1 Tecniche Cognitivo- comportamentali CBT: Cognitive Behavior Therapy.
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REV. BRAS. PSICOTER., PORTO ALEGRE, 21(1), 85-98, 2019 85
Cognitive-Behavioral therapy for ChroniC and severe Bulimia nervosa: Case study
ISSN 2318-0404I
RELATO DE CASO
Cognitive-Behavioral Therapy for chronic and severe bulimia nervosa: Case Study
Terapia Cognitivo-Comportamental para bulimia nervosa crônica e severa:Estudo de Caso
Terapia Cognitivo-Conductual para bulimia nerviosa crónica y severa:Estudio de caso
Felipe Alckmin-Carvalhoa
Rodrigo Fernando Pereirab
Renatha El Rafihi-Ferreirac
Márcia Helena da Silva Melod
a UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.
Programa de Tratamento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na Infância e Adolescência (PROTAD)
–InstitutodePsiquiatriadoHospitaldasClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSãoPaulo
(IPq-HC-FMUSP)–SãoPaulo–Brasil.
b NúcleoInterfacedePsicologia,SãoPaulo–Brasil.
c UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.
d UniversidadedeSãoPaulo,DepartamentodePsicologiaClínicadoInstitutodePsicologia.SãoPaulo–Brasil.
DOI10.5935/2318-0404.20190002
Instituição: Universidade de São Paulo
Resumo
Objetivo:apresentaroprocessoeosresultadosdeumaintervençãopsicoterápicadeorientaçãoCognitivo-
Comportamental (TCC)parao tratamentodeumapacienteadultacombulimianervosacrônicaesevera.
BJPsychoterapyBrazilian Journal of PsychotherapyVolume 21, number 1, april 2019
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felipe alCkmin-Carvalho et al.
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Método:oprocessodepsicoterapiaocorreuem20sessões,emumperíododeseismeses.Foramutilizadasas
seguintes técnicas: psicoeducação, treinamento de habilidades de comunicação, biblioterapia, balança decisória,
identificaçãodecrençasdisfuncionaisassociadasaocorpo,àcomidaeàalimentação,automonitoramentoe
análisefuncionaldosepisódiosdecompulsãoalimentaredecomportamentoscompensatórios.Agravidade
do transtorno alimentar, a ocorrência de compulsão alimentar, os comportamentos compensatórios e as
medidas antropométricas foram acessadas por medidas de autorrelato nos períodos pré, pós-tratamento e em
seguimento.Resultados:Aofinaldaintervenção,houveremissãodacompulsãoalimentarereduçãosignificativa
doscomportamentoscompensatórios.Nãohouvevariaçãoexpressivadosindicadoresantropométricos.Todavia,
crençasdisfuncionaispermaneceramaofinaldotratamento,sobretudocomrelaçãoàformafísica.Conclusões:
Nopresenteestudo,arecuperaçãocomportamental foianteriorànormalizaçãocognitivaeverificou-sea
presençadesintomascognitivosresiduais.ATCCproduziuefeitospositivosemostrou-seaplicáveleviável,
apesardaseveridadeecronicidadedocaso.
Palavras-chave:TranstornosAlimentares,BulimiaNervosa,TerapiaCognitivo-Comportamental,Psicoterapia,
EstudodeCaso.
Abstract
Aim: topresent theprocessand the resultsof aCognitive-Behavioral Therapy (CBT) intervention for the
treatmentofchronicandseverebulimianervosaofanadultpatient.Method:Thepsychotherapyprocess
took20sessions,along6months.The followingtechniqueswereused:psychoeducation,communication
skillstraining,bibliotherapy,decisionscale,identificationofdysfunctionalbeliefsaboutbodyimage,foodand
nutrition,self-monitoring,andfunctionalanalysisofofbingeeatingandcompensatoryepisodes.Theseverity
oftheeatingdisorder,theoccurrenceofbingeeating,thecompensatorybehaviorsandtheanthropometric
measurementswereaccessedbyself-reportmeasuresinthepre,post-treatmentandduringthefollow-up.
