Progetto Assolombarda – CERGAS Bocconi SPESA SANITARIA E FARMACEUTICA E POLITICHE SU ACCESSO A...

Progetto Assolombarda – CERGAS Bocconi

SPESA SANITARIA E FARMACEUTICA E POLITICHE SU ACCESSO A FARMACI E DISPOSITIVI MEDICI IN REGIONE LOMBARDIA

Claudio Jommi*°Fabrizio Tediosi°

*Pofessore Associato Economia Aziendale, Università del Piemonte Orientale, Novara°CERGAS (Centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale)

Con la collaborazione di Andrea Bobbio, Massimo Bottelli, Edoardo Della Torre e Federica Perriccioli (Assolombarda) e dei componenti di Tre Focus Group (Imprese Farmaceutiche, Imprese

Dispositivi Medici, Aziende sanitarie private accreditate)

Claudio Jommi, Fabrizio Tediosi, CERGAS Bocconi2

Agenda

1. Spesa sanitaria e farmaceutica: lo stato dell’arte in Regione Lombardia in confronto con le altre regioni

2. Quali le prospettive future sulla spesa sanitaria

3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi medici in Regione Lombardia: una sintesi del punto di vista delle imprese e del privato accreditato


Spesa sanitaria procapite pubblica (lordo mobilità)

La Lombardia presenta uno dei valori più bassi di spesa sanitaria pubblica procapite ed un tasso di crescita medio annuale 1996 – 2007 inferiore alla media nazionale

Spesa sanitaria: stato dell’arte

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1000

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7,5%

8,0%Spesa procapite 2007 (Euro)

Tasso di crescita medio annuale composto (CAGR, 1996-2007)

Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati RGSEP


Spesa sanitaria procapite pubblica (Euro, netto mobilità)

Al netto della mobilità, la Lombardia presenta il valore più basso di spesa sanitaria pubblica procapite


2.1

17

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26

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32

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1.500

1.600

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2.000

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Spesa sanitaria pubblica in % sul PIL (2005)

La Lombardia presenta il dato di incidenza della spesa sanitaria pubblica sul PIL più basso a livello nazionale


0,0%

2,0%

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Disavanzo sanitario cumulato procapite 2001-2007 (Euro)

La Lombardia presenta uno dei disavanzi sanitari procapite cumulati (debito sanitario) più bassi




La copertura pubblica della spesa sanitaria (Anno 2003, %)

In Lombardia esiste una quota più rilevante di spesa sanitaria direttamente coperta dai pazienti

83,8

82,6

82,3

82,0

81,7

81,6

80,9

79,5

79,5

79,4

77,5

77,0

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73,4

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3

50,0

55,0

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Composizione della spesa sanitaria per fattori della produzione

In Lombardia i fattori della produzione

“esterni” alle aziende pubbliche sono più

incidentiLombardia

28,7%

27,6%

15,6%

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Personale

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15,5%

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10,1%

Personale

Beni e servizi

Farmaceutica + MMG

Ospedaleiera + Specialisticaaccreditata

Altrra assistenzaconvenzionata




Fattori “esterni” e trend di spesa

La Lombardia è l’unica regione con prevalenza di fattori esterni alle aziende pubbliche ad avere una crescita della spesa sanitaria inferiore alla

media nazionale

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80

90

100

110

120

130

140

60 70 80 90 100 110 120 130 140

Incidenza media della spesa per fattori esterni della produzione 1996-2007 (Italia = 100)

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Spesa farmaceutica convenzionata netta procapite (Euro)

In Lombardia la spesa convenzionata è inferiore alla media nazionale ed ha subito un tasso di crescita più basso

Spesa farmaceutica: stato dell’arte

100

120

140

160

180

200

220

240

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-4,0%

-3,0%

-2,0%

-1,0%

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%2007 CAGR 2001-2008

Fonte: Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati Federfarma e IMS Health


Ticket (% spesa lorda, ott-gen 2008)

La Lombardia ha attivato da tempo più elevate compartecipazioni alla spesa


0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

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Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati AIFA


Quanto valgono le forme alternative di distribuzione dei farmaci?Un dato + aggiornato, ma parziale

La Lombardia presenta un valore basso di incidenza della diretta (e DPC) per farmaci in classe A


Incidenza della diretta (e DPC) per farmaci in classe A sul totale della territoriale (gen-ott 2008)

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

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ata

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Calabria

Moli

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Puglia

Lazio

Lombar

dia

Sicilia

Piemon

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Fonte: Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati AIFA


Spesa farmaceutica convenzionata lorda procapite (Euro)

