Prof. Herbert Valensise

Prof. Herbert ValensiseProf. Herbert Valensise

San Marino 13 novembre 2006San Marino 13 novembre 2006

Diabete Gestazionale : Diabete Gestazionale : pertinenza ostetrica o pertinenza ostetrica o

internistica?internistica?

Università di Roma ‘Tor Vergata’Università di Roma ‘Tor Vergata’

Caso clinicoCaso clinico::Caso clinicoCaso clinico::Nome: Nome: P.P.P.P.

Età: Età: 33 anni33 anni

Parità: Parità: 0/1/1/0 1 Morte endouterina0/1/1/0 1 Morte endouterina nel 2000 alla 35 settimana nel 2000 alla 35 settimana (Peso neonatale:3500 gr (90° pc))(Peso neonatale:3500 gr (90° pc))

Elementi della gravidanza in atto:Elementi della gravidanza in atto:

Screening delle trombofilie a 12 settimane: Screening delle trombofilie a 12 settimane: eterozigosi per la MTFHReterozigosi per la MTFHR

Profilassi:Profilassi: Clexane 4000 U Clexane 4000 U

Valutazione biometrica a 22 settimaneValutazione biometrica a 22 settimane: crescita e : crescita e morfologia fetale nella norma, nella norma il LAmorfologia fetale nella norma, nella norma il LA

Caso clinicoCaso clinico::Caso clinicoCaso clinico::27 settimane27 settimane: la pz giunge in pronto soccorso per riduzione di : la pz giunge in pronto soccorso per riduzione di MAF. Al PS viene controllato il BCF e riinviata a domicilio.MAF. Al PS viene controllato il BCF e riinviata a domicilio.

Il giorno dopo Il giorno dopo ritorna in PS per lo stesso motivo: valutato BCF e ritorna in PS per lo stesso motivo: valutato BCF e riiviato a domicilio con diagnosi di stato ansioso.riiviato a domicilio con diagnosi di stato ansioso.

Nella stessa giornata (ore 15.00) giunge alla nostra osservazione in Nella stessa giornata (ore 15.00) giunge alla nostra osservazione in ambulatorio: ambulatorio:

--valutazione biometricavalutazione biometrica: CA al 75° pc, LA lievemente aumentato. : CA al 75° pc, LA lievemente aumentato. Feto immobile anche dopo sollecitazioneFeto immobile anche dopo sollecitazione!!!!!!

-si decide di -si decide di effettuare glicemia basaleeffettuare glicemia basale (7 ore di digiuno): 164 (7 ore di digiuno): 164 mg/dl!!!!mg/dl!!!!

-si decide di istituire immediatamente -si decide di istituire immediatamente terapia dietetica+insulinaterapia dietetica+insulina!!

-Progressiva e graduale percezione dei MAF dopo 2 giorni di -Progressiva e graduale percezione dei MAF dopo 2 giorni di terapia!terapia!

La morte intrauterina precedente era La morte intrauterina precedente era probabilmente non da alterazione probabilmente non da alterazione

trombotica ma da trombotica ma da squilibrio metabolico squilibrio metabolico con acidosi intrauterinacon acidosi intrauterina!!!!

Screening trombofilieScreening trombofilie: molto di moda: molto di moda

Screening diabete gestazionaleScreening diabete gestazionale: aiuta!! : aiuta!! Non lo dimentichiamo anche se passato Non lo dimentichiamo anche se passato

di moda…!!di moda…!!

Commento:Commento:

•II grav O para (I TC) a 37 settimane II grav O para (I TC) a 37 settimane di età gestazionaledi età gestazionale, obesa (118 Kg) , obesa (118 Kg) giunta al PS per attività contrattile. giunta al PS per attività contrattile.

•Visita di PSVisita di PS: collo posteriore : collo posteriore raccorciato al 50% pervio raccorciato al 50% pervio ampiamente al dito, MAC integre. PP ampiamente al dito, MAC integre. PP cefalica ballottabile. cefalica ballottabile.

•Viene effettuato CTG in PS.Viene effettuato CTG in PS.

Caso clinicoCaso clinico::Caso clinicoCaso clinico::

……..prima parte del CTG!! ..prima parte del CTG!!

180

……..seconda parte del ..seconda parte del CTG: CTG: in miglioramentoin miglioramento

180

•Viene eseguito controllo ecograficoViene eseguito controllo ecografico: la paziente : la paziente presenta un poliamnios sospettato clinicamente presenta un poliamnios sospettato clinicamente e confermato ecograficamente.e confermato ecograficamente.

•Scarsi movimenti fetaliScarsi movimenti fetali!!!!!!

•Glicemia alle 02.00: Glicemia alle 02.00: 278 mg/dl278 mg/dl!!!!

•Si decide per TC!Si decide per TC!

•Poliamnios, femmina di Poliamnios, femmina di 3700 gr3700 gr, Apgar , Apgar 4-84-8, , pH pH 7.247.24..

•Ricovero in TIN per gravi e ripetute crisi Ricovero in TIN per gravi e ripetute crisi ipoglicemiche neonatali!!ipoglicemiche neonatali!!

DefinizioneDefinizione::DefinizioneDefinizione::Intolleranza ai carboidrati di Intolleranza ai carboidrati di severità variabile, il cui inizio severità variabile, il cui inizio

o primo riconoscimento si o primo riconoscimento si verifica durante il corso della verifica durante il corso della

gravidanza (2-5 % delle gravidanza (2-5 % delle gravidanze).gravidanze).

American Diabetes Association American Diabetes Association

Definizione Definizione Definizione Definizione

“ridotta tolleranza al glucosio di severità variabile con inizio o primo riconoscimento durante la gravidanza”

(American Diabetes Association; Metzer & Coustan, 1998)

Prevalenza: 1-14 % Il diabete mellito gestazionale (GDM) rappresenta circa il 90% di tutte le gravidanze complicate da diabete

Insulina scoperta nel 1921

Si è passati da una mortalità perinatale pre-insulina del 5-30% all’attuale 8,9/1000

Se adeguatamente trattata la gravidanza complicata da GDM presenta un tasso di mortalità perinatale uguale a quello delle gravidanze fisiologiche.

IL diabete Gestazionale va IL diabete Gestazionale va sospettatosospettato, , diagnosticato e trattato…!!!!diagnosticato e trattato…!!!!

La pronta diagnosi ed il La pronta diagnosi ed il trattamento riduce l’incidenza di trattamento riduce l’incidenza di

complicanze gravi perinatali senza complicanze gravi perinatali senza accrescere la % di tagli cesarei!!accrescere la % di tagli cesarei!!

N Engl J Med 2005N Engl J Med 2005

Fisiopatologia Fisiopatologia Fisiopatologia Fisiopatologia

Nella gravidanza fisiologica si modifica il metabolismo del glucosio per favorire lo sviluppo dell’unità fetoplacentare.

Nelle prime fasi della gravidanza, estrogeni e progesterone determinano una iperplasia delle cellule pancreatiche con conseguente aumento della secrezione di insulina.