Results:Attheendoftreatment,thepatientdidnotpresentbingeeatingandtherewasasignificantreduction
ofcompensatorybehaviors.Therewasnosignificantvariationintheanthropometricindicators.Dysfunctional
beliefsremained,especiallyregardingshape.Conclusions:inthisclinicalcase,behavioralrecoverywaspriorto
cognitivenormalizationandthepresenceofresidualcognitivesymptomswasverified.CBTwasfeasibleand
producedpositiveeffects,despitetheseverityandchronicityofthecase.
Key words:EatingDisorders,BulimiaNervosa,Cognitive-BehavioralTherapy,Psychotherapy,CaseStudy.
Resumen
Objetivo: presentarel proceso y resultadosdeuna intervenciónpsicoterápicadeorientaciónCognitivo-
Comportamental (TCC)parael tratamientodeunapacienteadultaconbulimianerviosacrónicaysevera.
Método:elprocesodepsicoterapiaocurrióen20sesiones,enunperíododeseismeses.Seutilizaronlas
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siguientestécnicas:psicoeducación,entrenamientodehabilidadesdecomunicación,biblioterapia,balanza
decisoria, identificación de creencias disfuncionales asociadas al cuerpo, a la comida y alimentación,
automonitoramientoyanálisis funcionalde losepisodiosde compulsiónalimentaria y comportamientos
compensatorios. La gravedaddel trastorno alimentario, la ocurrencia de compulsión alimentaria, los
comportamientoscompensatoriosy lasmedidasantropométricasfueronaccedidaspormedidasdeauto-
relatoenlosperíodospreypost-tratamientoyenseguimiento.Resultados: Alfinaldeltratamiento,hubo
remisiónde la compulsiónalimentaria y reducción significativade los comportamientos compensatorios.
Nohubovariaciónexpresivadelosindicadoresantropométricos.Sinembargo,lascreenciasdisfuncionales
permanecieronalfinaldeltratamiento,sobretodoenrelaciónconlaformafísica.Conclusiones: En el presente
caso,larecuperacióncomportamentalfueanterioralanormalizacióncognitivayseverificólapresenciade
síntomascognitivosresiduales.LaTCCprodujoefectospositivosysemostróaplicableyviable,apesardela
severidadycronicidaddelcaso.
Palabras clave:Trastornosdelaalimentación,Bulimianerviosa,TerapiaCognitiva-Conductual,Psicoterapia,
Estudiodecaso.
Introdução
ABulimiaNervosa (BN)éum transtornoalimentar (TA) caracterizadoporepisódios recorrentesde
compulsão alimentar acompanhados de comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho
depeso,alémdeautoavaliaçãoindevidamenteinfluenciadapelaformadocorpoepelopeso1.Oquadrode
BNtrazprejuízossignificativosaofuncionamentopsicológico,socialeàsaúdefísica2,3.Éassociadoaaltas
taxasdecomplicaçõesmédicas,comprometimentopsicossocial,comorbidadespsiquiátricasemortalidade3,4.
O tratamento da BN é feito, normalmente, em contexto ambulatorial, e envolve uma equipe
multidisciplinarmínimacompostaporpsicólogo,psiquiatraenutricionista5.Entreasdiversasmodalidades
depsicoterapiadisponíveisparao tratamentodeBN,aTerapiaCognitivo-Comportamental (TCC)éaque
apresentamaisevidênciasdeeficácia,atéomomento,sendoconsiderada“padrãoouro”paraotratamento
deste transtorno mental6,7,8,9.
Aperspectivacognitivo-comportamentaldaBNsupõeummododeautoavaliaçãoexageradamente
baseado na imagem, no peso e na capacidade de controlar o próprio corpo10.Asmúltiplas tentativasde
controle, envolvendo restrição alimentar, constantes medidas e checagem do corpo, aumentam a probabilidade
deocorrênciadeepisódiosdecompulsãoalimentarque,porsuavez,sãoseguidosdenovastentativasde
controle,quepodemenvolverusodelaxantes,diuréticos,exercíciosfísicosextenuantes,autoinduçãodevômito
eperíodosdeseverarestriçãoalimentar,criandoumcírculoviciosoquemantémoquadro.
Oprotocolodetratamentocognitivo-comportamentalparaotratamentodaBN,conhecidocomoCBT-E11,
envolveumasequênciaflexíveldeintervençõesfocadasnamudançadosaspectosquemantêmotranstorno.
