LA FECONDAZIONE IN VITRO - futuradiagnosticamedica.it · la fecondazione in vitro futura...

Futura diagnostica medica P.M.A. S.r.l.

MOD. 3.15.2 MODULISTICA INFORMATIVA FIVET - ICSI

EMESSO DA C. BECATTINI

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DEL 21/12/2017

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LAFECONDAZIONEINVITRO

FUTURADIAGNOSTICAMEDICAP.M.As.r.l.CENTRODIPROCREAZIONEMEDICALMENTEASSISTITA

CENTROPRIVATO-CONVENZIONATOResponsabileDr.ssaCarolinaBecattini

AutorizzazionecomunaleN°2014/DD/03449del30/04/2014

Ilseguenteopuscoloinformativocostituisceparteintegranteesostanzialedelconsensoinformato per il ciclo FIVET, al fine di consentire l’acquisizione di una informazionepuntuale,dettagliataedesaustivasulletecnichediPMA.




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PREMESSA

Quello che segue è un fascicolo informativo che ha lo scopo di risolvere eventuali dubbi che possonoinsorgeredopoilprimoappuntamentoinClinica.Sappiamochelaquantitàdiinformazioniènotevolepercuinonèfacilefornirletutteinunsolomomentoepretenderechequesterestinoinmemoria.Quellocheè importante saperedaunpuntodi vistaorganizzativoè che,unavoltadecisodi intraprenderequestopercorso, avretebisognodi qualcheoradi permessopereseguire imonitoraggi, undiscretonumerodifarmaci a seguito delle relative prescrizioni (la maggior parte sono a carico del SSN, alcuni sono apagamento),qualchesiringaeunpo’dipazienza.Sarete in grado di essere quasi del tutto indipendenti in quanto la maggior parte dei farmaci vienesomministratoperiniezionesottocutanea;lostaffsanitariovispiegheràvoltapervoltaqualeèilfarmacodausare,inchedoseeinchemodosomministrarlo.Vi forniràunreport incui scriveràquestidettaglieviconsigliamodi far riferimentoaquesto fogliounavoltatornatiacasa.Orapassiamoalladescrizionedelpercorsochestateperintraprendere.Unadelletecnichediprocreazionemedicalmenteassistita(PMA)checonsenteallamedicinadiaiutarelacoppianell’ottenimentodiunagravidanzaè la fecondazione invitro (FIVET).Quellochecambiarispettoalla fecondazione naturale e alla inseminazione (inseminazione intrauterina = IUI) è il fatto che lafecondazionedellecelluleriproduttiveavvieneall’esternodelladonna,cioènellaboratoriodiPMA(daquiiltermine“invitro”).E’necessarioaumentarelaproduzionedellecelluleuovo(ovociti)conlastimolazioneovarica,prelevarledalleovaieconilprelievoovocitarioeavvicinarlepoiaigametimaschili(spermatozoi)inlaboratorioconlainseminazioneinvitro,creandocondizionifavorevoliallafecondazione.Lainseminazionedellecellulepuòavvenireconduemodalitàdilaboratorio:

1. Porregliovociti incontattoconmigliaiadispermatozoiprocessati inlaboratorioeselezionatipermotilitàemorfologia(fecondazioneinvitroconvenzionale);

2. Iniettare in ogni ovocita ad uno stato di maturazione adeguato (Metafase II) un singolospermatozoo(ICSI).

Aprescinderedallatecnicausata,gliovocitiinseminativengonopostiall’internodiincubatorieosservatialmicroscopioadintervalliregolariperevidenziarel’avvenutafertilizzazione(formazionedeiduepronuclei)elasuccessivadivisioneinpiùcellule(clivaggiodegliembrioni).Gli embrioni così ottenuti in laboratorio vengono poi trasferiti nell’utero della donna a distanza di 2-6giornidalprelievoovocitario.Aquestopuntol’attecchimentodell’embrionepuòproseguirecomeinunagravidanzanaturale.Tuttalaproceduraavverràinregimeambulatorialesenzanecessitàdiricoveroancheseèconsigliato il riposo ilgiornodelprelievoovocitario.Tuttaviaper lecoppiecherisiedonofuoridallanostra regione sarà necessario prevedere un soggiorno a Firenze di circa 5-7 giorni, in vicinanza delprelievoovocitariofinoaltrasferimentodegliembrioni.

Lagestioneclinicadel trattamentoèseguitadall’equipemedicadelCentro incasodicicloconrichiestamedica, e non è possibile garantire di essere seguiti da un Medico specifico. L’equipe infermieristicaassistitadalpersonalemedicoèdisponibilepercontattitelefonicineglioraririportatinellapagina“StaffeContatti”.LagestioneadoperadiunsingoloMedicooperatoreèpossibilesolo incasodicicloprivatoenonpuòesseregarantitaneiweekendoneigiornifestivi.

Ildettagliodellefasideltrattamentoèspiegatoneiparagrafisuccessivi.Moltoimportanteperl’esecuzionediquestetecnicheè lastimolazioneovaricacheènecessariosomministrarealladonnaaffinchéproducaunmaggior numero di ovociti rispetto al ciclo naturale. E’ per questomotivo che la comprensione e ilcorrettousodeifarmacidaimpiegareèfondamentale.




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FASIDELTRATTAMENTO1. GLIESAMIPREPARATORI2. LASTIMOLAZIONEOVARICA

2.1.1 LAPREPARAZIONE2.1.2 LASTIMOLAZIONEOVARICA2.1.3 LASOPPRESSIONEDELLAOVULAZIONESPONTANEA2.1.4 LAINDUZIONEDELLAOVULAZIONE2.1.5 ICONTROLLIDURANTEILTRATTAMENTO2.1.6 EFFETTICOLLATERALIDELLASTIMOLAZIONEOVARICA

3. ILPRELIEVOOVOCITARIO4. ILLABORATORIOnellaFECONDAZIONEINVITRO

4.1LETAPPEDILABORATORIO4.2LANORMATIVA

5. ILTRANSFEREMBRIONARIO6. LASUPPLEMENTAZIONEDELLAFASELUTEALE7. IRISULTATI

1.GLIESAMIPREPARATORIVi sono stati richiesti degli accertamenti che sono necessari per accedere al programma. Sicuramenteavetegiàeseguitoungrannumerodicontrollima,vistalabrevescadenzadialcuniesami,èpossibilechesianecessarioripeterliprimadell’esecuzionedeltrattamento.Agrandilineesidividonoin:

-esamiormonaliperlapartnerimportantiperdefinirelacapacitàdirispostaovaricaallastimolazione(lacosiddetta riserva ovarica) ed esami di controllo sul campione seminale (spermiogramma e/o testaggiuntivi)pervalutarelapresenzadispermatozoielelorocaratteristiche;

-esamiematicidiroutineconelettrocardiogrammaper lapaziente(richiestiper laproceduradiprelievoovocitario);

-esamidiprevenzione(PAPtestecontrollistrumentalisenologici);

-esami infettivologici e colturali (Rosolia, Toxoplasmosi, Citomegalovirus (CMV) epatiteC eB, sifilide edHIV,tamponevaginaleeuretrale);

-esamigenetici(cariotipoestudiodelgenedellafibrosicistica);

-esamispecificidiapprofondimento.

Viinvitiamoaprestarelamassimaattenzionealperiododivaliditàdegliesamiinquanto,inpresenzadiesamiscaduti,iltrattamentononsaràeseguito.

