Progetto: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati ...

CONVEGNO

Il Programma Strategico nazionale sull’infarto miocardico acuto:

esiti e prospettive operative

Progetto:

Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di

Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute

Milano, mercoledì 15 febbraio 2012

2

La qualità delle cure nei pazienti ospedalizzati per IMA

in Provincia di Varese

Aspetti metodologici e primi risultati

Marco M Ferrario1, Giovanni Veronesi1, Andrea Borsani2,Marco De Biasi1, Marzegalli Maurizio3, Giancarlo Cesana4

1. Centro Ricerche EPIMED – Epidemiologia e Medicina Preventiva, Università degli Studi dell’Insubria, Varese

2. ASL Varese3. AO Ospedale San Carlo Borromeo, Milano

4. Centro di Studio e Ricerca sulla Sanità Pubblica, Università di Milano-Bicocca, Monza

3

Metodi di valutazione qualità cura IMA

� Linee guida AHA/ACC

(2008): identificazione di

indicatori di performance

ospedaliera per pazienti con

IMA

Centro Ricerche EPIMEDUniversità degli Studi dell’Insubria, Varese

4

Performance Ospedaliera

Ricovero Ospedaliero

* accessi diretti in H-PTCA e pazienti trasferiti.


5



Trt Fase Acuta• ASA <24H• Terapia riperfusiva in ST-e MI• Tempo alla fibrinolisi in ST-e MI • Tempo alla PTCA* in ST-e MI



6




Valutazione del rischio• Misurazione colesterolo LDL• Valutazione funzionalitàVentricolo Sinistro



7




Prevenzione Secondaria• Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I)• Counseling anti-fumo• Riabilitazione cardiaca




8

Dati disponibili da Registri ospedalieri

- National Registry of Myocardial Infarction (USA)[1, 2]

- National Hospital Quality Alliance (USA,

assicurazione)[3]

- Get-With-The-Guidelines Coronary Artery Disease

Programme (USA)[4]

- Berlin Myocardial Infarction (Germania)[5]



9

Risultati - Trattamento durante la fase acuta

� ASA arrivo: trend 1990-2006: dal 64 al 90%[2]

� Terapia riperfusiva: nel 2006, il 28% di ST-e MI non

ricevano trattamento[1]

� Tempo mediano door-to-baloon alla riperfusione

primaria (entro 24h):

USA 79 minuti[1]

Germania 79-90 minuti[5]

in soggetti trasferiti: tempo mediano 150 min[4]



10

Indicazioni per prevenzione secondaria

Terapia farmacologia alla dimissione:

Casistica 410.xx: 99% ASA, 82% ACE inibitori[6]

Disuguaglianze nella performance ospedaliera

Riportate disuguaglianze nella qualità del trattamento per

sotto-gruppi di pazienti (donne, anziani, AA)



11


Performance Complessiva


12



Pre-Ospedalizzazione

Fase pre-ospedaliera

da insorgenza sintomi a primo

soccorso/arrivo in pronto soccorso:

modalità e tempistiche considerabili solo su

una selezione di casi (sopravvissuti) in

registri ospedalieri


13

Descrivere la performance AHA in pazienti

ospedalizzati per IMA (registro ospedaliero

controllato e standardizzato)

1. Qualità dei dati presenti in cartella clinica

necessari allo scopo

2. Valutazione modalità e tempistiche di arrivo in

ospedale

3. Stima indicatori di performance ospedaliera

Scopi


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� Ricoveri ospedalieri (SDO) di Regione Lombardia

con diagnosi principale alla dimissione ICD-IX

410.XX°, anni 2007-2008 (esclusi decessi in PS?)

� Popolazione: residenti in Provincia di Varese, uomini

e donne, 35-79 anni

� Ospedali Sorvegliati: n=9 pubblici e n=2 privati

situati in Provincia di Varese

Materiali e Metodi – ROCS Varese

° diverso da 410.X2, esclusi ricoveri in reparti di pneumologiao riabilitazione e dei ricoveri DH

� Evento acuto: ricostruzione dei trasferimenti tra

differenti strutture ospedaliere, con raccolta in ognuna

delle informazioni pertinenti.