L’hPL è responsabile dello “Stato diabetogeno” della gravidanza: aumenta la lipolisi riduce la sensibilità dei tessuti periferici all’insulina risparmio del glucosio e degli amminoacidi per il feto

La richiesta insulinica in gravidanza aumenta del 30% e la sensibilità insulinica si riduce del 44%

Il glucagone contribuisce poco allo stress diabetogeno della gravidanza

Metabolismo dei glicidi e dei grassi

• Occupazione ‘militare’ delle centrali energetiche della madre da parte del feto

• Gravidanza: effetto diabetogeno

• Combustibile migliore: glucosio --- al feto

• Combustibile di scarto: lipidi --- alla madre

• Modificazioni ematologiche conseguenti

• Trigliceridi e colesterolo altissimi (300 mg/100 ml) NORMALI

Variazioni gravidiche

Variazioni gravidiche

.:Modificazioni metaboliche nella gravidanza normale.:Modificazioni metaboliche nella gravidanza normale

.:Modificazioni metaboliche nella gravidanza diabetica

Effetti della gravidanza sulla

secrezione di insulina

Meccanismo fisiologico della chetonemia materna e fetale

Esigenze nutrizionali gravidiche

• Adeguato apporto proteico

• Ridotto apporto di glucidi e lipidi

• Non eccessivo apporto di acqua

• Integratori ferro solo dal II trimestre


Ridotta riserva pancreatica

Ridotta riserva pancreatica

IperinsulinismoIperinsulinismoIpoinsulinismoIpoinsulinismo

ObesitàObesità

Insulino-resistenzaInsulino-resistenza

Diabete gestazionaleDiabete gestazionale


glucosio

lipidi

aminoacidi

chetoni

glucosio

lipidi

aminoacidi

chetoni

Iperinsulinemia fetaleIperinsulinemia fetale

nutrienti nutrienti

Iperplasia cellule Iperplasia cellule

Sviluppo fetale Sviluppo fetale

processi anabolici processi anabolici

Placenta

Mat

ern

o Fetale

Morte intrauterina

S. da distress respiratorio

Ipoglicemia

Morte intrauterina

S. da distress respiratorio

Ipoglicemia

rischio

Diagnosi di Diabete GestazionaleDiagnosi di Diabete GestazionaleDiagnosi di Diabete GestazionaleDiagnosi di Diabete Gestazionale

ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT):ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT):

• Prelievo basale con valutazione della glicemia;Prelievo basale con valutazione della glicemia;

• Carico orale con Carico orale con 100 gr100 gr di glucosio; di glucosio;

• Prelievo dopo 60’, 120’, 180’ dal carico. Prelievo dopo 60’, 120’, 180’ dal carico.

• La paziente deve rimanere a digiuno ed astenersi dal fumo La paziente deve rimanere a digiuno ed astenersi dal fumo per almeno 10 ore prima del prelievo basale. La mattina per almeno 10 ore prima del prelievo basale. La mattina stessa può bere acqua ma non caffè od altri liquidi. Il test stessa può bere acqua ma non caffè od altri liquidi. Il test deve essere eseguito in condizioni di RIPOSO, SOTTO deve essere eseguito in condizioni di RIPOSO, SOTTO CONTROLLO MEDICO per assicurare un pronto CONTROLLO MEDICO per assicurare un pronto intervento in caso di vomito della paziente, crisi vagali intervento in caso di vomito della paziente, crisi vagali etc.... VIETATO FUMARE durante il test!!! etc.... VIETATO FUMARE durante il test!!!

sangue intero:sangue intero:sangue intero:sangue intero:

Glicemia basale:Glicemia basale: 90 mg/dl90 mg/dlglicemia 60’:glicemia 60’: 165 mg/dl165 mg/dlglicemia 120’:glicemia 120’: 145 mg/dl145 mg/dlglicemia 180’:glicemia 180’: 125 mg/dl125 mg/dl

National Diabetes National Diabetes Data Group 1979Data Group 1979

plasma:plasma:plasma:plasma:

National Diabetes National Diabetes Data Group ConversionData Group Conversion

Glicemia basale:Glicemia basale: 105 mg/dl 105 mg/dl ((5.8 mmol/L5.8 mmol/L))glicemia 60’:glicemia 60’: 190 mg/dl190 mg/dl ((10.6 mmol/L10.6 mmol/L))glicemia 120’:glicemia 120’: 165 mg/dl165 mg/dl ((9.2 mmol/L9.2 mmol/L))glicemia 180’:glicemia 180’: 145 mg/dl145 mg/dl ((8 mmol/L8 mmol/L))

plasma venoso o su siero (metodo plasma venoso o su siero (metodo glucosio ossidasi o esochinasi):glucosio ossidasi o esochinasi):

plasma venoso o su siero (metodo plasma venoso o su siero (metodo glucosio ossidasi o esochinasi):glucosio ossidasi o esochinasi):

Glicemia basale:Glicemia basale: 95 mg/dl 95 mg/dl ((5.3 mmol/L5.3 mmol/L))glicemia 60’:glicemia 60’: 180 mg/dl180 mg/dl ((10 mmol/L10 mmol/L))glicemia 120’:glicemia 120’: 155 mg/dl155 mg/dl ((8.6 mmol/L8.6 mmol/L))glicemia 180’:glicemia 180’: 140 mg/dl140 mg/dl ((7.8 mmol/L7.8 mmol/L))

Carpenter and Coustan Conversion Carpenter and Coustan Conversion

Diagnosi Diagnosi Diagnosi Diagnosi

Valori di riferimento per la diagnosi di GDM

Carico Digiuno

60’ 120’ 180’ Campione

NDDG* 100g 105 190 165 145 Plasma

Carpenter 100g 95 180 155 140 Plasma

Sacks 100g 96 172 152 131 Plasma

O’Sullivan 100g 90 165 145 125 Sangue intero

OMS 75g 140 200 Plasma

* National Diabetes Data Group

Test diagnostici non necessari se si riscontrano valori di glicemia a digiuno >126 mg/dl o valori casuali di glicemia >200 mg/dl

SE SE DUE O PIU’ RILEVAZIONIDUE O PIU’ RILEVAZIONI RISULTANO AL DI RISULTANO AL DI SOPRA DEI VALORI LIMITE SI PUO’ PORRE SOPRA DEI VALORI LIMITE SI PUO’ PORRE

DIAGNOSI DI DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE (GD)DIABETE GESTAZIONALE (GD)SE SOLO SE SOLO UN VALOREUN VALORE RISULTA ALTERATO SIAMO RISULTA ALTERATO SIAMO

DI FRONTE AD UNA DI FRONTE AD UNA RIDOTTA TOLLERANZA AL RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIOGLUCOSIO (IGGT).(IGGT).

ATTENZIONE: una ridotta tolleranza al glucosioATTENZIONE: una ridotta tolleranza al glucosionon é meno grave di un diabete gestazionale!!non é meno grave di un diabete gestazionale!!Siamo sempre di fronte allo stesso squilibrioSiamo sempre di fronte allo stesso squilibrio

glico-metabolico!! Non sono due entità clinicheglico-metabolico!! Non sono due entità clinichea se stanti. La paziente con IGGT puo’ andare a se stanti. La paziente con IGGT puo’ andare incontro alle stesse complicanze materno-fetali incontro alle stesse complicanze materno-fetali

di una paziente con GD!! L’approccio terapeutico e la di una paziente con GD!! L’approccio terapeutico e la sorveglianza materno-fetalesorveglianza materno-fetale

DEVONO essere pertanto le medesime in entrambi i casi.DEVONO essere pertanto le medesime in entrambi i casi.

E’ tuttora dibattuto se sia più conveniente E’ tuttora dibattuto se sia più conveniente effettuare una curva da carico con effettuare una curva da carico con 75 gr75 gr di di

glucosio con una valutazione glucosio con una valutazione basalebasale della glicemia della glicemia e e dopo 2 oredopo 2 ore dal carico: dal carico:

100 mg/dl 100 mg/dl a digiunoa digiuno

150 mg/dl (cut-off Australiano)150 mg/dl (cut-off Australiano)

160 mg/dl (cut-off Nuova Zelanda)160 mg/dl (cut-off Nuova Zelanda)dopo 2 hdopo 2 h

Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:

Ma…dal recente studio di Mello et al. (2006) è emersa Ma…dal recente studio di Mello et al. (2006) è emersa solo una debole concordanza tra i due test sia nella fase solo una debole concordanza tra i due test sia nella fase

precoce (16-20 sett) che nella fase tardiva della precoce (16-20 sett) che nella fase tardiva della gravidanza (26-30 sett)!!! (K index 0.18!!)gravidanza (26-30 sett)!!! (K index 0.18!!)

Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:Dibattito Diagnostico:

…………quindi allo stato attuale il Gold quindi allo stato attuale il Gold Standard sono i 100 gr di glucosio!!!Standard sono i 100 gr di glucosio!!!

Ricorda!

Ricorda!Il Il Diabete GestazionaleDiabete Gestazionale si si manifesta manifesta sempre non sempre non

prima della 21 settimanaprima della 21 settimana di di gravidanza per lo ‘stato gravidanza per lo ‘stato

diabetogeno’ e l’aumentata diabetogeno’ e l’aumentata resistenza periferica resistenza periferica

all’insulina!all’insulina!

Fattori di rischio per GDMFattori di rischio per GDMFattori di rischio per GDMFattori di rischio per GDM

Si definisce ad alto rischio la presenza di un fattore evidenziato* o la concomitanza di due o più fattori

Dati personali Precedenti ostetrici Gravidanza attuale

• Età materna > 30 anni

• Età materna > 40 anni*

• BMI > 26 kg/m² o peso pregravidico > 90 kg

• Familiarità per diabete m.*

• Razza

• Pregresso GDM* (R.R.: 33-50%)

• Multiparità

• Macrosomia*

• Polidramnios

• Morte intrauterina

• Malformazione fetale

• Preeclampsia

• Aborto ripetuto

• Parto prematuro

• Eccessivo incremento ponderale

• Macrosomia*

• Polidramnios*

• Malformazione fetale

• Glicosuria e/o chetonuria

• Infezioni recidivanti del tratto genito urinario

Linee guida dell’istituto di Medicina sul target dell’aumento di peso in donne non diabetiche in relazione al BMI pre-gravidico (USA, 1990)

Magre (<19.8 kg/m²) Peso normale (19.8-26 kg/m²) Obese (>26 kg/m²)

peso a termine (kg) 12.5-18 11.5-16 7.0-11.5

(Dornhorst et al. J Hum Nutr Dietet 2002; 15: 145-156)

SCREENING TEST PER IL DIABETE SCREENING TEST PER IL DIABETE GESTAZIONALE:GESTAZIONALE:


- Anamnesi familiare:Anamnesi familiare: storia familiare di diabete, di storia familiare di diabete, di macrosomia fetale;macrosomia fetale;

- - Anamnesi ostetrica:Anamnesi ostetrica: pregresso diabete gestazionale, pregresso diabete gestazionale, precedenti figli macrosoma, pregressa morte endouterina, precedenti figli macrosoma, pregressa morte endouterina, aborti ricorrenti, precedente malformazione fetale, aborti ricorrenti, precedente malformazione fetale, poliamnios, pregressa PE, etc..poliamnios, pregressa PE, etc.. - - Elementi della gravidanza in atto:Elementi della gravidanza in atto: età > di 35 anni, età > di 35 anni,eccessivo aumento ponderale materno, glicemia basale > 110 eccessivo aumento ponderale materno, glicemia basale > 110 mg/dl, poliamnios, eccessiva crescita fetale (CAmg/dl, poliamnios, eccessiva crescita fetale (CA>>90°pc), 90°pc), ricorrenti infezioni delle vie urinarie e del tratto genitale etc.ricorrenti infezioni delle vie urinarie e del tratto genitale etc.

sensibilità del 50%, specificità del 56%sensibilità del 50%, specificità del 56%

Oral Glucose Challange Test (Mini TEST):Oral Glucose Challange Test (Mini TEST):

test da carico con test da carico con 50 gr di glucosio50 gr di glucosio con con

valutazione della glicemia basale e dopo un’ora valutazione della glicemia basale e dopo un’ora

dal carico dal carico (<140 mg(<140 mg//dldl su plasma, su plasma,

<<130 mg/dl130 mg/dl su sangue) da effettuarsi tra 24-28 su sangue) da effettuarsi tra 24-28

settimanesettimane

sensibilità del 96%, specificità del 86%sensibilità del 96%, specificità del 86%



UNO SCREENING TESTUNO SCREENING TEST

POSITIVOPOSITIVO

Oral Glucose Tolerance Test:Oral Glucose Tolerance Test:Oral Glucose Tolerance Test:Oral Glucose Tolerance Test:

La valutazione per il GDM in donne ad alto o basso rischio si effettua secondo 2 modalità:

1. Effettuare il OGTT senza un precedente test di screening se la pz è ad alto rischio

2. Effettuare uno screening iniziale con il GCT e, se positivo, il OGTT

The Expert Committee on Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2001; 24(1): S5-S20

Escludere dallo screening le pazienti a basso rischio (età < 25 anni, razza bianca, BMI < 25 kg/m², no familiarità, no pregresso GDM, no complicanze ostetriche solitamente associate al GDM) comporta la mancata diagnosi di solo il 3% delle donne con GDM. Tuttavia le pazienti a basso rischio costituiscono il 10% della popolazione generale.

(Danilenko-Dixon et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 798-802)

Screening selettivo o universale?Screening selettivo o universale?Screening selettivo o universale?Screening selettivo o universale?

Il 73,7% delle donne con alterato OGTT ed il 62,5% delle donne diabetiche non presentano fattori di rischio.…lo screening universale sembra essere la via migliore per identificare le pazienti e prevenire gli esiti ostetrici e neonatali avversi.

(Alberico et al, J Fetal Neonatal Med. 2004 Dec; 16(6): 331-7 )

Quando riusciamo ad identificare dei Quando riusciamo ad identificare dei fattori ad alto rischio per il DG fattori ad alto rischio per il DG può può

essere conveniente effettuare essere conveniente effettuare direttamente la curva da carico con direttamente la curva da carico con

100 gr di glucosio100 gr di glucosio (OGTT) senza (OGTT) senza passare attraverso il test di passare attraverso il test di

screening!!!screening!!!ACOG 2001ACOG 2001

Management Management Management Management

• Dieta• Esercizio fisico• Monitoraggio della glicemia• Monitoraggio materno-fetale• Terapia insulinica

Controllo glicemico: Controllo glicemico: dietadietaControllo glicemico: Controllo glicemico: dietadieta• DIETADIETA: strategia terapeutica primaria!!: strategia terapeutica primaria!!

• Da evitare le diete troppo ristrette da un punto di vista calorico Da evitare le diete troppo ristrette da un punto di vista calorico per evitare la chetonuria e la aumentata predisposizione per il per evitare la chetonuria e la aumentata predisposizione per il nascituro al diabete nella vita futura.nascituro al diabete nella vita futura.

• La dieta deve:La dieta deve:

1.1. essere conforme ai principi del management dietetico nel essere conforme ai principi del management dietetico nel diabete in generale.diabete in generale.

2.2. Venire incontro ai requisiti nutrizionali della gravidanza.Venire incontro ai requisiti nutrizionali della gravidanza.

3.3. Essere personalizzata per ogni paziente (peso e BMI).Essere personalizzata per ogni paziente (peso e BMI).

4.4. Essere culturalmente appropriata.Essere culturalmente appropriata.

5.5. Essere eventualmente associata ove possibile a modesto Essere eventualmente associata ove possibile a modesto esercizio fisicoesercizio fisico

Controllo glicemico: Controllo glicemico: dietadietaControllo glicemico: Controllo glicemico: dietadieta•La dieta più appropriata per le pazienti con La dieta più appropriata per le pazienti con Diabete Gestazionale deve essere ancora Diabete Gestazionale deve essere ancora formulata!formulata!