Una volta effettuati gli accertamenti richiesti, dovrete prenotare un incontro con il medico perCONTROLLOESAMIeinquellasedeverrannocontrollatigliesamieprogrammatalaprocedura.InquestaoccasioneviverràrichiestodiconsegnareilconsensoinformatoaltrattamentodiFIVET–ICSI.

Vi preghiamo di leggerlo accuratamente, di procedere alla sua completa compilazione, alla firma negliappositi spazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. Fondamentale è la decisione relativa alcongelamento di ovociti o embrioni in soprannumero. I medici del centro sono comunque a Vostradisposizioneperrisolverequalsiasidubbio.




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2.LASTIMOLAZIONEOVARICAInuncicloovariconaturale,durante lamestruazionesiha il reclutamento da parte delle ovaie di un numerovariabile di follicoli. Uno solo di questi però arriva amaturazione e, una volta raggiunte le sue massimedimensioni, rilascia l’ovocita dall’ovaio. L’ovocita vienecatturato dalla tuba che consente l’incontro con lospermatozooelafecondazione.Quello che resta del follicolo all’interno dell’ovaio siconverte in corpo luteo che funge da ghiandolaendocrinatemporaneaingradodiprodurreprogesteronee,inquantitàminori,estrogeni.Senonavvienela fecondazione dell'ovulo e l'impianto dell’embrione nell'utero, il corpo luteo vive per 14 giorni e poidegenera rapidamente (luteolisi) determinandounabrusca riduzionedel livellodiormoni circolanti coninnescodelsanguinamentomestruale.E’chiaroquindicheinquestocomplicatoprocessointervenganopiùormoniedèsuquest’aspettochelastimolazioneovaricavaadagire.UnciclodiFIVET-ICSIpertantoprevedesemprelastimolazioneovaricaalfine di ottenere un maggior numero di follicoli che producano ovociti. Infatti un numero maggiore diovociti migliora la probabilità di ottenere embrioni da trasferire e di conseguenza la gravidanza. StudirecentihannodimostratochelemiglioriprobabilitàdisuccessoconlaFIVETsiottengonoconunnumerodi ovociti compreso tra 10 e 14. La capacità di produrre ovociti in risposta alla stimolazione ormonaletuttavia non è uguale per tutte le pazienti e pertanto diventa fondamentale valutare la riserva ovaricadelladonnaperindividuareiltipodirispostaallastimolazione(normale,aumentataoridotta).NelnostroCentro lasceltadelprotocollodistimolazioneèSEMPREPERSONALIZZATAevienesceltadalMedico dopo una accurata valutazione della situazione clinica della coppia. Pertanto la modalità disomministrazionedeivarifarmaciviverràspiegataalmomentodellaprogrammazionedeltrattamentoenellefasisuccessive.Aseguireabbiamoschematizzatolediversefasidellaterapiadistimolazione.2.1 LAPREPARAZIONEQuestafaseiniziaconilciclomestrualeprecedenteaquelloincuiverràiniziatoiltrattamentoeprevedel’assunzione di compresse a base di estrogeni e/o progestinici, da iniziare in fase mestruale o in fasepostovulatoria per una durata variabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopodi preparare l’ovaio allasuccessivastimolazione;allasospensionedellaterapiaèprevistoilritornodiunsanguinamentomestruale.Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutaneegiornaliere(dasoleoinsiemeallecompressedicuisopra)dainiziareinfasepostovulatoriaedacontinuareanche durante la successiva stimolazione ovarica; anche in questo caso è previsto il ritorno del ciclomestruale.Questifarmacisonoelencatinellasezione2.3(agonistidelGnRH).In pazienti selezionate è possibile non eseguire terapia di preparazione e iniziare direttamente lastimolazioneovaricainfasemestruale.2.2LASTIMOLAZIONEOVARICALastimolazioneovaricamultiplaprevede l’impiegodellegonadotropineumaneFSHedLH il cui ruoloèquellodistimolareleovaieaprodurrefollicolieovociti.Laduratadella stimolazioneovaricaè inmediadi 8-10giorni e viene sempre iniziata in fasemestruale(spontaneaodapillola).




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Incommercioesistonodiversepreparazionidisponibilichesidifferenzianoperildosaggioelamodalitàdisomministrazione.Primadi iniziare lasomministrazionedei farmacidi stimolazione ingenerevieneeffettuatouncontrolloecograficoperverificarel’effettiva“soppressione”delleovaie,cioèl’assenzadicistifunzionaliovariche.

Il controllo ecografico èpreferibilmente eseguitoper via vaginale (anche in presenzadi sanguinamentomestruale). Pertanto vi ricordiamo di provvedere allo svuotamento della vescica prima di effettuare ilcontrolloecografico.

Legonadotropinedevonoesseresomministratesottoformadiiniezionesottocutaneageneralmenteunavolta al giorno (preferibilmente la SERA) al dosaggio che vi verrà comunicato dai medici del centro.L’iniezionepuòessereeffettuataaqualsiasioranella fasciaseralemavipreghiamodirispettare l’orarioscelto nelle successive giornate conunmarginemassimodi 1-2 ore per garantire un livello costante difarmaconell’arcodelle24ore.Esistonopreparaticontenentituttoilnecessarioall’internodellaconfezioneepreparatiinfialasingolachenonhannolesiringheallegateallaconfezione.Inquest’ultimocasodovreteprocurarvi delle siringhe da 2,5 ml a cui poi andrà sostituito l’ago originale con un ago per iniezionesottocutanea.

Alcune gonadotropine devono essere conservate in frigorifero prima di utilizzarle ma possono essereconservate a temperatura ambiente (sotto i 25°C) una volta cominciata la somministrazione. Vipreghiamodifarriferimentoalfogliettoillustrativoall’internodellaconfezione.

N.B. Le gonadotropine sono farmaci estremamente costosi e vengono rimborsati dal S.S.N. solo perparticolari indicazioni e previa compilazione di un apposito Piano terapeutico con il quale dovreterivolgervi alla vostra ASL (servizio Farmaceutico) per ottenere direttamente il quantitativo di farmacorichiesto; in alternativa dovrete recarvi dal vostromedico curante che provvederà alla prescrizione deifarmacinecessarichedovreteprocurarviinfarmacia(seneconsiglialaprenotazione).Laprescrivibilitàèlimitataadonneinferioriai45annidietàeconvaloridiFSHinferioria30mUI/mL.

Le iniezioni nella fase di stimolazione devono essere eseguite al vostro domicilio e sono tutte per viasottocutanea; ilnostropersonale infermieristicoèavostradisposizioneperchiarimentisullamodalitàdiiniezionesiatelefonicamentechepermail(331/[email protected])

2.3LASOPPRESSIONEDELL’OVULAZIONE Unodeglieventiavversichedurantelastimolazioneovaricasipuòverificareportandoallasospensionedelciclo di trattamento è rappresentato dalla ovulazione spontanea prima del programmato prelievoovocitario.Alloscopodievitarequestaovulazioneprecoceènecessariosomministraredeifarmaciperviasottocutaneagiornaliera, che in genere si aggiungonoalla stimolazioneovarica (dopocirca5-8giornidistimolazione),dopoaververificatoledimensionideifollicoliovariciconl’ecografia(antagonistidelGnRH);è possibile iniziare la soppressione in contemporanea alla stimolazione ovarica (agonisti del GnRH inprotocollo corto o flare up) oppure nella fase postovulatoria precedente alla stimolazione (agonisti delGnRHinprotocollolungo).Ancheinquestocaso,lasceltadeltipoditerapiaèbasatasucaratteristichechepossonovariaredadonnaadonnaepertantoverrà individuata lamigliore sceltanelVostrocasodalpersonalemedicodopoavervalutatolasituazioneclinica.




