Prof. Federico Spandonaro

Federico Spandonaro(Univ. di Roma Tor Vergata)

Investire in medicina di iniziativa è conveniente per il SSN?


• Convenienza = costo / efficacia• Perché le risorse sono scarse• Ovvero hanno usi alternativi• Servono misurazioni sia dei costi che

dell’efficacia


• Medicina di iniziativa è in larga misura “sinonimo” di prevenzione e educazione sanitaria

• Possibile titolo alternativo: la prevenzione conviene?

• Una affermazione comune e condivisa che ha però poca evidenza– Quali sono le ragioni?– Esiste un giusto atteggiamento da tenere?


• Diamo contenuto al termine iniziativa:– La tendenza internazionale va verso

l’investimento in LTC (Invecchiamento e modifiche della struttura sociale)

– Allora “iniziativa” va declinato in un contesto socio-sanitario

– Coinvolgendo anche le politiche fuori del contesto sanitario


• Inoltre iniziativa è termine locicamente“gemellato” con primary care

• … ma da Alma Ata è cambiato molto– Da primo approccio

• Va bene per i Paesi non sviluppati– A approccio integrato

• Invecchiamento• Pluripatologie• Pluridisabilità


• Si può dimostrare che conviene• Ovvero che gli investimenti in Sanità

“rendono”– In termini di maggiore salute futura– In termini di minori costi futuri


• La letteratura si è cimentata con i problemi della costo/efficacia della prevenzione, ad es. nel campo degli screening di popolazione, ma con esiti non eccelsi

• Alla fine reggono alla prova dell’evidenza– Screening mammografico– Screening cancro cervice uterina– Screening cancro colon retto– HPV (forse)


• Quello che ciinsegna la letteratura– che la prima “questione” è la compliance– E quindi che le politiche di offerta, ovveri gli

investimenti che non si pongano il problema della domanda (educazione, empowerment etc) sono destinati a fallire


• Inoltre molti screening non sono raccomandati ma la valutazione potrebbe cambiare se– Riuscissimo a targettizzarli (ad es.

Polmone, in arte aterosclerosi)– Diventassero più efficaci alcune pratiche

cliniche (ancora polmone)– Costassero meno (ad es. aterosclerosi, ma

anche estensione dello screening mammografico)


• E’ scontato (ma non troppo) che– I costi sono una variabile endogena

• Amministrazione dei prezzi• Compartecipazione

– Che il contesto in cui si valutano le politiche è essenziale

– Che le variabili di contesto possono cambiare rapidamente


• Una seconda costante in letteratura è che– Anche se non si risparmia– E gli outcome di salute non sono

strettamente superiori– … però aumenta la soddisfazione

(Vedi l’esperienza del Disease Management / Chronic Care Model)


• Una prima riflessione:– L’ “iniziativa” non può reggere senza la

partecipazione attiva dei pazienti/cittadini– Al patto terapeutico può essere necessario

aggiungere un “patto economico”


• Una seconda riflessione:– L’iniziativa unilaterale (lato offerta) è

“antistorica”– Ma quale è il modo giusto per incentivare

comportamenti corretti e benefici per se stessi e la società?

– Non possiamo rimanere nel paradigma culturale della medicina di iniziativa nata in contesti non sviluppati


• Le iniziative sul lato della domanda– (e sussidiarie)

• Un dibattito che in Italia non è iniziato …• … ma ad esempio in UK sì

– Soft paternalism


• È un problema già urgente– Ad es. l’epidemia di obesità infantile

deflagrerà ben più dell’invecchiamento anche in Italia …

• Esempi di contraddizioni– Facciamo poco per incentivare le famiglie

a farsi carico del problema …– Finanziamo solo i vecchi …


• Prevenzione e EBM– Rimane un matrimonio improbabile

• Un problema fondamentale è la difficoltà di misura– Nel lungo periodo la “contaminazione” è

sicura – Ovvero il ceteris paribus non si realizza

mai


• A volte bisogna buttare il cuore oltre l’ostacolo anche se non si vede cosa c’è dietro …– Perchè quello che non vediamo non per

questo non esiste…– Perché si stima che l’eziologia di quasi due

terzi delle patologie risiede (anche) in comportamenti e stimoli ambientali scorretti


• Ma questo “atto di fede” non ci esime dall’analisi della realtà

• (come anche dai tentativi di misurare l’outcome delle politiche sanitarie)

• Le analisi ci dicono che gli investimenti potenzialmente più redditizi per la salute sono da farsi fuori del SSN:– Corretti stili di vita – Educazione stradale– ……………………….


• Queste iniziative non possono essere gestite burocraticamente …

• La funzione della medicina di famiglia in questo ambito è fondamentale

• Come in generale quella dell’assistenza primaria– (è molto più difficile convincere un

sedentario a fare attività fisica che a prendere un farmaco)


• La medicina di famiglia ha quindi il compito di integrarsi– non solo nell’ambito della presa in carico

delle cronicità e disabilità …• ma anche con le politiche sociali …

– … per essere il tramite da e verso le famiglie


• Riflessioni finali– Non è facile dimostrare che la medicina di

iniziativa conviene– Ma senza interventi “precoci” sarà difficile

garantire la sostenibilità dei Sistemi di Welfare

– E in ogni caso non saper misurare non implica la “non convenienza”


• Riflessioni finali– In qualche modo siamo fuori dei paradigmi classici

della valutazione economica e della EBM– Ma abbiamo ragionevoli aspettative che la

sostenibilità dei sistemi possa essere garantita solo con l’iniziativa

– Non di meno l’economia insegna che i sistemi complessi non si governano con la pianificazione quanto con i giusti incentivi

– E allora bisogna saper prendere l’iniziativa sul lato della domanda oltre che su quello dell’offerta


• Riflessioni finali– È necessario uscire dagli stereotipi della

medicina d’iniziativa• Unilateralità• Ambito ristretto

– Va coinvolta la Società mantenendo una ottica sussidiaria

– La medicina di iniziativa deve inserirsi in un processo più ampio, in cui le logiche di empowerment e incentivazione si integrano sinergicamente

Prof. Federico Spandonaro

Education

Transcript of Prof. Federico Spandonaro