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Divididoemestágios,aTCCparaBNabrangeinicialmentepsicoeducação,automonitoraçãoealimentaçãoem
intervalosregulares.Posteriormente,ofocopassaaserachecagemdascrençassobreaimagemcorporal,
do“sentir-segordo”,daautoestimaedoperfeccionismo,bemcomodeoutrospossíveisdeterminantesdo
comportamentoalimentaralterado.
Estudosdeseguimentomostramtaxaderemissãode70%,caracterizandoanão-remissão após cinco anos
como um curso crônico da doença12.Quantomaisfrequentes,severoseduradourosossintomasdeBN,maior
a chance de recaída após recuperação13.Acronicidadedoquadroéumdosindicadoresdemauprognóstico,e
adetecçãoetratamentoprecocesindicamparaprognósticosmaisfavoráveis14,15.Destemodo,pacientescom
BNcrônicaeseveratendemaapresentarresultadosmaismoderados,comnecessidadedeacompanhamento
porumperíodomaislongo.Noentanto,faltamevidênciasdecomoessescasosrespondemàTCC.Oobjetivo
desteestudoéapresentarosresultadosdeumaintervençãopsicoterápicacognitivo-comportamentalparao
tratamentodeumapacientecomBNcrônicaegrave.
Método
Delineamento
Trata-sedeumestudodecasoapresentadodeacordocomasdiretrizespropostasporKazdin(1981)16,
comafinalidadedeaumentaravalidadeinternadapesquisa,e,portanto,aqualidadedaevidênciacientífica
produzida.Paratal,opresenteestudocontoucomavaliaçãodemedidasobjetivas(dadosantropométricos)e
avaliaçãodemedidasrepetidasautorreferidasdoscomportamentosdecompulsãoepurgação.Osdadosdas
avaliaçõesforamacessadosemquatromomentos:pré-tratamento,duranteotratamento,pós-tratamentoe
emperíododeseguimentodedoismeses.
Local de realização do estudo e considerações éticas
Oestudo foi realizadono Laboratório de TerapiaComportamental, do InstitutodePsicologia da
UniversidadedeSãoPaulo(LTC-IP-USP),entremarçoedezembrode2017.FoiaprovadopeloComitêdeÉtica
emPesquisa comSeresHumanosda instituição (CAAE:67037317.3.00005561).Aparticipanteassinouo
TermodeConsentimentoLivreeEsclarecido.Osdadosforamdeformadosdeacordocomasrecomendações
deGabbard(2000)17,demodoaimpossibilitaraidentificaçãodapaciente.
Descrição do caso
Kátia,negra,38anos,bissexual,nasceuprematura,filhamaisvelhadeproledetrês,divorciada,ensino
superiorcompleto,professoradeEnsinoFundamental,mãededoisfilhos(umde17eoutrodeumano),
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classemédia-baixa.Residecomseusdoisfilhosemumbairrodaperiferiadacapitalpaulista.Reportouprisão
deventreseveradesdeainfância.Apenasconseguiaevacuarnapresençadamãe,comquemmantinhauma
relaçãoconflituosaedistante.Quandosuamãepassouatrabalharforadecasa,emtrêsturnos,ficou,aos10
anos,15diassemevacuareprecisousersubmetidaàlavagemretal.Foisexualmentemolestadaaos13anos
porumapessoapróximaàfamília,comdiferençadeidadeaproximadade20anos.Nuncareportouoocorrido
aosfamiliaresouamigos.
Inicioucomportamentosderestriçãoalimentaraos14anosporque“nãoqueriaterpeitonembunda”
(sic).Tinhamedodequeocorpochamasseatençãodehomense,porisso,“nãoqueriatercurvasegostava
deusarroupaslargas”(sic).Teveaprimeiracompulsãoalimentaraos15anos.Aindacomamesmaidade,
teveoprimeiroepisódiodepurgação,porvômitoautoinduzido.Aos16anos,começouafazerusoabusivo
delaxantes.Comíndicedemassacorporal(IMC)mínimode16,7kg/m2,aos18anos,apacientepreenchia
oscritériosdiagnósticosparaAnorexiaNervosadosubtipopurgativo.Dos16até38anos,fezusodelaxante
paraprovocardiarreiaaproximadamentetrêsvezesporsemana,einduziavômitoaproximadamentequatro
vezesporsemana.
