Prevenzione e trattamento della trombosi venosa da catetere · VAD per dialisi/feresi Misurazione...
63
Prevenzione e trattamento della trombosi venosa da catetere Clelia Zanaboni Ospedale Pediatrico Gaslini Genova
Transcript of Prevenzione e trattamento della trombosi venosa da catetere · VAD per dialisi/feresi Misurazione...
Prevenzione e trattamento della trombosi venosa da catetere
CleliaZanaboniOspedalePediatrico
GasliniGenova
Definizione CRT (catheter-related thrombosis) Latrombosidacatetereveraeproprianascedaundannoendoteliale
• Nelpuntodiingressodelcateterenellavena• Inpuntidifrizionedelcateterecontrolavena• Làdovelapuntadelcatetereurtalaparete• Làdovesostanzevescicanti/irritantivengonoinfusecontrolaparete
Definizione di CRT
Comparsadiuntrombosuunaparetevascolarefrequentementedovel’endotelioèdanneggiatonelsitodiintroduzionedelcatetereodoveilcontattotralaparetedellavenaeilcatetereèmassimoodovesostanzevescicanti/irritantivengonoinfusecontrolapareteIlTROMBOPARIETALEèlatipicaespressionedellaCRTepuo’averedifferenteestensioneerilevanzaclinica• <50%dellume–spessoasintomatiche• >50%dellume–conosenzacircolazionecollaterale-sintomaticaononsintomatica
• 100%delume(trombosiostruttiva)–usualmentesintomatica
Definizione CRT
• LadefinizionediCRTèspessopocochiara.• Lapatogenesièmultifattorialeecontroversa• Ladiagnosipuòesseredifficile• L’epidemiologianonèbenconosciuta• Iltrattamentoèspessocontroverso• Lemisurediprevenzionespessononvengonocorrettamenteattuate
Trombosi o Occlusione ?
LATROMBOSINONÈUNCOAGULOSULLUMEDELCATETEREIlmaterialederivatodelsanguecheoccludeilcatetereNONèunTROMBObensìuncoagulospessoformatodamistoabiofilmeprecipitati.UncatetereocclusononpuòMAIcausaretrombosialcontrariounatrombosidellapuntadiuncateterepuòoccludereilVAD
Diagnosi di CRT
L’utilizzoglobaleediffusodell’ecografiapergliaccessivascolariharivoluzionatoladiagnosi:- Haaumentatolapossibilita’didiagnosiditrombosiasintomatica- Haaumentatolapossibilitàdifareunadiagnosi- Haridottoilruolodell’angiografiaedellaTAC
Trombosi da catetere venoso = CRT EVENTO PREVENIBILE O ACCIDENTALE ?
• LaCRTèuneventofrequentemachedivieneclinicamenterilevantesoloinbassa%deicasi
• Larealeincidenzaèdifficiledadefinire,senonlimitandosiadunadeterminatapopolazionedipazienti,adundeterminatoVADeadunadeterminatatecnicadiimpianto
• Esisteuna%‘incomprimibile’ditrombosilegateafattoridirischiodelpazientestessoeduna%‘comprimibile’legataasceltedell’impiantatore
FattoridirischiodellaCRT
(Deficit antitrombina III, fattore V Leiden) (Left thoracic, femoral)
Classificazione Eziopatogenetica TROMBOSILEGATEAFATTORIDIRISCHIODELPAZIENTE• Neoplasiae/ochemioterapia• Alterazionicongenite/acquisitedellacoagulazione
ELIMINABILISOLOEVITANDOL’IMPIANTODELCVC
TROMBOSIIATROGENE• Sceltainappropriatadellavena• Tecnicadiinserzioneinappropriata• Malposizionedellapunta
• Fissaggioinappropriato
RIDUCIBILIUTILIZZANDOUNBUNDLEDIINSERZIONE
CRT legate a fattori di rischio del paziente o a malattia • Neoplasiae/ochemioterapia• Alterazionicongenite/acquisitedellacoagulazione
• PazientiricoveratiinICU
ELIMINABILISOLOEVITANDOL’IMPIANTODELCVC
Fattori di rischio di CRT
1) Ilpaziente2) Lamalattia3) IlVAD4) Latecnicadiinserzione
