

à di

lo

caliz

zare

un

focu

s. È

im

port

ante

anc

he u

n im

agin

g fu

nzio

nale

nei

per

iodi

int

ercr

isi.

Mol

to d

ipen

de d

alle

(p

er i

bam

bini

, sc

elte

loc

ali,

che

dete

rmin

ano

dive

rse

com

bina

zion

i di

cf

r. s

ezio

ne M

)A

18in

dagi

ne.

39

A. Testa

B.

Co

llo

[P

er l

a co

lon

na

vert

ebra

le,

cfr.

sezi

on

e C

(co

lon

na

vert

ebra

le)

e K

(tr

aum

i)]

Tess

uti

mo

lli

Nod

uli

tiroi

dei

US

(0)

eIn

dica

ti (B

)D

imos

tran

o la

mor

folo

gia,

con

sent

ono

un’a

spir

azio

ne

e in

gran

dim

ento

M

N (

I)ec

ogui

data

per

cito

logi

a o

per

biop

sia

a fi

ni i

stol

ogic

i. de

lla t

iroi

deA

lcun

i cl

inic

i es

eguo

no l

’ago

-asp

iraz

ione

sen

za

rico

rrer

e al

l’im

agin

g. È

nec

essa

ria

una

radi

ogra

fia

B1

cont

empo

rane

a de

l to

race

per

evi

denz

iare

la

trac

hea.

Tir

eoto

ssic

osi

MN

(I)

, US

(0)

Indi

cati

(B)

La

MN

può

far

dia

gnos

i di

ffer

enzi

ale

tra

mal

attia

di

Gra

ves,

goz

zo n

odul

are

toss

ico

e tir

oidi

te s

ubac

uta.

Fo

rnis

ce i

nfor

maz

ioni

fun

zion

ali

sui

nodu

li; u

tile

anch

e B

2ne

lle t

iroi

diti.

Tess

uto

tiroi

deo

ecto

pico

MN

(I)

Indi

cata

(C

)L

a M

N è

otti

ma

per

iden

tific

are

picc

oli

rest

i ec

topi

ci d

i (p

er e

sem

pio

tiroi

de

tess

uto

tiroi

deo.

In

caso

di

ingr

andi

men

to t

iroi

deo

lingu

ale)

tota

le o

di

gozz

o m

ultin

odul

are,

gli

US

cons

ento

no d

i ri

cono

scer

e fa

cilm

ente

l’e

sten

sion

e re

tros

tern

ale.

Lo

stud

io i

n sc

opia

dim

ostr

a l’

effe

tto p

rovo

cato

dal

m

ovim

ento

di

este

nsio

ne d

el c

ollo

ecc

. Occ

orro

noT

C/R

M p

er d

imos

trar

e co

mpi

utam

ente

l’e

sten

sion

eB

3re

tros

tern

ale

e la

com

prom

issi

one

trac

heal

e.

40

B. ColloPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Iper

para

tiroi

dism

oIm

agin

gIn

dagi

ni

Chi

eder

e co

nsig

lio. L

a di

agno

si s

i fo

nda

su b

asi

spec

ialis

tiche

(C

)cl

inic

he/b

ioch

imic

he. L

’im

agin

g pu

ò ai

utar

e ne

lla

loca

lizza

zion

e pr

eope

rato

ria,

ma

può

non

esse

re

nece

ssar

io p

er c

hiru

rghi

esp

erti.

Mol

to d

ipen

de d

alle

sc

elte

loc

ali

e da

lla d

ispo

nibi

lità

di a

ttrez

zatu

re e

di

espe

rien

za. U

S, M

N, T

C e

RM

son

o tu

tte i

ndag

ini

B4

accu

rate

in

colli

non

ope

rati.

Soff

io c

arot

ideo

U

S ca

roti

di (

0)N

on i

ndic

ati

Solo

di

rado

si

rile

vano

les

ioni

sig

nifi

cativ

e de

ll’ar

teri

a as

into

mat

ico

B5

di r

outin

e (B

)ca

rotid

e in

tern

a.

Cor

po e

stra

neo

ingo

iato

C

fr.t

raum

a K

30.

o in

alat

o (C

E)

B6

Mas

sa d

i or

igin

e U

S (0

)In

dica

ti (C

)Im

pieg

o di

US

com

e pr

ima

opzi

one;

pos

sono

anc

he

scon

osci

uta

guid

are

una

biop

sia.

Di

solit

o, R

M o

TC

sol

o a

segu

ito

di r

acco

man

dazi

one

da p

arte

del

med

ico

spec

ialis

ta o

B

7de

l ra

diol

ogo.

Ost

ruzi

one

saliv

are

US

(0)

Indi

cati

(C)

In p

rese

nza

di t

umef

azio

ne i

nter

mitt

ente

in

rapp

orto

ad

o si

alog

rafi

a (I

I)in

gest

ione

di

cibo

. In

talu

ni c

entr

i si

pre

feri

sce

la

sial

ogra

fia

RM

.

RX

Non

ind

icat

a T

rann

e ch

e in

pre

senz

a di

cal

colo

nel

pav

imen

to

B8

di r

outin

e (C

)bu

ccal

e, d

ove

l’es

ame

RX

è d

i so

lito

suff

icie

nte.

41

B. Collo

Les

ione

esp

ansi

va

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

hann

o un

’alta

sen

sibi

lità

e, a

sec

onda

de

lle g

hian

dole

sal

ivar

ide

ll’es

peri

enza

loc

ale,

dov

rebb

ero

esse

re l

a pr

ima

opzi

one.

La

RM

è o

ttim

a pe

r le

for

me

este

se o

per

le

reci

dive

. La

TC

è o

ggi

di u

so l

imita

to. N

on v

i so

no

B9

indi

cazi

oni

per

la s

ialo

-TC

.

Secc

hezz

a bu

ccal

e U

S (0

) o

Inda

gini

D

i so

lito

non

rich

iest

e. L

a si

alog

rafi

a pu

ò es

sere

util

e,C

olla

geno

patia

sial

ogra

fia

(II)

osp

ecia

listic

he (

C)

ma

la M

N f

orni

sce

una

mig

liore

val

utaz

ione

B

10M

N (

II)

funz

iona

le. S

i us

a an

che

la s

ialo

graf

ia-R

M.

Alte

razi

oni

RX

(I)

Inda

gine

L

e ra

diog

rafi

e m

etto

no i

n ev

iden

za l

e m

odif

icaz

ioni

dell’

artic

olaz

ione

sp

ecia

listic

a (B

)os

see

ma

risu

ltano

nor

mal

i ne

lla g

rand

e m

aggi

oran

za

tem

poro

-man

dibo

lare

dei

casi

, dat

o ch

e i

prob

lem

i so

no d

i so

lito

in r

appo

rto

a di

sfun

zion

i di

scal

i ar

ticol

ari.

RM

(0)

o

Inda

gine

A

segu

ito d

el f

allim

ento

del

la t

erap

ia c

onse

rvat

iva,

ar

trog

rafi

a (I

I)sp

ecia

listic

a (B

)qu

alor

a si

sos

petti

una

dis

funz

ione

int

ra-a

rtic

olar

e.

B11

L’ar

trog

rafi

a pe

rmet

te u

na d

imos

traz

ione

din

amic

a.

42

B. ColloPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

C.

Co

lon

na

vert

ebra

leG

ener

alit

à (p

er i

tra

um

i, c

fr.

sezi

on

e K

)A

nom

alie

con

geni

te

RX

(I)

Inda

gine

Pe

r es

empi

o: r

adio

graf

ia p

anor

amic

a in

sta

zion

e er

etta

sp

ecia

listic

a (C

)pe

r in

divi

duar

e ca

si d

i sc

olio

si. C

fr.s

ezio

ne M

, per

i

dolo

ri d

i sc

hien

a (M

10).

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M c

hiar

isce

tut

te l

e m

alfo

rmaz

ioni

rac

hide

e ed

sp

ecia

listic

a (B

)es

clud

e le

ano

mal

ie a

ssoc

iate

del

lo s

peco

. La

TC

può

(p

er i

bam

bini

, es

sere

util

e pe

r ev

iden

ziar

e la

str

uttu

ra o

ssea

, ma

si

cfr.

sezi

one

M)

C1

teng

a pr

esen

te i

l pe

sant

e ca

rico

in

dose

di

radi

azio

ni.

Mie

lopa

tie:

tum

ori,

RM

(0)

Indi

cata

(B

)L

a R

M è

chi

aram

ente

la

prim

a op

zion

e pe

r tu

tte l

e in

fiam

maz

ioni

, inf

ezio

ni,

lesi

oni

al m

idol

lo s

pina

le e

per

val

utar

e la

com

pres

sion

ein

fart

i ec

c.de

llo s

tess

o. L

a T

C p

uò e

sser

e ne

cess

aria

se

si r

ichi

ede

mig

liore

ana

lisi

della

str

uttu

ra o

ssea

. Mie

logr

afia

sol

o se

la

RM

non

è d

ispo

nibi

le o

im

poss

ibile

. La

MN

è

anco

ra a

mpi

amen

te u

sata

per

ric

erca

re m

etas

tasi

e p

er

iden

tific

are

lesi

oni

sche

letr

iche

foc

ali

(qua

li l’

oste

oma

C2

oste

oide

).

Trat

to c

ervi

cale

Poss

ibile

sub

luss

azio

ne

RX

(I)

Indi

cata

(C

)U

na R

X l

ater

ale

del

trat

to c

ervi

cale

, con

il

pazi

ente

in

atla

nto-

assi

ale

posi

zion

e co

nfor

tevo

le e

con

cap

o in

fle

ssio

ne è

su

ffic

ient

e pe

r ev

iden

ziar

e su

blus

sazi

oni

sign

ific

ativ

e in

cas

o di

art

rite

reu

mat

oide

, sin

drom

e di

Dow

n ec

c.

43

C. Colonna vertebrale

La

RM

(fl

essi

one/

este

nsio

ne)

evid

enzi

a le

con

segu

enze

su

l m

idol

lo s

pina

le q

uand

o l’

RX

dia

ris

ulta

ti po

sitiv

i o

C3

sian

o pr

esen

ti se

gni

neur

olog

ici.

Dol

ori

cerv

ical

i, R

X (

I)N

on i

ndic

ata

Le

alte

razi

oni

dege

nera

tive

iniz

iano

con

la

mez

za e

tà e

brac

hial

gia,

alte

razi

oni

di r

outin

e (B

)sp

esso

non

han

no r

appo

rto

con

la s

into

mat

olog

ia c

he è

de

gene

rativ

edo

vuta

a m

odif

icaz

ioni

dei

dis

chi/l

egam

enti

non

rile

vabi

lico

n un

a se

mpl

ice

RX

. La

RM

tro

va s

empr

e m

aggi

ore

impi

ego

spec

ialm

ente

qua

ndo

è pr

esen

te b

rach

ialg

ia.

RM

(0)

Inda

gine

Pr

ende

re i

n co

nsid

eraz

ione

la

RM

e c

onta

ttare

uno

sp

ecia

listic

a (B

)sp

ecia

lista

se

i do

lori

im

pedi

scon

o un

a vi

ta n

orm

ale

o qu

ando

vi

sian

o se

gni

neur

olog

ici.

Una

mie

logr

afia

(c

on T

C)

può

esse

re t

alor

a ne

cess

aria

per

for

nire

ul

teri

ori

chia

rim

enti

o qu

ando

la

RM

non

sia

C

4di

spon

ibile

o r

isul

ti in

attu

abile

.

Trat

to t

ora

cico

Dol

ore

senz

a tr

aum

a:

RX

(I)

Non

ind

icat

a L

e al

tera

zion

i de

gene

rativ

e so

no c

osta

nti

a pa

rtir

e da

llafo

rme

dege

nera

tive

di r

outin

e (B

) m

ezza

età

. L’e

sam

e è

rara

men

te u

tile

in a

ssen

za d

i se

gni

neur

olog

ici,

sosp

ette

met

asta

si o

inf

ezio

ni. P

rend

ere

in e

sam

e un

a ri

chie

sta

più

urge

nte

nei

pazi

enti

anzi

ani

44

C. Colonna vertebralePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

con

dolo

re i

mpr

ovvi

so c

he p

otre

bbe

indi

care

un

colla

sso

vert

ebra

le o

altr

e fo

rme

di d

istr

uzio

ne d

el t

essu

to o

sseo

.Pr

ende

re i

n co

nsid

eraz

ione

la

MN

per

pos

sibi

li le

sion

im

etas

tatic

he.

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M p

uò e

sser

e in

dica

ta s

e pe

rsis

te d

olor

e lo

cale

sp

ecia

listic

a (B

)di

ffic

ile d

a tr

atta

re, o

se

vi s

ono

segn

i di

est

eso

C5

inte

ress

amen

to.

Trat

to l

om

bar

eD

olor

e lo

mba

re c

roni

co

RX

(II

)N

on i

ndic

ata

Le

alte

razi

oni

dege

nera

tive

sono

com

uni

e no

n se

nza

segn

i di

inf

ezio

ne

di r

outin

e (C

)sp

ecif

iche

. La

mag

gior

util

ità s

i in

cont

ra n

ei p

azie

nti

o di

neo

plas

iagi

ovan

i (p

er e

sem

pio:

età

inf

erio

re a

20

anni

, sp

ondi

lolis

tesi

, spo

ndili

te a

nchi

losa

nte

ecc.

) o

nei

pazi

enti

anzi

ani

(per

ese

mpi

o: >

55 a

nni)

.

RM

(0)

oIn

dagi

ne

In c

asi

in c

ui i

l tr

atta

men

to t

erap

eutic

o ri

sulta

dif

fici

le.

TC

(II

) o

spec

ialis

tica

(C)

Poss

ono

esse

re u

tili

anch

e ri

scon

tri

nega

tivi.

C6

MN

(II

)

Dol

ori

lom

bari

Im

agin

gIn

dica

to (

B)

Ass

iem

e al

la c

onsu

ltazi

one

urge

nte

di u

no s

peci

alis

ta,

cara

tteri

zzat

i da

seg

ni

la R

M è

di

norm

a l’

inda

gine

mig

liore

. Il

rico

rso

anch

e gr

avi,

qual

i:al

l’im

agin

g no

n de

ve r

itard

are

l’in

vio

allo

spe

cial

ista

.•

Inso

rgen

za <

20 o

ppur

eA

nche

la

MN

tro

va a

mpi

o im

pieg

o in

cas

o di

sos

petta

>

55 a

nni

dist

ruzi

one

del

tess

uto

osse

o e

di d

olor

i cr

onic

i, op

pure

•

dist

urbi

sfi

nter

iali

quan

do s

i so

spet

tano

inf

ezio

ni.

o al

la d

eam

bula

zion

e

45

C. Colonna vertebrale

•an

este

sia

della

reg

ione

(U

NA

RX

«N

OR

MA

LE

» PU

Ò E

SSE

RE

peri

neal

eFA

LSA

ME

NT

E R

ASS

ICU

RA

NT

E).

•pe

rdita

gra

ve

o pr

ogre

ssiv

a de

lla f

unzi

one

mot

rice

•es

teso

def

icit

neur

olog

ico

•pr

eced

ente

car

cino

ma

•co

ntin

uo s

tato

di

mal

esse

re•

HIV

•pe

rdita

di

peso

•ab

uso

di s

tupe

face

nti

per

via

endo

veno

sa•

uso

di c

ortis

onic

i•

defo

rmaz

ioni

cor

pore

e •

dolo

re d

i or

igin

e no

n m

ecca

nica

C7

(Per

i b

ambi

ni, c

fr.s

ezio

ne M

)

46

C. Colonna vertebralePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Dol

ori

lom

bari

acu

ti: e

rnia

RX

(II

)N

on i

ndic

ata

U

n do

lore

lom

bare

acu

to d

i no

rma

non

è do

vuto

a

disc

ale,

sci

atic

a se

nza

altr

idi

rou

tine

(C)

situ

azio

ni c

he p

ossa

no e

sser

e di

agno

stic

ate

con

un

segn

i sf

avor

evol

i se

mpl

ice

esam

e R

X (

fa e

ccez

ione

il

colla

sso

(cfr

.sop

ra).

oste

opor

otic

o). L

e se

mpl

ici

RX

«no

rmal

i» p

osso

no

esse

re f

alsa

men

te r

assi

cura

nti.

La

dim

ostr

azio

ne d

i un

’ern

ia d

isca

le r

ichi

ede

l’es

ecuz

ione

di

una

RM

o d

i un

a T

C e

dev

e es

sere

pre

sa i

n co

nsid

eraz

ione

im

med

iata

men

te d

opo

che

un t

ratta

men

to c

onse

rvat

ivo

si è

riv

elat

o in

utile

.

RM

(0)

oN

on i

ndic

ata

La

RM

è g

ener

alm

ente

pre

feri

ta (

cam

po d

i vi

sta

più

TC

(II

)co

me

proc

edur

a am

pio,

mod

ific

azio

ni p

osto

pera

tori

e ec

c.)

ed e

vita

d’

iniz

io (

B)

l’ir

ragg

iam

ento

X. S

ia l

a R

M c

he l

a T

C s

ono

nece

ssar

ie p

rim

a di

un

inte

rven

to (

per

esem

pio

inie

zion

e ep

idur

ale)

. La

RM

è m

iglio

re d

ella

TC

per

i

C8

prob

lem

i po

stop

erat

ori.

47

C. Colonna vertebrale

D.

Ap

par

ato

mu

sco

lo-s

chel

etri

coO

steo

mie

lite

RX

(I)

+M

N (

II)

Indi

cate

(B

)L

o sc

intig

ram

ma

sche

letr

ico

a 2-

3 fa

si è

più

sen

sibi

leo

RM

(0)

dell’

RX

. Tut

tavi

a, i

ris

ulta

ti no

n so

no s

empr

e sp

ecif

ici

tant

o ch

e pu

ò es

sere

nec

essa

ria

un’i

ndag

ine

MN

che

ut

ilizz

i ag

enti

alte

rnat

ivi.

La

RM

con

sop

pres

sion

e de

l gr

asso

vie

ne o

ggi

rite

nuta

il

sist

ema

di i

ndag

ine

ottim

ale.

TC

(II

) o

US

(0)

Inda

gini

L

a T

C è

im

pieg

ata

per

iden

tific

are

sequ

estr

i. Si

a la

TC

spec

ialis

tiche

(C

)ch

e gl

i U

S po

sson

o in

divi

duar

e il

sito

più

opp

ortu

no

per

una

biop

sia

perc

utan

ea g

uida

ta. G

li U

S po

sson

o es

sere

util

i, sp

ecia

lmen

te n

ei b

ambi

ni, s

e la

pre

senz

a di

co

rpi

met

allic

i ca

usa

arte

fatti

alla

RM

/TC

o s

e l’

inda

gine

MN

non

ris

ulta

spe

cifi

ca a

cau

sa d

i re

cent

e D

1in

terv

ento

chi

rurg

ico.

Tum

ore

osse

o pr

imiti

voR

X (

I)In

dica

ta (

B)

L’R

X p

uò c

arat

teri

zzar

e la

les

ione

.

RM

(0)

o T

C (

II)

Inda

gini

L

a R

M è

util

e pe

r un

’ulte

rior

e ca

ratte

rizz

azio

ne e

d è

spec

ialis

tiche

(B

)ne

cess

aria

per

la

stad

iazi

one

pre-

chir

urgi

ca. L

a R

M d

eve

esse

re e

sple

tata

pri

ma

di q

ualu

nque

bio

psia

. La

TC

può

ev

iden

ziar

e m

eglio

la

stru

ttura

del

tes

suto

oss

eo i

n

48

D. Apparato muscolo-scheletricoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

dete

rmin

ati

siti

(per

ese

mpi

o: r

achi

de)

e pe

r al

cune

pi

ccol

e le

sion

i ed

è n

eces

sari

a se

la

RM

non

è

disp

onib

ile. L

a R

M è

più

util

e pe

r de

fini

re l

’est

ensi

one

della

les

ione

. Eff

ettu

are

una

TC

tor

acic

a se

l’R

XT

è ne

gativ

a, p

er v

alut

are

se v

i si

ano

met

asta

si p

olm

onar

i co

me

acca

de i

n ca

so d

i nu

mer

ose

lesi

oni

prim

itive

m

alig

ne. (

Cfr

.L41

). C

iò v

ale

sia

per

gli

adul

ti ch

e pe

r i

D2

bam

bini

.

Tum

ore

prim

itivo

M

N (

II)

Indi

cata

(B

)L

a M

N v

alut

a l’

inte

ro s

chel

etro

ed

è m

olto

più

cono

sciu

to, m

etas

tasi

se

nsib

ile d

ella

RX

sem

plic

e, p

ur e

ssen

do m

eno

sche

letr

iche

spec

ific

a. P

osso

no e

sser

e ne

cess

arie

RX

loc

aliz

zate

per

es

clud

ere

altr

e ca

use

di i

perc

apta

zion

e, p

er e

sem

pio:

m

alat

tie o

ssee

deg

ener

ativ

e. N

el c

aso

del

tum

ore

pros

tatic

o si

può

ric

orre

re a

mar

cato

ri b

ioch

imic

i (P

SA)

per

segu

ire

gli

svilu

ppi

del

coin

volg

imen

to

sche

letr

ico.

La

MN

può

anc

he a

iuta

re a

car

atte

rizz

are

la l

esio

ne (

per

esem

pio:

ost

eom

a os

teoi

de)

ed è

util

e ne

l fo

llow

-up.

Rx

sche

letr

ica

Non

ind

icat

a (I

I)di

rou

tine

(C)

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M è

più

sen

sibi

le e

spe

cifi

ca d

ella

MN

, sp

ecia

listic

a (C

)sp

ecia

lmen

te p

er l

e al

tera

zion

i de

l m

idol

lo o

sseo

. Il

D3

cam

po d

i vi

sta

è pe

rò l

imita

to.

49

D. Apparato muscolo-scheletrico

Mas

sa n

eopl

astic

a R

M (

0)In

dica

ta (

B)

La

RM

è m

iglio

re d

ella

TC

per

esc

lude

re, p

er

dei

tess

uti

mol

li, p

ossi

bile

id

entif

icar

e e

per

stud

iare

i t

umor

i de

i te

ssut

i m

olli

reci

diva

(mig

liore

ris

oluz

ione

di

cont

rast

o, v

isio

ne m

ultip

lana

re,

visu

aliz

zazi

one

dei

fasc

i ne

urov

asco

lari

e

coin

volg

imen

to d

ei c

ompa

rtim

enti

mus

cola

ri).

La

TC

ha

una

mig

liore

sen

sibi

lità

in c

aso

di c

alci

fica

zion

i. È

cr

esci

uto

l’in

tere

sse

per

l’im

pieg

o de

gli

US

in a

lcun

e se

di a

nato

mic

he. L

a R

M è

pro

post

a co

me

inda

gine

di

scel

ta p

rior

itari

a pe

r ev

iden

ziar

e po

ssib

ili r

ecid

ive,

an

che

se g

li U

S ha

nno

i lo

ro s

oste

nito

ri e

ven

gono

im

pieg

ati

per

le b

iops

ie. P

rend

ere

in c

onsi

dera

zion

e la

D

4M

N (

per

esem

pio:

PE

T).

Dol

ori

osse

iR

X (

I)In

dica

ta (

B)

Uni

cam

ente

lim

itata

alle

reg

ioni

sin

tom

atic

he.

D5

MN

(II

) o

RM

(0)

Indi

cate

(B

)Q

uand

o i

sint

omi

pers

isto

no e

le

RX

son

o ne

gativ

e.

Mie

lom

aR

X s

chel

etri

ca

Indi

cata

(C

)Pe

r id

entif

icar

e e

stad

iare

les

ioni

che

pos

sono

(II)

bene

fici

are

della

rad

iote

rapi

a. L

’ind

agin

e ha

chi

ari

limiti

nel

fol

low

-up.

MN

(II

)N

on i

ndic

ata

La

scin

tigra

fia

dello

sch

elet

ro è

spe

sso

nega

tiva

e di

rou

tine

(B)

sotto

stim

a l’

este

nsio

ne d

ella

mal

attia

; pr

ende

re i

n co

nsid

eraz

ione

ind

agin

i pe

r il

mid

ollo

oss

eo.

50

D. Apparato muscolo-scheletricoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M è

mol

to s

ensi

bile

, anc

he q

uand

o lim

itata

alla

sp

ecia

listic

a (B

)co

lonn

a ve

rteb

rale

, al

baci

no e

al

terz

o su

peri

ore

dei

fem

ori.

È p

artic

olar

men

te u

tile

in c

aso

di m

ielo

ma

non

sece

rnen

te o

in

pres

enza

di

diff

usa

oste

open

ia. P

uò

esse

re i

mpi

egat

a pe

r la

val

utaz

ione

del

la m

assa

D

6tu

mor

ale

e pe

r il

follo

w-u

p.

Mal

attie

oss

ee m

etab

olic

heR

X s

chel

etri

ca

Non

ind

icat

a D

i sol

ito s

ono

suff

icie

nti i

test

bio

chim

ici.

Se n

eces

sari

o,

(II)

di r

outin

e (C

)la

RX

dov

rà e

sser

e lim

itata

(pe

r es

empi

o: m

ani,

RX

T,

baci

no, c

olon

na l

omba

re i

n la

tera

le).

Può

ess

ere

nece

ssar

ia l

a de

nsito

met

ria

osse

a. (

Cfr

.D9)

.

D7

MN

(II

)In

dica

ta (

C)

Lo

scin

tigra

fia

dello

sch

elet

ro è

util

e ne

lle c

ompl

icaz

ioni

.

Ost

eom

alac

iaR

X (

0)In

dica

ta (

B)

Rad

iogr

amm

i di

par

ticol

are

per

stab

ilire

la

caus

a di

do

lori

loc

ali

o pe

r le

sion

i du

bbie

alla

MN

.

MN

(II

)In

dagi

ne

La

MN

può

dim

ostr

are

un a

umen

to d

i ca

ptaz

ione

e

spec

ialis

tica

(C)

rico

nosc

ere

alcu

ne c

ompl

icaz

ioni

loc

ali.

Può

esse

re

D8

nece

ssar

ia u

na d

ensi

tom

etri

a os

sea.

(C

fr.D

9).

