Progetti di Clinical Governance criticità delle esperienze Aprile 2009/G.C... ·...
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1 Verso un modello lombardo di clinical Governance in diabetologia Progetti asl: convergenze e criticità Giorgio Carlo Monti
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Verso un modello lombardo
di clinical Governance in diabetologiaProgetti asl: convergenze e criticità
Giorgio Carlo Monti
© gcmonti 2009
Un rapporto stretto e continuo con un team di cure ed un
sistema organizzato che dia una risposta efficace alle
sue necessità per mezzo di:
Trattamenti efficaci (clinici, comportamentali, di supporto)
Informazioni e supporto alla sua autosufficienza
Follow-up sistematici, interventi commisurati alla severità clinica
Cure condivise e coordinate tra i diversi settori e i professionisti
coinvolti
Cosa occorre al paziente
con malattia cronica
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Cosa c’è di sbagliato nel sistema corrente?
Problemi clinico gestionali:• I primi contatti sono orientati al trattamento di problemi acuti
• Si pone maggior attenzione ai sintomi ed ai risultati di laboratorio, non al controllo della malattia nel lungo termine nè alla prevenzione
• Crescente attenzione alla sola prescrizione del farmaco
• Le cure non sono programmate
• Le cure dipendono dal dottore, dalla sua memoria e da cartelle cliniche disorganizzate
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Cosa c’è di sbagliato nel sistema corrente?
Problemi di follow-up e coordinamento delle cure:
• Non esistono sistemi informatici di raccolta dati trasversali ed
integrati
• Le cure primarie non assumono un ruolo proattivo di
coordinamento
• La comunicazione tra gli attori del sistema non è una priorità per
nessuno
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Ruolo
della
MG
A
B
Complessità
Qu
an
tità
Mix
Conoscenze/Capacità
Fonte: RCGP2008, modificato
Il nuovo ruolo della MG finalizzato alla gestione
della complessità e della comorbidità
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C3C2
C1 C1C1
C2
Cure secondarie
Cure primarie
C1 MG C2 Spec. C3 H
Dall’atto medico al Disease Management
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Spec. H
MG
654321
MG organizzata
??
Cure secondarie
Cure primarie
Spec.
Processi di cura e presa in carico
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Interazioni
efficaci
Organizzazione
Supporto
alle decisioni
Information
TechnologySelf-
Management
Sistema Sanitario
Risorse e Policy
Comunità
Istituzioni Sanitarie
Chronic Care Model
Miglioramento Outcomes
Paziente
attivo ed
informato
Team
completo e
preparato
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Paziente
attivo ed
informato
Interazioni
efficaci
Team
completo e
preparato
Gli elementi essenziali delle cure
delle malattie croniche
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CCModel ed esperienze BS - PV
Presupposti CCM BS PV
Forte partnership istituzionale SI NO NO
Quadro legislativo di supporto SI NO NO
Promuovere la qualità attraverso la leadership e
opportuni incentiviSI NO NI ?
Politiche integrate SI SI NO
Allocazione di risorse economiche adeguate SI NO NO
Disponibilità di risorse umane SI NO NI ?
Garantire continuità e coordinamento SI SI NO
Organizzare e supportare i team di cura SI NI NO
Promuovere la qualità attraverso la leadership e
opportuni incentiviSI NO NI ?