15

1. RL, criteri°

Selezione ricoveri – ROCS Varese

n=24067

°410.XX diverso da 410.X2, con esclusione dei ricoveri nei reparti di pneumologia o riabilitazione e dei ricoveri in regime day-hospital, su soggetti 35-79 anni. ^definiti da codice dimissione


16

1. RL, criteri° n=24067

2. Residenza n=1962




17


2. Residenza n=1962

3. Ospedali n=1830 (93%)




18


2. Residenza n=1962

3. Ospedali n=1830 (93%)

4. CC Disponibili n=1821 (99%)




19


2. Residenza n=1962

3. Ospedali n=1830 (93%)

4. CC Disponibili n=1821 (99%)


5. Evento Acuto n=1738 (95%)

Accessi diretti: n=1437 (83%)

ST-e MI^: n=1116 (64%)



20

Raccolta dati da cartelle cliniche ROCS Varese

� identificazione ricoveri da SDO (ID criptate)

� raccolta su cartelle cliniche cold-pursuit

� personale sanitario addestrato “esterno”

� attenzione a tempistica (insorgenza sintomi, arrivo

primo soccorso, arrivo in PS, esecuzione ECG ed

enzimi, trattamento con terapia trombolitica)

� standardizzazione raccolta: studio pilota per

validazione scheda raccolta, incontri ripetuti con i

raccoglitori durante raccolta


21

Quality Assurance dati raccolti ROCS Varese

� utilizzo software per raccolta dati da parte dei

raccoglitori, con codici predefiniti

� controlli qualità dati: durante la fase di raccolta

verifica della completezza e qualità delle informazioni

raccolte e riverifica con cartelle cliniche per dati

incongruenti

� Data Quality Assessment: dopo chiusura database,

in corso (disponibile da marzo 2012)

� Data Book: in corso di realizzazione (disponibile da

giugno 2012)


22

Indicatori performance ospedaliera AHA

Azione Prevista da Linee Guida

Criteri di inclusione

Criteri di Esclusione

Somministrazione ASA nelle prime 24h

410.xx con accesso diretto in ospedale

Sopravvivenza per meno di 24h dal ricovero; Allergia ad Aspirina; in trattamento con Coumadin/Warfarin al ricovero

Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria

STEMI Nessuno

Tempo alla Fibrinolisi<30'STEMI con accesso diretto in ospedale

Trattamento fibrinolitico non eseguito o eseguito dopo 6h dall'arrivo

Tempo alla pPCI<90' (pPCI: entro 24h arrivo in PS)

STEMI con accesso diretto a centro PCI

PCI non eseguita o eseguita dopo 24h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI

Tempo alla pPCI<90' (pPCI: entro 6h arrivo in PS)

STEMI con accesso diretto a centro PCI

PCI non eseguita o eseguita dopo 6h dall'arrivo; trattamento fibrinolitico eseguito prima della PCI

Tempo Complessivo all'esecuzione della PCI per soggetti trasferiti

STEMI trasferiti per PCI

Trattamento Fibrinolitico


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Indicatori performance ospedaliera AHA

Azione Prevista da Linee Guida

Criteri di Inclusione

Criteri di Esclusione

Valutazione funzionalità ventricolare sinistra

410.xx Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Misurazione del colesterolo LDL

410.xxDecesso in ospedale/trasferimento altra struttura; In trattamento con ipo-lipemizzanti al ricovero

Prescrizione ASA alla dimissione

410.xxAllergia ad Aspirina; Prescrizione di Coumadin/Warfarin alla dimissione; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Prescrizione Beta-Bloccanti alla dimissione

410.xxAllergia ai Beta-Bloccanti; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Prescrizione Statine alla dimissione

410.xxPazienti con misurazione di Colesterolo LDL <100 mg/dl durante il ricovero; Allergia alle statine; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Prescrizione ACEI OR ARB in soggetti con insufficienza ventricolare sinistra

410.xxPazienti senza insufficienza ventricolare sinistra; allergia ai farmaci; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Cessazione fumo (consiglio/couseling)

410.xxNon fumatori; decesso in ospedale/trasferimento altra struttura

Riabilitazione cardiaca (referral)

410.xx Decesso in ospedale/trasferimento altra struttura


24

P: # eventi acuti di pertinenza per indicatore

(soddisfano i criteri di inclusione)

D: # eventi acuti con dati disponibili per valutare

criteri di esclusione

E: # eventi acuti eleggibili che dovrebbero ricevere il

trattamento secondo le LG (e/d%)

T: # eventi acuti trattati secondo le linee guida,

(t/e% e intervallo di confidenza al 95%).

