Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”U.O.C. di GinecologiaU.O.C. di Ginecologia

Direttore Prof. E. PiccioneDirettore Prof. E. Piccione

Prof.ssa L. CasadeiProf.ssa L. Casadei

Tecniche di procreazioneTecniche di procreazione medicalmente assistitamedicalmente assistita

Esami diagnosticiEsami diagnostici

Partner femminilePartner femminile Partner maschilePartner maschile

Ecografia pelvica transvaginaleEcografia pelvica transvaginale Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare Colposcopia e pap-testColposcopia e pap-test Ecografia mammaria-MammografiaEcografia mammaria-Mammografia Istero-Ecoisterosalpingografia Istero-Ecoisterosalpingografia LaparoscopiaLaparoscopia IsteroscopiaIsteroscopia Tampone vaginale Tampone vaginale (germi comuni, trichomonas,(germi comuni, trichomonas, candida, clamydia, micoplasma)candida, clamydia, micoplasma) Ricerca anticorpi gruppo TORCHRicerca anticorpi gruppo TORCH HBsAg, HCV, HIV, VDRL, TPHAHBsAg, HCV, HIV, VDRL, TPHA Dosaggi ormonali il 2°-3° gg:Dosaggi ormonali il 2°-3° gg: - 17- 17E2, FSH, LH, PRL, TE2, FSH, LH, PRL, T - Progesterone- Progesterone (fase luteinica)(fase luteinica)

- DHT, A, DHEAS, SHBG- DHT, A, DHEAS, SHBG (sospetto iperandrogenismo)(sospetto iperandrogenismo)

- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina- FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina Curva glicemica e insulinemica Curva glicemica e insulinemica (sospetta PCOS)(sospetta PCOS)

Ecografia prostatica e testicolareEcografia prostatica e testicolare Eco-doppler vasi spermaticiEco-doppler vasi spermatici SpermiogrammaSpermiogramma Spermiocultura + ABGSpermiocultura + ABG Tampone uretraleTampone uretrale Dosaggi ormonali:Dosaggi ormonali: - - 1717E2, FSH, LH, PRL, T, DHTE2, FSH, LH, PRL, T, DHT

IUIIUI Intrauterine InseminationIntrauterine Insemination

ITIITI

IPIIPI Intraperitoneal InseminationIntraperitoneal Insemination

Intratubal InseminationIntratubal Insemination

Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitasenza prelievo ovocitariosenza prelievo ovocitario

GIFTGIFT Gamete Intrafallopian TransferGamete Intrafallopian Transfer

POSTPOST

TIUGTIUG

Peritoneal Oocyte Sperm TransferPeritoneal Oocyte Sperm Transfer

Trasferimento Intrauterino di GametiTrasferimento Intrauterino di Gameti

Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitacon prelievo ovocitario e trasferimento di gameticon prelievo ovocitario e trasferimento di gameti

Tecniche di fecondazione assistitaTecniche di fecondazione assistitacon prelievo ovocitario e trasferimento di embrionicon prelievo ovocitario e trasferimento di embrioni

FIVETFIVET

FIVETFIVETcon ICSIcon ICSI

ZIFTZIFT

PROSTPROST

In Vitro Fertilization-Embryo TransferIn Vitro Fertilization-Embryo Transfer

In Vitro Fertilization-Embryo TransferIn Vitro Fertilization-Embryo Transfercon Intracytoplasmic Sperm Injection con Intracytoplasmic Sperm Injection

Zygote Intrafallopian TransferZygote Intrafallopian Transfer

Pronuclear Stage Tubal TransferPronuclear Stage Tubal Transfer

Inseminazione intrauterinaInseminazione intrauterina(IUI)(IUI)

IndicazioniIndicazioni

Fattore cervicaleFattore cervicale

Fattore maschile (medio-lieve)Fattore maschile (medio-lieve)

Sterilità inspiegataSterilità inspiegata

Protocolli di stimolazioneProtocolli di stimolazioneIUIIUI

r-FSHr-FSH

low-doselow-dose

Step-upStep-up

37.5-75 UI/die37.5-75 UI/diedal 2° ggdal 2° gg

Step-downStep-down

150 UI/die 150 UI/die dal 2° ggdal 2° gg

IUIIUI

12 e 36 h o 36 h12 e 36 h o 36 hdopo hCGdopo hCG

FSH ricombinante + IUIFSH ricombinante + IUI

FSH ricombinante 75 UI/die dal 2° giorno del cicloFSH ricombinante 75 UI/die dal 2° giorno del ciclo

(150 UI nel fattore tubarico unilaterale)(150 UI nel fattore tubarico unilaterale)

Monitoraggio ecografico follicolare transvaginaleMonitoraggio ecografico follicolare transvaginale

HCG (5000 UI) in presenza di un follicolo di diametro HCG (5000 UI) in presenza di un follicolo di diametro medio maggiore o uguale a 17 mmmedio maggiore o uguale a 17 mm

