Eziologia e terapia delle sepsi CVC correlate

Prof. Ercole ConciaUniversità degli studi di Verona

Verona, 15 ottobre 2011

XXIV CORSO POSTUNIVERSITARIO di ANTIBIOTICOTERAPIA VERONA 13-15 OTTOBRE 2011

IDSA Guidelines 2009

IDSA Guidelines 2009

Emocolture: Raccomandazioni

• Prelievo:– Volume per ogni venipuntura: 16-20 mL– Volume diviso in 2 flaconi

• 8-10 mL in Flacone Aerobio• 8-10 mL in Flacone Anaerobio

• Numero di prelievi:– 2 Venipunture diverse (16-20 mL ciascuna)– Tempo intercorrente: 15-30 minuti (max) tra i due

prelievi• Ripetizioni:

– Eventualmente 2 venipunture aggiuntive nelle restanti 24 ore

– Solo se persistono i segni di sepsi• Tempo alla refertazione:

– 5 giorni (= tempo di refertazione del negativo)

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10

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BacT ALERT BACTEC

Mirrett S et al J Clin Microbiol 2003; 41:2391–2394

Emocolture a Monitoraggio Continuo:Tempi medi di Individuazione

24 ore

48 ore

IL FUTURO NELLA DIAGNOSTICA

•SEPTIFAST : PCR realtime che consente l’identificazione rapida dei piùimportanti batteri (Gram+ e Gram-) e funghi (Candida spp. Aspergillus fumigatus) 6 ore-1 giornoE’ insensibile alla presenza dell’antibiotico Costo elevato

•TEST ENZIMATICO PER LA RILEVAZIONE DELL’ENDOTOSSINA (GRAM -)

LIGCYCLER SEPTIFAST è un innovativo test molecolare in PCR real-time per la rilevazione nel sangue di batteri e funghi.Il test consente di identificare più di 25 microrganismi in un campione di sangue in sole 6 ore.

Gram - Gram + MicetiE. coli S. aureus C. albicansKlebsiella CONS C. tropicalisS. marcescens S. pneumoniae C. parapsilosisEnterobacter Streptococcus C. glabrataProteus mirabilis E. faecium C. kruseiPs. aeruginosa E. faecalis Aspergillus fumigatusAcinetobacterS. maltophilia

SEPTI FAST MASTER LIST

INFEZIONI SISTEMICHECatheter-Related BSI (CRBSI)

Batteriemia/fungemia in un pz portatore di CVC, con segni clinici di infezione (febbre, brivido, leucocitosi) e senza altre apparenti fonti di infezione

Almeno 1 criterio presente:• Medesimo isolamento (germe e antibiotipo) dalla punta del CVC

(semiquantitativa >15 UfC o quantitativa >100 UfC) e da emocolture effettuate sia da CVC che da vena periferica

• Emocolture effettuate contemporaneamente da CVC e da vena periferica e positive (tecnica quantitativatecnica quantitativa) per il medesimo germe con cariche in rapporto 5:1rapporto 5:1

• Emocoltura da CVC (tecnica qualitativatecnica qualitativa) che si positivizza 2 ore 2 ore primaprima di una emocoltura da vena periferica effettuata contemporaneamente MMWR 2002;51/No RR-10

Empirical Therapy - 1

Vancomycin is recommended for empirical therapy in heath care settings with an increased prevalence of methicillin resistant staphylococci; for institutions with a preponderance of MRSA isolates that have vancomycin MIC values >2 µg/mL, alternative agents, such as daptomycin, should be used.

Vancomycin MIC “creep” – USA data

number MIC50 MIC90 N(%) MIC > 1.0

1985 MSSA 30 0.06 0.12 1/30 (3)*

2004 MSSA 25 2.0 2.0 25/25 (100)*

1985 MRSA 25 0.12 0.25 2/25 (8)*

2004 MRSA 28 2.0 2.0 25/28 (89)*

* P< 0.0001 - Kapadia M. et al 45° ICAAC abs E-807

MIC per vancomicina e % di eradicazione

Moise et al – AAC 2007

CMI VANCOMICINA ≥ 1 mg/ml o mancata risposta alla vancomicina qualunque sia il valore della CMI

1. Aumentare le dosi di vancomicina2. Utilizzare la teicoplanina3. Utilizzare i nuovi antibiotici

1. Linezolid2. Daptomicina3. Tigeciclina

TERAPIA DELLE INFEZIONI DA MRSA

CMI VANCOMICINA≤ 1

CMI VANCOMICINA≥1

VANCOMICINA TEICOPLANINA OSTEOMIELITIBATTERIEMIE

SEPSIENDOCARDITI

POLMONITIINFEZIONI SNC

SSSI

LINEZOLID* TIGECICLINADAPTOMICINA

LINEZOLID

DAPTOMICINA DAPTOMICINA*LINEZOLID*

* Indicazioni off label per le osteomieliti e per le infezioni del SNC

Empirical Therapy - 2

Linezolid should not be used for empirical therapy (i.e., in patients suspected but not proven to have CRBSI).