Dol

ori,

colla

sso

RX

(II

) L

. Lde

lla

Indi

cata

(B

)L

e pr

oiez

ioni

lat

eral

i ev

iden

zian

o le

fra

tture

da

oste

opor

otic

oco

lonn

a to

raci

cace

dim

ento

. La

MN

o l

a R

M s

ono

utili

nel

dis

tingu

ere

e lo

mba

retr

a fr

attu

re r

ecen

ti e

non

rece

nti

e po

sson

o ai

utar

e ad

es

clud

ere

frat

ture

pat

olog

iche

. L’i

mpi

ego

della

de

nsito

met

ria

osse

a pe

r as

sorb

imet

ria

RX

a d

oppi

a en

ergi

a (D

EX

A)

o co

n T

C q

uant

itativ

a, f

orni

sce

mis

uraz

ioni

obi

ettiv

e de

l co

nten

uto

min

eral

e os

seo.

51

D. Apparato muscolo-scheletrico

Può

anch

e es

sere

im

pieg

ata

per

stud

iare

le

mal

attie

D

9os

see

ad o

rigi

ne m

etab

olic

a (C

fr.D

7, D

8).

Art

ropa

tie, s

tadi

o in

izia

leR

X (

I)

Indi

cata

(C

)Pu

ò es

sere

util

e pe

r de

term

inar

e le

cau

se, a

nche

se

le

arti

cola

zion

e er

osio

ni o

ssee

son

o un

a ca

ratte

rist

ica

rela

tivam

ente

inte

ress

ata

star

diva

.

RX

(I)

man

i/pi

edi

Indi

cata

(C

)N

ei p

azie

nti

per

i qu

ali

si s

ospe

tta u

n’ar

trite

reu

mat

oide

,la

RX

ai

pied

i pu

ò gi

à in

divi

duar

e le

ero

sion

i an

che

quan

do la

/le m

ano/

i pur

sin

tom

atic

he, a

ppai

ono

norm

ali.

RX

(II

) pi

ù N

on i

ndic

ate

arti

cola

zion

idi

rou

tine

(C)

US

(0)

oIn

dagi

ni

Tut

te p

osso

no d

imos

trar

e un

a si

novi

te a

cuta

. La

MN

M

N (

II)

osp

ecia

listic

he (

C)

può

dim

ostr

arne

la

dist

ribu

zion

e. L

a R

M p

uò

D10

RM

(0)

evid

enzi

are

le c

artil

agin

i ar

ticol

ari.

Art

ropa

tie, c

ontr

olli

RX

(I)

Non

ind

icat

e R

X n

eces

sari

e ag

li sp

ecia

listi

per

conf

orta

re l

e D

11di

rou

tine

(C)

deci

sion

i te

rape

utic

he.

Dol

ori

all’

artic

olaz

ione

R

X (

I)N

on i

ndic

ata

Le

alte

razi

oni

dege

nera

tive

alle

art

icol

azio

ni a

crom

io-

della

spa

llain

izia

lmen

te (

C)

clav

eari

e a

lla c

uffi

a de

i ro

tato

ri s

ono

abba

stan

za

com

uni.

RX

ini

zial

e so

lo s

e si

sos

petta

no c

alci

fica

zion

i D

12de

i te

ssut

i m

olli.

52

D. Apparato muscolo-scheletricoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Prot

esi

dolo

rosa

RX

(I)

+M

N (

II)

Indi

cate

(B

)U

n es

ame

MN

nor

mal

e es

clud

e la

mag

gior

par

te d

elle

co

mpl

icaz

ioni

tar

dive

. Ulte

rior

i in

dagi

ni s

peci

alis

tiche

M

N p

osso

no a

iuta

re a

dis

tingu

ere

una

mob

ilizz

azio

ne

della

pro

tesi

da

un’i

nfez

ione

.

US

(0)

oIn

dagi

ne

Di

solit

o in

par

alle

lo c

on a

goas

pira

to/b

iops

ia/a

rtro

graf

ia.

fluo

rosc

opia

(II

)sp

ecia

listic

a (C

)Q

uest

a pr

oced

ura,

che

por

ta a

d un

a di

agno

si d

efin

itiva

, D

13tr

ova

impi

ego

cres

cent

e.

Rid

uzio

ne d

i m

obili

tà

RM

(0)

Inda

gine

Anc

he s

e la

rid

otta

mob

ilità

è u

na d

iagn

osi

clin

ica,

de

lla s

palla

spec

ialis

tica

(B)

l’im

agin

g è

indi

cato

qua

ndo

si p

rend

a in

con

side

razi

one

un i

nter

vent

o ch

irur

gico

e s

ia n

eces

sari

a un

a pr

ecis

ade

term

inaz

ione

del

l’an

atom

ia. S

i no

ti, t

utta

via,

che

al

tera

zion

i de

gene

rativ

e so

no c

omun

i an

che

nella

po

pola

zion

e as

into

mat

ica.

US

(0)

Inda

gine

Le

ridu

zion

i di

mob

ilità

del

le a

rtic

olaz

ioni

sub

acro

mia

lisp

ecia

listic

a (B

)e

acro

mio

clav

eari

son

o un

pro

cess

o di

nam

ico

che

può

D14

esse

re v

alut

ato

con

US.

Inst

abili

tà d

ella

spa

llaA

rtro

graf

ia-T

CIn

dagi

neIl

lab

bro

glen

oide

o e

la c

avità

sin

ovia

le s

ono

ben

(II)

spec

ialis

tica

(B)

visu

aliz

zati

con

entr

ambe

le

tecn

iche

. Alc

une

tecn

iche

RM

ad

eco

di g

radi

ente

pos

sono

evi

denz

iare

il

labb

ro

anch

e se

nza

artr

ogra

fia.

Art

rogr

afia

-RM

Inda

gine

D15

(0)

spec

ialis

tica

(C)

53

D. Apparato muscolo-scheletrico

Les

ione

alla

cuf

fia

Art

rogr

afia

(II

) o

Inda

gini

L

a sc

elta

dip

ende

mol

to d

all’

espe

rien

za i

n lo

co e

dal

de

i ro

tato

riU

S (0

) o

RM

(0)

spec

ialis

tiche

(B

)pr

ogra

mm

a di

int

erve

nto

chir

urgi

co. T

utte

tre

le

D16

tecn

iche

evi

denz

iano

le

lesi

oni

alla

cuf

fia

dei

rota

tori

.

Alte

razi

oni

della

R

X a

rtic

olaz

ioni

In

dica

ta (

B)

Può

esse

re u

tile

nel

caso

di

artr

opat

ie s

eron

egat

ive.

Le

sinc

ondr

osi

sacr

o-ili

ache

SI

(II

)ar

ticol

azio

ni S

I so

no d

i no

rma

ben

evid

enzi

ate

con

una

(SI)

radi

ogra

fia

AP

della

col

onna

lom

bare

.

RM

(0)

o M

N (

II)

Inda

gini

R

M o

MN

o T

C q

uand

o il

rilie

vo d

i un

a R

X s

empl

ice

D17

o T

C (

II)

spec

ialis

tiche

(C

)è

ince

rto;

la

RM

non

com

port

a l’

uso

di r

adia

zion

i.

Dol

ori

all’

anca

: m

ovim

enti

RX

bac

ino

(I)

Non

ind

icat

a

RX

sol

o se

per

sist

ono

i si

ntom

i e

i se

gni

o se

co

nser

vati

di r

outin

e (C

)l’

anam

nesi

è c

ompl

essa

(pe

r es

empi

o: p

ossi

bilit

à di

ne

cros

i av

asco

lare

, cfr

.D20

)(p

er i

bam

bini

, N

B:

Que

sta

racc

oman

dazi

one

non

si a

pplic

a ai

cf

r.se

zion

e M

)D

18ba

mbi

ni.

Dol

ori

all’

anca

: m

ovim

enti

RX

bac

ino

(I)

Non

ind

icat

a

I si

ntom

i so

no s

pess

o pa

sseg

geri

. RX

se

si v

alut

a la

limita

ti in

izia

lmen

te (

C)

poss

ibili

tà d

i un

a ap

plic

azio

ne d

i pr

otes

i o

in c

aso

di

pers

iste

nza

dei

sint

omi.

La

PET

può

esse

re u

tile,

se

RX

, RM

sta

ndar

d e

MN

dan

no t

utti

risu

ltati

nega

tivi.

(per

i b

ambi

ni,

NB

:Q

uest

a ra

ccom

anda

zion

e no

n si

app

lica

ai

cfr.

sezi

one

M)

D19

bam

bini

.

54

D. Apparato muscolo-scheletricoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Dol

ori

all’

anca

: ne

cros

i R

X b

acin

o (I

)In

dica

ta (

B)

Qua

dro

anor

mal

e in

cas

o di

nec

rosi

evi

dent

e.av

asco

lare

RM

(0)

Inda

gine

R

M u

tile

quan

do R

X n

orm

ale,

spe

cial

men

te i

n pa

zien

tisp

ecia

listic

a (B

)ad

alto

ris

chio

. Anc

he l

a M

N e

la

TC

pos

sono

for

nire

D

20in

form

azio

ni a

l ri

guar

do.

Dol

ori

al g

inoc

chio

: se

nza

RX

(I)

Non

ind

icat

a I

sint

omi

sono

pro

voca

ti sp

esso

dai

tes

suti

mol

li, c

hebl

occo

o r

iduz

ione

dei

di

rou

tine

(C)

non

veng

ono

evid

enzi

ati

all’

esam

e R

X. L

e al

tera

zion

i m

ovim

enti

oste

o-ar

ticol

ari

sono

fre

quen

ti. R

X n

eces

sari

a qu

alor

a D

21si

pre

nda

in c

onsi

dera

zion

e un

int

erve

nto

chir

urgi

co.

Dol

ore

al g

inoc

chio

: R

X (

I)In

dica

ta (

C)

Per

iden

tific

are

corp

i lib

eri

radi

o-op

achi

.co

n bl

occo

, rid

uzio

ne d

ei

mov

imen

ti o

vers

amen

to

(cor

po l

iber

o)D

22

Dol

ore

al g

inoc

chio

: R

M (

0)In

dagi

ne

La

RM

può

aiu

tare

nel

la d

ecis

ione

di

proc

eder

e o

se v

iene

pre

sa i

n sp

ecia

listic

a (B

)m

eno

ad u

n’ar

tros

copi

a. A

nche

nei

paz

ient

i in

cui

si

cons

ider

azio

ne

rile

vano

chi

are

alte

razi

oni

clin

iche

che

giu

stif

ican

o un

un’a

rtro

scop

iain

terv

ento

, i c

hiru

rghi

tro

vano

util

e la

RM

pre

-D

23op

erat

oria

per

ide

ntif

icar

e le

les

ioni

non

sos

pette

.

Allu

ce v

algo

RX

(I)

Inda

gine

Pe

r va

luta

zion

e pr

e-ch

irur

gica

.D

24sp

ecia

listic

a (C

)

55

D. Apparato muscolo-scheletrico

Fasc

ite p

lant

are,

spe

rone

R

X (

I)N

on i

ndic

ata

Gli

sper

oni c

alca

neal

i son

o fr

eque

nti r

isco

ntri

acc

iden

tali.

calc

anea

ledi

rou

tine

(B)

La

caus

a de

l do

lore

è r

aram

ente

dim

ostr

abile

con

RX

. G

li U

S, l

a M

N e

la

RM

han

no m

aggi

ore

sens

ibili

tà

nell’

evid

enza

ire

alte

razi

oni

infi

amm

ator

ie, m

a la

m

aggi

or p

arte

dei

paz

ient

i no

n ab

biso

gna

di i

ndag

ini

D25

diag

nost

iche

.

56

D. Apparato muscolo-scheletricoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

E. A

pp

arat

o c

ard

iova

sco

lare

Dol

ore

tora

cico

cen

tral

e:

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

La

RX

Tno

n de

ve r

itard

are

il ri

cove

ro i

n un

’uni

tà

infa

rto

del

mio

card

iosp

ecia

listic

a. E

ssa

può

valu

tare

le

dim

ensi

oni

del

cuor

e,

la p

rese

nza

di u

n ed

ema

polm

onar

e ec

c. e

può

esc

lude

real

tre

caus

e. È

pre

feri

bile

ese

guir

e un

a ra

diog

rafi

a in

re

part

o. L

e su

cces

sive

ind

agin

i di

agno

stic

he s

ono

inda

gini

spe

cial

istic

he (

MN

, ang

iogr

afia

cor

onar

ica

ecc.

) e

dipe

ndon

o da

lle s

celte

loc

ali.

La

MN

rile

va d

ati

sulla

per

fusi

one

mio

card

ica

e su

lla v

entr

icol

ogra

fia.

Vi

E1

è cr

esce

nte

inte

ress

e pe

r la

RM

.

Dol

ore

tora

cico

: di

ssez

ione

R

XT

(I)

Indi

cata

(B

)Pr

inci

palm

ente

per

esc

lude

re a

ltre

caus

e; r

aram

ente

ao

rtic

a: a

cuta

risu

lta d

iagn

ostic

a.

TC

(II

I) o

Indi

cate

(B

)C

hied

ere

il pa

rere

ai

radi

olog

i lo

cali.

Le

vari

azio

niU

S (0

) o

sono

con

side

revo

li. L

e m

oder

ne T

C d

anno

rili

evi

mol

toR

M (

0)ac

cura

ti. S

pess

o si

agg

iung

ono

gli

US

tran

stor

acic

i o,

m

eglio

, tra

nses

ofag

ei. L

a R

M è

pro

babi

lmen

te l

a te

cnic

a pi

ù ac

cura

ta e

di

uso

sem

pre

più

diff

uso,

m

algr

ado

i pr

oble

mi

logi

stic

i e

i vi

ncol

i le

gati

ad a

lcun

em

odal

ità d

i co

ntro

llo v

itale

. L’a

ngio

graf

ia è

rar

amen

te

nece

ssar

ia a

men

o ch

e i

rilie

vi d

egli

esam

i so

prac

itati

E2

sian

o ri

sulta

ti in

cert

i.

Dis

sezi

one

aort

ica:

cro

nica

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M è

la

tecn

ica

di i

ndag

ine

mig

liore

per

val

utar

e la

spec

ialis

tica

(B)

lesi

one

nella

sua

est

ensi

one

long

itudi

nale

. Si

E3

racc

oman

dano

US

tran

seso

fage

i e

TC

.

57

E. Apparato cardiovascolare

Em

bolia

pol

mon

are

MN

(II

) o

Indi

cate

(B

)D

a in

terp

reta

rsi

cong

iunt

amen

te a

d un

a R

XT.

In

caso

TC

(II

I)di

dub

bio

(per

ese

mpi

o: p

roba

bilit

à in

term

edia

) so

no

nece

ssar

i ul

teri

ori

chia

rim

enti.

In

alcu

ni c

entr

i si

im

pieg

ano

gli

US

per

evid

enzi

are

trom

bi n

elle

ven

e de

gli

arti

infe

rior

i co

me

prov

a ul

teri

ore.

Uno

stu

dio

di

MN

con

per

fusi

one

che

risu

lti n

orm

ale,

esc

lude

nel

la

mag

gior

par

te d

ei c

asi

un’e

mbo

lia p

olm

onar

e. L

a T

C

spir

ale

trov

a im

pieg

o cr

esce

nte

com

e es

ame

iniz

iale

, sp

ecia

lmen

te n

ei p

azie

nti

con

cont

empo

rane

e m

alat

tie

E4

card

iore

spir

ator

ie, p

rim

a di

un’

angi

ogra

fia

polm

onar

e.

Peri

card

ite, v

ersa

men

to

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

Può

esse

re n

orm

ale;

non

det

erm

inab

ili i

l vo

lum

e e

le

peri

card

ico

cons

egue

nze

del

vers

amen

to.

US

(0)

Indi

cati

(B)

Est

rem

amen

te a

ccur

ati:

poss

ono

esse

re r

ichi

esti

d’ur

genz

a pe

r so

spet

to d

i ta

mpo

nam

ento

; po

sson

o gu

idar

e al

mig

liore

acc

esso

per

un

dren

aggi

o. T

alvo

lta

E5

è ri

chie

sta

una

TC

per

cal

cifi

cazi

oni,

racc

olte

ecc

.

Sosp

etta

mal

attia

val

vola

re

RX

T(I

) e

Indi

cate

(B

)Im

pieg

ate

per

la v

alut

azio

ne i

nizi

ale

e pe

r qu

ando

card

iaca

ecoc

ardi

ogra

fia

avve

nga

un c

ambi

amen

to n

ella

situ

azio

ne c

linic

a.E

6(0

)

58

E. Apparato cardiovascolarePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Pegg

iora

men

to c

linic

o E

coca

rdio

graf

ia

Indi

cata

(B

)G

li U

S po

sson

o ev

iden

ziar

e co

mpl

icaz

ioni

rim

edia

bili

sdop

o in

fart

o de

l m

ioca

rdio

(0)

(ins

uffi

cien

za v

entr

icol

are,

rot

tura

pap

illar

e, a

neur

ism

aE

7ec

c.).

Con

trol

lo d

i pa

zien

ti co

n R

XT

(I)

Non

ind

icat

a So

lo s

e vi

è m

odif

icaz

ione

dei

sin

tom

i, qu

ando

può

m

alat

tie c

ardi

ache

o

di r

outin

e (B

)es

sere

util

e un

con

fron

to c

on l

a R

XT

otte

nuta

ip

erte

nsio

neE

8al

l’in

gres

so.

Ane

uris

ma

dell’

aort

a U

S (0

) ao

rta

Indi

cati

(A)

Util

i pe

r la

dia

gnos

i, pe

r la

det

erm

inaz

ione

del

dia

met

road

dom

inal

em

assi

mo

e pe

r il

follo

w-u

p. L

a T

C è

pre

feri

bile

in

caso

di s

ospe

tta r

ottu

ra, m

a no

n de

ve r

itard

are

un i

nter

vent

och

irur

gico

urg

ente

.

TC

(II

I) o

Indi

cate

(A

)L

a T

C e

la

RM

son

o ut

ili p

er e

vide

nzia

re i

rap

port

i co

nR

M (

0)i

vasi

ren

ali

e ili

aci.

È i

n au

men

to l

a ri

chie

sta

di

info

rmaz

ioni

ana

tom

iche

più

det

tagl

iate

in

rapp

orto

al

E9

freq

uent

e ri

cors

o ag

li st

ents

per

cuta

nei.

Tro

mbo

si d

elle

ven

e U

S (0

) In

dica

ti (A

)M

aggi

or s

ensi

bilit

à co

n E

coco

lor

Dop

pler

. Si i

dent

ific

ano

prof

onde

per

le v

ene

degl

ii

trom

bi p

iù s

igni

fica

tivi

dal

punt

o di

vis

ta c

linic

o.

arti

inf

erio

riC

resc

e l’

espe

rien

za n

ell’

impi

ego

di U

S pe

r i

trom

bide

lle v

ene

del

polp

acci

o. G

li U

S po

sson

o ri

leva

re

anch

e al

tre

lesi

oni.

Fle

bogr

afia

(II

)N

on i

ndic

ata

Gra

ndi

vari

azio

ni i

n ra

ppor

to a

lla e

sper

ienz

a E

10di

rou

tine

(C)

nell’

impi

ego

di U

S e

alle

str

ateg

ie t

erap

eutic

he l

ocal

i.

59

E. Apparato cardiovascolare

Isch

emia

deg

li ar

ti in

feri

ori

Ang

iogr

afia

(II

I)In

dagi

neL

e sc

elte

loc

ali

devo

no e

sser

e de

term

inat

e in

acc

ordo

sp

ecia

listic

a (A

)co

n i

chir

urgh

i va

scol

ari,

in p

artic

olar

e pe

r qu

anto

ri

guar

da g

li in

terv

enti

tera

peut

ici.

Gli

US

veng

ono

utili

zzat

i in

alc

uni

cent

ri c

ome

prim

a in

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ne. L

a T

C

E11

spir

ale

e la

RM

son

o in

rap

ida

cres

cita

.

Val

utaz

ione

del

mio

card

ioM

N (

III)

Indi

cata

(A

)L

a M

N è

il

met

odo

di i

ndag

ine

più

utili

zzat

o pe

r la

va

luta

zion

e de

lla p

erfu

sion

e m

ioca

rdic

a. L

a R

M

E12

card

iaca

è d

ispo

nibi

le s

olo

in p

ochi

cen

tri.

60

E. Apparato cardiovascolarePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

F. A

pp

arat

o r

esp

irat

ori

oD

olor

i to

raci

ci a

spec

ific

i R

XT

(I)

Non

ind

icat

a Pa

tolo

gie

qual

i la

sin

drom

e di

Tie

tze

non

mos

tran

oin

izia

lmen

te (

C)

alte

razi

oni

alla

RX

T. O

biet

tivo

fond

amen

tale

è

F1

rass

icur

are

il pa

zien

te.

Tra

uma

tora

cico

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

Il f

atto

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evid

enzi

are

una

frat

tura

cos

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dop

o un

lie

ve

di r

outin

e (C

)tr

aum

a no

n m

odif

ica

il tr

atta

men

to d

el p

azie

nte

F2

(cfr

.tra

uma,

sez

ione

K).

Esa

mi

per

assu

nzio

ne

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

Esa

mi

non

gius

tific

ati

tran

ne c

he p

er a

lcun

e ca

tego

rie

ad u

n po

sto

di l

avor

o di

rou

tine

(B)

ad a

lto r

isch

io (

per

esem

pio:

im

mig

rati

a ri

schi

o, p

rivi

o pe

r sc

reen

ing

di R

XT

rece

nti)

. Alc

uni

di q

uest

i es

ami

devo

no e

sser

e es

plet

ati

per

mot

ivi

prof

essi

onal

i (p

er e

sem

pio:

F

3so

mm

ozza

tori

) o

a fi

ni d

i em

igra

zion

e.

Esa

mi

preo

pera

tori

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

Ecc

ezio

ni:

prim

a di

int

erve

nti

per

chir

urgi

a di

rou

tine

(B)

card

iopo

lmon

are,

in

prev

isio

ne d

i ri

cove

ro i

n ri

anim

azio

ne, q

ualo

ra s

i so

spet

ti un

tum

ore

mal

igno

o

una

poss

ibile

TB

C. G

li an

este

sist

i po

sson

o ri

chie

dere

R

XT

nel

caso

di

pazi

enti

disp

noic

i, op

pure

in

quel

li co

n di

stur

bi c

ardi

aci

noti

oppu

re n

ei p

azie

nti

anzi

ani.

Mol

ti pa

zien

ti co

n m

alat

tie c

ardi

ores

pira

tori

e di

spon

gono

di

RX

Tre

cent

i; pe

rtan

to, n

on è

di

solit

o F

4ne

cess

ario

rip

eter

e qu

esti

esam

i.

61

F. Apparato respiratorio

Infe

zion

i al

le v

ie

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

resp

irat

orie

sup

erio

riF

5di

rou

tine

(C)

Mal

attie

cro

nich

e os

trut

tive

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

So

lo s

e vi

è m

odif

icaz

ione

dei

sin

tom

i.de

lle v

ie r

espi

rato

rie

o di

rou

tine

(B)

asm

a; c

ontr

olli

F6

Polm

onite

neg

li ad

ulti:

R

XT

(I)

Indi

cata

(A

)Pe

r co

nfer

mar

e un

a de

ters

ione

ecc

. Inu

tile

ries

amin

are

cont

rollo

il

pazi

ente

ad

inte

rval

li di

men

o di

10

gior

ni, i

n qu

anto

(per

i b

ambi

ni,

la d

eter

sion

e de

l fo

cola

io p

uò e

sser

e le

nta

cfr.

sezi

one

M)

F7

(spe

cial

men

te n

egli

anzi

ani)

.

Ver

sam

ento

ple

uric

oR

XT

(I)

Indi

cata

(B

)Si

pos

sono

non

ric

onos

cere

pic

coli

vers

amen

ti,

part

icol

arm

ente

nel

le R

XT

fron

tali.

US

(0)

Indi

cata

(B

)Pe

r va

luta

re i

l tip

o de

l ve

rsam

ento

liq

uido

e p

er

guid

are

la t

orac

ente

si. T

alor

a si

a ne

cess

aria

una

TC

per

un

a m

iglio

re l

ocal

izza

zion

e, p

er l

a va

luta

zion

e di

F

8un

’eve

ntua

le c

ompo

nent

e so

lida

ecc.

62

F. Apparato respiratorioPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

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ZIO

NI

Em

ottis

iR

XT

(I)

Indi

cata

(B

)Pr

oiez

ione

PA

e la

tera

le.

TC

(II

I)In

dagi

neIn

mol

ti ce

ntri

si

rico

rre

alla

TC

e s

olo

in s

egui

to s

i sp

ecia

listic

a (B

)pr

oced

e al

la b

ronc

osco

pia;

è i

n au

men

to l

’im

pieg

o in

izia

le d

ella

TC

(C

fr. c

ancr

o L

7). R

icor

rere

alla

F

9ar

teri

ogra

fia

bron

chia

le i

n ca

so d

i em

ottis

i m

assi

va.

Pazi

ente

ric

over

ato

in u

nità

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

Una

RX

Tè

di g

rand

e ai

uto

quan

do s

i ve

rifi

cano

di

cur

a in

tens

iva

cam

biam

enti

dei

sint

omi

oppu

re q

uand

o si

ins

eris

ce o

si

rim

uove

un

cate

tere

. Il

valo

re d

i un

a R

XT

gior

nalie

raF

10di

rou

tine

è se

mpr

e pi

ù po

sto

in d

iscu

ssio

ne.

Les

ioni

pol

mon

ari

occu

lteT

C (

II)

Indi

cata

(B

)L

a T

C a

d al

ta r

isol

uzio

ne p

uò e

vide

nzia

re a

ltera

zion

ino

n ri

cono

scib

ili a

lla R

XT,

in

part

icol

are

le a

ltera

zion

iin

ters

tizia

li.

MN

(II

)In

dagi

neL

a M

N p

uò v

alut

are

l’at

tività

di

una

mal

attia

(pe

r sp

ecia

listic

a (B

)es

empi

o: m

isur

are

la p

erm

eabi

lità

in c

aso

di a

lveo

lite)

F

11e

mon

itora

re g

li ef

fetti

del

la t

erap

ia.

63

F. Apparato respiratorio

G.

Ap

par

ato

gas

tro

inte

stin

ale

Trat

to g

astr

oen

teri

coD

iffi

coltà

alla

deg

lutiz

ione

Eso

fago

In

dica

ta (

B)

L’in

dagi

ne c

on b

ario

è t

utto

ra r

acco

man

data

pri

ma

di

bari

tato

(II

)un

a ev

entu

ale

endo

scop

ia. E

ssa

serv

e a

loca

lizza

re c

on

prec

isio

ne l

a le

sion

e; a

mos

trar

e il

grad

o di

ost

ruzi

one

caus

ato

da u

na s

teno

si e

la s

ua lu

nghe

zza.