Il minore tasso di crescita della spesa convenzionata non è dovuto solo ai ticket: anche la lorda è più bassa e cresce di meno

-

50

100

150

200

250

300

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-2,0%

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1,0%

2,0%

3,0%2007 CAGR 2001-2008


Fonte: Elaborazioni e Proiezioni CERGAS su dati Federfarma e IMS Health


Spesa farmaceutica convenzionata netta SSN (2006)

La Lombardia presenta, sulla spesa farmaceutica convenzionata, indicatori tutti inferiori alla media nazionale, con la sola

eccezione del costo medio lordo per confezione,

leggermente più elevato per effetto della minore

attivazione di forme alternative di distribuzione

dei farmaci


Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma, IMS Health e AIFA


Spesa per farmaci acquistati da aziende sanitarie procapite (Tasso di crescita medio annuale composto, 2001-2007)

La spesa complessiva per farmaci acquistati da aziende sanitarie è cresciuta meno che in Italia e la metà rispetto al Lazio

5,0%

7,0%

9,0%

11,0%

13,0%

15,0%

17,0%

19,0%

21,0%

23,0%

25,0%

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Lombar

dia

Moli

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Calabria

Bolzano

Venet

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Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Conti Economici Aziende Sanitarie


Totale spesa pubblica per farmaci (convenzionata + acquisti da aziende sanitarie) procapite

Il risultato è una spesa a carico SSN totale bassa e con limitati tassi di crescita

200

220

240

260

280

300

320

340

360

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Trento

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0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%2007 CAGR, 2001-2007


Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma, IMS Health e Conti Economici Aziende Sanitarie


Incidenza spesa “territoriale” su “FSN” (Gen-Ott 08)(Tetto del 14%)

Lombardia sotto il tetto del 14% per la territoriale, come molte altre realtà regionali

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

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12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

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Bolzan

o

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Incidenza spesa “ospedaliera” su “FSN” (Gen-Ott 08)(Tetto del 2,4%)

Spesa farmaceutica ospedaliera sopra il 2,4%, ma con uno dei valori più bassi




Incidenza spesa “territoriale + osp” su “FSN” (Gen-Ott 08)

La Lombardia è una delle poche regioni sotto il 16,4% (14% + 2,4%)

20

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20

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20

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19

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Composizione della spesa per farmaci dispensati dalle farmacie aperte al pubblico

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55%

8%

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18%

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Compartecipazioni alla spesa

Classe C

Altro (SP + OTC)

Italia

63%

6%

3%

17%

11%

SSN

Acquisto privato farmaci Classe A

Compartecipazioni alla spesa

Classe C

Altro (SP + OTC)

La Lombardia può “godere” di un più ampio

contributo privato, anche volontario

(acquisto privato di farmaci rimborsabili)


Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Federfarma e IMS Health


DSO per i farmaci

In Lombardia i tempi medi di pagamento dei farmaci non sono particolarmente elevati e sono diminuiti negli ultimi due anni più che a

livello nazionale

0

100

200

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500

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TOSCANA

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PUGLIA

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SICILIA

SARDEGNA

ITALIA


Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Farmindustria


Agenda



3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi medici in Regione Lombardia: una sintesi del punto di vista delle imprese e del privato accreditato


Elementi per ipotesi su tendenza spesa sanitaria lombarda

1. Review della letteratura• il reddito (e la sua crescita) e il cambiamento tecnologico

sono le determinanti principali della crescita della spesa sanitaria (totale)

• l’invecchiamento della popolazione ha un impatto relativamente limitato sulla spesa sanitaria – mentre ha un impatto maggiore sulla spesa per la LTC (Long Term Care)

• l’impatto sulla spesa delle caratteristiche istituzionali dei sistemi sanitari è da approfondire (evidenze contrastanti)

2. Partendo da ipotesi previsive già formulate sulla spesa sanitaria nazionale (Rag Gen Stato, DPEF), sono state analizzate possibili differenze dei fattori esplicativi rispetto al contesto nazionale

Spesa sanitaria: le prospettive future


Negli ultimi anni la crescita economica in Lombardia non è

stata superiore alla media italiana

Fattori di crescita: 1. Il reddito

Variazione % annua del PIL (euro correnti non deflazionati)

0,0%

1,0%

2,0%

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2001 2002 2003 2004 2005 2006