Rapporto vaginale il giorno dell’HCG eRapporto vaginale il giorno dell’HCG e

IUI 34-36 ore dopo HCGIUI 34-36 ore dopo HCG

IUIIUI

IUIIUI

Speculum monousoSpeculum monouso Guanti steriliGuanti sterili

Ciotola con sol. fisiologicaCiotola con sol. fisiologica PinzaPinza

Garze steriliGarze sterili Catetere per IUICatetere per IUI

(Kremer-Delafontaine)(Kremer-Delafontaine)

Materiale occorrenteMateriale occorrente(in campo sterile)(in campo sterile)

Inseminazione intrauterinaInseminazione intrauterina(IUI)(IUI)

Percentuale di successoPercentuale di successo variabile (2.7%-20.5%) in base a:variabile (2.7%-20.5%) in base a:

Causa di infertilitàCausa di infertilità Età di entrambi i partnerEtà di entrambi i partner

Durata di infertilitàDurata di infertilità Ciclo di trattamentoCiclo di trattamento Parametri del semeParametri del seme

GIFTGIFT(Gamete Intrafallopian Transfer)(Gamete Intrafallopian Transfer)

IndicazioniIndicazioni

Fallimento IUIFallimento IUI Fattore maschile (medio-lieve)Fattore maschile (medio-lieve)

Fattore cervicaleFattore cervicale Sterilità immunologicaSterilità immunologica

Alterazione captazione ovocitariaAlterazione captazione ovocitaria Sterilità inspiegataSterilità inspiegata

GIFTGIFT(Gamete Intrafallopian Transfer)(Gamete Intrafallopian Transfer)

Trasferimento dei gametiTrasferimento dei gameti(ovociti e spermatozoi) nella TUBA(ovociti e spermatozoi) nella TUBA

Per viaPer via

Laparoscopica Laparoscopica

Transvaginale - a mano liberaTransvaginale - a mano libera

- sotto controllo ecografico- sotto controllo ecografico

- sotto controllo isteroscopico- sotto controllo isteroscopico

Percentuale di gravidanza 29.3%Percentuale di gravidanza 29.3%Percentuale di nati vivi 20.8%Percentuale di nati vivi 20.8%

Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)

IndicazioniIndicazioni

Fattore tubaricoFattore tubarico Fattore maschile (medio)Fattore maschile (medio)

Sterilità inspiegataSterilità inspiegata EndometriosiEndometriosi

Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)

Trasferimento Trasferimento in utero dell’embrione/iin utero dell’embrione/i

circa circa 48 ore48 ore dopo l’inseminazione dopo l’inseminazione

(ciascun ovocita è inseminato con circa 100.000-(ciascun ovocita è inseminato con circa 100.000-200.000 spermatozoi mobili)200.000 spermatozoi mobili)

allo stadio diallo stadio di 2-6 cellule 2-6 cellule

Protocolli farmacologici della iperstimolazioneProtocolli farmacologici della iperstimolazioneovarica controllata (COH) per IVF-ET ovarica controllata (COH) per IVF-ET

Programmare il prelievo ovocitarioProgrammare il prelievo ovocitario

Consentire la crescita di un numero moderato di Consentire la crescita di un numero moderato di follicoli (5-10 follicoli)follicoli (5-10 follicoli)

Individualizzare la terapia di ciascuna paziente in Individualizzare la terapia di ciascuna paziente in base alla patologia e alla eventuale precedente risposta base alla patologia e alla eventuale precedente risposta

alla COHalla COH

Prevenire il picco prematuro dell’LHPrevenire il picco prematuro dell’LH

FinalitàFinalità

Protocolli di stimolazioneProtocolli di stimolazioneIVF-ETIVF-ET

GnRH-aGnRH-aFlare-upFlare-up

0.4 ml/die0.4 ml/die2°-4° g2°-4° g

0.2 ml/die0.2 ml/die dal 5° g dal 5° g

GnRH-antagonistaGnRH-antagonista

0.25 mg/die0.25 mg/die(1 foll. > 14 mm) (1 foll. > 14 mm)

GnRH-aGnRH-a““lungo”lungo”

1 fl 1 fl depotdepotin fase in fase

medioluteinicamedioluteinica

r-FSHr-FSH

150-225 UI/die150-225 UI/die2° g2° g

Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare

1° monitoraggio 6° giorno di terapia1° monitoraggio 6° giorno di terapia

NON RISPOSTANON RISPOSTA RISPOSTARISPOSTA

(1)(1) se se follic.follic.>10-12 m >10-12 m

mantenere il mantenere il dosaggiodosaggio

controllo dopo 2gg.controllo dopo 2gg.

(2)(2) troppi follic.>12-13mm troppi follic.>12-13mm

ridurre il dosaggioridurre il dosaggio

controllo dopo 2gg.controllo dopo 2gg.

mantenere o mantenere o

aumentare di 1-2f./die aumentare di 1-2f./die controllo dopo 2-3 controllo dopo 2-3

gg. gg.

