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Verso un modello lombardo

di clinical Governance in diabetologiaProgetti asl: convergenze e criticità

Giorgio Carlo Monti

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Un rapporto stretto e continuo con un team di cure ed un

sistema organizzato che dia una risposta efficace alle

sue necessità per mezzo di:

Trattamenti efficaci (clinici, comportamentali, di supporto)

Informazioni e supporto alla sua autosufficienza

Follow-up sistematici, interventi commisurati alla severità clinica

Cure condivise e coordinate tra i diversi settori e i professionisti

coinvolti

Cosa occorre al paziente

con malattia cronica

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Cosa c’è di sbagliato nel sistema corrente?

Problemi clinico gestionali:• I primi contatti sono orientati al trattamento di problemi acuti

• Si pone maggior attenzione ai sintomi ed ai risultati di laboratorio, non al controllo della malattia nel lungo termine nè alla prevenzione

• Crescente attenzione alla sola prescrizione del farmaco

• Le cure non sono programmate

• Le cure dipendono dal dottore, dalla sua memoria e da cartelle cliniche disorganizzate

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Cosa c’è di sbagliato nel sistema corrente?

Problemi di follow-up e coordinamento delle cure:

• Non esistono sistemi informatici di raccolta dati trasversali ed

integrati

• Le cure primarie non assumono un ruolo proattivo di

coordinamento

• La comunicazione tra gli attori del sistema non è una priorità per

nessuno

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Ruolo

della

MG

A

B

Complessità

Qu

an

tità

Mix

Conoscenze/Capacità

Fonte: RCGP2008, modificato

Il nuovo ruolo della MG finalizzato alla gestione

della complessità e della comorbidità

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C3C2

C1 C1C1

C2

Cure secondarie

Cure primarie

C1 MG C2 Spec. C3 H

Dall’atto medico al Disease Management

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Spec. H

MG

654321

MG organizzata

??

Cure secondarie

Cure primarie

Spec.

Processi di cura e presa in carico

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Interazioni

efficaci

Organizzazione

Supporto

alle decisioni

Information

TechnologySelf-

Management

Sistema Sanitario

Risorse e Policy

Comunità

Istituzioni Sanitarie

Chronic Care Model

Miglioramento Outcomes

Paziente

attivo ed

informato

Team

completo e

preparato

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Paziente

attivo ed

informato

Interazioni

efficaci

Team

completo e

preparato

Gli elementi essenziali delle cure

delle malattie croniche

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CCModel ed esperienze BS - PV

Presupposti CCM BS PV

Forte partnership istituzionale SI NO NO

Quadro legislativo di supporto SI NO NO

Promuovere la qualità attraverso la leadership e

opportuni incentiviSI NO NI ?

Politiche integrate SI SI NO

Allocazione di risorse economiche adeguate SI NO NO

Disponibilità di risorse umane SI NO NI ?

Garantire continuità e coordinamento SI SI NO

Organizzare e supportare i team di cura SI NI NO

Promuovere la qualità attraverso la leadership e

opportuni incentiviSI NO NI ?

Usare sistemi informativi adeguati SI SI NO

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Caratteristiche di progetto• Sistemi informativo integrato

• Audit clinico

• Risk Management

• Empowerment del paziente

• Gestione organizzativa del paziente

• Integrazione tra attori

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Brescia Pavia Benchmarking

Audit SI SI SI

Cartella clinica

condivisaSI NO SI

Risk Management NO NO SI

Condivisione

progetto ASLSI NI? SI

Gestione malato NO SI

Coinvolgimento

del PazienteNO SI SI

Banca Dati

AssistitoSI SI SI

N°medici 306 54 Tutti

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MGM

Sp

ec

ialis

ta

Dia

gn

os

tic

a

MG

MG

A1 + A2 + A3 + A4 + …. = Processo di cura

A1 A2 A3 A4 A5 A6

Att

es

a

Att

es

a

Att

es

a Att

es

a Att

es

a

MG

Valore

Spreco

Ris

ors

e

Produrre Valore > Ridurre gli Sprechi > Ottimizzare i Flussi

F1 F2 F3 F4 F5 F6

F1 + F2 + …. = Flusso (Fasi del processo)

Il sistema qualità… in sanità

Tempo

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Protocollo Diabete

C3

Controllo effettuato

e registrato

Controllo prescritto

non registratoControllo non effettuato

1° trim 2° trim 3° trim 4° trim

C1

C2

C4

C5

C1…..C5 : Controlli previsti dalle linee guida

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Gruppi di Cure Primarie Pavia

Accertamenti previsti dal PDT Diabete

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© gcmonti 2009

Dati GCP/RRO vs NoGCP/RRO Pavia

Indicatori di processo

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© gcmonti 2009

Dati GCP/RRO vs NoGCP/RRO Pavia

Indicatori di Outcomes Int.

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Esperienza GCP Pavia

Fattibilità del progetto

Sperimentazione e

Validazione modello

organizzativo

Notevole miglioramento

nella gestione del

processo

Notevole gradimento da

parte del paziente

Outcome int. non modificati Risorse umane dedicate Strumento informatico di

gestione del percorso in MG insufficiente

Dati Asl insufficienti Collaborazione con le

strutture specialistiche difficoltosa

Tempi di progetto ridotti

ASPETTI POSITIVI ASPETTI NEGATIVI

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Presupposti per fare

Governance diabetologica

Policy regionale

Accordo quadro regionale

Obiettivi condivisi

Sistema informativo

Competenze

Strumenti e metodi

Risorse umane

Organizzazione

Sistema incentivante

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Prerequisiti di sistema

Ciò che non può non esistere

• IT – EHR

• Audit

• Shared Care

• Patient empowerment

• Risk Management

Strumenti di analisi di sistema..