Empirical Therapy - 3Empirical coverage for gram-negative bacilli should be based on local antimicrobial susceptibility data and the severity of disease (e.g., a fourth-generation cephalosporin, carbapenem, or ß-lactam/ß-lactamase combination, with or without an aminoglycoside);

Empirical combination antibiotic coverage for MDR gram-negative bacilli, such as P. aeruginosa, should be used when CRBSI is suspected among neutropenic patients, severely ill patients with sepsis, or patients known to be colonized with such pathogens, until the culture and susceptibility data are available and de-escalation of antibiotic therapy can be performed.

Sospetta infezione da germi Gram negativi

Piperacillina tazobactamCeftazidime, Cefepime

Sospetta infezione da germi produttori di ESBL

TIGECICLINAERTAPENEMMEROPENEMIMIOPENEM

COLIMICINA

Empirical Therapy - 4

Antibiotic lock therapy should be used for catheter salvage.

Lock therapy• Instillazione nel lume di un catetere vascolare di un

antibiotico attivo sul germe isolato, ad elevata concentrazione (+/- eparina).

• In 21 trials sulla lock therapy nel trattamento di CRBSI in pazienti con cateteri a lunga permanenza, in associazione o meno a terapia antibiotica parenterale, il salvataggio del catetere in assenza di relapse si è verificato nel 77% dei casi.

• Indicazione: salvataggio di cateteri a lunga permanenza in pazienti con CRBSI, in assenza di segni di infezione del sito di inserzione o del tunnel. (B-II)

Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Lock therapyRaccomandazioni:

• Utilizzare in associazione a terapia antiobitica sistemica per 7-14 gg. (B-II)

• Istillare l’antibiotico ogni 48 ore. Ogni 24 ore nei pazienti ambulatoriali con catetere femorale. Dopo ogni seduta dialitica nei pazienti dializzati (B-II)

• Rimuovere sempre il catetere in caso di CRBSI da S.aureus o Candida spp. (A-II)

• Se ripetuto isolamento di CNS o batteri gram negativi da colture da catetere ma non da sangue periferico e il catetere non può essere rimosso: la lock therapy può essere utilizzata da sola per 10-14 gg. (B-III)

• Le concentrazioni di vancomicina dovrebbero essere almeno 1000 volte superiori la MIC per vancomicina del batterio isolato.Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Lock therapy: farmaciLa soluzione da instillare è costituita da antibiotici alle concentrazioni desiderate,in associazione a eparina o soluzione fisiologica (2-5ml)

Antibiotici che possono essere utilizzati in soluzione con eparina:

Vancomicina, cefazolina e ceftazidime rimangono stabili in souzione con eparina a 25°C e a 37°C per parecchi giorni.

Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45

Lock therapyLa probabilità di successo dipende da: • Sito di infezione (es: infezioni extraluminali del

tunnel o della tasca).• Agente patogeno (CNS vs S.aureus or Candida

spp).• Concentrazioni di antibiotico ottenute all’interno

del lume ( biofilm!).

La concentrazione di antibiotico necessaria per uccidere batteri nel biofilm è da 100 a 1000 volte superiore di quella necessaria per batteri in forma planctonica

Lock therapy: nuovi farmaci

• In vitro, Tigecilina + EDTA e daptomicina+eparina hanno dimostrato di essere efficaci nella lock therapy di infezioni causate da comuni patogeni responsabili di CRBSI

• Dati insufficienti su stabilità e compatibilità per raccomandarne l’uso

Bookstaver et al. The annals of pharmacotherapy 2009; 43: 210-219

Ethanol lock technique• Instillazione di etanolo, antisettico con attività battericida e

fungicida, nel lume di un catetere vascolare al fine di sterilizzarlo.

• Studi in vitro e in vivo sull’utilizzo della lock therapy con etanolo nella prevenzione e nel trattamento delle CRBSI hanno dato risultati incoraggianti.

• Gli studi in vivo differiscono per: concentrazione di etanolo utilizzata, durata di permanenza nel lume del catetere, tipologia di cateteri, associazione o meno con anticoagulanti o con terapia antibiotica per via sistemica, utilizzo a scopo di prevenzione o di trattamento delle CRBSI.

