PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEPOST OPERATORIOPOST OPERATORIO

Davide Liliana e Rossi DanielaDavide Liliana e Rossi Daniela

Ambulatorio di Urodinamica e Dh UrologiaAmbulatorio di Urodinamica e Dh UrologiaA.O.U S. Luigi GonzagaA.O.U S. Luigi Gonzaga –– Orbassano (Torino)Orbassano (Torino)

Divisione Universitaria di Urologia Prof.F. PorpigliaDivisione Universitaria di Urologia Prof.F. Porpiglia

IL ROBOT DA VINCI NEL MONDO…Al 30 Aprile 2013 risultano istallati nel mondo 2710 sistemi Da Vinci.Nell’immagine la distribuzione delle installazioni nei vari continenti.

IN ITALIA

64 installazioni

Lombardia 17 Toscana 9 Veneto 6 Lazio 7 Piemonte 5 Campania 3 Puglia 3 Umbria 2 Emilia Romagna 2 Abruzzo 2 Sardegna 2 Sicilia 2 Marche 1 Valle d’aosta 1 Liguria 1 Friuli Venezia Giulia 1 Trentino Alto-Adige 1

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALELAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA

PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA

VANTAGGIVANTAGGIMIGLIOREMIGLIORE

•• VISIONE (TRIDIMENSIONALITAVISIONE (TRIDIMENSIONALITA’’ TELECAMERE ATELECAMERE A3D+INGRANDIMENTO 10X)3D+INGRANDIMENTO 10X)

•• PRECISIONE NELLA DISSEZIONE ANATOMICAPRECISIONE NELLA DISSEZIONE ANATOMICA•• MOVIMENTI METICOLOSI, PRECISI ED ACCURATI (FILTROMOVIMENTI METICOLOSI, PRECISI ED ACCURATI (FILTRO

DELLA MANO DEL CHIRURGO)DELLA MANO DEL CHIRURGO)

PRESERVARE STRUTTURE ANATOMICHEPRESERVARE STRUTTURE ANATOMICHE

MINIMIZZARE COMPLICANZE PERIMINIMIZZARE COMPLICANZE PERI--OPERATORIEOPERATORIECONTINENZA URINARIACONTINENZA URINARIAPOTENZA SESSUALEPOTENZA SESSUALE

PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA

•• PROCEDURA NERVEPROCEDURA NERVESPARINGSPARING

•• MIGLIOREMIGLIOREPRECISIONE NELPRECISIONE NELCONFEZIONAMENTOCONFEZIONAMENTODI ANASTOMOSIDI ANASTOMOSI

•• MAGGIOREMAGGIOREPRECISIONE NELLAPRECISIONE NELLALINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA

PROSTATECTOMIA ROBOTICAPROSTATECTOMIA ROBOTICA

•• RISULTATI MIGLIORIRISULTATI MIGLIORIPER IL CONTROLLOPER IL CONTROLLODEL CANCRODEL CANCRO

•• RAPIDO RITORNORAPIDO RITORNOALLA FUNZIONEALLA FUNZIONEINTESTINALEINTESTINALE

Nerve SparingNerve Sparing•• Gs MAX FINO A 7Gs MAX FINO A 7•• PRELIEVI POSITIVI 2 SU 12PRELIEVI POSITIVI 2 SU 12•• PSA INFERIORE A 10PSA INFERIORE A 10•• RMN PRE OPERATORIA ( FORNISCE DATI IMPORTANTIRMN PRE OPERATORIA ( FORNISCE DATI IMPORTANTI

SULLSULL’’ ESTENSIONE DELLA MALATTIA)ESTENSIONE DELLA MALATTIA)•• ETAETA’’•• VITA SESSUALE PRESENTE PRE INTERVENTOVITA SESSUALE PRESENTE PRE INTERVENTO

RELAZIONE DI COPPIA E MOTIVAZIONIRELAZIONE DI COPPIA E MOTIVAZIONI(Questionari)(Questionari)

