PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA): TERAPIE ... · PROCEDURE CLINICHE E VALUTAZIONE DELLA...

GynePro Giornate Medico-scientifiche - GynePro 2018

Bologna, 4 maggio 2018

PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA): TERAPIE, PROCEDURE CLINICHE E VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ EMBRIONALEMedicina riproduttiva e prenataleNovità in tema di procreazione assistita e diagnosi prenatale

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Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire.Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “stato dell’arte”, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dal l’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sul riassunto delle caratteristiche del prodotto allegato ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia.

Finito di stampare nel mese di aprile 2019

Tutti i contenuti riportati in questa pubblicazione sono tratti daGdMonline - Giornale del Medico.Registrazione del Tribunale di Milano n° 288 del 05/06/1985.Pubblicati in data 18/03/2019

3 •

1 L’utilizzo della diagnostica e dei farmaci ormonali per ottimizzare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti di PMA 5Prof. Marco Filicori

2 L’uso della time lapse microscopy culture per ottimizzare la qualità embrionale e lo sviluppo a blastocisti 17Dott. Enzo Troilo

3 Valutazione della qualità embrionale con il test genetico preimpianto per le aneuploidie nel 2018: possibilità e limiti 23Dott.ssa Laura Rienzi

4 Ovodonazione con ovociti freschi o congelati? Risultati e implicazioni cliniche per il trasferimento tra centri di PMA 31Dott. Lodovico Parmegiani

5 Come trattare senza illudere: opzioni terapeutiche della PMA nelle pazienti poor responder 39Dott. Walter Ciampaglia, Dott.ssa Graciela E. Cognigni

S O M M A R I O

51 • L’utilizzo della diagnostica e dei farmaci ormonali per ottimizzare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti di PMA

1 L’utilizzo della diagnostica e dei farmaci ormonali per ottimizzare l’efficacia e la sicurezza dei trattamenti di PMAProf. Marco FilicoriPresidente e Direttore Scientifico, Centri Medici GynePro, Bologna e Verona

Il primo passo per la procreazione medicalmente assistita (PMA) è l’induzio-ne della follicologenesi multipla, che viene effettuata per ottenere un sod-disfacente numero di ovociti. A GynePro viene posta particolare attenzione nel caratterizzare le coppie e in particolare la donna, in modo tale da poter scegliere il protocollo di stimolazione ovarica che sia allo stesso tempo più efficace e sicuro. I principali aspetti da considerare per l’ottimizzazione della stimolazione ovarica controllata da PMA sono: • l’effetto dell’età femminile sulla qualità ovocitaria;• la riserva ovarica; • i protocolli di soppressione con antagonisti e agonisti dell’ormone di

rilascio delle gonadotropine (GnRH);• i farmaci per la stimolazione ovarica;• i farmaci per lo stimolo finale della maturazione dei follicoli e degli ovociti.

Il primo fattore da considerare quando si programma un trattamento di stimolazione ovarica è l’età femminile, questa, infatti, influenza la qualità genetica degli ovociti: all’aumentare dell’età diventa sempre più importan-te avere a disposizione un numero maggiore di ovociti, in modo da poterne compensare la riduzione qualitativa. Inoltre, è rilevante valutare la riserva e la funzionalità ovarica per misurare e informare le pazienti riguardo il loro potenziale riproduttivo e per poter scegliere la dose di ormone follicolo-sti-molante (FSH) in grado di ottimizzare la follicologenesi. Infine, è importante tenere in considerazione i protocolli di soppressione con antagonisti e ago-nisti del GnRH che permettono da un lato di massimizzare la follicologenesi e dall’altro di ridurre il rischio di iperstimolazione ovarica.

6 MEDICINA RIPRODUTTIVA E PRENATALE

Effetto dell’età femminileFocus su meiosi e gametogenesi umanaLa generazione dei gameti femminili e quella dei gameti maschili sono per-corsi che hanno alcuni aspetti in comune, mentre differiscono per altri. Ciò che hanno in comune è la meiosi, questa infatti si blocca dopo la nascita e riprende durante la pubertà, anche se in modo diverso tra uomo e donna. La formazione di cellule aploidi, che hanno un corredo cromosomico che è la metà rispetto a quello delle cellule somatiche, è un altro punto in comu-ne tra i due sessi. Nell’uomo, a partire da uno spermatocita si formano 4 spermatozoi maturi, la meiosi si riattiva completamente durante la pubertà e la formazione di spermatozoi continua essenzialmente per tutta la vita riproduttiva maschile che, rispetto alla donna, si protrae molto più a lungo. In totale, in ciascun soggetto maschile si forma un grande numero di sper-matozoi (circa 1012). Nella donna, invece, partiamo da un ovocita primario da cui si formano un ovocita maturo e i globuli polari. Anche nella donna la meiosi si riatti-va dopo la pubertà, ma solo al momento dell’ovulazione (prima divisione meiotica) e della fertilizzazione (la seconda divisione meiotica). Ciò accade per un ovocita alla volta, con un totale di circa 300 ovociti maturi nella vita riproduttiva femminile. Questo blocco nella meiosi femminile e questa sospensione post-natale che dura fino al momento dell’ovulazione si collo-cano, probabilmente, alla base del degrado genetico degli ovociti (McLen-nan et al., 2015).

Tipi di aneuploidieNell’ovocita si possono riscontrare delle monosomie autosomiche, le quali possono bloccare precocemente lo sviluppo dell’embrione e l’inizio effetti-vo della gravidanza, mentre alcune trisomie sono frequenti cause di aborto nel corso del primo trimestre. Tuttavia, altre trisomie autosomiche (come la sindrome di Down) e le aneuploidie dei cromosomi sessuali sono compati-bili con la vita. Tali aneuploide si presentano con una frequenza maggiore con l’avanza-mento dell’età della donna (Figura 1). A 30 anni, circa un terzo di tutti gli ovociti presenti è aneuploide, quando la donna arriva a 39-40 anni si ri-scontrato più ovociti aneuploidi che euploidi (Capalbo et al., 2017). Dun-que, il ruolo dell’ovocita nelle aneuploidie embrionali è preponderante.Le origini materne sono meno rilevanti nel caso di patologie quali la sin-drome di Klinefelter, nella quale, in circa la metà dei casi, il cromosoma X in eccesso è di origine paterna.


100

90

80

70

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50

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%

30%

10%

0,2% 1% 3%

20%

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65%

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65%

85%

30-31 32-33 34-35 36-37 38-39 40-41 42-43 44-45

Età femminile (anni)

Prevalenza di aneuploide a livello di blastocisti

Rischio di aborto spontaneo

Rischio di aneuploidia nel feto

FIG. 1

Figura 1. Prevalenza di aneuploidie negli embrioni umani secondo l’età. (Elaborazione grafica di dati tratti da Franasiak et al., 2014; Heffner et al., 2004; Hassold et al., 2001)

Nello studio di Mazzilli e colleghi è stata ricercata l’incidenza di euploidie o aneuploidie nelle blastocisti, in varie condizioni di alterazione del liquido seminale (Mazzilli et al., 2017). In particolare, sono state studiate condizioni di normalità, di oligoastenoteratospermia moderata o grave, di azoosper-mia ostruttiva e di azoospermia non ostruttiva. Queste ultime, presentando cause di tipo gonadico, sono più gravi dal punto di vista delle alterazioni genetiche degli spermatozoi e possono riscontrarsi anche in coppie giova-ni, cioè di età al di sotto dei 35 anni (Mazzilli et al., 2017). Anche in questo studio, con l’avanzare dell’età femminile oltre i 35 anni aumentavano le aneuploidie degli ovociti (Mazzilli et al., 2017).

Riserva ovaricaLa valutazione della riserva ovarica è utile sia per inquadrare lo stato ri-produttivo delle pazienti che per programmare i cicli di stimolazione. La riserva ovarica viene valutata in due modi (La Marca et al., 2015; Nelson et al., 2015): • tramite la conta dei follicoli antrali; • misurando i livelli dell’ormone anti-mülleriano (AMH) circolante.


La prima tecnica prevede la conta dei follicoli al di sopra di 2 mm di diame-tro, mentre la misurazione dell’AMH valuta i follicoli pre-antrali e antrali fino ai 6-8 mm (La Marca et al., 2015).La conta dei follicoli antrali è un approccio complesso poiché richiede una valutazione in momenti specifici del ciclo mestruale; per tale motivo è stata largamente sostituita con la valutazione dell’AMH. Entrambi i modi di guar-dare alla riserva ovarica permettono, tuttavia, di prevedere quanti ovociti sa-ranno prelevati. Da molti studi si evince che con i cicli sia con antagonista sia con agonista del GnRH, l’AMH ha un valore predittivo maggiore del numero di ovociti prelevati rispetto alla conta dei follicoli antrali (Nelson et al., 2015). Nello studio di La Marca e colleghi si mette in evidenzia l’assenza di un test atto a valutare la presenza di aneuploidie ovocitarie che possa essere compa-rabile al test dell’AMH (La Marca et al., 2017). Lo studio ha rivelato però che esiste una certa correlazione fra i livelli sierici di AMH e la qualità genetica degli embrioni allo stadio di blastocisti: più aumentano le concentrazioni di AMH, più aumenta la probabilità di avere embrioni euploidi (La Marca et al., 2017). Pertanto, questo valore indica l’outcome riproduttivo delle pazienti: se l’AMH è molto basso, oltre al problema di recuperare pochi ovociti, è molto probabile che gli ovociti non siano di buona qualità; se l’AMH è molto alto vi è la possibilità di recupero di molti ovociti e di produrre blastocisti euploidi.

Protocolli di stimolazione I parametri che guidano la scelta dei protocolli di stimolazione utilizzati in GynePro per i cicli di stimolazione ovarica per la PMA sono elencati in Tabella 1.

Tabella 1. Parametri per la scelta dei protocolli di stimolazione ovarica controllata in GynePro

Protocollo Vantaggi Svantaggi

Aumento dose FSH Miglioramento della follicologenesi Possibile eccessiva stimolazione ovarica

Soppressione con agonisti GnRH

Semplificazione della programmazione cicliAumento follicologenesi nelle pazienti poor responder

Non permette trigger con agonisti GnRH

Soppressione con antagonisti GnRH Permette trigger con agonisti GnRH Talora follicologenesi

inadeguata

Trigger con hCG Migliore supporto precoce del corpo luteo

Rischio di iperstimolazione ovarica

Trigger con GnRH agonista Prevenzione dell’iperstimolazione ovarica Spesso richiede transfer

differito

FSH, ormone follicolo-stimolante; GnRH, ormone di rilascio delle gonadotropine; hCG, gona-dotropina corionica umana.


Sono utili, a tal riguardo, alcune considerazioni:• è importante valutare il tipo di analogo del GnRH da utilizzare per la

soppressione ipofisaria;• il ciclo di soppressione lungo con agonista tende a dare risultati migliori

in termini di recupero ovocitario;• bisogna decidere la dose di FSH e come effettuare il trigger della matu-

razione finale di follicoli e di ovociti, cioè se utilizzare la gonadotropina corionica umana (hCG) o gli agonisti del GnRH.

Ma quali sono i pro e i contro dei diversi approcci? Di seguito un esempio per ciascun protocollo:1. Nel caso di impiego di alte dosi di FSH si tende sicuramente ad ave-

re più ovociti, ma allo stesso tempo si rischia di indurre la cosiddetta iperstimolazione ovarica. Inoltre, quando vengono somministrate dosi eccessive di FSH in fase follicolare si può assistere a un contestuale au-mento del progesterone plasmatico, il quale a sua volta può indurre una precoce modificazione secretiva a carico dell’endometrio e, quindi, abbassare i tassi di gravidanza.

2. La soppressione con agonisti del GnRH rende la programmazione dei ci-cli molto più facile, perché una volta ottenuta la soppressione le pazien-ti possono cominciare la procedura in qualunque momento. In questo caso si aumenta la follicologenesi nelle pazienti poor responder, ma si impedisce il trigger con agonisti del GnRH, esponendo le pazienti nor-mo e iper-responsive ad un maggiore rischio di iperstimolazione ovarica.

3. Se si usano gli antagonisti del GnRH si può eseguire il trigger con l’ago-nista del GnRH.

4. Il trigger con hCG induce un buon supporto precoce del corpo luteo, ed un endometrio ottimale, ma naturalmente espone la paziente al rischio di iperstimolazione ovarica.

5. Infine, il trigger con agonista permette di prevenire l’iperstimolazione ovarica, ma in genere ciò richiede un transfer embrionale differito. Questo accade perché la qualità del corpo luteo ed il supporto dell’endometrio in fase luteale, non sono ottimali come quando si utilizza l’hCG.


In Tabella 2 sono riportati i protocolli GynePro per effettuare il trigger con GnRH agonisti e l’induzione con follicologenesi multipla. A GynePro, in base alle caratteristiche delle pazienti, vengono variati i parametri fondamentali, ovvero la dose di FSH, il tipo di soppressione agonista/antagonista e il trig-ger con agonista o hCG. Dunque, nel caso di una paziente molto giovane con una riserva ovarica molto elevata viene effettuato, quasi sempre, un pro-tocollo con antagonista GnRH e con trigger con agonista. Osservando la ta-bella, a mano a mano che ci si sposta verso un’età più avanzata e una riserva ovarica minore, si nota come vengono utilizzati un agonista con protocollo lungo e trigger con hCG più frequentemente. In questo modo è possibile personalizzare in maniera molto raffinata il protocollo di stimolazione.

Tabella 2. Protocolli di stimolazione ovarica: algoritmo GynePro per PMA di II livello

Dose di giornaliera gonodatropineEtà (anni)

<25 25-29 30-34 35-39 >39

AMH (ng/ml) >4Dose FSH (UI) 150 150 200 225 250

Soppressione antag antag antag antag antag

Trigger TRP 300 µg TRP 300 µg TRP 300 µg

TRP 300 µg oppure

hCG 3500-5000

TRP 300 µg oppure

hCG 3500-5000

AMH (ng/ml) 2-4Dose FSH (UI) 150 150 200 225 250

Soppressione antag antag antag antag oppure ago ago

Trigger

TRP 300 µg oppure

hCG 3500-5000

TRP 300 µg oppure

hCG 3500-5000

TRP 300 µgoppure

hCG 5000-10.000

TRP 300 µg oppure

hCG 5000-10.000

hCG 5000-10.000

AMH (ng/ml) 1-2Dose FSH (UI) 200 200 225 250 250

Soppressione ago ago ago ago ago

Trigger hCG 5000-10.000

hCG 5000-10.000

hCG 5000-10.000 hCG 10.000 hCG 10.000

AMH (ng/ml) <1Dose FSH (UI) 225 225 250 300 300

Soppressione ago ago ago ago ago

Trigger hCG 10.000 hCG 10.000 hCG 10.000 hCG 10.000 hCG 10.000

AMH, ormone anti-mülleriano; hCG, gonadotropina corionica umana; FSH, ormone follico-lo-stimolante; TPR, triptorelina.


Il concetto alla base delle differenze tra il trigger con l’agonista e quello con hCG è riportato in Figura 2 (Gonen et al., 1990). Nel grafico sono riportate le concentrazioni di LH e di hCG dopo la somministrazione di GnRH agonista o hCG per il trigger della maturazione finale follicolare e dell’ovocita. Le concentrazioni di ormone luteinizzante (LH) al momento dell’utilizzo di un agonista del GnRH sono riportate come cerchi pieni. È necessario moltiplicare almeno per sei i valori in UI di hCG per avere l’attività luteinizzante di quest’ultimo ormone, per cui la quantità di attività LH dell’hCG è molto superiore. Inoltre, la durata dell’esposizione all’hCG è molto più prolungata per cui, anche dopo una settimana è possibile ancora misurare l’hCG che è stato somministrato per il trigger della ma-turazione follicolare e ovocitaria. Invece, se viene effettuato il trigger con agonista GnRH si presenta un picco dell’LH (Figura 2) che raggiunge livelli di tipo fisiologico (sopra 100 U/L), con una durata del picco ridotta rispetto al picco spontaneo. Il picco pre-ovulatorio fisiologico dell’LH ha una du-rata che varia tra le 24 e le 48 ore. Se si utilizza un’induzione con agonisti del GnRH la durata del picco dell’LH si attesta attorno alle 18 ore, ed è proprio questa breve durata a essere associata a una funzione del corpo luteo minore.

160

140

120

100

80

60

40

20

0

0 1 9 17 24 34 ET D20 D24 D28

Ore Giorni

UI/

l

LH (agonista GnRH)

hCG

LH (hCG)

FIG. 3

Figura 2. Trigger con agonisti hCG o GnRH. (Modificata da Gonen et al., 1990)


Questo spiega il motivo per cui a GynePro, in questi casi, viene effettuato un transfer differito, oltre al fatto che trasferire gli embrioni con delle ovaie tanto aumentate di volume esporrebbe al rischio, se non di iperstimolazio-ne immediata (eliminabile con l’agonista del GnRH), di iperstimolazione ritardata all’instaurarsi della gravidanza.

Protocollo di trigger con GnRH agonistiEsistono varie opzioni per effettuare il trigger con GnRH agonisti. A Gyne-Pro viene utilizzata la triptorelina, tramite somministrazione di una dose di 300 µg. Alcuni studi hanno dimostrato che dosi comprese tra 200 e 400 µg hanno esattamente lo stesso effetto. Il protocollo GynePro prevede il pre-levamento degli ovociti dopo 35-36 ore e la coltura a blastocisti. Il transfer differito viene effettuato dopo almeno un mese. Benché questo protocollo sia conosciuto ormai da quasi 30 anni, ci sono ancora molte pazienti in cui non viene applicato nonostante vi siano tutte le premesse per effettuare un trigger con gli agonisti. Talvolta, questo protocollo non viene utilizzato perché sussistono ancora dubbi e doman-de, quali:• Si può recuperare un numero adeguato di ovociti? • Quale sarà la qualità degli ovociti e degli embrioni in termini di maturità

ovocitaria, tassi di fertilizzazione ed embriogenesi a blastocisti? • Quali saranno i tassi di gravidanza dopo il transfer differito? • È davvero possibile prevenire l’iperstimolazione?