•L’American Diabetes Association L’American Diabetes Association raccomanda per le pz diabetiche raccomanda per le pz diabetiche gestazionali non obese 30 Kcal/Kg del peso gestazionali non obese 30 Kcal/Kg del peso pre-gravidico (pre-gravidico (2000-22002000-2200); per le pz con ); per le pz con BMI >30 una riduzione del 30-33% delle BMI >30 una riduzione del 30-33% delle calorie (calorie (1600-1800 Kcal1600-1800 Kcal).).

Management: dietaManagement: dietaManagement: dietaManagement: dieta

DIETA A 5 PASTIComposizione bromatologia: kcal 1600Protidi gr 87 kcal 348 pari al 22%Lipidi gr 45 kcal 405 pari al 25 %Glicidi gr 224 kcal 847 pari al 53 %

COLAZIONE-Latte parz. scremato cc 200; in sostituzione: caffè d’orzo con latte, thè, yogurt di latte intero gr 150, o yogurt alla frutta tipo Vita Snella, succod’arancia.-Fette biscottate gr 30 ; in sostituzione: biscotti secchi ( tipo Oro saiwa) gr 30, pane tostato gr 40 o 50 gr di biscotti secchi senza zucchero tipo Galbusera.- 1 cucchiaino di zucchero

PRANZO-Pasta al pomodoro gr 60; in sostituzione: pasta aII’uovo asciutta o in brodo gr 60 , riso asciutto o aI pomodoro gr 60, minestrone di verdura con 40 gr di pastina o riso, passato di sola verdura, gnocctti di patate gr 120, semolino in brodo o sotto forma di gnocchi gr 60.-Carne magra (vitellone) gr 120; in sostituzione: pollo, petto di pollo ,coniglio gr 120, tacchino, carne di manzo gr 100, gaIIina gr 80, uova n° 2, prosciutto crudo magro gr 80, bresaola gr 80, mozzarella gr. 60, stracchino, fior di latte gr 50, ricotta fresca di vacca gr 100; pesce fresco o surgelato: sogliola, merluzzo, palombo, razza gr. 150.-Verdura (bieta) gr 200; in sostituzione Roscani,carciofi, cicoria, gnocchi, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori, spinaci, fagiolini, e altra verdura di stagione cruda o cotta.-Frutta tresca (mela) gr 200; tutta la frutta fresca di stagione o cotta al forno senza aggiunta di zucchero e vino.-Panegr 50; in sostituzione grissini o fette biscottate gr 40, 1 pacchetto di crackers

MERENDA-Panegr 40 ; in sost: grissini, fette biscottate o 1 pacchetto di crackers gr 30.-Prosciutto crudo magro gr 35; in sost.: spek magro gr 40, formaggino n° 1, ricotta gr 30, sottiletta gr 20, yogurt magro gr 100, latte parz. Scremato cc 100.

CENA-Pesce palombo ai ferri gr 120 (vedere le istruzioni del pranzo)-Verdura ( pomodori) gr 200; in sost.: verdura di stagione cruda o cotta.-Frutta fresca (pera, mela) gr200; in sost. Frutta di stagione cruda o cotta.-Pane gr 50: in sost. Grissini o fette biscottate gr 40, 1 pacchetto di crackers

ORE 24-Frutta fresca (mela, pera ecc.) gr 100 ; in sost. succo di frutta cc100 o 200 cc di Santal Slim, spremuta d’arancia cc 120, yogurt di latte magro gr 100. Condimento: per tutta la giornata olio di semi di oliva gr 30 (equivalente a 6 cucchiaini) Frutta da evitare: fichi, uva.

Management: esercizio fisicoManagement: esercizio fisicoManagement: esercizio fisicoManagement: esercizio fisico

… non riduce il rischio di macrosomia. (Bung et al., J Perinatol Med 1993; 21: 125-137)

E’ stato dimostrato che un regolare esercizio fisico migliora il controllo glicemico e, perciò, riduce il ricorso alla terapia insulina

(Jovanovic-Peterson et al., Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 415-419)

… migliora la funzione cardiorespiratoria in donne con GDM ma non riduce i livelli di glicemia. (Avery et al., Obstet Gynecol. 1997 Jan;89(1):10-5)

La partecipazione ad una regolare attività fisica può essere di beneficio per le donne con GDM. (ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)

Management: monitoraggio della glicemiaManagement: monitoraggio della glicemiaManagement: monitoraggio della glicemiaManagement: monitoraggio della glicemia

• Alle pazienti viene insegnato l’autocontrollo glicemico mediante strisce reattive e reflettometri per il dosaggio della glicemia a domicilio• Controllo della glicemia a domicilio sei volte al giorno (½ ora prima e 2 ore dopo i pasti principali) per la prima settimana dalla diagnosi • se valori di glicemia normali solo dieta• se valori di glicemia anormali dieta e insulina, controllo della glicemia postprandiale tre o più volte al dì a seconda dei casi fino a termine, ev. ricovero ospedaliero

Controllo glicemico: Controllo glicemico: profili glicemiciprofili glicemiciControllo glicemico: Controllo glicemico: profili glicemiciprofili glicemici

•Controllo domiciliare della glicemia dopo 14 gg di dieta!Controllo domiciliare della glicemia dopo 14 gg di dieta!

•La valutazione dei profili glicemici prima e dopo i pasti è il La valutazione dei profili glicemici prima e dopo i pasti è il metodo più accettato dalla paziente!metodo più accettato dalla paziente!

•Glicemia pre-prandiale<95 mg/dl.Glicemia pre-prandiale<95 mg/dl.

•Glicemia post-prandiale (dopo 2 ore dal pasto) <120 mg/dl.Glicemia post-prandiale (dopo 2 ore dal pasto) <120 mg/dl.

•Il controllo dei profili glicemici deve essere effettuato durante Il controllo dei profili glicemici deve essere effettuato durante tutto il corso della gestazione ogni 1 o 2 settimane.tutto il corso della gestazione ogni 1 o 2 settimane.

• Il cut-off di 95 mg/dl di glicemia basale è stato scelto in seguito a Il cut-off di 95 mg/dl di glicemia basale è stato scelto in seguito a degli studi che hanno evidenziato un aumento dell’incidenza della degli studi che hanno evidenziato un aumento dell’incidenza della macrosomia del 5.3% rispetto al 28.6% se il valore basale macrosomia del 5.3% rispetto al 28.6% se il valore basale rimaneva tra 95 e 105 mg/dl.rimaneva tra 95 e 105 mg/dl.

Controllo glicemico: Controllo glicemico: profiliprofiliControllo glicemico: Controllo glicemico: profiliprofili

Langer 1991Langer 1991

Management: terapia insulinicaManagement: terapia insulinicaManagement: terapia insulinicaManagement: terapia insulinica

Quando iniziare la terapia insulinica? alterazione dei profili glicemici

Digiuno (mg/dl)

1 h post-prandiale

(mg/dl)2 h post-prandiali

(mg/dl)

1986 Goldberg 95 -

1989 Langer (San Antonio) 94 -

1991 Metzger (Chicago) 104 120

1992 San Vincent Declaration 101 144

1997 British Diabetic Association 108 -

1997 American Diabetes Association 104 120

2002 ACOG ≥ 95 ≥ 130 - 140 ≥ 120

eccessiva crescita fetale polidramnios inspiegato

(Buchanan et al., Diabetes Care 1994; 17: 275-283)

(Hadden DR, Diabet. Med. 2001; 18, 960-964)

Controllo glicemico: Controllo glicemico: insulinainsulinaControllo glicemico: Controllo glicemico: insulinainsulina•L’insulina dovrebbe essere aggiunta alla terapia dietetica se i L’insulina dovrebbe essere aggiunta alla terapia dietetica se i profili glicemici risultano alterati profili glicemici risultano alterati per oltre il 50% per oltre il 50% particolarmente se associati a particolarmente se associati a eccessiva crescita fetale e/o eccessiva crescita fetale e/o poliamniospoliamnios..

