Fondamenti di Infermieristica Clinica I anno Corso di Laurea per Infermieri

Aspetti teorico-assistenziali del bisogno di alimentazione

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• Fattori che influiscono sull’alimentazione

• Accertamento dello stato nutrizionale

• Processo assistenziale infermieristico al paziente con:

– Compromissione della mucosa orale

– Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)

– Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

• Servizio dietetico ospedaliero

• Le abitudini alimentari del paziente e l’ambiente ospedaliero: responsabilità infermieristiche

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Alimentarsi è ...

• Introdurre cibo in modo bilanciato per soddisfare le richieste energetiche necessarie alla funzione degli organi, al lavoro corporeo e provvedere il materiale per la crescita, il ripristino e la riparazione dei tessuti.

• Un importante momento di socializzazione e di vita in famiglia

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FATTORI CHE INFLUISCONO

SULL’ALIMENTAZIONE

• BIOLOGICI

• PSICOLOGICI

• SOCIO-CULTURALI

• AMBIENTALI

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FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE

BIOLOGICI• Età• Integrità e funzionalità dell’apparato digerente• Patologie con alterazioni metaboliche• Gravidanza (calorie, proteine, calcio, acido folico e

ferro) e allattamento ( calorie, proteine, calcio e liquidi)

PSICOLOGICI• Umore - appetito• Preferenze individuali• Disturbi del comportamento alimentare (anoressia,

bulimia)

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FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE

SOCIO-CULTURALI

• Abitudini alimentari

• Abuso di alcolici (carenza vit. complesso B, malassorbimento, cirrosi) e di droghe (riduzione desiderio del cibo)

• Risorse economiche

• Cultura (esposizione a mass-media)

• Restrizioni religiose

• Stile di vita (orari pasti, esercizio fisico)

AMBIENTALI

• Clima, ubicazione e disponibilità alimentari

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Restrizioni alimentari legate a pratiche religiose

Induismo:

Tutte le carni

Animali macellati

Islam

Maiale e animali macellati

Prodotti e bevande alcoliche

Gelatine e caramelle

gommose

Giudaismo

Maiale, uccelli predatori

Frutti di mare

Mescolanza di carne e latte

Sangue ingerito

NB: i cibi confezionati:

devono essere “kosher”

Mormoni

Alcool (e tabacco)

Bevande contenenti caffeina

e stimolanti (caffè, te, cola,

alcune bibite gasate)

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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi

• Modello alimentare (numero di pasti e orario)

• Apporto alimentare giornaliero (diario alimentare o ricordo nelle 24 ore)

• Qualità e frequenza di consumo di caffeina, teina, alcool

• Uso di diete speciali e/o supplementi nutrizionali (vitamine, sali minerali)

• Allergie o intolleranze alimentari

• Abitudini di vita (pasti precotti o fuori casa)

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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi

• Autonomia: nel procurarsi il cibo, cucinarlo, portarlo alla bocca

• Funzionalità gastrointestinale: deglutizione, digestione

• Bruciore, dolore, nausea, inappetenza ecc.

• Patologie concomitanti

• Condizione socio-economica

• Religione

• Conoscenze alimentari

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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI

ALIMENTAZIONE: Dati oggettivi

• Età, sesso

Osservazione:

• Aspetto generale (vitalità, energia), pelle, mucose, capelli, unghie

• Ispezione del cavo orale: mucose, gengive, denti, lingua

• Valutazione della deglutizione: riflesso della deglutizione, della tosse e di apertura della bocca

• Valutazione dello stato nutrizionale: ABCD

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CONDIZIONI DELLA BOCCA· DENTATURA- completa- pulita- stabile· MUCOSA ORALE- liscia- brillante- rosea· LINGUA- umida- rosea- pulita (al mattino è normale la presenza di uno strato biancastro).

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Valutazione dello stato nutrizionale:

ABCD

A. Parametri Antropometrici (permettono di misurare le riserve energetiche e la massa corporea): peso, altezza (BMI: Body Mass Index), circonferenza giro vita, plica tricipitale o sottoscapolare, circonferenza del braccio.

