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Tema 27:

Elevación de urea y creatinina séricas

Origen y significado

Concentraciones normales

Estimación del filtrado glomerular

Definición de insuficiencia renal

Formas de insuficiencia renal

Introducción al diagnóstico de la insuficiencia renal

Capítulo 33:

Insuficiencia renal

Creatinina

Urea

Metabolito normal de la creatina muscular

Niveles séricos dependen de la masa muscular

Filtrada por el glomérulo, no reabsorbida,

escasamente excretada por los túbulos

Metabolito normal (producto final) de las

proteínas

Filtrada por el glomérulo, parcialmente reabsorbida por los túbulos

Creatinina

Urea

Creatinina y urea

Sustancias nitrogenadas, como otras

No eliminables por el aparato respiratorio (CO2 y agua)

Fácilmente medibles

Concentración que aumenta en suero/plasma cuando ↓ la función de eliminación (filtración) renal: índices de función/disfunción renal

Las funciones del riñón son múltiples:

Endocrinas (renina, eritropoyetina, vitamina D)

Regulación equilibrio ácido-base

Regulación del balance hidrosalino

…

Filtración y eliminación

En la práctica, lo que define “función renal” (y por tanto insuficiencia renal) es el filtrado glomerular

Filtrado glomerular

Normal, 90-140 mL/min: algo menor en mujeres que varones

disminuye con la edad

Medición: aclaramiento de sustancias libremente filtradas por

el glomérulo y no reabsorbidas ni excretadas en los túbulos:

- Exógenas: Inulina (no utilizado en la práctica)

- Endógenas: Creatinina

FG = Creatininaorina

Creatininasuero

x Volumen urinario 24 h (mL/min)

Problemas: Recogida engorrosa y con posibles errores

No del todo fidedigno (excreción tubular)

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Aproximación:

La determinación de creatinina sérica es el indicador habitual del filtrado glomerular (“función renal”)

Concentraciones séricas:

Dependen del método (los nuevos, valores más bajos)

Valores normales mayores en varones (<1.2 mg/mL)

que en mujeres (<1.1 mg/dL)*

Su relación con el FG no es lineal:

(*) 1 mg/dL= 88.4 mmol/LAclaramiento de creatinina (mL/min)

0 14060

2

10

1.3

Cre

atinin

aséri

ca (

mg

/dL)

La relación entre el FG y la creatinina sérica no es lineal

Al inicio, grandes cambios en

el FG suponen poco cambio en la creatinina sérica

En fases avanzadas, pequeños

cambios en el FG suponen grandes cambios en la creatinina sérica

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Estimación de la tasa de FG (mL/min/1.73 m2) con la creatinina

Fórmula MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease)

Fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

FG= 186 x Cr-1.154 x Edad-0.203 x 0.742 (si mujer)

FG = 141 x min(Cr/κ,1)α x max(Cr/κ,1)-1.209 x 0.993Edad x 1.018 (si mujer)

[κ=0.7 (Mujeres) y 0.9 (Varones), α= –0.329 (Mujeres) y –0.411 (Varones)]

Resumen:

Intervienen creatinina, sexo, edad y etnia (no incluida aquí)

Mejor estimación de FG bajos (<60), sobre todo MDRD

Limitaciones de la creatinina sérica como indicador

En la práctica definimos insuficiencia renal por la elevación de la creatinina sérica por encima de lo normal, pero:

Es posible tener un FG bajo con creatinina “normal”

El FG puede ser muy distinto a igualdad de creatinina

Ejemplo, (usando la fórmula MDRD-4):

Creatinina 1 mg/dL, varón de 30 años: FG 94 ml/min/1.73 m2

Creatinina 1 mg/dL, mujer de 80 años: FG 56 ml/min/1.73 m2

Concentración de urea sérica

Valores normales: < 45 mg/dL

En algunos laboratorios se mide el BUN (Blood Urea Nitrogen)

en español NUS (Nitrogeno Ureico Sérico)

Valores normales, < 21 mg/dL

La mitad del peso molecular de la urea (60 g/mol) es nitrógeno

(14x2=28)

La urea tiene más limitaciones que la creatinina en el diagnóstico de insuficiencia renal

Puede elevarse por:

Aumento del catabolismo proteico (infección, corticoides…)

Ingesta proteica o hemorragia digestiva

Situación “pre-renal” (reabsorción tubular)

…

Puede no elevarse por:

Hepatopatía grave (defecto de síntesis)

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En investigación/desarrollo: cistatina C

Proteína de bajo peso molecular (<13 kD)

Eliminada por el riñón

Concentración sérica menos influenciable por edad, sexo y tamaño corporal que la creatinina

Los niveles séricos reflejarían mejor el FG

Determinación hoy por hoy cara, no de uso rutinario

Formas clínico-patocrónicas de insuficiencia renal

Insuficiencia renal aguda

Desarrollo en un corto período de tiempo, reversible

Insuficiencia renal crónica

Desarrollo en largo período de tiempo (generalmente años),

no reversible

Insuficiencia renal crónica agudizada

Insuficiencia renal crónica sobre la que ocurre un evento

agudo (esta parte es reversible)

La elevación de creatinina:

Ocurre (e indica la presencia de) todas las formas de IR

No induce por si misma manifestaciones clínicas

Las manifestaciones se deben a la retención de otras sustancias y a otros factores