•Somministrare insulina Somministrare insulina dopo almeno 14 gg di dietadopo almeno 14 gg di dieta!!

•Le pz che mostrano livelli di glicemia a digiuno piu’ elevati sono Le pz che mostrano livelli di glicemia a digiuno piu’ elevati sono quelle che in genere necessitano di insulina per ottenere un quelle che in genere necessitano di insulina per ottenere un controllo metabolico adeguato!controllo metabolico adeguato!

•Insulina umana ProntaInsulina umana Pronta!!

•Il Il dosaggio deve essere conforme ai profili glicemicidosaggio deve essere conforme ai profili glicemici della della paziente allo scopo di ottenere un controllo metabolico più rapido paziente allo scopo di ottenere un controllo metabolico più rapido possibile: a tutt’oggi non è stata stabilita una dose standard o un possibile: a tutt’oggi non è stata stabilita una dose standard o un regime insulinico particolare per il GDM.regime insulinico particolare per il GDM.


L’adattamento della terapia insulinica in donne con GDM in relazione al monitoraggio della glicemia post-prandiale, piuttosto che preprandiale, migliora il controllo glicemico e riduce il rischio di ipoglicemia neonatale (21% vs 3%), macrosomia (42% vs 12%) e taglio cesareo (36% vs 12%).

(De Veciana et al., N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1237-41)

Le pazienti con livelli di glicemia su sangue capillare compresi tra 95 e 104 mg/dl trattate con la sola dieta hanno una più alta incidenza di LGA (28,6%) rispetto a quelle trattate con insulina (10,3%). (Langer et al., Diabetes 1991; 40 Suppl 2: 186-190)

L’incidenza di macrosomia potrebbe essere ridotta mantenendo il valore della glicemia post-prandiale, ad 1 ora, al di sotto di 130 mg/dl senza aumentare l’incidenza di neonati SGA.

(Combs et al., Diabetes Care. 1992 Oct;15(10):1251-7)

Il controllo della dieta in donne con GDM mediante la misurazione della glicemia postprandiale a 2 ore (vs 1-h PPG) non modifica il rischio di taglio cesareo (30% vs 24%, ns) e di macrosomia (10,6% vs 7,5%, ns), ma è associato con un maggiore utilizzo di insulina (40% vs 28%, p < 0,05).

(Weisz et al., J perintol. Dec. 2004)


• Evitare l’uso di ipoglicemizzanti orali.La glibenclamide (glyburide) è un alternativa clinicamente efficace alla

insulino terapia. (Langer et al., N Engl J Med. 2000 Oct 19;343(16):1134-8)

Farmaci comunemente usati in gravidanza che possono causare un deterioramento della tolleranza al glucosio.

Farmaco Indicazione

Glucocorticoidi Artrite, asma, accelerata maturità polmonare fetale

Decongestionanti Asma, s. influenzali e da raffreddamento

Anti-istaminici Allergie

Agonisti β-adrenergici Asma, parto pretermine

Antagonisti β-adrenergici Ipertensione arteriosa

Diuretici Ipertensione arteriosa

Etanolo (alcool)

(Jovanovic L, Drugs 2004 64 (13):1401-1417)


Le preparazioni insuliniche sono di 3 tipi:1. Insulina a breve durata d’azione (solubile, lispro, aspart)2. Insulina a durata di azione intermedia (isofano, zinco insulina)

3. Insulina a durata d’azione lunga (zinco insulina cristallina)

“L’uso dell’insulina a breve durata di azione migliora il controllo glicemico nelle GDM riducendo le iperglicemie postprandiali responsabili dell’insorgenza di macrosomia.”

(Pöyhönen-Alho et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2002: 81: 258-59)

I protocolli terapeutici utilizzati sono:1. Dosi insulina iniziale di 0,4U/kg divisa ⅔ la mattina e ⅓ la sera,

ciascuna dose deve contenere ⅓ insulina solubile e ⅔ isofano usando formulazioni standard.

2. Uso di insulina ad azione rapida prima dei pasti per il controllo della glicemia postprandiale con aggiunta di insulina isofano prima di coricarsi se la glicemia a digiuno aumenta.

Insulina LisproInsulina Lispro: Humalog: Humalog Insulina LisproInsulina Lispro: Humalog: Humalog

•Analogo dell’insulina umana (regolare) con inversione della Analogo dell’insulina umana (regolare) con inversione della posizione di due aminoacidiposizione di due aminoacidi

•Assorbimento piu’ veloce nel sottocutaneoAssorbimento piu’ veloce nel sottocutaneo (somministrazione (somministrazione subito prima dei pasti)subito prima dei pasti)

•Picchi più rapidi ed altiPicchi più rapidi ed alti (dopo 1 ora) (dopo 1 ora)

•Ridotta durata di azioneRidotta durata di azione (dopo 3 ore, <incidenza crisi (dopo 3 ore, <incidenza crisi ipoglicemiche)ipoglicemiche)

•Miglior efficacia nella riduzione post-prandiale di glucosioMiglior efficacia nella riduzione post-prandiale di glucosio

•L’assorbimento non varia in rapporto alla dose iniettataL’assorbimento non varia in rapporto alla dose iniettata

•Non attraversa la placentaNon attraversa la placenta Jovanovic 1999Jovanovic 1999

•Insulina come trattamento Insulina come trattamento farmacologico di prima scelta in farmacologico di prima scelta in associazione a terapia dietetica. associazione a terapia dietetica.

•In alternativa all’insulina quando i In alternativa all’insulina quando i profili glicemici durante la dieto-terapia profili glicemici durante la dieto-terapia rimangono alterati: rimangono alterati: GliburideGliburide e e Metformina appaiono sicuri ed efficaci Metformina appaiono sicuri ed efficaci per il trattamento del DG.per il trattamento del DG.

Ipoglicemizzanti Orali:Ipoglicemizzanti Orali: Ipoglicemizzanti Orali:Ipoglicemizzanti Orali:

Controllo glicemico: Controllo glicemico: sulfaniluree di II sulfaniluree di II generazione (generazione (gliburidegliburide))

Controllo glicemico: Controllo glicemico: sulfaniluree di II sulfaniluree di II generazione (generazione (gliburidegliburide))

•Non attraversano la placenta in quantità Non attraversano la placenta in quantità significativa (1% dei livelli materni).significativa (1% dei livelli materni).

•Studio di raffronto con la terapia insulinica su 400 Studio di raffronto con la terapia insulinica su 400 pz.pz.

• Comparibile all’insulina come efficacia nel Comparibile all’insulina come efficacia nel controllo glicemico.controllo glicemico.

•Outcome materno-fetali simili nei due gruppi.Outcome materno-fetali simili nei due gruppi.

•Minor incidenza di episodi ipoglicemici.Minor incidenza di episodi ipoglicemici.

•Durata di azione complessiva di circa 10 ore.Durata di azione complessiva di circa 10 ore.Langer 2000Langer 2000

Ricorda!

