Progetto Ministeriale“Il Chronic Care Model,il Punto Unico di Accesso e il Team Aziendale degli specialisti (attuali UVA) per la

presa in carico della persona con demenza”

Le relazioni funzionali tra UVM, UVA e Medicina Generale

Firenze 8 maggio 2013

Stefania Giusti – Eleonora AlasiaAzienda USL 6 Livorno

COLLABORAZIONE E INTEGRAZIONEper realizzare il PERCORSO ed il PROGETTO INDIVIDUALE PIU’ IDONEO in

relazione alla molteplicità dei bisogni espressi dalla persona affetta da demenza, con l’obiettivo del mantenimento nel proprio ambiente di vita

LA SEGNALAZIONE DEL BISOGNO

ATTIVAZIONE DEL PERCORSO DA PARTE DEL MMG

PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL MMG

Individua i pazienti con sospetto diagnostico di demenza e se necessario

richiede la visita neurologica

NEUROLOGO

UTENTE

effettua la visita e richiede:TAC o RMNenc. es. ematochimici, ECG, EEG,

test neuropsicologici, se indicato prescrive una terapia e programma al paziente una visita di controllo neurologica

Visita Neurologicadi controllo

UO Neurologia valutazione del percorso

Se si tratta di un paziente il cui bisogno è “complesso” viene richiesta una

valutazionepresso l’UVA

MMG

Se si tratta di un paziente il cui bisogno è “semplice” viene richiesta una visita di

controllo a distanza di sei mesipresso l’Amb. Disturbi Cognitivi al 10° 2°

Interagisce con i Medici, nel contesto di una relazione di “alleanza”

Se indicato prescrive una terapia

COMUNICAZIONECOLLABORAZIONE

PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZAVALUTAZIONE DEL BISOGNO

UTENTE

Viene prescritta la terapia eProgrammata la visita

Con cadenza semestrale

NEUROLOGO INFERMIERE

Effettuano la valutazione del paziente

UVM Alzheimer

UVA

Compila una scheda di segnalazione PI e la invia al Coord.Soc. Area Anziani per l’assegnazione all’AS. Soc. territoriale

ATTIVAZIONE DEL PERCORSO DA PARTE DEL PUNTO INSIEME

PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL P.I.

MMGeffettua la segnalazionedei bisogni

PUNTO INSIEMEConsegnaScheda clinica al familiare

per il MMG

Trasmissione della scheda di segnalazione

al PUA

ASSEGNAZIONEVALUTAZIONE

“bisogno complesso”

COORD. INF.AREA ANZIANI

COORD. AS. SOC.

AREA ANZIANI

UTENTE/FAMILIARE

Compila laScheda clinica e avvia il percorso di valutazione

UVM

COMUNICAZIONECOLLABORAZIONE

INFERMIERA UVA

ASSISTENTE SOCIALE

PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZALA VALUTAZIONE DEL BISOGNO

NEUROLOGO

INFERMIEREUVA

AS. SOCIALETERRITORIALE

MMG

UVM Alzheimergarantisce attraverso il

PAP

DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE

AL PAZIENTE CON DEMENZA

MEDICO DISTRETTUALECOORD. SOC. AREA ANZIANICOORD. INF. AREA ANZIANI

ASSISTENTE SOCIALENEUROLOGO

INFERMIERE UVAMMG

Diversificazione nell’offerta delle

prestazioniCircolarità delle

prestazioniModularità in ordine alle caratteristiche

dell’utenza

DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE

AL PAZIENTE CON DEMENZA

UVM AlzheimerPAP

INTERVENTIDOMICILIARI

INTERVENTIRESIDENZIALI

SADCONTRIBUTI ECONOMICI(PER FAMIGLIA O PER ASSISTENTE

FAMILIARE)

CENTRO DIURNO

NONAUTOSUFFICIENTI

MODULOBASE

CENTRO DIURNO

ALZHEIMER

TEMPORANEI O DEFINITIVI

INTERVENTISEMI

RESIDENZIALI

MODULO COGNITIVOADA

Seguono l’attuazione del PAPE l'Inf. è referente organizzativo

EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON DEMENZA

SADMODULO RSACENTRO DIURNO

ADA

ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE

DELL’UVAMMG

NEUROLOGO OPERATORI

CHE ATTUANO L’ASSISTENZA TERRITORIALE

PAPDOPO LA SOTTOSCRIZI ONE DEL PAP DA PARTE DELL’INTERESSATO O DEL SUO

FAMILIARE, L’INFERMIERA RESPONSABILE CURA L’ATTUAZIONE DELL’ASSISTENZA NEI MODI E NEI TEMPI STABILITI

UTENTE e CARE GIVER

I PUNTI DI FORZA Professionalità : nella zona livornese la collaborazione e

l’integrazione tra MMG, Unità valutative per i disturbi cognitivi e UVM è decennale e nel corso degli anni è andata sempre più consolidandosi, delineando un percorso di valutazione e presa in carico del paziente e della famiglia.

Esperienza: a Livorno l’assistenza domiciliare ai pazienti con Alzheimer è iniziata nel 2000 e dal 2004 copre anche il Comune di Collesalvetti, erogando circa 1000 ore alla settimana; il Centro Diurno modulo cognitivo, nato nel 2002, accoglie 15 persone e presso la RSA Coteto il modulo cognitivo assiste fino a 15 pazienti.

Organizzazione: sono state concordate due sedute di UVM Alzheimer mensili per la predisposizione dei progetti assistenziali delle situazioni che per la prima volta accedono ai servizi territoriali, per le rivalutazioni dei PAP alla scadenza temporale programmata.

LE CRITICITA’ Professionalità : miglioramento del flusso di informazioni e della

collaborazione con i MMG.

Esperienza: programmazione di momenti di formazione comune tra operatori UVM, UVA e MMG per la condivisione ed il consolidamento delle buone prassi;valutazione dell' effetto del turn-over degli operatori/cooperative sulla qualità del servizio.

Organizzazione: l'incremento della richiesta di valutazione e presa in carico di nuovi casi determina il sempre più crescente impegno dei professionisti tale da rendere necessario un aumento di sedute che al momento non è realizzabile per le risorse a disposizione.