Nella Tabella 3 vengono presentati i dati relativi agli ultimi 32 cicli di indu-zione dell’ovulazione eseguiti a GynePro in cui sono stati riscontrati valori pre-ovulatori di estradiolo superiori a 6000 pg/ml, valore un tempo invaria-bilmente associato a iperstimolazione ovarica.Al momento del pick-up, sono stati recuperati fino a 42 ovociti. La maturità media era attorno al 75%, le fertilizzazioni circa il 70%. È stato sempre otte-nuto almeno un embrione, con un massimo di 24 embrioni. Inoltre, è stata sempre ottenuta almeno una blastocisti, fino a un massimo di 12 blastocisti. Non si è mai verificata iperstimolazione e in tutti i cicli sono state congelate blastocisti. In 20 cicli completati sono state ottenute 13 gravidanze, per un tasso complessivo di gravidanze del 65%.


Tabella 3. Trigger con triptorelina 300 µg negli ultimi 32 cicli (dati GynePro)

Media ± ES Mediana Minimo Massimo

Età (anni) 34 ± 1 34 22 41

AMH (ng/ml) 6,3 ± 1,0 5,4 1,3 19,0

STIMOLAZIONE

FSH, dose media giornaliera (UI) 191 ± 11 200 100 300

E2 finale (pg/ml) 8072 ± 396 7654 6184 13.000

P finale (ng/ml) 1,9 ± 0,3 1,7 0,3 7,4

Follicoli >10 mm 23,0 ± 1,4 23 12 37

Ovociti ottenuti (n) 19,8 ± 2,1 18 6 42

Ovociti in metafase II (%) 73 ± 3 75 38 96

Fertilizzazioni (%) 67 ± 4 70 30 100

Embrioni g. 3 (n) 8,5 ± 1,1 8 1 24

Blastocisti (n) 4,8 ± 0,6 5 1 12

TRANSFER

Cicli eseguiti 32

Cicli con OHSS 0

Cicli con congelamento blastocisti 32

Cicli con scongelamento completati 20

Gravidanze 13

Tasso di gravidanza/trasferimento di embrioni 65%

AMH, ormone anti-mülleriano; E2, estradiolo; FSH, ormone follicolo-stimolante; OHSS, sindro-me da iperstimolazione ovarica; P, progesterone.

Tassi di gravidanza e di impianto: l’esperienza di GyneProLa personalizzazione del trattamento ha portato a un grande miglioramen-to non solo della sicurezza, ma anche dell’efficacia dei trattamenti. Come riportato in Figura 3A, i risultati migliori sono stati ottenuti nel gruppo delle pazienti più giovani (fino a 40 anni). Un altro dato molto importante è stato l’incremento dei transfer eseguiti con blastocisti rispetto agli embrioni in 2a e 3a giornata, dovuto ai pro-gressi tecnologici e di strumentazione nel laboratorio GynePro. I dati del 2017 evidenziano un maggiore uso di blastocisti nella PMA omologa con un miglioramento del tasso di gravidanza dal 25 al 41%. Il miglioramento è stato ottenuto anche nell’ovodonazione (da tassi di gravidanza del 35% con embrioni al 56% con blastocisti, Figura 3B).


45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

hCG +

<35 anni40,4

28,0

21,2

14,2

6,2

38,4

28,2

12,0

Tassi di impianto

Tass

i di g

ravi

danz

a pe

r Em

bryo

tran

sfer

(%)

35-39 anni

40-42 anni

>42 anni

60

40

20

0

PMA omologa Ovodonazione

Embrioni gg. 2-3

25,1

41,335,7

56,0

Tass

i di g

ravi

danz

a pe

r Em

bryo

tran

sfer

(%)

Blastocisti gg. 5-6

FIG. 4

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

hCG +

<35 anni40,4

28,0

21,2

14,2

6,2

38,4

28,2

12,0

Tassi di impianto

Tass

i di g

ravi

danz

a pe

r Em

bryo

tran

sfer

(%)

35-39 anni

40-42 anni

>42 anni

60

40

20

0

PMA omologa Ovodonazione

Embrioni gg. 2-3

25,1

41,335,7

56,0

Tass

i di g

ravi

danz

a pe

r Em

bryo

tran

sfer

(%)

Blastocisti gg. 5-6

FIG. 4

Figura 3. Tassi di gravidanza e impianto. A) effetto dell’età; B) embrioni vs blastocisti (dati GynePro 2017).

L’uso delle blastocisti permette di risolvere un problema molto importante dell’ovodonazione, che è quello dell’utilizzo di ovociti congelati. Per molto tempo si è pensato che l’utilizzo di ovociti freschi aumentasse il tasso di gravidanza. Ciò è vero solo nel caso di utilizzo degli embrioni in seconda o terza giornata, mentre nel caso di utilizzo di blastocisti i risultati ottenuti impiegando ovociti freschi o congelati sono esattamente sovrapponibili. Nella Figura 4 è riportato un grafico dello studio di Domingues e colleghi, nel quale sono stati aggiunti i dati GynePro (Domingues et al, 2017). Come si evince, i valori ottenuti in GynePro sono sovrapponibili con i risultati ot-tenuti nel lavoro di Domingues citato.

A

B


70

60

50

40

30

20

10

0

Tassi di gravidanza

61 5956

Tassi di impianto

4036 37

Embr

yo tr

ansf

er (%

)

FIG. 5

Blastocisti da ovociti freschi (Domingues et al., 2017)

Blastocisti da ovociti vitrificati (Domingues et al., 2017)

Blastocisti da ovociti vitrificati (GynePro, 2017)

Figura 4. Risultati dell’ovodonazione eseguita con ovociti freschi o vitrificati. (Elaborazione grafica di dati da GynePro e Domingues et al., 2017)

Concludendo, la personalizzazione dei protocolli di stimolazione ovarica nella PMA ottimizza i risultati clinici e i tassi di gravidanza e rende questi protocolli molto più sicuri, eliminando il rischio di iperstimolazione ovarica. Si riscontra, inoltre, un sostanziale aumento dei successi sia nella procrea-zione medicalmente assistita omologa che in quella eterologa, a prescinde-re dall’uso di ovociti congelati o freschi.

Bibliografia• Capalbo et al. Hum Reprod Update 2017;23:706-22• Domingues et al. J Assist Reprod Genet 2017;34:1553-57• Franasiak et al. Fertil Steril 2014;101:656-63• Gonen et al. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:918-22• Hassold et al. Nat Rev Genet 2001;2:280-91• Heffner et al. N Engl J Med 2004;351:1927-29• La Marca et al. Fertil Steril 2017; 108:777-83• Mazzilli et al. Fertil Steril 2017;108:961-72• McLennan et al. Semin Cell Dev Biol 2015;45:68-76• Nelson et al. Fertil Steril 2015; 103:923-30

2 • L’uso della time lapse microscopy culture per ottimizzare la qualità embrionale e lo sviluppo a blastocisti 17

L’uso della time lapse microscopy culture per ottimizzare la qualità embrionale e lo sviluppo a blastocistiDott. Enzo TroiloEmbriologo, Centri Medici GynePro, Bologna

Da circa due anni in GynePro è stata introdotta una tecnologia che ha ri-voluzionato la routine lavorativa: la coltura embrionaria con time lapse mi-croscopy (TLM).Il sistema di microscopia time lapse è composto da:• una fotocamera per l’acquisizione delle immagini, che vengono scattate

da un software ogni 10-30 minuti e archiviate con possibilità di consul-tazione in remoto;

• un incubatore dotato di diverse microcamere, all’interno delle quali vie-ne posizionata l’“embryoslide”;

• un sistema di erogazione dei gas tecnici;• un sistema di controllo allarme, che può essere ripetuto in telemetria.

Cronobiologia dello sviluppo embrionale e utilizzo della TLM cultureLa visualizzazione dello sviluppo embrionale tramite coltura con TLM è con-tinua e ciò permette di vedere nel dettaglio tutto lo sviluppo embrionario fino alla formazione della blastocisti. In Figura 1 sono riportate le attività fondamentali dell’embriologia, quin-di l’inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) all’interno dell’ovocita il giorno 0 (D0) e tutte le fasi successive di sviluppo. Nel primo giorno (D1) è visibile la formazione dello zigote distinguibile grazie alla pre-senza dei due pronuclei, nel secondo giorno (D2) è possibile visualizzare gli embrioni formati a 2 e 4 cellule, il terzo giorno (D3) si vedono i 3 embrioni formati a 6-8 cellule e infine durante il quinto e il sesto giorno (D5-6) si può visualizzare lo sviluppo delle blastocisti.

2

MEDICINA RIPRODUTTIVA E PRENATALE18

Figura 1. Cronobiologia dello sviluppo embrionale.

Come illustrato anche nella Tabella 1, i vantaggi della TLM possono essere così riassunti:• un rigoroso mantenimento delle omeostasi: l’osservazione non richiede

più lo spostamento degli embrioni ed è possibile ottimizzare la concen-trazione di ossigeno per lo sviluppo embrionario;

• osservazione di tutte le fasi dell’embriogenesi dalla fertilizzazione alla blastocisti;

• identificazione del timing ottimale per effettuare un’eventuale biopsia;• ottimizzazione degli spazi dell’attività dei laboratori di PMA;• suggerimento di nuovi biomarcatori non invasivi per la qualità degli

embrioni.

Tabella 1. Microscopia tradizionale versus TLM

Microscopia tradizionale TLM

Sviluppo embrionale

Valutazione della fertilizzazione• 16-18 ore

e dello sviluppo embrionale a tappe prefissate dopo l’inseminazione degli ovociti• 48 ore• 72 ore• 5-6 giorni

Valutazione continua in tempo reale dello sviluppo embrionale con osservazione in tutte le fasi di maturazione

Incubazione Richiede la temporanea rimozione degli embrioni dall’incubatore

Gli embrioni restano nell’incubatore per tutto il loro sviluppo

Documentazione Fotografia a tempi prefissatiFilmato digitale archiviabile con possibilità di riproduzione accelerata delle immagini


La strumentazione e la refertazioneLa differenza sostanziale tra i vecchi e i nuovi strumenti è che i secondi sono più compatti e hanno una capienza, in termini di alloggiamento per i cam-pioni, più grande. Anche la modalità di refertazione è cambiata: i pazienti vengono codificati con codici univoci per trattamento, il referto viene con-segnato al paziente solo dopo che tutti gli embrioni e le blastocisti vengono rimossi dalle “slide”. La refertazione, inoltre, è estremamente particolareg-giata sul destino di ogni ovocita inseminato, oltre a contenere una piena corrispondenza fra quanto riportato e quanto registrato nel video.Infatti, è possibile osservare gli embrioni che derivano dagli ovociti che sono stati inseminati, coltivati fino allo stadio di blastocisti e poi trasferiti. Vengono inoltre evidenziate le blastocisti che sono state congelate e le blastocisti trasferite, con annesse le fotografie e i dettagli di sviluppo.La TLM si avvale dell’utilizzo di diversi software forniti di specifici algoritmi, tra i quali il KIDScore®. Il KIDScore® è in grado di fornire una vera e propria graduatoria finale, assegnando un punteggio obiettivo a ogni embrione. Il punteggio viene calcolato tramite l’analisi di un database mondiale sullo sviluppo embrionale con esito clinico noto e correlando i dati del software, quali la morfocinetica dell’embrione, la divisione, la morfologia e l’esito dell’impianto, con il dato sperimentale. Inoltre, questo software rappresen-ta un vero e proprio supporto obiettivo per la migliore valutazione degli embrioni, in termini di trasferimento e congelamento. In GynePro è stato utilizzato il KIDScore® per effettuare uno studio nel qua-le sono state confrontate 314 blastocisti, attribuendo punteggi (ovvero “scores”) che variavano da 1 (associato a blastocisti di “qualità” inferiore) a 6 (associato a “qualità” superiore). A quest’ultimo punteggio corrisponde una maggiore concentrazione di blastocisti con corretta informazione ge-netica (Figura 2).In Figura 3 sono riportati i risultati di uno studio condotto in GynePro, nato grazie all’intuizione di come una più bassa concentrazione di ossigeno, at-torno al 5%, poteva essere in grado aumentare le percentuali di fertilizza-zione, gravidanza e impianto. Le nuove tecnologie TLM riescono a utilizzare la stessa concentrazione di ossigeno (circa 5%) applicata ugualmente per tutte le pazienti.


100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

KIDScore®

1 2 3 4 5 6

Bla

stoc

isti

anal

izza

te (%

) Euploidi

Aneuploidi

FIG. 3

• 314 blastocisti

• Lo score varia da 1 (peggiore) a 6 (migliore)

• Test genetico preimpianto per le aneuploidie con Next Generation Sequencing (NGS)

Figura 2. KIDScore® e aneuploidie: l’esperienza di GynePro.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fertilizzazione Gravidanza Impianto

(%)

FIG. 4

Incubatore standard O2 20%

Basse concentrazioni di O2 (circa 5%)

Figura 3. L’utilizzo di basse concentrazioni di O2 aumenta le percentuali di successo. (Modifi-cata da Parmegiani et al. GynePro Medical Center, Italia 2011)

Applicazioni della TLMQuesta tecnologia permette di identificare le fertilizzazioni anomale, valu-tare la morfocinetica embrionaria e identificare una maggiore probabilità di aneuploidie. Tuttavia, questo punto è abbastanza controverso perché si è visto che dopo l’osservazione di “fertilizzazioni anomale” e dopo avere effet-


tuato la PGS sugli embrioni ottenuti il risultato dello screening genetico ha mostrato anche un assetto cromosomico “normale”.La TLM fornisce inoltre informazioni sulla selezione di embrioni con mag-giore potenzialità di impianto e identifica con esattezza quello che è il ti-ming ottimale per effettuare un eventuale test genetico sulla blastocisti. In Figura 4, l’immagine a sinistra rappresenta una fertilizzazione anomala perché prevede la formazione di tre pronuclei, mentre l’immagine a destra è normale poiché prevede la formazione di due pronuclei. Con l’utilizzo della microscopia tradizionale il rischio di non visualizzare la corretta fertiliz-zazione è molto più alto, in quanto l’operatore visualizza lo sviluppo degli embrioni seguendo gli standard di divisione cellulare.

Figura 4. Valutazione della fertilizzazione ovocitaria: confronto tra due ovociti inseminati e lo sviluppo dei loro pronuclei.

Con la TLM si è ottenuta anche una riduzione del tasso di fertilizzazione ICSI 2 PN. Prima della TLM, le fertilizzazioni ICSI 2 PN si attestavano attorno all’82%, mentre nel 2017 si è registrato un decremento fino al 66%. In Figura 5 viene mostrato come la TLM serva a identificare il timing ideale per un’eventuale biopsia che serve all’embriologo per effettuare un test genetico preimpianto (PGT). Si può facilmente osservare che le blastocisti possono svilupparsi in tempi diversi, nel quinto o nel sesto giorno dopo l’inseminazione. Nell’immagine di sinistra si osserva che la blastocisti si for-ma con 12 ore di anticipo rispetto all’immagine di destra.

ANOMALA NORMALE


Grazie all’utilizzo della TLM è possibile individuare il timing ideale di divi-sione cellulare prima di eseguire un PGT.

Figura 5. Timing ideale per il test genetico preimpianto.

I risultatiDopo l’introduzione della TLM nella routine laboratoristica in GynePro è stato riscontrato un aumento dei tassi di gravidanza e dei tassi di impianto, che dal 2015 al 2018 sono quasi raddoppiati (Tabella 2).

Tabella 2. Impatto dell’introduzione della TLM (dati GynePro)

% embryo transfer gg. 2-3

% embryo transfer gg. 5-6

Tassi di gravidanza

Tassi di impianto

2015 94 6 28,4% 14,2%

2016 81 19 25,5% 14,6%

2017 44 56 38,5% 23,5%

2018 (1° trimestre) 28 72 44,8% 26,8%

Con la TLM tutti gli ovociti inseminati vengono messi all’interno di questo si-stema, ottenendo una standardizzazione della valutazione e dell’annotazione della qualità embrionale. Dunque, la valutazione della qualità e la refertazione non sono più soggettive, ma diventano standard. Inoltre, si ottiene una com-pleta tracciabilità di tutte le informazioni da fornire ai pazienti: dal controllo dell’embriogenesi con l’individuazione in tempo reale di eventuali errori di fertilizzazione all’ottimizzazione dello sviluppo e della qualità embrionale.