Si e

vide

nzia

noi

diaf

ram

mi

ed i

div

ertic

oli.

Le

sten

osi

lievi

pos

sono

es

sere

evi

denz

iate

med

iant

e un

o st

udio

con

Ba

dens

o.

MN

(I)

Inda

gine

L

a fl

uoro

scop

ia d

i de

ttagl

io o

la

MN

son

o ne

cess

arie

sp

ecia

listic

a (B

)pe

r po

rre

in e

vide

nza

i di

stur

bi d

ella

mot

ilità

. Il

cont

rollo

a m

ezzo

vid

eore

gist

razi

one

della

deg

lutiz

ione

co

nsen

te d

i ri

leva

re s

ospe

tte d

isfu

nzio

ni d

ella

far

inge

, G

1da

esa

min

are

insi

eme

ai t

erap

isti

del

lingu

aggi

o.

Dol

ore

tora

cico

, ern

ia

Eso

fago

/pas

toN

on i

ndic

ati

Anc

he s

e l’

esof

ago

bari

tato

è u

tile

per

dim

ostr

are

iata

le o

ref

luss

oba

rita

to (

III)

di r

outin

e (C

)un

’ern

ia, u

n fe

nom

eno

di r

eflu

sso

e le

loro

com

plic

azio

ni,

non

tutti

i p

azie

nti

che

man

ifes

tano

que

sti

dist

urbi

ha

nno

biso

gno

di u

n’in

dagi

ne r

adio

logi

ca. I

l re

flus

so è

co

mun

e e

non

è ne

cess

aria

men

te l

a ca

usa

del

dolo

re.

La

MN

può

ess

ere

ecce

ssiv

amen

te s

ensi

bile

. Il

64

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

mon

itora

ggio

del

pH

è d

i no

rma

cons

ider

ato

com

e «g

old

stan

dard

» pe

r il

refl

usso

aci

do, m

a no

n fo

rnis

ce

info

rmaz

ioni

ana

tom

iche

. La

met

apla

sia

e l’

esof

agite

so

no m

eglio

rile

vate

med

iant

e en

dosc

opia

, che

co

nsen

te a

nche

di

prat

icar

e un

a bi

opsi

a. È

in

aum

ento

il

rico

rso

ad i

ndag

ini

con

Ba

prim

a de

gli

inte

rven

ti G

2ch

irur

gici

ant

iref

luss

o.

Perf

oraz

ione

del

l’es

ofag

oR

XT

(I)

Indi

cata

(B

)L

a R

XT

può

esse

re s

uffi

cien

te, a

men

o ch

e no

n si

ri

chie

da l

a lo

caliz

zazi

one

di s

ede

per

una

ripa

razi

one

chir

urgi

ca.

RX

Eso

fago

(II

)In

dagi

neL’

esam

e co

ntra

stog

rafi

co d

eve

aver

luo

go c

on i

mpi

ego

spec

ialis

tica

(B)

di m

.d.c

. idr

osol

ubile

non

ion

ico.

In

alcu

ni c

entr

i si

G

3ri

corr

e al

la T

C.

Em

orra

gia

acut

a de

l tr

atto

R

XA

(II)

Non

ind

icat

o D

i ne

ssun

val

ore.

GI:

em

atem

esi

di r

outin

e (B

)

Stud

io c

on B

a N

on i

ndic

ata

L’en

dosc

opia

con

sent

e la

dia

gnos

i de

lle l

esio

ni a

l tr

atto

(II)

di r

outin

e (A

) ga

stro

inte

stin

ale

supe

rior

e, c

onse

nte

il tr

atta

men

to d

i va

rici

ecc

. Gli

esam

i co

n B

a pr

eclu

dono

il

rico

rso

all’

angi

ogra

fia.

MN

(II

)In

dagi

ne

Dop

o en

dosc

opia

. La

MN

può

rile

vare

tas

si d

i em

orra

gia

(stu

dio

degl

i sp

ecia

listic

a (B

)fi

no a

0.1

ml/m

in. È

più

sen

sibi

le d

ell’

angi

ogra

fia.

Lo

erit

roci

ti)

stud

io d

egli

eritr

ociti

è d

i gr

ande

util

ità n

elle

em

orra

gie

inte

rmitt

enti.

65

G. Apparato gastrointestinale

Ang

iogr

afia

In

dagi

neQ

uand

o si

pre

nde

in c

onsi

dera

zion

e la

pos

sibi

lità

di

(III

)sp

ecia

listic

a (B

)in

terv

ento

chi

rurg

ico

o di

altr

o tip

o di

int

erve

nto

(per

es

empi

o: e

mbo

lizza

zion

e) i

n ca

so d

i em

orra

gia

G4

inco

ntro

llabi

le.

Dis

peps

ia i

n pa

zien

ti Im

agin

gN

on i

ndic

ati

La

mag

gior

par

te d

ei p

azie

nti

al d

i so

tto d

ei 4

5 an

ni

giov

ani

(per

ese

mpi

o:

[Pas

to B

a (I

I)/

di r

outin

e (C

)pu

ò es

sere

tra

ttata

sen

za i

ndag

ini

com

ples

se c

on t

erap

ie

al d

i so

tto d

ei 4

5 an

ni)

End

osco

pia

(0)]

di p

rova

(an

ti-ul

cera

o r

eflu

sso)

. Si

può

rico

rrer

e al

pa

sto

di B

a o

all’

endo

scop

ia n

ei c

asi

in c

ui n

on v

i si

a ri

spos

ta a

lla t

erap

ia. A

spet

ti di

alla

rme

che

rich

iedo

no

un r

apid

o ri

cors

o al

le i

ndag

ini

sono

: pe

rdita

di

peso

no

n in

tenz

iona

le, a

nem

ia, a

nore

ssia

, em

orra

gia

del

trat

to G

I, d

olor

i ch

e ri

chie

dono

il

rico

vero

osp

edal

iero

, im

pieg

o di

ant

i-in

fiam

mat

ori

non

ster

oide

i, vo

mito

, m

anca

to m

iglio

ram

ento

a s

egui

to d

elle

cur

e ne

i G

5pa

zien

ti po

sitiv

i al

l’H

elic

obac

ter

pylo

ri.

Dis

peps

ia i

n pa

zien

ti Im

agin

gIn

dica

to (

C)

L’en

dosc

opia

è s

pess

o l’

inda

gine

di

prim

a sc

elta

. Il

anzi

ani

(per

ese

mpi

o:

[Pas

to B

a (I

I)/

rico

rso

al p

asto

di

Ba

rim

ane

un’a

ltern

ativ

a ra

gion

evol

e.ol

tre

i 45

ann

i)E

ndos

copi

a (0

)]L’

inda

gine

alte

rnat

iva

deve

ess

ere

pres

a in

con

side

razi

one

qual

ora

i si

ntom

i co

ntin

uino

a p

ersi

ster

e do

po

un’e

ndos

copi

a ne

gativ

a. L

a pr

eocc

upaz

ione

pri

ncip

ale

66

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

è no

n m

anca

re i

l ri

lievo

di

un e

arly

-can

cer,

spec

ialm

ente

G6

nei

tum

ori

sotto

muc

osi.

Con

trol

lo d

ell’

ulce

raSt

udio

con

Ba

Non

ind

icat

o L

a ci

catr

izza

zion

e im

pedi

sce

valu

tazi

oni

accu

rate

. Si

(II)

di r

outin

e (B

)pr

efer

isce

l’e

ndos

copi

a pe

r co

nfer

mar

e la

com

plet

a gu

arig

ione

e o

ttene

re b

iops

ie (

per

esem

pio:

H

elic

obac

ter

pylo

ri e

cc.)

qua

ndo

nece

ssar

io. A

lcun

i ce

ntri

im

pieg

ano

stud

i M

N (

test

di

resp

iraz

ione

con

C

arbo

nio-

14)

per

valu

tare

gli

effe

tti d

ella

cur

a G

7de

ll’H

elic

obac

ter

pylo

ri.

Preg

ress

a ch

irur

gia

del

Stud

io c

on m

ezzo

In

dica

to (

B)

Per

valu

tare

l’a

nast

omos

i e

il tr

ansi

to a

ttrav

erso

tr

atto

GI

supe

rior

e (r

ecen

te)

di c

ontr

asto

l’

inte

stin

o te

nue.

G8

idro

solu

bile

Preg

ress

a ch

irur

gia

Stud

i co

n B

a (I

I)N

on i

ndic

ati

Gli

esiti

di

chir

urgi

a ga

stri

ca s

ono

valu

tati

in m

odo

del

trat

to G

I su

peri

ore

di r

outin

e (B

)ot

timal

e m

edia

nte

endo

scop

ia (

gast

rite

, ulc

era

reci

diva

, (d

i ve

cchi

a da

ta)

tum

ore

ecc.

). P

osso

no e

sser

e ne

cess

arie

ind

agin

i m

edia

nte

sezi

oni

tras

vers

ali

(US,

TC

ecc

.) p

er v

alut

are

le l

esio

ni e

xtra

pari

etal

i. L’

ecog

rafi

a en

dosc

opic

a pu

ò di

mos

trar

e re

cidi

ve s

otto

muc

ose.

MN

(II

)In

dagi

neL

a M

N p

uò f

orni

re d

ati

funz

iona

li su

i te

mpi

di

G9

spec

ialis

tica

(B)

svuo

tam

ento

.

Perd

ita i

ntes

tinal

e St

udi

Non

ind

icat

o So

lo d

opo

inda

gini

dei

tra

tti s

uper

iore

e i

nfer

iore

(st

udi

di s

angu

e, c

roni

ca

dell

’int

esti

no

iniz

ialm

ente

con

Ba

o en

dosc

opia

).o

rico

rren

tete

nue

con

Ba

(II)

(C)

67

G. Apparato gastrointestinale

MN

(II

) (s

tudi

o In

dagi

ne

Qua

ndo

tutte

le

altr

e in

dagi

ni s

ono

nega

tive.

degl

i er

itro

citi

sp

ecia

listic

a (B

)o

del

dive

rtic

olo

di M

ecke

l) e

/o

G10

angi

ogra

fia

(III

)

Dol

ore

addo

min

ale

acut

o,

RX

T(I

) In

dica

ti (B

)E

segu

ire

RX

Aco

n ra

ggio

ori

zzon

tale

per

evi

denz

iare

pe

rfor

azio

ne, o

cclu

sion

e(s

tazi

one

eret

ta)

l’ar

ia l

iber

a se

la

RX

Tè

stat

a es

egui

ta i

n po

sizi

one

e R

XA

(II)

supi

na. L

a R

XA

in p

osiz

ione

sup

ina

è di

sol

itosu

ffic

ient

e pe

r st

abili

re l

a di

agno

si e

ind

icar

e il

TC

(II

)In

dagi

ne

prob

abile

liv

ello

del

l’oc

clus

ione

. Pre

nder

e in

spec

ialis

tica

(B)

cons

ider

azio

ne l

a R

XA

in s

tazi

one

eret

ta s

e la

RX

Ain

po

sizi

one

supi

na r

isul

ta n

orm

ale

e se

vi

sono

val

idi

sosp

etti

clin

ici

di o

cclu

sion

e. S

i im

pieg

a in

mis

ura

cres

cent

e la

TC

, per

ese

mpi

o: p

er d

eter

min

are

la s

ede

e G

11la

cau

sa d

ell’

ostr

uzio

ne.

Occ

lusi

one

dell’

inte

stin

oSt

udio

con

mez

zoIn

dagi

ne

L’im

pieg

o di

m.d

.c. n

on i

onic

i pu

ò ev

iden

ziar

e si

a la

te

nue

di c

ontr

asto

(II

) sp

ecia

listic

a (B

)se

de c

he l

’est

ensi

one

dell’

ostr

uzio

ne. T

alun

i ce

ntri

o

TC

(II

I)im

pieg

ano

la T

C p

er d

eter

min

are

il liv

ello

e l

a ca

usa

G12

prob

abile

del

l’oc

clus

ione

.

68

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Occ

lusi

one

cron

ica

Stud

io

Indi

cato

(B

)Il

clis

ma

dell’

inte

stin

o te

nue

è la

sce

lta p

rior

itari

a.o

rico

rren

te d

ell’

inte

stin

o de

ll’i

ntes

tino

te

nue

G13

con

Ba

(II)

Sosp

etta

pat

olog

ia

Stud

io

Indi

cato

(C

)L

o st

udio

del

tra

nsito

con

Ba

tend

e a

forn

ire

una

dose

dell’

inte

stin

o te

nue

(per

de

ll’i

ntes

tino

di

rad

iazi

oni

più

bass

a di

que

lla c

he s

i dà

con

un

clis

ma

esem

pio:

mal

attia

di

Cro

hn)

con

Ba

(II)

dell’

inte

stin

o te

nue.

Tal

uni

cent

ri i

mpi

egan

o U

S/ T

C

per

valu

tare

lo

spes

sore

del

le p

aret

i de

ll’in

test

ino.

MN

(st

udio

con

In

dagi

ne

La

scin

tigra

fia

con

leuc

ociti

mar

cati

rive

la l

’atti

vità

e

leuc

ocit

i) (

III)

spec

ialis

tica

(B)

l’es

tens

ione

del

la m

alat

tia. È

com

plem

enta

re a

gli

stud

i co

n B

a. L

a T

C e

la

RM

son

o ri

serv

ate

al c

aso

di

G14

com

plic

azio

ni.

Tum

ore

o m

alat

tia

Cli

sma

del

colo

n In

dica

to (

B)

NB

: L’

esam

e co

n B

a a

dopp

io c

ontr

asto

è u

tile

solo

se

infi

amm

ator

ia d

ell’

inte

stin

o (I

II)

l’in

test

ino

è st

ato

adeg

uata

men

te p

repa

rato

. Ino

ltre

tutti

cras

so:

dolo

re, e

mor

ragi

a,i

pazi

enti

dovr

ebbe

ro s

otto

star

e ad

una

pre

limin

are

m

odif

icaz

ioni

del

l’al

vo e

cc.

espl

oraz

ione

ret

tale

per

ver

ific

are

l’id

onei

tà a

l cl

iste

re

con

Ba

escl

uden

do l

a pr

esen

za d

i tu

mor

i ne

l se

gmen

to

retta

le i

nfer

iore

. È b

uona

pra

ssi

prat

icar

e un

a si

gmoi

dosc

opia

pri

ma

del

clis

tere

con

Ba.

Rim

anda

re i

l cl

ism

a di

7 g

iorn

i do

po b

iops

ia p

arie

tale

med

iant

e si

gmoi

dosc

opio

rig

ido.

Le

biop

sie

otte

nute

med

iant

e si

gmoi

dosc

opio

fle

ssib

ile s

ono

di s

olito

sup

erfi

cial

i e

il ri

schi

o di

per

fora

zion

e su

cces

siva

è m

odes

to (

idea

lmen

tefa

r tr

asco

rrer

e 48

ore

). A

lcun

i ce

ntri

ini

zian

o co

n un

a co

lons

copi

a e

rise

rvan

o il

rico

rso

al c

liste

re c

on B

a in

69

G. Apparato gastrointestinale

casi

dif

fici

li o

negl

i es

ami

inco

mpl

eti.

Alc

uni

cent

ri s

i se

rvon

o de

lla T

C p

er i

paz

ient

i an

zian

i e

debi

litat

i. A

nche

se

la s

indr

ome

del

colo

n ir

rita

bile

è l

a ca

usa

più

com

une

di u

na m

odif

icaz

ione

del

l’al

vo, s

ono

nece

ssar

i, pe

r es

clud

ere

altr

e ca

use,

il

clis

ma

con

Ba

o la

G

15co

lons

copi

a.

Occ

lusi

one

acut

a C

lism

a (I

II)

Inda

gine

L

o st

udio

con

mez

zo d

i co

ntra

sto

sing

olo

(ide

alm

ente

de

ll’in

test

ino

cras

sosp

ecia

listic

a (B

)m

ezzo

di

cont

rast

o id

roso

lubi

le)

può

evid

enzi

are

rest

ring

imen

ti ed

esc

lude

re u

na «

pseu

do-o

stru

zion

e».

Alc

uni

cent

ri s

i se

rvon

o de

lla T

C c

he s

erve

a

G16

indi

vidu

are

la c

ausa

più

pro

babi

le.

Mal

attia

inf

iam

mat

oria

R

XA

(II)

Indi

cata

(B

)È

spe

sso

suff

icie

nte

per

una

valu

tazi

one.

del

colo

nM

N (

stud

io d

ei

Indi

cato

(B

)L’

esam

e co

n le

ucoc

iti m

arca

ti è

il m

iglio

re:

porr

à in

le

ucoc

iti)

(II

I)lu

ce a

ttivi

tà e

dif

fusi

one

della

mal

attia

.

Cli

ster

e co

n B

a N

on i

ndic

ato

Il c

liste

re c

on B

a è

peri

colo

so q

ualo

ra s

ia p

rese

nte

un

(III

)di

rou

tine

meg

acol

on t

ossi

co. S

i pu

ò ri

corr

ere

ad u

n cl

iste

re s

enza

pr

epar

azio

ne i

n ca

si s

elez

iona

ti, p

revi

a di

scus

sion

e co

n G

17i

radi

olog

i.

70

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Mal

attia

inf

iam

mat

oria

C

list

ere

con

Ba

Non

ind

icat

o L

a so

rveg

lianz

a co

n co

lons

copi

a è

pref

erita

per

de

l co

lon:

con

trol

li a

lung

o (I

II)

di r

outin

e (B

)id

entif

icar

e l’

inso

rgen

za d

i un

car

cino

ma

in s

ogge

tti a

d te

rmin

eal

to r

isch

io;

il cl

iste

re c

on B

a è

anco

ra u

sato

, spe

cie

dopo

com

ples

si i

nter

vent

i di

chi

rurg

ia i

ntes

tinal

e.

Inol

tre,

il

clis

tere

con

Ba

è pr

efer

ibile

per

val

utar

e G

18ev

entu

ali

fist

ole

ecc.

Pro

ble

mi

add

om

inal

i in

gen

ere

Dol

ori

addo

min

ali

acut

iR

XA

(II)

più

In

dica

ti (B

) L

a st

rate

gia

sarà

det

erm

inat

a in

bas

e al

la s

ituaz

ione

(t

ali

da g

iust

ific

are

ilR

XT

in s

tazi

one

lo

cale

. La

RX

Ain

pos

izio

ne s

upin

a (p

er v

erif

icar

e la

rico

vero

osp

edal

iero

ed

eret

ta (

I)di

stri

buzi

one

del

gas

ecc.

) di

sol

ito è

suf

fici

ente

. Di

un’e

vent

uale

opz

ione

no

rma

non

è in

dica

ta a

nche

una

RX

Ain

sta

zion

e ch

irur

gica

)er

etta

. È i

n au

men

to l

’uso

del

la T

C c

ome

tecn

ica

pane

splo

rant

e. G

li U

S tr

ovan

o la

rgo

impi

ego

com

e G

19in

dagi

ne i

nizi

ale.

Mas

sa p

alpa

bile

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

di r

outin

e (C

)

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

di s

olito

ris

olvo

no i

l pr

oble

ma;

son

o m

olto

af

fida

bili

nei

pazi

enti

mag

ri, n

el q

uadr

ante

sup

erio

re

dest

ro e

nel

la p

elvi

.

TC

(II

I)In

dica

ta (

A)

La

TC

è u

na t

ecni

ca a

ltern

ativ

a e

utile

per

esc

lude

re

G20

una

lesi

one;

è p

artic

olar

men

te v

alid

a ne

i pa

zien

ti ob

esi.

71

G. Apparato gastrointestinale

Mal

asso

rbim

ento

Stud

io c

on B

a N

on i

ndic

ato

Non

è r

ichi

esto

il

rico

rso

all’

imag

ing

per

la d

iagn

osi

dide

ll’i

ntes

tino

di

rou

tine

(B)

mal

attia

cel

iaca

, anc

he s

e pu

ò es

sere

ind

icat

o ne

lla

tenu

e (I

I)di

vert

icol

osi

del

digi

uno

o qu

alor

a la

bio

psia

sia

ri

sulta

ta n

orm

ale/

ince

rta.

La

TC

può

ess

ere

più

adat

ta

se s

i so

spet

ta u

n lin

fom

a.

MN

(I)

Inda

gine

So

no n

umer

ose

le i

ndag

ini

di M

N i

n gr

ado

di s

tabi

lire

spec

ialis

tica

(B)

la p

rese

nza

di m

alas

sorb

imen

to. A

lcun

e di

ess

e no

n G

21so

no d

i tip

o ra

diol

ogic

o (p

er e

sem

pio:

il

«bre

ath

test

»).

App

endi

cite

Imag

ing

Inda

gine

A

mpi

a ga

mm

a di

com

port

amen

ti a

seco

nda

della

sp

ecia

listic

a (C

)di

spon

ibili

tà i

n lo

co d

i at

trez

zatu

re e

di

espe

rien

za,

nonc

hé d

el s

omat

otip

o de

l pa

zien

te. L

a di

agno

si d

i ap

pend

icite

è d

i no

rma

di t

ipo

clin

ico.

L’i

mag

ing

(per

es

empi

o: U

S co

n co

mpr

essi

one

grad

uata

) pu

ò ai

utar

e ne

i ca

si d

ubbi

o n

ella

dif

fere

nzia

zion

e da

les

ioni

gi

neco

logi

che.

Altr

etta

nto

poss

ono

fare

la

MN

(st

udio

co

n lin

foci

ti) e

la

TC

foc

aliz

zata

sul

l’ap

pend

ice.

Gli

US

sono

rac

com

anda

ti ne

i ba

mbi

ni e

nel

le d

onne

G

22gi

ovan

i.

72

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Stip

siR

XA

(II)

Non

ind

icat

a M

olti

adul

ti no

rmal

i m

ostr

ano

una

cons

ider

evol

e st

asi

di r

outin

e (C

)fe

cale

. Anc

he s

e ci

ò pu

ò es

sere

mes

so i

n re

lazi

one

ad

un p

rolu

ngat

o te

mpo

di

tran

sito

, è i

mpo

ssib

ile v

alut

are

il si

gnif

icat

o un

icam

ente

con

RX

A. T

utta

via

la R

XA

(per

i b

ambi

ni,

può

aiut

are

alcu

ni s

peci

alis

ti (p

er e

sem

pio:

i g

eria

tri)

in

cfr.

sezi

one

M)

G23

casi

dif

fici

li.

Seps

i ad

dom

inal

e;

US

(0)

oIn

dica

ti (C

)C

hied

ere

cons

iglio

rad

iolo

gico

. Mol

to d

ipen

de d

alle

ip

erpi

ress

ia d

i or

igin

e T

C (

III)

oat

trez

zatu

re e

dal

l’es

peri

enza

dis

poni

bile

in

loco

. Gli

scon

osci

uta

MN

(II

I)U

S so

no s

pess

o us

ati

per

prim

i (r

apid

ità d

’esa

me,

co

sto)

e p

osso

no e

sser

e su

ffic

ient

i, in

par

ticol

are,

qu

ando

vi

sono

seg

ni d

i lo

caliz

zazi

one;

ris

ulta

no

part

icol

arm

ente

util

i pe

r gl

i sp

azi

subf

reni

ci/s

ubep

atic

i e

per

la p

elvi

. La

TC

è p

roba

bilm

ente

l’e

sam

e m

iglio

re:

perm

ette

di

iden

tific

are

e di

esc

lude

re s

ia l

e in

fezi

oni

che

i tu

mor

i. In

oltr

e, c

onse

nte

anch

e la

bi

opsi

a di

lin

fono

di o

di

tum

ori

e il

dren

aggi

o de

lle

racc

olte

(sp

ecia

lmen

te q

uelle

pos

tope

rato

rie

rece

nti)

. L

a M

N è

par

ticol

arm

ente

val

ida

quan

do n

on v

i so

no

segn

i di

loc

aliz

zazi

one:

lin

foci

ti m

arca

ti pe

r le

sep

si

cron

iche

pos

tope

rato

rie,

gal

lio p

er l

’acc

umul

o ne

i si

ti G

24tu

mor

ali

(per

ese

mpi

o: l

info

ma)

e d

i in

fezi

one.

73

G. Apparato gastrointestinale

Fega

to,

cist

ifel

lea

e p

ancr

eas

Met

asta

si e

patic

heU

S (0

)In

dica

ti (B

)L

a m

aggi

or p

arte

del

le m

etas

tasi

ven

gono

mes

se i

n lu

ce c

on g

li U

S, c

he c

onse

nton

o an

che

la b

iops

ia. G

li U

S de

vono

ess

ere

l’in

dagi

ne i

nizi

ale

anch

e se

le

met

asta

si p

osso

no d

imos

trar

e la

ste

ssa

ecog

enic

ità d

el

TC

(II

) o

Inda

gini

pa

renc

him

a ep

atic

o e,

qui

ndi,

pass

are

inos

serv

ate.

R

M (

0)sp

ecia

listic

he (

B)

TC

/RM

son

o im

pieg

ate

per

ulte

rior

i ac

cert

amen

ti,

qual

ora

gli

US

abbi

ano

dato

ris

ulta

ti in

cert

i o

inas

petta

tam

ente

nor

mal

i, qu

alor

a si

a ne

cess

ario

uno

st

agin

g co

mpl

eto

o qu

alor

a si

pre

veda

una

res

ezio

ne

epat

ica

(cfr

.anc

he c

ancr

o L

13).

Di

rece

nte

si è

m

anif

esta

to i

nter

esse

per

la

TC

spi

rale

bif

asic

a. L

a R

M

trov

a cr

esce

nte

impi

ego.

Di

rece

nte

si è

man

ifes

tato

in

tere

sse

anch

e pe

r la

MN

(an

alog

hi d

ella

G

25so

mat

osta

tina

e PE

T).

Em

angi

oma

epat

ico

RM

(0)

oIn

dica

te (

B)

La

RM

, la

TC

e l

a M

N i

ndiv

idua

no c

on a

ffid

abili

tà

(per

ese

mpi

o: d

opo

TC

(II

I)ul

teri

ori

cara

tteri

del

l’em

angi

oma

insi

eme

a m

olte

altr

eri

scon

tro

US)

lesi

oni

epat

iche

foc

ali.