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2.4 LAINDUZIONEDELL’OVULAZIONE Questa fase che conclude la stimolazione ovarica e che prevede la somministrazione di gonadotropinacorionicaumana(HCG)èmoltoimportanteperchéconsentediportareamaturazionegliovociticontenutineifollicoliinvistadelprelievoovocitario.

IlfarmacodeveesseresomministratoperviasottocutaneaedèsufficienteunaSOLAfiala.

Ladatael’oradellasomministrazioneviverrannocomunicatedaiMedicidelCentro.

E’FONDAMENTALEattenersiall’orariostabilitodalmomentochel’intervallotralasomministrazionedelfarmacoel’esecuzionedelprelievoovocitariodeveavereunadurataprecisaperottimizzareilrecuperoelamaturazionedegliovociti.

In casi selezionati può essere consigliato di utilizzare i farmaci agonisti del GnRH per indurre lamaturazione ovocitaria da soli oppure in associazione aifarmaciabasediHCG.

Dopo lasomministrazionedel farmacodi induzioneNONassumerealtrifarmaci.

Nello schema adiacente si illustrano i diversi ormoni e ifarmaci che vengono utilizzati con la loro funzione. Loschema è solo a scopo divulgativo e comprende soloalcunideifarmacipiùusati.

Il personalemedico sarà a disposizione nel caso in cui ilprotocollosceltoabbiabisognodiulterioridelucidazioni.

2.5ICONTROLLIDURANTEILTRATTAMENTODurante il trattamento di stimolazione sarà necessario eseguire ecografie di controllo in momentidifferenti:

• almomento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l’appuntamento dicontrolloesami);inquestaoccasioneverràsceltoiltipodiprotocollopiùconsonopervoieviverràcomunicatoquandoiniziarelaterapiadipreparazione;

• primadiiniziarelastimolazioneovaricaconlegonadotropinealloscopodiverificarelanormalitàdelleovaie(controllosoppressione);

• durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l’andamento della rispostaovaricamisurandoildiametrodelleovaieedeifollicoli.Questicontrollisiinizianointornoal4°-7°giornodi terapia con gonadotropinee verranno ripetuti ogni 2 -3 giorni.Generalmente aquesticontrolliecograficivieneassociatounprelievoematicoperdosareillivelloormonalediestrogenieprogesteronedurantelaterapia.PerquestoprelievoNONoccorreessereadigiuno.

Il controllo ecografico viene effettuato per via VAGINALE per cui non occorre bere acqua prima dell’esame e lavescicadeveessereVUOTA.Apartiredal9°-10°giornodellaterapiacongonadotropineèconsigliabileastenersidairapportisessualiodeventualmentechiedereilpareredelMedico.

2.6EFFETTICOLLATERALIDELLASTIMOLAZIONELarispostaovaricaottimalenelnostroCentroprevedelaproduzionedicirca8-10follicolimaturi(sulle2ovaie)epuòessereaccompagnatadallaproduzionedi altripiccoli follicoli chenoncontengono tuttaviaovocitimaturi.




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Incasodirispostanormalealtrattamentodistimolazionenonsonodescrittiparticolarieffetticollateraliad eccezione di un senso di gonfiore addominale con possibili lievi dolori addominali soprattutto alterminedellaterapiadistimolazionequandocioècisiavvicinaalprelievoovocitario.E’inoltrefrequenteconstatare un aumento del muco cervicale ed un possibile aumento della tensione mammaria inconcomitanzaconlaterapiadistimolazione.

Diverso è il discorso nei casi di risposta esagerata al trattamento di stimolazione. In questi casi infattidiventa possibile l’insorgenza di una sindrome da iperstimolazione ovarica. Questa condizione cherappresenta la complicanza più importante della stimolazione ovarica è caratterizzata da uningrossamentodelleovaieelasintomatologiadiaccompagnamentoè:nausea,vomito,dolenziaalbassoventre ed aumento di peso. La sindrome da iperstimolazione ovarica nella sua formamoderata si puòverificarenel 5-10%dei cicli stimolati ed è correlata con l’età della donnae coneventuali pre-esistentipatologie ovulatorie; in questi casi il trattamentoprevede il riposo, un corretto introitodi liquidi e unadieta proteica e il monitoraggio del peso e della diuresi. Soltanto nella forma severa (che si verificararamente, solo nel 0.3-1% dei casi come riportano le principali casistiche internazionali) si verifica unpeggioramento del quadro clinico dovuto allo stravaso di liquido nella cavità addominale con possibilicomplicanzetromboembolicheepertantosirichiedeilricoveroinambitoospedalieropereffettuareunaterapia di supporto ed accertamenti laboratoristici. Il quadro soprattutto nella forma moderata ècomunquereversibileesirisolvespontaneamentealritornodelciclomestruale.Nelcasoincuisiinstauriunagravidanzaildecorsoclinicorisultapiùlentoepuòpersistere(macongradualemiglioramentodellasintomatologia)finoal3°mesedigravidanza.

L’altro“effettocollaterale”dellaterapiadiinduzioneèrappresentatodallegravidanzemultiplechenellanostra esperienza si verificano nel 15-20% dei casi e sono per lo più gemellari; ma non è esclusa lapossibilitàdiunagravidanzatrigemina(nellanostracasistica<1%dellegravidanze).Altrieffetticollateralidescrittiinletteraturamadiscarsoriscontroclinicosonorappresentatidacefalea,reazionilocalinelsitodiiniezioneedararicasiditromboemboliaarteriosa(complicanzadescrittasoloincasidiiperstimolazioneovaricasevera).Lafrequenzadiabortoedigravidanzaextrauterinaèparagonabileaquellariscontratanellapopolazionegenerale.

3. ILPRELIEVOOVOCITARIOIlprelievodegliovocitivieneeffettuatoperviavaginalesottocontrolloecografico. Inpraticasiprocedeall’aspirazionedelliquidocontenutoneifollicolichesisonosviluppatidurantelaterapiadistimolazione.Sullasondaecograficatransvaginale(normalmenteutilizzataduranteleecografie)vienemontatounagocheattraverso lavaginaraggiungel’ovaioe i follicoli. Il liquidoaspiratoraccolto inprovettesterili,vienecontrollatoalmicroscopiodalbiologoperricercarel’ovocita.Questaprocedurarappresental’unicopiccolointerventodell’interocicloditrattamento.Laduratadelprelievoovocitarioèinmediadi20-30minutiedipendeanchedallamodalitàdirispostaaltrattamentodistimolazione.Laproceduravieneassistitadaunmedicoanestesistachepotràprocedereallasomministrazionedifarmaciperviaendovenosaperottenereuna lieve sedazione in associazione ad un antidolorifico. Con questa modalità operativa la paziente ècosciente(sedazionecosciente)epertantoènormalesentireunleggerofastidioalivelloovarico(simileaidolorimestruali). Talvoltasirendenecessarioeseguireilprelievoovocitarioinanestesiagenerale,operindicazionemedica (endometriosi operata, ovaiemalposizionate, situazione aderenziale pelvica) oppurequaloralapazientesiaparticolarmentesensibilealdolore.Ilprelievoovocitariocomequalunque interventochirurgicosiassociaadeirischichenelcasospecificosonorappresentatida:

ü Sanguinamentovaginalee/oovaricoü Infezioneü Lesionediorganiinterniadiacenti(vescica,intestino,tuba,uretereevasisanguigni)




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ü RischilegatiallaanestesiaQueste complicanze, che si possono determinare indipendentemente dalla corretta esecuzione dellamanovra chirurgica, tuttavia sono rare con incidenza < 1%ma in questi casi può essere necessario unricoveroospedalierourgente. Inquesticasiesiste inoltre lapossibilitàchesianecessarioricorrereadunintervento chirurgico laparoscopicoo laparotomicoper risolvere la complicanza (evenienzamolto rara -0,1% dati del Centro Futura anno 2015-2016). In casi particolari (pazienti operate, endometriosi,precedentiinfezionipelviche)èriportatounaumentodellecomplicanzedelprelievoovocitario.

