Principi di prevenzione e Principi di prevenzione e management del paziente management del paziente

con osteoporosicon osteoporosi

IndiceIndice

• Aspetti generali• Calcio e Vitamina D• Bisfosfonati• Trattamento orminale

sostitutivo• Raloxifene• Tibolone• Fluoro• Ranelato di stronzio• Calcitonina

Principi di terapia della Principi di terapia della osteoporosi osteoporosi

Osteoporosi Severa osteoporosiOsteopenia

SERMs

Bisfosfonati

PTH

Calcio/Vitamina D3

1975 1985 20001975 1985 2000

SERMsSERMs

HRT

PTHPTH

Stron-tium

BisfosfonatiBisfosfonati

Trattamento della osteoporosi Trattamento della osteoporosi prospettiva storica prospettiva storica

Definizione degli stati di Definizione degli stati di osteoporosi osteoporosi

WHO 1994

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

Severa osteoporosi

BMD (T-score)

T > -1.0 SD

-2.5 SD < T < -1 SD

T < -2.5 SD

T < -2.5 SD con >1 fragility fracture

Nycomed PTH

Forsteo

Valutazione semi-quantitativa delle Valutazione semi-quantitativa delle fratture vertebrali sec. Genant fratture vertebrali sec. Genant

Genant et al. JBMR, 1993

M

M

Grado

0- Normale

1- Lieve(20-25%)

2- Moderato(25-40%)

3- Severo

(>40%)

Perché non trattiamo le pazienti Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche prima che diventino osteopeniche prima che diventino osteoporotiche?osteoporotiche?

• Problemi di costo– della diagnosi– della terapia

• Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici

Trattamenti disponibili (prima del Trattamenti disponibili (prima del PTH) per l’osteoporosiPTH) per l’osteoporosi

• Calcitonina: ha un ruolo nella regolazione del calcio e del metabolismo osseo. Riduce il riassorbimento osseo

• Bisfosfonati: inibiscono gli osteoclasti e quindi il riassorbimento osseo

• SERMS (raloxifene): inibisce il riassorbimento osseo mediando gli effetti degli estrogeni

• PTH : azione anabolica sull’osso

• Ranelato di stronzio: azione duale, nel senso che disaccoppia formazione e riassorbimento, e in tal modo consente una formazione ossea continua

• Calcio e vitamina D: trattamento obbligatorio di fondo in caso di carenza calcio-vitaminica

LINEE GUIDA SIOMMMS : LINEE GUIDA SIOMMMS : PREVENZIONE OSTEOPOROSIPREVENZIONE OSTEOPOROSI

OBIETTIVI - favorire la crescita scheletrica sino alla maturità - prevenire la perdita ossea da invecchiamento - prevenire il danno microstrutturale - prevenire le fratture

MEZZI - misure non farmacologiche (igene, attività fisica, dieta …) - misure farmacologiche (già in osteopenia)

LINEE GUIDA SIOMMS : TERAPIA LINEE GUIDA SIOMMS : TERAPIA OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI

OBIETTIVI - prevenire le fratture - stabilizzare o aumentare la massa ossea - limitare le conseguenze delle fratture e deformità ossee - ottimizzare le capacità funzionali e la QOL - ridurre frequenza e impatto delle cadute

MEZZI - misure non farmacologiche (hip protectors) - misure farmacologiche (vitamina D e calcio, raloxifene, bisfosfonati)

Management della Osteoporosi Management della Osteoporosi

Per ridurre il rischio di fratture • Farmaci • Altro:

– Dieta– Riduzione alcool e fumo– Esposizione alla luce del sole– Esercizio fisico– “Hip protectors”

Sommario: principi di trattamento Sommario: principi di trattamento

• Resistenza dell’ osso = Densità ossea + Qualità dell’osso• Per mantenere la densità ossea => blocco riassorbimento

• Trattamenti anti-riassorbimento: – Bisfosfonati– SERMs (Modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni)– Altri:

• Calcio• Vitamina D • Calcitonina• Fluoro• Terapia estroprogestinica (HRT)• Ranelato di Stronzio (che forse ha anche un effetto di stimolo alla formazione)

• Trattamenti anabolici:– Ormone Paratiroideo e Teriparatide

Monitoraggio della terapia anti-Monitoraggio della terapia anti-osteoporosiosteoporosi

• Controllo BMD

• Markers biochimici di riassorbimento

• Rx rachide per fratture vertebrali

Calcio e vitamina D3Calcio e vitamina D3

• Background treatment per tutti i pazienti

• Apporto consigliato:– Calcio > 1200 mg/die– Vitamina D3 400-800 IU/die

Conversione della vitamina DConversione della vitamina D

7-deidrocolesterolo Ultravioletti

(a livello cutaneo)

Vitamina D3 (colecalciferolo)