E % T %

Nome indicatore p d e e/d t t/e

P 95%CI

Trattati secondo LG

D

EleggibiliAzione Prevista da Linee Guida

Calcolo indicatori ROCS Varese


25

� Valutazione qualità dei dati raccolti: numero (%)

di eventi con dati disponibili in cartella clinica, per

indicatore

Analisi statistica ROCS Varese

� Analisi complessiva: calcolo indicatori secondo LG su

tutti gli eventi eleggibili

� Analisi stratificata per gruppi di pazienti: calcolo

indicatori secondo LG per M/F, età all’evento (35-69;

70-74; 75-79 anni), aggiustando per tipo evento (ST-e

MI vs non ST-e MI), comorbidità e fattori di rischio


26

Casistica ROCS Varese

Intera Casistica

Anno 2007 Anno 2008 p

Numero di Ricoveri 410.xx 1738 882 856 -

di cui: ST-e MI (%) 1116 (64.2) 573 (65.0) 543 (63.4) ns

Età media all’ammissione 64.6 (10.5) 64.7 (10.6) 64.5 (10.5) ns

Sesso (% Uomini) 72.4 71.9 73.0 ns

Cardiopatia Ischemica (%) 25.7 27.3 24.0 ns

Diabete Mellito (%) 21.2 19.8 22.4 ns

Fumatore Attuale (%) 31.0 31.4 30.5 ns

Ipertensione (%) 56.2 58.8 53.4 0.02

Familiarità per CHD (%) 33.8 36.4 31.2 0.02

Caratteristiche demografiche ed anamnestiche dei pazienti


27



Pre-Ospedalizzazione

Fase pre-ospedaliera

da insorgenza sintomi a primo

soccorso/arrivo in pronto soccorso:

modalità e tempistiche considerabili solo su

una selezione di casi (sopravvissuti) in

registri ospedalieri


28

N = 1437 primi ricoveri

Mezzo proprio

(n=889; 62%)

Ambulanza

(n=394; 27%)

Soccorritore

Esperto*

(n=154; 11%)

Mezzo proprio(n=98; 64%)

Ambulanza (n=56; 36%)

Modalità di accesso in ospedale ROCS Varese

* guardia medica/medico di base.


29


Mezzo proprio

(n=889; 62%)

Ambulanza

(n=394; 27%)

Soccorritore

Esperto*

(n=154; 11%)



^mediana e 25°-75° PCT, in minuti, tra insorgenza sintomi e arrivo in PS* guardia medica/medico di base.

Tempi^ di accesso in ospedale ROCS Varese

138’(60’-324’)

nc:27%

102’(72’-162’)

nc:23%

273’(129’-735’)

nc:47%

186’(123’-330’)

nc:21%

126’ (66’-276’) nc:27%


30


Mezzo proprio

(n=889; 62%)

Ambulanza

(n=394; 27%)

Soccorritore

Esperto*

(n=154; 11%)



Tempi di accesso in ospedale^ ROCS Varese

<1h:26% <6h:77%<24h:97%

<1h:22% <6h:79%<24h: 97%

<1h:21% <6h:90%<24h:99%

<1h:4% <6h:64%<24h:88%

<1h:5% <6h:82%<24h:93%

^ tempo in minuti tra insorgenza sintomi e arrivo in PS* guardia medica/medico di base.


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Performance Ospedaliera (PO)



Prevenzione Secondaria• Trt Farmacologico (ASA, beta-bloccanti, statine, ACE-I)• Counseling anti-fumo• Riabilitazione cardiaca




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Qualità della raccolta dati – PO ROCS Varese

� Disponibilità dati in cartella clinica >90% per la

maggior parte degli indicatori di performance

� Orari step di trattamento rivascolarizzazione:

maggior percentuale di dati mancanti.

Per cui:

- tempo alla fibrinolisi: calcolabile nel 63%;

- tempo alla PCI: calcolabile nel 76%

� Prescrizione di statine alla dimissione: necessita

di valutazione colesterolo LDL durante il ricovero,

effettuato solo nel 70% dei ricoveri pertinenti


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E % T %

Somministrazione ASA nelle prime 24h (a)

1437 1311 1157 88.3 1091 94.3 93.0 95.6

Trattamento con fibrinolisi o angioplastica primaria (b)

1116 1116 1101 98.7 820 74.5 71.9 77.1

P 95%CI

Trattati secondo LG

D

EleggibiliAzione Prevista da Linee Guida

Trattamenti fase acuta ROCS Varese

(a): 410.xx con accesso diretto in ospedale. (b): ST-e MI (qualsiasi accesso)


34

E % T %

Tempo alla Fibrinolisi<30' (a) 114 72 65 90.3 35 53.8 41.7 66.0

Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3

Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3

Azione Prevista da Linee Guida P D

Eleggibili Trattati secondo LG

95%CI

(a) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con fibrinolisi(b) ST-e MI accesso diretto in ospedale trattato con PCI

° tra coloro che ricevono PCI entro 24h da arrivo in PS (AHA) °° tra coloro che ricevono PCI entro 6h da arrivo in PS (MM)