Data l’importanza di questa tappa si riportano a seguire le MODALITÀ DI PREPARAZIONEALL’INTERVENTO:

ü Viricordiamodisegnalarealpersonalemedicoeventualistatiallergici;ü E’ NECESSARIO rimuovere prima dell’intervento eventuali smalti sulle unghie delle mani (per

consentirci nel corso del prelievo ovocitario la lettura dei vostri valori ossimetrici), non utilizzarecosmeticienonindossaregioiellinéorologinépiercing;

ü Siete pregate di non utilizzare profumi quando entrate in saletta operatoria il giorno del prelievoovocitario ed il giorno del transfer per la sensibilità dei gameti e degli embrioni a contaminantiambientali;

ü Laseraprecedentealprelievodovràessereeffettuataunalavandavaginaledisinfettante(adesempioViderminaCLX,Biphasil,Monogin,Edenil,Saugella)chedovràessereripetutaanche lamattinastessadelprelievoovocitario(incasodiutilizzodiMonoginnonènecessarioripeterlalamattina)

ü E’necessarioilDIGIUNOdallamezzanotteprecedente(solidieliquidicompresaacqua);ü Il vestiarioper l’accessoalla salettaoperatoriavi verrà fornitodalnostropersonale infermieristico la

mattinastessadell’intervento;siconsigliadiportareunacanottieraedeicalzinidicotone;ü Siconsigliadiportareunsalvaslip/assorbentedaindossaredopoilprelievoovocitario;ü Portare le risposte degli esami ematochimici e dell’elettrocardiogramma (effettuati nei mesi

precedenti) il giorno del prelievo ovocitario dal momento che potranno essere richiesti dal medicoanestesista;

ü Portare e consegnare al personale paramedico l’antibiotico (Cefazolina) e l’antidolorifico (Lixidol –Toradol)chevisonostatiprescrittidalMedicodelCentro;

ü SIRACCOMANDADIPRESENTARSIPUNTUALIALL’ORARIOCOMUNICATO

N.B. Il giorno del prelievo ovocitario è richiesta la presenza del vostro partner per la RACCOLTA DELLIQUIDOSEMINALE (sononecessaridai2-3giornidiastinenzadai rapportisessuali–ASTINENZEtroppolunghepossonodeterminareunpeggioramentodellaqualitàdeglispermatozoi).

LaraccoltasaràeffettuatapressoilnostroCentronell’appositocontenitoresterilechevisaràfornitodalnostropersonaleoincasiselezionatialvostrodomicilioprevioaccordocolpersonaleMedicodelcentro.

AlterminedelprelievoènecessariorimaneresottocontrollopressoilnostroIstituto(massimo1-2ore).Èconsigliabilechelapazienteraggiungailpropriodomicilioaccompagnatadaqualcunodalmomentocheifarmaciutilizzatiperl’anestesiapossonoinciderenegativamentesullacapacitàdiguidare.

Talvolta si rendenecessaria la somministrazioneal propriodomiciliodi un farmacoantidolorificoper lapresenzadiunsensodidolenzaovaricachetuttaviaènormale(es.Ibuprofene,OKI).Ilgiornodelprelievoovocitarioènecessario rimanerea riposoassolutoecomunqueèconsigliabileevitaresforzinei3giornisuccessivi.

Lamattinasuccessivainassenzadicomplicanzeèpossibiletornareallavoro.




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E’benesottolineareinoltrecheesistelapossibilitàdinonrecuperareovociti,eventualitàchenelnostroCentro si verifica inmedia nel 3% delle pazienti che eseguono il prelievo ovocitario. Questo rischio èsicuramente più elevato in presenza di una bassa risposta alla stimolazione ovarica con conseguenteridottonumerodi follicoli; tuttavia incasimoltorarièstatoriscontratounmancatorecuperoovocitarioancheinpazienticonrispostaovaricaottimale.

4. ILLABORATORIONELLAFECONDAZIONEINVITROIlliquidofollicolareaspiratoduranteilprelievoovocitariovienetrasferitoallaboratorioperlavalutazionedella presenza di ovociti e del loro grado dimaturazione e così vengono decisi i tempi e la tecnica diinseminazione (Fecondazione in Vitro convenzionale – FIVET; Iniezione intracitoplasmatica del singoloovocita-ICSI).La tecnica di inseminazione, già discussa con il personale medico durante i precedenti controlli, potràsubire delle modifiche in base soprattutto alla qualità del campione seminale prodotto dal partnermaschilesubitodopoilprelievodegliovociti.I parametri seminali per valutare la qualità del campione sono rappresentati dalla concentrazione deglispermatozoiedallapercentualedispermatozoiconmotilitàprogressiva.Ilpersonaledilaboratorioverràcomunque ad informarvi sulla qualità del campione seminale prodotto e sulla presunta tecnica diinseminazionedecisanelvostrocasoprimachelasciateilnostroistituto.

4.1LETAPPEDILABORATORIOIncasodiFecondazioneinvitro“convenzionale”verrannoinseminati,conglispermatozoiprecedentementetrattati,gliovocitidopocirca2-4oredalprelievoovocitario.

Incasodi Inseminazione intracitoplasmatica (ICSI)possonoessere inseminati soloovocitimaturi (e cioè allo stadiomaturativo dimetafase II) che vengono “iniettati” con i singolispermatozoi,dopocirca2-4oredalprelievoovocitario.

Ilnumerodiovocitidainseminareviene“deciso”dalmedicocompatibilmenteconlasceltadicrioconservareembrionieinmanieraadeguataallasituazioneclinicadellacoppia.

Dopocirca20ore(equindi lamattinasuccessiva),gliovociti inseminativengonoosservatiperevidenziarel’avvenutafertilizzazione.Ilsegnodell’avvenutafertilizzazioneèlapresenzaall’internodell’ovocitadiduepronuclei(quellomaschileequellofemminile).

Gliovocitifertilizzativengonoripostinuovamenteall’internodegliincubatorievalutatisuccessivamentea24-48oreperverificarelaformazionedegliembrionielarelativaqualità.Iltransferdegliembrionipuòessereeffettuatodopo2-3-5o6giornigiornidopoilprelievoovocitario.

Il numero di cellule che compongono l’embrione è diverso a seconda della giornata diosservazione:

- trale2-4cellulea2giornidalprelievoovocitario(Day2);

- trale5-8cellulea3giornidalprelievoovocitario(Day3);

- nei trasferimenti dopo 5 -6 giorni gli embrioni sono formati da centinaia di cellule(stadiodiblastocisti)elaclassificazionesibasasualtricriterioltrealnumerodicellule(Day5-6).

E’importantesottolinearechelavalutazionedegliembrionièsolorelativaalloroaspettomorfologicoeancheselaqualitàmorfologicapuòcorrelareconlaprobabilitàdiimpianto,adogginonesistemetodicachepredicalacapacitàdiimpiantodegliembrioni.