DalmomentochelaCRTèunfenomenomultofattoriale,unnumerorilevantedifattoridirischiosonocorrelateallasceltadeldispositivoeallatecnicadiinserzione.IntroducendounbundlediinserzionecheottimizzalatecnicasipuòridurreilrischiodiCRT
Fattori di rischio legati al paziente
Instudiprospettici,lamutazionedelfattoreVdiLeidene/odelegenedellaprotrombinaèstatacorrelateaunaltorischiodiincidenzaditrombosivenosaneipazientioncologiciconCVC
Aumentato rischio dei pazienti in ICU
Inparticolare:- FICC- Immobilizizazioneprolungata- VADinseritiinemergenza- Pazientisettici
Fattori di rischio legati alla malattia
LamalattianeoplasticaelachemioterapiasonofattoridirischioperlosviluppodiunaCRTLapatofisiologiaèriconosciutaeinclude:Ø rilasciodirettodifattoritrombogenicidallecelluleneoplasticheØ diminuzionedeifattoriantitromboticiindottadaltumoreØ attivitàprocoagulantedimoltichemioterapici
Activationofhostcell(endothelialcells,platelets,leukocytes)procoagulantandproadhesiveproperties
Directbloodclottingactivation
ThrombinandFibrinformation
HypercoagulableStateoftheHost
TumorCell
Productionofprocoagulantand
fibrinolyticactivities Releaseofcytokinesandangiogenicfactors
ExpressionofAdhesionReceptors
TUMORCELL-DEPENDENTMECHANISMSOFBLOODCLOTTINGACTIVATION
CRT Iatrogene
• Sceltainappropriatadellavena• Tecnicadiinserzioneinappropriata• Malposizionedellapunta
• Fissaggioinappropriato
RIDUCIBILIUTILIZZANDOUNBUNDLEDIINSERZIONE
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
Bgraderecommendation
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
L’utilizzodellaVenipunturaEcoguidatahaunimpattosignificamentefavorevolesulrischioinfettivoetromboticocorrelatoall’impiantodelVAD
Appropriata scelta della vena
Non esiste una vena ‘ideale’ utilizzabile in qualunque neonato
1. Dimensioni
2. Profondità
3. Pervietà
4. Rapporti con strutture
circostanti
5. Collassabilità
respiratoria
6. Praticità dell’exit-site
Rapporto tra diametro del catere e della vena
Ilrapportotradiametrovenaediametrocateteredivienecritico
• PervenepiccoleVADinneonatielattantiPICCnellevenedelbraccio
• PercateteridigrossocalibroVADperdialisi/feresi
Misurazione del diametro della vena
Ilrischioditrombosièlegatoalrapportotraildiametrodellavena(visualizzabilesoloconl’eco)eildiametrodelcatetere(chevienedecisodall’operatore)
PerdiminuireilrischiodiCRTildiametroesternodelcateterenondevesuperare1/3deldiametrointernodellavena
Nifong, Chest 2011; 140(1):48-53
The Effect of Catheter to Vein Ratio on Blood Flow
Rates in a Simulated Model of Peripherally Inserted Central Catheters.
Sono i PICC particolarmente a rischio di CRT ?
- PICCsonoteoricamentepiu’incliniaCRT(piccolevene,altorischiodimalposizionedellapunta)
- Attualmentenoncèevidenzaclinicachel’incidenzadiCRTassociataaiPICCsiapiu’altadiquellaassociataaiCICC
- Un’accuaratasceltadellamisuradelcatetereounatecnicadiinserzioneappropriatapuoefficacementeridurrelaCRT
Sono i PICC particularmente a rischio di CRT ?
Inaltreparole:SeIPICCsonoinseritirispettandole giuste indicazioni e ponendoattenzioneal calibrodellavenaealla posizione della punta lafrequenza attesa di CRT è menodel3%Devequindiessereutilizzatounbundlediinserzione
Sono i FICC particularmente a rischio di CRT ?
Sono i cateteri da dialisi particolarmente inclini a CRT nei bambini?