Teveperíodosdemelhoraduranteagravidezdosdoisfilhos,masnuncadeixoude tercompulsões
alimentaresecomportamentoscompensatórios.Procuroutratamentoporquerecentementedescobriuque
suafilhamaisvelhatambémapresentacomportamentosdecompulsãoalimentarepurgação.Katiaapresentou
relatosdeculpaemanifestoudesejode se tratarparapoderajudarafilha.Posteriormente, relatouque
apresentavavômitossanguinolentos,oqueafezperceberqueprecisavadetratamento.Disseaindaquesua
mãetambémtinhaumarelaçãodifícilcomacomidaecomocorpo,evitandoalimentoscalóricosefazendo
exercíciosfísicosdemaneiravigorosaecomcomportamentosdepurgaçãoeventuais.Nuncafoiatendidapor
profissionaisdaáreadasaúdemental.Iniciouotratamentoeutrófica(54,5kg,IMC=20,2kg/m2).
Instrumentos utilizados para avaliação de desfechos
(1) Diário alimentar: estratégia empregada para avaliar a ingestão de alimentos da paciente, pensamentos
esentimentosassociados,presençadecompulsãoalimentaredecomportamentoscompensatórios.
Foiorientada,nasegundasessão,aanotartodasessasvariáveis,afimdequeastrouxessepara
análiseemsessão.
(2) Questionário de Exame para Transtornos Alimentares (EDE-q): de autopreenchimento com28
perguntas, que objetivam avaliar sintomas de TA associados a quatro subescalas: restrição,
preocupaçãocomamassacorporal, coma formadocorpoe comaalimentação.Asopçõesde
respostasvariamde0a6,deacordocomonúmerodediasoudevezesnasúltimasquatrosemanas
emqueopacienteapresentoualgumdossintomasdeTA.Escoresmaiselevadossignificammaior
gravidadedoTA. Estudos internacionais têmapresentadoevidênciasdevalidadedoEDE-q,no
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entanto,emboraoinstrumentoestejatraduzidoeadaptadoparaalínguaportuguesa,nãoháestudos
nacionaisapresentandoevidênciasdevalidadeparaapopulaçãobrasileira.
(3) Avaliação Antropométrica: durante o tratamento, a paciente não conseguiu ser atendida por uma
nutricionistapeloSistemaÚnicodeSaúdebrasileiro,poisosambulatóriosespecíficosparatratamento
deTAtinhamumalongafiladeespera.Poressemotivo,asmedidasantropométricasforamverificadas
ereportadaspelaprópriapaciente,quefoiorientadaafazê-laseverificarsuamassacorporalna
mesmabalançanoinício,aofinaldotratamentoenoperíododeseguimento.
Tratamento Cognitivo-Comportamental
Oprocessodepsicoterapiafoiestruturadoemseismeses,períodonoqualforamrealizadas20sessões.
Otratamentofoiconduzidopeloprimeiroautor,psicólogoclínicoespecialistaemTA,doutorempsicologia
clínica,sobsupervisãodoúltimoautor.Asseguintesintervençõese/outécnicasforamutilizadas:
(1) Psicoeducação:envolveu:(a)orientaçõessobreaetiologiadosTA,comportamentosefatoresde
riscoedeproteçãoparaaBN;(b)apresentaçãodosprejuízosfisiológicoseemocionaisassociados
àcondição;(c)explicitaçãodocicloderestriçãoalimentar,compulsãoepurgação;(d)explicaçãodo
que é uma compulsão alimentar e diferenciação de compulsão alimentar (ingestão rápida de uma
imensaquantidadedealimentos,normalmentecalóricos,associadosàsensaçãodefaltadecontrole
eposteriorsentimentosdevergonhaouculpa)deexageroalimentar.
(2) Balança Decisória:técnicacognitivo-comportamentalutilizadaparaclarificarasperdaseganhosem
curto,médioelongoprazo,associadosaoscomportamentosderestriçãoalimentarecomportamentos
compensatórios,comoutilizaçãodelaxanteseinduçãodevômito.Essatécnicaéparticularmente
útilemcasosemqueháambivalênciaquantoaodesejodemelhora,efavoreceoengajamentono
processodepsicoterapia.