MN

(st

udio

con

In

dagi

ne

G26

erit

roci

ti)

(III

)sp

ecia

listic

a (B

)

74

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Itte

roU

S (0

)In

dica

ti (B

)A

lta s

ensi

bilit

à pe

r la

dila

tazi

one

dei

dotti

bili

ari.

La

dila

tazi

one

può

però

ess

ere

mod

esta

nel

le p

rim

e fa

si d

i un

’ost

ruzi

one

e in

cas

o di

col

angi

ti sc

lero

sant

i. V

engo

no e

vide

nzia

ti i

calc

oli

bilia

ri e

la

mag

gior

par

te

delle

les

ioni

epa

tiche

. Gli

US

indi

vidu

ano

anch

e il

livel

lo e

l’o

rigi

ne n

elle

ost

ruzi

oni

del

cole

doco

. D

iscu

tere

le

altr

e su

cces

sive

ind

agin

i (T

C, C

PRE

, G

27R

MC

Pec

c.)

con

il ra

diol

ogo.

Aff

ezio

ni b

iliar

i (p

er

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

Gli

esam

i R

X i

ndiv

idua

no s

olta

nto

circ

a il

10%

dei

es

empi

o: c

alco

li bi

liari

)di

rou

tine

(C)

calc

oli.

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

cons

ento

no l

a va

luta

zion

e an

che

di a

ltri

orga

ni.

La

cole

cist

ogra

fia

è og

gi p

ratic

ata

di r

ado

(per

ese

mpi

o:qu

ando

gli

US

dann

o im

mag

ini

scad

enti)

. Per

ulte

rior

iin

form

azio

ni p

osso

no e

sser

e ut

ili T

C/e

ndos

copi

a.

È i

n au

men

to l

’int

eres

se p

er l

a R

MC

P.

MN

(II

)In

dagi

ne

La

scin

tigra

fia

bilia

re m

ostr

a l’

ostr

uzio

ne d

el d

otto

sp

ecia

listic

a (B

)ci

stic

o in

cas

o di

col

ecis

tite

acut

a. È

util

e an

che

nella

G

28co

leci

stite

cro

nica

.

Panc

reat

ite a

cuta

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

Am

eno

che

la d

iagn

osi

non

sia

dubb

ia;

in t

ale

caso

la

di r

outin

e (C

)R

XA

è ne

cess

aria

per

esc

lude

re a

ltre

caus

e di

dol

ori

addo

min

ali

acut

i (c

fr. G

19).

Alc

uni

pazi

enti

che

si

pres

enta

no c

on u

na p

ancr

eatit

e ac

uta,

han

no u

na

75

G. Apparato gastrointestinale

pree

sist

ente

pan

crea

tite

cron

ica

con

evid

enti

calc

ific

azio

ni a

ll’es

ame

RX

A.

US

(0)

Indi

cati

(B)

Per

evid

enzi

are

i ca

lcol

i bi

liari

e p

er d

iagn

ostic

are

e m

onito

rare

lo

svilu

ppo

di p

seud

ocis

ti, c

on b

uoni

ri

sulta

ti pa

rtic

olar

men

te n

ei p

azie

nti

mag

ri.

TC

(II

I) o

Non

ind

icat

e In

dagi

ni r

iser

vate

ai

casi

clin

icam

ente

gra

vi (

per

RM

(0)

di r

outin

e (B

)va

luta

re l

’est

ensi

one

della

nec

rosi

), i

n pa

zien

ti ch

e no

n da

nno

segn

i di

mig

liora

men

to a

lle c

ure

o se

vi

sono

in

cert

ezze

dia

gnos

tiche

. La

TC

può

aiu

tare

a p

redi

re l

a m

orbi

lità

e la

mor

talit

à. A

lcun

i ce

ntri

im

pieg

ano

la

G29

RM

, spe

cial

men

te s

e so

no r

ichi

esti

cont

rolli

rip

etut

i.

Panc

reat

ite c

roni

caR

XA

(II)

Indi

cata

(B

)Pe

r in

divi

duar

e ca

lcif

icaz

ioni

.

US

(0)

oIn

dica

te (

B)

Gli

US

poss

ono

esse

re c

oncl

usiv

i ne

i pa

zien

ti m

agri

; la

TC

(IV

)T

C p

uò i

ndic

are

con

prec

isio

ne l

e ca

lcif

icaz

ioni

.

CP

RE

(II

) In

dagi

niL

a C

PRE

evi

denz

ia l

a m

orfo

logi

a du

ttale

, ma

vi è

o

RM

CP

(0)

spec

ialis

tiche

(C

)ri

schi

o di

pro

voca

re u

na p

ancr

eatit

e ac

uta.

Da

ciò

G30

l’in

tere

sse

attu

ale

per

la R

MC

P.

76

G. Apparato gastrointestinalePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Perd

ita p

osto

pera

tori

a M

N (

II)

Indi

cata

(C

)G

li U

S po

sson

o di

mos

trar

e l’

anat

omia

del

la r

acco

lta

di b

ileec

c. L

o st

udio

con

MN

(H

IDA

) di

mos

trer

à at

tività

nel

si

to i

n cu

i vi

è l

a pe

rdita

. Ata

l fi

ne s

i us

a an

che

la

RM

CP.

La

CPR

E e

vide

nzia

la

sede

del

la p

erdi

ta e

G

31co

nsen

tirà

di i

nter

veni

re (

per

esem

pio:

con

uno

ste

nt).

Tum

ore

del

panc

reas

US

(0)

Indi

cati

(B)

Part

icol

arm

ente

nei

paz

ient

i m

agri

e p

er a

ltera

zion

i T

C (

III)

one

lla t

esta

e n

el c

orpo

. In

aum

ento

il

rico

rso

a te

cnic

heR

M (

0)U

S en

dosc

opic

he. L

a T

C (

o la

RM

) va

lide

nei

pazi

enti

obes

i e

quan

do i

l ri

sulta

to d

ell’

inda

gine

US

sia

ince

rto

oppu

re n

ei c

asi

in c

ui s

i ri

chie

de u

na s

tadi

azio

ne

prec

isa.

Pos

sono

ess

ere

indi

cate

anc

he l

a C

PRE

/RM

CP.

L

a M

N (

per

esem

pio:

PE

T)

può

aiut

are

a di

stin

guer

e G

32un

car

cino

ma

da u

na p

ancr

eatit

e.

Insu

linom

aIm

agin

gIn

dagi

ni

Qua

ndo

i te

st b

ioch

imic

i so

no i

ndic

ativ

i. L

a R

M

spec

ialis

tiche

(B

)se

mbr

a es

sere

la

mig

liore

tec

nica

d’e

sam

e, a

nche

se

la

TC

spi

rale

in

fase

art

erio

sa r

isul

ta p

rom

ette

nte.

La

mag

gior

par

te d

ei c

entr

i ri

chie

dono

due

ind

agin

i po

sitiv

e pr

ima

di p

assa

re a

lla c

hiru

rgia

sce

lte f

ra

TC

/MN

/RM

/an

giog

rafi

a. S

ono

utili

anc

he g

li es

ami

G33

US

endo

scop

ici

e in

trao

pera

tori

.

77

G. Apparato gastrointestinale

H.

Ap

par

ato

gen

ito

uri

nar

io e

gh

ian

do

le s

urr

enal

iE

mat

uria

mac

ro

US

(0)

+In

dica

ti (B

)V

i è

un’a

mpi

a va

riet

à di

ind

iriz

zi l

ocal

i. L

e st

rate

gie

o m

icro

scop

ica

RX

A(I

I) o

diag

nost

iche

dov

rebb

ero

esse

re c

onco

rdat

e co

n ur

ogra

fia

(II)

nefr

olog

i ed

uro

logi

loc

ali.

In m

olti

cent

ri g

li es

ami

iniz

iali

sono

gli

US

+R

XA

, ma

se d

’esi

to n

egat

ivo,

l’

urog

rafi

a è

tutto

ra i

ndic

ata

nei

pazi

enti

con

emat

uria

m

acro

scop

ica

ripe

tuta

o n

ei p

azie

nti

al d

i so

pra

dei

40

anni

con

em

atur

ia m

icro

scop

ica.

All’

oppo

sto,

i p

azie

nti

nei

qual

i l’

urog

rafi

a e

la c

isto

scop

ia s

ono

risu

ltate

no

rmal

i e

che

tutta

via

cont

inua

no a

san

guin

are

devo

no

eseg

uire

un

esam

e U

S da

to c

he l

’uro

graf

ia p

uò n

on

dim

ostr

are

la p

rese

nza

di u

n tu

mor

e re

nale

e c

he g

li U

S po

sson

o ta

lora

evi

denz

iare

una

les

ione

ves

cica

le

pass

ata

inos

serv

ata

alla

cis

tosc

opia

. Sem

pre

più

H1

freq

uent

e il

rico

rso

alla

TC

.

Iper

tens

ione

(se

nza

Uro

graf

ia (

II)

Non

ind

icat

a L’

urog

rafi

a no

n è

in g

rado

di

dim

ostr

are

una

sten

osi

evid

enza

di

mal

attia

ren

ale)

di r

outin

e (A

)de

lla a

rter

ia r

enal

e. C

fr.H

3.H

2

78

H. Apparato genitourinario e ghiandole surrenaliPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Iper

tens

ione

: ne

ll’ad

ulto

U

S (0

) de

i re

niIn

dica

ti (B

)Pe

r va

luta

re l

e di

men

sion

i re

nali

e l’

aspe

tto

giov

ane

o in

paz

ient

i ch

e pa

renc

him

ale.

L’E

coD

oppl

er n

on è

abb

asta

nza

sens

ibile

non

risp

ondo

no a

lla t

erap

iape

r fa

rne

uso

com

e st

rum

ento

di

scre

enin

g.

MN

(II

) In

dica

ta(B

)L

a re

nogr

afia

con

Cap

topr

il è

una

tecn

ica

cons

olid

ata

reno

gram

ma

per

dete

rmin

are,

da

un p

unto

di

vist

a fu

nzio

nale

, la

pres

enza

di

una

sten

osi

rena

le a

rter

iosa

.

Ang

iogr

afia

Inda

gini

Pe

r ev

iden

ziar

e un

a st

enos

i se

si

pren

dono

in

[DSA

(III

),

spec

ialis

tiche

(C

)co

nsid

eraz

ione

la

chir

urgi

a o

l’an

giop

last

ica

com

e A

ngio

TC

(II

I)

poss

ibili

tra

ttam

enti.

H

3o

Ang

ioR

M (

0)]

Insu

ffic

ienz

a re

nale

US

(0)

+In

dica

ti (B

)Pe

r ev

iden

ziar

e di

men

sion

i, st

ruttu

ra, p

rese

nza

di

RX

A(I

I)os

truz

ione

ecc

. NB

: U

n es

ame

US

norm

ale

non

escl

ude

la p

rese

nza

di u

n’os

truz

ione

.

MN

(II

)In

dica

ta (

B)

Se d

el c

aso,

la

reno

graf

ia p

uò v

alut

are

la p

erfu

sion

e, l

a H

4fu

nzio

ne e

l’e

vent

uale

ost

ruzi

one

rena

li.

Col

ica

rena

le,

Uro

graf

ia (

II)

o In

dica

ti (B

)L

o st

udio

rad

iolo

gico

dev

e av

er l

uogo

in

urge

nza

indo

lori

lom

bari

US

(0)

e R

XA

(II)

pr

esen

za d

el d

olor

e, d

ato

che

i se

gni

radi

olog

ici

o T

C (

III)

scom

paio

no r

apid

amen

te d

opo

il pa

ssag

gio

di u

n ca

lcol

o. P

osso

no e

sser

e ne

cess

ari

radi

ogra

mm

i ta

rdiv

i (f

ino

a 24

ore

) pe

r di

mos

trar

e la

sed

e di

ost

ruzi

one.

U

na s

empl

ice

RX

Adi

per

se

stes

sa h

a po

co v

alor

e. È

in

aum

ento

l’i

mpi

ego

sia

della

TC

che

deg

li U

S,

79

H. Apparato genitourinario e ghiandole surrenali

spec

ialm

ente

nei

paz

ient

i pe

r i

qual

i ci

son

o H

5co

ntro

indi

cazi

oni

all’

impi

ego

di m

ezzi

di

cont

rast

o.

Cal

coli

rena

li (i

n as

senz

a U

S (0

) +

In

dica

ti (C

)L

a R

XA

isol

ata

può

esse

re u

tile

per

il co

ntro

llo d

i di

epi

sodi

col

ici

acut

i)R

XA

(II)

calc

oli

evid

enzi

ati

in p

rece

denz

a, d

opo

un e

piso

dio

acut

o se

nza

com

plic

azio

ni. P

uò e

sser

e ri

chie

sta

un’u

rogr

afia

pri

ma

del

trat

tam

ento

per

evi

denz

iare

l’

anat

omia

. La

MN

può

ess

ere

nece

ssar

ia p

er

H6

dete

rmin

are

la f

unzi

onal

ità r

enal

e.

Mas

sa r

enal

eU

S (0

)In

dica

ti (B

)G

li U

S so

no u

tili

per

dist

ingu

ere

mas

se c

istic

he d

aqu

elle

sol

ide.

RX

A(I

I)+

Non

ind

icat

i L

a T

C o

la

RM

son

o pr

efer

ibili

per

tut

te l

e su

cces

sive

ur

ogra

fia

(II)

di r

outin

e (C

)va

luta

zion

i. L

a M

N p

uò e

sser

e ne

cess

aria

per

H

7de

term

inar

e la

fun

zion

alità

ren

ale.

Pros

tatis

mo

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

poss

ono

valu

tare

i v

olum

i de

l tr

atto

uri

nari

osu

peri

ore

e de

lla v

esci

ca p

rim

a e

dopo

min

zion

e,

pref

erib

ilmen

te c

on f

luss

imet

ria.

Pos

sono

dim

ostr

are

anch

e ca

lcol

i ve

scic

ali.

Uro

graf

ia (

II)

Non

ind

icat

a H

8di

rou

tine

(B)

80

H. Apparato genitourinario e ghiandole surrenaliPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Neo

plas

ia p

rost

atic

aU

S (0

)In

dagi

neU

S tr

ansr

etta

li co

n bi

opsi

e gu

idat

e do

po u

n es

ame

H9

spec

ialis

tica

(B)

clin

ico.

Vi

è un

cer

to i

nter

esse

per

la

RM

e l

a PE

T.

Rite

nzio

ne u

rina

ria

US

(0)

Indi

cati

(C)

US

per

valu

tare

il

trat

to u

rina

rio

supe

rior

e (d

opo

Uro

graf

ia (

II)

Non

ind

icat

a ca

tete

rizz

azio

ne e

rid

uzio

ne d

ella

dis

tens

ione

ves

cica

le)

H10

di r

outin

e (C

)se

i l

ivel

li di

ure

a ri

man

gono

ele

vati.

Mas

sa o

dol

ori

allo

scr

oto

US

(0)

Indi

cati

(B)

Perm

etto

no l

a di

ffer

enzi

azio

ne d

elle

les

ioni

tes

ticol

ari

H11

da q

uelle

ext

ra-t

estic

olar

i.

Tors

ione

tes

ticol

are

US

(0)

Inda

gine

L

a to

rsio

ne t

estic

olar

e è

di s

olito

una

dia

gnos

i cl

inic

a.sp

ecia

listic

a (C

)L’

imag

ing

non

deve

rita

rdar

e la

pre

cede

nza

che

deve

esse

re d

ata

all’

espl

oraz

ione

chi

rurg

ica.

Si

può

rico

rrer

ead

un

esam

e E

coD

oppl

er n

ei t

estic

oli

post

pube

rali,

qu

alor

a i

dati

clin

ici

sian

o du

bbi.

MN

(II

)In

dagi

neL

e te

cnic

he d

i M

N p

osso

no a

iuta

re q

uest

a di

agno

si, m

aH

12sp

ecia

listic

a (C

)so

no e

ssen

zial

i ri

sulta

ti ra

pidi

.

Infe

zion

i de

l tr

atto

uri

nari

o U

S (0

) +

Non

ind

icat

i L

a m

aggi

or p

arte

dei

paz

ient

i no

n ri

chie

de u

n’in

dagi

ne,

negl

i ad

ulti

RX

A(I

I) o

di r

outin

e (C

)a

men

o ch

e no

n vi

sia

no i

nfez

ioni

ric

orre

nti,

colic

he

urog

rafi

a (I

I)re

nali

o m

anca

ta r

ispo

sta

al t

ratta

men

to c

on a

ntib

iotic

i.L

a so

glia

che

con

sigl

i un

’ind

agin

e, n

ei p

azie

nti

mas

chi,

(per

i b

ambi

ni,

è le

gger

men

te i

nfer

iore

.cf

r.se

zion

e M

)H

13N

B:

Que

sto

prin

cipi

o no

n si

app

lica

ai b

ambi

ni.

81

H. Apparato genitourinario e ghiandole surrenali

Tum

ori

della

mid

olla

re

TC

(II

I) o

Inda

gini

G

li U

S po

sson

o so

lo s

egna

lare

la

pres

enza

di

lesi

oni

di

del

surr

ene

RM

(0)

spec

ialis

tiche

(B

)qu

esto

tip

o, m

entr

e T

C e

RM

for

nisc

ono

il m

iglio

r in

quad

ram

ento

ana

tom

ico.

L’i

mag

ing

è di

rad

o in

dica

tose

man

cano

evi

denz

e bi

ochi

mic

he d

ella

pre

senz

a di

ta

le t

umor

e.

MN

(II

)In

dagi

neL

a M

IBG

loc

aliz

za t

umor

i fu

nzio

nant

i ed

è

spec

ialis

tica

(B)

part

icol

arm

ente

util

e pe

r le

sed

i ec

topi

che

e le

H

14m

etas

tasi

.

Les

ioni

del

la c

ortic

ale

del

TC

(II

I),

Inda

gini

In

form

arsi

in

loco

sul

l’es

ame

più

appr

opri

ato.

Sia

la

surr

ene,

mor

bo e

sin

drom

eM

N (

IV)

osp

ecia

listic

he (

B)

TC

che

la

RM

pos

sono

dif

fere

nzia

re l

e va

rie

lesi

oni.

di

Cus

hing

e d

i C

onn

RM

(0)

La

MN

può

dis

tingu

ere

tra

aden

omi

funz

iona

nti

e no

n H

15fu

nzio

nant

i. A

ltret

tant

o po

sson

o fa

re v

arie

tec

nich

e R

M.

82

H. Apparato genitourinario e ghiandole surrenaliPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

I. O

stet

rici

a e

gin

eco

logi

aN

B:

In t

utte

le s

trut

ture

in c

ui s

i ese

guon

o ec

ogra

fie

pelv

iche

dev

ono

esse

re p

rese

nti a

ttre

zzat

ure

per

US

tran

svag

inal

i (T

V)

Con

trol

li in

gra

vida

nza

US

(0)

Indi

cati

(C)

È a

ssod

ato

che

l’ec

ogra

fia

di c

ontr

ollo

non

alte

ra l

a m

orta

lità

peri

nata

le, t

rann

e qu

ando

si

pone

ter

min

e al

la

grav

idan

za p

er p

rese

nza

di g

ravi

ano

mal

ie f

etal

i. Il

co

ntro

llo e

cogr

afic

o fo

rnis

ce u

tili

info

rmaz

ioni

ri

guar

do a

lla c

rono

logi

a di

svi

lupp

o de

l fe

to e

alle

gr

avid

anze

mul

tiple

. Gli

US

hann

o an

che

valo

re n

el

dete

rmin

are

la p

lace

nta

prae

via

e il

grad

o di

svi

lupp

o in

trau

teri

no. N

el t

ratta

men

to s

peci

alis

tico

delle

gr

avid

anze

ad

alto

ris

chio

, l’E

coD

oppl

er d

ell’

arte

ria

ombe

lical

e ai

uta

il co

ntro

llo d

ella

paz

ient

e. E

sist

ono

gran

di v

aria

zion

i ne

ll’im

pieg

o os

tetr

ico

degl

i U

S ne

i I1

dive

rsi

paes

i.

Sosp

etto

di

grav

idan

zaU

S (0

)N

on i

ndic

ati

Il t

est

di g

ravi

danz

a è

più

appr

opri

ato.

Gli

US

sono

util

iI2

di r

outin

e (C

)qu

alor

a si

sos

petti

una

mol

a in

gra

vida

nza.

Sosp

etta

gra

vida

nza

US

(0)

Indi

cati

(B)

Dop

o te

st d

i gr

avid

anza

pos

itivo

. Pre

feri

ta l

’eco

graf

iaec

topi

caI3

tran

svag

inal

e. I

l C

olor

Dop

pler

aum

enta

la

sens

ibili

tà.

Prob

abile

gra

vida

nza

US

(0)

Indi

cati

(C)

Può

esse

re n

eces

sari

o ri

pete

re g

li U

S do

po u

na

non

vita

lese

ttim

ana

(par

ticol

arm

ente

qua

ndo

il sa

cco

gest

ator

io

<20

mm

o l

a lu

nghe

zza

della

sca

tola

cra

nica

<6

mm

).

È n

eces

sari

o un

tes

t di

gra

vida

nza.

Qua

lora

esi

stan

o

83

I. Ostetricia e ginecologia

dubb

i ci

rca

la v

italit

à di

una

gra

vida

nza,

è e

ssen

zial

e I4

rita

rdar

e il

rasc

hiam

ento

ute

rino

.

Sosp

etta

mas

sa p

elvi

caU

S (0

)In

dica

ti (C

)È

spe

sso

rich

iest

a un

’eco

graf

ia c

ombi

nata

tr

ansa

ddom

inal

e e

tran

svag

inal

e. G

li U

S de

vono

co

nfer

mar

e la

pre

senz

a di

una

les

ione

e d

eter

min

arne

l’

orga

no d

i pr

obab

ile o

rigi

ne. C

fr.t

umor

i, se

zion

e L

. L

a R

M è

la

mig

liore

tra

le

inda

gini

di

seco

nda

scel

ta,

I5an

che

se l

a T

C è

tut

tora

mol

to u

sata

.

Dol

ori

pelv

ici,

com

pres

e U

S (0

)In

dica

ti (C

)Sp

ecia

lmen

te q

uand

o l’

esam

e cl

inic

o ri

sulta

dif

fici

le o

sosp

ette

les

ioni

im

poss

ibile

.in

fiam

mat

orie

pel

vich

e e

sosp

etta

end

omet

rios

iR

M (

0)In

dagi

nePu

ò es

sere

util

e pe

r lo

caliz

zare

i f

ocol

ai d

i en

dom

etri

osi

I6sp

ecia

listic

a (B

)pi

ù am

pi.

Perd

ita d

i IU

CD

US

(0)

Indi

cati

(C)

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

Nei

cas

i in

cui

il

cont

racc

ettiv

o in

trau

teri

no n

on s

ia

I7di

rou

tine

(C)

dim

ostr

ato

ecog

rafi

cam

ente

nel

l’ut

ero.

84

I. Ostetricia e ginecologiaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Abo

rti

ripe

tuti

US

(0)

Indi

cati

(C)

Evi

denz

iera

nno

le p

rinc

ipal

i ca

use

cong

enite

e

acqu

isite

.

RM

(0)

Inda

gine

C

ompl

eta

l’in

dagi

ne e

cogr

afic

a pe

r qu

ando

rig

uard

a sp

ecia

listic

a (C

)l’

anat

omia

ute

rina

. In

alcu

ni c

entr

i si

im

pieg

a I8

l’is

tero

salp

ingo

graf

ia.

Infe

rtili

tàU

S (0

)In

dica

ti (C

)Pe

r il

mon

itora

ggio

dei

fol

licol

i du

rant

e la

cur

a. P

er l

a va

luta

zion

e de

lla p

ervi

età

tuba

rica

. In

alcu

ni c

entr

i si

I9

usan

o la

RM

e/o

l’i

ster

osal

ping

ogra

fia.

Sosp

etta

dis

prop

orzi

one

RX

(II

) N

on i

ndic

ata

Si o

biet

ta i

n m

isur

a cr

esce

nte

il ri

cors

o al

la p

elvi

met

ria.

cefa

lo-p

elvi

cape

lvim

etri

adi

rou

tine

(B)

Si d

ovra

nno

dete

rmin

are

le s

celte

loc

ali

in a

ccor

do c

ongl

i os

tetr

ici.

Inol

tre,

si

dovr

à fa

re r

icor

so a

lla R

M o

alla

RM

(o)

o T

C (

II)

Inda

gini

T

C i

n tu

tti i

cas

i po

ssib

ili. L

a R

M è

pre

feri

bile

in

sp

ecia

listic

he (

C)

quan

to e

vita

l’i

rrag

giam

ento

X. L

a T

C d

i no

rma

I10

com

port

a do

si m

inor

i de

lla p

elvi

met

ria

RX

sta

ndar

d.

85

I. Ostetricia e ginecologia

J. M

alat

tie

del

sen

oP

azie

nti

asi

nto

mat

ich

eSc

reen

ing

mam

mar

ioM

amm

ogra

fia

(I)

Var

ie i

ndic

azio

niSo

no s

tate

ado

ttate

str

ateg

ie d

iver

se n

ei v

ari

paes

i. J1

-4Q

uest

o ar

gom

ento

non

vie

ne q

ui u

lteri

orm

ente

dis

cuss

o.

Ana

mne

si f

amili

are

Mam

mog

rafi

a (I

)E

sam

eA

l m

omen

to a

ttual

e no

n vi

è u

n va

ntag

gio

prov

ato,

di

can

cro

alla

mam

mel

lasp

ecia

listic

o (C

)be

nsì

vi è

una

cer

ta e

vide

nza

di d

anno

. Lo

scre

enin

g do

vreb

be e

sser

e co

ntem

plat

o so

lo d

opo

una

valu

tazi

one

del

risc

hio

gene

tico

e un

con

sulto

rig

uard

o ai

ris

chi

e ai

po

ssib

ili n

on p

rova

ti be

nefi

ci. A

l m

omen

to a

ttual

e vi

è

cons

enso

che

lo

scre

enin

g de

bba

esse

re p

reso

in

cons

ider

azio

ne s

olta

nto

quan

do i

l ri

schi

o di

can

cro

al

seno

su

tutto

l’a

rco

della

vita

sia

sup

erio

re a

2,5

vol

te

il va

lore

med

io. N

elle

div

erse

str

uttu

re s

i do

vrà

orga

nizz

are

una

racc

olta

dat

i e

sotto

porl

a ad

aud

it.