LE BLASTOCISTI POSSONO SVILUPPARSI IN TEMPI DIVERSI

3 • Valutazione della qualità embrionale con il test genetico preimpianto per le aneuploidie nel 2018: possibilità e limiti 23

Valutazione della qualità embrionale con il test genetico preimpianto per le aneuploidie nel 2018: possibilità e limiti Dott.ssa Laura RienziDirettore del Laboratorio di Embriologia, Andrologia e Crioconservazione dei Centri GENERA di Roma, Marostica, Umbertide e NapoliProfessore a contratto in Biotecnologie della Riproduzione, Università Carlo Bò, Urbino

Oggi le indagini genetiche e cromosomiche che vengono effettuate sull’embrione a diversi stadi di sviluppo vengono registrate sotto il nome di test genetico preimpianto (preimplantation genetic testing or diagnosis, PGT o PGD) (Zegers-Hochschild et al., 2017). Questi test costituiscono una vera e propria alternativa alla diagnosi prenatale in quanto vengono effet-tuati prima dell’instaurarsi della gravidanza. Esistono varie tipologie di PGT: con PGT-M viene testata una malattia monogenica, con PGT-SR vengono analizzati i riarrangiamenti strutturali dei cromosomi e con PGT-A si analizza la presenza di eventuali aneuploidie. Il test viene effettuato su cellule biop-tizzate dall’embrione e analizzate dal laboratorio di genetica con tecniche di biologia molecolare sempre più sofisticate e affidabili. L’interpretazione del test è invece effettuata dal genetista che farà la diagnosi sull’embrione e informerà la coppia sullo stato di salute dello stesso.

PGT: quanto è invasiva la procedura e quanto è accurato il test?Il PGT è una tecnica complessa che richiede multidisciplinarietà e ottimizzazio-ne del timing e del tipo di biopsia. L’atto della biopsia, se effettuato allo stato di blastocisti, è invasivo ma non diminuisce il tasso di impianto da blastocisti, ciò vuol dire che la biopsia non è dannosa né per la donna né per l’embrione. Scott e colleghi hanno condotto uno studio randomizzato in doppio cieco in cui è stata effettuata una biopsia a una delle due blastocisti derivanti dal-la stessa paziente, verificando alla nascita quale delle due blastocisti avesse dato vita al bambino (Scott et al., 2012). Gli Autori hanno concluso che il tasso di impianto era indipendente dall’atto della biopsia stessa e quindi non influiva sul potenziale riproduttivo dell’embrione (Scott et al., 2012).

3


Considerando sempre lo stesso studio, gli Autori hanno analizzato una serie di valori predittivi positivi e negativi tramite l’utilizzo di SNP-arrays, ovvero chip contenenti sonde specifiche per polimorfismi a nucleotide sin-golo (SNP). Gli Autori non solo hanno evidenziato che il potere predittivo dell’impianto raddoppiava passando dal 29 al 48% (Scott et al., 2012) (Fi-gura 1), ma anche che quando si trasferiscono embrioni diagnosticati come aneuploidi è possibile dare luogo a impianti.

capitolo 3FIG. 1

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Valore predittivo positivo (diagnosi di euploidia

con microarray e successo dell’impianto)

Valore predittivo negativo (diagnosi di aneuploidia con

microarray e fallimento dell’impianto)

Tass

o di

impi

anto

(%)

Blastomero (n = 101)

29,2%

48,2%

98,1%93,5%

Trofectoderma (n = 131) TASSO DI IMPIANTOMOLTO ELEVATO

NS

p = 0,0016

Figura 1. Accuratezza di un test: valori predittivi positivi e negativi. (Modificata da Scott et al., 2012)

Scott e colleghi riportano che il 6,5% delle blastocisti diagnosticate con SNP-arrays come aneuploidi hanno dato esito positivo (Scott et al., 2014). Gli stessi autori hanno ripetuto lo stesso disegno ma utilizzando un’altra metodologia di genetica molecolare (NGS) riportando 0 impianti su 41 (Werner et al., 2015). Tuttavia, il dubbio dei falsi positivi e dei falsi negativi, che è intrinseco in tutti i test genetici, non è stato ancora chiarito. In questo caso il problema non è solo legato alla metodologia di genetica, ma anche alla biologia intrinseca allo sviluppo dell’embrione. È stato già accennato nel primo capitolo a come l’età materna sia legata a un aumento di aneuploidie derivanti da errori meiotici. Tuttavia, è im-portante aggiungere che durante le diverse mitosi successive alla fecon-


dazione possono avvenire degli errori di segregazione cromosomica e, in questo caso, le cellule che compongono l’embrione non saranno tutte uguali da un punto di vista genetico, ma si otterranno due o più popola-zioni di cellule. Questo tipo di errore genetico è denominato mosaicismo (Figura 2).

Aneuploidie meiotiche

Cellule mosaico aneuploidi/aneuploidi

>95% degli embrioni aneuploidi mostra errori nell’intero

processo di segregazione cromosomica

Cellule mosaico euploidi/aneuploidi

Aneuploidie mitotiche

Figura 2. Le aneuploidie meiotiche sono costitutive, mentre quelle mitotiche portano al mosai-cismo cromosomico. (Elaborazione grafica di dati tratti da Jones et al., 2013; Ottolini et al., 2015)

Il fenomeno di mosaicismo comporta quindi la presenza di almeno due linee cellulari diverse. Se l’embrione presenta almeno una aneuploidia di tipo meiotico (a prescindere dal mosaicismo) esso non è comunque compatibile con l’impianto. Molto più complessa è l’interpretazione del test quando è presente un unico errore mitotico e l’embrione è quindi costituito da un misto di cellule euploidi e aneuploidi.Per cercare di chiarire la percentuale di embrioni costituti da cellule eu-ploidi/aneuploidi sono stati effettuati diversi studi nei quali sono state di-sassemblate delle blastocisti umane donate alla ricerca ed è stato mappa-to il mosaicismo cromosomico. I risultati sono altamente concordanti tra di loro e riportano un tasso di mosaicismo euploidia/aneuploidia totale di


circa il 5% (reviewed by Capalbo et al., Human Reprod 2017). Inoltre, uno studio di Greco e colleghi, il primo a riportare nati vivi da embrioni pre-cedentemente diagnosticati come aneuploidi, riporta una percentuale di falsi positivi (embrioni diagnosticati aneuploidi che in realtà sono mosaici euploidi/aneuploidi) del 4,8% (Greco et al., 2015). In questo stesso studio i nati vivi erano 6 su 18 casi (Greco et al. 2015).

L’impatto della PGT-ALo scopo della selezione embrionale non è aumentare le percentuali di gravidanze, ma aumentare il potere predittivo e la fase diagnostica. Avere un potere predittivo più elevato consente il trasferimento di un numero minore di embrioni, e quindi di ottenere gravidanze più sicure per le pazienti e i nascituri. Dunque, la selezione embrionale rimuove embrioni che sono potenzialmente a rischio, come mostrato in Figura 3. Il rovescio della medaglia è che con la tecnica di PGT-A si incorre nel rischio di perdere embrioni e in costi più elevati.

La selezione embrionale non aumenta l’efficacia intesa come il numero di nascite per ciclo di stimolazione, ma aumenta l’efficienza intesa come il tempo, le risorse e i costi associati al raggiungimento dell’obiettivo nascita.

120

100

80

60

40

20

0

No selezione Selezione

NOIMPIANTO

ABORTO

NATI VIVI NATI VIVI

NOIMPIANTO

ABORTO

Figura 3. Efficacia ed efficienza del PGT-A nella fecondazione in vitro.

Una recente review sistematica (Dahdouh et al., 2015) e uno studio mul-ticentrico randomizzato (Rubio et al., 2017), effettuati su pazienti con età materna avanzata, hanno evidenziato un netto aumento della frazione di impianti nel gruppo sottoposto a PGT-A (Figura 4), soprattutto nella fascia


di età più giovane. In particolare, nella review sistematica è stato dimostra-to che l’aumento del potere predittivo relativo è di 1,39 (risk ratio) sulle “live birth” (Dahdouh et al., 2015).

FIG. 4

100

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10

0

Tass

o di

impi

anto

(%)

PGT-A No PGT-A

Figura 4. La frazione di impianti aumenta nel gruppo che si è sottoposto a PGT-A. (Elabora-zione grafica di dati tratti da Rubio et al., 2017)

Vantaggi del PGTIn generale, il più grande successo raggiunto dal PGT è l’aumento del potere predittivo sull’impianto embrionale, riducendo il rischio di abor-to del 50% circa. Di seguito vengono riportati i risultati dalla metanalisi di Chen e colleghi che mostrano i risultati sull’aborto confrontando l’ef-fetto del PGT basato sul comprehensive chromosome screening (CCS) e della morfologia tradizionale dopo fecondazione in vitro (Chen et al., 2015) (Figura 5).


A – Studi clinici randomizzati

Studio o sottogruppo

Gruppo CCS Gruppo di controllo

PesoRR RR

Eventi Totale Eventi Totale M-H, Fixed, IC 95% M-H, Fixed, IC 95%

Forman 2013 7 61 14 70 83,6% 0,57 (0,25-1,33)

Yang 2012 1 39 2 22 16,4% 0,28 (0,03-2,94)

Totale (IC 95%) 100 92 100,0% 0,53 (0,24-1,15)

Eventi totali 8 16

Eterogeneità: Chi2 = 0,31, df = 1 (p = 0,58); I2 = 0%

Test per l’effetto totale: Z = 1,60 (p = 0,11)

B – Studi di coorte

Studio o sottogruppo

Gruppo CCS Gruppo di controllo

PesoRR RR

Eventi Totale Eventi Totale M-H, Fixed, IC 95% M-H, Fixed, IC 95%

Forman 2012 9 866 25 101 22,8% 0,42 (0,21-0,86)

Keltz 2013 3 27 45 173 12,0% 0,43 (0,14-1,28)

Lukaszuk 2015 1 38 1 22 1,3% 0,58 (0,04-8,80)

Schoolcraft 2013 16 226 56 201 58,7% 0,25 (0,15-0,43)

Wang 2014 1 15 5 13 5,3% 0,17 (0,02-1,30)

Totale (IC 95%) 392 510 100,0% 0,31 (0,21-1,46)

Eventi totali 30 132

Eterogeneità: Chi2 = 2,15, df = 4 (p = 0,71); I2 = 0%

Test per l’effetto totale: Z = 6,02 (p <0,00001)

Figura 5. Risultati della metanalisi relativi all’aborto: confronto tra PGT basato sul CCS e mor-fologia tradizionale. (Modificata da Chen et al., 2015)

Vantaggi del single embryo transferQuando si esegue un PGT, si deve adottare la politica di single embryo transfer (SET). Studi prospettici del gruppo di Forman e colleghi eviden-ziano che il tasso di gravidanza multipla si riduce allo 0% utilizzando il SET di blastocisti testate rispetto al 48% con il trasferimento di 2 blastocisti non testate (Forman et al., 2013). Dunque, grazie all’uso di questa stra-tegia combinata (PGT-A + SET) i tassi di nati sottopeso alla nascita, i tassi di prematurità e i tassi di complicazioni ostetriche sono fortemente in discesa (Forman et al., 2014).Nello studio randomizzato di Rubio e colleghi vengono confrontati due gruppi: il primo composto da 100 pazienti sottoposte a PGT-A e un secon-do gruppo, sempre di 100 pazienti, che non ha effettuato la PGT (Rubio et al., 2017). Nel gruppo in cui è stato effettuato il test, solo il 68% delle pazienti effettuava il transfer (Rubio et al., 2017) e venivano così evitati circa

0.01 0.1 1 10 100In favore (gruppo CSS) In favore (gruppo di controllo)

0.01 0.1 1 10 100

In favore (gruppo CSS) In favore (gruppo di controllo)


15 aborti clinici per ogni 100 cicli. Nel secondo gruppo si riportavano 16 aborti, mentre nel gruppo che si era sottoposto a diagnosi preimpianto si riportava un unico caso di aborto clinico (Rubio et al., 2017).

Recupero di ovociti anomaliCon questo tipo di tecnica, inoltre, è possibile recuperare informazioni su alcune anomalie della fecondazione. In generale, quando ci sono pronuclei asimmetrici di cui non si conosce bene la composizione cromosomica, gli zigoti vengono scartati. In uno studio di Capalbo e colleghi sono stati ana-lizzati questi ovociti fecondati “anomali” (Capalbo et al., Fertil Steril 2017). Gli zigoti di scarto sono stati coltivati fino allo stadio di blastocisti ed è stata effettuata una PGT-A. Successivamente, è stato attestato sia il numero di cromosomi sia l’eventuale presenza di aneuploidia. Gli Autori sono riusciti a identificare embrioni normali da quelle configurazioni morfologiche che normalmente vengono scartate (Capalbo et al., Fertil Steril 2017) e all’epoca della pubblicazione del lavoro sono state registrate 3 nascite.

Svantaggi della PGTI costi di questa tecnica sono elevati, poiché i Centri devono essere alta-mente specializzati, è indispensabile utilizzare protocolli adeguati, software di ultima generazione e possedere nel laboratorio strumenti sofisticati.Per concludere, i nuovi approcci di genetica molecolare permettono l’a-nalisi di tutti i cromosomi embrionali con elevata accuratezza. Gli studi precedenti, che effettuavano la FISH e la biopsia allo stadio di clivaggio, erano invece più invasivi e meno accurati da un punto di vista genetico. La selezione dell’embrione tramite PGT-A come oggi effettuata se abbinata al single embryo transfer consente minori tassi di gravidanze multiple e un migliore esito neonatale. Inoltre, si evidenzia una riduzione del tasso di aborti e del tempo che la donna impiega a ottenere una gravidanza, dato fondamentale per le donne con un’età superiore ai 35 anni. Per quanto concerne i limiti della procedura, oltre l’elevato costo, le neces-sità tecnologiche e la formazione del personale, rimane un limite biologico legato al fenomeno di mosaicismo che può generare falsi positivi e falsi ne-gativi. Si ricorda però che il mosaicismo cromosomico euploide/aneuploide riguarda circa il 5% delle blastocisti. Bassi livelli di mosaicismo cromosomico


possono essere, inoltre, compatibili con l’impianto. Viene quindi suggerito che gli embrioni con mosaicismo cromosomico possono essere utilizzati per il transfer nel caso in cui non siano stati ottenuti embrioni euploidi ma solo dopo adeguata consulenza genetica alla coppia.

Bibliografia• Capalbo et al. Fertil Steril 2017;108:1007-15• Capalbo et al. Hum Reprod 2017;32(3):492-8• Chen et al. PLoS One 2015;10:e0140779• Dahdouh et al. Fertil Steril 2015;104:1503-12• Forman et al. Am J Obstet Gynecol 2014;210:157.e1-6• Forman et al. Fertil Steril 2013;100:100-7• Greco et al. N Engl J Med 2015;373:2089-90• Jones et al. Development 2013 S;140(18):3719• Ottolini et al. Nat Genet 2015;47(7):727• Rubio et al. Fertil Steril 2017;107:1122-9• Scott et al. Fertil Steril 2012;100:870-5 • Werner et al. Fertil Steril 2015;104:e12-3• Zegers-Hochschild et al. Fertil Steril 2017;108(3):393

4 • Ovodonazione con ovociti freschi o congelati? Risultati e implicazioni cliniche per il trasferimento tra centri di PMA 31

Ovodonazione con ovociti freschi o congelati? Risultati e implicazioni cliniche per il trasferimento tra centri di PMA Dott. Lodovico ParmegianiDirettore, Laboratorio di PMA, Centri Medici GynePro, Bologna

Negli ultimi anni l’ovodonazione è maggiormente praticata rispetto al pas-sato. In Italia, è possibile congelare gli ovociti, gli spermatozoi e gli embrioni e tali tecniche di criopreservazione sono complementari alle tecniche di pro-creazione medicalmente assistita (PMA). Congelare le cellule permette di ot-timizzare la gestione e il trattamento dei risultati. Inoltre, le cellule congelate possono essere conservate per anni nelle criobanche (Parmegiani et al., Fertil Steril 2008) e trasportate in altri Centri di procreazione grazie ad appropriate procedure per limitare gli shock termici e la contaminazione (McDonald et al., 2011). Ad oggi, le tecniche usate per congelare le cellule sono molto raffinate e permettono di ottenere un’alta percentuale di sopravvivenza.

VitrificazioneLa vitrificazione è una tecnica di crioconservazione “ice-free” che consen-te la conversione di un liquido molto viscoso allo stato vetroso mediante raffreddamento del liquido al di sotto della sua temperatura di transizione vetrosa senza incorrere nella formazione di cristalli (Yavin and Arav, 2007). La vitrificazione dipende direttamente dalla viscosità con cui si riesce a la-vorare il materiale, dalla velocità di raffreddamento e dal volume del cam-pione (Yavin and Arav, 2007). Più piccolo è il volume del campione, più è importante essere veloci nel raffreddamento e più la procedura diventa rischiosa per il campione. Che cosa sappiamo riguardo alla possibilità di congelare gli ovociti umani? Gli ovociti possono essere congelati e conservati per lungo tempo sen-za perdere la loro efficienza grazie a questa tecnica efficace e sicura (Par-megiani et al., Fertil Steril 2008; Parmegiani et al., Human Reprod 2008; Parmegiani et al., 2009). Inoltre, la vitrificazione consente un alto tasso di sopravvivenza al momento dello scongelamento (90% per gli ovociti e per

4


gli embrioni), consentendo ottimi risultati in termini di nascite (Cobo et al., 2015; Edgar et al., 2012). Gli ovociti scongelati hanno, dunque, le stesse prestazioni degli ovociti freschi (Rienzi et al, 2010).

Scongelamento e trasportoIl programma di scongelamento/riscaldamento viene definito “warming”. Con questa tecnica, il tasso di sopravvivenza cellulare – considerato un in-dicatore di performance – degli ovociti si attesta ipoteticamente all’85%, percentuale che è stata stimata durante l’Alpha Consensus Meeting sulla Criopreservazione (Alpha Scientists in Reproductive Medicine, 2012).Tuttavia, dato che nei vari Centri le cellule possono essere congelate con diversi protocolli di vitrificazione e con diversi liquidi, terreni di coltura e supporti per il congelamento, è stato recentemente proposto e testato un protocollo universale di scongelamento (Parmegiani et al., 2014; Parmegia-ni et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017) (Figura 1).