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Lombardia ITALIA

La crescita economica in Lombardia potrebbe avere un effetto sulla spesa sanitaria privata. Tuttavia, la quota di spesa privata sul totale in Lombardia ha avuto un

andamento simile a quello italiano




• In Lombardia la popolazione crescerà di più rispetto all’Italia, quindi• nel 2015 la quota della popolazione italiana residente in Lombardia

crescerà• la quota Lombarda del finanziamento (e quindi anche della spesa)

della sanità Italiana dovrebbe crescere

Fattori di crescita: 2. La popolazione

Popolazione Italia

58,3

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58,4

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58,5

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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

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• Indice di vecchiaia (IV = incidenza popolazione anziana su popolazione complessiva) in Lombardia e in Italia: impatto abbastanza simile su LTC

1,00

1,10

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1,30

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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Ind

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IV -Italia IV - Lombardia

Fattori di crescita LTC: 3. Aumento della popolazione anziana


Fonte: Elaborazioni CERGAS su dati Istat


Possibili scenari sulla spesa sanitaria lombarda

1) La spesa sanitaria lombarda cresce ai tassi degli ultimi anni (2002 / 2007), pari in media al 5,4% (scenario alto) la spesa sanitaria pubblica lombarda passerebbe

dai €16.188 milioni del 2007 a €24.722 (+52,7%) nel 2015 - dai €1.740 pro capite a €.2.627 pro capite

2) La spesa sanitaria lombarda cresce ai tassi previsti dal DPEF per l’Italia: tasso medio del 3,4% (scenario basso) la spesa sanitaria pubblica lombarda nel 2015 la spesa sarebbe di

€20.743 milioni (+30,7%) - €2.204 pro capite



Elementi di “disturbo” alle previsioni (1)

• Ulteriori spinte al contenimento della spesa, per effetto della riduzione dei fondi a livello nazionale

2,0%16,2%

4,6%

4,9% 3,6%2,8%

7,0%6,1%

4,5%3,1%

8,5% 7,6%10,6%

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20.000

40.000

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100.000

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1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Finanziamento Disavanzo

Spesa, finanziamento e disavanzo SSN (milioni di Euro)


Fonte: Simulazioni CERGAS su dati RGSEP e DPEF


• DDL su Federalismo (fabbisogni e costi standard) e collegata redifinizione dei LEA• Potenziale ulteriore impatto su risorse complessive per il sistema

pubblico (meno soldi per tutti) e conseguente aumento della spesa privata

• Allocazione dei fondi sulla base dei bisogni soddisfatti (servizi resi) oltre che (o più che) sulla base dei bisogno potenziali (più soldi alla Lombardia?)


Elementi di “disturbo” alle previsioni (2)


Possibili ulteriori specificità lombarde

• La dinamica demografica potrebbe far aumentare la spesa lombarda più della media nazionale, perché aumenta la popolazione italiana residente in Lombardia, con effetti neutri sul disavanzo, in quanto aumenta la quota del finanziamento pubblico totale per la sanità allocata alla Lombardia

• Nel secondo scenario di aumento della spesa (crescita limitata) la spesa sanitaria privata potrebbe aumentare, anche se non in modo sostanzialmente superiore al passato



Prime conclusioniProspettive economico-finanziarie (1)

• Regione Lombardia ha nel tempo raggiunto condizioni di equilibrio economico-finanziario complessivo.

• Tale equilibrio può essere minato dalle forti azioni di contenimento dei fondi complessivi per la sanità pubblica (soprattutto sul 2010)

• Nel lungo periodo non si prevedono andamenti tendenziali molto diversi dal contesto nazionale, a meno di impatto dell’incremento della popolazione e di eventuali cambiamenti nei sistemi di allocazione delle risorse

• Le simulazioni al 2008 mostrano come la Regione presenti condizioni “soddisfacenti” anche dal punto di vista del rispetto dei tetti sulla spesa farmaceutica territoriale (sotto il tetto) ed ospedaliera (poco sopra il tetto)

• La capacità di controllo della spesa– rappresenta un fattore critico di successo, data la responsabilizzazione “ad hoc” su

tale obiettivo e la minore probabilità che la regione adotti iniziative specifiche di contenimento nel prossimo futuro

– richiede una riflessione su impatto su accesso ai farmaci e, più in generale, alle tecnologie sanitarie


• Regione Lombardia presenta una maggiore quota di spesa privata sanitaria, ma il differenziale rispetto al dato nazionale è costante nel tempo

• Possibili interventi regionali di copertura integrativa rispetto alle risorse complessivamente messe a disposizione del SSN– Forme obbligatorie di finanziamento integrativo (con impatto

potenzialmente negativo sul consenso politico) – Promozione degli strumenti di finanziamento volontari (poco

sviluppati in Italia)• Maggiori agevolazioni fiscali per i fondi sanitari integrativi• Promozione della copertura assicurativa di natura mutualistica nelle imprese,

sindacati, organizzazioni non a scopo di lucro• Forme di finanziamento “ad hoc” per sostenere lo sviluppo iniziale

dell’assistenza integrativa

Prime conclusioniProspettive economico-finanziarie (2)