La IR aguda y crónica es muchas veces asintomáticahasta fases avanzadas

Insuficiencia renal aguda

Grupos de causas

1. Pre-renal

Escaso flujo glomerular(↓ presión de filtración)

El riñón funciona bien

2. Renal

(propiamente dicha)

parenquimatosa

3. Post-renal

Obstructiva (de vías, urológica)

Causas de insuficiencia renal aguda pre-renal

Hipotensión arterial sistémica

Vasoconstricción arteriolar/mesangial renal:

Enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática):

síndrome hepatorrenal

X

Grupos de causas de hipotensión arterial

Hipovolemiaeficaz (↓ precarga)

Vasodilatación arterial/arteriolar

↓ Contractilidad Arritmia (bradiarrtimia, o

taquiarritmia que ↓ llenado)

Obstrucción al flujo

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Causas de insuficiencia renal aguda“renal propiamente dicha” o parenquimatosa

Consecuencia de prerrenal grave (isquemia y necrosis tubular)

Tóxicos y fármacos

Otras enfermedades renales agudas:

Glomerulares

Vasculares

Túbulo-intersticiales…

Causas de insuficiencia renal

aguda post-renal

Obstrucción:

- En la vía final común

- De ambos uréteres

- Del uréter de un único riñón

Por alteraciones:

- Dentro de la luz

- En la pared urotelial

- Por fuera de la pared

Oliguria

Relacionado con, pero no sinónimo de insuficiencia renal (IR)

Puede haber un cierto grado de oliguria transitoria (ej por restricción

hídrica) sin elevación significativa de urea y creatinina (IR)

En la enfermedad renal crónica sólo se da en fases terminales

La gran mayoría de las IR agudas cursan con oliguria:

En todas las pre-renales

En las post-renales, es típica (no obligada) la anuria de

comienzo súbito

En la mayoría de las renales, aunque hay formas no oligúricas, especialmente en la fase de recuperación

Etiologías diversas

(HTA, DM, enfs. congénitas,

glomerulopatías, tóxicos,

enfs. vías urinarias, otros)

Perdida nefronal

Sobrecarga de filtración de las restantes

Esclerosis nefronalprogresiva (ERC)

Insuficiencia renal crónica

Un concepto más amplio que insuficiencia renal crónica (IRC):enfermedad renal crónica (ERC), frecuente (10% adultos, ↑ con edad),

y muchas veces silente:

DiálisisDiálisis5D

Prediálisis<155

↓ grave de FG15-294

↓ moderado de FG30-443B

↓ ligero-moderado de FG45-593

Daño renal con FG ligeramente ↓60-892

Daño renal con FG normal≥901

DescripciónFG(mL/min/1.73 m2)

Estadio ERC

IRC

ERC aún sin IRC (daño: microalbuminuria u otros) → medidas preventivas de progresión y de riesgo vascular

En la insuficiencia renal crónica puede haber (se verá en Clínica Médica)

Anemia (defecto de EPO y otros)

Hipertensión arterial (retención de volumen y vasoconstritores)

Osteodistrofia renal (defecto de vitamina D y otros)

Síndrome urémico en fases avanzadas (“todo funciona mal en la

uremia”)

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En la enfermedad renal crónica no hay oliguria (más bien hay poliuria)

hasta fases avanzadas (fallo renal, prediálisis-diálisis, estadio 5)

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de creatinina

Primera pregunta: ¿Es IR aguda o IR crónica?

Orientan a que es crónica:

Cifras previas elevadas como las actuales*

Presencia de un factor para IRC

Ausencia de un factor para IRA

Presencia de anemia, HTA u osteodistrofia

Riñones de pequeño tamaño**

*Determinante

**Excepto poliquistosis, amiloidosis o diabetes

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de creatinina

Si es una insuficiencia renal crónica, ¿cuál es la causa?

La historia clínica suele ser suficiente

La HTA y la DM son la causa en la mayoría de casos

Una ecografía puede ayudar (poliquistosis…)

Rara vez es necesaria una biopsia (síndrome nefrótico…)

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de creatinina

Primera pregunta: ¿Es IR aguda o IR crónica?

Orientan a que es aguda:

Cifras previas normales

Presencia de un factor para IRA (hipovolemia, fármacos…)

Riñones de tamaño normal

Segunda pregunta: si es una insuficiencia renal aguda, ¿es pre-renal, renal u obstructiva?

Lo primero es descartar que sea obstructiva:

Historia clínica

Factor predisponente (prostatismo…)

Puede presentarse con anuria

Puede haber globo vesical

Ecografía abdominal

Dilatación pielocalicial (hidronefrosis)

Actitud diagnóstica ante un paciente con elevación de creatinina

Si la IR aguda no es obstructiva: ¿Es prerenal o renal?

NoSiRespuesta a volumen

Casi siempre oliguriaSiempre oliguriaDiuresis

<20>40Cociente urea/cr (suero)

No elevada (1010)Alta (>1020)Densidad urinaria

Alto (>40 meq/L)Bajo (<20 meq/L)Sodio en orina

Causa de renal (p.e. nefrotóxicos)

Causa de prerenal(p.e. deshidratación)

Circunstancia

“Renal”“Prerenal”Dato

El riñón con IRA prerenal es normal y hace lo propio ante una situación de hipoperfusión: reabsorber sodio, agua y urea →

a) orina escasa, densa, con poco sodio b) mayor elevación de urea que de creatinina