FIG. 1

RISCALDAMENTO RAPIDO SCONGELAMENTO RAPIDO

A) 20 SEC – 1 MOL/L SACC. F) 20 SEC – 0,3 MOL/L SACC. – 1 MOL/L PROH

B) 1 MIN – 1 MOL/L SACC.

C) 3 MIN – 0,5 MOL/L SACC.

D) 9 MIN – 0,25 MOL/L SACC.

E) 10 MIN – WASHING

PROH, 1,2-propanediolo; sacc, saccarosio.

G) 1 MIN – 0,3 MOL/L SACC. – 1 MOL/L PROH

H) 6 MIN – 0,3 MOL/L SACC. – 0,5 MOL/L PROH

I) 15 MIN – 0,3 MOL/L SACC. 1 MOL/L SACC.

J) 30 MIN – WASHING

Figura 1. Riscaldamento e scongelamento rapido degli ovociti. (Modificata da Parmegiani et al. 2014)


Utilizzando il protocollo universale di Parmegiani, è possibile scongelare in maniera efficiente le cellule che arrivano da laboratori diversi e che sono sta-te congelate con dispositivi e liquidi crioprotettori differenti. Il “warming” universale, quindi, permette di ottimizzare i costi, la sopravvivenza cellulare allo scongelamento e favorisce lo scambio di cellule tra i vari Centri di PMA (Parmegiani et al., Fertil Steril 2017). Le cellule vitrificate sono congelate in un volume minimo, quindi queste cellule sono poco protette dal terreno di coltura e per questo motivo bisogna prestare attenzione al loro trasporto, perché il rischio di de-vitrificazione accidentale durante la manipolazione è alto. Le cellule non devono subire shock termici e la temperatura dovrebbe rimanere sotto la soglia di sicurezza di –180 °C (Parmegiani et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017). Al momento del trasporto, è importante controllare che la temperatura riman-ga sempre stabile e durante le manipolazioni per estrarre le cellule dal suppor-to di congelamento vanno rispettate rigide procedure standard per il manteni-mento in immersione in azoto liquido, al fine di evitare qualsiasi tipo di shock termico. È stato dimostrato che se le cellule vengono vitrificate in un labora-torio e poi trasportate e successivamente scongelate in un altro laboratorio, la sopravvivenza può scendere del 20% (Parmegiani et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017; McDonald et al., 2011). Dunque, dato che la ma-nipolazione del campione influisce sulla sopravvivenza cellulare, non soltanto il personale deve essere in grado di maneggiare adeguatamente i campioni, ma anche chi si occupa del trasporto deve essere altamente specializzato. La manipolazione e il trasporto di cellule e tessuti tra criobanche e Centri PMA utilizzatori è un aspetto particolarmente critico, soprattutto in caso di trasporti internazionali. Le procedure di spedizione, infatti, sono complesse e richiedo-no personale istruito alla preparazione dei documenti che accompagnano i campioni biologici e alle procedure di tracciabilità della spedizione.

Impiego dei gameti congelatiL’utilizzo di gameti congelati trova applicazione nelle tecniche di insemi-nazione eterologa in quanto tale procedura facilita l’individuazione del donatore ideale per le coppie e garantisce il tempo adeguato a testare i donatori portatori di eventuali patologie infettive. Inoltre, l’uso di gameti congelati potenzia il networking tra Centri di PMA; in Italia, per esempio,


è difficile reperire soprattutto donatrici di ovociti, ma tramite l’utilizzo di gameti congelati è possibile reperirli in Centri PMA all’estero.Un recente studio ha valutato i fattori che influenzano la sopravvivenza allo scongelamento degli ovociti trasportati e il processo di manipolazione che le cellule subiscono dalla vitrificazione al momento in cui vengono scongelate. Per quanto riguarda l’effetto della temperatura sugli ovociti, gli Autori hanno dimostrato che la sopravvivenza era più alta se le cellule venivano conservate completamente in azoto liquido piuttosto che in vapori di azoto (Figura 2; Parmegiani et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017). Purtroppo i contenitori di azoto liquido non possono viaggiare in aereo, è dunque neces-sario utilizzare sistemi di trasporto alternativi. Come si vede dalla Figura 2 il trasporto su gomma sembra il più adatto poiché consente di ottenere il tasso di sopravvivenza maggiore. Analizzando altri fattori potenzialmente in grado di influenzare la sopravvivenza degli ovociti, nessuna differenza si riscontrava in base all’età della donatrice (Figura 2; Parmegiani et al., 2017).Nella gestione di un programma di ovodonazione è importante considera-re che la qualità cromosomica degli ovociti delle donatrici è variabile (Mun-nè et al., 2017) e non è possibile prevedere la sopravvivenza degli ovociti vitrificati sulla base di caratteristiche delle donatrici, tempo di stoccaggio e tipo di stimolazione ormonale. Ma qual è il numero ideale di ovociti sul quale lavorare? È noto che le percentuali di bambini nati vivi dipendono dal numero di ovociti vitrificati utilizzati (Cobo et al., 2015). Si sa che la massima probabilità di avere un nascituro si osserva quando vengono recuperati più di 10 ovociti (Hariton et al., 2017). Uno studio indica che avere a disposizione meno di 4 ovociti da inseminare conduce a risultati insoddisfacenti, mentre con più di 5 ovociti il tasso di gravidanza migliora in maniera significativa (Parmegiani et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017) (Figura 3).Se si inseminano più ovociti è sicuramente suggerito prolungare la coltura em-brionale ed eseguire il transfer allo stadio di blastocisti. Questo permette di capire quali sono gli embrioni che vanno avanti nella crescita e ciò permette di ottenere risultati migliori. Secondo l’esperienza di GynePro, con lotti da 6 ovo-citi è possibile ottenere una gravidanza da embrioni freschi al primo transfer nel 34% dei casi (transfer in giorno 3), ma da quando si ha la possibilità di lavorare con lotti da 8 ovociti e di eseguire il transfer al giorno 5, prolungando la coltura fino allo stadio di blastocisti, il tasso di gravidanza è raddoppiato (Tabella 1). Altro indicatore importante è il numero di blastocisti che si formano: mag-giore è il numero di blastocisti ottenute più alto è il tasso di gravidanza al primo transfer (Figura 4).


100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tass

o di

sop

ravv

iven

za

Sopravvivenza

TEMPERATURA

p = 0,001

≤ – 191 °C – 181 °C –180 °C

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tass

o di

sop

ravv

iven

za

TIPO DI TRASPORTO

Su stradaLab2LabAereo

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tass

o di

sop

ravv

iven

za

Sopravvivenza

ETÀ DELLA DONATRICE

p = 0,038

31-35 anni26-30 anni20-25 anni

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Tass

o di

sop

ravv

iven

za

FATTORI COMBINATI

Banca 1 (età media

26 aa)

Banca 2 (età media

28 aa)

Banca GynePro

(età media 28 aa)

Paziente infertile GynePro

(età media 38 aa)

Figura 2. Fattori che influenzano la sopravvivenza allo scongelamento degli ovociti trasportati. (Modificata da Parmegiani et al., Current Trends in Clinical Embryology, 2017)


FIG. 3

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Sopravvivenza

Tassi di gravidanza

cumulativi

VARIABILITÀ LOTTO

p = 0,001

≤4 ovociti ≥5 ovociti

Figura 3. Risultati rispetto al numero di ovociti iniettati (Modificata da Parmegiani et al., Cur-rent Trends in Clinical Embryology, 2017)

Tabella 1. Efficacia dell’ovodonazione in base al numero di ovociti scongelati (dati GynePro, cicli 2016-2017).

Tasso di gravidanza biochimica/ET

Tasso di gravidanza

clinica/ET

Tasso di impianto

N. transfer

Lotti da 6 ovociti No blasto 34,0% 26,4% 19,2% 159

Lotti da 8 ovociti Blasto 62,5% 58,3% 41,3% 40

FIG. 5

Tass

o di

gra

vida

nza

N. blastocisti ottenute

1 2 3 4 5 6 7

120

100

80

60

40

20

0

Figura 4. Blastocisti per ciclo (dati GynePro 2015-2017).


Per concludere, come riportato anche da altri autori, quando si esegue il transfer allo stadio di blastocisti gli ovociti vitrificati permettono un tasso di gravidanza che è pari a quello ottenuto con gli ovociti freschi (Domingues et al., 2017).

Bibliografia• Alpha Scientists in Reproductive Medicine. Reprod Biomed Online

2012;25:146-67• Cobo et al. Fertil Steril 2015;104:1426-34• Domingues et al. J Assist Reprod Genet 2017;34:1553-7• Edgar et al. Hum Reprod Update 2012;58:536-54• Hariton et al. Fertil Steril 2017;108:262-8• McDonald et al. Fertil Steril 2011;95:2628-30• Munnè et al. Hum Reprod 2017;32:743-9• Parmegiani et al. Current Trends in Clinical Embryology 2017;4:34-40• Parmegiani et al. Fertil Steril 2017;108:e173 • Parmegiani et al. Fertil Steril 2008;90:2014.e7-10• Parmegiani et al. Human Reprod 2008 23(8):1771-7• Parmegiani et al. Reprod Biomed Online 2009;18:795-8• Parmegiani et al. Reprod Biomed Online 2014;28:614-23• Rienzi et al. Hum Reprod 2010;25:66-73• Yavin et al. Theriogenology 2007;67:81-9

5 • Come trattare senza illudere: opzioni terapeutiche della PMA nelle pazienti poor responder 39

5 Come trattare senza illudere: opzioni terapeutiche della PMA nelle pazienti poor responderDott. Walter Ciampaglia, Dott.ssa Graciela E. CognigniCentri Medici GynePro, Bologna e Verona

La sempre maggiore diffusione delle tecniche di procreazione medicalmen-te assistita (PMA) ha rivoluzionato la terapia della sterilità, consentendo a moltissime coppie di coronare il loro sogno di diventare genitori. Se molto è quello che oggi si può fare, non bisogna mai dimenticare l’importanza di un counseling personalizzato per le coppie che si avvicinano a queste tera-pie, allo scopo di identificare la strategia più efficace evitando nel contempo di suscitare aspettative irrealistiche. Questo è particolarmente vero nel caso delle pazienti poor responder, la cui prevalenza in medicina della riproduzio-ne, come riportato in un lavoro del 1997 pubblicato da Keay e colleghi, oscil-la fra il 9 e il 26% (Keay et al., 1997). Il concetto di poor responder compren-de diverse sfaccettature; ci si trova di fronte a una popolazione eterogenea di donne e coppie, tutte accomunate dal fatto che i risultati della PMA sono generalmente piuttosto deludenti e inferiori alla norma.

Definizione di poor ovarian response (POR) È sorprendente che, sebbene tutti gli operatori che si occupano di PMA parli-no correntemente di poor responder e di risposta ovarica deficitaria o inade-guata alla stimolazione, allorquando viene posta la specifica domanda “Chi è una poor responder?” ancor oggi si è ben lontani dall’ottenere una risposta univoca. Nel corso degli anni diversi parametri sono stati proposti nella comu-nità scientifica senza però raggiungere un accordo unanime.Un primo ovvio criterio su cui si è focalizzata l’attenzione, intimamente con-nesso alla stimolazione ovarica, è rappresentato dal numero dei follicoli maturi o forse più correttamente degli ovociti maturi. Tuttavia, sono stati suggeriti diversi cut off, che oscillano fra i 3 e i 5 ovociti maturi a seconda dei vari studi. Altre definizioni proposte fanno invece riferimento ai bassi livelli di estra-diolo raggiunti in fase preovulatoria (<300-600 pg/ml) o alla necessità di


utilizzare alte dosi di gonadotropine (ad esempio una posologia di FSH superiore a 300 UI al giorno) durante la stimolazione ovarica o ancora, in epoca antecedente all’avvento del dosaggio dell’ormone anti-mülleriano (AMH) e della conta dei follicoli antrali (AFC), ai valori basali elevati di FSH al terzo giorno di ciclo (>12-15 UI/l). Non mancano poi lavori in cui la paziente poor responder è identificata in maniera pura e semplice in base al criterio dell’età anagrafica >40 anni.In questa situazione eterogenea, che rende naturalmente difficile anche la revi-sione critica della letteratura ed il confronto fra gli studi scientifici, un progresso importante è stato compiuto nel 2011 quando un gruppo di studio della Eu-ropean Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) ha rivisto la definizione di poor ovarian response (POR), proponendo l’adozione di criteri univoci e condivisi, i così detti “criteri di Bologna” (Ferraretti et al., 2011).I parametri presi in considerazione dal gruppo di studio sono i seguenti: • l’età materna ≥40 anni o la presenza in anamnesi di un fattore di rischio

riconosciuto per la POR, quale ad esempio la chirurgia per endometrio-mi bilaterali;

• il dato clinico, ovvero il riscontro, in qualsiasi età di una risposta inadegua-ta alla terapia con gonadotropine a dosi piene, definita come recupero di 3 o meno ovociti in un programma classico di fecondazione in vitro;

• la riduzione della riserva ovarica misurata mediante conta dei follicoli antrali o dosaggio dell’AMH. A tale riguardo si può parlare di ridotta riserva ova-rica e prevedere quindi una POR alla stimolazione in presenza di una AFC inferiore a 5-7 ovvero di bassi valori di AMH. Il cut off proposto per questo ormone si colloca in un range compreso fra 0,5 e 1,1 ng/ml, tenendo in debito conto l’età della donna nell’interpretazione di questi valori soglia.

Sulla base di questa consensus conference, si può parlare di paziente poor responder quando sono soddisfatti almeno due dei tre criteri sopra riporta-ti o, in alternativa, in presenza del dato clinico di due cicli di fecondazione assistita con risposta inadeguata come sopra definita.

Eziopatogenesi della POR La risposta ovarica inadeguata alla stimolazione con gonadotropine ha come substrato una riduzione della riserva ovarica, la cui etiologia generalmente è primitiva. Nella grande maggioranza dei casi non è possibile individuare alcun fattore causale, così che si configura un’origine idiopatica, in altri casi sono implicati fattori genetici o autoimmuni (De Vos at al., 2010). Per quanto concerne i casi genetici, a parte il ruolo dell’anamnesi familiare (presenza di


casi di menopausa precoce), grande importanza rivestono le anomalie del cariotipo caratterizzate da alterazioni numeriche e/o strutturali del cromoso-ma X (De Vos at al., 2010), su cui però non ci focalizzeremo, mentre ci si sof-fermerà sul significato, in questo ambito, della premutazione del gene FMR1. Fra le forme secondarie, oltre ai classici casi di riduzione della riserva ovarica e/o esaurimento ovarico post chemio e radioterapia per neoplasie (specie oncoemopatie), si annoverano gli esiti di endometriosi e chirurgia ovarica (specialmente per endometriosi bilaterale) (De Vos et al., 2010).

La premutazione del gene FMR 1 come causa di ridotta riserva ovarica e poor ovarian responseIl gene FMR1 (Fragile X Mental Retardation), localizzato sul braccio lungo del cromosoma X (vedi Figura 1A), è correlato con la sindrome dell’X fragile, una delle cause più comuni di ritardo mentale su base ereditaria (Fu et al., 1991). L’esone 1 di questo gene è caratterizzato dalla presenza di una tripletta cito-sina-guanina-guanina (CGG), che, in condizioni fisiologiche, si ripete tra 5 e 45 volte (Fu et al., 1991). Non si conosce molto della funzione fisiologica del gene FMR1, sappiamo però che il suo prodotto è una proteina ben rappre-sentata nei neuroni (ma identificata anche in altri tessuti), la quale è coinvolta nella modulazione dei processi di maturazione delle sinapsi. Nella sindrome dell’X fragile si assiste a un’espansione della tripletta CGG con un numero di ripetizioni compreso fra 201 e alcune migliaia (Fu et al., 1991). Il risultato dal punto di vista biologico è il silenzio trascrizionale del gene, ovvero la mancanza della proteina sopraccitata; in termini clinici, il quadro è caratte-rizzato da un ritardo mentale moderato nei maschi e lieve nelle femmine. Le sfumature fenotipiche della sindrome dell’X fragile possono essere tante; in generale, si riscontrano anomalie craniofacciali e disturbi del comportamento, come l’autismo (Saul e Tarleton, 1993-2019). Le donne con sindrome dell’X fragile hanno una normale riserva ovarica (Saul e Tarleton, 1993-2019).Quando il numero di ripetizioni della tripletta CGG oscilla da 55 a 200 (vedi Figura 1B), si parla di premutazione. Tra le caratteristiche fenotipiche della premutazione vi sono ridotta riserva ovarica e menopausa precoce [con una percentuale intorno al 21% (Sherman et al., 2005)], mentre il ritardo men-tale è assente o molto sfumato. L’interesse riproduttivo della condizione di premutazione nella donna è piuttosto rilevante; infatti durante la meoisi il numero delle ripetizioni della tripletta CGG può aumentare (Wittenberger


et al., 2007), facendo sì che negli ovociti una premutazione si espanda tra-sformandosi in una vera mutazione. Per questo motivo, da una donna con una premutazione può nascere un figlio con sindrome dell’X fragile e ritar-do mentale (Wittenberger et al., 2007). Quindi, soprattutto nel caso di una paziente giovane con un AMH basso, non bisogna limitarsi alla semplice determinazione del cariotipo, ma è sempre consigliabile approfondire la diagnostica attraverso la ricerca della premutazione del gene FMR1, avva-lendosi del supporto di un genetista sia nella individuazione del test più adatto sia nell’interpretazione del medesimo (Wittenberger et al., 2007).

FIG. 1

Normale

Mutazione completa

CromosomaX

Isola CpG(regione promoter)

5 ripetizioni

Esone 1 2 3 4 5 17...