35

E % T %


Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3

Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3



95%CI





36

E % T %


Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3

Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3



95%CI





37

E % T %


Tempo alla PCI<90'° (b) 534 408 245 60.0 140 57.1 50.9 63.3

Tempo alla PCI<90'°° (b) 534 408 219 53.7 140 63.9 57.6 70.3



95%CI





38

A1 ASA all’arrivo. B1 fibrinolisi entro 30’. B3 PCI entro 90’.A2 Terapia riperfusiva (PCI o fibrinolisi)



39

Valutazioni durante il ricovero ROCS Varese

(a): 410.xx

E %

Valutazione funzionalità ventricolare sinistra (a)

1738 1738 1236 71.1

Misurazione del colesterolo LDL (a)

1738 1576 903 57.3


Eleggibili


40

Prevenzione secondaria ROCS Varese

E %

ASA (a) 1738 1730 1112 64.3

Beta-Bloccanti (a) 1738 1730 1227 70.9

Statine (a) 1738 1189 540 45.4

ACEI/ARB (b) 1738 1730 191 11.0

Cessazione fumo (couseling) (c)

1738 1738 488 28.1

Riabilitazione cardiaca (referral) (a)

1738 1732 1669 96.4

D

Eleggibili

Performance Measure P

Prescrizioni alla dimissione(a) 410.xx (b) 410.xx con insufficienza ventricolare sinistra (c) 410.xx fumatori


41

Generalizzabilità ROCS Varese

� dati rappresentativi di ospedali pubblici e cliniche

private, includendo piccoli nosocomi ed ospedali

universitari

� esclusi 480 ricoveri di non-residenti in Provincia di

Varese. Dati SDO evidenziano stesse distribuzioni per età

e sesso rispetto ai ricoveri inclusi in analisi

� popolazione prevalentemente urbana

� Prima ampia casistica italiana di casi ospedalizzati per

valutazione della performance ospedaliera


42

Conclusioni

� Vantaggi di ROCS rispetto ad indagini su SDO:

� visione di insieme: da insorgenza sintomi a dimissione

� ricostruzione trasferimenti di pazienti tra ospedali

� accurata raccolta dati per stabilire criteri di eleggibilità

� per trasferimenti raccolta dati pertinenti alle singole fasi

� raccolta retrospettiva: verifica effettiva della disponibilità

informazioni in cartella clinica

� indipendenza tra osservatori/raccoglitori e prestatori di

cure


43

Conclusioni

� Svantaggi di ROCS rispetto a registri di

popolazione

� casi fatali non ospedalizzati: assenza di

informazioni su tipi di intervento, tempi di intervento,

trattamenti, case-fatality complessiva

� indagini di outcome limitate: case-fatality

strettamente pertinente al ricovero ospedaliero


44

Prospettive di indagine

� Incrocio dati ROCS Varese e CAMUNI III – Registro IMA

di popolazione (su residenti in Provincia di Varese)

- possibile valutazione completa della performance extra-ospedaliera (inclusione casi fatali non ospedalizzati)

- indagini di outcome: case-fatality a 28 giornisu intera casistica

� Possibile estensione del ROCS Varese su un numero

maggiore di ospedali lombardi, con campionamento

“pesato” dei ricoveri (sulla base di questa prima

esperienza) per ridurre tempi e costi di indagine


45

Presentazioni risultati

� American Heart Association: Quality of Care and

Outcomes Research in Cardiovascular Disease and

Stroke 2012 Scientific Sessions (Atlanta, Maggio 2012)

� Aspetti metodologici rilevanti: pubblicazione volume

simposio (Identification and development of new diagnostic,

therapeutic and organizational strategies for patients with

Acute Coronary Syndromes)

� Presentazione disponibile su: www.dmlp-va.it


46

Riferimenti Bibliografici

1. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD et al. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times,

and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National

Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1035-44

2. Peterson ED, Shah BR, Parsons L, et al. Trends in quality of care for patients with acute myocardial infarction in the

National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Am Heart J 2008;156:1045-55

3. Vogeli C, Kang R, Landrum MB et al. Quality of care provided to individual patients in US hospitals. Results from an

analyisis of National Hospital Quality Alliance Data. Med Care 2009;47:591-99

4. Laskey W, Spence N, Zhao X et al. Regional differences in quality of care and outcomes for the treatment of acute

coronary syndromes. An analysis from the Get With the Guidelines Coronary Artery Disease Program. Crit Pathways in

Cardiol 2010;9:1-7

5. Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C et al. Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with ST-

elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2010;99:565-572

6. Mehler PS, Sabel A, Trantanella A, et al. Variation in pre-hospital and discharge quality of care among acute myocardial

infarction patients at a safety net hospital. Crit Pathways in Cardiol 2009;8:127-130


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