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E’ possibile (circa 10%dei casi) chenonostante la presenzadi ovociti e spermatozoi con caratteristicheidoneenonavvenga la fertilizzazionee/o ladivisionedegliovociti fertilizzati inembrioniequindinonsipossaprocederealtrasferimento.Questoevento(mancatafertilizzazione)puòesseredaricondurreallecaratteristiche del campione seminale oltre che alle caratteristiche degli ovociti (grado di maturità enumerodiovocitidisponibili)maspessononèpossibilefornireunaspiegazionecerta.

4.2LANORMATIVAInaccordoallaLeggen.40del19febbraio2004sullaP.M.A,modificatainseguitoallasentenzadellaCorteCostituzionaleN°151del1Aprile2009(pubblicatasulGURIdel13/05/2009), letecnichedifecondazioneassistita non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario datrasferireinutero,valutandocasopercasoalmomentodeltrasferimento,leprobabilitàdigravidanzaeirischiperlasalutedelladonna.L’equipemedicaebiologicastabilirà,perognisingolocaso, qualesia ilnumero“ottimale”diovocitidainseminare,attoadottenereunadeguatonumerodiembrionidatrasferireinutero.Lacrioconservazionediembrionisoprannumerarièconsentitaincasodivitalitàdegliembrionisoprannumerari.Diventaquindi importantepredisporreunpianoterapeutico individualizzatoperognicoppia inbaseallecaratteristicheanamnestiche,biologicheeprognostichediognisingolacoppianelrispettodellaleggeedelleevidenzecliniche.Premessocheèimpossibilepoterprevedereconprecisionelecapacitàdisviluppodiognisingoloovocitaequaliequantiovocitisarannodestinatiaprodurreembrionivitaliunavolta inseminati, l’evidenzaclinicadimostracheifattorichemaggiormenteinfluisconosullaprognosisono:Ø EtàdellapartnerfemminileØ QualitàdelliquidoseminaleØ EsitonegativodiprecedenticiclidiP.M.A.Ø ModalitàdirispostaovaricaI risultati del nostro laboratorio (in linea con lemigliori casistiche internazionali) riportano un tasso difertilizzazione medio del 75% degli ovociti inseminati e un tasso di divisione ad embrione del 90%mostrandochiaramentechelaefficienzadellaproceduranonèil100%(inpratica1ovocitanonsignificanecessariamente1embrionedatrasferireedaquilanecessitàdifornireallaboratoriounelevatonumerodiovocitidipartenza).Unaltropuntofondamentaleriguardailnumerodiembrionidatrasferirechenegliultimiannisièridottoproprioperdiminuirelapercentualedigravidanzemultiplechesonoassociateamaggioririschiostetrici;inmoltipaesidelNordEuropaèaddiritturaobbligatorio trasferireun singoloembrionenellepazienti abuona prognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola èassociata a maggiori rischi sia per la madre che per i neonati. Tuttavia è importante ricordare che ilnumero di embrioni rappresenta un fattore importante per aumentare le probabilità di successo e iltrasferimento di un singolo embrione è associato ad una minore probabilità di successo rispetto altrasferimentodi2embrioniancheseinparallelosiverificaunadiminuzionedellaprobabilitàdigravidanzagemellare. La riduzionedelnumerodiembrioni trasferitiè statapossibilegrazieancheaimiglioramentidelletecnichediconservazioneembrionaria,cheprevedonoilmantenimentodegliembrioniincontenitoridi azoto liquido a temperatura di -196°C. La recentemetodica di congelamento embrionariomediantevitrificazione, ha consentito un aumento della sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento (circa95%) epercentuali di gravidanzaper trasferimento sovrapponibili ai trasferimenti a fresco aumentandol’efficaciadellasingolastimolazioneovarica(lacosiddettapercentualedigravidanzacumulativa).

VaricordatocheilcongelamentoembrionarionelnostrocentrononprevedeuncostoperlacoppiaenonèprevistouncostoperilmantenimentodegliembrionimaèprevistoinveceuncostoperlaproceduradiscongelamentocheèunaproceduraSOLOprivata.Lacoppiadeveessereconsapevolechelaleggeitaliana




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richiede di provvedere al trasferimento degli embrioni conservati il prima possibile e ad oggi non èpossibiledistruggerenédonaregliembrioni.

Nel nostro Centro il numero di embrioni da trasferire viene deciso valutando le caratteristiche clinichedella coppia e prevede il trasferimento di 1-2 embrioni nelle pazienti a buona prognosi e di 2-3 nellepazientiaprognosipeggiore.Comesoprascrittoiprincipalifattoriprognosticisonorappresentatidall’etàfemminile,dalnumerodiciclidiPMAeseguitiedallaqualitàdegliembrionivalutatadallaboratorio.

Tuttaviaèpossibileper lacoppia indicare ilnumerodiembrionida trasferirenelconsenso informato inmanieraindipendentedaiconsiglidellostaffsanitario.

Questa modalità di esecuzione è possibile SOLO qualora la coppia esprima il suo consenso (SI’) allaeventualecrioconservazionediembrionisoprannumerarichesipossanocreareinlaboratorio.Qualoralacoppiaesprimailsuodiniego(NO)allaconservazioneembrionariaverrannoinseminatisolo2-3ovocitieverrannotrasferitituttiglieventualiembrioniprodottidalmomentochelaleggeitaliananonconsenteladistruzionedegliembrioni.

Qualoravengaprelevatounnumerodiovocitisuperioreaquellonecessarioperl’inseminazione,irestantiovociti non verranno utilizzati. Si ricorda che la legge consente il congelamento degli ovocitisoprannumerari,epressoilnostroCentroilprogrammadicrioconservazionedegliovocitisoprannumerarièeseguibilesoloinregimePRIVATO.

Inoltre è possibile procedere alla donazione degli ovociti e degli spermatozoi soprannumerari dautilizzareinciclidiPMApercoppieconproblematichediinfertilitàdinaturaovocitariaespermatica(PMAeterologa).NelcasoabbiatenecessitàdiulterioriinformazionipoteterivolgervialMedicoresponsabiledelvostrotrattamento.

Allalucediquantosoprascritto,vipreghiamodileggereaccuratamenteilconsensoinformatosullaparterelativaallacrioconservazionediembrioniedovocitiedisottoporrealmedicoeventualidubbi.

5. ILTRANSFEREMBRIONARIOIl giorno successivo al prelievo degli ovociti vi verrà confermata l’avvenuta fertilizzazione degli ovocitiinseminatieviverràcomunicatoquandovenire(giornoeorario)periltransferdegliembrioni.Inquestafaseinizialedilaboratoriononèpossibileaverealtreinformazionisullaqualitàdellecellule.Prima di effettuare il transfer il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzione del ciclo ditrattamento, sul numero di ovociti fertilizzati e sul numero e sulla qualità morfologica degli embrioniprodotti.Generalmenteiltransfervieneeffettuato2-3giornidopoilprelievoovocitario.In casi selezionati è possibile procedere al trasferimento degli embrioni ad uno stadio di sviluppo piùavanzato(cioèdopo5-6giornidalprelievoovocitario);dopoquestacolturaprolungatacirca il50%degliembrioni raggiunge lostadiodiblastocisti.Dalmomentochenontuttigliembrioni riesconoadarrivareallo stadio di blastocisti, questo programma viene proposto in presenza di un numero e qualità diembrioni adeguato. La decisione di posticipare il transfer viene presa dal personale del laboratorio inaccordocon ilmedicoepuòesserestabilitosolodopoosservazionedellosviluppodegliembrionienonprimadella3°giornatadicoltura.