Usare sistemi informativi adeguati SI SI NO
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Caratteristiche di progetto• Sistemi informativo integrato
• Audit clinico
• Risk Management
• Empowerment del paziente
• Gestione organizzativa del paziente
• Integrazione tra attori
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Brescia Pavia Benchmarking
Audit SI SI SI
Cartella clinica
condivisaSI NO SI
Risk Management NO NO SI
Condivisione
progetto ASLSI NI? SI
Gestione malato NO SI
Coinvolgimento
del PazienteNO SI SI
Banca Dati
AssistitoSI SI SI
N°medici 306 54 Tutti
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MGM
Sp
ec
ialis
ta
Dia
gn
os
tic
a
MG
MG
A1 + A2 + A3 + A4 + …. = Processo di cura
A1 A2 A3 A4 A5 A6
Att
es
a
Att
es
a
Att
es
a Att
es
a Att
es
a
MG
Valore
Spreco
Ris
ors
e
Produrre Valore > Ridurre gli Sprechi > Ottimizzare i Flussi
F1 F2 F3 F4 F5 F6
F1 + F2 + …. = Flusso (Fasi del processo)
Il sistema qualità… in sanità
Tempo
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Protocollo Diabete
C3
Controllo effettuato
e registrato
Controllo prescritto
non registratoControllo non effettuato
1° trim 2° trim 3° trim 4° trim
C1
C2
C4
C5
C1…..C5 : Controlli previsti dalle linee guida
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Gruppi di Cure Primarie Pavia
Accertamenti previsti dal PDT Diabete
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Dati GCP/RRO vs NoGCP/RRO Pavia
Indicatori di processo
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Dati GCP/RRO vs NoGCP/RRO Pavia
Indicatori di Outcomes Int.
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Esperienza GCP Pavia
Fattibilità del progetto
Sperimentazione e
Validazione modello
organizzativo
Notevole miglioramento
nella gestione del
processo
Notevole gradimento da
parte del paziente
Outcome int. non modificati Risorse umane dedicate Strumento informatico di
gestione del percorso in MG insufficiente
Dati Asl insufficienti Collaborazione con le
strutture specialistiche difficoltosa
Tempi di progetto ridotti
ASPETTI POSITIVI ASPETTI NEGATIVI
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Presupposti per fare
Governance diabetologica
Policy regionale
Accordo quadro regionale
Obiettivi condivisi
Sistema informativo
Competenze
Strumenti e metodi
Risorse umane
Organizzazione
Sistema incentivante
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Prerequisiti di sistema
Ciò che non può non esistere
• IT – EHR
• Audit
• Shared Care
• Patient empowerment
• Risk Management
Strumenti di analisi di sistema..
• Definizione case mix
• Analisi complessità assistenziale
• Definizione del carico assistenziale
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Strumenti per l’analisi della complessità
ed il carico assistenziale
Classificazione e stadiazione secondo linee guida (NYHA, Gold, etc..)
Valutazione comorbilità• Charslon Comorbidity Index
• Cumulative Illness Rating Scale
• Index of Coexistent Disease
• Kaplan-Feinstein Index
• Patient Management Category Severity Scale
• Elixhauser Index
• RxRisk Model
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Criteri di complessità assistenzialeLiv.1 Liv.2 Liv.3 Liv.4 ADI Tot.Paz.
Asma Step 1 Step 2 Step 3 Step 4
BPCO Stadio 1: LieveStadio 2:
Moderata
Stadio: 3
Grave
Stadio 4:
Molto grave
Cancro FACT-AN 1 FACT-AN 2 FACT-AN 3 FACT-AN 4-5
Depressione Disagio Lieve Moderata Resistente
Diabete CompensatoScompensato
senza complic.
Scompensato
con
complicanze
Scompensato
con ECV
ICTUS - TIAAutosufficienz
a
FIM – SF36
Non
autossufficenz
a parziale
FIM – SF36
Non
autossufficienz
a
FIM – SF36
Ipertensione Normale alta Grado 1-2 Grado 3
Lombalgia AcutaCronico
Yellow flag
Cronico
Red flag
Malattia
coronaricaPregressa IMA recente
IMA
complicatoMD
Scompenso NYHA 1 NYHA 2 NYHA 3 NYHA 4
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Livelli assistenziali per il diabete
Coorti
Coorte A(30 paz.)
Gruppo 1
Gruppo 3
Gruppo 2
Coorte B(10 paz.)
Gruppo 1
Coorte C(5 paz.)