•• FUMO,DIABETE,ARTERIOSCLEROSIFUMO,DIABETE,ARTERIOSCLEROSI

NON DARE FALSE SPERANZENON DARE FALSE SPERANZE

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEOPENOPEN

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICARIDUZIONERIDUZIONE

•• Perdite ematichePerdite ematiche

•• DoloreDolore

•• Infezioni feritaInfezioni feritachirurgicachirurgica

•• Stress chirurgicoStress chirurgico

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA

VANTAGGIVANTAGGI

•• Recupero funzionale rapidoRecupero funzionale rapido

•• Riduzione dei giorni di degenzaRiduzione dei giorni di degenza

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEPNEUMOPERITONEOPNEUMOPERITONEO

•• Aumento pressioniAumento pressionipolmonaripolmonari

•• AumentoAumentoresistenzeresistenzeperifericheperiferiche

•• Ridotto ritornoRidotto ritornovenosovenoso

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA

COMPLICANZE PRECOCICOMPLICANZE PRECOCI•• CefaleaCefalea•• Dolore alle spalle irritazioneDolore alle spalle irritazione

nervo frenico,diffusione CO2 versonervo frenico,diffusione CO2 versoll’’alto,posizione durante interventoalto,posizione durante intervento

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALEROBOTICAROBOTICA

COMPLICANZE TARDIVECOMPLICANZE TARDIVE

•• Spandimento urinarioSpandimento urinario

•• Addome acutoAddome acuto

•• LinfoceleLinfocele•• SanguinamentiSanguinamenti

POST OPERATORIOPOST OPERATORIO

TERAPIA INFUSORIA 2TERAPIA INFUSORIA 2°° GPOGPOMOBILIZZAZIONE 1MOBILIZZAZIONE 1°° GPOGPOALIMENTAZIONE 2 GPOALIMENTAZIONE 2 GPO

RIMOZIONE CATETERE 5 GPORIMOZIONE CATETERE 5 GPO(rx contrastografico)(rx contrastografico)DRENAGGI 2/3 GPODRENAGGI 2/3 GPO

DRENAGGIDRENAGGI

•• Prostatectomia radicale standard soloProstatectomia radicale standard solodrenaggio sovrapubicodrenaggio sovrapubico

(rimosso in 2/3 gpo)(rimosso in 2/3 gpo)

•• Prostatectomia radicale conProstatectomia radicale conlinfoadenectomia due drenaggilinfoadenectomia due drenaggi

Sovrapubico (rimosso 2/3 gpo)Sovrapubico (rimosso 2/3 gpo)Peritoneale (rimosso 1 gpo)Peritoneale (rimosso 1 gpo)

POST OPERATORIOPOST OPERATORIOVALUTAZIONEVALUTAZIONE

•• parametri vitaliparametri vitali•• IdratazioneIdratazione•• Bilancio entrateBilancio entrate ––

usciteuscite•• DoloreDolore•• CatetereCatetere•• DrenaggiDrenaggi

colore,consistenza,colore,consistenza,siero?Urina?Linfa?siero?Urina?Linfa?……....

DRENAGGIDRENAGGILINFA O URINA???LINFA O URINA???

DOSAGGIODOSAGGIOUREA/CREATININAUREA/CREATININA

•• URINA mantieneURINA mantienecatetere vescicale e sicatetere vescicale e sifa contrastografiafa contrastografia

•• LINFA riassorbita dalLINFA riassorbita dalperitoneo o drenaggioperitoneo o drenaggiolinfocele (solo selinfocele (solo sevoluminoso o infetto)voluminoso o infetto)

PROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALE

•• INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

•• DEFICIT ERETTILEDEFICIT ERETTILE

CAUSE INCONTINENZA URINARIACAUSE INCONTINENZA URINARIA

•• Rimozione dello sfintere liscioRimozione dello sfintere liscio•• Insufficienza dello sfintere striatoInsufficienza dello sfintere striato

Muscolo volontario del pavimento pelvicoMuscolo volontario del pavimento pelvicoche nel soggetto normale ha un ruoloche nel soggetto normale ha un ruolosecondario nel mantenimento dellasecondario nel mantenimento della

continenzacontinenzaMAMA

dopo la prostatectomia radicale, svolge undopo la prostatectomia radicale, svolge unruolo primarioruolo primario

