Relazione sullo scenario. Lo sviluppo dell’ assistenza

primaria tra nuove esigenze di salute enecessità di contenimento dei costi

Prof G. Damiani

Università Cattolica del Sacro Cuore5 Ottobre 2013

Roma, Aula Angelo Celli

Da Alma-Ata (1978) ad Almaty (2008) …ad oggi…

La differenza più importante tra 1978 e 2008 è che oggi c’è dimostrazione di maggior efficacia, cost-effectiveness ed equità dei sistemi basati sulla “Primary Health Care”

-Macro (politiche, finanziamenti, regolamentazione)Paesi che basano l’allocazione delle risorse sui bisogni di salute piuttosto che sulla domanda, attivando strategie di sviluppo di primary care, presentano outcome di salute migliori e a minor costo (WHO 2008) Impattano positivamente sulla salute di tutta la popolazione e riducono le diseguaglianze in salute tra diverse popolazioni e all’interno della stessa (Starfield 2012, Kringos, 2010)

-Micro (livello locale)Attenzione alla presa in carico e continuità assistenziale centrate sulla persona e non su singoli episodi di trattamento,offerta tempestivamente e in risposta ai vari bisogni e con un livello di integrazione tra servizi, includendo anche il coinvolgimento attivo negli interventi dell’assistito

Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit 2012,26(Suppl 1):20–6Kringos DS, Boerma WG et al. The European primary care monitor: structure, process and outcome indicators. BMC Fam Pract. 2010. Oct 27;11:81.

Health 2020“Health 2020 remains committed to a primary health care approach

as a cornerstone of health systems in the 21st century. Primary health

care can respond to today’s needs by fostering an enabling environment

for partnerships to thrive, and encouraging people to participate in new

ways in their treatment and take better care of their own health. Making

full use of 21st-century tools and innovations such as communications

technology – digital records, telemedicine and e-health – and social

media can contribute to better and more cost-effective care. Recognizing

patients as a resource and as partners, and being accountable for patient

outcome are important principles”

Linguaggio

Primary Care (PC) (Medical e non- Medical Care)

Il complesso delle attività e delle prestazioni sanitariee sociosanitarie dirette alla prevenzione, altrattamento delle malattie e degli incidenti di piùlarga diffusione e di minore gravità e delle malattie edisabilità ad andamento cronico, quando nonnecessitano di prestazioni specialistiche diparticolare complessità clinica e tecnologica.

Guzzanti, 1985

Primary Health Care (Assistenza Primaria)

• …involves aspects of health policy and health care systems that create the condition under which clinicalprimary care can thrive… (Starfield 2012)

• L’assistenza primaria si occupa anche della presa in carico, dell’indirizzo unitario tra livelli assistenziali diversi e della garanzia della continuità assistenziale per la tutela della salute. ( stewardship- governancepubblica)

Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit 2012, 26(Suppl 1):20–6

Evoluzione dell’Assistenza Primaria

1920

1950

1970

1978

2008

2009

PRIMARY CARE (PC): attenzione esclusivamente sul ruolo di erogazione dei servizi sanitari (Dawson)

esplicitazione del modello concettuale dell’assistenza primaria (Dichiarazione Universale di Alma-Ata; Mahler)

individuazione delle funzioni proprie di un sistema di PHC: accessibility, comprehensiveness, coordination, longitudinality, accountability (Institute of Medicine)

necessità del modello concettuale non solo per i Paesi in via di sviluppo, ma anche per quelli sviluppati (Carta di Tallin/WHO)

urgenza di garantire un impegno politico verso valori e principi espressi nella Dichiarazione di Alma-Ata (“Primary health care, including health system strengthening”/ WHO)

COMMUNITY-ORIENTED PRIMARY CARE (COPC): attenzione su destinatario comunitario (Kark)

PRIMARY HEALTH CARE (PHC): attenzione non solo su aspetti connessi con l’offerta di servizi, ma anche su quelli organizzativi (Christian Medical Commission)

1978

Assistenza Primaria

• L’assistenza primaria non si fonda sul modello corrente di offerta dei servizi sanitari disegnato per rispondere a problemi “acuti” basati su una episodica interazione “face to face” tra provider e pazienti, tipica del modello ospedaliero

MA

• Deve necessariamente tener conto degli attuali e futuri bisogni di salute rappresentati nella popolazione a seguito di transizione epidemiologica e invecchiamento, dell’innovazione tecnologica e dello sviluppo sostenibile da un punto di vista economico-finanziario e sociale.