CertamentepoichèsihalanecessitàdiinserirecateteridigrossocalibroinvenedipiccoledimensioniLafrequenzadelleCRTpuòessereminimizzatascegliendovenedigrossocalibrocomeperesempioiltroncoanonimo
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
Esiste una tecnica ideale per minimizzare i rischi di CRT?
Trialsnonrandomizzatihannoinvestigatolarelazionetratecnicadiinserzioneel’incidenzadiCRTStudiprospetticinonrandomizzatihannosuggeritolarelazionetraminimodannoall’inserzionesullaparetedellavenausandolatecnicaecoguidataebassasequenzadieventitrombotici.
StrengthCRecommendationUndiametropiccolodelcatetereeunsingololumepotrebberoessereprotettiviversoilrischiodiCRT
StrengthBRecommendation
Ruolo della tecnica di inserzione
Esisteunatecnicadiinserzionecheminimizzailrischio? • Trialsnonrandomizzatihannoinvestigatolarelazionetradifferentitecnichediinserzione(percutaneovsvenolisi,usodegliUSvstecnicalandmark)elafrequenzadiCRT
• Studiprospetticisuggerisconolarelazionetraminimotraumadellaparetedellavenadurantel’inserzioneebassafrequenzaditrombosi.
• StrengthCRecommendation
Utilizzare la venipuntura ecoguidata
SiliconeepoliuretanosonomenotrombogenicidelpolietileleePVCIldiametropiùpiccolodelcateteresembraessereunfattoreprotettivoalrischiodiCRT
StrengthBRecommendation
C’èqualchedeviceomaterialecheriduceinmanieraintrinsecailrischio?
EsistonomaterialicheminimizzanoilrischiodiCRT?
Kit da microintroduzione: Ago 21 G ecogenico Guida soft straight 0,018 Microintroduttore 3,5 Fr
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
CRT da alterata posizione della punta
Tuttelenuovelineeguidasonoconcordineldirecheunanoncorrettaposizionedella
puntaèilmaggiorfattoredirischiodelleCRT
Nei pazienti oncologici la giunzione cavo-atriale appare la posizione ideale.
Raccomandazione di grado B
Correttaposizionedellapunta
2cm
4cm
6cm
45.2 %
19 %
4.2 %
1.5 %
5.6 %
Petersen Am J Surg 1999 Luciani, Radiology 2001 Puel, Cancer 2003 Melina Verso, J Clin Oncol 2003 Caers, Support Care Cancer 2005
Aree a rischio: Vena Brachiocefalica 1/3 superiore di Vena Cava Sup.
Effetti: Riduzione del flusso diluente i farmaci infusi Effetto meccanico di erosione della parete cavale
llcatetereCORTODASINISTRA
Malposizionamentodellapunta
ECGintracavitario
Sceltadelsito/latodiinserzione Metal.Enoxaparinforthepreventionofvenousthromboembolismassociatedwithcentralveincatheter:adouble-blind,placebo-controlled,randomizedstudyincancerpatients(ETHICSStudy).JClinOncol2005,20;23(18):4057-62.