Que

sto

argo

men

to è

sog

getto

attu

alm

ente

ad

appr

ofon

dite

dis

cuss

ioni

. Ulte

rior

i va

luta

zion

i si

ot

teng

ono

di n

orm

a co

n U

S, M

N, R

M, a

sec

onda

J5

dell’

espe

rien

za e

del

le a

ttrez

zatu

re d

ispo

nibi

li in

loc

o.

86

J. Malattie del senoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Don

ne d

i et

à <

50 a

nni

Mam

mog

rafi

a (I

)N

on i

ndic

ata

Una

met

a-an

alis

i ha

dim

ostr

ato

che

le d

onne

<50

ann

ico

n te

rapi

a or

mon

ale

di r

outin

e (A

)ch

e ha

nno

rice

vuto

una

ter

apia

orm

onal

e so

stitu

tiva

per

sost

itutiv

a in

atto

o

>11

ann

i no

n co

rron

o m

aggi

ori

risc

hi d

i ca

ncro

al

prog

ram

mat

ase

no r

ispe

tto a

d un

gru

ppo

di r

ifer

imen

to. L

e do

nne

di

50 a

nni

e pi

ù ch

e so

no s

otto

post

e a

tera

pia

orm

onal

e po

sson

o es

sere

seg

uite

ade

guat

amen

te n

ell’

ambi

to d

i J6

prog

ram

mi

di s

cree

ning

.

Don

ne a

sint

omat

iche

M

amm

ogra

fia

(I)

È o

ppor

tuno

con

side

rarl

e ne

l pr

ogra

mm

a na

zion

ale

diso

ttopo

ste

a m

amm

opla

stic

asc

reen

ing

del

seno

e r

elat

ive

scel

te (

cfr.

J1-4

).

per

aum

ento

di

volu

me

del

seno

J7

Paz

ien

ti s

into

mat

ich

eSo

spet

to c

linic

o di

can

cro

Mam

mog

rafi

a (I

)In

dica

ta (

B)

L’in

vio

pres

so u

na c

linic

a sp

ecia

lizza

ta d

eve

prec

eder

e m

amm

ario

(di

agno

si)

qual

unqu

e in

dagi

ne r

adio

logi

ca.

US

(0)

Inda

gine

La

mam

mog

rafi

a ±

US

devo

no e

sser

e im

pieg

ati

nel

spec

ialis

tica

(B)

cont

esto

di

una

trip

la v

alut

azio

ne:

esam

e cl

inic

o,im

mag

ini

diag

nost

iche

& c

itolo

gia/

biop

sia.

Gli

ultr

asuo

ni p

osso

no g

uida

re f

acilm

ente

la

biop

sia.

MN

(II

I) o

Inda

gini

La

MN

o l

a R

M s

ono

spes

so u

n ut

ile c

ompl

emen

to a

llaR

M (

0)sp

ecia

listic

he (

B)

trip

lice

valu

tazi

one

prec

eden

te, i

n ca

so d

i le

sion

e J8

dubb

ia.

87

J. Malattie del seno

Gon

fior

e ge

nera

lizza

to,

Mam

mog

rafi

a (I

)N

on i

ndic

ati

In a

ssen

za d

i al

tri

segn

i ch

e fa

ccia

no p

ensa

re a

d un

a do

lore

gen

eral

izza

to a

l sen

o,o

US

(0)

di r

outin

e (C

) le

sion

e m

alig

na, l

’im

agin

g no

n in

flue

nzer

à op

pure

sen

so d

i te

nsio

ne,

prob

abilm

ente

la

gest

ione

clin

ica

della

paz

ient

e. U

n op

pure

ret

razi

one

del

dolo

re l

ocal

izza

to p

iutto

sto

che

quel

lo g

ener

aliz

zato

ca

pezz

olo

da l

ungo

tem

popu

ò gi

ustif

icar

e un

’ind

agin

e.J9

Mas

talg

ia i

n ra

ppor

to a

l M

amm

ogra

fia

(I)

Non

ind

icat

a In

ass

enza

di

altr

i se

gni

clin

ici

che

facc

iano

pen

sare

ad

cicl

odi

rou

tine

(B)

una

lesi

one

mal

igna

e d

i do

lore

loc

aliz

zato

, è

impr

obab

ile c

he l

’ind

agin

e m

odif

ichi

la

gest

ione

J1

0cl

inic

a de

lla p

azie

nte.

Mam

mop

last

ica

per

US

(0)

Indi

cati

(B)

La

valu

tazi

one

dell’

inte

grità

del

le p

rote

si m

amm

arie

e

aum

ento

del

vol

ume

della

pre

senz

a di

un’

even

tual

e le

sion

e es

pans

iva

del

seno

rich

iedo

no c

ompe

tenz

e e

attr

ezza

ture

spe

cial

istic

he.

RM

(0)

oIn

dagi

ni

La

RM

è o

ra u

n’in

dagi

ne n

eces

sari

a pe

r ve

rifi

care

la

MN

(II

I)sp

ecia

listic

he (

B)

rottu

ra d

i pr

otes

i. E

ssa

può

anch

e ri

leva

re l

a pr

esen

za

di t

umor

i. L

a sc

intim

amm

ogra

fia

e la

PE

Tpo

sson

o es

sere

ido

nee

quan

do g

li al

tri

tipi

di i

ndag

ine

non

J11

risu

ltano

util

i.

88

J. Malattie del senoPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Mal

attia

di

Page

t M

amm

ogra

fia

(I)

Indi

cata

(C

)L

a fr

eque

nza

di u

n co

ntem

pora

neo

tum

ore

al s

eno

è de

l ca

pezz

olo

dive

rsa

a se

cond

a de

lle c

asis

tiche

, ma

l’as

soci

azio

ne

Page

t-tu

mor

e è

chia

ra e

giu

stif

ica

l’in

vio

della

paz

ient

e J1

2ad

uno

spe

cial

ista

.

Proc

esso

inf

iam

mat

orio

U

S (0

)In

dica

ti (B

)G

li U

S ri

esco

no a

dis

tingu

ere

tra

un a

sces

so c

he

della

mam

mel

lari

chie

de d

rena

ggio

e u

n pr

oces

so i

nfia

mm

ator

io

diff

uso;

pos

sono

gui

dare

la

aspi

razi

one

dell’

asce

sso

se

del

caso

. La

mam

mog

rafi

a pu

ò es

sere

util

e qu

alor

a si

a J1

3ip

otiz

zata

una

for

ma

mal

igna

.

Tum

ore

mam

mar

io:

MN

di

mam

mel

laIn

dagi

neÈ

in

cors

o di

val

utaz

ione

il

ruol

o de

lla s

cint

igra

fia

per

stad

iazi

one

asce

llare

/asc

ella

(II

I)sp

ecia

listic

a (C

)il

linfo

nodo

sen

tinel

la e

la

sua

loca

lizza

zion

e.

Stad

iazi

one

gene

rale

MN

Indi

cata

(B

)Pe

r le

paz

ient

i co

n tu

mor

e pr

imiti

vo >

2cm

e p

er q

uelle

sche

letr

ica

(II)

con

dolo

ri o

ssei

.

US

fega

to (

0)N

on i

ndic

ati

J14

di r

outin

e (C

)

Follo

w-u

p de

l tu

mor

e M

amm

ogra

fia

(I)

Indi

cata

(A

)Si

app

lican

o i

prin

cipi

del

la t

ripl

ice

valu

tazi

one.

In

mam

mar

ioca

so d

i re

cidi

va l

ocor

egio

nale

, si

può

fare

ric

orso

alla

15sc

intim

amm

ogra

fia

e al

la R

M.

89

J. Malattie del seno

K.

Trau

mi

Cra

nio

: ge

ner

alit

àT

raum

a cr

anic

o:I

prot

ocol

li gu

ida

dei

trau

mi

cran

ici

sono

in

cost

ante

rev

isio

ne e

var

iano

a s

econ

da d

ella

dis

poni

bilit

àin

loc

o di

TC

, del

le d

ista

nze

di t

rasp

orto

dei

fer

iti a

i ce

ntri

neu

roch

irur

gici

ecc

. Le

racc

oman

dazi

oni

qui

form

ulat

e de

vono

ess

ere

adat

tate

dop

o co

nsul

tazi

one

con

il ce

ntro

neu

roch

irur

gico

del

la z

ona,

alla

luce

del

le s

ituaz

ioni

e d

elle

sce

lte p

oste

in

atto

in

loco

.

I pr

oble

mi

di b

ase

sul

pian

o cl

inic

o e

quel

li re

lativ

i al

la g

estio

ne d

el p

azie

nte

in c

aso

di t

raum

a cr

anic

o so

no:

Pia

no c

linic

o:Vi

son

o se

gni

di l

esio

ne c

ereb

rale

?Vi

son

o se

gni

di e

mor

ragi

a in

trac

rani

ca o

di

aum

ento

del

la p

ress

ione

int

racr

anic

a?Vi

son

o se

gni

clin

ici

di f

ratt

ura

del

cran

io e

, in

caso

aff

erm

ativ

o, s

i tr

atta

di

frat

tura

inf

ossa

ta?

Sono

coi

nvol

ti a

ltri

app

arat

i/se

ttor

i?

Ges

tion

e de

l pa

zien

te:

Il p

azie

nte

deve

ess

ere

rico

vera

to i

n os

serv

azio

ne?

È n

eces

sari

a un

a T

C?

È n

eces

sari

o il

par

ere

di u

n ne

uroc

hiru

rgo?

Que

ste

dom

ande

sot

tolin

eano

alc

une

scel

te f

onda

men

tali

rigu

arda

nti

la g

esti

one

di q

uest

i pa

zien

ti. L

e de

cisi

oni

rigu

ardo

alla

nec

essi

tà d

i ri

corr

ere

ad i

ndag

ini

con

imag

ing

non

poss

ono

esse

re s

epar

ate

da d

ecis

ioni

com

e la

nec

essi

tà d

i ri

cove

roos

peda

liero

ecc

.

90

K. Traumi

Le

com

uni

indi

cazi

oni

per

un r

icov

ero

com

pren

dono

: st

ato

conf

usio

nale

o p

erdi

ta d

i co

scie

nza;

fra

ttura

rile

vata

alla

RX

del

cran

io;

sint

omi

o se

gni

neur

olog

ici,

conv

ulsi

oni;

fuor

iusc

ita d

i liq

uidi

o s

angu

e da

l na

so o

dag

li or

ecch

i, al

tera

zion

i de

llaco

agul

azio

ne;

man

canz

a di

ass

iste

nza

da p

arte

di

un a

dulto

a c

asa;

dif

fico

ltà d

i co

ntro

llo d

el p

azie

nte

(les

ioni

non

acc

iden

tali,

assu

nzio

ne d

i dr

oghe

, di

alco

l ec

c.).

Se

si d

ecid

e di

ric

over

are

il pa

zien

te i

n os

serv

azio

ne, i

l ri

cors

o ad

ind

agin

i di

im

agin

gdi

vien

e m

eno

urge

nte

e il

pazi

ente

sar

à es

amin

ato

con

mig

lior

risu

ltato

una

vol

ta r

idiv

enut

o so

brio

e p

iù c

olla

bora

nte.

La

TC

trov

a cr

esce

nte

impi

ego

com

e pr

imo

stru

men

to d

i in

dagi

ne n

ei p

azie

nti

con

risc

hio

di l

esio

ne i

ntra

cran

ica,

nel

qua

l ca

so n

on è

nece

ssar

ia u

na R

X d

el c

rani

o. L

e di

ffic

oltà

di

inte

rpre

tazi

one

di u

n es

ame

o di

ges

tione

del

paz

ient

e po

sson

o es

sere

ris

olte

con

la t

rasm

issi

one

di i

mm

agin

i pe

r vi

a in

form

atic

a ad

un

cent

ro s

peci

aliz

zato

.

Le

alte

razi

oni

endo

cran

iche

che

nec

essi

tano

di

gest

ione

neu

roch

irur

gica

urg

ente

son

o:

3le

sion

e en

docr

anic

a di

den

sità

ele

vata

o m

ista

,4

shif

t de

lle s

trut

ture

med

iane

(pe

r es

empi

o: t

erzo

ven

tric

olo)

,5

man

cata

vis

ibili

tà d

el t

erzo

ven

tric

olo,

6di

lata

zion

e re

lativ

a di

un

vent

rico

lo l

ater

ale,

7ob

liter

azio

ne d

elle

cis

tern

e ba

sali,

8ga

s in

trac

rani

co,

9em

orra

gia

suba

racn

oide

a o

intr

aven

tric

olar

e.

Bam

bini

I tr

aum

i cr

anic

i so

no r

elat

ivam

ente

com

uni

nei

bam

bini

. Nel

la m

aggi

or p

arte

dei

cas

i no

n vi

son

o le

sion

i gr

avi,

per

cui

gli

esam

i di

im

agin

g e

il ri

cove

ro o

sped

alie

ro n

on s

ono

nece

ssar

i. Se

vi

sono

in

anam

nesi

per

dite

di

cono

scen

za, s

egni

o s

into

mi

neur

olog

ici

(ad

escl

usio

ne d

i un

sin

golo

epi

sodi

o di

vom

ito)

o se

l’a

nam

nesi

è i

ncom

plet

a o

cont

radd

ittor

ia, p

roce

dere

ad

inda

gini

dia

gnos

tiche

. La

TC

è l

’esa

me

più

sem

plic

e pe

r es

clud

ere

sign

ific

ativ

e le

sion

i ce

rebr

ali.

Se s

i so

spet

ta u

na l

esio

ne n

onac

cide

ntal

e è

rich

iest

a un

a R

X d

el c

rani

o co

me

part

e di

un’

inda

gine

com

plet

a de

llo s

chel

etro

. Ino

ltre,

la

RM

del

l’en

cefa

lo p

uòes

sere

nec

essa

ria

per

docu

men

tare

in

un s

econ

do t

empo

i p

aram

etri

tem

pora

li de

lla l

esio

ne.

91

K. Traumi

Cra

nio

: b

asso

ris

chio

di

lesi

on

e en

do

cran

ica

•Pa

zien

te b

en o

rien

tato

RX

del

cra

nio

(I)

Non

ind

icat

a I

pazi

enti

di q

uest

o tip

o po

sson

o di

nor

ma

rito

rnar

e a

•N

essu

na a

mne

sia

di r

outin

e (C

)ca

sa c

on a

lcun

e is

truz

ioni

su

com

e cu

rare

le

lesi

oni

•N

essu

n de

fici

t cr

anic

he, s

otto

la

supe

rvis

ione

di

un a

dulto

ne

urol

ogic

oT

C (

II)

Non

ind

icat

a re

spon

sabi

le. E

ssi

devo

no e

sser

e ri

cove

rati

in o

sped

ale

•N

essu

na g

rave

di

rou

tine

(C)

se n

on è

dis

poni

bile

un

adul

to p

er o

ccup

arsi

di

loro

.la

cera

zion

e al

cuo

io

cape

lluto

•N

essu

n em

atom

aK

1

Cra

nio

: m

od

erat

o r

isch

io d

i le

sio

ne

end

ocr

anic

a•

Perd

ita d

i co

scie

nza

TC

(II

) o

Indi

cati

(B)

La

TC

tro

va i

mpi

ego

cres

cent

e co

me

prim

o e

UN

ICO

o am

nesi

aR

X d

el c

rani

o (I

)st

rum

ento

di

inda

gine

in

ques

to g

rupp

o di

paz

ient

i, pe

r•

Vio

lenz

a m

ecca

nica

escl

uder

e co

n ce

rtez

za l

esio

ni c

rani

che.

Se

alla

RX

del

de

l tr

aum

acr

anio

non

son

o ri

cono

scib

ili f

rattu

re, i

paz

ient

i •

Lac

eraz

ione

del

cuo

io

sara

nno

di n

orm

a in

viat

i a

casa

lor

o, c

on i

stru

zion

i su

cape

lluto

, con

tum

efaz

io-

com

e tr

atta

re i

l tr

aum

a cr

anic

o, s

otto

la

supe

rvis

ione

di

ne f

ino

al p

iano

oss

eo

un a

dulto

res

pons

abile

. Se

non

è di

spon

ibile

un

adul

to

oppu

re >

5 cm

o in

pre

senz

a di

fra

ttura

, il

pazi

ente

sar

à di

nor

ma

•Se

gni

o si

ntom

i ne

urol

o-ri

cove

rato

. Cfr

.sez

ione

M (

M13

) pe

r le

les

ioni

non

gi

ci (

com

pres

i: ce

fale

a,

acci

dent

ali

nei

bam

bini

. La

RM

del

l’en

cefa

lo è

92

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

vom

ito p

er d

ue o

più

l’

inda

gine

di

pref

erita

in

caso

di

lesi

oni

endo

cran

iche

vo

lte, r

ient

ro p

er s

econ

daco

nseg

uent

i a

trau

mi

non

acci

dent

ali,

ma

la R

X d

el

visi

ta)

cran

io p

otrà

com

unqu

e es

sere

ric

hies

ta p

er e

sclu

dere

•

Ana

mne

si o

esa

me

frat

ture

eve

ntua

lmen

te n

on r

ileva

te a

lla T

C.

obie

ttivo

non

ade

guat

i (e

pile

ssia

/al

col/b

ambi

no/

ecc.

) •

Bam

bino

al

di s

otto

di

5 an

ni:

sosp

ette

les

ioni

no

n ac

cide

ntal

i, te

nsio

ne

font

anel

lare

, cad

uta

da

oltr

e 60

cm

di

alte

zza

o co

ntro

una

sup

erfi

cie

rigi

daK

2

Cra

nio

: al

to r

isch

io d

i le

sio

ne

end

ocr

anic

a•

Sosp

etto

cor

po e

stra

neo

TC

(II

)In

dica

ta (

B)

Si t

ratta

di

norm

a di

paz

ient

i ri

cove

rati

in o

sser

vazi

one.

o le

sion

e pe

netr

ante

nel

laSe

vi

sono

rita

rdi

nell’

eseg

uire

la

TC

in

urge

nza,

sc

atol

a cr

anic

ari

volg

ersi

ad

un n

euro

chir

urgo

per

par

ere.

•St

ato

di c

osci

enza

N

B:

La

TC

dev

e es

sere

dis

poni

bile

ent

ro 4

ore

di

sori

enta

to o

sop

oros

oda

l ri

cove

ro p

ertu

tti

i pa

zien

ti c

on u

na f

ratt

ura

•Si

ntom

i o

segn

i ne

urol

o-de

l cr

anio

. La

RX

del

cra

nio

non

è ne

cess

aria

pri

ma

gici

di

foca

lità

della

TC

. In

caso

di

rino

rrea

/oto

rrea

, la

MN

può

•

Con

vuls

ioni

iden

tific

are

la s

ede

della

per

dita

in

una

fase

suc

cess

iva,

•Fr

attu

ra c

rani

ca o

dia

stas

i m

eno

acut

a.

93

K. Traumi

di s

utur

a ev

iden

ziat

e al

la

RX

del

cra

nio

•Fu

oriu

scita

di

liquo

r da

l na

so o

liq

uor/

sang

ue

dall’

orec

chio

•Si

tuaz

ione

di

inst

abili

tà

gene

raliz

zata

che

im

pedi

-sc

a il

tras

feri

men

to p

ress

o un

rep

arto

di

neur

olog

ia•

Dia

gnos

i in

cert

aK

3

Cra

nio

: al

tiss

imo

ris

chio

di

lesi

on

e en

do

cran

ica

•D

eter

iora

men

to d

ello

sta

toT

C (

II)

Indi

cata

(B

)È

NE

CE

SSA

RIO

UN

CO

NSU

LTO

D’U

RG

EN

ZA

di c

osci

enza

o s

egni

N

EU

RO

CH

IRU

RG

ICO

E A

NE

STE

SIO

LO

GIC

O,

neur

olog

ici

(per

ese

mpi

o:

senz

a ch

e la

rea

lizza

zion

e di

im

mag

ini

diag

nost

iche

mod

ific

azio

ni p

upill

ari)

facc

ia p

erde

re a

ltro

tem

po.

•C

onfu

sion

e o

com

a pe

rsis

tent

e m

algr

ado

le

NB

:L

a T

C d

eve

esse

re e

ffet

tuat

a in

em

erge

nza

man

ovre

ria

nim

ator

ie(c

fr.s

opra

, K3)

.•

Font

anel

la i

n te

nsio

ne

o di

asta

si s

utur

ale

94

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

•L

esio

ne a

pert

a o

pene

tran

te•

Frat

tura

inf

ossa

ta o

co

mpl

essa

•Fr

attu

ra d

ella

bas

e cr

anic

aK

4

Tra

uma

nasa

leR

XC

(I)

Non

ind

icat

e A

men

o ch

e qu

este

rad

iogr

afie

non

sia

no r

ichi

este

da

RX

oss

adi

rou

tine

(B)

uno

spec

ialis

ta. V

i è

scar

sa c

orre

lazi

one

tra

rilie

vi

facc

iali

(I)

, RX

ra

diol

ogic

i e

le d

efor

maz

ioni

est

erne

. La

gest

ione

del

os

sa n

asal

i (I

)na

so t

raum

atiz

zato

dip

ende

rà d

alle

sce

lte l

ocal

i: di

so

lito

il co

ntro

llo p

ress

o un

rep

arto

OR

Lo

K5

max

illof

acci

ale

sugg

erir

à la

nec

essi

tà d

i un

a R

X.

Tra

uma

orbi

tari

o:

RX

oss

a fa

ccia

li

Indi

cata

(B

)Sp

ecia

lmen

te n

ei c

asi

in c

ui è

pos

sibi

le u

na l

esio

ne

lesi

one

chiu

sa(I

)«b

low

-out

». U

na R

M o

una

TC

a b

assa

dos

e po

sson

o es

sere

ric

hies

te d

agli

spec

ialis

ti, p

artic

olar

men

te

K6

quan

do l

e R

X o

i s

egni

clin

ici

sono

am

bigu

i.

Tra

uma

orbi

tari

o:

RX

orb

ite

(I)

Indi

cata

(C

)Q

uand

o: 1

) po

ssib

ile p

rese

nza

di u

n co

rpo

estr

aneo

le

sion

e pe

netr

ante

radi

o-op

aco

intr

aocu

lare

(cf

r.A

16);

2)

inda

gine

ri

chie

sta

da u

n of

talm

olog

o; 3

) so

spet

ta l

esio

ne a

llepa

reti

orbi

tari

e.

US

(0)

oIn

dagi

ni

Poss

ono

esse

re n

eces

sari

US

o T

C a

bas

sa d

ose;

RM

K

7T

C (

II)

spec

ialis

tiche

(B

)co

ntro

indi

cata

con

cor

pi e

stra

nei

met

allic

i (c

fr.A

16).

95

K. Traumi

Tra

uma

al t

erzo

med

io

RX

oss

a fa

ccia

liIn

dica

ta (

B)

È e

ssen

zial

e la

col

labo

razi

one

del

pazi

ente

. È

della

fac

cia

(I)

cons

iglia

bile

rin

viar

e l’

esam

e R

X i

n ca

so d

i pa

zien

tino

n co

oper

anti.

RX

spe

sso

inut

ile n

ei b

ambi

ni.

TC

a b

assa

dos

eIn

dagi

neD

ecid

ere

insi

eme

al c

hiru

rgo

max

illof

acci

ale;

que

sti

K8

(II)

spec

ialis

tica

(B)

può

rich

iede

re u

na T

C a

bas

sa d

ose

com

e pr

imo

esam

e.

Tra

uma

man

dibo

lare

RX

man

dibo

la (

I)In

dica

ti (C

)Pe

r le

sion

i no

n tr

aum

atic

he a

ll’ar

ticol

azio

ne

o or

topa

ntom

o-te

mpo

rom

andi

bola

re (

AT

M)

cfr.

B11

.K

9gr

afia

(O

PG

) (I

)

Co

lon

na

cerv

ical

ePa

zien

te c

osci

ente

e c

on

RX

col

onna

N

on i

ndic

ata

Per

pazi

enti

che

sodd

isfi

no t

utti

i se

guen

ti cr

iteri

: so

le l

esio

ni a

l cr

anio

e/o

ce

rvic

ale

(I)

di r

outin

e (B

)1)

pie

nam

ente

cos

cien

ti;

al v

olto

2) n

on i

ntos

sica

ti;

3) p

rivi

di

segn

i ne

urol

ogic

i an

orm

ali;

K10

4) n

essu

n do

lore

o r

igid

ità c

ervi

cale

.

Les

ione

al

cran

io c

onR

X c

olon

na

Indi

cata

(B

)D

eve

esse

re d

i bu

ona

qual

ità p

er c

onse

ntir

e un

ape

rdita

di

cosc

ienz

a ce

rvic

ale

(I)

valu

tazi

one

accu

rata

. L’e

sam

e ra

diog

rafi

co p

uò

(cfr

.K3/

4)ri

sulta

re a

ssai

dif

fici

le i

n ca

so d

i pa

zien

te g

rave

men

te

trau

mat

izza

to;

si d

eve

evita

re l

a m

anip

olaz

ione

K

11ec

cess

iva

del

pazi

ente

(cf

r.an

che

K12

).

96

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Tra

uma

cerv

ical

e:

RX

col

onna

In

dica

ta (

B)

I ra

diog

ram

mi

della

col

onna

cer

vica

le p

osso

no e

sser

eco

n do

lore

cerv

ical

e (I

)as

sai

diff

icili

da

valu

tare

. Anc

he l

’esa

me

radi

ogra

fico

èdi

ffic

ile:

1) d

eve

evid

enzi

are

C7/

T1;

2)

deve

evi

denz

iare

anch

e il

dent

e de

ll’ep

istr

ofeo

(no

n se

mpr

e po

ssib

ile a

lm

omen

to d

el p

rim

o st

udio

); 3

) pu

ò ri

chie

dere

pro

iezi

oni

spec

iali,

TC

o R

M s

peci

alm

ente

qua

ndo

la R

X è

inc

erta

o vi

son

o le

sion

i co

mpl

esse

.

TC

(II

) o

Inda

gine

Dis

cute

re i

l ca

so c

on i

l se

rviz

io d

i ra

diol

ogia

clin

ica.

K12

RM

(0)

spec

ialis

tica

(B)

Tra

uma

cerv

ical

e: c

on

defi

cit

neur

olog

ico

RX

(I)

Indi

cata

(B

)Pe

r va

luta

zion

e or

tope

dica

.