Monitoraggio ecografico follicolareMonitoraggio ecografico follicolare

Il monitoraggio dovrebbe essere eseguito sempre Il monitoraggio dovrebbe essere eseguito sempre dalla stessa persona o da un’equipe ben affiatata dalla stessa persona o da un’equipe ben affiatata

che guarda con lo stesso occhio!che guarda con lo stesso occhio!

In presenza di 3 o più follicoli In presenza di 3 o più follicoli > 16-22 mm di > 16-22 mm di diametro medio si somministra HCG 5000 UIdiametro medio si somministra HCG 5000 UI

Il prelievo ovocitario viene eseguito circa 34-35 Il prelievo ovocitario viene eseguito circa 34-35 ore dopo l’HCGore dopo l’HCG

Prelievo ovocitario per via laparoscopicaPrelievo ovocitario per via laparoscopica

Prelievo ovocitario per via vaginalePrelievo ovocitario per via vaginale

Materiali occorrentiMateriali occorrenti

1° servitore1° servitore

2° servitore2° servitore

Guanti sterili non talcatiGuanti sterili non talcati Speculum monousoSpeculum monouso Ciotola con BetadineCiotola con Betadine Ciotola con soluzione fisiologicaCiotola con soluzione fisiologica Garze steriliGarze sterili PinzaPinza Siringa con ago da spinaleSiringa con ago da spinale contenente carbocaina 1%contenente carbocaina 1%

Numerose siringhe Numerose siringhe (per aspirare il liquido follicolare)(per aspirare il liquido follicolare)

L’infermiera/e trasporta le siringhe contenentiL’infermiera/e trasporta le siringhe contenentiil liquido follicolare dalla SO in laboratorioil liquido follicolare dalla SO in laboratorio

OvocitaOvocita

Embrione a due pronucleiEmbrione a due pronuclei

Embrione a 8 celluleEmbrione a 8 cellule

BlastocistiBlastocisti

Embryo-TransferEmbryo-Transfer(ET)(ET)

Materiale occorrenteMateriale occorrente(in campo sterile)(in campo sterile)

Speculum monousoSpeculum monouso Guanti steriliGuanti sterili

Ciotola con sol. fisiologicaCiotola con sol. fisiologica PinzaPinza

Garze steriliGarze sterili Catetere da ETCatetere da ET

(Frydman, Wallace)(Frydman, Wallace)

Fecondazione in vitroFecondazione in vitro(FIVET)(FIVET)

Percentuale di successoPercentuale di successo variabile (20%-25%) in base a:variabile (20%-25%) in base a:

Età maternaEtà materna Causa di infertilitàCausa di infertilità

Numero di embrioni trasferitiNumero di embrioni trasferiti

PROST-ZIFTPROST-ZIFT

Trasferimento nella Trasferimento nella tuba dell’embrione/ituba dell’embrione/i allo allo

stadio pronucleare (PROST)stadio pronucleare (PROST)

(18-24 ore dopo l’inseminazione) (18-24 ore dopo l’inseminazione)

o o allo stadio di zigote (ZIFT)allo stadio di zigote (ZIFT)

(36-48 ore dopo l’inseminazione)(36-48 ore dopo l’inseminazione)

PROST-ZIFTPROST-ZIFT

IndicazioniIndicazioni

Percentuale di gravidanza 25-55%Percentuale di gravidanza 25-55%Percentuale di impianto 13-20%Percentuale di impianto 13-20%

Fattore maschileFattore maschile Le stesse della FIVET Le stesse della FIVET (ma necessita della pervietà (ma necessita della pervietà

di almeno una tuba)di almeno una tuba)

Ménézo and Janny, 1996

Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)

IndicazioniIndicazioni

Fattore maschile graveFattore maschile graveMancata fecondazione dopo FIVET Mancata fecondazione dopo FIVET

convenzionaleconvenzionaleAnticorpi antispermatozoiAnticorpi antispermatozoi

Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)

Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI

(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)

Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)

Percentuale di fecondazione 60-70%Percentuale di fecondazione 60-70%

È indispensabile osservare la presenza dei due È indispensabile osservare la presenza dei due pronuclei (16-18 ore dopo la ICSI) per pronuclei (16-18 ore dopo la ICSI) per

accertare la normale fecondazioneaccertare la normale fecondazione

Il numero di embrioni da trasferire dipende Il numero di embrioni da trasferire dipende dall’età della donna:dall’età della donna:

Se < a 37 anni 1-2 embrioniSe < a 37 anni 1-2 embrioni

Se > 37 anni 3 o più embrioniSe > 37 anni 3 o più embrioni

Fecondazione in vitro con ICSIFecondazione in vitro con ICSI(FIVET con ICSI)(FIVET con ICSI)

Percentuale di successoPercentuale di successo (su 7610 cicli di ICSI) (su 7610 cicli di ICSI)

Percentuale di gravidanza per ciclo ICSIPercentuale di gravidanza per ciclo ICSI

27.8% - 39.8%27.8% - 39.8%

Percentuale di parto per ciclo ICSIPercentuale di parto per ciclo ICSI

22.3% - 29.2%22.3% - 29.2%

De Vos and Van Steirteghem 1999

RRIISSUULLTTAATTII