• Definizione case mix

• Analisi complessità assistenziale

• Definizione del carico assistenziale

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© gcmonti 2009 21

Strumenti per l’analisi della complessità

ed il carico assistenziale

Classificazione e stadiazione secondo linee guida (NYHA, Gold, etc..)

Valutazione comorbilità• Charslon Comorbidity Index

• Cumulative Illness Rating Scale

• Index of Coexistent Disease

• Kaplan-Feinstein Index

• Patient Management Category Severity Scale

• Elixhauser Index

• RxRisk Model

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Criteri di complessità assistenzialeLiv.1 Liv.2 Liv.3 Liv.4 ADI Tot.Paz.

Asma Step 1 Step 2 Step 3 Step 4

BPCO Stadio 1: LieveStadio 2:

Moderata

Stadio: 3

Grave

Stadio 4:

Molto grave

Cancro FACT-AN 1 FACT-AN 2 FACT-AN 3 FACT-AN 4-5

Depressione Disagio Lieve Moderata Resistente

Diabete CompensatoScompensato

senza complic.

Scompensato

con

complicanze

Scompensato

con ECV

ICTUS - TIAAutosufficienz

a

FIM – SF36

Non

autossufficenz

a parziale

FIM – SF36

Non

autossufficienz

a

FIM – SF36

Ipertensione Normale alta Grado 1-2 Grado 3

Lombalgia AcutaCronico

Yellow flag

Cronico

Red flag

Malattia

coronaricaPregressa IMA recente

IMA

complicatoMD

Scompenso NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4

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© gcmonti 2009 23

Livelli assistenziali per il diabete

Coorti

Coorte A(30 paz.)

Gruppo 1

Gruppo 3

Gruppo 2

Coorte B(10 paz.)

Gruppo 1

Coorte C(5 paz.)

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Clinical Governance del malato cronico

PLAN

DO

CHECK

ACT

PIANIFICAZIONE1. Verifica esistenza prerequisiti

2. Scelta patologia

3. Scelta benchmarking di riferimento

4. Assessment pazienti

5. Analisi carico di lavoro

6. Analisi bisogni

7. Scelta modello organizzativo

8. Scelta strumenti di valutazione

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Lifestyle interventions

Low risk At risk Follow upDiseaseSymptomsEarly Signs

Preventive Services

Screening

Primary and Secondary

Prevention

Acute

treatment

Disease

Management

Shared Care

HEALTH MANAGEMENT

POPULATION-BASED CASE-BASED

Case Management

General Practitioners GPSpecialists/H

Personal and population data

HGP GP

“Health Roadmap Model”

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© gcmonti 2009

Compiti del Medico Generale

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© gcmonti 2009

Compiti del Medico Generale

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© gcmonti 2009

Compiti del Medico Generale

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© gcmonti 2009

“L’evoluzione del sistema:

dal controllo… alla responsabilizzazione”

CONTROLLO CONDIZIONA PRESCRIZIONE

RESPONSABILITA’ GOVERNA PROFESSIONE

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© gcmonti 2009

Compiti del Medico Generale

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Gestione della cronicità - 1

La strategia aziendale nei confronti della gestione delle

malattie croniche

Obiettivi organizzativi nei confronti della gestione delle

malattie croniche

Strategia di miglioramento nella gestione delle malattie

croniche

Il ruolo dei distretto

Integrazione socio-sanitaria e volontariato

Sistema incentivante per gli operatori del settore

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Gestione della cronicità - 2

L’organizzazione del percorso assistenziale I modelli organizzativi nella gestione del malato cronico Il team degli operatori coinvolti nel percorso assistenziale

(componenti, leadership) Le risorse umane necessarie nella gestione del malato

cronico (servono nuove figure professionali: case manager, “general practictioner with special interest”)

Il sistema informativo Il self management tra autogestione ed empowerment

della malattia

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Il modello lombardo

Modello integrato di gestione delle malattie croniche

(diabete) e di integrazione di servizi che coinvolge tutti i

MG.

Il PDT regionale prevede vari livelli di gestione ed

erogazione delle cure al paziente secondo un percorso

integrato e strutturato per gradi di coinvolgimento

L’ammissione al livello di erogazione delle cure è

determinate dalla presenza di requisiti di competenza e

dotazioni strutturali

Il raggiungimento degli obiettivi di cura è determinato da

analisi per mezzo di indicatori definiti per livello

Il compenso economico previsto è legato al raggiungimento

degli obiettivi

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Governance del diabete

PDT Diabete Regionale

Out Medicina Generale ?AFT

Presenza requisiti A

Valutazione performance su indicatori

Compenso economico professionale

Medicina Gruppo GCP Complessa

NO

SI

Medicina Solo

Presenza requisiti B

Presenza requisiti C

Medicina Solo/Rete

Medicina Gruppo

Presenza requisiti D

Cure minimali

Cure standard

Cure standard

Cure estensive

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Livelli di cura del diabete

Minimal care• Il livello minimo di cure che ogni diabetico deve

ricevere comprende interventi a basso costo o ad alto costo/efficacia

Standard care• La cura che ogni diabetico dovrebbe ricevere in

condizioni standard di erogazione

Comprehensive care• Cure evidence based + cure avanzate (tecnologia,

risorse umane etc.) che vengono erogate in setting che dispongono di notevoli risorse

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Sintesi dell’analisi di processo (PDT)…

Benchmarking di processo

Practice Activity Analisys

Requisiti

SI

Benchmarking

di risultato

Requisiti

NO

Benchmarking

di risultato

Outcomes A Outcomes B Outcomes C

Analisi dello

scostamento

Correzione

Benchmarking

di risultato

36

There is nothing you can do

to change the past,

but you can use its lessons

to improve your future.

37

Fondazione

S I M G

Abraham R.