B. Misurazioni Biochimiche (albumina, transferrina, proteine leganti il retinolo, linfociti totali, elettroliti, indice creatinina/altezza)

C. Esami Clinici (cute e annessi, mucose, muscoli ecc.)

D. Dati Dietetici (diario alimentare, riassunto 24 ore)

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Parametri Antropometrici:Peso

E’ un parametro che non distingue tra massa magra e adiposa,

per cui è un indice di per sè poco significativo, ma usato per semplicità ed immediatezza di rilievo.

Per valutare il peso occorre stabilire:Peso abituale - Peso attuale

% CALO DI PESO = --------------------------------------- x 100 Peso abituale

La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione 1 MESE 5%

3 MESI 7,5%

6 MESI 10%

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Parametri Antropometrici:Peso

Variazione ponderale rispetto al peso di riferimento,

(calcolato tenendo conto di:

sesso, altezza e taglia corporea)

Peso attuale

% PESO RIFERIMENTO= -------------------------- x 100

Peso di riferimentoValore normale 90%

La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione:

80% malnutrizione lieve

> 70% malnutrizione media

70% malnutrizione severa

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Parametri Antropometrici:BODY MASS INDEX (BMI)

INDICE DI MASSA CORPOREA

Peso (kg) 56

BMI : -------------------------- Esempio: -------- = 21,8

Alt 2 (m) 1.602

E’ un parametro che non distingue massa magra da quella adiposa.

• Peso accettabile: BMI 20.7 - 27.8 per uomini e 19.1 - 27.3 per donne

• Sottopeso: BMI < 20.7 per uomini e < 19.1 per donne

• Sovrappeso: BMI 27.8 per uomini e 27.3 per donne

• Obesità: BMI 31.1 per uomini e 32.3 per donne

• Obesità severa: BMI 45.4 per uomini e 45.3 per donne.

(N.B.: è indicato l’intervento per gli uomini con BMI> 26.4 e per donne conBMI > 25.8 nel caso sia presente familiarità per fattori di rischio o permalattie complicate dall’obesità).

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BODY MASS INDEX (BMI)

INDICE DI MASSA CORPOREA

NICE clinical guideline 43; 2006www.slidetube.it

Parametri Antropometrici:Massa adiposa

Pliche: tricipitale - bicipitale – sottoscapolare-

- PLICA TRICIPITALE (PT)

misurata con il PLICOMETRO nel punto dimezzo del braccio non dominante disteso.

Misurata in mm:

Valore normale: maschi 11,3

femmine 14,3

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Parametri Antropometrici: Compartimento proteico

Si valuta in base alla determinazione della massa muscolare degli arti.

- CIRCONF. MUSCOLARE DEL BRACCIO (CMB) ottenuta rapportando la circonferenza del braccio (CB) con la plica tricipitale (PT).

CMB = CB (cm) - [(3,14 x PT (mm)] - CB: circonferenza braccio: misurazione effettuata nel punto di

mezzo del braccio non dominante, disteso, usando un metro flessibile.

- VALUTAZIONE FORZA MUSCOLAREIl soggetto seduto, con braccia distese lungo i fianchi stringe un apposito strumento detto DINAMOMETRO. Si effettuano tre misurazioni con ogni mano e viene considerato il valore medio per ogni mano. Si misura in Kg.

Rischio nutrizionale: - maschi < 40 Kg.: femmine < 27,5 Kg.

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Parametri biochimiciCreatinina urinaria 24 oreusata per valutare la massa magra(detta anche I.C.A.= indice di creatinina/altezza).La creatinina è un prodotto di degradazione muscolare senza funzioni metaboliche che

viene escreta inalterata nelle urine.Quando la funzione renale è integra la quantità di creatinina escreta nelle 24 h riflette

la massa muscolare nell’organismo.Creatinina urinaria 24 ore

Indice di creatinina altezza = ------------------------------ x100Creatinina urinaria ideale(valutata in funzione di altezza e sesso)

Questo indice determina il grado di deplezione proteica> 90% normale 80% malnutrizione lieve 60% malnutrizione media< 60% malnutrizione grave

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Parametri biochimici

Proteine visceraliIndagate valutando la concentrazione sierica di alcune proteine viscerali

quali: ALBUMINA, TRANSFERRINA, PREALBUMINA, PROTEINA LEGANTE ILRETINOLO (RBP)

ALBUMINA: di sintesi epatica; emivita di circa 20 gg; distribuita in tuttol’organismo, la maggior parte nel compartimento plasmatico.