Fegato

25-(OH)vitamina D3 (calcidiolo)

Rene

1.25 (OH)2VitaminaD3 (calcitriolo)forma attiva

Azioni della Vitamina DAzioni della Vitamina D

– Assorbimento calcio e fosforo nell’intestino– Regolazione PTH– Azione diretta sul riassorbimento osseo

Siero

Ca P

intestino osso

Vit D (+) Vit D (+)

Urina

Vit D (-) Vit D (-)

Calcio e vitamina D3Calcio e vitamina D3

• Oltre 100 formulazioni esistenti

• Calcio carbonato è il sale più comunemente usato

• Di solito ben tollerati

Effetto della vitamina D3 sulle Effetto della vitamina D3 sulle fratturefratture

p=0.04 fra gruppi dopo 5 anniTrivedi et al 2003

Probabilità cumulativa di fratture

Vitamina D (n=1345)Placebo (n=1341)

0 10 20 30 40 50 60 700

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

Mesi

I farmaci anti-riassorbimentoI farmaci anti-riassorbimento

• Antagonizzano la perdita ossea indotta dall’azione degli osteoclasti

• Aumentano densità ossea per– Riduzione dello spazio in rimodellamento– Prolungamento mineralizzazione

• Un bisfosfonato aumenta la BMD– 5-6% a un anno– 6-8% a due anni– E non ha un limite regolatorio di durata di trattamento

equilibrata mineralizzazione

insufficientemineralizzazione

osso ipermineralizzato

Combinazione ottimaledi elasticità e durezza

Alta elasticità Alta durezza

Mineralizzazione ottimaleMineralizzazione ottimale

Bisfosfonati - 1Bisfosfonati - 1

• Farmaci anti-riassorbimento indicati come trattamento di prima linea per l’osteoporosi. Alcuni sono indicati anche per l’osteoporosi del maschio o da steroidi.

• Sono caratterizzati da una struttura fosfato-carbonio-fosfato, sono assorbiti alla superficie dei cristalli di idrossiapatite.

• Hanno due meccanismi d’azione:

• i primi composti, senza gruppo aminico, sono captati dagli osteoclasti, trasformati in analoghi tossici dell’ATP, e inducono apoptosi

• i composti più recenti con gruppo –NH2 (alendronato) interferiscono con la via del mevalonato e bloccano la formazione delle GTPasi necessarie per la formazione degli osteoclasti.

Bisfosfonati - 2Bisfosfonati - 2

• Emivita– Plasmatica 1-15 ore– Ossea sino a 10 anni

• Ma effetto farmacologico più breve

• Effetto di “congelamento” dell’osso• Tendono a ridurre la calcemia• Controindicati in insufficienza renale

Bisfosfonati nella terapia della Bisfosfonati nella terapia della osteoporosiosteoporosi

Watts et al 2003

*90% riduzione del rischio verso il controllo ; p<0.001; dati cumulati da due studi doppio cieco, su n=3684 donne osteoporotiche postmenopausa

0

n=942 *n=983

n=972

1

2

4

3

5Pazienti con nuove fratture vertebrali multiple (%)

Controllo

Risedronato2.5 mg

Risedronato5 mg

Effetti dei bisfosfonatiEffetti dei bisfosfonati

• riduzione dei marker plasmatici di riassorbimento

• aumento BMD

• riduzione del numero fratture (soprattutto vertebrali)

• riduzione dei dolori se presenti

• miglioramento QOL

• miglioramento mobilità

Safety e tollerabilità dei Safety e tollerabilità dei bisfosfonatibisfosfonati

I bisfosfonati sono stati, in genere, ben tollerati negli studi clinici:

• Gli eventi avversi sono di solito lievi e comprendono dolore addominale (1-10%) e muscoloscheletrico (1-10%).

• Meno frequenti sono nausea (0.,1-1.,0%), dispepsia (1-10%), stipsi (1-10%), diarrea (1-10%) e flatulenza (1-10%).

• I bisfosfonati possono provocare irritazione locale della mucosa dell’ esofago, sino a ulcere ed erosioni.

Trattamento ormonale Trattamento ormonale sostitutivosostitutivo

• In teoria, il sistema migliore per prevenire è trattare l’osteoporosi della menopausa

• Effetti positivi degli estrogeni nell’ osso (inibizione turnover)

Trattamento ormonale Trattamento ormonale sostitutivosostitutivo

• Non è più la prima scelta per la prevenzione della osteoporosi (dopo gli studi WHI e il MWS)

• ↑ rischio tumore mammella ed endometrio• ↑ rischio Tromboembolismo venoso

• Una alternativa terapeutica, per la osteoporosi• Nelle donne intolleranti o refrattarie ai trattamenti• Per la prevenzione della osteoporosi in caso di menopausa

prematura

• Ancora il trattamento di scelta per i sintomi della menopausa