Tuttavia è possibile che gli embrioni si arrestino nella divisione e pertanto in questi casi non saràpossibileprocedereallorotrasferimento.

Iltransferembrionariononrichiedenessunapreparazioneenonènecessarial’anestesia(NONRICHIESTODIGIUNO). Inpraticaverràposizionato lo speculumperevidenziare il collodell’uteroe successivamenteverràintrodottouncateteresottileall’internodell’uteroperposizionaregliembrionisulfondouterino.Dalmomentocheduranteiltrasferimentovienemonitorizzatalaproceduraconl’ecografiatransaddominale,




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vichiediamodinonurinarenelle2OREprecedentialtransferinmododaaverelavescicasemipienaedeventualmentebere½litrodiacqua.Dopo il transfer lapaziente rimarràdistesa sul lettinodella salettaoperatoriapercirca10-15minuti.Alterminediquestoperiodopotràandareacasa.Il giornodel trasferimentoe il giorno successivoè consigliabile limitaregli sforzi anche senonesistonoevidenzescientificheche il riposoaumenti leprobabilitàdi successodelciclo. Dal2°giorno lapazientepuòricominciarelasuanormaleattivitàevitandoperòlavoripesantiedattivitàsportiva.Nonènecessarial’astinenzadairapportisessualianchesesaràpossibileaveredelleperditeematichedopoilrapporto,chetuttavianonsembranocorrelarenegativamenteconl’esitodelciclo.Evitare l’assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti daiMedici del Centro o eventualmenteconsultareglistessiqualorasirendessenecessarialaloroutilizzazione.NeicasiincuiiMedicidelCentroabbianosegnalatounrischiodiiperstimolazioneovaricaèconsigliabileeffettuare controlli giornalieri del peso e della diuresi. La comparsa di sintomi quali nausea, doloreall’addome, aumento della circonferenza addominale, disturbi nella respirazione accompagnati da unaumento del peso e una diminuzione della diuresi impongono un contatto telefonico con iMedici delCentro.Igiornicheseguonoiltransfersonoprobabilmenteipiùdifficilidapassaredalmomentochel’unicacosacheèpossibilefareè“aspettare”(oltreacontinuarelaterapiaconprogesterone).Solo dopo 13-14 giorni dalla esecuzione del prelievo ovocitario (giorno del concepimento) è possibilesaperecomeè“andatoilciclo”medianteunprelievoematicoperildosaggiodiβHCGdaeffettuarsicomedaprescrizione.LarispostadiquestoprelievoviverràfornitatelefonicamentedalpersonaledelCentro.Seilrisultatoèpositivosignificacheèavvenutol’impiantodell’embrioneepotràesservichiestodiripetereilprelievoqualchegiornopervalutarel’evolutivitàdelquadro.E’possibilevisualizzareecograficamentelacameragestazionaleconl’embrioneel’attivitàcardiacasolodopo14-16giornidallaesecuzionedeltestdigravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la somministrazione della terapia disupplementazionelutealeedevitaregrossisforzi.Seilrisultatodelprelievoèinvecenegativosignificacheper“questociclononèandatabene”.Dovretesospenderelasomministrazionedellaterapiaedattenderel’arrivodellamestruazione.

6. SUPPLEMENTAZIONEDELLAFASELUTEALEDopo aver effettuato il prelievo ovocitario vi verrà prescritto di assumere ilPROGESTERONE che verràcontinuatoanchedopo il trasferimentoembrionario. Il ruolodiquesto farmacoèquellodipreparare lamucosa endometriale all’eventuale impianto dell’embrione e facilitare il corretto proseguimento dellagravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e si diversificano per la modalità disomministrazione(vaginale,intramuscolareosottocutanea)eperildosaggio.

Il protocollo standard del centro prevede la somministrazione VAGINALE di progesterone in capsule (1capsula 3 volte al giorno) associando dal giorno del trasferimento embrionario una iniezioneintramuscolarechedovràessereripetutaogni4giorni.Ilnostropersonaleinfermieristicoèdisponibilepereffettuareleiniezioniintramuscolari,neglioraridiaperturadelCentro,aduncostoaggiuntivoincasoditrattamenticonvenzionati(proceduranoninclusanelrimborsodelticket).

In genere per supplementare ulteriormente la fase successiva al transfer si consiglia anche lasomministrazionediestrogeniperviaoralee incasiselezionatipotràessererichiestodiaggiungerealtrimedicinali(esempioAspirinetta,Eparina,cortisonici)ointegratori(Prenius).E’importantenonmescolareidiversifarmacialloscopodievitareognipossibileerroredurantelaterapia.




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7.RISULTATINella tecnica di FECONDAZIONE IN VITRO (con o senza ICSI) le probabilità di successo dipendonostrettamentedalbuonesitodellesingolefasideltrattamentoesoprattuttodallapossibilitàdirecuperareun numero sufficiente di ovociti di buona qualità punto di partenza per ottenere degli embrioni datrasferire. Inmedia i nostridatimostranounapercentualedi gravidanzaper trasferimentoembrionariointornoal30%(3coppiesu10)conunrecuperomediodi6-8ovociti.Questapercentualeinrealtàvariamolto in relazioneall’etàdellapazienteedallamodalitàdi rispostaal trattamentochesi ripercuotesulnumeroesullaqualitàdegliembrionidisponibiliperiltransfer.La Tabella successiva mostra i nostri risultati suddivisi per fascia di età ottenuti con cicli FIVET-ICSInell’anno2016.Etàdonna(anni) ≤34 35-39 40-42 ≥43 TOTALE

CICLIINIZIATI 186 285 222 19 712CICLISOSPESI(primadelprelievoovocitario) 33 61 59 0 153

%SOSPENSIONE(rispostanonadeguata) 17,7 21,4 26,5 0 21,4

PRELIEVIOVOCITARIESEGUITI 153 224 163 19 559

N.ovocitirecuperati(media) 9,8 7,5 6,5 4,6 7,8

TRANSFER 129 174 133 19 450N.embrionitrasferiti(media) 1,5 1,5 1,7 1,7 1,6

%transferDay5-6(blastocisti) 28,6 17,8 19,4 10,5 19,7

GRAVIDANZE 55 51 21 1 131%PERPICK-UP 35,9 22,7 14,7 5,2 23,4

%PERTRANSFER 42,6 29,3 18 7,1 29,1

Cicliconcrioembrioni(%supickeseguiti) 35,9 26,7 12,8 10,5 24,6GEMELLARI 14 9 3 0 26

MULTIPLE 0 0 0 0 0

%GEMELLARI 25,5 17,6 12,6 0 19,8

PARTI 42 40 16 1 99

%BIMBOINBRACCIO(pertrasferimenti“AFRESCO”eseguiti)

32,6 23 12 7,1 22

Come emerge dalla tabella le gravidanze vengono valutate per ciclo giunto a prelievo ovocitario e pertransferembrionariocosìcomerichiestodalRegistroNazionalePMA.Lapercentualedigravidanzarisultapiùbassaquandosirapportaalnumerodiprelieviovocitaririspettoaitransferdalmomentocheinalcunicasinonsiarrivaall’effettuazionedeltransfer:-mancatorecuperodiovocitiidonei(2,6%)-mancatafertilizzazione(3,5%)-mancatadivisioneembrionaria(4,8%)-congelamentodituttigliembrioniprodotti(=freezeall)(6,6%).Inpraticaquandosiparladiunapercentualedigravidanzadel30%si fariferimentoapazientichesonoarrivate al trasferimento embrionario escludendo quindi i casi dove non è stato effettuato il transfer.Dovremopensarechesu100trasferimentidiembrioniavremo30gravidanzee70pazienticonunesitonegativo.Infattiilgrossofattorelimitantesuirisultatidellafecondazioneinvitroèrappresentatodalladifficoltàdiimpiantodegliembrioniprodotti.