VALUTAZIONE INCONTINENZAVALUTAZIONE INCONTINENZA

GRAVITAGRAVITA’’•• Pad TestPad Test•• Diario MinzionaleDiario Minzionale•• SomministrazioneSomministrazione

questionari sullaquestionari sullaqualitqualitàà di vitadi vita

•• Valutazione mmValutazione mmelevatore dellelevatore dell’’anoano

CAUSECAUSE•• EtEtàà•• EstensioneEstensione

neoformazioneneoformazione•• Pregressi interventiPregressi interventi

chirurgicichirurgici

PAD TESTPAD TEST

EE’’un metodo di quantizzazione della perditaun metodo di quantizzazione della perditadi urina che si basa sulla variazione didi urina che si basa sulla variazione dipeso dellpeso dell’’assorbente durante un tempoassorbente durante un tempoprefissato e in condizioni standardizzateprefissato e in condizioni standardizzate

(esercizi).(esercizi).

DIARIO MINZIONALEDIARIO MINZIONALEFornisce informazioni precise sul numeroFornisce informazioni precise sul numero

delle minzioni e sulla loro distribuzionedelle minzioni e sulla loro distribuzionenellnell’’arco della giornata.arco della giornata.

Indica inoltre il volume dIndica inoltre il volume d’’urina emessourina emessoper minzione, le variazioni diurne eper minzione, le variazioni diurne enotturne della diuresi ed il volumenotturne della diuresi ed il volume

totale di urina nelle 24 ore.totale di urina nelle 24 ore.

GESTIONE INCONTINENZAGESTIONE INCONTINENZA

•• RieducativaRieducativa

•• FarmacologicaFarmacologica

•• ChirurgicaChirurgica

LL’’INCONTINENZA URINARIA E LAINCONTINENZA URINARIA E LADISFUNZIONE ERETTILE DOPODISFUNZIONE ERETTILE DOPOPROSTATECTOMIA RADICALEPROSTATECTOMIA RADICALE

VANNO AFFRONTATEVANNO AFFRONTATE

IL PIUIL PIU’’ PRECOCEMENTE POSSIBILEPRECOCEMENTE POSSIBILE

PERCHEPERCHE''

QualitQualitàà di vita Sfera psicologicadi vita Sfera psicologica

QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA

•• DiminuzioneDiminuzionedelldell’’idratazioneidratazione

•• Riduzione delleRiduzione delleinterazioni socialiinterazioni sociali

•• Riduzione oRiduzione oimpossibilitimpossibilitàà ad averead avererapporti sessualirapporti sessuali

QUALITAQUALITA’’ DI VITADI VITA•• Limitazione o cessazione dellLimitazione o cessazione dell’’ attivitattivitàà sportivasportiva

(abbandono(abbandono didi hobby)hobby)

•• Vergogna e isolamento, aumento di manieVergogna e isolamento, aumento di manie(profumo,igiene intima(profumo,igiene intima…….).)

•• Mappatura delle toelette e modificazione degliMappatura delle toelette e modificazione deglispostamenti abitualispostamenti abituali

IMPATTO PSICOLOGICOIMPATTO PSICOLOGICO

•• DepressioneDepressione

•• Perdita autostimaPerdita autostima

•• ApatiaApatia

•• Senso di colpaSenso di colpa

•• Negazione delNegazione delproblemaproblema

•• Mancato controlloMancato controllodella vescicadella vescica

•• Desiderio sessuale eDesiderio sessuale emancata rispostamancata risposta

IMPATTO PSICOLOGICOIMPATTO PSICOLOGICO

Sensazione di essere un peso per la famigliaSensazione di essere un peso per la famiglia

INCONTINENZA URINARIA EDEFICIT ERETTILE

Non vanno

SUBITEMa

AFFRONTATEe

GESTITE CORRETTAMENTE

COMECOME

IL PROGETTO RIABILITATIVONELL’INCONTINENZA URINARIA

FKT

BFB

FES

FKTFKT•• ELIMINAZIONE DI SINERGIEELIMINAZIONE DI SINERGIE

ANTAGONISTEANTAGONISTE•• TRAINING MUSCOLARETRAINING MUSCOLARE•• AUTOTRAINIG DOMICILIAREAUTOTRAINIG DOMICILIARE•• PRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONEPRESA DI COSCIENZA DELLA REGIONE