AlcuneevidenzesuggerisconocheICICCinseritidadestrahannounminorrischiodiCRT.QuesteevidenzenonsipossonoestendereaiPICC
Sito/latodiinserzione
Relativamenteallatodiinserzione,laprofilassidellaCRTprobabilmentericade:
– nellaprofilassidelmalposizionamentoprimariodellapuntadelCVC(dannomeccanicodirettodapuntasuendotelio)
– nellaprofilassidellecurvatureforzose,soprattuttoconcateterivoluminosierigidi,i.e.peraferesi(dannoendotelialemeccanicodirettoda“dorso”suendotelio)
Relativamenteallaviadiinserzione,anchesepotenzialmentetrombogenica,laviafemoralemantieneunruoloneipazienticonsindromemediastinica
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
Stabilizzare il catetere
E’ ormai dimostrato che ogni strategia che stabilizzi il catetere alla sua insorgenza riduce il rischio di infezione e trombosi. Ciò vale per tutti i cateteri sia periferici che centrali
Strategie: 1. Scelta appropriata
dell’exit 2. Tunnellizzazione 3. SAS 4. Colla istoacrilica 5. Medicazioni
trasparenti semipermeabili
UnVADmobileèpiuinclinealtraumameccanicosullaparetedellavenanelsitodivenipuntura
Scelta Razionale dell’Exit Site Il sito di emergenza del catetere (exit site) è un fattore assai rilevante
nel determinare la fattibilità di una buona medicazione Exitsiteideale(peri
cateteriadinserzioneperiferica)
Exitsiteideale(pericateteriad
inserzionecentrale)
Sottoclaveare>
sopraclaveare>collo>inguine
Terzomediodelbraccio
Bundle ISAC-Ped
Tunnellizzazione del catetere per ottenere l’exit site in posizione ottimale Molte complicanze degli accessi venosi centrali in sede cervico-toracica (CICC) sono legate ad una difficoltà di gestione del sito di emergenza e/o ad una instabilità del catetere; tipicamente, un catetere con sito di emergenza in sede cervicale avrà maggior rischio di dislocazione (difficoltà di stabilizzazione e fissaggio)
(CDC 2011, SHEA 2014, EPIC 2014)
1. In zone ad alta contaminazione riduce leinfezioni
2. Miglior stabilizzazione (aree asciutte,superficipiatte)
3. Migliormedicazione
4. Diminuzionedell’incidenzaditrombosi
5. Maggiorcomfortdelpaziente
6. Facilitàdigestione7. Catetere a breve-medio termine può
permanerecomealungotermine
PROTEZIONE DEL SITO DI EMERGENZA MEDIANTE COLLA ISTOACRILICA
Bundle ISAC-Ped
CIANOACRILATO: adesivo tissutale liquido: BARRIERA ANTIBATTERICA ad ampio spettro, con un tempo di polimerizzazione molto ridotto (10-20 sec), PROTEZIONE DELL’EXIT SITE per 7-10 gg
v protezione da contaminazioni
v emostasi v stabilizzazione v riduzione
dell’incidenza di trombosi
Vantaggiv Azzeraimovimentidentroefuoriilcatetere,minimizzandoilrischiodidislocazioneetrombosi
v Ancorandosisotto-cutenonrisentedellecaratteristichedellacute(idrosi,alterazionicutanee,etc..)v E’l’unicopresidiodifissaggiochenonnecessitadisostituzioniperiodiche
v Consenteunamedicazionepiùfacile,piùsicuraepiùefficaceinterminididisinfezione.v Eliminalanecessitàdimedicazioniadesiveallacute
v Riducealminimolereazioniallergiche;(nessunoèallergicoalnitilonneanchechièallergicoalnichel)v Ricuceilcostodellecontinuemedicazionisettimanali,infattipuòesseremantenutopertuttaladuratadelcatetere
Utilizzo di SAS
Stabilizzazione del catetere mediante 'sutureless device’
e membrana trasparente semipermeabile.