Transizione epidemiologica ed Economic Burden of Diseases

•38,6% dei residenti dichiara di essere affetto da almeno una delle principali patologie croniche

•20,1% ha almeno due patologie croniche e tra gli over 75 la percentuale tocca il 68,2% dei “grandi vecchi”

Fonte ISTAT 2011. Annuario Statistico Italiano 2011

Non Communicable Diseases constitute more than 60% of deaths worldwide ( Bloom 2011)

NEL MONDO: IN ITALIA:

LE PATOLOGIE CRONICHE: QUANTO INCIDONO SUL PIL?

• Si stima che il costo delle patologie croniche e dei loro fattori di rischio incida sul PIL di una nazione tra lo 0.02 % e il 6.77% (Oxford Health Alliance, Economic consequences of chronic diseases and the economic rationale for public and private intervention 2005)

• Si ritiene che nei prossimi vent’anni il costo delle patologie croniche superi i 38 trilioni di dollari ( 48% del PIL globale nel 2010) (World Economic Forum and Harvard School of Public Health, The Global Economic Burden of Non–communicable Diseases 2011)

LA POPOLAZIONE INVECCHIA….

IN ITALIA12,3% over 65 (2011) 16,6% (previsioni 2030)6,03% over 80 (2011) 8,93% (previsioni 2030)

Bloom, D.E., Cafiero, E.T., Jané-Llopis, E., Abrahams-Gessel, S., Bloom, L.R., Fathima, S., Feigl, A.B., Gaziano, T., Mowafi, M., Pandya, A., Prettner, K., Rosenberg, L., Seligman, B., Stein, A.Z., & Weinstein, C. (2011). The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Economic Forum.

2.731.419 3.569.210Anno 2010 Anno 2025

Disabilità over 65

Projections of disability trends

Fonti:ISTAT 2011. Il futuro demografico del paese.OECD (2011), "Labour Force Statistics: Population projections", OECD Employment and Labour Market Statistics (database). doi: 10.1787/data-00538-enCensis-ASSR, 2004. Analisi comparativa dei principali servizi per gli anziani non autosufficienti

Assistenza Primaria

• 1 SISTEMA

• 5 FUNZIONI

• 4 TARGET

• Accessibility

• Comprehensiveness

• Coordination

• Person Focused Over Time

• Accountability

• Sano o apparentemente sano

• Pz Indifferenziato (al primo contatto)

• Pz Cronico

• Pz Non Autosufficiente e/o Fragile

• Offerta dei Servizi (necessari meccanismi diClinical governance - Corporate governance)

• Stewardship (esprime capacità programmatoria, di

finanziamento e promozione dell’ interdipendenza

di autonomi erogatori per l’ intero Sistema )

Stewardship

Si articola in sei sub-funzioni: Overall system design

Progettazione complessiva del sistema indirizzando in maniera sinergica e coerente alla realizzazione di obiettivi di salute e di appropriatezza dell’assistenza i restanti tre aspetti chiave di un sistema sanitario: finanziamento, offerta di servizi, capacità di generare risorse per lo sviluppo sostenibile; Performance assessment

Programmazione e Valutazione dell’ assistenza sia a livello di comunità ( piani e report di salute) che di percorso individuale (piano di assistenza individuale e monitoraggio);

Priority setting (chi ottiene, cosa, a fronte di quale spesa); Intersectoral advocacy

Sostegno intersettoriale: promozione di interventi in settori non sanitari aventi riflessi sulla salute;Consumer protection

Protezione del “consumatore”: fissare principi che assicurino ai cittadini sicurezza nella fruizione dei servizi sanitari e negli ambienti di vita e di lavoro.Regulation

Determinazione delle regole; (es legislazione)