PERINEALEPERINEALE•• AUTOMATIZZAZIONE DELLAUTOMATIZZAZIONE DELL’’ATTIVITAATTIVITA’’ MMMM

NELLE ATTIVITANELLE ATTIVITA’’ DELLA VITADELLA VITAQUOTIDIANAQUOTIDIANA

FKTFKT

•• PER LPER L’’ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALIASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI•• PER I BUONI RISULTATI OTTENUTIPER I BUONI RISULTATI OTTENUTI•• NON SI COMPROMETTE UNA SUCCESSIVA SCELTANON SI COMPROMETTE UNA SUCCESSIVA SCELTA

CHIRURGICACHIRURGICAA CHIA CHI

•• AD UN PAZIENTE COLLABORANTEAD UN PAZIENTE COLLABORANTE•• AD UN PAZIENTE MOTIVATOAD UN PAZIENTE MOTIVATO•• AD UN PAZIENTE DA NOI ISTRUITOAD UN PAZIENTE DA NOI ISTRUITO

DOVEDOVE•• A CASAA CASA•• IN OSPEDALEIN OSPEDALE

BFB:BFB:EE’’ UNA TECNICA CAPACE DI TRASFORMARE UNUNA TECNICA CAPACE DI TRASFORMARE UNSEGNALE BIOLOGICO IN UN SEGNALE VISIVO OSEGNALE BIOLOGICO IN UN SEGNALE VISIVO O

ACUSTICOACUSTICOA COSA SERVE:A COSA SERVE:•• FACILITA LA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO PERINEALEFACILITA LA PRESA DI COSCIENZA DEL PIANO PERINEALE•• MIGLIORA LA CONOSCENZA DELLA MUSCOLATURA PERINEALEMIGLIORA LA CONOSCENZA DELLA MUSCOLATURA PERINEALE•• ELIMINA LE SINERGIE ANTAGONISTEELIMINA LE SINERGIE ANTAGONISTEPERMETTE DI CONTROLLARE:PERMETTE DI CONTROLLARE:•• LL’’ELETTIVITAELETTIVITA’’ DELLE CONTRAZIONI DEL MUSCOLO PUBODELLE CONTRAZIONI DEL MUSCOLO PUBO--

COCCIGEOCOCCIGEO•• VALUTA OGGETTIVAMENTE LA VALIDITAVALUTA OGGETTIVAMENTE LA VALIDITA’’ MUSCOLARE FASICAMUSCOLARE FASICA--

TONICATONICA•• VALUTA LA SUA FATICABILITAVALUTA LA SUA FATICABILITA’’ (ENDURANCES)(ENDURANCES)DURATA:DURATA:•• 12 SEDUTE12 SEDUTE•• 2 VOLTE LA SETTIMANA PER 20 MINUTI2 VOLTE LA SETTIMANA PER 20 MINUTI

FES(Elettrostimolazione Funzionale)

•• OBIETTIVOOBIETTIVO:: AGIRE SU UN COMPLESSOAGIRE SU UN COMPLESSONEURO MUSCOLARE UTILIZZANDO A FININEURO MUSCOLARE UTILIZZANDO A FINITERAPEUTICI STIMOLI ELETTRICITERAPEUTICI STIMOLI ELETTRICI

•• SCOPOSCOPO:: AUMENTO DELLE FORZEAUMENTO DELLE FORZEMUSCOLARI E/O RIPRISTINO DI UNAMUSCOLARI E/O RIPRISTINO DI UNAFUNZIONE ALTERATAFUNZIONE ALTERATA