Malnutrizione = riduzione della sintesi di albuminaVALORE NORMALE = 3,5 - 5 gr/dlRISCHIO NUTRIZIONALE 3,1 lieve

> 2,1 medio 2,1 severo

PREALBUMINA: coinvolta nel trasporto della tiroxina; emivita di circa 2giorni. TBPA (prealbumina legata alla tiroxina)

VALORE NORMALE = 10 - 40 mg/dl

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Parametri biochimici

TRANSFERRINA: di sintesi epatica; trasporta ferro nel plasma;emivita di circa 8 gg.

Riflette in modo più accurato la variazione delle capacità di sintesiproteica dell’organismo grazie ad un’emivita più breve.VALORE NORMALE 230 mg/dlRISCHIO NUTRIZIONALE 200 lieve

> 160 medio 160 severo

PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP): emivita di circa 12hspecifica per il trasporto del retinolo nell’organismo.

E’ una delle prime proteine che non vengono più sintetizzatequando l’organismo si trova in deficit energetico-proteico (vedibassa emivita). Metabolizzata dal rene per cui si può avere unfalso incremento in pazienti nefropatici.VALORE NORMALE = 3-6 mg %

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ESAME CLINICO OBIETTIVO

Principali segni di malnutrizione:

- calo ponderale progressivo;

- edemi arti inferiori, ascite;

- edemi sacrali, piaghe da decubito;

- masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adipososcarso;

- alterazioni neuromuscolari, muscolo-scheletriche(tremori, fascicolazioni, movimenti involontari).

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ESAME CLINICO OBIETTIVO

Manifestazioni di malnutrizione in cute, mucose edannessi cutanei:- CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti;- OCCHI: affossati, arrossati, disidratati;- LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati;- GENGIVE: sanguinanti, rosse;- LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata;- CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata;- UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate;- VISO: pallido

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D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)

Def.: lo stato in cui una persona non a digiunoè soggetta o è a rischio di un’assunzione o di un metabolismo di nutrienti inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico, con o senza perdita di peso

Correlata a:• Disfagia secondaria a ictus cerebrale (o morbo di

Parkinson o distrofia muscolare)• Diminuito desiderio di mangiare, secondario a

anoressia, depressione, nausea e vomito• Difficoltà o incapacità a procurarsi gli alimenti

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D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)

Caratteristiche definentiMaggiori:

Assunzione alimentare inadeguata (inferiore alla razione giornaliera raccomandata) con o senza perdita di peso

Fabbisogno metabolico realmente o potenzialmente superiore alla quantità di nutrienti assuntaMinori:

Peso inferiore del 10-20% del peso considerato ideale per altezza e costituzione

Plica cutanea tricipitale e circonferenza braccio minori del 60% rispetto allo standard

Diminuzione dell’albumina siericaDiminuzione della tranferrina siericaIrritabilità o confusione mentale

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D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

Def.: lo stato in cui una persona subisce, o rischia di subire un aumento di peso correlato ad assunzione di alimenti eccessiva rispetto al fabbisogno metabolico

Caratteristiche definentiMaggiori:

Sovrappeso (peso > 10% rispetto al peso ideale)

Obesità (peso > 20% rispetto al peso ideale)

Plica cutanea tricipitale: > di 15 mm (uomo),

> 25 mm (donna)

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D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)

Caratteristiche definenti

Minori:

• Modello alimentare indesiderato

• Assunzione in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico

• Modello di vita sedentario

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D.I.:Compromissione della mucosa orale

Def.: Lo stato in cui una persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale

Caratteristiche definenti (maggiori):- Deterioramento della mucosa oraleCaratteristiche definenti (minori): Lingua patinata, xerostomia,

stomatite, leucoplachia, edema, gengivite emorragica, tumori del cavo orale, lesioni orali (afte), secrezione purulenta, modificazioni del gusto.