...Gene FMR1

800 ripetizioni

200 ripetizioni

60 ripetizioni

45 ripetizioni

xq27.3

Premutazione

Zona grigia

FIG. 1

Normale

Mutazione completa

CromosomaX

Isola CpG(regione promoter)

5 ripetizioni

Esone 1 2 3 4 5 17...

...Gene FMR1

800 ripetizioni

200 ripetizioni

60 ripetizioni

45 ripetizioni

xq27.3

Premutazione

Zona grigia

• Localizzazione: braccio lungo del cromo-soma X

• Prodotto: proteina molto rappresentata nei neuroni

– modula la maturazione delle sinapsi• Esone 1: presenza della tripletta CGG

ripetuta 5-45 volte

• Da 55 a 200 ripetizioni CGG• Ridotta riserva ovarica e menopausa pre-

coce (15-27% delle pazienti)• Il numero delle ripetizioni CGG può au-

mentare negli ovociti (ma non negli sper-matozoi)

– premutazione → mutazione – ritardo mentale nei figli maschi

La ricerca della premutazione FMR1 è in-dicata in tutte le donne giovani con ridot-ta riserva ovarica

A

B

Figura 1. A) Caratteristiche del gene FMR1; B) premutazione. (Elaborazione grafica di dati tratti da https://www.ncbi.nlm.nih.gov/gene/2332)


Ciò vale non solo quando ci si trova di fronte ad una coppia candidata a fecondazione in vitro, ma concerne il counseling ginecologico in senso lato di questa tipologia di pazienti, poiché esse possono concepire anche sponta-neamente. Per completezza di discorso, infine, occorre aggiungere che, per motivi non ben chiariti, l’espansione della tripletta non si verifica mai durante la spermatogenesi (Saul e Tarleton, 1993-2019), ragion per cui non ha alcun significato ricercare la premutazione FMR 1 nei maschi.A fronte del riscontro di una premutazione in una donna giovane desidero-sa di prole, quali opzioni terapeutiche sono proponibili alla coppia?La diagnosi genetica preimpianto è un approccio difficilmente percorribile in questo contesto perché queste pazienti hanno una riserva ovarica scarsa e producono poche blastocisti da sottoporre a biopsia, come mostrato an-che dalla scarsa casistica descritta in letteratura (Platteau et al., 2002; Tsafrir et al, 2010). Inoltre, sussistono diverse difficoltà tecniche relative all’analisi stessa poiché è necessario distinguere l’allele con la premutazione da quel-lo materno sano e da quello paterno. Pertanto è ragionevole asserire che l’approccio più idoneo per trattare effi-cacemente queste coppie è rappresentato dall’ovodonazione.

Donazione ovocitaria e riserva ovarica La riproduzione assistita mediante ovodonazione è diventata un importante strumento terapeutico per trattare situazioni altrimenti irrisolvibili di sterilità. Naturalmente un aspetto di primaria importanza in questo ambito è la tutela della salute della donatrice. I moderni protocolli di induzione dell’ovulazio-ne che prevedono, nelle pazienti con elevata riserva ovarica come appunto le donatrici, l’impiego sistematico degli antagonisti del GnRH in una con il trigger mediante GnRH agonista, hanno virtualmente azzerato il rischio di iperstimolazione ovarica (Fatemi e Velasco, 2015). Ma le donazioni di ovociti, specie se ripetute, possono impattare negativamente sulla riserva ovarica della donatrice, riducendola? Alla luce delle attuali conoscenze scientifiche, la risposta a questo interro-gativo, che presenta implicazioni etiche di altissimo profilo, appare rassi-curante. Come riportato nell’articolo di Bukulmelz e collaboratori, infatti, il valore dell’AMH non si riduce dopo uno o più trattamenti di donazione ovocitaria (Bukulmelz et al., 2010). Addirittura, in pazienti che si sono sotto-


poste a 6 cicli i valori di AMH presentano un trend in salita, la cui interpreta-zione non è del tutto chiara. In ogni caso questi dati dimostrano in maniera abbastanza evidente che la donazione degli ovuli, anche ripetuta, non è associata a riduzione dei livelli di AMH; ciò sembrerebbe implicare che la deplezione ovocitaria, con conseguente “invecchiamento” ovarico non è accelerata nelle donatrici di ovociti.

Opzioni terapeutiche Abbiamo già sottolineato il fatto che le pazienti poor responder sono di riscontro relativamente frequente nella medicina della riproduzione e che il loro trattamento può spesso rivelarsi frustrante in termini di efficacia. Molti sono gli approcci proposti allo scopo di ottimizzare la PMA in queste cop-pie; la revisione della letteratura ci porta a considerare alcuni punti salienti, riassunti nella Tabella 1, che ora passeremo in rassegna rapidamente.

Tabella 1. Come ottimizzare la PMA nelle pazienti poor responder

Aspetti clinici relativi al trattamento• quale dose di gonadotropine impiegare?• qual è l’analogo ideale?• pick-up: ago singolo o doppio?

Protocolli alternativi• ICSI su ciclo spontaneo• Duo stim

PMA e invecchiamento ovarico• fino a quale età è proponibile la PMA omologa?

Dose ideale di gonadotropine da impiegareNelle donne ipo-responsive, parrebbe ragionevole aumentare l’intensità del-la stimolazione innalzando la dose giornaliera di gonadotropine al fine di incrementare il reclutamento follicolare e il numero di ovociti recuperati. Tut-tavia, è stato dimostrato che al di sopra di certe dosi di FSH giornaliero non si osservano effetti migliorativi sulla risposta ovarica (Land et al., 1996), anzi, al contrario, peggiorano i tassi di gravidanza e aumenta l’abortività. Analizzan-do lo studio condotto da Pal e collaboratori (Pal et al., 2008), ad esempio, si osserva che all’aumentare delle gonadotropine si riducono le nascite e i tassi di gravidanza; dunque, questa non risulta una strategia ottimale (Figura 2).Viene naturale quindi chiedersi se esista una dose massima giornaliera di FSH oltre la quale ulteriori aumenti sono inutili o addirittura controprodu-centi; la questione ha anche dei rilevanti risvolti di farmaco-economia dato l’elevato costo delle gonadotropine (che in molti Paesi, oltre tutto, non


sono dispensate gratuitamente ma devono essere acquistate dai pazienti a titolo oneroso).

50

40

30

20

10

0

Terzili di dosaggio di gonadotropine per ciclo (U)

Bassa Media Elevata

%

Gravidanza clinicaa

Nati vivib

Aborto spontaneoc

Dose di gonadotropine (U) per ciclo (media ± DS)

Terzile più basso: 1931,76 ± 507,62

Terzile intermedio: 3276,58 ± 392,71

Terzile più alto: 5659,01 ± 1398,34

Test Kruskal Wallis (somma dei ranghi)ap <0,001bp <0,001cp = 0,209

Figura 2. Peggioramento degli esiti della PMA all’aumentare delle dosi di gonadotropine. (Modificata da Pal et al., 2008)

Uno studio del 2015 (Lefebvre et al., 2015), randomizzato e controllato, con-dotto su 356 pazienti di età inferiore a 41 anni e con ridotti livelli di AMH (<1 ng/ml) ha evidenziato che 600 UI/die di FSH non si sono dimostrate superiori a 450 UI/die in termini di numero di ovociti in metafase II recuperati, tassi di gravidanza e nati vivi. In effetti dosaggi giornalieri di gonadotropine pari a 450 UI sono correntemente impiegati in molti Centri di PMA in Nord America, ma forse il cut off è ancora più basso, come suggerito da un altro lavoro (Baker et al., 2015) che evidenzia come dosi di FSH superiori alle 300 UI/die non siano efficaci nell’aumentare i tassi di gravidanza né la percentuale di nati vivi.

Tipo di analogo e protocollo di impiegoPer quanto concerne la soppressione ipofisaria, gli agonisti del GnRH pos-sono essere impiegati secondo diversi protocolli, che sono schematica-mente riportati nella Figura 3.Lo “stop protocol”, che prevede l’agonista solo nella fase iniziale, e quello ba-sato sulle “micro-dosi” presentano alcune analogie nel senso che non sempre la soppressione dell’LH endogeno è completa; anche per questo sono poco utilizzati, per cui sostanzialmente il confronto può limitarsi al paragone tra il protocollo lungo e il protocollo corto. Nel protocollo lungo la somministra-


zione dell’analogo comincia prima di quella delle gonadotropine, idealmente nella fase medio-luteale del ciclo precedente la stimolazione e si protrae fino al momento del trigger con hCG, mentre nel protocollo corto la somministra-zione dell’analogo inizia contemporaneamente a quella delle gonadotropine e prosegue sempre fino al momento del trigger. Il rationale del protocollo corto è quello di sfruttare l’effetto bifasico dell’analogo agonista sulla secre-zione gonadotropinica, creando così una sinergia fra FSH esogeno ed FSH endogeno (rilasciato nella fase iniziale della somministrazione dell’agonista), che dovrebbe ipoteticamente arrecare un vantaggio in termini di ovociti recu-perati. In realtà, alla prova dei fatti, diversi studi hanno dimostrato chiaramen-te la superiorità del protocollo lungo su quello corto in termini sia di ovociti recuperati sia di percentuali cliniche di gravidanza (Jianping et al., 2015).

FIG. 3

STOP PROTOCOL

hCG hCG

MICRO-DOSI PROTOCOLLO CORTO

PROTOCOLLO LUNGO

E/P, estro-progestinico; FSH, ormone follicolo-stimolante; GnRH-a, agonista del GnRH; hCG, gonadotropina corionica umana; hMG, gonadotropina menopausale umana.

hMG / FSH hMG / FSH

GnRH-a

GnRH-aGnRH-a

GnRH-a

hCG hCG

hMG / FSHhMG / FSHE/P

Figura 3. Protocolli proposti per l’uso dei GnRH agonisti nelle poor responder (elaborazione grafica GynePro).

Quanto alla vexata quaestio su quale tipo di analogo del GnRH sia preferi-bile impiegare, agonista od antagonista, un lavoro relativamente recente, ha fornito dei dati interessanti.Xiao e colleghi, infatti, hanno condotto una metanalisi di 12 studi, compren-denti 1332 casi, che si è focalizzata sui risultati della fecondazione in vitro in pazienti poor responder. Da questo studio si evince che non vi è una so-stanziale differenza tra l’uso di un agonista o di un antagonista del GnRH


in termini di tasso di gravidanza (Xiao et al., 2013) e di percentuali di can-cellazione del trattamento. La stimolazione con agonista però consente un recupero maggiore di ovociti mentre l’uso dell’antagonista è associato con livelli plasmatici inferiori di estradiolo preovulatorio e con un minore spessore dell’endometrio rispetto al protocollo basato sull’agonista (Xiao et al., 2013). Nonostante i risultati clinici (in termini di tassi di gravidanza) siano del tut-to sovrapponibili, la stimolazione con agonista potrebbe apportare qualche vantaggio (marginale) nelle pazienti poor responder (Xiao et al., 2013).

Aspetti tecnici nell’eseguire il pick up degli ovocitiFin dal 2012, una metanalisi (Levy et al., 2012) ha messo in evidenza la sostanziale inutilità del così detto “lavaggio” durante la procedura di prelievo ecoguidato degli ovociti. Nelle pazienti normoreponsive, infat-ti, l’esecuzione o meno del lavaggio è risultata del tutto ininfluente sul numero degli ovociti recuperati alla fine della procedura, la cui durata però era sensibilmente accresciuta dal flushing. Tradizionalmente, c’è sempre stata una certa remora nell’estendere queste conclusioni alle pazienti con risposta ovarica deficitaria alla stimolazione, ma un lavoro pubblicato nel 2017 (Von Horn et al., 2017) ha confermato che l’esecuzione del lavaggio durante il pick up è inutile anche in questa tipologia di pazienti, avendo l’unico effetto di prolungare la durata della manovra senza alcun beneficio in termini di ovociti recuperati.

Protocolli alternativi: ICSI su ciclo spontaneo e “DuoStim”Il rationale che è sotteso alla fecondazione in vitro su ciclo spontaneo nelle poor responder è molto semplice e intuitivo: posto che queste pazienti hanno sempre e comunque una risposa inadeguata alla stimolazione ma per lo più esibiscono un normale pattern mestruale ed ovulano regolar-mente, perché non sfruttare il ciclo mestruale spontaneo e le fisiologiche dinamiche ormonali della donna per recuperare l’ovocita? Su questa idea di base alcuni protocolli sono stati sviluppati: tutti preve-dono un assiduo monitoraggio follicolare onde seguire l’emergenza del follicolo dominante e la sua progressiva maturazione ma si diversificano per altri aspetti: l’aggiunta o meno di una stimolazione con basse dosi di gona-dotropine e/o di un antagonista del GnRH oppure il trigger farmacologico con hCG in luogo della semplice attesa del picco endogeno dell’LH. Que-


ste varianti hanno naturalmente lo scopo di limitare al massimo la cancel-lazione del ciclo di trattamento che può dipendere dall’ovulazione sponta-nea prematura o dal mancato recupero dell’ovocita al pick up e che, come vedremo, rappresenta il maggior limite dei trattamenti su ciclo spontaneo.In Figura 4 è illustrato lo schema di ICSI su ciclo spontaneo che usiamo abi-tualmente in GynePro: dal settimo giorno di un ciclo mestruale spontaneo si eseguono ecografie di monitoraggio a cadenza giornaliera o al massimo a giorni alterni; si aggiunge un supporto mediante basse dosi di FSH/hMG (100-150 UI/die) quando il follicolo leader supera i 13 mm di diametro ini-ziando contemporaneamente la somministrazione di un GnRH antagonista e si continua con questo schema fino al momento del trigger, indotto dalla somministrazione di 5-10.000 UI di hCG nel momento in cui il diametro follicolare ha superato i 17 mm.

FIG. 4

ECOGRAFIE GIORNALIERE

GIORNO 7

GnRH antagonista 0,25 mg/die se follicolo leader >13 mm

FSH/hMG75-100 UI/die

hCG 10.000 UI se diametro follicolare >17 mm

Figura 4. ICSI su ciclo spontaneo modificato (Elaborazione dell’Autore).

I risultati più consistenti dal punto di vista numerico sono quelli pubblicati dal gruppo di Schimberni e riportati in Tabella 2 (Schimberni et al., 2009). Si vede chiaramente che la cancellazione del trattamento, vuoi per man-cato recupero dell’ovocita vuoi per mancata formazione dell’embrione, è un’eventualità molto frequente, tanto che in ogni gruppo di età dal 38% al 45% delle pazienti non giunge al transfer.Conseguentemente, i tassi di gravidanza per ciclo di trattamento sono piut-tosto bassi e particolarmente sconfortanti nelle donne con età maggiore di 40 anni (Schimberni et al., 2009), mentre i successi espressi come percentua-le di gravidanza/transfer sono assolutamente accettabili, specie nelle donne giovani (sfiorano il 30% nelle pazienti di età uguale od inferiore ai 35 anni).Sicuramente un punto di forza di questo approccio è la scarsa invasività che favorisce la reiterazione dei trattamenti fino a che la coppia non perviene al risultato (vedi i tassi di gravidanza per paziente della Tabella 2 sotto riportata).


Tabella 2. ICSI su ciclo spontaneo in pazienti poor responder: risultati su una casistica di 500 cicli (Modificata da Schimberni et al., 2009)

Parametri Tutti i casi ≤35 anni 36-39 anni ≥40 anni

N. di pazienti 294 60 69 165

N. di cicli 500 105 120 275

Cicli senza ovociti 21,9% 19,1% 19,6% 24,0%

Cicli senza embrioni 21,0% 19,1% 23,5% 20,6%

Cicli con transfer 57,0% 61,8% 56,9% 55,4%

N. di embrioni 285 65 68 152

Embrioni tipo A 37,0% 43,1% 49,0% 30,7%

Embrioni tipo B 51,9% 41,1% 41,5% 58,7%

Embrioni tipo C 11,1% 15,7% 9,4% 10,6%

N. di embrioni/transfer 1,0 1,0 1,0 1,0

Gravidanza/ciclo 9,8% 18,1% 11,7% 5,8%

Gravidanza/transfer 17,1% 29,2% 20,6% 10,5%

Gravidanza/paziente 16,7% 31,7% 20,3% 9,7%

Tasso di impianto 17,1% 29,2% 20,6% 10,5%

Tasso di aborto 16,3% 10,5% 14,3% 25,0%

Un approccio alternativo per accrescere la disponibilità di ovociti in queste pazienti consiste nel sottoporle a stimolazioni metacrone a breve distanza l’u-na dall’altra allo scopo di accumulare ovociti.Il presupposto fisiologico di questo tipo di trattamenti è contenuto in diversi modelli i quali hanno dimostrato che esistono ondate di sviluppo follicolare in fase interovulatoria (Baerwald et al., 2003), per cui è possibile iniziare una stimolazione ovarica anche nella fase luteale (o, più in generale, in qualsiasi momento del ciclo mestruale) recuperando ovociti competenti. Dal punto di vista riproduttivo, una delle applicazioni più note di questi modelli di induzio-ne dell’ovulazione, che potremmo definire “random start”, concerne la con-servazione ovocitaria nelle pazienti oncologiche. La crioconservazione degli ovociti allo scopo di preservare la fertilità nelle donne candidate a terapie oncologiche potenzialmente gonadotossiche, infatti, ha da sempre trovato un limite rilevante nella necessità di dover attendere il ciclo mestruale per iniziare la stimolazione con un conseguente inaccettabile ritardo nell’inizio del tratta-mento chemioterapico; il vantaggio di poter iniziare subito la stimolazione, in-dipendentemente dalla fase del ciclo, e limitare il ritardo ai soli quindici giorni strettamente necessari per completare la procedura è del tutto evidente.


