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progetto formativola gestione del rischio clinico

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identificazione del rischioidentificazione del rischio

valutazione o analisi del rischiovalutazione o analisi del rischio

gestione o controllo del rischiogestione o controllo del rischio

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identificazione di tutte le situazioni in grado di identificazione di tutte le situazioni in grado di generare perdite da eventi accidentali;generare perdite da eventi accidentali;individuazione delle possibili alternative di individuazione delle possibili alternative di gestione;gestione;selezione del piano di gestione ottimale;selezione del piano di gestione ottimale;realizzazione dello stesso piano;realizzazione dello stesso piano;monitoraggio dei risultati;monitoraggio dei risultati;eventuale aggiustamento delle tecniche di gestione eventuale aggiustamento delle tecniche di gestione utilizzateutilizzate

(Corvino, 1996)

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identificare i temiidentificare i temiselezionare il temaselezionare il temadefinire gli obiettividefinire gli obiettiviosservare e documentare la osservare e documentare la situazione attualesituazione attualeanalizzare la situazione attualeanalizzare la situazione attualeidentificare le possibili causeidentificare le possibili causedeterminare le cause realideterminare le cause realideterminare le contromisure di determinare le contromisure di modificamodifica

rimediorimedioprevenzioneprevenzionemiglioramentomiglioramento

Check Do

Act Plan

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La sua finalità è di delineare il profilo di rischio dell’impresa oggetto di analisi

attraverso la ricerca e la strutturazione dei flussi di informazione utili a questo scopo

(Corvino, 1996).

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L’identificazione può prendere spunto o L’identificazione può prendere spunto o dalla analisi delle sue quattro dimensioni dalla analisi delle sue quattro dimensioni

principali oppure dalla suddivisione principali oppure dalla suddivisione dell’azienda nelle sue diverse aree dell’azienda nelle sue diverse aree

operativeoperative

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operativa – persone, proprietà, reddito ed avviamento;legale – responsabilità contrattuale, statutaria, civile;finanziaria – oculatezza nella scelta degli investimenti per ovviare a sprechi di risorse;politica – attenzione all’influenza delle istituzioni relativamente alle scelte di decentramento delle risorse, della riforma assistenziale e delle leggi fiscali.

area finanziariaarea organizzativaarea clinica

(Cerri, 2000)

(Murphy, Priestley, 2002)

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rischio clinico

rischio ambientale

tutela del lavoratore

assicurazione

area finanziariaarea organizzativaarea clinica

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Come ridurre gli “eventi avversi”?le 4 fasi del le 4 fasi del riskrisk managementmanagement

Fase 1Fase 1) I Dati. Misurare gli eventi avversi e quelli mancati

Fase 2Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati

Fase 3Fase 3) Organizzare il personale che lavora sul problema

Fase 4Fase 4) Assicurarsi che i cambiamenti vengano introdotti e valutati e che il successo conseguito sia valorizzato e sostenutoda

John

Øvr

etve

it

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Rilevazione sistematica su dati correntiArticolata sul monitoraggio continuo e sistematico di un set

di attività critiche, condotto attraverso l’analisi dei data base di attività in fase di data entry e di revisione, e la ricerca di “warning ”

Rilevazione ad hocIl sistema “contingente” è fondato sulla raccolta di tutte le segnalazioni o su rilevazioni dati pianificate ad hoc.

StrumentiStrumenti

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StrumentiStrumenti•• AuditAudit documentazione sanitaria: documentazione sanitaria:

– ricerca degli indizi (uso di antidoti, segnalazioni cliniche, alterazioni bioumorali,…)

– Review documentazione cliniche (randomizzazionemediante indicatori e livelli soglia)

•• Analisi dei dati amministrativi e informativi:Analisi dei dati amministrativi e informativi:– SDO, denuncie obbligatorie e volontarie, revisioni

dei reclami, rilevazioni ISTAT, segnalazione di guasti apparecchiature elettromedicali, analisi contenziosi, …

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CATEGORIE DI CODICI CATEGORIE DI EVENTI CODICI ICD IX CMDI

DIAGNOSI 1. INCIDENTI DI CURE MEDICHE E CHIRURGICHE / EVENTI AVVERSI

a Puntura o lacerazione accidentale durante un intervento 998.2

b Corpo estraneo lasciato accidentalmente durante un intervento 998.4

c Reazione acuta a sostanza estranea lasciata accidentalmente durante un intervento 998.7

2. COMPLICAZIONI DI PROCEDURE MEDICHE O CHIRURGICHE d Complicanze peculiari di alcuni interventi 996.0,1,2,3,4,5,6,7 e Complicanze in specifiche parti del corpo 997.0,1,2,3,4,5,9 f Altre complicanze di interventi 998.0,1,3,5,6,8,9 g Altre complicanze di cure mediche 999 3. COMPLICAZIONI DI MEDICAZIONI (EVENTI AVVERSI DA FARMACI) h Specifiche categorie di farmaci 960 – 979 (escl. 965.01)

Raggruppamento dei codici ICD IX CM utilizzati per identificare eventi avversi in categorie