Correlata a riduzione della normale umidità per effetto di: uso di farmaci antineoplastici (o radioterapia alla testa o al collo)

Correlata a inadeguata igiene oraleCorrelata al respirare con la bocca Correlata a infiammazione secondaria a diabete mellito (o infezione)

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Esempio: compromissione della mucosa orale (che si manifesta con stomatite), correlata a riduzione della normale umidità per effetto di farmaci antineoplastici

Si manifesta dopo 5-6 giorni dalla somministrazione dei farmaci chemioterapici con eritema, xerostomia, ulcerazioni della mucosa orale, dolore, intolleranza a cibi caldi o freddi

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FATTORI PREDISPONENTI

Malnutrizione Disidratazione Alterazioni del sistema

immunitario Scarsa igiene orale Malattie gengivali Esposizione al fumo/alcool Diabete Età

PREVENZIONEPrima della CT:

Educazione sanitaria Eliminare fonti di infezione

Durante la CT: Pulire i denti dopo i pasti e ogni 2-4

ore Usare filo interdentale una volta al dì Evitare stimoli dolorosi come cibi

caldi, piccanti, alcool e fumo Ispezionare la cavità orale una

volta/dì Umidificare/ammorbidire le labbra Bere due litri di acqua al dì Dieta iperproteica/vitaminicawww.slidetube.it

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G0 G1 G2 G3 G4

Segni/

sintomi

Assenti Eritema, fastidio,

bruciore, secchezza

Dolore,

eritema diffuso e/o

assottigliamento della

mucosa,

piccole ulcere.

Cibi solidi possibili

Eritema, edema,

ulcere che

coinvolgono metà

della mucosa,

difficoltà

all’assunzione di cibi

solidi e liquidi,

dolore moderato

Ulcerazioni,

sanguinamento,

infiammazione

coinvolgenti quasi tutta

la mucosa; dolore

marcato, impossibilità

ad alimentarsi

(nutrizione enterale)

Trattamento Lavare i denti ogni

4 ore

Igiene delle protesi

dentarie

Sciacqui con

bicarbonato di sodio

3/die

Uso filo

interdentale non

cerato

Umidificare le

labbra con emollienti

Evitare irritanti

della mucosa orale

(alcool, cibi piccanti

o caldi, fumo)

Igiene orale ogni

2-3 ore

V. trattamento G1

Eventuali tamponi

delle ulcere

Colluttori

disinfettanti

Antimicotici

Pulire i denti con

garze imbevute di

bicarbonato

Presidi come G2

Rimuovere

incrostazioni e patine

nel cavo orale con

garze

Presidi come G3

Anestetici locali

(xilocaina al 2% prima

dei pasti)

Uso topico sulle

ulcere di colluttori

specifici

Analgesici per via

sistemica ev

terapie mediche

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Servizio dietetico ospedaliero

Collabora all’interno dell’èquipe sanitaria per determinare la tipologia della dieta adeguata al paziente

Coordina e controlla le attività relative a:

• Preparazione

• Conservazione

• Trasporto

• Distribuzione del cibowww.slidetube.it

Utilizzare le precauzioni igieniche standard durante ogni manipolazione:

Preparazione:1. lavare accuratamente le mani prima di ogni

manipolazione del cibo e ogni volta che è necessario

2. utilizzare guanti monouso puliti3. utilizzare stoviglie, mestoli e posate pulite per la

cottura e la manipolazione del ciboConservazione:

Dopo la cottura i cibi saranno messi immediatamente in contenitori o piatti chiusi termici o ricoperti con pellicola trasparente (per pazienti neutropenici)

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Trasporto, distribuzione e ritiro

1. I vassoi con i pasti di ogni paziente vengono mantenuti chiusi durante il trasporto negli appositi carrelli;

2. La scheda di accompagnamento del vitto permetterà di conoscere il tipo di dieta, il contenuto di ogni vassoio, e il numero di letto del paziente al quale è destinato; si eviterà ogni ulteriore manipolazione fino alla consegna nella stanza di degenza;

3. Il personale che distribuisce i vassoi del vitto dovrà lavarsi le mani accuratamente prima di consegnare i vassoi ai pazienti.

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Responsabilità infermieristiche

• Richiedere la dieta corretta secondo le prescrizioni mediche e l’iter diagnostico

• Valutare la necessità e chiedere le consulenze dietologiche specifiche

• Controllare i vitti prima della distribuzione in modo che corrispondano alle richieste e alle condizioni del paziente

• Valutare l’autonomia del paziente nell’assunzione del cibo; intervenire con atti sostitutivi, integrativi o di supervisione

• Valutare qualità e quantità del cibo ingerito.

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