(3) Diário Alimentar:éumatécnicadeautomonitoramento,quefoiutilizadaparaauxiliarnaavaliação
dopadrãoalimentardaparticipante.Apacientefoiorientadaaregistrardia,horárioelocalonde
foirealizadacadarefeição,otipoeaquantidadedealimentosingeridos.Aolado,deveriamarcarse
houveounãoaocorrênciadeinduçãodevômitodestarefeiçãoeospensamentosesentimentos
associados.
(4) Identificação de crenças disfuncionais associadas ao corpo, à comida e à alimentação: trata-se de
umprocedimentocomafinalidadedeajudaropacienteaidentificar,externalizare“desobedecer”
aossintomasdeTA,quesetraduzememcrençasdistorcidascomrelaçãoàalimentação.Alguns
exemplos:“Seeucomerumpratodecomida,ganhareiumquilo”,“Seeumepermitircomer,não
conseguireimaisparar”e“Algunsalimentossãoperigosos”.
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(5) Análise funcional molecular dos episódios de compulsão alimentar e de comportamentos
compensatórios:trata-sedeumaferramentaanalítico-comportamentalparaformulaçãodocasoe
paraexplicitaçãodasvariáveisambientaisantecedenteseconsequentesdoscomportamentosde
restriçãoalimentar,compulsãoepurgação.Ensinaropacienteafazeranálisesfuncionaiscontribui
para que este faça associação entre eventos ambientais e seus comportamentos, o que favorece
aquisiçãoderepertóriodeautoconhecimento.
(6) Treinamento de habilidades de comunicação: temcomoobjetivoevidenciarospadrõesdecomunicação
passivo,agressivoouassertivo,bemcomoidentificarsuasconsequências,emcurtoelongoprazo,
comilustraçõeseexemplosdavidacotidianadoprópriopaciente.Abrangeaclarificaçãodosprejuízos
associadosàpassividadeeàagressividadeeospotenciaisbenefíciosdeumacomunicaçãomais
assertiva.
(7) Biblioterapia:estaéumatécnicaautodirigidaemqueseutilizalivroscomointervençãoparaproblemas
decomportamentoepsicopatologias.Ométodopostulaqueépossível,apartirdaleitura,acessar
informaçõeseestratégiasdeenfrentamento,modelaçãoemodelagem18.Nestecontexto,o livro
intitulado“Opesodasdietas”,deautoriadeSophieDeram,foidadoàpaciente.Foipedidoaelaque
lesseumcapítuloacadaencontro,paraqueostemasfossemdiscutidosemsessão.Trata-sedeuma
obraqueexplica,demodoacessívelaleigos,entreoutrascoisas,ocicloderestriçãoalimentar,que
favoreceaocorrênciadecompulsõese,consequentemente,decomportamentoscompensatórios.
Alémdisso,aautoraexplicacomoocorpo“entende”ereageaepisódiosprolongadosderestrição
alimentar,ecomoasdietasrestritivas,emlongoprazo,podemprejudicaroorganismoeproduzir
ganhodepeso.Hádicasnutricionaisqueajudamopacienteaescolheralimentoscommaisqualidade,
emvezdetercomofocoosindicadoresdegordurasecalorias.
Resultados
OdiagnósticodeBNfoirealizadoemduassessões,anterioresaoprocessodepsicoterapia,pormeio
deentrevistaclínicabaseadanoscritériosdescritosnoDSM-5.Nessaentrevista,enassessõesposteriores,foi
avaliadoqueKátianãoapresentavatranstornosdepersonalidade,tampoucooutrosdetranstornosmentais
doeixoI,emborasintomasdeansiedadeedefobiasocialfossemevidentes.
Odiárioalimentarevidenciouumpadrãodealimentaçãocaóticoebastanterestritivo.Pordiversosdias,
apacientefezapenasumaouduasrefeições.Foramverificadosepisódiosdepurgaçãomaisfrequentesem
diascommenosrefeições.Osepisódiosdecompulsãoalimentar,maisfrequentesnoiníciodotratamento,
diminuíramàmedidaqueaalimentaçãosenormalizoueopadrãorestritivodiminuiu.NaFigura1,estão
apresentadasasfrequênciassemanaisdecompulsãoalimentareutilizaçãodemétodocompensatóriopara
prevençãodeganhodepeso.