• Riduzione dei costi e del rischio di resistenze.• Dati discordanti sugli effetti dell’etanolo sul mantenimento

dell’integrità dei cateteri di poliuretano. • Dati di letteratura insufficienti per raccomandarne l’uso nel

trattamento delle CRBSI. (C-III)Mermel et al. CID 2009; 49 (1July): 1-45 Maiefsky M et al. Infection control and hospital epidemiology 2009; 30 (11) 1096-1107

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen

Pathogen Preferredantimicrobial agent

Example, Dosage

Alternative antimicrobial agent

Coagulase-negative staphylococci

Meth susceptible Penicillinase-resistantPen

Naf or Oxa, 2 g q4h First-generation Csp or Vm or TMP-SMZ (if susceptible)

Meth reistant Vm Vm, 15 mg/kg iv q 12h Dapto 6 mg/kg per day, linezolid, or Quin/Dalf

Enterococcus faecalis/Enterococcus faecium

Amp susceptible Amp or (Amp or Pen)± aminoglycoside

Amp, 2 g q4h or q6h; or Amp ± Gm, 1 mg/kg q8h

Vm

Amp resistant, Vm susceptible Vm ± aminoglycoside Vm, 15 mg/kg iv q12h ±Gm, 1 mg/kg q8h

Linezolid or Dapto 6 mg/kg per day

Amp resistant, Vm resistant Linezolid or Dapto Linezolid, 600 mg q12h; or Dapto 6 mg/kg per day

Qui/Dalf 7.5 mg/kg q8h

Mermel et al. IDSA Giudelises CID 2009: 49 1 luly

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen

Pathogen Preferredantimicrobial agent

Example, Dosage

Alternative antimicrobial agent

Gram-negative bacilli

Escherichia coli and Klebsiella species

ESBL negative Third-generation Csp Ctri, 1-2 per day Cipro or Atm

ESBL positive Carbapenem Erta, 1 g per day;Imi, 500 mg q6h; Mero, 1 g q8h; or doripenem, 500 mg q8h

Cipro or Atm

Mermel et al. IDSA Giudelises CID 2009: 49 1 luly

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen

Pathogen Preferredantimicrobial agent

Example, Dosage

Alternative antimicrobial

agent

Acinetobacterspecies

Amp/Sulb or carbapenem

Amp/Sulb, 3 g q6h; orImi, 500 mg q6h;Mero, 1 g q8h

Acinetobacterspecies

Stenotrophomonas maltophilia

TMP-SMZ TMP-SMZ, 3-5 mg/kg q8h

Tic and Clv

Pseudomonas aeruginosa

Fourth-generation Csp or carbapenem or Pip and Tazo with or withaout aminoglycoside

Cefepime, 2 g q8h; orImi, 500 mg q6h; orMero, 1 g q8h; orPip and Tazo, 4.5 g q6h,Amik, 15 mg/kg q24 h or Tobra 5-7 mg/kg q 24h

Attività sui Gram negativi multiresistentiLEVO/CIPRO

PIP.TAZ.

MEROP. IMIP.

CEFTAZ AMIK COLIMICINA SXT TIG.

ENTEROBATTERI ESBL +

+/- +/- +++ - + ++ - ++

ACINETOBACTER - -+

AMPI SULB.

++ - +/- ++ - ++

S. MALTOPHILIA + ++TIC/CLAV

- +/- - - ++ ++

PS. AERUGINOSA + ++ ++ +/- ++ ++ - -

B. CEPACIA + + -+ MER

+ - - + +/-

Treatment of CVC infections according to the specific pathogen

Pathogen Preferredantimicrobial agent

Example, Dosage

Alternative antimicrobial

agentFungi

Candida albicans or other Candida species

Echinocandin or fluconazole (if organism is susceptible)

Caspo, 70 mg/kg loading dose, then 50 mg/kg per day;

Lipid AmB preparations

Micafungin, 200 mg per dy;

Anidulafungin, 200 mg loading dose followed by 100 mg per dayOr fluconazole, 400-600 mg per dy

Empirical Therapy - 4

Empirical therapy for suspected catheter-related

candidemia should be used for septic patients with any of

the following risk factors: total parenteral nutrition,

prolonged use of broad-spectrum antibiotics, hematologic

malignancy, receipt of bone marrow or solid-organ

transplant, femoral catheterization, or colonization due to

Candida species at multiple sites.

For empirical treatment of suspected catheter-related

candidemia, use an echinocandin or, for selected patients,

fluconazole.

IDSA 2009

Durata della terapia

“There are no compelling data to support specific recommendations for the duration of therapy for device-related infection.”

IDSA Guidelines for intravascular catheter-related infection. 2009