RM

(0)

Indi

cata

(B

)A

lcun

i vi

ncol

i le

gati

ai s

iste

mi

di r

iani

maz

ione

. La

RM

è

la t

ecni

ca m

iglio

re e

più

sic

ura

per

dim

ostr

are

dann

i in

trin

seci

al

mid

ollo

spi

nale

, com

pres

sion

e al

lo s

tess

o,

lesi

oni

lega

men

tose

e f

rattu

re v

erte

bral

i a

dive

rsi

livel

li. L

a m

ielo

graf

ia c

on T

C p

uò e

sser

e pr

esa

in

K13

cons

ider

azio

ne s

e no

n è

disp

onib

ile l

a R

M u

tile.

Tra

uma

cerv

ical

e: c

on

RX

col

onna

In

dagi

nePr

oiez

ioni

in

fles

sion

e ed

est

ensi

one

(pre

nder

e in

do

lore

, ma

RX

ini

zial

men

te

cerv

ical

e;

spec

ialis

tica

(B)

cons

ider

azio

ne i

l ce

ntra

ggio

con

flu

oros

copi

a) c

on

norm

ale;

sos

pette

les

ioni

fl

essi

one

ed

pazi

ente

las

ciat

o lib

ero

di a

ssum

ere

le p

osiz

ioni

e s

otto

lega

men

tose

este

nsio

ne (

I)su

perv

isio

ne m

edic

a. L

a R

M i

n qu

esti

casi

può

ess

ere

K14

utile

.

97

K. Traumi

Co

lon

na

tora

cica

e l

om

bar

eT

raum

a: n

essu

n do

lore

, R

X (

II)

Non

ind

icat

a L’

esam

e ob

ietti

vo i

n qu

esta

reg

ione

è a

ffid

abile

. ne

ssun

def

icit

neur

olog

ico

di r

outin

e (B

)Q

uand

o il

pazi

ente

è s

vegl

io, a

ttent

o e

asin

tom

atic

o, l

aK

15pr

obab

ilità

di

lesi

oni

è sc

arsa

.

Tra

uma:

con

dol

ori,

senz

aR

X z

ona

Indi

cata

(B

) Sc

arso

val

ore

della

RX

qua

ndo

vi s

ono

dolo

ri/r

igid

ità,

defi

cit

neur

olog

ici,

oppu

re

dolo

rant

e (I

I)qu

ando

vi

è st

ata

una

cadu

ta i

mpo

rtan

te o

un

inci

dent

e co

n pa

zien

te i

mpo

ssib

ile

stra

dale

ad

impa

tto e

leva

to, q

uand

o vi

è p

rese

nza

di

da v

alut

are

clin

icam

ente

altr

e fr

attu

re v

erte

bral

i o

non

è po

ssib

ile v

alut

are

clin

icam

ente

i p

azie

nti.

In q

uest

i ca

si è

in

aum

ento

K

16l’

uso

di T

C e

RM

.

Tra

uma:

con

def

icit

RX

(II

)In

dica

ta (

B)

neur

olog

ici,

dolo

riR

M (

0)In

dica

ta (

B)

Qua

ndo

tecn

icam

ente

pos

sibi

le. L

a T

C è

usa

ta s

pess

o da

to c

he i

l pa

zien

te è

esa

min

ato

con

ques

ta t

ecni

ca p

er

altr

e ra

gion

i. L

a R

M è

il

met

odo

mig

liore

per

di

mos

trar

e da

nni

intr

inse

ci a

l m

idol

lo s

pina

le,

com

pres

sion

e de

l m

idol

lo e

fra

tture

ver

tebr

ali

a liv

elli

K17

mul

tipli.

98

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Bac

ino

e s

acro

Cad

uta,

con

im

poss

ibili

tàR

X b

acin

o (I

) In

dica

te (

C)

L’es

ame

obie

ttivo

può

non

ess

ere

affi

dabi

le.

di m

ante

ners

i in

pie

dipi

ù R

X l

ater

ale

Con

trol

lare

se

esis

tono

fra

tture

del

col

lo d

el f

emor

e ch

ede

ll’a

nca

(I)

poss

ono

non

esse

re r

icon

osci

bili

alla

RX

ini

zial

e, a

nche

co

n pr

oiez

ioni

lat

eral

i co

rret

te. M

N o

RM

o T

C

poss

ono

esse

re u

tili

in d

eter

min

ati

casi

qua

ndo

le R

X

K18

risu

ltano

nor

mal

i o

ince

rte.

Em

orra

gia

uret

rale

e

Ure

trog

rafi

a In

dica

ta (

C)

Per

evid

enzi

are

inte

grità

, str

avas

o, r

ottu

re d

ell’

uret

ra.

trau

ma

al b

acin

ore

trog

rada

(II

)Pr

ende

re i

n es

ame

l’op

port

unità

di

una

cist

ogra

fia

se

l’ur

etra

è n

orm

ale

e vi

è s

ospe

tto d

i le

sion

e de

lla

K19

vesc

ica.

Tra

uma

al c

occi

ge

RX

coc

cige

(I)

Non

ind

icat

a Il

qua

dro

norm

ale

spes

so è

fuo

rvia

nte

e co

mun

que

i o

cocc

igod

inia

com

e ro

utin

e (C

)ri

lievi

rad

iolo

gici

non

mod

ific

ano

la g

estio

ne d

el

K20

pazi

ente

.

Art

o s

up

erio

reT

raum

a al

la s

palla

RX

spa

lla

(I)

Indi

cata

(B

)A

lcun

e lu

ssaz

ioni

com

port

ano

lesi

oni

di d

iffi

cile

ri

leva

men

to. S

ono

rich

iest

e co

me

min

imo

proi

ezio

ni

orto

gona

li. G

li U

S, l

a R

M e

l’a

rtro

graf

ia T

C s

ono

utili

K

21in

cas

o di

les

ioni

ai

tess

uti

mol

li.

99

K. Traumi

Tra

uma

al g

omito

RX

gom

ito

(I)

Indi

cata

(B

)Pe

r ev

iden

ziar

e un

ver

sam

ento

. Rad

iogr

afie

di

cont

rollo

non

son

o in

dica

te i

n ca

so d

i «v

ersa

men

to,

non

evid

enti

frat

ture

» (c

fr.a

nche

sez

ione

M).

In

ques

ti K

22ca

si è

in

aum

ento

l’i

mpi

ego

di T

C e

di

RM

.

Tra

uma

al p

olso

RX

pol

so (

I)In

dica

ta (

B)

Le

frat

ture

del

lo s

cafo

ide

poss

ono

non

esse

re v

isib

ili a

lpr

imo

acce

rtam

ento

. Pre

sso

la m

aggi

or p

arte

dei

cen

tri

si r

ipet

ono

le R

X a

10-

14 g

iorn

i, se

vi

sono

im

port

anti

MN

(II

) o

Inda

gine

segn

i ob

ietti

vi e

se

le R

X i

nizi

ali

sono

sta

te n

egat

ive.

R

M (

0)sp

ecia

listic

a (B

)In

alc

uni

serv

izi

si i

mpi

egan

o T

C, M

N o

RM

per

es

clud

ere

le f

rattu

re, i

n te

mpi

più

rid

otti

risp

etto

a

quel

li so

prac

itati.

È i

n au

men

to i

l ri

cors

o al

la R

M

K23

com

e un

ico

stru

men

to d

i in

dagi

ne.

Art

o i

nfe

rio

reT

raum

a al

gin

occh

io

RX

gin

occh

io (

I)N

on i

ndic

ata

Spec

ialm

ente

qua

ndo

i se

gni

obie

ttivi

di

trau

ma

sian

o (c

adut

a/tr

aum

a ch

iuso

)co

me

rout

ine

(B)

min

imi.

In c

aso

di i

ncap

acità

a m

ante

ners

i in

pie

di o

se

si r

ileva

una

dol

orab

ilità

oss

ea, i

n pa

rtic

olar

e in

pr

ossi

mità

del

la r

otul

a e

della

tes

ta d

ella

fib

ula,

è

oppo

rtun

o es

egui

re u

na r

adio

graf

ia. T

C/R

M p

osso

no

esse

re u

tili

se n

eces

sita

no u

lteri

ori

info

rmaz

ioni

K

24(c

fr.D

23).

100

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Tra

uma

alla

cav

iglia

RX

art

icol

azio

neN

on i

ndic

ata

Gli

elem

enti

che

gius

tific

ano

una

RX

son

o: p

azie

nte

inti

bio-

tars

ica

(I)

di r

outin

e (B

)et

à av

anza

ta, d

olen

zia

mal

leol

are,

tum

efaz

ione

mar

cata

K

25de

i te

ssut

i m

olli

e in

capa

cità

di

sost

ener

e il

peso

.

Tra

uma

al p

iede

RX

pie

de (

I)N

on i

ndic

ata

Am

eno

che

non

vi s

ia u

na f

orte

dol

enzi

a os

sea.

di

rou

tine

(B)

Anc

he s

e si

rile

va u

na f

rattu

ra, l

a ge

stio

ne d

el p

azie

nte

vi

ene

di r

ado

infl

uenz

ata.

Sol

o ra

ram

ente

son

o in

dica

te

RX

al

pied

e e

all’

artic

olaz

ione

tib

io-t

arsi

ca

cont

empo

rane

amen

te e

ciò

non

sar

à ef

fettu

ato

senz

a va

lide

ragi

oni.

Le

alte

razi

oni

dal

punt

o di

vis

ta c

linic

o K

26so

no d

i so

lito

limita

te o

al

pied

e o

alla

cav

iglia

.

Frat

ture

da

stre

ssR

X (

I)In

dica

ta (

B)

Anc

he s

e i

risu

ltati

sono

spe

sso

poco

con

vinc

enti.

MN

(II

) o

Indi

cate

(B

)Fo

rnis

cono

un

mod

o pe

r ri

cono

scer

le p

ront

amen

te e

R

M (

0)pe

r av

ere

una

valu

tazi

one

visi

va d

ella

situ

azio

ne

biom

ecca

nica

del

l’os

so. I

n al

cuni

cen

tri

si i

mpi

egan

o K

27gl

i U

S.

Pre

sen

za d

i co

rpi

estr

anei

N

ei t

essu

ti m

olli:

cor

pi

RX

(I)

Indi

cata

(B

)T

utti

i tip

i di

vet

ro s

ono

radi

o-op

achi

; al

cuni

tip

i di

es

tran

ei (

met

allo

, vet

ro,

pittu

ra s

ono

pure

rad

io-o

pach

i. L

a ra

diog

rafi

a e

la s

uale

gno

vern

icia

to)

inte

rpre

tazi

one

poss

ono

esse

re d

iffi

cili.

Tog

liere

in

prim

o lu

ogo

i ve

stiti

mac

chia

ti di

san

gue.

Pre

nder

e in

es

ame

l’op

port

unità

di

US,

spe

cial

men

te i

n se

ttori

nei

K

28qu

ali

la r

adio

graf

ia r

isul

ta p

oco

indi

cativ

a.

101

K. Traumi

Nei

tes

suti

mol

li: c

orpi

R

X (

I)N

on i

ndic

ata

La

plas

tica

non

è ra

dio-

opac

a; i

l le

gno

rara

men

te è

es

tran

ei (

plas

tica,

leg

no)

di r

outin

e (B

)ra

dio-

opac

o.

US

(0)

Indi

cati

(B)

Un

esam

e U

S de

i te

ssut

i m

olli

può

evid

enzi

are

i co

rpi

K29

estr

anei

non

opa

chi.

Sosp

etta

ing

estio

ne d

i co

rpo

RX

tes

suti

mol

li

Indi

cata

(C

)D

opo

esam

e cl

inic

o de

ll’or

ofar

inge

(do

ve s

i fe

rma

la

estr

aneo

nel

la r

egio

ne

del

coll

o (I

)m

aggi

or p

arte

dei

cor

pi e

stra

nei)

e n

el c

aso

sia

fari

ngea

o n

el t

ratto

pr

obab

ile c

he s

i tr

atti

di c

orpo

est

rane

o ra

diop

aco.

La

esof

ageo

sup

erio

reR

X a

ddom

e (I

I)N

on i

ndic

ata

diag

nosi

dif

fere

nzia

le c

on u

na c

alci

fica

zion

e di

rou

tine

(B)

cart

ilagi

nea

può

risu

ltare

dif

fici

le. L

a m

aggi

or p

arte

de

lle l

isch

e di

pes

ce s

ono

invi

sibi

li ai

RX

. Man

tene

rsi

pron

ti ad

ese

guir

e un

a la

ring

osco

pia

o un

a en

dosc

opia

, sp

ecia

lmen

te s

e i

dolo

ri p

ersi

ston

o do

po 2

4 or

e (p

er i

bam

bini

,(c

fr.K

33).

NB

:Pe

r po

ssib

ile i

nala

zion

e di

cor

pi

cfr.

sezi

one

M)

K30

estr

anei

nei

bam

bini

, cfr

.sez

ione

M (

M23

).

Inge

stio

ne d

i co

rpi

estr

anei

:R

XC

(I)

Indi

cata

(B

)So

lo u

na m

inor

anza

di

ques

ti co

rpi

estr

anei

sar

à ra

dio-

og

getti

lis

ci e

di

picc

ole

opac

a. N

ei b

ambi

ni è

suf

fici

ente

una

RX

cer

vica

le

dim

ensi

oni

fron

tale

legg

erm

ente

sov

raes

post

a ch

e co

mpr

enda

il c

ollo

(per

ese

mpi

o: m

onet

e)N

egli

adul

ti pu

ò es

sere

nec

essa

ria

una

RX

C l

ater

ale

in

aggi

unta

a u

na R

XC

fro

ntal

e se

neg

ativ

a. L

a m

aggi

or

part

e de

i co

rpi

estr

anei

che

si

arre

stan

o, s

i fe

rman

o a

102

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

livel

lo d

el m

usco

lo c

rico

-far

inge

o. S

e, a

d es

empi

o,

entr

o 6

gior

ni i

l co

rpo

estr

aneo

non

è s

tato

anc

ora

espu

lso,

una

RX

Apu

ò es

sere

util

e pe

r lo

caliz

zarl

o.

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

K31

di r

outin

e (B

)

Inge

stio

ne d

i co

rpo

estr

aneo

RX

A(I

I)In

dica

ta (

B)

La

mag

gior

par

te d

ei c

orpi

est

rane

i ch

e pa

ssan

o ol

tre

appu

ntito

o p

oten

zial

men

tel’

esof

ago

ries

cono

a s

uper

are

il re

stan

te t

ratto

ve

leno

so (

per

esem

pio:

ga

stro

inte

stin

ale

senz

a co

mpl

icaz

ioni

. Tut

tavi

a la

ba

tteri

e, p

ile)

loca

lizza

zion

e di

pile

ing

erite

è i

mpo

rtan

te, i

n qu

anto

po

treb

bero

div

enir

e pe

rico

lose

in

caso

di

perd

ite

dall’

invo

lucr

o.

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

Am

eno

che

la R

XA

non

sia

nega

tiva.

K32

di r

outin

e (B

)

Inge

stio

ne d

i co

rpo

estr

aneo

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

Le

prot

esi

dent

arie

han

no u

na r

adio

-opa

cità

var

iabi

le.

di g

rand

i di

men

sion

i (p

er

La

mag

gior

par

te d

elle

pro

tesi

in

plas

tica

sono

rad

io-

esem

pio:

pro

tesi

den

tari

a)tr

aspa

rent

i. U

na R

XA

può

esse

re n

eces

sari

a se

la

RX

Cè

nega

tiva,

com

e pu

re u

tili

sono

un

esof

ago

con

bari

o o

un’e

ndos

copi

a. P

osso

no e

sser

e ut

ili p

roie

zion

i la

tera

li K

33di

RX

C.

Tora

ceT

raum

a to

raci

co:

min

ore

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

L’ev

iden

ziaz

ione

di

una

frat

tura

cos

tale

non

alte

ra l

a K

34di

rou

tine

(B)

gest

ione

del

paz

ient

e.

103

K. Traumi

Tra

uma

tora

cico

: m

oder

ato

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

RX

Tfr

onta

le p

er v

erif

icar

e l’

esis

tenz

a di

un

pneu

mot

orac

e, l

a pr

esen

za d

i liq

uido

o u

na c

ontu

sion

e po

lmon

are.

Un

quad

ro n

orm

ale

non

escl

ude

una

lesi

one

aort

ica,

per

cui

dev

ono

esse

re p

rese

in

cons

ider

azio

ne

K35

arte

riog

rafi

a/T

C/R

M.

Feri

ta d

a ar

ma

da t

aglio

RX

T(I

)In

dica

ta (

C)

Proi

ezio

ne P

Ae/

o al

tre

proi

ezio

ni p

er e

vide

nzia

re u

n pn

eum

otor

ace,

les

ioni

pol

mon

ari

o pr

esen

za d

i liq

uido

. G

li U

S so

no u

tili

per

rico

nosc

ere

la p

rese

nza

di l

iqui

do

K36

pleu

rico

e p

eric

ardi

co.

Frat

tura

del

lo s

tern

oR

X l

ater

ale

Indi

cata

(C

)In

agg

iunt

a a

RX

T. P

ensa

re a

nche

alla

pos

sibi

lità

di

K37

ster

no (

I)le

sion

i ve

rteb

rali

dors

ali

e ao

rtic

he.

Add

ome

(ren

i co

mpr

esi)

. R

XA

in p

osiz

ione

Indi

cati

(B)

US

utili

per

rile

vare

em

atom

i e

poss

ibili

fer

ite a

d T

raum

a ch

iuso

o d

a ar

ma

supi

na (

II)

+

alcu

ni o

rgan

i in

tern

i pe

r es

empi

o: m

ilza,

feg

ato.

Può

da

tag

lioR

XT

in p

osiz

ione

es

sere

nec

essa

ria

una

TC

(cf

r.K

40-K

42).

K38

eret

ta (

I)

Tra

uma

rena

leIm

agin

gIn

dica

to (

B)

Dis

cute

re c

on i

l ra

diol

ogo.

Coe

rent

emen

te c

on l

e sc

elte

e

la d

ispo

nibi

lità

loca

li. G

li U

S so

no s

pess

o su

ffic

ient

i pe

r st

udia

re t

raum

i lo

cali

lievi

. In

mol

ti ce

ntri

si

rico

rre

all’

urog

rafi

a un

icam

ente

per

ver

ific

are

la n

orm

alità

del

104

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

rene

con

trol

ater

ale.

Alc

uni

pazi

enti

con

grav

e tr

aum

a (c

fr.s

otto

) so

no s

otto

post

i a

TC

, per

cui

non

è

nece

ssar

ia l

’uro

graf

ia. P

rend

ere

in c

onsi

dera

zion

e la

po

ssib

ilità

di

dann

o al

l’ar

teri

a re

nale

, spe

cial

men

te

nelle

les

ioni

da

dece

lera

zion

e; p

uò e

sser

e ne

cess

aria

un

’art

erio

graf

ia. L

a M

N p

uò e

sser

e ut

ile p

er v

alut

are

la

K39

funz

ione

res

idua

.

Trau

mi

grav

iT

raum

a gr

ave:

ind

agin

e R

X c

olon

na

Indi

cati

(B)

Com

e pr

ima

prio

rità

sta

biliz

zare

le

cond

izio

ni

com

plet

a in

paz

ient

e pr

ivo

cerv

ical

e (I

),em

odin

amic

he d

el p

azie

nte.

Ese

guir

e il

min

imo

di R

Xdi

sen

si o

con

fuso

RX

cra

nio

(I),

ne

cess

arie

per

una

val

utaz

ione

ini

zial

e. L

a R

X a

lla

RX

bac

ino

(I),

co

lonn

a ce

rvic

ale

può

atte

nder

e fi

no a

qua

ndo

colo

nna

TC

enc

efal

o (I

I)e

il m

idol

lo s

pina

le r

iman

gono

pro

tetti

ade

guat

amen

te.

La

TC

alla

col

onna

cer

vica

le p

uò e

sser

e es

plet

ata

insi

eme

alla

TC

enc

efal

o. L

e fr

attu

re a

l ba

cino

son

o sp

esso

ass

ocia

te c

on g

ravi

em

orra

gie.

Cfr

.les

ione

al

K40

capo

K1-

K4.

Tra

uma

grav

e:

RX

T(I

),In

dica

te (

B)

Dev

e es

sere

esc

luso

un

pneu

mot

orac

e. L

e fr

attu

re d

el

addo

me/

baci

noR

X b

acin

o (I

)ba

cino

che

aum

entin

o il

volu

me

della

pel

vi s

ono

spes

so

asso

ciat

e a

grav

i em

orra

gie.

TC

add

omin

ale

Indi

cata

(B

)Se

nsib

ile e

spe

cifi

ca:

rich

iede

mol

to t

empo

e p

uò

(III

)ri

tard

are

un i

nter

vent

o ch

irur

gico

tem

pest

ivo.

La

TC

de

ve p

rece

dere

il

lava

ggio

per

itone

ale.

È i

n au

men

to

105

K. Traumi

l’in

tere

sse

per

l’im

pieg

o di

US

in f

ase

di p

ront

o so

ccor

so p

er e

vide

nzia

re l

iqui

do l

iber

o pe

rito

neal

e e

K41

lesi

oni

agli

orga

ni p

aren

chim

atos

i.

Tra

uma

grav

e: t

orac

eR

XT

(I)

Indi

cata

(B

)C

onse

nte

una

imm

edia

ta g

estio

ne d

el p

azie

nte

(per

es

empi

o: p

neum

otor

ace)

.

K42

TC

tor

ace

(III

)In

dica

ta (

B)

Part

icol

arm

ente

util

e pe

r es

clud

ere

emor

ragi

e m

edia

stin

iche

. Ten

ersi

pro

nti

ad u

n’ar

teri

ogra

fia.

106

K. TraumiPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

L. N

eop

lasi

e

Gh

ian

do

la p

aro

tid

eD

iagn

osi

US

(0)

Indi

cati

(B)

Per

defi

nire

la

pres

enza

di

una

mas

sa, s

peci

e in

les

ioni

su

perf

icia

li.

RM

(0)

o T

C (

II)

Indi

cate

(B

)U

tili

per

lo s

tudi

o de

lla p

arte

pro

fond

a de

lla g

hian

dola

L

1e

prim

a di

un

inte

rven

to c

hiru

rgic

o co

mpl

esso

.

Stad

iazi

one

RM

(0)

o T

C (

II)

Indi

cate

(B

)Pa

rtic

olar

men

te q

uand

o si

pre

vede

un

inte

rven

to

chir

urgi

co c

ompl

esso

. Ser

vono

a d

eter

min

are

rapp

orti

e L

2co

invo

lgim

ento

del

lob

o pr

ofon

do.

Lari

nge

Dia

gnos

iIm

agin

gN

on i

ndic

ato

Si t

ratta

di

una

diag

nosi

clin

ica.

L3

di r

outin

e (B

)

107

L. Neoplasie

Mol

ti de

i pr

oble

mi

clin

ici

in r

appo

rto

con

diag

nosi

di

neop

lasi

a so

no g

ià s

tati

parz

ialm

ente

tra

ttati

nell’

ambi

to d

elle

altr

e vo

ci. V

edre

mo

inqu

esta

sed

e br

evi

note

rig

uard

anti

l’im

pieg

o de

ll’im

agin

g in

fas

e di

dia

gnos

i, di

sta

diaz

ione

e d

i fo

llow

-up

di a

lcun

e de

lle p

iù c

omun

ifo

rme

mal

igne

pri

miti

ve. L

e ne

opla

sie

in e

tà p

edia

tric

a no

n so

no c

ompr

ese,

in

quan

to l

a lo

ro g

estio

ne h

a se

mpr

e lu

ogo

a liv

ello

spec

ialis

tico.

Per

il

tum

ore

mam

mar

io, c

fr.s

ezio

ne J

. Una

RX

del

tor

ace

è se

mpr

e ne

cess

aria

al

mom

ento

del

rili

evo

nella

mag

gior

part

e de

lle l

esio

ni m

alig

ne, p

erid

enti

fica

re l

’esi

sten

za d

i po

ssib

ili m

etas

tasi

pol

mon

ari.

Pre

occu

pazi

oni

circ

a l’

impi

ego

di r

adia

zion

ipe

rla

dia

gnos

i in

que

sti

pazi

enti

son

o in

gen

ere

men

o im

port

anti

. La

radi

ogra

fia

del

tora

ce f

a an

che

part

e di

mol

ti p

roto

colli

di

follo

w-u

p (p

eres

empi

o: n

eopl

asie

tes

tico

lari

). L

e in

dagi

ni d

i fo

llow

-up

per

il m

onit

orag

gio

del

trat

tam

ento

(pe

res

empi

o: p

ost-

chem

iote

rapi

a) s

ono

rich

iest

e m

olto

spe

sso;

alc

une

sono

sug

geri

te n

ell’

ambi

to d

i pr

otoc

olli

di s

peri

men

tazi

one,

piu

ttos

to c

he d

aes

igen

ze c

linic

he. P

erci

ò de

vono

ess

ere

econ

omic

amen

te s

uppo

rtat

e.

Stad

iazi

one

TC

(II

) o

RM

(0)

Indi

cate

(B

)L

a R

M p

rese

nta

il va

ntag

gio

di i

mm

agin

i co

rona

li L

4di

rette

e p

roba

bilm

ente

si

impo

rrà

sulla

TC

.

Tir

oid

eD

iagn

osi

US

(0)

e M

N (

I)In

dica

ti (A

)C

fr.s

ezio

ne B

1 (c

ollo

). L

a bi

opsi

a ec

o-gu

idat

a de

l no

dulo

tro

va s

empr

e pi

ù am

pio

impi

ego

spec

ie n

ei

L5

nodu

li «f

redd

i» a

lla M

N.

Stad

iazi

one

TC

(II

) o

RM

(0)

Indi

cate

(B

)Pe

r va

luta

re l

’est

ensi

one

loca

le (

per

esem

pio:

for

me

retr

oste

rnal

i e

linfo

nodi

).

MN

(IV

)In

dica

ta (

B)

Dop

o un

a tir

oide

ctom

ia. L

a M

N è

im

pieg

ata

anch

e ne

l L

6fo

llow

-up,

qua

lora

si

sosp

etti

una

reci

diva

.

Po

lmo

ne

Dia

gnos

iR

X d

el t

orac

e In

dica

ta (

B)

Può

esse

re p

erò

nega

tiva,

in

part

icol

are

nei

tum

ori

PAe

late

rale

(I)

cent

rali.