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Figura 1.Evoluçãodosepisódiosdecompulsãoalimentarecomportamentocompensatório(Fonte:dadosda
pesquisa)
Anormalizaçãodopadrãoalimentarnão implicouemalteraçõesdepeso significativasaofinaldo
tratamentoe emperíodode seguimento.Naavaliação inicial deKatia, verificou-seestaturade1,64m,
semvariaçõesao longodo tratamento.Durantea intervençãohouve variaçõesnosdemais indicadores
antropométricos, comomassa (kg), IMC (Kg/m²), statusdamenstruaçãoe severidadedoTA, conforme
demonstradonaTabela1.
Tabela 1. Evoluçãodeindicadoresantropométricosedeseveridadeaolongodotratamento.
Variável Pré-intervenção Pós-intervenção SeguimentoMassa(Kg) 54,5 55,3 53,9IMC(Kg/m²) 20,2 20,5 20,0InterpretaçãoIMC Eutrófica Eutrófica EutróficaStatus de menstruação Irregular Regular RegularSeveridade do TA* Grave Leve Leve
Fonte:dadosdapesquisa
AsalteraçõescognitivasecomportamentaisassociadasàBNestiverambastanteelevadasnoiníciodo
tratamento.ApontuaçãomédiadoEDE-q,instrumentoqueavaliaaseveridadedoTAfoiquasecorrespondente
* Onível de severidadedaBulimiaNervosa foi avaliado combasenasdiretrizesdoDSM-5, segundooqual amédiade8 a13episódiosdecomportamentoscompensatóriosinapropriadosporsemanacaracterizanívelgrave.
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aoescoremáximodoinstrumento,evidenciando-se,assim,agravidadedoTA.Essasalteraçõesreduziram-se
apósotratamentoemtodasassubescalaseapontuaçãomédiafoimenorque0,5naavaliaçãodeseguimento.
AFigura2apresentaaevoluçãodagravidadedossintomasalimentaresnastrêsfasesdeavaliação.
Figura 2. EvoluçãodosescoresdoEDE-qaolongodoacompanhamento.(Fonte:dadosdapesquisa).
OsresultadosindicaramqueossintomascognitivosdeBNdiminuíramaolongodotratamento.Essa
reduçãomanteve-senaavaliaçãorealizadanoseguimento,momentoemqueseidentificouamenorfrequência
decompulsõeseosmenoresescoresdoEDE-q.Verificou-se,ainda,quenoiníciodotratamentoosepisódios
de comportamentos compensatórios ocorriam em frequência mais elevada do que os episódios de compulsão
alimentar.Issoindicaquemesmoquandoapacientenãocomiademaneiraexageradaouquecaracterizasse
compulsão,aindaassimprovocavavômitoeutilizavalaxantes.
Evidenciou-sequeapacientenãosabia,mesmoapósprocessodepsicoeducação,diferenciarcompulsões
alimentaresdeexageros.Esseéumindicativodequeosmuitosanosderestriçãoalimentar,compulsãoe
purgaçãopodemterfeitoapacienteperderareferênciadefome,saciedade,alémdadificuldadeemavaliar
aquantidadeapropriadaparacadarefeição.
Comrelaçãoaosdeterminantesdos comportamentosde compulsãoepurgação, foramverificadas
relaçõesfuncionaisapartirdaescutaclínicaedosdiáriosalimentares.NaFigura3,estãodescritasnaanálise
funcionalosantecedenteseasconsequênciasdocomportamentodecompulsãoalimentar.
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Figura 3. Análisefuncionalmolecularenão-lineardarespostadecompulsãoalimentardeKátia.Quantoàssiglas:
SR+refere-seaoprocessodereforçamentopositivo,SR-aoreforçamentonegativoeSP+àpuniçãopositiva.
Outroscomportamentosfrequentesdapaciente,comfinalidadedepreveniroganhodepesoeram
odeautoinduçãodevômitoeusodelaxantes,havendoounãocomoantecedenteepisódiodecompulsão
alimentar.NaFigura4,estãodescritososantecedenteseasconsequênciasdessecomportamento.
Figura 4. Análisefuncionalmolecularenão-lineardaclassederespostasdepurgação.Quantoàssiglas:SR+
refere-seaoprocessodereforçamentopositivo,SR-areforçamentonegativoeSP+àpuniçãopositiva.