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Sulla probabilità di impianto degli embrioni incide anche lo stadio di sviluppo a cui viene eseguito iltrasferimento embrionario e nella nostra casistica la percentuale di gravidanza varia dal 23% in casoditrasferimentoembrionario(Day2-3)al53,9%incasoditrasferimentoablastocisti(Day5-6).Inoltrelaprobabilitàdigravidanzaaumentaincasodicongelamentoembrionarioperl’effettocumulativodel successivo trasferimento sulla probabilità di gravidanza (la cosiddetta percentuale cumulativa digravidanza)chepuòarrivareal56%dellepazienti.E’importantericordarechelegravidanzeinizialipossonocomplicarsinelleprimesettimaneconabortoegravidanzaectopicainmedianel21,4%e2,2%circadeicasi,conconseguenteriduzionedellegravidanzeevolutive soprattutto nelle fasce di età più avanzate. Pertanto la probabilità finale di gravidanza atermine,ilcosiddetto“bimboinbraccio”inmediasultotaledellepazientièdel22%;seperòanalizziamoquestodatoinbasaallafasciadietà,passadal33%aldisottodei35anni,al23%tra35e39anni,al12%nellafasciadietà40/42annieal7%nellafasciadietàsoprai43anni.Va ricordatocheesiste lapossibilitàdinonarrivarealprelievoovocitarioperuna rispostaanomalaallastimolazione ovarica; e nella tabella emerge che circa il 20% dei cicli iniziati non arriva al prelievoovocitarioperunarispostanonadeguataallastimolazione.Questapercentualetuttaviasidiversificamoltonellevariefascedietàperunamaggioredifficoltàadottenereunarispostaovaricaadeguatanelledonnealdisopradei40anni.E’importantesottolinearechenellafasciadietà>43anni,labassanumerositàdelcampioneèlegataallanostrapolitica di consigliare questo percorso solo a pazienti con buona riserva ovarica e conseguente buonaproduzioneovocitaria,datochedeterminaunaselezionepositivadellepazienticheeseguono il trattamento (per l’importanzadelnumerodiovocitiprodottisullaefficaciadellatecnica).In conclusione nella nostra esperienza, confermata daidatinazionaliedinternazionali,l’etàinprimoluogoedilnumero di ovociti recuperati in secondo luogorappresentano i principali parametri predittivi sull’esitodeltrattamento.Comeavretepotutonotare,lefasidelpercorsoFIVET-ICSIsono abbastanza articolate. Ciascuna ha delle insidie epotrebbe essere necessario rivedere la tipologia ditrattamento. Concentratevi su una fase per volta e siatepositivi. Qualora non si verifichi la gravidanza al primotentativoverrannovalutatelesingolefasideltrattamentoe proposte eventuali modifiche ma generalmente la mancata gravidanza non è da ricondurre ad unarisposta “nonottimale” alle varie fasi della proceduraquantopiuttosto almancato attecchimentodegliembrioni(permotivinonancoracompletamenteconosciuti).Inquesticasiverràconsigliatodiripetereiltrattamento senza sostanziali modifiche confidando in una “maggiore fortuna”. Infatti come risulta danumerosi dati pubblicati, la percentuale di gravidanza risulta invariata nei primi 4-5 cicli e pertanto èconsigliabile effettuare diversi cicli FIVET prima di rinunciare al programma. Questo è sicuramente unpunto fondamentale per arrivare al tanto desiderato “bimbo in braccio”. Sappiamo bene che spesso lacoppiachearrivaalprogrammaFIVEThagiàeffettuatoprecedentitentatividiinseminazioneodisemplicestimolazioneovarica con successive delusioni e il percorsopsicologico conseguentenon è certo dei piùfacili.Mad’altraparteletecnichefunzionanosediamoloroiltempoeilmododifunzionare.In conclusione non è consigliabile interrompere il programma alla prima “delusione” ma piuttosto èimportante riprovarci sperando di essere “più fortunati”. Questo opuscolo informativo ha lo scopo diaiutarvidurantel’esecuzionedelciclodiFIVET/ICSI.ImedicidelCentrorimangonoovviamenteavostradisposizioneperogniulteriorechiarimento.BUONAFORTUNA!Ilvostrosognoèancheilnostroobiettivo.

05

1015202530354045

<34 35-39 40-42 >43

N.ovociti %Grav/transfer %Parto/transfer




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COSTIDELTRATTAMENTOCICLICONVENZIONATICONILSSN(contrattoconAziendaSanitariaFirenze)-ènecessarialarichiestamedicaeffettuatadalmedicocuranteconunadicituraspecifica.L’AziendaSanitariarichiedeunasolarichiestaanomedellapartnerfemminile.- Il ticket deve essere pagato presso il nostro Istituto consegnando all’Accettazione la richiestamedica (firmata sul retro) ed il modulo di autocertificazione compilato e firmato primadell’esecuzionedelprelievoovocitario.- Il totaledapagareèdi500,00euroenonsonoprevisteesenzioni (Delibera regionalen.753del10/8/2012).-InaggiuntaalcostodellaprocedurasaràacaricodellacoppiailcostodeifarmacinonprescrivibiliacaricodelSSN.- In aggiunta al costo del ticket sarà a carico della coppia il costo del dosaggio ematico delprogesteronedaeseguiredurantelastimolazioneovarica(25€).-NONsonoprevisti SCONTI in casodimonitoraggiodosaggiormonalieseguiti in sedeesternaalCentro.-Incasodisospensionedeltrattamentoperunarispostainadeguataallastimolazionesaràdanoidovuto il costodei singolimonitoraggiecografici effettuati (50Euroamonitoraggio)e il costodeisingolidosaggiormonali(25Euroadosaggio)anzichéilcostodelticket.-NonsonoinclusenelcostodelticketleprocedurediCRIOCONSERVAZIONEESCONGELAMENTOdigametiedembrioni,né i controlli ematiciedecografici richiesti in casodi gravidanza (vederecosticicliprivati).-Nel caso siprocedaacrioconservare tutti gli embrionipergravimotivimedici (es. ricoverodellapazienteoppuregravealterazionedellostatodisalute)nullasaràdovutoperilsuccessivotransfer.Neglialtricasi incuisidecidadiprocedereallacrioconservazionedituttigliembrioniprodotti (es.progesterone alto, rischio iperstimolo non severo, motivi personali) oppure in caso di eventualiembrionisovrannumerariilcostodelsuccessivotrasferimentodaembrionicongelatièdi1300€.-Qualoradovessi rendersinecessaria la ripetizionedel ciclooccorreràunanuova richiesta (con lastessadicitura)eilpagamentodiunnuovoticketconlestessemodalitàestessatempistica.-L’aziendasanitariaFirenzerimborsaiciclifinoalcompimentodel43°annodietà (quindituttoil42°annodietà)finoadunmassimodi3cicli.-Aipazienti residenti inaltreRegioni, chenonhanno inserito leprestazioni di P.M.A.nei L.E.A.(Livelli Essenziali di Assistenza) e che NON ottengono il nullaosta per l’esecuzione di untrattamentoacaricodelServizioSanitariodellapropriaRegione,qualoradecidanocomunquediprocederealtrattamentodifecondazioneinvitro,verràapplicatalatariffaprivatadelCentroconunoscontodel25%;loscontoèsecondarioallaesecuzionedeicontrolliecograficiedormonali insedeesternaalCentroeallagestioneinequipedelcasoesegueglistessicriteridiaccessodeicicliconvenzionati(etàfemminile,numerodiciclieseguibili).Loscontoverràapplicatoalmomentodiognipagamentocomedapreventivocicloprivatoaseguire.- Per le pazienti residenti in Toscana si fa presente che le strutture convenzionate con il S.S.N.hannountettofinanziarioannuoassegnatocheponeunlimiteperitrattamentieffettuabili,conconseguentecreazionedilistadiattesa.L’accessoallalistadiattesaèpossibileSOLOpreviavisitaperPMAprenotatatramiteCUP840003003nelnostroCentro.