TC

(II

I)In

dica

ta (

B)

In m

olti

cent

ri s

i pr

oced

e su

bito

ad

una

bron

cosc

opia

, ch

e co

nsen

te d

i ef

fettu

are

biop

sie.

La

TC

è p

refe

ribi

le

L7

per

iden

tific

are

lesi

oni

resp

onsa

bili

di e

mot

tisi.

108

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Stad

iazi

one

TC

tor

ace,

In

dica

ta (

B)

Mal

grad

o i

limiti

nel

la s

peci

fici

tà d

el c

oinv

olgi

men

toad

dom

e su

peri

ore

linfo

noda

le e

cc. A

lcun

i ce

ntri

ese

guon

o M

N p

er l

a (I

II)

rice

rca

di p

ossi

bili

met

asta

si s

chel

etri

che.

RM

(0)

Inda

gine

D

i co

mpl

etam

ento

per

stim

are

l’in

vasi

one

loca

le d

ella

spec

ialis

tica

(B)

pare

te t

orac

ica

in p

artic

olar

e pe

r le

les

ioni

all’

apic

e e

alla

per

ifer

ia e

per

val

utar

e l’

inva

sion

e m

edia

stin

ica.

A

iuta

a d

istin

guer

e l’

aden

oma

surr

enal

e da

lla m

etas

tasi

su

rren

alic

a.

MN

(IV

)In

dagi

ne

L’FD

G-P

ET

com

e in

dagi

ne u

nica

, sia

pur

cos

tosa

, è i

n sp

ecia

listic

a (B

)gr

ado

di i

dent

ific

are

foco

lai

met

asta

sici

di

picc

ole

dim

ensi

oni.

Può

far

risp

arm

iare

mol

te a

ltre

inda

gini

e

L8

inte

rven

ti ch

irur

gici

ina

ppro

pria

ti.

Eso

fago

Dia

gnos

iE

sam

e co

n ba

rio

Indi

cato

(B

)Pr

ima

dell’

endo

scop

ia n

ei c

asi

di d

isfa

gia.

L9

(II)

Stad

iazi

one

TC

(II

I)In

dica

ta (

B)

Mal

grad

o i

limiti

di

sens

ibili

tà e

di

spec

ific

ità n

el

coin

volg

imen

to l

info

noda

le. P

iù s

empl

ice

della

RM

per

va

luta

re p

olm

oni,

fega

to e

lin

fono

di i

ntra

ddom

inal

i.

US

tran

seso

fage

i In

dica

ti (A

)È

in

aum

ento

il

rico

rso

agli

US

tran

seso

fage

i pe

r la

L

10(0

)st

adia

zion

e lo

cale

, ove

dis

poni

bili.

109

L. Neoplasie

Fega

to:

lesi

on

e p

rim

itiv

aD

iagn

osi

US

(0)

Indi

cati

(B)

In g

rado

di

iden

tific

are

la m

aggi

or p

arte

del

le l

esio

ni.

RM

(0)

oIn

dica

te (

B)

Se i

mar

cato

ri b

ioch

imic

i pr

esen

tano

val

ori

elev

ati

e se

TC

(II

I)l’

inda

gine

US

è ne

gativ

a o

il fe

gato

è m

arca

tam

ente

ci

rrot

ico.

Una

RM

con

con

tras

to e

una

TC

in

fase

ar

teri

osa

sono

le

inda

gini

più

acc

urat

e ne

l de

fini

re

L11

l’es

tens

ione

tum

oral

e.

Stad

iazi

one

RM

(0)

o

Indi

cate

(B

)L

a R

M è

pro

babi

lmen

te i

l m

etod

o ot

timal

e pe

r va

luta

re

L12

TC

(II

I)i

segm

enti

e i

lobi

coi

nvol

ti. U

tili,

ove

disp

onib

ili, g

li U

S in

trao

pera

tori

.

Fega

to:

lesi

on

e se

con

dar

iaD

iagn

osi

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

evid

enzi

eran

no l

a m

aggi

or p

arte

del

le m

etas

tasi

e

potr

anno

gui

dare

la

biop

sia.

TC

(II

I) o

In

dica

te (

B)

Qua

ndo

gli

US

sono

neg

ativ

i e

il so

spet

to c

linic

o R

M (

0)el

evat

o. L

a R

M è

mig

liore

per

car

atte

rizz

are

le l

esio

ni.

La

port

ogra

fia

arte

rios

a T

C è

sen

sibi

le m

a no

n sp

ecif

ica;

com

unqu

e m

olti

ora

rico

rron

o a

tecn

iche

di

110

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

TC

a s

pira

le a

tri

pla

fase

di

mez

zo d

i co

ntra

sto

inie

ttato

. La

TC

e l

a R

M f

anno

spe

sso

part

e di

altr

i pr

otoc

olli

di s

tadi

azio

ne e

di

follo

w-u

p. È

in

aum

ento

l’

inte

ress

e pe

r la

PE

Tin

cas

o di

foc

olai

met

asta

sici

L

13m

olto

pic

coli.

Pan

crea

sD

iagn

osi

Imag

ing

Indi

cata

(B

)D

ipen

de m

olto

dal

l’es

peri

enza

loc

ale

e da

ll’ha

bitu

s co

stitu

zion

ale

del

pazi

ente

. Gli

US

di s

olito

dan

no

buon

i ri

sulta

ti ne

i pa

zien

ti m

agri

. La

TC

è m

iglio

re i

n ca

so d

i pa

zien

ti ob

esi.

La

RM

ser

ve a

chi

arir

e al

cuni

pr

oble

mi.

Bio

psia

con

US

o T

C. P

osso

no e

sser

e ne

cess

arie

anc

he C

PRE

o R

MC

P. S

e di

spon

ibile

è a

ssai

se

nsib

ile l

’eco

endo

scop

ia. È

in

aum

ento

l’i

nter

esse

per

L

14la

PE

T.

Stad

iazi

one

TC

(II

I) o

In

dica

te (

B)

Spec

ialm

ente

se

si p

reve

de u

n in

terv

ento

chi

rurg

ico

RM

(0)

add

ome

radi

cale

. Vi

sono

am

pie

diff

eren

ze l

ocal

i: al

cuni

cen

tri

rico

rron

o al

l’an

giog

rafi

a, a

ltri

alla

TC

spi

rale

; si

L

15im

pieg

a an

che

l’ec

ogra

fia

lapa

rosc

opic

a.

Co

lon

e r

etto

Dia

gnos

iC

list

ere

di B

a In

dica

ti (B

)M

olto

dip

ende

dal

le s

celte

, dal

l’es

peri

enza

e d

alla

(I

II)

o di

spon

ibili

tà i

n se

de. C

fr.s

ezio

ne G

. È i

n au

men

to

colo

nsco

pia

l’in

tere

sse

per

la T

C e

la

RM

del

col

on,

L16

part

icol

arm

ente

con

tec

nich

e di

end

osco

pia

virt

uale

.

111

L. Neoplasie

Stad

iazi

one

US

(0)

Indi

cati

(B)

Per

met

asta

si e

patic

he. L

’eco

graf

ia e

ndor

etta

le è

util

e pe

r va

luta

re l

a di

ffus

ione

loc

ale.

TC

(II

) o

RM

(0)

In

dica

ti (B

)St

adia

zion

e lo

cale

per

val

utar

e le

les

ioni

ret

tali

prim

a ad

dom

e, p

elvi

di u

na r

adio

tera

pia

preo

pera

tori

a. N

umer

osi

cent

ri

trat

tano

ora

in

mod

o m

olto

agg

ress

ivo

le m

etas

tasi

ep

atic

he i

l ch

e pu

ò ri

chie

dere

RM

e/o

TC

mol

to

anal

itich

e. L

a R

M e

la

TC

son

o sp

esso

tra

lor

o co

mpl

emen

tari

; en

tram

be p

osso

no i

dent

ific

are

altr

e ar

ee d

i co

invo

lgim

ento

add

omin

ale.

È i

n au

men

to

L17

l’in

tere

sse

per

la P

ET.

Rec

idiv

aU

S (0

) fe

gato

Indi

cati

(B)

Per

le m

etas

tasi

epa

tiche

. È d

ibat

tuto

il

valo

re d

el

cont

rollo

US

di r

outin

e ne

i pa

zien

ti as

into

mat

ici.

TC

(II

I) o

RM

(0)

In

dica

te (

B)

Per

le m

etas

tasi

epa

tiche

e l

e re

cidi

ve l

ocal

i.ad

dom

e, p

elvi

L18

MN

(IV

)In

dagi

ne

La

PET

e gl

i an

ticor

pi m

onoc

lona

li po

sson

o sp

ecia

listic

a (B

)id

entif

icar

e le

met

asta

si e

patic

he e

le

reci

dive

loc

ali.

112

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Ren

eD

iagn

osi

L19

US

(0)

Indi

cati

(B)

Cfr

.mas

sa r

enal

e H

7.

Stad

iazi

one

TC

(II

I) o

RM

(0)

In

dica

te (

B)

Per

valu

tare

l’e

sten

sion

e lo

cale

, il

coin

volg

imen

to

addo

me

veno

so, l

info

noda

le e

del

l’ur

eter

e, l

a si

tuaz

ione

de

ll’al

tro

rene

ecc

.

TC

(II

I) t

orac

eN

on i

ndic

ata

La

pres

enza

di

met

asta

si p

olm

onar

i di

sol

ito n

on

com

e ro

utin

e (B

)in

flue

nza

il tr

atta

men

to d

el p

azie

nte.

MN

(I)

Inda

gine

L

a M

N p

uò v

alut

are

la f

unzi

one

del

rene

con

trol

ater

ale.

L

20sp

ecia

listic

a (C

)A

umen

to d

i in

tere

sse

per

la P

ET.

Rec

idiv

aT

C (

III)

add

ome

Indi

cata

(B

)Q

ualo

ra i

sin

tom

i fa

ccia

no p

ensa

re a

d un

a re

cidi

va n

el

letto

nef

roto

mic

o. N

on è

rac

com

anda

to i

l fo

llow

-up

di

L21

rout

ine.

Ves

cica

Dia

gnos

iIm

agin

gN

on i

ndic

ato

La

cist

osco

pia

è il

sist

ema

ottim

ale

(anc

he s

e no

n L

22di

rou

tine

(B)

infa

llibi

le, p

er e

sem

pio:

div

ertic

olo)

.

Stad

iazi

one

Uro

graf

ia (

II)

Indi

cata

(B

)Pe

r va

luta

re r

eni

e ur

eter

i pe

r la

pos

sibi

le p

rese

nza

di

altr

i fo

cola

i di

tum

ori

urot

elia

li.

TC

(II

I) o

RM

(0)

In

dica

te (

B)

Qua

ndo

si p

reve

de i

l ri

cors

o ad

una

ter

apia

rad

ical

e. L

a ad

dom

e e

pelv

iR

M è

pro

babi

lmen

te p

iù s

ensi

bile

. La

TC

è a

mpi

amen

teL

23us

ata

per

pian

ific

are

la r

adio

tera

pia.

113

L. Neoplasie

Pro

stat

aD

iagn

osi

US

tran

sret

tali

In

dica

ti (B

)A

lcun

e va

riab

ili i

n ba

se a

lla d

ispo

nibi

lità

e (0

)al

l’es

peri

enza

loc

ali.

Gli

US

tran

sret

tali

sono

spe

sso

asso

ciat

i a

biop

sie

guid

ate.

Vi

è un

cer

to i

nter

esse

per

L

24la

RM

e l

a PE

T.

Stad

iazi

one

RM

(0)

/TC

(II

I),

Inda

gini

V

i so

no v

aria

zion

i ne

lle s

celte

dia

gnos

tiche

e

pelv

iap

ecia

listic

he (

B)

tera

peut

iche

. La

diff

usio

ne d

ella

mal

attia

va

segu

itaan

che

in a

ddom

e su

peri

ore,

qua

lora

si

risc

ontr

iun

’est

ensi

one

pelv

ica.

MN

(II

)In

dica

ta (

A)

Per

valu

tare

met

asta

si s

chel

etri

che,

qua

ndo

l’an

tigen

e L

25pr

osta

to-s

peci

fico

(PS

A)

sia

sign

ific

ativ

amen

te e

leva

to.

Test

ico

loD

iagn

osi

US

(0)

Indi

cati

(B)

Spec

ialm

ente

qua

ndo

i ri

lievi

clin

ici

sian

o in

cert

i o

L26

norm

ali.

Stad

iazi

one

TC

(II

I) t

orac

e,

Indi

cata

(B

)Il

tra

ttam

ento

dip

ende

in

gran

de m

isur

a da

ll’ac

cura

tezz

a L

27ad

dom

e, p

elvi

della

sta

diaz

ione

. In

aum

ento

l’i

nter

esse

per

la

PET.

114

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Follo

w-u

pT

C (

III)

add

ome

Indi

cata

(B

)In

alc

uni

cent

ri s

i co

ntin

ua a

ric

hied

ere

di r

outin

ean

che

il to

race

, spe

cial

men

te n

el c

aso

di p

azie

nti

senz

aev

iden

za b

ioch

imic

a di

mal

attia

. Si

disc

ute

se s

iane

cess

aria

l’i

ndag

ine

dell’

inte

ra p

elvi

al

follo

w-u

p in

asse

nza

di f

atto

ri d

i ri

schi

o be

n id

entif

icat

i.

MN

(IV

)In

dagi

ne

La

PET

può

iden

tific

are

mas

se r

esid

ue a

ncor

a vi

tali

L28

spec

ialis

tica

(C)

Ova

ioD

iagn

osi

US

(0)

Indi

cati

(B)

La

mag

gior

par

te d

elle

les

ioni

son

o di

agno

stic

ate

med

iant

e U

S (c

ompr

eso

il D

oppl

er t

rans

vagi

nale

), l

a la

paro

scop

ia o

la

lapa

roto

mia

. Alc

une

form

e so

no

iden

tific

ate

con

inda

gini

TC

/RM

a c

ausa

di

sint

omat

olog

ia a

ddom

inal

e. L

a R

M è

util

e pe

r ri

solv

ere

L29

alcu

ni p

robl

emi.

Stad

iazi

one

TC

(II

I)/R

M (

0)

Inda

gine

Mol

ti sp

ecia

listi

rich

iedo

no T

C o

RM

in

aggi

unta

alla

addo

me,

pel

visp

ecia

listic

a (B

)st

adia

zion

e m

edia

nte

lapa

roto

mia

. La

TC

ha

anco

ra

L30

l’im

pieg

o pi

ù am

pio.

Follo

w-u

pT

C (

III)

add

ome,

In

dagi

neD

i no

rma

per

valu

tare

la

risp

osta

alla

ter

apia

adi

uvan

te.

pelv

isp

ecia

listic

a (B

)Im

pieg

ata

anch

e, c

on i

mpi

ego

di m

arca

tori

, per

rile

vare

L

31le

ric

adut

e.

115

L. Neoplasie

Ute

ro:

cerv

ice

Dia

gnos

iIm

agin

gN

on i

ndic

ato

Di

norm

a si

tra

tta d

i un

a di

agno

si c

linic

a. L

a R

M p

uò

L32

di r

outin

e (B

)ai

utar

e in

cas

i co

mpl

essi

.

Stad

iazi

one

RM

(0)

o T

C (

III)

In

dica

te (

B)

La

RM

pro

vved

e ad

una

mig

liore

dim

ostr

azio

ne d

el

addo

me

e pe

lvi

tum

ore

e de

lla s

ua e

sten

sion

e lo

cale

. È a

nche

pr

efer

ibile

in

caso

di

linfo

nodi

pel

vici

. Dev

ono

esse

re

esam

inat

i an

che

i lin

fono

di p

ara-

aort

ici

e pa

ra-u

rete

rali.

In

alc

uni

cent

ri s

i im

pieg

ano

gli

US

tran

sret

tali

per

L33

valu

tare

un’

even

tual

e in

vasi

one

loca

le.

Rec

idiv

aR

M (

0) o

TC

(II

I)

Inda

gine

L

a R

M f

orni

sce

mig

liori

inf

orm

azio

ni p

er l

a pe

lvi.

La

addo

me

e pe

lvi

spec

ialis

tica

(B)

biop

sia

(per

ese

mpi

o: d

ella

les

ione

lin

fono

dale

) è

più

L34

faci

le c

on l

a T

C.

Ute

ro:

corp

oD

iagn

osi

US

(0)

o R

M (

0)In

dica

ti (B

)L

a R

M p

uò d

are

valid

e in

form

azio

ni s

ia s

ulle

les

ioni

L

35be

nign

e ch

e m

alig

ne.

Stad

iazi

one

RM

(0)

o T

C (

III)

Inda

gini

Si

a la

TC

che

la

RM

pos

sono

ind

ivid

uare

una

pat

olog

ia

spec

ialis

tiche

(B

)ex

trau

teri

na, m

a la

RM

è i

n gr

ado

di e

vide

nzia

re a

nche

L

36l’

anat

omia

int

raut

erin

a.

116

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Lin

fom

aD

iagn

osi

TC

(II

I)In

dica

ta (

B)

La

TC

è s

oddi

sfac

ente

per

val

utar

e i

linfo

nodi

in

tutto

il co

rpo.

Con

sent

e an

che

la b

iops

ia l

info

noda

le,

sebb

ene

l’es

ciss

ione

del

l’in

tero

lin

fono

do s

ia

pref

erib

ile, o

ve p

ossi

bile

.

MN

(II

I)In

dagi

neL

a M

N (

galli

o) p

uò e

vide

nzia

re i

foc

olai

di

una

form

asp

ecia

listic

a (B

)oc

culta

(pe

r es

empi

o: a

l m

edia

stin

o). L

a PE

Tè

L37

impi

egat

a in

tal

uni

cent

ri.

Stad

iazi

one

TC

(II

I) t

orac

e,

Indi

cata

(B

)A

seco

nda

della

sed

e de

l lin

fom

a, p

uò a

nche

ess

ere

addo

me,

pel

vine

cess

ario

stu

diar

e il

capo

e i

l co

llo. V

i è

un a

umen

to

L38

d’in

tere

sse

per

la P

ET.

Follo

w-u

pT

C (

III)

o R

M (

0)In

dica

te (

B)

È p

reva

lent

e il

ruol

o de

lla R

M n

el f

ollo

w-u

p a

lung

ote

rmin

e e

per

rile

vare

le

mas

se r

esid

ue.

MN

(II

I)In

dagi

nePr

ende

re i

n co

nsid

eraz

ione

la

MN

con

il

galli

o co

me

L39

spec

ialis

tica

(B)

indi

cato

re p

ositi

vo. A

lcun

i ce

ntri

usa

no l

a PE

T.

Tum

ori

mu

sco

lo-s

chel

etri

ciD

iagn

osi

RX

(I)

+ R

M (

0)In

dica

te (

B)

L’im

agin

g e

l’is

tolo

gia

sono

com

plem

enta

ri. M

eglio

se

prim

a de

lla b

iops

ia:

cfr.

sezi

one

D, l

esio

ni m

usco

lo-

sche

letr

iche

. La

MN

è n

eces

sari

a pe

r ve

rifi

care

che

si

L40

trat

ti di

una

les

ione

uni

ca.

117

L. Neoplasie

Stad

iazi

one

RM

(0)

les

ione

In

dagi

ni

Cfr

.sez

ione

D. P

atol

ogia

mus

colo

-sch

elet

rica

. La

TC

èlo

cale

+

spec

ialis

tiche

(C

)in

dica

ta i

n ca

so d

i m

etas

tasi

pol

mon

ari.

L41

TC

tor

ace

(III

)

Met

asta

si d

a tu

mo

re p

rim

itiv

o s

con

osc

iuto

Dia

gnos

i di

les

ione

Im

agin

gN

on i

ndic

ato

Rar

amen

te v

anta

ggio

so. A

lcun

e ec

cezi

oni

nel

caso

pr

imiti

vadi

rou

tine

(C)

veng

a ri

chie

sto

da s

peci

alis

ti, p

er p

azie

nti

giov

ani

o L

42co

n is

tolo

gia

favo

revo

le.

Mam

mel

la (

cfr.

sezi

on

e J)

118

L. NeoplasiePR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

M.

Ped

iatr

iaR

idur

re a

l m

inim

o l’

espo

sizi

one

radi

ante

nei

bam

bini

, in

part

icol

are

per

quel

li co

n pa

tolo

gia

a lu

ngo

term

ine

(Per

i t

raum

i cr

anic

i ne

i ba

mbi

ni c

fr.t

raum

i se

zion

e K

)

SNC

Mal

form

azio

ni c

onge

nite

RM

(0)

Indi

cata

(C

)E

sam

e in

dica

to p

er t

utte

le

mal

form

azio

ni;

in q

uest

o m

odo

si e

vita

l’i

rrag

giam

ento

X. S

edaz

ione

di

solit

o ri

chie

sta

per

i ba

mbi

ni p

iù p

icco

li. P

rend

ere

in

cons

ider

azio

ne g

li U

S pe

r i

neon

ati.

La

TC

3D

può

M

1es

sere

nec

essa

ria

per

evid

enzi

are

mal

form

azio

ni o

ssee

.

Asp

etto

mal

form

ato

del

US

(0)

Indi

cati

(B)

US

indi

cati

quan

do s

ia a

ncor

a ap

erta

la

font

anel

la

capo

, idr

ocef

alia

, ano

mal

ieR

X c

rani

o (I

)In

dagi

ne

ante

rior

e. Q

uand

o le

sut

ure

sono

chi

use/

si s

tann

o de

lle s

utur

esp

ecia

listic

a (C

)ch

iude

ndo.

La

RM

è i

ndic

ata

per

i ba

mbi

ni p

iù g

rand

i M

2(l

a T

C p

uò e

sser

e es

plet

ata

se n

on è

dis

poni

bile

la

RM

).

Epi

less

iaR

X c

rani

o (I

)N

on i

ndic

ata

Scar

si r

isul

tati.

di r

outin

e (B

)

RM

(0)

o M

N (

II)

Inda

gine

La

RM

è d

i so

lito

più

indi

cata

del

la T

C. A

nche

la

spec

ialis

tica

(B)

SPE

CT

nei

peri

odi

icta

le e

int

eric

tale

è i

mpi

egat

a pe

r M

3id

entif

icar

e il

foco

laio

pri

ma

della

chi

rurg

ia.

119

M. Pediatria

Sord

ità n

ei b

ambi

niT

C (

II)

Inda

gini

L

a T

C e

la

RM

pos

sono

ess

ere

nece

ssar

ie n

ei b

ambi

niM

4R

M (

0)sp

ecia

listic

he (

C)

port

ator

i di

sor

dità

con

geni

ta e

pos

t-in

fetti

va.

Idro

cefa

lia, m

alfu

nzio

na-

RX

(I)

Indi

cata

(B

)G

li es

ami

RX

dev

ono

com

pren

dere

l’i

nter

o si

stem

am

ento

del

lo s

hunt

(cf

r.A

10)

valv

olar

e.

US

(0)

o R

M (

0)In

dica

ti (B

)U

S se

ris

ulta

no p

ratic

abili

, RM

nei

bam

bini

più

gra

ndi

(o T

C s

e R

M n

on d

ispo

nibi

le).

MN

im

pieg

ata

per

M5

valu

tare

il

funz

iona

men

to d

ello

shu

nt.

Rita

rdo

di s

vilu

ppo,

R

M d

el c

rani

o In

dagi

ne

Cfr

.anc

he M

15 p

er l

e in

dagi

ni s

chel

etri

che

nei

rita

rdi

para

lisi

cere

bral

eM

6(0

)sp

ecia

listic

a (B

)di

cre

scita

.

Cef

alee

RX

C (

I)N

on i

ndic

ata

Se p

ersi

sten

te o

ass

ocia

ta a

seg

ni c

linic

i, in

vita

re i

l di

rou

tine

(B)

pazi

ente

a s

otto

pors

i ad

esa

mi

spec

ialis

tici.

RM

(0)

o T

C(I

I)In

dagi

ni

La

RM

è p

refe

ribi

le n

ei b

ambi

ni, s

e di

spon

ibile

, per

sp

ecia

listic

he (

B)

l’as

senz

a di

rad

iazi

oni.

Cfr

.A6

(pos

sibi

li m

enin

giti

e M

7en

cefa

liti)

.

Sinu

site

Cfr

.anc

he A

13R

X s

eni

(I)

Non

ind

icat

a N

on c

onsi

glia

ta p

rim

a de

i 5

anni

, per

ché

i se

ni s

ono

di r

outin

e (B

)sc

arsa

men

te s

vilu

ppat

i. U

n is

pess

imen

to d

ella

muc

osa

può

esse

re n

orm

ale

nei

bam

bini

. Un’

unic

a na

so-m

ento

120

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

men

o in

clin

ata

può

esse

re p

iù a

degu

ata

della

pro

iezi

one

M8

stan

dard

nas

o-m

ento

, in

rapp

orto

all’

età

del

bam

bino

.

Co

llo

e c

olo

nn

a ve

rteb

rale

. P

er i

tra

um

i cf

r.se

zio

ne

KTo

rcic

ollo

sen

za t

raum

aR

X (

I)N

on i

ndic

ata

La

posi

zion

e ab

norm

e è

spes

so d

ovut

a a

spas

mo,

sen

zadi

rou

tine

(B)

alte

razi

oni

sign

ific

ativ

e de

ll’os

so. S

e pe

rsis

tent

e, p

uò

esse

re o

ppor

tuno

con

tinua

re l

e in

dagi

ni d

iagn

ostic

he

M9

(per

ese

mpi

o: T

C),

pre

vio

cons

ulto

.

Dol

ori

alla

sch

iena

R

X (

I)In

dica

ta (

B)

Il d

olor

e al

la s

chie

na s

enza

cau

sa s

peci

fica

, è r

aro

nei

o al

col

loba

mbi

ni. È

nec

essa

rio

un f

ollo

w-u

p qu

alor

a si

sos

petti

un

a fo

rma

infe

ttiva

.

MN

(II

)In

dagi

ne

Qua

ndo

i do

lori

con

tinua

no e

gli

esam

i R

X s

ono

spec

ialis

tica

(B)

norm

ali.

Util

e ne

lla s

colio

si d

olor

osa.

RM

(0)

Inda

gine

C

fr.a

nche

sez

ione

C, c

olon

na v

erte

bral

e. L

a R

M

spec

ialis

tica

(B)

iden

tific

a le

mal

form

azio

ni d

el r

achi

de e

d es

clud

e le

ev

entu

ali

anom

alie

tec

ali

asso

ciat

e. L

a R

M p

uò a

nche

M

10ev

iden

ziar

e le

sion

i di

scal

i gi

ovan

ili.