Agenda



3. Politiche di accesso a farmaci e dispositivi medici in Regione Lombardia: una sintesi del punto di vista delle imprese (2 Focus Group) e del privato accreditato (1 Focus Group)


Focus Group Imprese farmaceuticheAspetti generali su politiche regionali

• Focalizzazione sul contenimento della spesa farmaceutica, nonostante • le regioni abbiano una responsabilità sulla spesa sanitaria • la responsabilità ultima sullo sfondamento del tetto sulla

farmaceutica sia (almeno parzialmente) a carico delle imprese / filiera (in passato, taglio prezzi; ora payback in formato cash)

• Generale responsabilizzazione del territorio (in particolare, medici di medicina generale) su spesa / volumi / mix prescrittivo e non su indicatori di esito

• Difficoltà di accesso al mercato collegata alla presenza di diversi livelli di governo (centrale, regionale, sub-regionale, aziendale) ed alla variabilità delle politiche regionali, soprattutto su prontuari, acquisti, finanziamento dell’innovazione (cfr. ricerche Cergas e Cerm)

Focus group “Farmaci”


Focus Group Imprese farmaceutiche Aspetti specifici del sistema lombardo

• Contenimento della spesa sanitaria ed equilibrio economico-finanziario• minimizza il rischio di decisioni drastiche / con impatto di breve periodo (+)• dovrebbe consentire alla imprese di pianificare il proprio business con maggiori margini di

sicurezza (+)• è il risultato di un approccio di policy orientato al contenimento della spesa farmaceutica (- / +)

• La regione viene vista come interlocutore attento al mondo delle imprese e disponibile all’ascolto delle loro ragioni (+)

• Governo del comportamento prescrittivo, soprattutto attraverso una reportistica sistematica al MMG e la presenza di un solido sistema informativo (+)

• Maggiore attenzione all’utilizzo dei farmaci fuori indicazione (+)

• Previsione esplicita di meccanismi di finanziamento ad hoc di alcuni farmaci innovativi (+), ma in un contesto di forte orientamento al controllo della spesa (-)

• No accentramento regionale degli acquisti (consorzi interaziendali / centralizzazione prevista nel 2009) e prontuario regionale ospedaliero

• (+) per impatto potenzialmente negativo della centralizzazione (minore prezzo unitario, selezione) e dei vincoli all’accesso rappresentati dai prontuari regionali

• (-) in quanto la centralizzazione semplifica



Focus Group Imprese farmaceutiche Proposte su assetto regolatorio

• Maggior coinvolgimento dell’industria nel supporto a processi decisionali (pur essendo Regione Lombardia più propensa di altre regioni a dialogare con le imprese) (es. HTA, DGR VIII/7856)

• Attenzione ad altri settori di spesa

• Rafforzamento, nella responsabilizzazione dei clinici, di indicatori di appropriatezza e di esito dell’intero processo assistenziale e minore focalizzazione su aspetti di contenimento della spesa

• Maggiori risorse per farmaci innovativi, nella consapevolezza comunque che Regione Lombardia è una delle poche regioni ad avere attivato sistemi di rimborso retrospettivo ad hoc di alcuni farmaci innovativi e ad alto costo utilizzati in prestazioni già tariffate



Focus Group Imprese Dispositivi Medici Aspetti su politiche nazionali / generali

• Critica su adozione prezzi di riferimento nazionali come prezzi massimi di cessione al SSN

– variabilità nei prezzi dipende anche dalle diverse condizioni di acquisto (es. presenza di servizi che qualificano l’offerta)

– problema dell’aggiornamento dei prezzi di riferimento

• Necessità di revisione sistematica dei nomenclatori e delle tariffe, con riconoscimento dell’innovazione tecnologica (più attive alcune regioni)

• HTA– strumento positivo se interpretato correttamente, come valutazione complessiva di

impatto (clinico, economico, organizzativo, etico, ecc.) di una nuova tecnologia sul sistema nel suo complesso (che spesso travalica gli ambiti di gestione dei servizi sanitari)

– preoccupazione per l’introduzione graduale di modelli regionali caratterizzati da elevata variabilità

– complessità delle valutazione, che richiede un’interlocuzione sistematica tra imprese (e, in generale stakeholder) e soggetto pubblico