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Discussão
OobjetivodoestudofoiapresentaroprocessoeosefeitosdaTCCnotratamentodeumapaciente
comBNgraveecrônica.Otratamentoproduziuefeitospositivosemseismeses,mostrando-seviávelmesmo
emcasosseverosecrônicos.Houvenormalizaçãodopadrãoalimentar,commaiornúmeroderefeiçõespor
dia,eliminaçãodoscomportamentosderestriçãoalimentar,compulsãoalimentarereduçãosignificativade
comportamentoscompensatórios.Todasessasalteraçõesaconteceramaolongodeseismesesepermaneceram
ouintensificaram-seapósdoismesesdotérminotratamento.
NoatendimentodeKátia,a técnicadeautomonitoramentopormeiododiárioalimentarpode ser
considerado tanto uma estratégia de coleta de dados, que permite construir análises funcionais, como uma
intervençãocomvalorterapêutico,namedidaemquesepermitequeapacienteavaliecommaisclarezaseu
comportamentoalimentare,assim,façaassociaçõescomdeterminantesambientais.
ApacientenãoapresentavatranstornodepersonalidadeououtrostranstornosdoeixoI,oquepode
terfacilitadoaformaçãodevínculoeoengajamentonotratamento,ambosmediadoresdeboarespostaà
terapia.Pacientescomoutrostranstornosmentaisassociados,sobretudoosdepersonalidade,comunsem
casosdeBN19,podemdemandarmaistempodetratamento.
Arecuperaçãocomportamental,nestecaso,pareceterocorridoanteriormenteànormalizaçãocognitiva.
Issoindicaquenocasoapresentadoaintervençãocognitivo-comportamentalpareceufuncionarmaispelos
aspectoscomportamentaisdoquepelasalteraçõescognitivas.Porexemplo,Kátianãodeixoudetermedonos
primeirosdoismeses,deaumentaronúmeroderefeiçõesaolongodassemanasededeixardevomitarou
detomarlaxantes.Apacientefoiorientadaamudardecomportamentomesmocommedo.Essaexposição
comportamentalalterougradualmentesuascrençasdisfuncionaiscomrelaçãoàalimentaçãoeaocorpo.Esse
achado vai ao encontro dos estudos de processo de mudança em psicoterapia, que tendem a acontecer mais
frequentementeapartirdaexposiçãoaoscomponentescomportamentais,epreviamenteàsintervenções
cognitivas20.
Foi verificado, pormeio da análise funcional, que os episódios de vômito de Katia aconteciam
frequentementeapósproblemasinterpessoais,sobretudocomseunamoradoeseuchefe.Elatinha,assim,
dificuldadedeserassertiva,deexporseusdesejosenecessidades.Acabava,então,poresquivar-sedesituações
deconflito,atendendoàsnecessidadeseaosdesejosdeoutrosemdetrimentodosseus.Aseguintepassagem
ilustra a função desses comportamentos:
“Àsvezeseuachoquevomitarmedáasensaçãodequeeuestousoltandooqueestavaentaladona
minhagarganta.Euficoaliviada,saiaquelepeso,aquelenó.”
Nessecontexto,otreinamentoderepertóriodeassertividadefoibastanteútil,etinhacomofunção
ajudarapacienteacolocar-senasrelaçõesinterpessoaiscompessoassignificativas,demodoadarespaçoa
suasnecessidades,preferênciaseopiniões.Otreinamentoenvolveuexposiçãogradualdeassertividadecom
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pessoasmaisprováveisparareforçarseucomportamento,comoaamigamaispróximaeopróprioterapeuta.
Emoutrassessões,ocorreramexposiçõesmaisdifíceis,comofalarsobreseudesconfortonasrelaçõessexuais
comonamorado.Esteseoutrostemasforamabordados.Ocomportamento-alvodessetreinamentofoia
assertividade,emdetrimentodaanáliseserounãoatendida.Naúltimasessão,apacienterelatouoseguinte:
“Agoraparecequeeuestouvomitandopalavras”.
Entreoutrosdeterminantesdoscomportamentosalimentaresproblemáticospresentesnahistória
devidadeKátia,oabusosexualparecetersidoimportanteparaaseleçãodaregra,segundoaqualtero
corpo de uma mulher saudável, com curvas, poderia aumentar a probabilidade de novos assédios ou abusos
sexuais.Nessesentido,permanecermagraouusarroupaslargas,queescondessemocorpo,comoapaciente
fazia,teriamafunçãodeesquivadenovosassédiosoutentativasdeabusosexual.