Tornando all’applicazione nell’ambito delle pazienti poor responder, il lavo-ro di riferimento sul protocollo della doppia stimolazione – “DuoStim” – è quello pubblicato dal gruppo di Ubaldi e collaboratori nel 2016 (Ubaldi et al., 2016). Lo studio ha analizzato 43 pazienti con ridotta riserva ovarica di età media pari a 39 anni (range 32-44 anni), candidate ad un trattamento ICSI con screening genetico preimpianto. Le pazienti sono state sottoposte a due stimolazioni successive: la prima è iniziata al secondo giorno del ciclo con 300 UI di r-hFSH + 75 UI di r-hLH e l’aggiunta di un GnRH antagoni-sta al momento dell’emergenza di un follicolo dominante del diametro di 13-14 mm. Il trigger è stato garantito con la somministrazione di un GnRH agonista 35 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. La seconda sti-molazione ha avuto inizio cinque giorni dopo il pick up ed è stata condotta con le medesime modalità. Non è stata notata alcuna differenza fra le due stimolazioni né in termini di ovociti recuperati né di formazione di blasto-cisti euploidi, ma il dato più significativo è sicuramente quello cumulativo: infatti, grazie all’accumulo di ovociti consentito dalle due stimolazioni suc-cessive, circa il 70% di queste pazienti, sicuramente non a buona prognosi, ha avuto almeno una blastocisti euploide da trasferire, la qual cosa rappre-senta indubbiamente una chance concreta di gravidanza (Figura 5; Ubaldi et al., 2016).

FIG. 5

100

80

60

40

20

0

Stimolazione in fasefollicolare

Stimolazione in faseluteale

Cumulativo

58,1%25/43

41,9%18/43

46,5%20/43

53,5%23/43

30,2%13/43

69,8%30/43

N. di pazienti senza blastocisti euploidi

N. di pazienti con ≥1 blastocisti euploide

Figura 5. Protocollo “DuoStim”: ottenimento di blastocisti euploidi in pazienti poor responder. (Modificata da Ubaldi et al., 2016)


In GynePro abbiamo provato ad applicare questo stesso protocollo in una versione leggermente modificata, come mostrato in Figura 6. La prima sti-molazione prevede l’utilizzo di una dose fissa pari a 300 UI/die di FSH e di un GnRH antagonista somministrato giornalmente con un regime posologico fisso a partire dal sesto giorno di terapia. Il prelievo ovocitario è eseguito 35 ore dopo il trigger, ottenuto con r-hCG (250 μg, per via sottocutanea). Dopo 7 giorni dal pick up, indipendentemente dalla sopravvenienza del ciclo o meno, ha inizio la seconda stimolazione condotta con le medesime modalità. I primi risultati preliminari, relativi ad una piccola popolazione di 12 pazienti poor responder con età media di 38,4 anni (range 32-45 anni), candidate a tratta-mento ICSI, sono incoraggianti. Anche nella nostra esperienza, nessuna diffe-renza è stata riscontrata fra le due stimolazioni in termini di ovociti recuperati; in circa il 50% delle coppie è stato possibile congelare almeno una blastocisti.

FIG. 6

GnRH antagonista 0,25 μg/die dal 6° giorno di stimolazione

GnRH antagonista 0,25 μg/die dal 6° giorno di stimolazione

rh-FSH 300 UI/die rh-FSH 300 UI/die7 giorni tra OPUe 2a stimolazione

r-hCG 250 μg

OPUr-hCG 250 μg

OPU

rh-FSH, ormone follicolo-stimolante ricombinate umano; r-hCG, gonadotropina corionica umana ricombinante;OPU, pick up.

Figura 6. “DuoStim” – protocollo modificato (elaborazione grafica dell’Autore).

PMA e invecchiamento ovarico: “how old is too old?” Abbiamo visto l’importanza dell’età della donna nella predizione quanti-tativa (oltre che qualitativa) della risposta ovarica alla terapia di induzione dell’ovulazione multipla che è alla base della fecondazione in vitro e, come abbiamo discusso all’inizio, nella stessa consensus conference sulla defini-zione di poor ovarian response uno dei criteri fa appunto riferimento all’età materna pari o superiore a 40 anni.


In realtà gli attuali modelli sociali (almeno nei Paesi Occidentali) e la legit-tima aspirazione delle donne a conseguire la piena realizzazione in ambito professionale hanno reso sempre più frequente il ricorso alla fecondazione in vitro in coppie in cui la partner femminile rientra in questa fascia d’età. I dati italiani del Registro della fecondazione assistita, estrapolati dall’ultima relazione pubblicata in giugno 2018 e riferiti all’anno 2016, mostrano che poco più di un terzo degli accessi alle tecniche di fecondazione in vitro riguarda donne con età pari o superiore a 40 anni, dato questo in aumento rispetto al 2015 e che si colloca fra i più alti dei Paesi europei.È ben noto che l’efficienza della fecondazione in vitro decresce sensibil-mente con l’aumentare dell’età femminile, ma fino a quale età della donna è possibile prospettare alla coppia una fecondazione assistita omologa e con quali ipotetici benefici?L’età femminile più avanzata in cui è stata effettuata con successo una fe-condazione in vitro omologa è riportata essere pari a 50 anni; si tratta tut-tavia di un caso unico (Rani et al. 2015). Altri due case reports riguardano due nascite da donne di 46 anni (Dal Prato et al., 2005; Zhang et al., 2016) trattate con successo mediante fecondazione in vitro.Al di là di questi casi isolati, una recente pubblicazione (Gunnala et al., 2017) ha analizzato retrospettivamente i risultati della PMA in una coorte di 1078 donne con età pari o superiore a 45 anni. Il tasso di nascite è risultato molto basso già a 45 anni (4,4%), per scendere ulteriormente allo 0,8% nelle don-ne di 46 anni. Nessuna nascita è stata riportata oltre tale età. Questi dati sono di estrema utilità nel counseling: spesso le coppie si accostano alla fecondazione in vitro con aspettative irrealistiche e non sono consapevoli che nessuna terapia medica può riportare indietro l’orologio biologico. Di fronte ad una donna con età maggiore di 44 anni, dovrebbe essere sottolineato in maniera chiara ed onesta che l’efficienza della PMA, correttamente intesa come nascita di un bimbo e non come semplice positività di un test di gravi-danza, è estremamente bassa e diventa virtualmente nulla dai 46 anni in poi; conseguentemente l’indicazione medica per consentire a queste coppie di coronare il loro desiderio di genitorialità dovrebbe considerare come unica strada concretamente percorribile quella dell’ovodonazione.

ConclusioniIl riscontro di risposta ovarica inadeguata alla stimolazione è frequente in medicina della riproduzione e può rivelarsi un problema frustrante e di diffi-cile gestione per il medico oltre che ovviamente per la coppia. Nelle donne giovani con ridotta riserva ovarica è essenziale una valutazione genetica


approfondita che non si limiti al cariotipo ma includa almeno la ricerca della premutazione del gene FMR1; i test disponibili non hanno tutti la stes-sa sensibilità e specificità e anche per questo motivo è raccomandabile coinvolgere la figura del medico genetista nell’inquadramento diagnosti-co e ancor più nell’interpretazione dei risultati. Sebbene attualmente non sia identificabile un protocollo ideale per l’induzione dell’ovulazione nelle poor responder, la ICSI su ciclo spontaneo e il “DuoStim” sono entrambe opzioni percorribili, con risultati incoraggianti soprattutto nel trattamento delle pazienti più giovani. Va ricordato infine che l’età della donna è un fattore predittivo molto importante per il successo della PMA omologa le cui probabilità di successo si riducono drasticamente dopo i 44 anni di età e diventano virtualmente nulle dopo i 45 anni, per cui queste pazienti an-drebbero indirizzate direttamente verso un trattamento di ovodonazione.

Bibliografia• Baerwald et al. Fertil Steril 2003;80:116-22• Baker et al. Fertil Steril 2015;104(5): 1145-52.e1-5• Bukulmez et al. Fertil Steril 2010;94:905-12• Dal Prato et al. RBmOnl 2005;11(4):452-4• De Vos et al. Lancet 2010;376(9744):911-21.• Fatemi HM, Garcia-Velasco J. Fertil Steril. 2015;103(4):870-3. • Ferraretti et al. Hum Reprod 2011;26:1616-24• Fu et al. Cell 1991;67(6):1047-58. • Gunnala et al. J Assist Reprod Genet 2018;35:435-40• Keay et al. BJOG 1997;104:521-7• Land et al. Fertil Steril 1996;65:961-5• Lefebvre et al. Fertil Steril 2015;104(6):1419-25• Levy et al. Hum Reprod 2012;27:2373-9• Jianping et al. PlosOne 2015;10:e0133887• Pal et al. Fertil Steril 2008; 89:1694-701• Platteau et al. Hum Reprod 2002;17:2807-12• Rani et al. Fertil Steril 2015;103(2):414-6• Saul RA, Tarleton JC. GeneReviews®; 1993-2019• Schimberni et al. Fertil Steril 2009;92:1297-301• Sherman et al. Genet Med. 2005;7(8):584-7.• Tsafrir et al. Hum Reprod 2010;25:2629-36


• Ubaldi et al. Fertil Steril 2016;105:1488-95• Von Horn et al. Hum Reprod 2017;32:832-5• Xiao et al. Fertil Steril 2013;100:1594-601• Zhang et al. Clin Case Rep 2016;4(12):1107-111• Wittenberger et al. Fertil Steril. 2007;87(3):456-65.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE – GONASI HP 250 U.I. / 1 ml polvere e solvente per

soluzione iniettabile – GONASI HP 1.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per



soluzione iniettabile – GONASI HP 10.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente

per soluzione iniettabile

2.COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA GONASI HP 250 U.I.Ogni flaconcino di polvere contiene: Principio attivo: Gonadotropina Corionica 250 U.I.

GONASI HP 1.000 U.I.Ogni flaconcino di polvere contiene: Principio attivo: Gonadotropina Corionica 1.000 U.I.




Eccipiente con effetti notiOgni fiala/siringa preriempita contiene: sodio.Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere para-grafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICAPolvere e solvente per soluzione iniettabile

4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeuticheNel bambino: criptorchidismo, ipogonadismo, eunu-coidismo ipogonadotropico.Nella donna: amenorrea primaria e secondaria, ipo-plasia ovarica, menometrorragia, aborto ricorrente,

minaccia d’aborto, infertilità anovulatoria, sterilità da deficiente ovogenesi.Nell’uomo: azoospermia, oligoastenospermia, asteno-spermia quando riconducibile ad una condizione di ipo-gonadonismo ipogonadotropo, in associazione al FSH.

4.2 Posologia e modo di somministrazione PosologiaOrientativamente può venire adottato il seguente schema:

Nella donna: – Amenorrea primaria e secondaria e cicli anovulari:

se dipendente da deficit d’increzione gonadotro-pinico ipofisario o da scarsa reattività gonadica alle gonadotropine ipofisarie, ottenuto il livello ottima-le degli estrogeni: 5.000-10.000 U.I. di GONASI HP.

– Ipoplasia ovarica: 3-5 dosi da 500-1.000 U.I. di GO-NASI HP al mese.

– Menometrorragie: 500-1.000 U.I. a giorni alterni di GONASI HP fino alla cessazione dell’emorragia, poi 500 - 1.000 U.I. una volta alla settimana fino al normalizzarsi del succedersi delle mestruazioni.

– Aborto abituale: 5.000 U.I. di GONASI HP a giorni alterni nei primi 3 mesi di gravidanza. Successiva-mente per ancora 2 mesi, 1.000 U.I a giorni alterni.

– Minaccia di aborto: intervenire prontamente con 5.000 U.I. di GONASI HP anche 2 volte al giorno fino alla scomparsa della minaccia d’aborto. Far seguire la somministrazione di 1.000 U.I. ogni 3 giorni, fino a quando ritenuto opportuno in base al quadro clinico della paziente.

– Sterilità da deficiente ovogenesi: dopo stimola-zione con gonadotropina umana della menopausa (hMG) iniettare 5.000 U.I. o 10.000 U.I. di GONASI HP a distanza di 24 ore dall’ultima somministrazio-ne di hMG onde provocare l’ovulazione.

Nell’uomo: – Azoospermia, oligoastenospermia: 500 U.I. di GO-

NASI HP a giorni alterni per 3-4 mesi. – Astenospermia: 1.000 - 2.000 U.I. di GONASI HP

ogni 4 giorni per 3 mesi.

Popolazione pediatrica – Criptorchidismo: 250 - 500 – 1000 U.I. di GONA-

SI HP 2 o 3 volte alla settimana per periodi di 40

Gonasi HP®Gonadotropina

CorionicaPolvere e solvente per soluzione iniettabile

giorni. Ripetere il trattamento dopo 30 giorni di so-spensione fino a quando non si ottiene la discesa del testicolo all’interno della sacca scrotale e/o a discrezione del medico.

– Ipogonadismo ed eunucoidismo ipogonadotropo: la terapia deve essere dosata in relazione all’età, alla fase di sviluppo puberale e ai livelli di testoste-rone plasmatico desiderati. 250 -500 UI di GONASI HP 2-3 volte/settimana per i primi 6 mesi; quindi, rivalutare la posologia ogni 6 mesi, sulla base del livello di testosterone, con dosaggio massimo consentito di 1000 UI 3 volte/settimana, fino al rag-giungimento di livelli di testosterone adeguati.

La sicurezza e l’efficacia della gonadotropina corionica non sono state stabilite in bambini di età inferiore ai 4 anni.

Modo di somministrazioneGONASI HP deve essere iniettato per via intramusco-lare o sottocutanea. La soluzione ottenuta unendo il solvente al liofilizzato deve essere utilizzata immedia-tamente dopo la preparazione.

4.3 ControindicazioniIpersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsia-si degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Pubertà precoce.Ipertrofia o neoplasie ipofisarie, neoplasie ovariche, carcinoma prostatico o altra neoplasia androgeno-di-pendente, neoplasie dei testicoli.Insufficienza ovarica o testicolare primitiva, assenza dell’utero, menopausa precoce, occlusione tubarica (a meno che la paziente non sia sottoposta a programmi di fertilizzazione in vitro). Tromboflebite in fase attiva.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiegoLa gonadotropina corionica deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in cui la ritenzione idrica indotta dagli androgeni può costituire un rischio, come in pa-zienti con epilessie, asma, emicrania o malattie cardio-vascolari compresa l’ipertensione o con disturbi renali.

In presenza di altre patologie endocrine (es.: ipotiroi-dismo, insufficienza corticosurrenalica, iperprolattine-mia) deve essere prima istituita adeguata terapia.

Nella DonnaNei protocolli di induzione dell’ovulazione nella pro-creazione medicalmente assistita l’uso del medicinale deve essere condotto da specialisti addestrati a rico-noscere le pazienti a rischio di sindrome da iperstimo-lazione ovarica (OHSS).

L’uso congiunto della gonadotropina corionica (hCG) con la gonadotropina umana della menopausa (hMG) presuppone la completa conoscenza delle controindica-zioni, delle precauzioni di impiego e delle possibili reazio-ni avverse,quali la sindrome da iperstimolazione ovarica (ingrossamento ovarico, dolore addominale acuto, e nei casi più severi ascite, reazioni pleuriche, rottura di cisti ovariche con conseguente emoperitoneo, ipovolemia ed eventi trombo-embolici) e le nascite multiple.

Nelle pazienti con menorragia, per le quali si intenda iniziare un trattamento con hCG, è necessario accer-tare scrupolosamente la causa del sanguinamento uterino anomalo, in quanto questo può rappresentare l’unico sintomo di un’alterazione della coagulazione.

Popolazione pediatricaIn caso di comparsa di segni di pubertà precoce do-vuta all’induzione di secrezione androgena promossa dalla gonadotropina corionica, è necessario sospende-re la terapia.Il trattamento deve essere iniziato prima della pubertà.

Eccipienti con effetti notiOgni fiala/siringa preriempita contiene: sodio.Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è praticamente ‘senza sodio’.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazioneEvitare l’uso contemporaneo di gonadotropina corio-nica con alte dosi di corticosteroidi.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamentoIn quanto ormone di origine placentare umana non è controindicato nella gestante.Non vengono riconosciute indicazioni dell’hCG coinci-denti con l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariIl medicinale non interferisce sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.

4.8 Effetti indesideratiLe reazioni avverse sotto elencate sono associate alla somministrazione di gonadotropina corionica e possono perciò verificarsi anche con GONASI HP: dolore addomi-nale (soprattutto a livello pelvico), ingrossamento addo-minale da accumulo di liquidi (edema), nausea, cefalea, umore alterato, irritabilità, e reazione in sede di iniezione.

Nelle donne che si sottopongono al trattamento della infertilità con gonadotropine può verificarsi la sindro-me da iperstimolazione ovarica con diversi livelli di gra-vità (vedere paragrafo 4.4).

Le reazioni avverse al farmaco sono di seguito elen-cate secondo la Classificazione per Sistemi ed Organi, utilizzando la terminologia MedDRA (inserendo il PT o, dove più opportuno, il LLT), distinti per target di popo-lazione e secondo la seguente frequenza: – molto comuni (≥1/10); – comuni (≥1/100, <1/10); – non comuni (≥1/1000, < 1/100); – rari (≥1/10000, < 1/1000); – molto rari (<1/10000), inclusi i casi isolati; – non nota (la frequenza non può essere stabilita sul-

la base dei dati disponibili).