– criticità del timing, dato che il ciclo di vita di un dispositivo medico è decisamente inferiore a quello di un farmaco

Focus group “Dispositivi”


• Aspetti che impattano positivamente sulle imprese e l’accesso al mercato– Presenza di centri specialistici di eccellenza– Maggiore attenzione ad aggiornamento di nomenclatori e tariffe o

rimborsi extra-tariffa– Apertura (almeno formale) al confronto con il mondo delle imprese– Tempi di pagamento inferiori ad altre regioni

• Criticità– Necessità di maggiore coerenza / integrazione tra sistemi di

finanziamento delle prestazioni / servizi Penetrazione dei dispositivi medici in Lombardia generalmente più elevata rispetto alle altre Regioni

– Necessità di un confronto più strutturato e sistematico tra regione ed imprese su tematiche critiche, quali la valutazione delle tecnologie

Focus Group Imprese Dispositivi Medici Aspetti specifici sul sistema lombardo



Focus Group Imprese Dispositivi Medici Prime proposte su assetto regolatorio

• Valutazione di impatto delle tecnologie sul percorso complessivo del paziente, senza trascurare gli effetti, a volte rilevanti, sulla spesa sociale

• Coinvolgimento delle imprese nel processo di valutazioe, anche in sola fase consultiva

• Maggiore programmazione / coordinamento delle diverse forme di finanziamento delle prestazioni, in modo che tale finanziamento sia coerente con un accesso rapido ed appropriato dell’innovazione tecnologica, di cui può beneficiare l’intero percorso del paziente



• File F– (+) definizione di budget per farmaci in File F e la verifica trimestrale sulla

relativa spesa hanno favorito un controllo sull’uso dei farmaci utilizzati in ambito ambulatoriale e per cure domiciliari

– (-) budget per i farmaci in File F viene definito essenzialmente su base incrementale

• Prontuari: necessità di prevedere un prontuario regionale, con funzione di indirizzo (non vincolante) per le aziende sanitarie

• Sistema tariffario e valutazione dell’innovazione– (+) Costituzione di gruppi di lavoro formati da professionisti / soggetti del

sistema, incluso il privato accreditato (ciò è avvenuto, ad esempio, per i farmaci oncologici)

– (-) Maggiore trasparenza su alcuni ambiti di gestione dei rimborsi extra-tariffa

– Maggiore attenzione all’aggiornamento delle tariffe – Inclusione di forme di differenziazione tariffaria in base alla qualità /

efficienza delle strutture sanitarie

Focus Group Aziende Sanitarie (privato accreditato) Analisi di alcune politiche specifiche lombarde

Focus group “Privato accreditato”


• Valutazioni generalmente positive su politiche lombarde, con alcune criticità collegate al forte orientamento al contenimento della spesa

• Valutazione ampia di impatto di una nuova tecnologia

• Generale apprezzamento da parte delle imprese per l’apertura collaborativa della Regione nei loro confronti, con una richiesta di un ruolo più fattivo, almeno di natura consultiva

• Diverse riflessioni su quali potrebbero esservi ulteriori affinamenti in materia di – politica del farmaco (prontuario regionale non vincolante / maggiore

attenzione ad indicatori di esito nei processi di responsabilizzazione dei clinici)

– politiche tariffarie (maggiore trasparenza su alcuni ambiti di tali politiche e coordinamento tra diversi sistemi di remunerazione)

Secondo set di conclusioniValutazioni politiche di accesso ai farmaci e dispositivi medici


Le fonti dei dati utilizzate

• Dati nazionali di spesa sanitaria / finanziamento: Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese (2007)

• Previsione di spesa sanitaria: stime CERGAS su dati DPEF• Dati di spesa per farmaci dispensati dalle farmacie aperte al pubblico:

elaborazioni Osservatorio Farmaci, CERGAS su dati Federfarma, IMS Health, AIFA

• Dati di spesa per farmaci acquistati dalle aziende sanitarie: Conti Economici delle Aziende Sanitarie

• Dati di spesa farmaceutica rapportati al tetto sulla farmaceutica: AIFA (Dati pubblicati sul Sole Sanità)

• Previsioni di spesa farmaceutica e politiche del farmaco: Osservatorio Farmaci, CERGAS Bocconi

• Dati di popolazione: Istat• Tempi medi di pagamento nel settore farmaceutico: Farmindustria


Grazie per l’attenzione Claudio Jommi, Fabrizio Tediosi

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Progetto Assolombarda – CERGAS Bocconi SPESA SANITARIA E FARMACEUTICA E POLITICHE SU ACCESSO A...

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