The stewards of a health system have a responsibility to ensure the health system operates according to governance principles. The actions of stewardship are all about

improving health in contrast to many governance actions.WHR 2000

• L’importanza della stewardship/governance pubblica di sistema deve essereoggettivata in termini di obiettivi, responsabilità, metodologie, strumenti basatisull’evidenza con lo stesso rigore scientifico richiesto ai professionisti che offronoservizi (Ortun, 2013)

• Necessità di programmazione e monitoraggio di comunità (programmazioneintegrata servizi comunità residente in area geografica definita)

• Necessità di programmazione e monitoraggio a livello individuale (piani diassistenza individuali)

BisogniFinanziamento

Servizi

Appropriatezza interventi

Salute

• Programmazione

integrata servizi

comunità residente in

area geografica definita

Piano assistenza individualeDati con

valenza

informativ

a

Offerta di servizi

• Reti a cui concorrono soggetti di natura giuridica diversa (Pubblica, Non Profit, For Profit), che rappresentano una risorsa nel territorio per creare patnership di offerta integrata (Governance di Produzione e Governance di Sistema non sono sinonimi!)

• Necessità di lavorare in team per attuare i piani e gli interventi di assistenza (anche tra professionisti appartenenti ad organizzazioni con natura giuridica diversa)

• Necessità di coordinamento clinico-organizzativo nei percorsi dell’assistito (ruoli di coordinamento e altri meccanismi di «Transitional Care» per l’attivazione dei piani di assistenza individuali)

• Ampliamento delle competenze dei profili professionali e creazione di nuovi ruoli professionali (Skill mix change)

Ruolo del Cittadino

• Partecipazione alla Governance di Sistema

• Sviluppo di competenze per il self management della cronicità (miglioramento stili di vita, compliance terapeutica e aderenza al follow up)

• Formazione e valorizzazione del ruolo dei caregivers

AssistenzaDomiciliare

Integrata

Consultorio

Prestazioni residenzialie semiresidenziali erogate a soggettinon autosufficienti

ComunitàAlloggio

Ospedale di ComunitàCentri di

Salute mentale

RSA demenzeServizio di psicologia clinica

Residenze assistenziali

RSA disabili giovani /adulti

Centrodiurno

Specialisticaambulatoriale

Servizi per le Dipendenze Patologiche(SERT)

RSAanziani

Nuclei AlzheimerAssistenzaDomiciliare

Programmata

AssistenzaDomiciliare Infermieristica

Residenze di Riabilitazione Estensiva e Semiresidenziale

MMGMedici di continuitàassistenziale

PLS

Hospice

RSA demenze

Hospice

Centro diurno

Residenze Assistenziali (RA)

RSA anziani

Prestazioni residenziali e semiresidenziali erogate a soggetti non autosufficienti

Salute donna, attività consultoriale

Servizi per le dipendenze patologiche (SERT)

Attività ambulatoriale territoriale: MMG, PLS, specialisti

Nuclei Alzheimer

ADI, ADP, assistenza domiciliare infermieristica

Assistenza domiciliare

Comunità alloggio

Strutture psichiatriche semiresidenziali e residenziali

Servizio di psicologia clinica

Centri di salute mentale

Salute mentale

Ospedale di comunità

Degenza in RSA disabili adulti

Degenza in RSA disabili adulti gravi

Residenze di riabilitazione estensiva e semiresidenziale

Riabilitazione e disabilità

Salute donna, attività consultoriale

RSA demenze

Hospice

Centro diurno

Residenze Assistenziali (RA)

RSA anziani

Prestazioni residenziali e semiresidenziali erogate a soggetti non autosufficienti

Nuclei Alzheimer

ADI, ADP, assistenza domiciliare infermieristica

Assistenza domiciliare

Attività ambulatoriale territoriale: MMG, PLS, specialisti

Ospedale di comunità

Degenza in RSA disabili adulti

Degenza in RSA disabili adulti gravi

Residenze di riabilitazione estensiva e semiresidenziale

Riabilitazione e disabilità

Comunità alloggio

Strutture psichiatriche semiresidenziali e residenziali

Servizio di psicologia clinica

Centri di salute mentale

Salute mentale

Servizi per le dipendenze patologiche (SERT)

Grazie per l’attenzione

gdamiani@rm.unicatt.it