Ricorda!•Se una paziente presenta delle Se una paziente presenta delle alterazioni glicemiche prima della 20 alterazioni glicemiche prima della 20 settimana: settimana: diabete mellito antecedente la diabete mellito antecedente la gravidanzagravidanza!!

•In questi casi può essere utile il dosaggio In questi casi può essere utile il dosaggio dell’Hgb glicosilata!dell’Hgb glicosilata!

•Alti livelli di Hgb glicosilata si associano Alti livelli di Hgb glicosilata si associano ad un’aumentata incidenza di anomalie ad un’aumentata incidenza di anomalie fetali: fetali: apparato cardiovascolare, SNC, apparato cardiovascolare, SNC, scheletrico, genito-urinarioscheletrico, genito-urinario..

Follow up materno:Follow up materno:Follow up materno:Follow up materno:

•Una curva da carico glicemico Una curva da carico glicemico dovrebbe essere effettuata dopo 8 dovrebbe essere effettuata dopo 8 settimane dal parto per escludere un settimane dal parto per escludere un diabete permanente.diabete permanente.

•La curva da carico dovrebbe essere La curva da carico dovrebbe essere ripetuta ogni 2 anni.ripetuta ogni 2 anni.

Complicanze feto-neonatali 1:Complicanze feto-neonatali 1:Complicanze feto-neonatali 1:Complicanze feto-neonatali 1:

O’Sullivan 1973; Pettitt 1980; Oats 1986; Wood 2000O’Sullivan 1973; Pettitt 1980; Oats 1986; Wood 2000

Hod 1991Hod 1991

•La mortalità perinatale appare aumentata nelle pazienti La mortalità perinatale appare aumentata nelle pazienti con diabete gestazionale misconosciuto e/o non trattato.con diabete gestazionale misconosciuto e/o non trattato.

•Il DG è associato ad un aumento della morbilità Il DG è associato ad un aumento della morbilità perinatale: perinatale: -Macrosomia -Macrosomia (peso neonatale>90°pc)(peso neonatale>90°pc); ; -ipoglicemia neonatale; -ipoglicemia neonatale; -iperbilirubinemia, -iperbilirubinemia, -turbe elettrolitiche (-turbe elettrolitiche (ipomagnesemia, ipocalcemiaipomagnesemia, ipocalcemia); ); -Sindrome di Distress Respiratorio.-Sindrome di Distress Respiratorio.

Complicanze feto-neonatali 2:Complicanze feto-neonatali 2:Complicanze feto-neonatali 2:Complicanze feto-neonatali 2:•I neonati di madre con GDM presentano un rischio aumentato I neonati di madre con GDM presentano un rischio aumentato di:di:

--parti operativiparti operativi; ;

--distocia di spalladistocia di spalla;;

--trauma alla nascitatrauma alla nascita..

•Talora assocazione con Talora assocazione con restrizione della crescita fetalerestrizione della crescita fetale

(casi in genere complicati da ipertensione/preeclampsia).(casi in genere complicati da ipertensione/preeclampsia).

•Aumentata incidenza di Aumentata incidenza di anomalie fetalianomalie fetali. .

•Rischio futuro per la progenie di Rischio futuro per la progenie di obesitàobesità, , DiabeteDiabete, , deficit deficit intellettivo e motorio.intellettivo e motorio.

ACOG 2001ACOG 2001

Van Hasce 1991; Silverman 1995; Pettitt 1996. Van Hasce 1991; Silverman 1995; Pettitt 1996.

DIABETE GESTAZIONALE E MORTE IMPROVVISA DIABETE GESTAZIONALE E MORTE IMPROVVISA FETALE:FETALE:

DIABETE GESTAZIONALE E MORTE IMPROVVISA DIABETE GESTAZIONALE E MORTE IMPROVVISA FETALE:FETALE:

•Si verifica nelle Si verifica nelle ultime 3-6 settimaneultime 3-6 settimane di di gestazione in genere gestazione in genere nei casi misconosciutinei casi misconosciutidi diabete gestazionale o inadeguatamente di diabete gestazionale o inadeguatamente trattati. trattati.

•Lo scarso o l’’assente’ controlloLo scarso o l’’assente’ controllometabolico materno condurrebbe ad una iperglicemia metabolico materno condurrebbe ad una iperglicemia materna e conseguentemente fetale con maggiore materna e conseguentemente fetale con maggiore utilizzazione di glucosio da parte del feto. utilizzazione di glucosio da parte del feto.

•Si passerebbe quindi da Si passerebbe quindi da un metabolismo aerobio ad uno anaerobioun metabolismo aerobio ad uno anaerobio(ipossia fetale) con conseguente acidosi e morte fetale (ipossia fetale) con conseguente acidosi e morte fetale improvvisa.improvvisa.

Perche?

Perche?

DIABETE GESTAZIONALE EDDIABETE GESTAZIONALE EDIPOGLICEMIA NEONATALEIPOGLICEMIA NEONATALE

DIABETE GESTAZIONALE EDDIABETE GESTAZIONALE EDIPOGLICEMIA NEONATALEIPOGLICEMIA NEONATALE

La cronica esposizione al glucosio, aminoacidi ecc...

induce una iperplasia marcata delle cellule

Beta pancreatiche fetali con aumento della sintesi e

secrezione insulinica. Al momento della nascita viene

meno il passaggio del glucosio da madre a feto,

pertanto i livelli elevati di insulinemia circolante

condurrebbero ad una IPOGLICEMIA NEONATALE.

Perche?

Perche?

DIABETE GESTAZIONALE SINDROMEDIABETE GESTAZIONALE SINDROMEda DISTRESS RESPIRATORIOda DISTRESS RESPIRATORIO

DIABETE GESTAZIONALE SINDROMEDIABETE GESTAZIONALE SINDROMEda DISTRESS RESPIRATORIOda DISTRESS RESPIRATORIO

La cronica esposizione degli pneumociti di II°ordine

agli elevati livelli di insulinemia fetale determina

una ridotta sintesi di surfactante con conseguente

ritardo del processo di maturazione del polmone

fetale.

Perche?

Perche?

Patologia dell’accrescimento fetale:Patologia dell’accrescimento fetale:MACROSOMIA 1MACROSOMIA 1


Perche?

Perche?• Condizione caratterizzata da un Condizione caratterizzata da un peso neontale >90° pc.peso neontale >90° pc.

• Crescita sproporzionata:Crescita sproporzionata: aumentato rapporto aumentato rapporto tronco/testa fetale con accumulo del tessuto adiposo tronco/testa fetale con accumulo del tessuto adiposo sottocutaneo nell’area paraspinale e facciale.sottocutaneo nell’area paraspinale e facciale.

• Legata allo stato di iperinsulinemia :Legata allo stato di iperinsulinemia :iperglicemia iperglicemia maternamaterna iperglicemia fetaleiperglicemia fetale aumento aumento secrezione insulinica fetale aumento glicogeno-secrezione insulinica fetale aumento glicogeno-sintesi, lipogenesi, sintesi proteica.sintesi, lipogenesi, sintesi proteica.

• Iperinsulinemia:Iperinsulinemia:aumento up-take ed utilizzazione dei aumento up-take ed utilizzazione dei nutrienti fetali.nutrienti fetali.

• Azione anabolica:Azione anabolica: diretta sui tessuti fetali e modulatrice diretta sui tessuti fetali e modulatrice sul rilascio dei fattori ormonali di crescita.sul rilascio dei fattori ormonali di crescita.



Perche?

Perche?•Possibile associazione con Possibile associazione con poliamniospoliamnios soprattutto nei casi soprattutto nei casi di scompenso metabolico fetale!di scompenso metabolico fetale!