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Clinical Governance del malato cronico
PLAN
DO
CHECK
ACT
PIANIFICAZIONE1. Verifica esistenza prerequisiti
2. Scelta patologia
3. Scelta benchmarking di riferimento
4. Assessment pazienti
5. Analisi carico di lavoro
6. Analisi bisogni
7. Scelta modello organizzativo
8. Scelta strumenti di valutazione
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Lifestyle interventions
Low risk At risk Follow upDiseaseSymptomsEarly Signs
Preventive Services
Screening
Primary and Secondary
Prevention
Acute
treatment
Disease
Management
Shared Care
HEALTH MANAGEMENT
POPULATION-BASED CASE-BASED
Case Management
General Practitioners GPSpecialists/H
Personal and population data
HGP GP
“Health Roadmap Model”
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Compiti del Medico Generale
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Compiti del Medico Generale
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Compiti del Medico Generale
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“L’evoluzione del sistema:
dal controllo… alla responsabilizzazione”
CONTROLLO CONDIZIONA PRESCRIZIONE
RESPONSABILITA’ GOVERNA PROFESSIONE
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Compiti del Medico Generale
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Gestione della cronicità - 1
La strategia aziendale nei confronti della gestione delle
malattie croniche
Obiettivi organizzativi nei confronti della gestione delle
malattie croniche
Strategia di miglioramento nella gestione delle malattie
croniche
Il ruolo dei distretto
Integrazione socio-sanitaria e volontariato
Sistema incentivante per gli operatori del settore
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Gestione della cronicità - 2
L’organizzazione del percorso assistenziale I modelli organizzativi nella gestione del malato cronico Il team degli operatori coinvolti nel percorso assistenziale
(componenti, leadership) Le risorse umane necessarie nella gestione del malato
cronico (servono nuove figure professionali: case manager, “general practictioner with special interest”)
Il sistema informativo Il self management tra autogestione ed empowerment
della malattia
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Il modello lombardo
Modello integrato di gestione delle malattie croniche
(diabete) e di integrazione di servizi che coinvolge tutti i
MG.
Il PDT regionale prevede vari livelli di gestione ed
erogazione delle cure al paziente secondo un percorso
integrato e strutturato per gradi di coinvolgimento
L’ammissione al livello di erogazione delle cure è
determinate dalla presenza di requisiti di competenza e
dotazioni strutturali
Il raggiungimento degli obiettivi di cura è determinato da
analisi per mezzo di indicatori definiti per livello
Il compenso economico previsto è legato al raggiungimento
degli obiettivi
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Governance del diabete
PDT Diabete Regionale
Out Medicina Generale ?AFT
Presenza requisiti A
Valutazione performance su indicatori
Compenso economico professionale
Medicina Gruppo GCP Complessa
NO
SI
Medicina Solo
Presenza requisiti B
Presenza requisiti C
Medicina Solo/Rete
Medicina Gruppo
Presenza requisiti D
Cure minimali
Cure standard
Cure standard
Cure estensive
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Livelli di cura del diabete
Minimal care• Il livello minimo di cure che ogni diabetico deve
ricevere comprende interventi a basso costo o ad alto costo/efficacia
Standard care• La cura che ogni diabetico dovrebbe ricevere in
condizioni standard di erogazione
Comprehensive care• Cure evidence based + cure avanzate (tecnologia,
risorse umane etc.) che vengono erogate in setting che dispongono di notevoli risorse
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Sintesi dell’analisi di processo (PDT)…
Benchmarking di processo
Practice Activity Analisys
Requisiti
SI
Benchmarking
di risultato
Requisiti
NO
Benchmarking
di risultato
Outcomes A Outcomes B Outcomes C
Analisi dello
scostamento
Correzione
Benchmarking
di risultato
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There is nothing you can do
to change the past,
but you can use its lessons
to improve your future.
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Fondazione
S I M G
Abraham R.