Spin

a bi

fida

occ

ulta

RX

(I)

Non

ind

icat

a Si

tra

tta d

i un

a va

rian

te a

nato

mic

a co

mun

e, d

i pe

r se

di

rou

tine

(B)

stes

sa n

on s

igni

fica

tiva

(anc

he i

n ba

mbi

ni c

on e

nure

si).

L

a pr

esen

za d

i se

gni

neur

olog

ici

rich

iede

com

unqu

e M

11un

’ind

agin

e.

121

M. Pediatria

Ciu

ffo

di p

eli,

RX

(I)

Non

ind

icat

a Pu

ò es

sere

util

e ne

i ba

mbi

ni p

iù g

rand

i.se

no d

erm

ico

di r

outin

e (B

)

US

(0)

Indi

cati

(B)

Gli

US

poss

ono

esse

re u

tili

nel

peri

odo

neon

atal

e pe

r id

entif

icar

e un

a so

ttost

ante

alte

razi

one

tipo

«tet

here

d co

rd»

ecc.

RM

(0)

Inda

gine

L

a R

M è

par

ticol

arm

ente

ind

icat

a in

pre

senz

a di

seg

ni

M12

spec

ialis

tica

(B)

neur

olog

ici.

Ap

par

ato

mu

sco

lo-s

chel

etri

coL

esio

ne n

on a

ccid

enta

le.

RX

(I)

del

le p

arti

In

dica

ta (

B)

Si a

pplic

hera

nno

le s

celte

loc

ali.

È e

ssen

zial

e un

o A

buso

di

min

ore

inte

ress

ate

stre

tto r

appo

rto

clin

ico/

radi

olog

ico.

Esa

me

dello

(p

er i

l tr

aum

a cr

anic

o sc

hele

tro

per

i ba

mbi

ni a

l di

sot

to d

ei 2

ann

i, pr

evia

cf

r.se

zion

e K

)co

nsul

tazi

one

clin

ica.

Può

occ

asio

nalm

ente

ess

ere

nece

ssar

io a

nche

nei

bam

bini

più

gra

ndi.

Può

esse

re

nece

ssar

io e

segu

ire

una

TC

/RM

del

l’en

cefa

lo a

nche

in

asse

nza

di l

esio

ni c

rani

che

evid

enti.

M13

MN

(II

)In

dica

ta (

B)

Sens

ibile

per

fra

tture

occ

ulte

del

la c

olon

na/

delle

cos

te.

122

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Tra

uma

agli

arti:

lat

o R

X (

I)N

on i

ndic

ata

Riv

olge

rsi

al r

adio

logo

per

par

ere.

oppo

sto

per

com

para

zion

e di

rou

tine

(B)

M14

Stat

ura

rido

tta,

RX

(I)

per

In

dica

ta,

2-18

ann

i: lim

itars

i a

man

o/po

lso

di s

inis

tra

(des

tra

se

man

canz

a di

cre

scita

dete

rmin

are

ad i

nter

valli

no

n do

min

ante

). P

rem

atur

i e

neon

ati:

gino

cchi

o l’

età

osse

aad

egua

ti (B

)(i

ndag

ine

spec

ialis

tica)

. Può

ess

ere

nece

ssar

io f

ar

segu

ire

un’i

ndag

ine

di t

utto

lo

sche

letr

o e

una

RM

per

l’

ipot

alam

o e

la r

egio

ne i

pofi

sari

a (i

ndag

ine

M15

spec

ialis

tica)

.

Dol

orab

ilità

del

l’an

caU

S (0

)In

dica

ti (B

)G

li U

S po

rran

no i

n ev

iden

za i

ver

sam

enti

che

poss

ono

esse

re a

spir

ati

a fi

ni d

iagn

ostic

i e

tera

peut

ici.

Le

RX

po

sson

o es

sere

rim

anda

te, m

a de

vono

ess

ere

pres

e in

co

nsid

eraz

ione

se

i si

ntom

i pe

rsis

tono

. Ric

orre

re a

MN

o

RM

qua

ndo

si s

ospe

tti l

a m

alat

tia d

i Pe

rthe

s e

le R

X

M16

stan

dard

sia

no n

orm

ali.

And

amen

to z

oppi

cant

eR

X b

acin

o (I

)In

dica

ta (

C)

Prot

ezio

ne d

elle

gon

adi

di r

outin

e, a

men

o ch

e la

sc

herm

atur

a co

pra

la z

ona

del

sosp

etto

clin

ico.

Se

vi è

pr

obab

ilità

di

sciv

olam

ento

epi

fisa

rio,

son

o ne

cess

arie

pr

oiez

ioni

lat

eral

i di

ent

ram

be l

e an

che.

US

(0)

o M

N (

II)

Inda

gini

In

bas

e al

le s

celte

, all’

espe

rien

za e

alle

dis

poni

bilit

àM

17o

RM

(0)

spec

ialis

tiche

(B

)lo

cali.

123

M. Pediatria

Dol

ori

osse

i lo

caliz

zati

RX

(I)

e U

S (0

)In

dica

ti (B

)L

a R

X p

uò e

sser

e no

rmal

e al

l’in

izio

. Gli

US

poss

ono

esse

re u

tili,

part

icol

arm

ente

in

caso

di

oste

omie

lite.

MN

(II

) o

RM

(0)

Inda

gini

È

in

aum

ento

l’i

mpi

ego

della

RM

.M

18sp

ecia

listic

he (

B)

Anc

a sc

ricc

hiol

ante

. U

S (0

)In

dica

ti (B

)L

a R

X p

uò e

sser

e im

pieg

ata

per

inte

grar

e l’

esam

e U

S L

ussa

zion

eo

se n

on s

i di

spon

e di

suf

fici

ente

esp

erie

nza

ecog

rafi

ca.

M19

La

RX

è i

ndic

ata

nei

bam

bini

più

gra

ndi.

Mor

bo d

i O

sgoo

d-Sc

hlat

ter

RX

gin

occh

io (

I)N

on i

ndic

ata

Anc

he s

e so

no r

adio

logi

cam

ente

vis

ibili

alte

razi

oni

di r

outin

e (C

)os

see

spes

so s

i in

cont

rano

asp

etti

RX

nor

mal

i. Il

co

esis

tent

e go

nfio

re d

ei t

essu

ti m

olli

deve

ess

ere

M20

valu

tato

clin

icam

ente

piu

ttost

o ch

e pe

r vi

a ra

diog

rafi

ca.

Reg

ion

e ca

rdio

tora

cica

Aff

ezio

ne t

orac

ica

acut

aR

XT

(I)

Non

ind

icat

a R

adio

graf

ie i

nizi

ali

e di

con

trol

lo s

ono

indi

cate

qua

ndo

di r

outin

e (B

)se

gni

clin

ici

o si

ntom

i so

no p

ersi

sten

ti, o

ppur

e in

cas

o di

bam

bini

gra

vem

ente

am

mal

ati.

Pren

dere

in

cons

ider

azio

ne u

na R

XT

qual

ora

vi s

ia f

ebbr

e di

or

igin

e sc

onos

ciut

a. I

bam

bini

pos

sono

and

are

inco

ntro

M

21a

polm

oniti

sen

za c

he v

i si

ano

segn

i cl

inic

i.

124

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Toss

e pr

odut

tiva,

ric

orre

nte

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

I ba

mbi

ni c

on i

nfez

ioni

tor

acic

he r

icor

rent

i te

ndon

o ad

di r

outin

e (C

)av

ere

RX

Tno

rmal

i (a

par

te i

spes

sim

enti

della

par

ete

bron

chia

le).

Non

son

o in

dica

te R

XT

di c

ontr

ollo

ro

utin

arie

, a m

eno

che

nella

pri

ma

RX

Tno

n fo

sse

pres

ente

ate

letta

sia.

Il

sosp

etto

di

fibr

osi

cist

ica

M22

rich

iede

l’i

nvio

ad

uno

spec

ialis

ta.

Cor

po e

stra

neo

inal

ato

RX

T(I

)In

dica

ta (

B)

Ana

mne

si d

ell’

even

to d

i in

alaz

ione

spe

sso

non

chia

ra.

(sos

petto

) (C

fr.s

ezio

ne K

)È

ind

icat

a la

bro

ncos

copi

a, a

nche

in

pres

enza

di

RX

Tno

rmal

i. M

N/T

C u

tili

per

evid

enzi

are

mod

esti

segn

i di

«a

ir t

rapp

ing»

. Vi

sono

gra

ndi

vari

azio

ni n

elle

sce

lte

loca

li ri

guar

do a

lle R

X e

segu

ite i

n es

pira

zion

e, a

lla

M23

fluo

rosc

opia

, alla

TC

e M

N (

scin

tigra

fia

vent

ilato

ria)

.

Sibi

liR

XT

(I)

Non

ind

icat

a I

bam

bini

asm

atic

i pr

esen

tano

di

solit

o un

a R

XT

di r

outin

e (B

)no

rmal

e, a

par

te l

’isp

essi

men

to d

elle

par

eti

bron

chia

li.

È i

ndic

ata

una

RX

Tin

cas

o di

com

pars

a di

sib

ili

repe

ntin

i no

n al

trim

enti

spie

gabi

li, p

er v

erif

icar

e se

non

M

24vi

sia

un

corp

o es

tran

eo (

cfr.

sopr

a).

Stri

dore

acu

toR

X c

ollo

(I)

Non

ind

icat

a L’

epig

lotti

te è

una

dia

gnos

i cl

inic

a, m

a te

nere

pre

sent

e M

25di

rou

tine

(B)

l’ev

entu

alità

di

corp

i es

tran

ei (

cfr.

sopr

a).

Soff

io a

l cu

ore

RX

T(I

)N

on i

ndic

ata

Può

esse

re n

eces

sari

o l’

invi

o de

l pa

zien

te a

d un

o di

rou

tine

(C)

spec

ialis

ta;

l’ec

ocar

diog

rafi

a pu

ò sp

esso

ess

ere

M26

indi

cata

.

125

M. Pediatria

Trat

to g

astr

oin

test

inal

e, c

fr.

anch

e se

zio

ne

G p

er p

rob

lem

i ad

do

min

ali

di

cara

tter

e ge

ner

ale

Inva

gina

zion

eR

XA

(II)

Indi

cata

(C

)L

e pr

assi

loc

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rich

iedo

no s

tret

ti co

ntat

ti tr

a il

pedi

atra

, il

radi

olog

o e

il ch

irur

go. D

ove

è di

spon

ibile

es

peri

enza

, sia

gli

US

che

un c

liste

re c

on m

ezzo

di

cont

rast

o (a

ria

o ba

rio)

pos

sono

con

ferm

are

la d

iagn

osi

e gu

idar

e la

rid

uzio

ne.

Alt

re i

ndag

ini

Inda

gini

M

27di

agno

stic

hesp

ecia

listic

he (

B)

Inge

stio

ne d

i co

rpi

estr

anei

RX

A(I

I)N

on i

ndic

ata

T

rann

e ch

e pe

r og

getti

acu

min

ati

o po

tenz

ialm

ente

(c

fr.s

ezio

ne K

)di

rou

tine

(C)

vele

nosi

, per

ese

mpi

o: p

ile. C

fr.s

ezio

ne K

. Se

vi s

ono

dubb

i ri

guar

do a

lla f

uori

usci

ta c

on e

limin

azio

ne d

el

corp

o es

tran

eo, p

uò e

sser

e in

dica

ta u

na R

XA

dopo

6

gior

ni.

RX

T(I

) In

dica

ta (

C)

Se v

i è

il du

bbio

che

il

corp

o es

tran

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ia p

assa

to, u

na

M28

(col

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ompr

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RX

Tpu

ò es

sere

nec

essa

ria.

Tra

uma

addo

min

ale

lieve

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A(I

I)N

on i

ndic

ata

Gli

US

poss

ono

esse

re i

mpi

egat

i co

me

inda

gine

di

rou

tine

(C)

iniz

iale

, ma

la T

C è

più

spe

cifi

ca, s

peci

e in

cas

o di

tr

aum

a vi

scer

ale.

Le

RX

pos

sono

evi

denz

iare

una

126

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

lesi

one

osse

a in

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o di

tra

uma

grav

e. L

e re

gole

di

stud

io p

er t

raum

i gr

avi

nel

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bino

son

o si

mili

a

M29

quel

le p

er l

’adu

lto (

Cfr

.tra

uma

grav

e, K

40-K

42).

Vom

ito a

get

toU

S (0

)In

dica

ti (A

)G

li U

S po

sson

o co

nfer

mar

e la

pre

senz

a di

una

ste

nosi

ip

ertr

ofic

a de

l pi

loro

, spe

cial

men

te n

ei c

asi

in c

ui l

a M

30cl

inic

a ap

pare

inc

erta

.

Vom

ito r

icor

rent

eSt

udio

con

mez

zoN

on i

ndic

ato

Que

sto

sint

omo

si i

ncon

tra

in u

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pia

gam

ma

di

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ontr

asto

del

ledi

rou

tine

(C)

dist

urbi

, dal

l’oc

clus

ione

nel

per

iodo

neo

nata

le a

l pr

ime

vie

dig.

tire

flus

so e

ai

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bini

con

cef

alea

. Gli

US

poss

ono

esse

re u

tili

per

conf

erm

are

una

mal

rota

zion

e. T

utta

via,

lo

stu

dio

delle

pri

me

vie

dig.

ti co

n m

ezzo

di

cont

rast

o pu

ò es

sere

ind

icat

o pe

r es

clud

ere

una

mal

rota

zion

e an

che

quan

do l

a R

X d

ell’

addo

me

è no

rmal

e. L

e in

dagi

ni c

on m

ezzo

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o ne

i ne

onat

i de

vono

es

sere

ese

guite

sol

o co

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inda

gini

spe

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istic

he.

Pren

dere

in

cons

ider

azio

ne l

a M

N p

er s

tudi

are

lo

M31

svuo

tam

ento

gas

tric

o e

il re

flus

so g

astr

oeso

fage

o.

127

M. Pediatria

Itte

ro n

eona

tale

per

sist

ente

US

(0)

Indi

cati

(B)

È e

ssen

zial

e un

o st

udio

tem

pest

ivo

(<10

set

timan

e) e

rapi

do. L

a m

anca

nza

di d

ilata

zion

e de

i do

tti b

iliar

iM

32M

N (

II)

Indi

cata

(B

)in

trae

patic

i no

n es

clud

e un

a co

lang

iopa

tia o

stru

ttiva

.

Perd

ita e

mat

ica

dal

retto

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(II

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dagi

ne

Se v

i è

sosp

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rtic

olo

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ecke

l, pr

oced

ere

spec

ialis

tica

(B)

dapp

rim

a ad

una

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. Può

ess

ere

nece

ssar

ia a

nche

un

’ind

agin

e de

ll’in

test

ino

tenu

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n m

ezzo

di

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o. L

a M

N è

util

e an

che

nello

stu

dio

delle

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alat

tie i

nfia

mm

ator

ie i

ntes

tinal

i. L’

endo

scop

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pr

efer

ibile

al

clis

tere

con

Ba

per

acce

rtar

e la

pre

senz

a di

pol

ipi

e di

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attia

inf

iam

mat

oria

. Gli

US

poss

ono

esse

re i

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egat

i pe

r di

agno

stic

are

le c

isti

da

M33

dupl

icaz

ione

.

Stip

siR

XA

(II)

Non

ind

icat

a M

olti

bam

bini

nor

mal

i po

sson

o pr

esen

tare

una

di

rou

tine

(C)

cons

ider

evol

e qu

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à di

mat

eria

le f

ecal

e ri

stag

nant

e;

impo

ssib

ile d

are

sign

ific

ativ

ità r

adio

logi

ca. U

na R

XA

può

aiut

are

gli

spec

ialis

ti ne

i ca

si r

ibel

li.

Cli

ster

e co

n N

on i

ndic

ato

Se s

i so

spet

ta l

a m

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tia d

i H

irsc

hspr

ung,

è p

refe

ribi

le

mez

zo d

i di

rou

tine

(B)

invi

are

il pa

zien

te d

allo

spe

cial

ista

e p

roce

dere

ad

una

M34

cont

rast

obi

opsi

a pi

utto

sto

che

attu

are

inda

gini

rad

iolo

gich

e.

128

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Mas

sa p

alpa

bile

U

S (0

) e

RX

A(I

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ti (B

)Se

si

sosp

etta

una

les

ione

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igna

, ric

orre

re a

d ul

teri

ori

addo

min

ale/

pelv

ica

M35

inda

gini

dia

gnos

tiche

pre

sso

un c

entr

o sp

ecia

lizza

to.

Uro

rad

iolo

gia

Enu

resi

Imag

ing

Non

ind

icat

o G

li U

S e

gli

stud

i ur

odin

amic

i po

sson

o es

sere

nec

essa

ri

M36

di r

outin

e (B

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cas

o di

enu

resi

per

sist

ente

.

Perd

ita u

rina

ria

US

(0)

Indi

cati

(B)

Si p

uò r

icor

rere

ad

ambe

due

gli

esam

i pe

r ac

cert

are

lapr

esen

za d

i un

a du

plic

ità u

rete

rale

con

ure

tere

ect

opic

o.

M37

Uro

graf

ia (

II)

Indi

cata

Cri

ptor

chid

ism

oU

S (0

)In

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ti (B

)Pe

r lo

caliz

zare

un

test

icol

o in

guin

ale.

La

RM

può

es

sere

util

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r di

mos

trar

e un

tes

ticol

o in

trad

dom

inal

e,

ma

la l

apar

osco

pia

sta

dive

ntan

do i

n m

isur

a cr

esce

nte

M38

l’in

dagi

ne d

i sc

elta

.

Dia

gnos

i an

tena

tale

di

US

(0)

Indi

cati

(B)

Def

inir

e pr

otoc

olli

loca

li. U

na d

ilata

zion

e m

odes

ta p

uòdi

lata

zion

e de

lle v

ie

di n

orm

a es

sere

mon

itora

ta c

on U

S. È

pre

feri

bile

un

escr

etri

ci u

rina

rie

M39

tem

pest

ivo

invi

o ad

uno

spe

cial

ista

.

129

M. Pediatria

Infe

zion

e ac

cert

ata

Imag

ing

con

Inda

gini

V

i è

un’a

mpi

a va

riaz

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loc

ale

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ompo

rtam

enti.

de

lle v

ie u

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rie

US

(0)/

MN

(II

)/

spec

ialis

tiche

(C

)M

olto

dip

ende

dal

la t

ecno

logi

a di

spon

ibile

e

cist

ogra

fia

(III

)da

ll’es

peri

enza

pre

sent

e. L

a m

aggi

or p

arte

dei

paz

ient

i de

vono

rim

aner

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tto t

erap

ia a

ntib

iotic

a pr

ofila

ttica

in

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sa d

ei r

isul

tati

delle

ind

agin

i. A

nche

l’e

tà d

ei

pazi

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infl

uenz

a le

dec

isio

ni. S

i po

ne a

ttenz

ione

se

mpr

e pi

ù m

arca

ta s

ul f

atto

di

ridu

rre

al m

inim

o la

do

se d

i ra

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ioni

, per

cui

la

RX

Ano

n è

indi

cata

com

e es

ame

di r

outin

e (i

cal

coli

sono

rar

i). U

n es

ame

con

US

da p

arte

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un e

sper

to è

l’i

ndag

ine

fond

amen

tale

in

tutte

le

attu

ali

stra

tegi

e. S

ucce

ssiv

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te, l

a M

N

forn

isce

dat

i ri

guar

do a

lla s

trut

tura

ren

ale

(DM

SA)

e ha

pr

atic

amen

te s

ostit

uito

l’u

rogr

afia

. La

MN

def

inir

à la

fu

nzio

nalit

à de

ll’or

gano

, esc

lude

rà l

’ost

ruzi

one

e po

trà

anch

e es

sere

usa

ta c

ome

cist

ogra

fia

(dir

etta

o i

ndir

etta

) pe

r ev

iden

ziar

e un

ref

luss

o. È

anc

ora

nece

ssar

ia u

na

cist

ogra

fia

RX

dir

etta

nei

bam

bini

più

pic

coli

(per

es

empi

o: <

2 an

ni)

mas

chi,

nei

qual

i la

def

iniz

ione

de

ll’an

atom

ia (

per

esem

pio:

val

vole

ure

tral

i) è

anc

ora

M40

un e

lem

ento

di

indi

spen

sabi

le a

ccer

tam

ento

.

130

M. PediatriaPR

OBL

EMA

CLI

NIC

OIN

DA

GIN

E(D

OSE

)RA

CCO

MAN

DAZ

ION

E(G

RAD

O)

OSS

ERVA

ZIO

NI

Bibliografia selezionata

1 Royal College of Radiologists. Making the bestuse of a department of clinical radiology:guidelines for doctors. 4th edition (ISBN 1872599 37 0) London: Royal College ofRadiologists, 1998.

2 European Union. Council Directive97/43/Euratom of 30 June 1997 on healthprotection of individuals against the dangers ofionising radiation in relation to medical exposure.(OJ L 180, 9.7.1997, pag. 22).

3 Roberts CJ. Towards the more effective use ofdiagnostic radiology. A review of the work of theRCR working party of the more effective use ofdiagnostic radiology 1976-1986. Clin Radiol1988; 39:3-6.

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5 RCR working party. A multi-centre audit ofhospital referral for radiological investigation inEngland and Wales. BMJ 1991; 303:809-12.

6 RCR working party. «Influence of the RoyalCollege of Radiologists» guidelines on hospitalpractice: a multi-centre study. BMJ 1992;304:740-43.

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131

9 Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W,Haynes RB. Evidence based medicine (ISBN 0 44305686 2). Churchill Livingstone, Edinburgh 1997.

10 Dixon AK. Evidence based radiology. Lancet1997; 350:509-12.

11 NHS Executive. NHSE clinical guidelines (annexto letter). NHS Executive, London September1996.

12 Audit Commission. Improving your image: howto manage radiology services more effectively(ISBN 0 11 8864 14 9). HMSO, London 1995.

13 Godwin R, de Lacey G, Manhire A (eds). Clinicalaudit in radiology (ISBN 1 872599 19 2). RoyalCollege of Radiologists, London, 1996.

14 The ionising radiation (protection of personsundergoing medical examinations or treatment —Popumet) regulations (SI1988/778). HMSO,London 1988.

15 Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinicalpractice: from development to use. NationalAcademy Press, Washington D.C. 1992.

16 NHS Management Executive. Improving clinicaleffectiveness: clinical guidelines 1993 [EL(93)115].NHS Management Executive, London 1993.

17 Dubois RW. Should radiologists embrace or fearpractice guidelines? Radiology 1994; 192:43-46A.

18 Grimshaw JM, Freemantle N, Wallace S e al.Developing and implementing clinical practiceguidelines. Effective health care 1994; 8:1-12.

19 Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gainthrough clinical guidelines: 1. Developingscientifically valid guidelines. Quality in healthcare 1993; 2:243-8.

132

20 Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, e al. North ofEngland evidence based guidelines developmentproject: methods of guideline development. BMJ1996; 312:760-62.

21 Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw JM, Feder G.Appraisal instrument for clinical guidelines. StGeorge’s Medical School, London 1997.

22 American College of Radiology. Appropriatenesscriteria for imaging and treatment decisions.American College of Radiology, Reston, VA1995.

23 Bury B, Hufton A, Adams J. Radiation andwomen of child bearing potential. BMJ 1995;310:1022-3.

24 National Radiological Protection Board. Boardstatement on diagnostic medical exposures toionising radiation during pregnancy and estimatesof late radiation risks to the UK population.Documents of the NRPB 1993; 4:1-14.

25 National Radiation Protection Board/RCR/Collegeof Radiographers. Diagnostic medical exposures:advice on exposure to ionising radiation duringpregnancy. NRPB, Didcot 1998.

26 National Radiological Protection Board.Protection of the patient in X-ray computedtomography (ISBN 0 85951 345 8). HMSO,London 1992.

27 Leung DPY, Dixon AK. Clinico-radiologicalmeetings: are they worthwhile? Clin Radiol 1992;46:279-80.

133

AppendiceElenco delle istituzioni consultate ai fini della realizzazionedelle linee guida 1998 da parte di UK RCR

Royal Colleges ecc.Academy of Medical Royal CollegesFaculty of Accident e Emergency MedicineFaculty of Dental Surgery, RCSFaculty of Clinical Oncology, RCRFaculty of Occupational MedicineFaculty of Public Health MedicineRoyal College of AnaesthetistsRoyal College of General PractitionersRoyal College of Paediatrics e Child HealthRoyal College of Physicians of LondonRoyal College of Physicians e Surgeons of GlasgowRoyal College of Physicians of EdinburghRoyal College of Physicians of IrelandRoyal College of PsychiatristsRoyal College of Obstetricians e GynaecologistsRoyal College of OphthalmologistsRoyal College of PathologistsRoyal College of Surgeons of EdinburghRoyal College of Surgeons of EnglandRoyal College of Surgeons of Ireland

Altre istituzioniBritish Institute of RadiologyBritish United Provident AssociationMedical Defence UnionMedical Protection SocietyNational Radiological Protection BoardThe Patients’ Association

Gruppi con competenzespecialisticheAssociation of Chest RadiologistsBritish Society of Nuclear MedicineBritish Society of GastroenterologyBritish Society of Interventional RadiologyBritish Society of NeuroradiologistsBritish Medical Ultrasound SocietyBritish Society of Skeletal Radiologists

134

Dental Radiology GroupPaediatric RadiologistsMagnetic Resonance Radiologists Association UKRCR Cardiac GroupRCR Breast GroupRCR Clinical Directors’ GroupRCR Interventional Radiology Sub-CommitteeRCR Nuclear Medicine Sub-CommitteeRCR Paediatric GroupRCR/RCOG Standing Committee on Obstetric USRCR/RCP Standing Committee on Nuclear MedicineUK Children’s Cancer Study GroupUK Neurointervention Group

L’adattamento delle linee guida UK RCR ai criteri diriferimento EU 2000 è stato condotto in consultazione con:Associazione europea di medicina nucleareAssociazione europea di radiologiaUnione europea dei medici specialistici

135

Commissione europea

Linee guida di riferimento per la diagnosticamediante immaginiProtezione dalle radiazioni 118

Lussemburgo: Ufficio delle pubblicazioni ufficialidelle Comunità europee

2002 — 135 pagg. — 10 x 19 cm

ISBN 92-828-9456-8

Prezzo in Lussemburgo (IVA esclusa): 16 EUR