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1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato,

organo o parte)3. Suicidio in paziente ricoverato4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del

sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6)

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6. Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci

7. Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8. Abuso su paziente ricoverato9. Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore

dalla nascita10.Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi

danni indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini

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contenzioso

reclami

segnalazioni

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ESPERIENZA LIVELLO ASSISTENZIALE ATTORE MODALITA'

A INFORMAZIONE

R EMERGENZA/URGENZA

G DIRIGENTI SANITARI

A RELAZIONE UMANIZZAZIONE COMPORTAMENTO PRIVACY

B PRENOTAZIONE

B RICOVERO

H PERSONALE ADDETTO

ALL'ASSISTENZA

T INFORMAZIONE

C ACCESSO

C DAY HOSPITAL

I ALTRO OPERATORE

U STRUTTURA

E PRESTAZIONE

D AMBULATORIO

J AZIENDA

P QUALITÀ PROFESSIONALE

G FOLLOW UP

P AMMINISTRATIVO

K PERSONALE NON

AZIENDALE

V QUALITÀ ORGANIZZATIVA

H ALTRO

F PREVENZIONE UMANA

L ALTRO

X SERVIZIO ALBERGHIERO

G PREVENZIONE VETERINARIA N

ALTRO

M MMG

T ATTIVITÀ TERRITORIALE

S ALTRO

SED

E

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ClinicalClinical incidentsincidents protocolprotocol -- VincentVincent, , 20012001

1. L’analisi si focalizza principalmente sull’organizzazione2. Utilizza uno strumento/lista che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati:

• Cosa e quando è successo• Come è avvenuto• Perché è avvenuto, quali fattori l’hanno determinato

3. Richiede la formazione di chi utilizza lo strumento4. Fornisce spiegazioni sul perché qualcosa è andato “storto”

Ma anche i risultati positivirisultati positivi,, così le organizzazioni possono apprendere dalle buone pratiche

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ClinicalClinical incidentsincidents protocolprotocol -- VincentVincent, , 20012001

1. Non è punitivo2. E’ tempestivo3. Confidenziale4. Indipendente5. Volontario

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ClinicalClinical IncidentsIncidents ReportReport

Riduce i danni ai Riduce i danni ai pazienti e allo staffpazienti e allo staff

Raccolta dati e trend delle tipologieRaccolta dati e trend delle tipologiedi problemi/errori o quasi erroridi problemi/errori o quasi errori

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Rilevazione degli eventi per Rilevazione degli eventi per segnalazione “spontanea”segnalazione “spontanea”

L’efficacia di un sistema di rilevazione “spontanea” è direttamente proporzionale alla crescita culturale che accompagna l’implementazione di un sistema di “risk management”. La segnalazione su base volontaria da parte degli operatori può rappresentare un sistema molto sensibile di rilevazione degli errori, in linea teorica tanto capillare per quanti sono gli operatori presenti. I dati disponibili sull’efficacia dei sistemi di rilevazione su base volontaria rivestono - fino ad oggi – carattere esclusivamente aneddotico ; è intuibile come il potenziale di questo metodo possa crescere al crescere della consapevolezza su significato ed utilità delle segnalazioni, e quindi dell’atteggiamento “proattivo” dell’organizzazione.

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3.2.4.1 La gestione del rischio (risk management)

Con il presente Piano la Regione Marche identifica le seguenti aree prioritarie d’intervento per progettare servizi sanitari affidabili e sicuri.

Area delle degenze prolungate e dell’ADI (obiettivi prioritari nell’ordine):.prevenzione delle lesioni da decubito;.prevenzione delle infezioni ospedaliere;.prevenzione delle cadute; prevenzione delle reazioni avverse da farmaci ed emoderivati/emocomponenti;.prevenzione delle acuzie prevedibili.

Area delle degenze ordinarie mediche (obiettivi prioritari nell’ordine):.prevenzione delle cadute;.prevenzione delle reazioni avverse a farmaci ed emoderivati/emocomponenti;.prevenzione delle infezioni ospedaliere;.prevenzione dei rientri inattesi in ospedale;.prevenzione delle lesioni da decubito;.prevenzione dei comportamenti suicidi;.eliminazione delle attese non motivate nel trasferimento ad altra Unità operativa.

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Area delle degenze e delle attività chirurgiche (obiettivi prioritari nell’ordine):.prevenzione degli incidenti in corso di intervento chirurgico;.prevenzione dei rientri inattesi in ospedale;.prevenzione dei reinterventi non programmati;.prevenzione delle infezioni ospedaliere;.prevenzione delle lesioni da decubito;.prevenzione delle reazioni avverse da farmaci ed emoderivati/emocomponenti;.prevenzione della mortalità e della morbilità in corso di travaglio di parto e di parto;.eliminazione delle attese non motivate nel trasferimento ad altra Unità operativa.

Area dei servizi psichiatrici e delle tossicodipendenze (obiettivi prioritari nell’ordine):

.prevenzione dei comportamenti suicidi;

.prevenzione della contenzione fisica;

.prevenzione delle infezioni crociate fra pazienti per HIV ed epatite B e C.