•Rischio di insorgenza di Rischio di insorgenza di travaglio prematurotravaglio prematuro: più grave : più grave nei feti di madre diabetica perché presentano una più nei feti di madre diabetica perché presentano una più rallentata maturazione del polmonerallentata maturazione del polmone..

•Mortalità perinataleMortalità perinatale 0.49%0.49% per neonati >4000 g, per neonati >4000 g, 2.5%2.5% per neonati di peso > 4500 g.per neonati di peso > 4500 g.

•Effetto migliore sulla normalizzazione della crescita Effetto migliore sulla normalizzazione della crescita fetale se il trattamento del DG viene basato non solo sulla fetale se il trattamento del DG viene basato non solo sulla valutazione dei profili glicemicivalutazione dei profili glicemici ma anche inserendo la ma anche inserendo la circonferenza addominalecirconferenza addominale come parametro indiretto del come parametro indiretto del grado di insulinemia fetale.grado di insulinemia fetale. Buchanan 1994, Schaefer-Graf 2004Buchanan 1994, Schaefer-Graf 2004

•Complicanza più temibile ed immediata della Complicanza più temibile ed immediata della macrosomia: macrosomia: Evento imprevedibile e non Evento imprevedibile e non prevenibile (2% dei feti macrosomi).prevenibile (2% dei feti macrosomi).

•Complicanze materne della distocia di spallaComplicanze materne della distocia di spalla: : emorragie e lacerazioni.emorragie e lacerazioni.

•Complicanze fetaliComplicanze fetali: lesioni del plesso brachiale, : lesioni del plesso brachiale, fratture della clavicola, dell’omero per le manovre fratture della clavicola, dell’omero per le manovre del disimpegno, encefalopatia ipossico-ischemica con del disimpegno, encefalopatia ipossico-ischemica con danno neurologico e morte.danno neurologico e morte.

MACROSOMIA E DISTOCIA DI MACROSOMIA E DISTOCIA DI SPALLA:SPALLA:

MACROSOMIA E DISTOCIA DI MACROSOMIA E DISTOCIA DI SPALLA:SPALLA:

MACROSOMIA: MACROSOMIA: diagnosidiagnosiMACROSOMIA: MACROSOMIA: diagnosidiagnosi

•Ecografia!Ecografia! Stima del peso fetale e singola valutazione dei Stima del peso fetale e singola valutazione dei parametri biometrici per identificate quei feti che hanno parametri biometrici per identificate quei feti che hanno subito un eccessivo incremento della crescita in utero.subito un eccessivo incremento della crescita in utero.

•Stima del peso fetaleStima del peso fetale identifica il 74% di macrosomi identifica il 74% di macrosomi (errore!).(errore!).

•La misura della La misura della circonferenza addominale: circonferenza addominale: identifica il identifica il 78% di macrosomi.78% di macrosomi.

•Parametri ecografici non ancora standardizzati ma Parametri ecografici non ancora standardizzati ma promettenti volti ad identificare la promettenti volti ad identificare la massa grassa e magra massa grassa e magra fetalefetale (spessore delle pliche sottocutanee a livello (spessore delle pliche sottocutanee a livello addominale e sottoscapolare).addominale e sottoscapolare).

MACROSOMIA E PREVENZIONE:MACROSOMIA E PREVENZIONE:MACROSOMIA E PREVENZIONE:MACROSOMIA E PREVENZIONE:

•End-point:End-point:buon compenso glicemico buon compenso glicemico maternomaterno!!

•Anche di fronte ad uno stato euglicemico Anche di fronte ad uno stato euglicemico materno la % di macrosomia e le sue materno la % di macrosomia e le sue complicanze non sembrano ridursi complicanze non sembrano ridursi confermando l’esistenza di molteplici confermando l’esistenza di molteplici fattori responsabili della macrosomia fattori responsabili della macrosomia fetale in corso di DG.fetale in corso di DG.

Parto eutocico: attesa o induzione?Parto eutocico: attesa o induzione?Parto eutocico: attesa o induzione?Parto eutocico: attesa o induzione?

In donne con GDM A2 non complicato o diabete pregestazionale di classe B, il management di attesa oltre le 38 settimane di gestazione non riduce l’incidenza di tagli cesarei (31% vs 25%, NS). Considerata l’aumentata incidenza di LGA (23% vs 10%) e di distocia di spalla (3% vs 0%), l’induzione del travaglio di parto a 38 settimane dovrebbe essere contemplato.

(Kjos et al., Am J Obstet Gynecol. 1993 Sep;169(3):611-5)

L’induzione elettiva del parto a 38-39 sett di gestazione è suggerita per le donne in terapia insulinica al fine di ridurre l’incidenza di distocia di spalla (10% vs 1,4%, p < 0.05).

(Lurie et al., Am J Perinatol. 1996 Jul;13(5):293-6)

Le complicanze perinatali si possono prevenire con un buon controllo glicemico e l’induzione precoce del travaglio, ma al costo di un più alto tasso di tagli cesarei (34% vs 20%, p < 0,001).

(Peled et al., J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Jun;17(6):847-52 )

Il momento del parto in donne con GDM rimane una questione aperta. Quando il controllo glicemico è buono e non ci sono complicanze, non ci sono prove valide a sostegno dell’induzione del travaglio di routine prima delle 40 settimane di gestazione. (ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)

Timing del parto:Timing del parto:Timing del parto:Timing del parto:

•Il parto prima del termine non è indicato Il parto prima del termine non è indicato salvo che in caso di: salvo che in caso di: poliamnios severo,poliamnios severo, scarso controllo metabolicoscarso controllo metabolico, , restrizione della restrizione della crescita fetalecrescita fetale, , ipertensioneipertensione, , preeclampsiapreeclampsia..

•In tutti i casi di In tutti i casi di Diabete Gestazionale ben Diabete Gestazionale ben compensato metabolicamentecompensato metabolicamente non si non si evidenzia la necessità di indurre il parto evidenzia la necessità di indurre il parto prima del termine! prima del termine! Attenzione a non andare Attenzione a non andare oltre le 41 settimane per il problema oltre le 41 settimane per il problema placentareplacentare!!

N.BN.B.Rallentata

.Rallentata

maturazione

maturazione

Polmonare!

Polmonare!

Parto eutocico o taglio cesareo?Parto eutocico o taglio cesareo?Parto eutocico o taglio cesareo?Parto eutocico o taglio cesareo?

Parto eutocico (inizio spontaneo o induzione del travaglio) se la gravidanza non è complicata da:• macrosomia, • polidramnios, • scarso controllo della glicemia, • altre complicanze ostetriche (IUGR, preeclampsia)

o storia precedente di nati morti

Taglio cesareo


Il taglio cesareo è indicato per feti con peso stimato ecograficamente pari o superiore a 4500 gr (ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)

Per prevenire una paralisi permanente del plesso brachiale nei nati da madre diabetica, sono necessari 489 tagli cesarei se il peso fetale stimato è ≥ 4000 gr o 443 tagli cesarei se è ≥ 4500 gr (nelle donne non diabetiche sono necessari 3695 e 2345 tagli cesarei rispettivamente).

(Rouse et al., JAMA 1996;276:1480-6)

Quando il peso stimato è 4000-4500 gr, fattori aggiuntivi come l’anamnesi ostetrica, la pelvimetria clinica e l’andamento del travaglio possono essere di aiuto nel determinare il tipo di parto.(ACOG Practice Bulletin. Gestational diabetes. Number 30, September 2001. Obstet Gynecol 2001;98:525-38)

Quando si verifica un prolungamento del II stadio del parto, l’incidenza di distocia di spalla è 21% nei neonati con peso > 4000 gr.