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CICLIPRIVATI:

1. FIVET(+/-ICSI)etrasferimentodiembrionifreschi€3.200,00

IMPORTO TEMPISTICAPAGAMENTO DESCRIZIONEPROCEDURA

€500,00 All’inizio della terapia di stimolazioneovarica

ProgrammazionedelcicloEcografieedosaggiormonali

€2.000,00 Entroenonoltreilgiornodelprelievoovocitario

prelievoovocitario;preparazione, inseminazione e coltura gameti(comprensivadiICSI);colturadegliembrionifinoallostadiodiblastocisti;eventualecongelamentodegliembrioni

€700,00 Entro e non oltre il giorno deltrasferimentoembrionario

trasferimentodegliembrioni;dosaggiobetaHCG

2. FIVET(+/-ICSI)ecrioconservazionedituttigliembrioni€2.500,00(es.DIAGNOSIGENETICAEMBRIONARIA,PROGESTERONEELEVATO,FREEZEALL)

IMPORTO TEMPISTICAPAGAMENTO DESCRIZIONEPROCEDURA€500,00 Prima della somministrazione della

terapiadistimolazioneovaricaProgrammazionedelcicloEcografieedosaggiormonali

€2.000,00 Entroenonoltreilgiornodelprelievoovocitario

prelievoovocitario;preparazione, inseminazione e coltura gameti(comprensivadiICSI);colturadegliembrionifinoallostadiodiblastocisti;congelamentodegliembrioni

Andra’aggiuntoilcostodelsuccessivoscongelamentoembrionario€1.300,00●Congelamentodegliembrioni:nonvisonospesedasostenerenéper lacrioconservazionedegliembrioninéperilloromantenimento.● SCONGELAMENTO EMBRIONARIO: il costo per il trasferimento degli embrioni scongelati, comprendente lapreparazionedelcicloediltrasferimento,èparia€1.300,00relativamenteadunsolotrasferimento.Nelcasolapazientedovessericorrereasuccessivi trasferimentidiembrioni scongelati, il costoèdi€1.300,00perciascunciclodiscongelamento.●Cancellazionedeltransfer:qualoranonsiprocedesseconiltrasferimentoembrionariopermancatorecuperodiovociti,permancatafertilizzazioneopermancatosviluppoembrionale, ipazientinondovrannoprocederealpagamentodell’importodi€700,00chevienecorrispostoilgiornodeltrasferimentoembrionario.Incasodinoneffettuazionedi trasferimentodegli embrioni per temporanea impossibilità dovuta a gravimotivi di salute (es.ricoverodellapazienteoppure gravealterazionedello statodi salute) saràdovuto l’ importodi2.500€; saràdovutoperilsuccessivotrasferimentodegliembrionicongelati l’importodi700€dacorrisponderealmomentodel trasferimentosenzacostoaggiuntivoper laproceduradi congelamentoe scongelamento (preventivon.1);negli altri casi in cui si decidadi procedere alla crioconservazionedi tutti gli embrioni prodotti (es. esecuzionebiopsia embrionale per analisi genetica preimpianto, progesterone alto, rischio iperstimolo non severo,motivipersonali)oppureincasodieventualiembrionisovrannumerariilcostodelsuccessivotrasferimentodaembrionicongelatièdi1300€(preventivon.2).●Esitodel trattamento:qualora il trattamentononsiconcludesseconunagravidanza, resterà fermo l’obbligodeipazientidipagarel’interoprezzoivipreventivato.●Incasodiripetizionediunsecondocicloprivatoverràapplicatounoscontodel10%sullatariffadelcicloFIVETICSIalmomentodiognisingolopagamento.




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STAFFECONTATTISitoInternet:www.futuradiagnosticamedica.it

SEGRETERIA(DALLUNEDIALVENERDI)8.30–19.30ORARIOCONTINUATO (SABATO)9.00–11.00

o Segreteria:[email protected] Dr.MauroMarzi(DirettoreSanitario):[email protected]

LABORATORIO(DALLUNEDIALVENERDI)12.00–14.30o BenedettaScarselli(Responsabile)-DaniaAmadori-RominaFerroni-BiancaMencaroni-IlariaRamacciottio [email protected]

GESTIONELISTEDIATTESA+AMMINISTRAZIONE(DALLUNEDIALVENERDI)9.00-13.00o VanessaConficconi:[email protected]

COORDINATRICEPMA(INCOLLABORAZIONECONIMEDICI)(DALLUNEDIALVENERDI)9.00-13.00o AliceBellomo:[email protected]

TELEFONO0552398366/055282908–FAX0552398396

MEDICIo CarolinaBecattini(ResponsabileMedico):[email protected] FiammaCammilli(Ginecologa):[email protected] OlgaMariaDiBerardino(Ginecologa):[email protected] MariantoniettaPanzarino(Ginecologa):[email protected] IlariaTotaro(Ginecologa):[email protected] OlgaOvchinnikova(Ginecologa):[email protected]

INFERMIERI(INCOLLABORAZIONECONIMEDICI)o MariaGraziaMassimiani-MariaNunziaVoce-IrinaMorozova:[email protected]

TELEFONO331/1563194(DALLUNEDIALVENERDI)11.00–13.00IlcontattotelefonicoconlostaffsanitarioègestitodallenostreinfermierespecializzateinPMA.LapostaelettronicapersonaledeimediciNONvienecontrollataquotidianamente,pertantoperinvioesamiedecografiedimonitoraggioutilizzaresoloedesclusivamentelamailinfo@futuradiagnosticamedica.itmentrepercontattareilpersonalesanitarioutilizzarel’orarioriservatoallecomunicazionitelefoniche(331/1563194)Icontrolliecograficiedormonalidurante il trattamentodevonoarrivareTASSATIVAMENTE alCentroentroENONOLTREleore14.00(incasodiritardononsigarantiscelapresaincarico)All’inizio della terapia di stimolazione vi verrà fornitoun numero cellulare di reperibilità per comunicazioniURGENTIaldifuoridell’orariodiaperturadelcentro

COLLABORATORI:o Dr.C.Luzzi(coordinatoreanestesisti)o Prof.GiovanniM.Colpi(andrologo/urologo):055210455o Dott.G.Giubilei(urologo/andrologo):055210455o Dott.FrancescoLotti(andrologo/endocrinologo):055210455o Dott.ssaValentinaScarselli(psicologa-psicoterapeuta):[email protected] Dott.ssaLauraBruni(ginecologa):055210455:[email protected] Dott.ssaCastellacci(ginecologo-endoscopista):[email protected] Dott.FrancoCracolici(agopuntore):055499989o Dott.ssaC.Riviello(ginecologa–agopuntore):055210455

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