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priorità

Obiettivi Degenze prolungate e ADI Degenze mediche Degenze

chirurgiche Psichiatria e TD

Lesioni decubito 1 5 5 Infezioni ospedaliere 2 3 4 Cadute 3 1 Reazioni avverse farmaci 4 2 6 Acuzie prevenibili 5 Rientri inattesi 4 2 suicidi 6 1 Attese per trasferimento 7 8 Incidenti chirurgici 1 Reinterventi 3 Mortalità/morbilità parto 7 Contenzione 2 Infezioni incrociate 3

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Obiettivi score Deg

enze

pr

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e A

DI

Deg

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Psi

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e TD

Infezioni ospedaliere 10 4 3 3Reazioni avverse farmaci 9 3 4 2Lesioni decubito 8 4 2 2Cadute 7 3 4Rientri inattesi 7 3 4Suicidi 6 2 4Incidenti chirurgici 4 4Contenzione 4 4Reinterventi 3 3Infezioni incrociate 3 3Acuzie prevenibili 2 2Attese per trasferimento 2 1 1Mortalità/morbilità parto 1 1

priorità 1 2 3 4 5 6 7 8score 4 3 2 1

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1.1. migliorare l’identificazione del pazientemigliorare l’identificazione del paziente:: usare almeno usare almeno due metodi distinti di identificazione del paziente (evitando didue metodi distinti di identificazione del paziente (evitando di usare il usare il numero di stanza o il numero di letto) quando si somministrano fnumero di stanza o il numero di letto) quando si somministrano farmaci armaci o o emoderivatiemoderivati, quando si eseguono prelievi di sangue o di altro genere;, quando si eseguono prelievi di sangue o di altro genere;

2.2. migliorare l’efficienza della comunicazione tra migliorare l’efficienza della comunicazione tra curanticuranti:: verificare il contenuto della comunicazione mediante verificare il contenuto della comunicazione mediante richiesta di ripetere il contenuto delle comunicazioni specie qurichiesta di ripetere il contenuto delle comunicazioni specie quando si ando si tratta di comunicare risultati clinici rilevanti per la salute dtratta di comunicare risultati clinici rilevanti per la salute del paziente o el paziente o quando si segnalano fatti quando si segnalano fatti sanitariamentesanitariamente importanti a voce o per importanti a voce o per telefono;telefono;

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3.3. standardizzare le abbreviazioni autorizzatestandardizzare le abbreviazioni autorizzate, creando , creando ed aggiornando la lista delle abbreviazioni stesse ed eliminandoed aggiornando la lista delle abbreviazioni stesse ed eliminando le le abbreviazioni “equivoche” (es. “U” per unità).abbreviazioni “equivoche” (es. “U” per unità).

4.4. garantire la comunicazione tempestivagarantire la comunicazione tempestiva al curante al curante successivo delle informazioni critiche riguardanti i singoli pazsuccessivo delle informazioni critiche riguardanti i singoli pazienti;ienti;

5.5. progettare ed implementare un protocollo per i progettare ed implementare un protocollo per i “passaggi di consegna”“passaggi di consegna” che devono essere sempre eseguiti con che devono essere sempre eseguiti con una ripetizione verbale del messaggio da parte del ricevente il una ripetizione verbale del messaggio da parte del ricevente il messaggio messaggio stesso;stesso;

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6.6.migliorare la sicurezza della terapia farmacologiamigliorare la sicurezza della terapia farmacologia::

•• standardizzando e limitando il numero ed i dosaggi dei farmaci standardizzando e limitando il numero ed i dosaggi dei farmaci disponibilidisponibili

•• identificando almeno annualmente la presenza di farmaci con identificando almeno annualmente la presenza di farmaci con momemomesimile, confezione simile o pronuncia simile e prevenire gli errsimile, confezione simile o pronuncia simile e prevenire gli errori ori dovuti a questa similaritdovuti a questa similaritàà

•• etichettare tutte le confezioni di farmaci (se non etichettate ietichettare tutte le confezioni di farmaci (se non etichettate in n precedenza), le siringhe precedenza), le siringhe prepre--riempiteriempite, i flaconi contenenti farmaci in , i flaconi contenenti farmaci in soluzione, ed ogni altra soluzione presente nel campo operatoriosoluzione, ed ogni altra soluzione presente nel campo operatorio o o nella sala operatoria e suoi annessinella sala operatoria e suoi annessi

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7.7. ricongiungere la terapia domiciliare con quella ricongiungere la terapia domiciliare con quella ospedalieraospedaliera documentando la terapia che il paziente eseguiva a documentando la terapia che il paziente eseguiva a domicilio (con la collaborazione del paziente) confrontando i fadomicilio (con la collaborazione del paziente) confrontando i farmaci rmaci forniti dall’istituzione con quelli assunti al domicilio;forniti dall’istituzione con quelli assunti al domicilio;

8.8. comunicare ai curanti successivi lcomunicare ai curanti successivi l’’elenco completo elenco completo dei farmaci prescrittidei farmaci prescritti al paziente quando questi viene spostato al paziente quando questi viene spostato ad un altro livello o luogo di cura.ad un altro livello o luogo di cura.