Oepisódiodeconstipaçãoenecessidadedeinternaçãoparalavagemintestinalnainfânciapareceter
favorecidosuarelaçãoconflituosacomacomida,eousodelaxantespoderiaterfunçãodeesquivadenovos
episódiosdelavagem.Essahipótesefuncionalfoiconstruídaapartirdaseguintefaladapaciente:
“Eutinhaaimpressãodequeacomidaeradealgumaformaminhainimiga,equepoderiamefazer
mal.Achoqueesseepisódiodalavagemmemarcoumaisdoqueeuimaginava.Eufiqueicommuitavergonha
nesseepisódiodalavagem,efoimuitodolorido.Sentiaumacertanegligênciadocuidadodaminhamãe.”
Ocasodescrito ilustraa transmissão transgeracionalde transtornosalimentares viaaprendizagem
vicárianãocomunicada(avó–mãe−filha),pelaobservaçãodecomportamentosalimentareserelaçãocom
acomidaecorpoalterados,alémdepossívelinfluênciagenética.Apossibilidadederecuperar-sedaBN,para
entãopoderajudarafilha,foiograndemotivadorparaotratamentodeKátia.Esseeoutrosmotivadoresdo
engajamentonoprocessodepsicoterapiaforamclarificados,pormeiodatécnicadebalançadecisória,que
explicitou,emlongoprazo,atransformaçãodereforçadoresnegativosdebaixaoumoderadamagnitudepara
punidorespotentes.
Comrelaçãoàbiblioterapia,considerou-sealeiturasemanaldoscapítulosparticularmenteútilparaum
dosobjetivosdotratamentodepessoascomTA:aanálisedarelaçãocomacomidaeocorpoeaconstrução
deumarelaçãocomestemaispautadaemafetoecuidadoemenosemcontroleesujeição.Abiblioterapia
apresentou-se comoestratégia suplementaràTCC,possibilitandoamodelaçãodecomportamentosmais
flexíveiseatuandotambémcomoestratégiadeenfrentamento.
Emboraefetivo,opresente relatodepesquisaapresenta limitações.Osdadosapresentadosneste
estudosãobaseadosemmedidasantropométricasautorreferidas. Idealmente,essasavaliaçõesdeveriam
serrealizadasporumnutricionistaoumédicopsiquiatra.OEDE-q,emboratraduzidoparalínguaportuguesa,
eutilizadoemdiversosestudosnacionais,nãoapresentaevidênciadevalidadeparaapopulaçãobrasileira,
fatoquediminuiavalidadedasmedidasdaseveridadedoTA.Alémdisso,nãoforamrealizadascomparações
comoutrosparticipantes.Devidoaestesfatores,réplicasdecasoscomoestesãonecessáriascomotambém
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Cognitive-Behavioral therapy for ChroniC and severe Bulimia nervosa: Case study
ISSN 2318-0404I
acombinaçãodemedidasautorreferidasereferidasporoutrosprofissionais.Portratar-sedeumrelatode
caso,essesresultadosnãopodemsergeneralizadosparatodosospacientescomdiagnósticodeBN.
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Contribuições:FelipeAlckmin-Carvalho–ColetadeDados,Investigação,Metodologia,Redação–Preparação
dooriginal;
RodrigoFernandoPereira–Conceitualização,Investigação,Metodologia,Redação–Preparaçãodooriginal,
Redação–RevisãoeEdição,Supervisão;
RenathaElRafihi-Ferreira–Conceitualização,Redação–Preparaçãodooriginal,Redação–RevisãoeEdição,
Visualização;
MárciaHelenadaSilvaMelo–Conceitualização,GerenciamentodoProjeto,Investigação,Metodologia,Redação
–Preparaçãodooriginal,Redação–RevisãoeEdição,Supervisão,Visualização.
Correspondência
Felipe Alckmin-Carvalho
e-mail:[email protected]/e-mailalternativo:[email protected]
Rodrigo Fernando Pereira
e-mail:[email protected]
Renatha El Rafihi-Ferreira
e-mail:[email protected]
Márcia Helena da Silva Melo
e-mail:[email protected]
Submetidoem:26/04/2018
Aceitoem:25/10/2018