I seguenti eventi avversi derivano da studi clinici e da esperienza post-commercializzazione e sono relativi a prodotti a base di gonadotropina corionica umana:

Segnalazione delle reazioni avverse sospette.La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medici-nale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenzia-farmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospet-ta-reazione-avversa.

4.9 SovradosaggioUn sovradosaggio di gonadotropina corionica nel bambino prepubere può indurre pubertà precoce ed arresto della crescita.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: gonadotropine ed altri stimolanti dell’ovulazione: gonadotropina corionica Codice ATC: G03GA01

GONASI HP contiene gonadotropina corionica umana ottenuta dalle urine di gestanti, raccolte tra il 60°- 90° giorno di gravidanza. Il medicinale ottenuto viene ulte-riormente purificato fino ad ottenere un titolo di 5.000 U.I./mg.

La gonadotropina corionica estratta da urine di don-na gravida, presente in GONASI HP, ha una azione

CLASSIFICAZIONE PER SISTEMI E ORGANI EFFETTI INDESIDERATI FREQUENZA

Disturbi del sistema immunitario Reazioni allergiche Non comune

Disturbi psichiatrici Umore alteratoIrritabilità

Comune

Disturbi del sistema nervoso CefaleaIrrequietezza

ComuneNon comune

Patologie del sistema gastrointestinale Dolore addominale Comune

Patologie sistemiche e condizionirelative alla sede di somministrazione

Reazione in sede di iniezioneEdema

Comune

Stanchezza Non comune

Nella donna:


Patologie cardiache Ascite* Raro

Patologie vascolari Evento tromboembolico* Raro

Patologie respiratorie. Toraciche e mediastiniche Versamento pleurico* Raro

Patologie del sistema gastrointestinale Nausea*Vomito*

Raro

Condizioni di gravidanza, puerperio e perinatali Gravidanza multipla Molto comune

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Sindrome da iperstimolazione ovarica**

Comune

Esami diagnostici Peso aumentato* Raro

*Sintomi associati alla sindrome da Iperstimolazione ovarica di grado severo (vedere paragrafo 4.4)** Sindrome da Iperstimolazione ovarica di grado lieve o moderato

Nell’uomo:


Patologie endocrine Ginecomastia Non nota

Popolazione pediatrica:


Patologie endocrine Pubertà precoce Non nota

Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo Saldatura precoce delle epifisi Non nota

biologica analoga a quella dell’ormone luteinizzante, increto nell’ipofisi, che si estrinseca nell’uomo con la stimolazione delle cellule di Leydig, nella donna con l’induzione dell’ovulazione, sequenzialmente alla ma-turazione del follicolo ovarico.

La stimolazione androgena da parte della gonado-tropina corionica nell’uomo porta allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari e stimola la discesa dei te-sticoli se non coesistono impedimenti anatomici. Nella donna durante il normale ciclo mestruale provoca la secrezione follicolare di estrogeni, l’ovulazione e poi la secrezione da parte del corpo luteo.

5.2 Proprietà farmacocineticheLa gonadotropina corionica viene metabolizzata a li-vello epatico ed eliminata pressoché totalmente con le urine.

5.3 Dati preclinici di sicurezzaNon pertinenti

6. INFORMAZIONIFARMACEUTICHE

6.1 Elenco degli eccipientiFlaconcino di polvere: lattosio.Fiala/Siringa preriempita di soluzione da 1 ml contiene: sodio cloruro, acqua per preparazioni iniettabili.

6.2 IncompatibilitàNon sono note incompatibilità chimiche.

6.3 Periodo di validità2 anni

6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneNon conservare a temperatura superiore ai +25 °C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore e strumen-tazione particolare per l’uso, la somministrazione o l’impiantoGONASI HP è disponibile nelle seguenti confezioni:

GONASI HP 250 U.I./1 ml polvere e solvente per solu-zione iniettabile: – astuccio contenente 1 flaconcino di polvere + 1

siringa preriempita di solvente con n. 2 aghi as-sociati.

– astuccio contenente 3 flaconcini di polvere + 3 si-ringhe preriempite di solvente, ciascuna con n. 2 aghi associati.

GONASI HP 1.000 U.I./1 ml polvere e solvente per so-luzione iniettabile: – astuccio contenente 1 flaconcino di polvere + 1 si-

ringa preriempita di solvente con n. 2 aghi associati. – astuccio contenente 3 flaconcini di polvere+ 3 si-

ringhe preriempite di solvente, ciascuna con n. 2 aghi associati.

GONASI HP 2.000 U.I./1 ml polvere e solvente per so-luzione iniettabile: – astuccio contenente 1 flaconcino di polvere + 1 si-

ringa preriempita di solvente con n. 2 aghi associati. – astuccio contenente 3 flaconcini di polvere + 3 si-

ringhe preriempite di solvente, ciascuna con n. 2 aghi associati.

GONASI HP 5.000 U.I./1 ml polvere e solvente per so-luzione iniettabile: – astuccio contenente 1 flaconcino di polvere + 1

siringa preriempita di solvente con n. 2 aghi as-sociati.

GONASI HP 10.000 U.I./1 ml polvere e solvente per so-luzione iniettabile: – astuccio da 1 flaconcino di polvere + 1 fiala sol-

vente.

È possibile che non tutte le confezioni siano commer-cializzate.

ContenitoriFlaconcino in vetro di classe I con tappo in materiale elastomero protetto da una ghiera in alluminio con co-pertura in plastica “flip-off”Fiala in vetro di classe I.Siringa preriempita in vetro di classe I con punta dotata di cappuccio, guarnizione del pistone in materiale ela-stomero e munita di dispositivo back-stop. Con ciascu-na siringa preriempita sono forniti i seguenti dispositivi: – Ago 21 gauge (0.8 mm x 40 mm) con cappuccio

VERDE per la ricostituzione della soluzione da iniettare e la som-ministrazione intramuscolare;

– Ago 27 gauge (0.4 mm x 12 mm) con cappuccio GRIGIO per la somministrazione sottocutanea.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione

Istruzioni per la ricostituzione della soluzione

1. PreparazioneOgni flaconcino è previsto per un unico impiego e deve essere utilizzato una volta soltanto. Il medicinale deve essere ricostituito in condizioni di sterilità ope-rando su una superfice pulita e dopo aver lavato accu-ratamente le mani.Solvente in fiala: con una siringa prelevare il solvente contenuto nella fialaSolvente in siringa preriempita: Rimuovere il cappuc-cio della siringa preriempita. Inserire l’ago 21 gauge (cappuccio VERDE) adatto per la ricostituzione della soluzione.

2. Ricostituzione della soluzione – Togliere il coperchio flip-off dal flaconcino di pol-

vere liofilizzata. – Iniettare il solvente nel flaconcino attraverso la

guarnizione in materiale elastomero. – Ruotare lentamente il flaconcino per solubilizzare

la polvere.

– Una volta solubilizzata completamente la polvere (normalmente questo avviene immediatamente) aspirare la soluzione con la siringa. La soluzione deve essere limpida e trasparente.

3. SomministrazioneSe necessario il medicinale deve essere somministrato per via sottocutanea, eliminare l’ago utilizzato per la ricostituzione ed inserire l’ago da 27 gauge (cappuccio GRIGIO) adatto per la somministrazione.

SmaltimentoIl medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità con la normativa vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIOIBSA Farmaceutici Italia Srl, via Martiri di Cefalonia, 2, 26900 Lodi

8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO – “250 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione

iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe preri-empite di solvente con n. 2 aghi ciascunaA.I.C. 003763240

– “250 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con 2 aghiA.I.C. 003763289

– “1.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente, con 2 aghi ciascunaA.I.C. 003763253

– “1.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con 2 aghiA.I.C. 003763291

– “2.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini di polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente, con 2 aghi ciascunaA.I.C. 003763265

– “2.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con 2 aghiA.I.C. 003763303

– “5.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino di polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con 2 aghiA.I.C. 003763277

– “10.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino di polvere + 1 fiala solventeA.I.C. 003763176

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE – “250 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione

iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente, con n. 2 aghi02/2013

– “250 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con n. 2 aghi02/2015

– “1.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini polvere+ 3 siringhe pre-riempite di solvente, con 2 aghi ciascuna02/2013

– “1.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con n. 2 aghi02/2015

– ”2.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente, con 2 aghi ciascuna02/2013

– ”2.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con n. 2 aghi02/2015

– “5.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con n. 2 aghi02/2013

– “10.000 U.I. / 1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino di polvere + 1 fiala solven-te 05/2005

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO05/2018

CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURA Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR).

CONFEZIONI E CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ – “250 UI/1ml polvere e solvente per soluzione iniet-

tabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe preriempite di solvente con 2 aghi ciascunaClasse CPrezzo al pubblico € 20,00*

– “1000 UI /1ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente con 2 aghi ciascunaClasse CPrezzo al pubblico € 26,00*

– “2000 UI /1ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 3 flaconcini polvere + 3 siringhe pre-riempite di solvente con 2 aghi ciascunaClasse CPrezzo al pubblico € 34,90*

– “5000 UI/ 1ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino polvere + 1 siringa pre-riempita di solvente con 2 aghiClasse CPrezzo al pubblico € 24,00*

– “10000 UI /1 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile” 1 flaconcino + 1 fiala solvente 1 mlClasse CPrezzo al pubblico € 39,00*

*Prezzo in vigore dal 01/01/2019

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALEMeriofert 75 UIMeriofert 150 UI

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVAOgni flaconcino liofilizzato contiene 75 UI di ormone follicolo stimolante (FSH) umano e 75 UI di ormone luteinizzante (LH) umano. All’attività totale di LH con-tribuisce l’aggiunta di gonadotropina corionica umana (hCG, human Chorionic Gonadotrophin), un ormone naturalmente presente nelle urine delle donne in stato di gravidanza.Ogni flaconcino liofilizzato contiene 150 UI di ormone follicolo stimolante (FSH) umano e 150 UI di ormone luteinizzante (LH) umano.All’attività totale di LH contribuisce l’aggiunta di go-nadotropina corionica umana (hCG, human Chorionic Gonadotrophin), un ormone naturalmente presente nelle urine delle donne in stato di gravidanza.Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere para-grafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICAPolvere e solvente per soluzione iniettabile.Polvere: polvere liofilizzata bianca o biancastraSolvente: soluzione limpida e incolore.

4. INFORMAZIONI CLINICHE4.1 Indicazioni terapeuticheInduzione dell’ovulazione: per l’induzione dell’ovu-lazione in donne con amenorrea o con anovulazione che non hanno risposto al trattamento con clomifene citrato.Iperstimolazione ovarica controllata (COH, con-trolled ovarian hyperstimulation) nell’ambito della tecnologia per la riproduzione assistita (ART, assisted reproduction technology): induzione dello sviluppo follicolare multiplo in donne che si sottopongono a tecniche di riproduzione assistita come la fecondazio-ne in vitro (FIV).

4.2 Posologia e modo di somministrazione

PosologiaIl trattamento con Meriofert deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento dei problemi di infertilità.

Esistono ampie variazioni inter- e intra-individuali nel modo in cui le ovaie rispondono alle gonadotropine esogene. Ciò rende impossibile definire uno schema posologico uniforme. Il dosaggio deve quindi essere modificato a livello individuale in base alla risposta ovarica, sotto controllo ecografico ed eventualmente eseguendo il monitoraggio dei livelli di estradiolo.

Donne con anovulazione:L’obiettivo del trattamento con Meriofert è lo sviluppo di un singolo follicolo di Graaf maturo dal quale dopo la somministrazione di gonadotropina corionica uma-na (hCG) verrà rilasciato l’ovulo.Meriofert può essere somministrato con iniezioni gior-naliere. Nelle pazienti con ciclo mestruale, il trattamen-to deve iniziare nei primi 7 giorni del ciclo.Un regime utilizzato comunemente inizia con 75-150 UI di FSH al giorno, con incrementi, se necessario, di 37,5 UI (fino a 75 UI), preferibilmente a intervalli di 7 o 14 giorni, per ottenere una risposta adeguata ma non eccessiva.In genere i dosaggi massimi giornalieri dell’HMG Me-riofert non devono superare le 225 UI.Il trattamento deve essere modificato in base alla ri-sposta della singola paziente, valutata misurando la di-mensione del follicolo tramite l’esame ecografico e/o i livelli degli estrogeni.Si mantiene quindi la dose giornaliera fino al raggiun-gimento delle condizioni preovulatorie. Di solito per raggiungere tale stato sono sufficienti tra 7 e 14 giorni di trattamento.Si interrompe quindi la somministrazione di Meriofert ed è possibile indurre l’ovulazione somministrando la gonadotropina corionica umana (hCG).Se il numero dei follicoli che rispondono è troppo ele-vato o se i livelli di estradiolo aumentano troppo ra-pidamente, cioè se i livelli di estradiolo diventano più del doppio in 24 ore per due o tre giorni consecutivi, si deve ridurre la dose giornaliera. Dal momento che i follicoli di oltre 14 mm possono dare luogo a una gra-vidanza, la presenza di follicoli multipli di dimensione superiore a 14 mm comporta il rischio di gravidanze multiple. In quel caso si deve rinunciare a somministra-re l’hCG evitando la gravidanza per prevenire le gesta-zioni multiple. Fino alla comparsa del successivo flusso mestruale la paziente deve utilizzare un contraccettivo di barriera o astenersi dai rapporti sessuali (vedere pa-ragrafo 4.4). Nel ciclo di trattamento successivo, il trat-

Meriofert®Gonadotropina menopausaleumana altamente purificata

Polvere e solvente per soluzione iniettabile

▼ Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informa-zioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

tamento deve ricominciare con un dosaggio inferiore a quello del ciclo precedente.Se dopo 4 settimane di trattamento la paziente non risponde adeguatamente, si deve abbandonare il ciclo e sottoporla a un nuovo trattamento iniziando con un dosaggio più elevato di quello del ciclo precedente.Una volta ottenuta la risposta ideale, si somministra una singola iniezione di 5.000-10.000 UI di hCG 24-48 ore dopo l’ultima iniezione di Meriofert.Si raccomanda alla paziente di avere un rapporto sessua-le il giorno dell’iniezione di hCG e il giorno successivo.In alternativa si può effettuare l’inseminazione intrauterina.

Donne che si sottopongono alla stimolazione ova-rica per l’induzione dello sviluppo follicolare mul-tiplo nell’ambito della tecnologia di riproduzione assistitaAttualmente per ottenere la riduzione dell’attività ipo-fisaria al fine di sopprimere il picco di LH endogeno e tenere sotto controllo i livelli basali di LH si somministra solitamente un agonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (agonista del GnRH, gonadotrophin releasing hormone) o un antagonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (antagonista del GnRH).Secondo un protocollo utilizzato comunemente la somministrazione di Meriofert comincia circa due set-timane dopo l’inizio del trattamento con l’agonista; si prosegue quindi con entrambi i trattamenti fino al rag-giungimento di un adeguato sviluppo follicolare.Per esempio, dopo due settimane di riduzione dell’at-tività ipofisaria con l’agonista si somministrano 150-225 UI di Meriofert per i primi 5-7 giorni. Quindi si modifica il dosaggio in base alla risposta ovarica della paziente.Un protocollo alternativo per l’iperstimolazione ovarica controllata prevede la somministrazione giornaliera di 150-225 UI di Meriofert iniziando il 2° o il 3° giorno del ciclo. Il trattamento prosegue fino a raggiungere uno sviluppo follicolare sufficiente (valutato attraverso il monitoraggio delle concentrazioni degli estrogeni nel siero e/o il controllo ecografico), modificando la dose in base alla risposta della paziente (di solito non oltre le 450 UI al giorno).Mediamente, lo sviluppo adeguato del follicolo viene raggiunto attorno al decimo giorno di trattamento (tra 5 e 20 giorni).Una volta ottenuta la risposta ottimale, per indurre la maturazione finale del follicolo si somministra una singola iniezione di 5.000-10.000 UI di hCG 24-48 ore dopo l’ultima iniezione di Meriofert.Il recupero degli ovociti avviene 34-35 ore più tardi.

Popolazione pediatricaNon è previsto l’uso del prodotto in pediatria.

Modo di somministrazioneMeriofert può essere somministrato per via sottocuta-nea e intramuscolare.La ricostituzione della polvere deve avvenire subito pri-ma dell’uso, con il solvente fornito.Per evitare il dolore durante l’iniezione e ridurre al mi-nimo la fuoriuscita dalla sede di iniezione, la sommini-strazione sottocutanea di Meriofert deve avvenire len-tamente. Per prevenire la lipoatrofia si deve alternare la

sede di iniezione sottocutanea. L’eventuale soluzione non utilizzata deve essere eliminata.La paziente può autosomministrarsi le iniezioni sotto-cutanee, purché segua rigorosamente le istruzioni e le raccomandazioni del medico.

4.3 Controindicazioni – Ipersensibilità alla menotropina o ad uno qualsiasi

degli eccipienti – Ingrossamento ovarico o cisti non correlate alla

sindrome dell’ovaio policistico – Sanguinamento ginecologico da causa non nota – Carcinoma ovarico, uterino o mammario – Tumori dell’ipotalamo o dell’ipofisi

Meriofert è controindicato ove non sia possibile otte-nere una risposta efficace, per esempio: – Insufficienza ovarica primitiva – Malformazioni degli organi sessuali incompatibili

con la gravidanza – Fibromi uterini incompatibili con la gravidanza

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiegoReazioni anafilattiche possono verificarsi soprattutto nelle pazienti con ipersensibilità nota alle gonadotro-pine. La prima iniezione di Meriofert deve essere ese-guita sempre sotto la diretta supervisione di un medico e in un contesto dotato di strutture per la rianimazione cardiopolmonare.La prima iniezione diMeriofert deve essere eseguita sotto la diretta supervisione di un medico.Solo le pazienti motivate, addestrate e ben informate possono autoiniettarsi Meriofert. Prima delle autoiniezio-ni si deve illustrare alla paziente come eseguire un’inie-zione sottocutanea, mostrando dove è possibile effettua-re l’iniezione e come preparare la soluzione da iniettare.Prima di iniziare il trattamento si deve esaminare cor-rettamente l’infertilità della coppia e si devono valuta-re le eventuali controindicazioni per la gravidanza. In particolare, le pazienti devono essere controllate per verificare la presenza di ipotiroidismo, insufficienza adrenocorticale, iperprolattinemia e tumori ipofisari o ipotalamici per le quali sono previsti trattamenti appro-priati e specifici.

Sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS, ovari-an hyperstimulation syndrome)Prima del trattamento si devono eseguire una valuta-zione ecografica dello sviluppo follicolare e la deter-minazione dei livelli di estradiolo; gli stessi parametri devono essere tenuti sotto controllo a intervalli rego-lari durante il trattamento. Ciò riveste una particolare importanza all’inizio della stimolazione (vedere sotto).Oltre allo sviluppo di un numero elevato di follicoli, può accadere che i livelli di estradiolo aumentino mol-to rapidamente, per esempio se i livelli di estradiolo in 24 ore diventano più del doppio per due o tre giorni consecutivi, con il rischio di raggiungere valori ecces-sivamente alti. La diagnosi di iperstimolazione ovarica può essere confermata ecograficamente. Qualora si ve-rifichi questa iperstimolazione ovarica indesiderata (che cioè non rientra nell’iperstimolazione ovarica controllata

dei programmi di riproduzione medicalmente assistita), si deve interrompere la somministrazione di Meriofert. In tal caso si deve evitare la gravidanza rinunciando a somministrare l’hCG che, oltre all’ovulazione multipla, potrebbe indurre la sindrome da iperstimolazione ova-rica (OHSS). I sintomi e i segni clinici della sindrome da iperstimolazione ovarica lieve sono dolore addominale, nausea, diarrea e ingrossamento da lieve a moderato delle ovaie e cisti ovariche. In rari casi si verifica una sin-drome da iperstimolazione ovarica grave, che può esse-re potenzialmente fatale ed è caratterizzata da grandi cisti ovariche (soggette a rottura), ascite, spesso idroto-race e aumento ponderale. In rare occasioni, può verifi-carsi tromboembolia venosa o arteriosa in associazione alla OHSS (vedere paragrafo 4.8).

Gravidanze multipleNelle pazienti che si sottopongono a procedure con ART il rischio di gravidanze multiple è correlato princi-palmente al numero di embrioni impiantati. L’incidenza di gravidanze e partimultipli è più elevata tra le pazien-ti sottoposte a trattamento per l’induzione dell’ovula-zione rispetto al concepimento naturale. La maggior parte dei concepimenti multipli è gemellare. Per ridur-re al minimo il rischio di gravidanza multipla, si racco-manda un attento monitoraggio della risposta ovarica.

Interruzione di gravidanzaL’incidenza di aborti spontanei è più elevata nelle pa-zienti trattate con FSH rispetto alla popolazione ge-nerale, ma è simile all’incidenza che si riscontra nelle donne con altri disturbi della fertilità.

Gravidanza ectopica Le donne che si sottopongono a pratiche di riprodu-zione assistita, e soprattutto alla FIV, presentano spes-so anomalie tubariche, per cui sussiste un maggior rischio di gravidanze ectopiche. È quindi importante confermare ecograficamente la natura intrauterina del-la gravidanza.

Neoplasie del sistema riproduttivoSono stati segnalati casi di neoplasie ovariche e a ca-rico di altri organi del sistema riproduttivo, benigne e maligne, in donne che si sono sottoposte a più regimi farmacologici per il trattamento dell’infertilità.Non è stato ancora stabilito se il trattamento con go-nadotropine aumenti il rischio di base di questi tumori nelle donne infertili.

Malformazioni congeniteLa prevalenza delle malformazioni congenite dopo ART può essere leggermente più elevata rispetto ai concepimenti spontanei. Si ritiene che questo sia do-vuto alle differenze nelle caratteristiche genitoriali (es. età della madre, caratteristiche dello sperma) e a gra-vidanze multiple.

Eventi tromboemboliciLe donne con fattori di rischio generalmente riconosciu-ti per gli eventi tromboembolici, come anamnesi perso-nale o familiare, obesità grave (indice di massa corporea

> 30 kg/m2) o trombofilia, possono correre un maggior rischio di eventi tromboembolici venosi o arteriosi du-rante o dopo il trattamento con gonadotropine.In queste donne i benefici della somministrazione del-le gonadotropine devono essere valutati rispetto ai rischi (vedere paragrafo 4.8).

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazioneNon sono stati effettuati studi d’interazione tra farma-ci nei soggetti umani per Meriofert. Pur in assenza di esperienze cliniche, è prevedibile che l’uso concomitan-te di 75-150 UI di Meriofert e clomifene citrato possa aumentare la risposta follicolare. Quando si utilizza un agonista del GnRH per la desensibilizzazione ipofisaria, per ottenere la risposta follicolare può essere necessario un dosaggio più elevato di 75-150 UI di Meriofert.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamentoGravidanzaMeriofert non deve essere usato durante la gravidanza.Nessun rischio teratogeno è stato segnalato in seguito a stimolazione ovarica controllata con l’uso clinico di gonadotropine urinarie. A oggi non sono disponibili dati epidemiologici rilevanti. Gli studi sugli animali non hanno evidenziato effetti teratogeni.

AllattamentoMeriofert non deve essere usato durante l’allattamento. Durante l’allattamento la secrezione di prolattina può implicare una scarsa risposta alla stimolazione ovarica.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinariNon sono stati condotti studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.Tuttavia è improbabile che Meriofert abbia un’influen-za sulle prestazioni della paziente nella guida di veicoli e nell’utilizzo di macchinari.

4.8 Effetti indesideratiLa più importante reazione avversa verificatasi negli studi clinici con Meriofert è l’iperstimolazione ovarica (OHSS) (correlata alla dose), di solito lieve, con mode-sto ingrossamento ovarico, fastidio o dolore addomi-nale. In un solo caso la OHSS è stata seria.Le reazioni avverse più frequenti con Meriofert sono state cefalea e distensione dell’addome, oltre a nausea, affaticamento, capogiro e dolore in sede di iniezione.La tabella seguente mostra le principali reazioni avver-se da farmaci (>1%) nelle donne trattate con Meriofert negli studi clinici, in base alla Classificazione Sistemica Organica (SOC) e alla frequenza. All’interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse vengono pre-sentate in ordine decrescente di serietà.All’interno di ogni SOC, le reazioni avverse sono elen-cate in ordine di frequenza, iniziando dalle reazioni più frequenti, secondo la seguente convenzione:Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, ≤1/10); non comune (≥1/1.000, ≤1/100); raro (≥1/10.000, ≤1/1.000); molto raro (≤1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Negli studi pubblicati, nelle pazienti trattate con go-nadotropine menopausali sono state osservate le se-guenti reazioni avverse. – Iperstimolazione ovarica di grave intensità (OHSS)

con notevole ingrossamento ovarico e formazione di cisti, dolore addominale acuto, ascite, versa-mento della pleura, ipovolemia, shock e disturbi tromboembolici. (Vedere anche paragrafo 4.4)

– Torsione ovarica, di solito associata a casi gravi di OHSS

– Sono state segnalate rottura di cisti ovariche con emorragia intraperitoneale, rottura di cisti con esi-to fatale.

– Sono state riportate reazioni allergiche anche con sintomi generalizzati, dopo trattamento con pro-dotti a base di gonadotropine. (Vedere anche pa-ragrafo 4.4)

Le reazioni locali in sede di iniezione come dolore, ar-rossamento, contusione, gonfiore e/o irritazione sono eventi avversi previsti dopo somministrazione di gona-dotropine. In tali casi si prevede una frequenza mag-giore con la somministrazione intramuscolare rispetto a quella sottocutanea.

Segnalazione delle reazioni avverse sospetteLa segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è im-portante, in quanto permette un monitoraggio conti-nuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi re-azione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 SovradosaggioNon sono disponibili dati sulla tossicità acuta del-la menotropina nei soggetti umani,ma gli studi sugli animali hanno dimostrato che la tossicità acuta delle preparazioni a base di gonadotropine urinarie è mol-to bassa. Un dosaggio troppo elevato di menotropina può comportare l’iperstimolazione delle ovaie (vedere paragrafo 4.4).

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE5.1 Proprietà farmacodinamicheCategoria farmacoterapeutica: gonadotropineCodice ATC: G03GA02Il principio attivo contenuto in Meriofert è gonadotro-pina menopausale umana altamente purificata.L’attività FSH in Meriofert è ottenuta da urine di donne in postmenopausa; l’attività LH è ottenuta da urine di donne in post-menopausa e da urine di donne gravi-de. La preparazione è standardizzata in modo da avere un rapporto di attività FSH/LH pari a circa 1.Nelle ovaie, la componente FSH della HMG induce un aumento del numero di follicoli in accrescimento e ne stimola lo sviluppo.L’FSH fa aumentare la produzione di estradiolo nelle cellule della granulosa aromatizzando gli androgeni originati nelle cellule della teca sotto l’influsso della componente LH.

5.2 Proprietà farmacocineticheL’efficacia biologica della menotropina dipende prin-cipalmente dal contenuto di FSH. La farmacocinetica della menotropina dopo somministrazione intramu-scolare o sottocutanea mostra un’ampia variabilità inter-individuale. Sulla base dei dati raccolti negli studi eseguiti con la menotropina, dopo una singola iniezio-ne da 300 UI il massimo livello sierico di FSH si rag-giunge approssimativamente 19 ore dopo l’iniezione intramuscolare (IM) e 22 ore dopo l’iniezione sottocu-tanea (SC). Le concentrazioni di picco dell’FSH hanno raggiunto 6,5 ± 2,1 UI/l con un’AUC0-t di 438,0 ± 124,0 UIxh/l dopo la somministrazione IM.Dopo la somministrazione SC, la Cmax ha raggiunto 7,5 ± 2,8 UI/l con un’AUC0-t di 485,0 ± 93,5 UIxh/l.L’AUC e i livelli di Cmax per l’LH sono risultati significa-tivamente più bassi nel gruppo SC rispetto al gruppo IM. Questo risultato può dipendere dai livelli molto bassi rilevati (vicini o al di sotto dei limiti di rilevabilità) in entrambi i gruppi e da un’ampia variabilità intra- e inter-individuale.Successivamente, il livello sierico si riduce con un’emi-vita di circa 45 ore dopo somministrazione intramusco-lare e di circa 40 dopo somministrazione sottocutanea.

CLASSIFICAZIONE SISTEMICA ORGANICA (SOC) *

FREQUENZA REAZIONE AVVERSA

DA FARMACOPatologie del sistema nervoso

Molto comune Comune

CefaleaCapogiro

Patologie gastrointestinali

Molto comune

Comune

Distensione dell’addomeFastidioaddominale,doloreaddominale,nausea

Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo

Comune Dolore dorsale, sensazione di pesantezza

Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella

Comune Sindrome da iperstimolazioneovarica, dolore pelvico,dolorabilitàmammaria

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Comune Dolore in sede di iniezione,reazione in sede di iniezione,affaticamento,malessere, sete

Patologie vascolari

Comune Vampate di calore

* Per descrivere una determinata reazione si riporta il termine MedDRA più appropriato; non sono riportati i sinonimi o le condizioni correlate, che tuttavia devono

essere presi in considerazione.

In seguito alla somministrazione, l’escrezione della me-notropina è prevalentemente renale.Non sono stati condotti studi di farmacocinetica in pa-zienti con funzionalità renale o epatica ridotta.

5.3 Dati preclinici di sicurezzaNon sono stati condotti studi preclinici con Meriofert.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE6.1 Elenco degli eccipientiPolvere: lattosio monoidratoSolvente: soluzione di cloruro di sodio allo 0,9 %

6.2 IncompatibilitàIn assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.

6.3 Periodo di validità2 anni.Si raccomanda l’utilizzo immediato dopo la ricostituzione.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazioneNon conservare a temperatura superiore ai 25 °C. Te-nere il flaconcino e la siringa preriempita con il solven-te nell’imballaggio esterno per proteggere il medici-nale dalla luce.

6.5 Natura e contenuto del contenitore1 kit contiene: Polvere in un flaconcino di vetro di tipo I, chiuso da un tappo di gomma tenuto in sede da una capsula rimovibile (alluminio e plastica colorata: verde chiaro per 75 UI, verde scuro per 150 UI) + 1ml di solven-te in una siringa preriempita di vetro di tipo I, dotata di un cappuccio in isoprene e bromobutile e di uno stan-tuffo in clorobutile e silicone + 1 ago per la ricostituzio-ne e l’iniezione intramuscolare e 1 ago per l’iniezione sottocutanea.Questi 4 elementi sono confezionati in un blister (PVC); confezioni da 1, 5 e 10 kit. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazioneLa soluzione deve essere preparata appena prima dell’iniezione. Ogni flaconcino è esclusivamente mo-nouso. La ricostituzione del medicinale deve avvenire in condizioni di asepsi.Meriofert deve essere ricostituito esclusivamente con il solvente fornito nella confezione.Prima di ricostituire la soluzione, preparare un’area pu-lita dedicata e lavarsi le mani.Disporre sulla superficie pulita tutto quanto segue: – due batuffoli di cotone idrofilo imbevuti d’alcol

(non forniti) – un flaconcino contenente la polvere di Meriofert – una siringa preriempita con il solvente – un ago per la preparazione dell’iniezione e per l’i-

niezione intramuscolare – un ago sottile per l’iniezione sottocutanea

Ricostituzione della soluzione iniettabilePreparare la soluzione iniettabile:Rimuovere il cappuccio dalla siringa preriempita, inse-rire sulla siringa l’ago per la ricostituzione (ago lungo).

1. Rimuovere la capsula in alluminio dal flaconcino contenente la polvere di Meriofert e disinfettare l’a-rea in gomma del tappo con un batuffolo di cotone idrofilo imbevuto d’alcol

2. Con la siringa iniettare lentamente il solvente nel fla-concino della polvere, attraverso il tappo di gomma.

3. Far ruotare delicatamente il flaconcino tra le mani fino alla completa dissoluzione della polve-re, facendo attenzione a evitare che si formi della schiuma.

4. Una volta dissolta la polvere (il che di solito avviene immediatamente), aspirare lentamente la soluzione nella siringa.

Se si esegue la ricostituzione di più flaconcini di Me-riofert, ritrarre nella siringa il contenuto ricostituito del primo flaconcino e iniettarlo lentamente in un secondo flaconcino dopo avere ripetuto i passaggi da 1 a 4. Se si utilizzano più flaconcini di polvere, la quantità di menotropina contenuta in 1 ml di soluzio-ne ricostituita sarà:

MERIOFERT 75 UI DI POLVERE E SOLVENTEPER SOLUZIONE INIETTABILE

Numero di flaconcini

utilizzati

Quantità totale di menotropina in 1 ml

di soluzione

1 75 UI

2 150 UI

3 225 UI

4 300 UI

5 375 UI

6 450 UI

MERIOFERT 75 UI DI POLVERE E SOLVENTEPER SOLUZIONE INIETTABILE

Numero di flaconcini

utilizzati

Quantità totale di menotropina in 1 ml

di soluzione

1 150 UI

2 300 UI

3 450 UI

La soluzione deve essere limpida e incolore. Smaltimento di tutti gli elementi utilizzati:Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale me-dicinale devono essere smaltiti in conformità alla nor-mativa locale vigente (una volta terminata l’iniezione, gli aghi e le siringhe vuote devono essere tutti smaltiti in un contenitore adatto).

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMIS-SIONE IN COMMERCIOIBSA Farmaceutici Italia S.r.l.Via Martiri di Cefalonia, 226900 Lodi - Italia

8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMIS-SIONE IN COMMERCIO – AIC. n. 043275015

“75 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”1 flaconcino di polvere in vetro + 1 siringa pre-riempita di solvente + 2 aghi

– AIC. n. 043275027“75 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”5 flaconcini di polvere in vetro + 5 siringhe pre-riempite di solvente + 10 aghi


– AIC. n. 043275041“150 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”1 flaconcino di polvere in vetro + 1 siringa pre-riempita di solvente + 2 aghi



9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNO-VO DELL’AUTORIZZAZIONE25/05/2015

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO16/11/2015

CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA FORNITURAMedicinale soggetto a prescrizione medica (RR).

CONFEZIONI E CLASSIFICAZIONE AI FINI DELLA RIMBORSABILITÀ – “75 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile

per uso sottocutaneo e intramuscolare”1 flaconcino di polvere in vetro + 1 siringa pre-riempita di solvente + 2 aghiClasse A, nota 74 Prezzo al pubblico 26,57 €

– “75 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”5 flaconcini di polvere in vetro + 5 siringhe pre-riempite di solvente + 10 aghiClasse A, nota 74 Prezzo al pubblico 132,87 €

– “150 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”1 flaconcino di polvere in vetro + 1 siringa pre-riempita di solvente + 2 aghiClasse A, nota 74 Prezzo al pubblico 53,14 €

– “150 UI polvere e solvente per soluzione iniettabile per uso sottocutaneo e intramuscolare”5 flaconcini di polvere in vetro + 5 siringhe pre-riempite di solvente + 10 aghiClasse A, nota 74 Prezzo al pubblico 265,72 €

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