(Benedetti et al., Obstet Gynecol. 1978 Nov;52(5):526-9 )

Indurre o non indurre il travaglio: Indurre o non indurre il travaglio: un macrosomico dilemmaun macrosomico dilemma


L’induzione del travaglio tra le donne con feto di peso > 4000 gr costituisce un fattore di rischio indipendente per taglio cesareo. Infatti l’incidenza di tagli cesarei è significativamente più alta tra le donne che partoriscono dopo induzione paragonate a quelle alle quali il travaglio non è indotto (17.8% vs. 11.9%; p < 0.001)

(Simhayoff et al., Gynecol Obstet Invest. 2004;58(3):121-5. Epub 2004 Jun 11)

Le donne con un Bishop score ≤ 3 hanno una più alta incidenza di induzioni fallite (9,4% vs 0,7%, P < 0,01) e di tagli cesarei (29% vs

15.4%, P < 0,01) rispetto a quelle con Bishop score > 3. (Xenakis et al., Obstet Gynecol. 1997

Aug;90(2):235-9)




La distocia di spalla si verifica nel 31% dei neonati di madre diabetica con peso > 4000 gr. (Acker et al., Obstet Gynecol. 1985 Dec;66(6):762-8)

… con un’incidenza della lesione del plesso brachiale che varia da 4 al 40% dei casi di distocia di spalla ed una incidenza delle lesioni permanenti del plesso brachiale inferiore al 10%.

(ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002).

Complessivamente il 74% dei neonati hanno pesi alla nascita entro il 10% della stima ecografica e il 42% hanno pesi alla nascita entro il 5% della stima ecografica. La sensibilità per identificare un feto con macrosomia (peso ≥ 4 kg) con un peso stimato ≥ 4 kg è 65%. La specificità o la percentuale di feti correttamente identificati ecograficamente come non macrosomi è 90%. Per un peso stimato > 3800 gr, la sensibilità sale a 82% e la specificità scende al 79%.

(Benacerraf et al., Am J Obstet Gynecol. 1988 Nov;159(5):1118-21 )


Cesareo si Cesareo no?:Cesareo si Cesareo no?:Cesareo si Cesareo no?:Cesareo si Cesareo no?:•Se il peso stimato fetale è Se il peso stimato fetale è >>4500 g:4500 g:

TC dovrebbe essere preso in considerazione per TC dovrebbe essere preso in considerazione per ridurre la probabilità di insorgenza di danno ridurre la probabilità di insorgenza di danno permante al plesso brachiale!permante al plesso brachiale!

•Se il peso stimato è compreso tra i 4000-4500Se il peso stimato è compreso tra i 4000-4500 gg: :

vanno prese in considerazioni fattori legati alla vanno prese in considerazioni fattori legati alla gravidanza precedente, la pelvimetria materna, e gravidanza precedente, la pelvimetria materna, e la progressione del travaglio! la progressione del travaglio!

•Le pazienti con Diabete Gestazionale presentano un Le pazienti con Diabete Gestazionale presentano un aumentato rischio di aumentato rischio di disordini ipertensividisordini ipertensivi rispetto alle rispetto alle donne non diabetiche gestazionali.donne non diabetiche gestazionali.

Solomon 1994, Cousins 1995, Valensise 1998Solomon 1994, Cousins 1995, Valensise 1998

•L’associazione con i disordini ipertensivi può in parte L’associazione con i disordini ipertensivi può in parte essere spiegata con i essere spiegata con i fattori di rischio sottostanti al fattori di rischio sottostanti al diabete gestazionalediabete gestazionale: : aumentata età materna, obesità. aumentata età materna, obesità.

•Rischio futuro del Rischio futuro del 49.9%49.9% per la madre di per la madre di sviluppare il sviluppare il diabetediabete. .

•Rischio futuro diRischio futuro di ipertensione essenziale, ipertensione essenziale, aterosclerosi, iperlipidemia.aterosclerosi, iperlipidemia.

O’Sullivan 1989O’Sullivan 1989

Cousins 1995Cousins 1995

Complicanze materne:Complicanze materne:Complicanze materne:Complicanze materne:

Controllo delle condizioni materne:Controllo delle condizioni materne:

•pressione arteriosapressione arteriosa

•infezioni genito - urinarieinfezioni genito - urinarie (urinocolture, (urinocolture, tamponi vaginali).tamponi vaginali).

•Cervice uterina:Cervice uterina: ecografia TV. ecografia TV.

•contrattilità uterinacontrattilità uterina (CTG) (CTG)

SORVEGLIANZA MATERNO IN CORSO DI SORVEGLIANZA MATERNO IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTTALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT

SORVEGLIANZA MATERNO IN CORSO DI SORVEGLIANZA MATERNO IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTTALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT

Controllo delle condizioni fetali:Controllo delle condizioni fetali:

•crescitacrescita (ecografie seriate) (ecografie seriate)

•ossigenazioneossigenazione (flussimetria, monitoraggio) (flussimetria, monitoraggio)

•liquido amnioticoliquido amniotico (ecografia) (ecografia)

•maturazione polmonarematurazione polmonare (cortisone) (cortisone)

SORVEGLIANZA FETALE IN CORSO DI SORVEGLIANZA FETALE IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTTALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT

SORVEGLIANZA FETALE IN CORSO DI SORVEGLIANZA FETALE IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA ALL’OGTTALTERATA RISPOSTA ALL’OGTT

•Controllo della biometria fetale Controllo della biometria fetale ogni 2-3 settimaneogni 2-3 settimane

•Controllo Pressione Arteriosa: Controllo Pressione Arteriosa: Il diabete gestazionale é Il diabete gestazionale é un fattore di rischio per lo sviluppo di IPERTENSIONE un fattore di rischio per lo sviluppo di IPERTENSIONE (8-48%) a causa dell’insulinoresistenza(8-48%) a causa dell’insulinoresistenza. .

•Monitoraggio Cardiotocografico settimanale a partire Monitoraggio Cardiotocografico settimanale a partire dalla 34-35 settimana dalla 34-35 settimana (valutazione attivita’ contrattile (valutazione attivita’ contrattile uterina e cardiaca fetale)uterina e cardiaca fetale)

MANAGEMENT MATERNO E FETALE IN MANAGEMENT MATERNO E FETALE IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA CORSO DI ALTERATA RISPOSTA

ALL’OGTTALL’OGTT

MANAGEMENT MATERNO E FETALE IN MANAGEMENT MATERNO E FETALE IN CORSO DI ALTERATA RISPOSTA CORSO DI ALTERATA RISPOSTA

ALL’OGTTALL’OGTT

Management: durante il travaglio e nel post-partumManagement: durante il travaglio e nel post-partumManagement: durante il travaglio e nel post-partumManagement: durante il travaglio e nel post-partum

Durante il travaglio: monitoraggio della glicemia ogni 1-2 ore la glicemia plasmatica deve essere mantenuta a 70-130 mg/dl evitare ipoglicemia• se glicemia < 70 mg/dl sol. destrosio al 5% e.v. se la glicemia > 140 mg/dl insulina rapida

Nel post-partum: le richieste di insulina diminuiscono controllo della glicemia somministrare insulina rapida se glicemia > 200 mg/dl allattamento al seno OGTT a 6-8 mesi dal parto e successivamente una volta ogni 2 anni per il rischio aumentato di sviluppare un diabete di tipo 2 (il 47% nei 5 anni successivi al parto sviluppa un diabete di tipo 2)• 75 gr, 2 h OGTT: 2-h PG <140 norm.; tra 140-200 IGGT e >200 DM)

Prof. Herbert Valensise

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