Prof. Marco Leonardi

Università di BolognaCattedra di Neuroradiologia

Ospedale Bellaria

www.neuroradiologia.unibo.it

Dr Luigi Simonetti

A. StafaA. StafaL. Simonetti, M. Leonardi*L. Simonetti, M. Leonardi*Neuroradiologia Ospedale Maggiore - Neuroradiologia Ospedale Maggiore -

BolognaBologna*Neuroradiologia Ospedale Bellaria - *Neuroradiologia Ospedale Bellaria -

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TerapiaTerapiaEndovascolareEndovascolare

Scopo di questa lettura

• Presentare e sottoporre alla vostra valutazione e discussione il nostro approccio di lavoro decennale in ambito di trattamento endovascolare delle stenosi carotidee

• Key Word: NO COSMESI CAROTIDEA

Quale target per lo stenting carotideo?

- Un calibro carotideo anatomicamente perfetto?

- Riduzione della stenosi emodinamicamente significativa

in una stenosi non emodinamicamente significativa?

Quale target per lo stenting carotideo?

Un calibro carotideo anatomicamente perfetto?

Riduzione della stenosi emodinamicamente significativa

in una stenosi non emodinamicamente significativa?

Il rationale

1 - La manipolazione della placca durante l’angioplastica può dare origine a frammenti migranti, ad aggregati piastrinici endoteliali o di origine dalla placca.

+ 2- In pazienti selezionati, lo stent autoespandibile può

essere sufficiente, da solo, ad ottenere la riduzione della stenosi, rimodellando il calibro del vaso.

= Rischio procedurale più basso:

ridotto rischio di complicanze, quali eventi ischemici o sindrome da iper-perfusione cerebrale.

Come lavoriamo

• Attenta selezione dei pazienti

• Uso di stent auto-espandibili dotati di buona forza radiale (Carotid Wallstent)

• No pre-dilatazione

• No post-dilatazione

• …ergo, no sistema di protezione.

Attenta selezione dei pazienti:

• Prima selezione: Angio-TC (analisi della placca)

Criteri di esclusione: - Placca fibro-lipidica che genera stenosi occlusiva

(necessità di pre-dilatazione)

- Placca calcifica concentrica (necessità di post-dilatazione)

Altri elementi:- fattori anatomici: ectasia calcifica dell’arco aortico e

varianti anatomiche dell’origine dei TSA.

Placca fibro-lipidica occludente

Placca calcifica concentrica

• Seconda selezione: Angiografia

Situazioni da valutare caso per caso:

- stenosi pre-occlusive con esclusione emodinamica della carotide interna, in presenza di un buon compenso collaterale.

Attenta selezione dei pazienti 2:

STENTS CAROTIDEI 109 stents - 97 pazienti

• STENOSI CAROTIDEE: 96 stents• DISSEZIONI / PSEUDOANEURISMI: 13 stents in 8 Pz

• 89 Pazienti, età media: 70 aa, (range 52-89)• Maschi: 63 - Femmine: 26 (2,4/1)• Stenting bilaterale: 7 pazienti • Aneurismi embolizzati nella stessa seduta (prima) dello

stenting: 5• 8 casi di stenosi post-TEA

… Materiali e Metodi…

• Introduttore lungo 90 cm, Terumo 6F• Carotid Wallstent in 93 casi, Cerebrence in 3

casi (balloon expandable stent).• Dilatazione post-stenting solo in caso di bassa

aderenza dello stent alle pareti del vaso; dilatazione limitata allo stent, (senza dilatazione della parete del vaso)

• Filtro di protezione distale e cutting balloon in 3 casi di restenosi in-stent

Terapia farmacologica

Terapia Pre-procedurale• Pazienti in regolare trattamento antiaggregante• Nessun pre-trattamento specifico prima dello stenting

Terapia Peri-procedurale• 5000 IU of Heparin & 1000 mg di ASA

Trattamento post-procedura (0-30 giorni):

• Eparina a basso peso molecolare (Clexane) 4000 UI x 2

nelle 48 ore successive alla procedura • Acido Acetilsalicilico (Ascriptin o simile) 0,3g x 1

(continuato per almeno 6 mesi)• Ticlopidina (Tiklid o simile) 250mg x 2• Ranitidina (Zantac o simile) 150mg x 1

Terapia farmacologica

Controlli

• Eco-doppler + Rx collo a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno.

• (stesso dopplerista)

Scala Nr Patients (%)

Patients lost at follow – up 13 (13,5%)

0 No reduction of the stenosis 3 (3,1%)

1 Residual stenoses 60-40% 27 (28,1%)

2 Residual non hemodinamical stenoses 40-20%

38 (39,6%)

3 Residual non hemodinamical stenoses <20%

15 (15,6%)

Risultati nei primi 96 stentsRisultati nei primi 96 stents

• 3 restenosi (2 cutting balloon + 1 chirurgia)• PTA post-stent: 2 cutting balloon + 1 post-

dilatazione bassa aderenza.• Procedure con filtro di protezione distale: 3

Risultati nei primi 96 stents – 89 pazientiRisultati nei primi 96 stents – 89 pazienti

Resultati clinici

• Nessun deficit neurologico permanente per ictus ischemico

• Nessuna sindrome da iperaflusso

Complicanze minori: 4 (3,6%):• Crisi ipertensiva transitoria periprocedurale: 1 caso • Sindrome vagale transitoria periprocedurale: 1 caso • 2 TIA

3 giorni dopo il trattamento

2 anni dopo il trattamento

stenosi serrata CI sn

3 giorni dopo 20 giorni dopo

APAP

L-LL-L

3 giorni dopo

1 mese dopo

CI destra

Caso Caso stenting bilateralestenting bilaterale

3 mesi dopo, invariato.CI dxCI dx

Carotide interna sinistra, 2° stent (3 mesi dopo il 1°)

3 mesi dopo il 2° stent

9 mesi dopo il posizionamento: occlusione stent CI destra

Carotide interna destra

Caso Caso stenting bilaterale stenting bilaterale + embolizzazione aneurisma cerebrale+ embolizzazione aneurisma cerebrale

Carotide interna sinistra

Aneurisma A1-A2 snAneurisma A1-A2 sn

Controllo dopo 7 mesi 3 mesi

Ristenosi a sinistra

Approccio radiale, arco bovino

Altro approccio Altro approccio radialeradiale

Il giorno dopo ♦♦

CONCLUSIONI

Secondo la nostra esperienza, lo stenting carotideo senza protezione distale:

1- evita il traumatismo endoteliale/della placca, ed il conseguente micro-embolismo;2- evita procedure più complesse come quelle che prevedono l’uso dei sistemi di protezione distale; 3- evita la dilatazione vascolare rapida con eventuale consequenza emorragia cerebrale da iper-perfusione.4- permette di sfruttare la forza radiale dello stent per una progressiva dilatazione fino a ridurre la stenosi ad un grado non emodinamico (grado minore di invasività).

Grazie per l’attenzione!