IL PROGETTO RIABILITATIVONELL’INCONTINENZA URINARIA

SlingAdvance

Sfintereartificiale

Ausili per incontinenzaAusili per incontinenzaEsistono situazioni nelle quali le terapieEsistono situazioni nelle quali le terapie

sopracitate non sono applicabili e quindisopracitate non sono applicabili e quindiper una gestione ottimale occorreper una gestione ottimale occorreindirizzare e proporre ausili che possanoindirizzare e proporre ausili che possanomantenere e/o far riacquistare la dignitmantenere e/o far riacquistare la dignitààpersonale con il miglior confortpersonale con il miglior confort

MAMA

AUSILIAUSILISOLO NELLSOLO NELL’’ INCONTINENZA URINARIAINCONTINENZA URINARIA

STABILIZZATASTABILIZZATA(1 ANNO)(1 ANNO)

IL PROGETTO RIABILITATIVO NELLADISFUNZIONE ERETTILE ( Dott.sa F.Ragni)

Terapiafarmacologica Farmaco

erezione

protesipeniena

Vacum Device

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICAAtrofia del corpo cavernoso inizia circa 3Atrofia del corpo cavernoso inizia circa 3

settimane dopo lsettimane dopo l’’interventointervento•• Viagra azione 5 oreViagra azione 5 ore•• Levitra azione 4Levitra azione 4--5 ore5 ore•• Cialis azione 24Cialis azione 24--36 ore ( da gennaio 201536 ore ( da gennaio 2015

il 20 mg rimborsato con piano terapeuticoil 20 mg rimborsato con piano terapeuticonota 75 deficit erettile iatrogeno)nota 75 deficit erettile iatrogeno)

Nostro protocolloNostro protocollo di riabilitazione sessualedi riabilitazione sessualepost RARP intrafascialepost RARP intrafasciale

•• Counselling sessuologico preCounselling sessuologico pre--operatoriooperatorio

•• Dal 1Dal 1°° giorno dalla rimozione del c.v.giorno dalla rimozione del c.v.

somministrazione di Tadalafil 20 mg 2somministrazione di Tadalafil 20 mg 2--3 volte/settimana3 volte/settimana

Tadalafil 5mg /die per tre mesi (Cialis)Tadalafil 5mg /die per tre mesi (Cialis)

•• Dal 30Dal 30°°giornogiorno

Stretching con Vacuum deviceStretching con Vacuum device

•• Dal 60Dal 60°°/90/90°° giorno FIC settimanale con dosigiorno FIC settimanale con dosi

personalizzate scalari di PGE1 (2.5personalizzate scalari di PGE1 (2.5 –– 3030 μμg) e trainingg) e training

allall’’autosomministrazione domiciliareautosomministrazione domiciliare

•• Controllo ambulatoriale ogni 3 mesiControllo ambulatoriale ogni 3 mesi

VACUUM DEVICEVACUUM DEVICE

Dispositivi di costrizione venosa

•• Vacuum DeviceVacuum Device •• Dispositivo diDispositivo dicostrizione venosacostrizione venosa

TERAPIA PROTESICATERAPIA PROTESICA

A CHI?A CHI?•• Pazienti con DE iatrogeno che nonPazienti con DE iatrogeno che non

rispondano alla terapia orale o farmacorispondano alla terapia orale o farmaco--iniettivoiniettivo

•• Pazienti con DE iatrogeno che nonPazienti con DE iatrogeno che nonvogliano il trattamento orale o farmacovogliano il trattamento orale o farmaco--iniettivoiniettivo

• NON IDRAULICHE

• Semirigide /malleabili

• Soffici

• IDRAULICHE

• Bicomponenti

• Tricomponenti

Modelli di protesi oggi in uso

Scelta del tipo di protesi

CARATTERISTICHEDEL PAZIENTE

PREFERENZEDEL CHIRURGO

STRUTTURASANITARIA

CARATTERISTICHEDELLA PROTESI

DIMISSIONEDIMISSIONEIl paziente viene preso in carico da tre puntiIl paziente viene preso in carico da tre punti

di vistadi vista

•• Follow Up MalattiaFollow Up Malattia•• Follow Up Incontinenza UrinariaFollow Up Incontinenza Urinaria

•• Follow Up sessualeFollow Up sessuale

DOMANDE ?????

Noooooooo !!!!!