Lastabilizzazionedelcateterediventaancorapiùsicurasealsistemasuturelessvieneaffiancatol’usodiunamembranaadesiva
trasparentesemipermeabileTASSATIVOINETA’NEONATALEEPEDIATRICA
ElevatoMVTR(moisturevaportransferrate)v Visibilitàdelsitodiinserzionev Migliorstabilizzazionedelcateterev Migliorprotezionecontrosecrezioniv Maggiortempodipermanenza
Conclusioni 1
Latrombosicateterecorrelatenondeveessereconsideratecomeunacomplicanzainevitabile:spessoèdovutaallasceltasbagliatadell’impiantatore(inappropriatesceltadelVADe/oinappropriatetecnicadiinserzionee/oinappropriatofissaggiodelVADLafilosofiadel‘targetingzero’puòessereapplicateatuttelecomplicanzenonsoloinfettivemaanchealleocclusioni,dislocazionienonperultimalatrombosicateterecorrelata
Conclusioni2EsistonopochestrategieatteaminimizzarelaincidenzadiCRT‘comprimibili’,eandrebberotutteimpiegate:
• Scegliereilcateterepiùpiccolopossibile,ecomunqueproporzionatoaldiametrodellavena(1:3)• Minimizzareildannoendotelialeallainserzione(ECO)• NelcasodeiVADcentrali,verificarechelapuntasiainprossimitàdellagiunzionecavoatriale(ECG)• Stabilizzareilcateterealsuoexitsite:
Bundle GAVeCeLT per la prevenzione della CRT: a) Appropriatasceltadellavenab) Minimotraumadurantelavenipunturac) Appropriataposizionedellapuntad) Fissaggioappropriato
Takehomemessage
JAVA2007;12(1)38-46
CONSENSUSNAZIONALE
Trattamento della CRT
Goalsdeltrattamento:- PrevenirelaPE(10-20%;raraconlatrombosidaPICC)- Prevenirel’ulteriorecrescitadeltrombo- SalvareilVAD- TrattareIsintomi
Trattamento della CRT
• Nonc’èevidenzaclinicanetrattarelaCRTasintomaticadell’artosuperiore
• Iltrattamentotrombolitico(attraversoilVADstesso)puòavereunruolosolose:1. LaCRTèlocalizzatasullapunta2. QuandoladiagnosidiCRTèrecente(<24h)
Qual è il management farmacologico ideale?
Farmacitromboliticidovrebberoessereusatineicasisintomaticiacuti(24h)(dibattutalamodalitalocalevssistemica)IcasiconsintomatologiacronicadovrebberoesseretrattaticonunacombinazionediEBPMepoianticoagulantioraliosoloEBPMalungotermine
RaccomandazionidigradoC
Quando rimuovere il CVC?
LarimozionedelCVCnoninfluenzal’outcomeRischiodiembolizzazioneallarimozioneIlCVCdovrebbeessererimossoincasodi:• Trombosisettica• Malposizionedellapunta• Occlusioneirreversibile
RaccomandazionidigradoB
- Usare il VAD finchè funziona - Iniziare LMWH 100 units/kg/12hrs - Considerare la possibile rimozione dopo 7-10 giorni, se il VAD non funziona, se è malposizionato o se non serve più
E’ possibile prevenire farmacologicamente la CRT? • SebbeneesistanoalcunistudiprecedentichedimostrerebberounbeneficiodallasomministrazioneoralediwarfarinabassedosiodiEBPMsottocute,studipiurecentinonmostranoalcunvantaggiopernessunadelle2strategie.
• LasceltadieseguireprofilassiconwarfarinoEBPMintuttiipazientioncologiciportatoridiCVCnonèsupportatadaEBM.
• SuggerimentodiprendereinconsiderazionelaprofilassiconunadosesingoladiEBPMnellapopolazionedipazientiadaltorischio(familiaritaperTVPidiopatica,precedentianamnesticidiTVP)
RaccomandazionedigradoC
Activationofhostcell(endothelialcells,platelets,leukocytes)procoagulantandproadhesiveproperties
Directbloodclottingactivation
ThrombinandFibrinformation
HypercoagulableStateoftheHost
TumorCell
Productionofprocoagulantand
fibrinolyticactivities Releaseofcytokinesandangiogenicfactors
ExpressionofAdhesionReceptors
TUMORCELL-DEPENDENTMECHANISMSOFBLOODCLOTTINGACTIVATION
Should we use routine pharmacological prophylaxis in some patients with VAD ?
Trattamento della CRT
ISAC-Ped Bundle - impianto dell’accesso centrale nel paziente pediatrico (GAVeCeLT 2016)
SceltaragionatadellavenamedianteesameecograficosistematicoTecnicaasetticaappropriatamediantelavaggiodellemani,massimeprotezionidibarrieraeantisepsicutaneaconclorexidina2%Utilizzodell'ecografoperlavenipunturaecoguidatadellavenapresceltaeperilsuccessivocontrolloecograficodellaassenzadipneumotoraceVerificaintra-proceduraledellaposizionecentraledellapuntamediantelatecnicadell'ECGintracavitarioe/omedianteecocardiografiaTunnellizzazionedelcatetereperottenerel’exitsiteinposizioneottimaleProtezionedelsitodiemergenzamediantecollaistoacrilicaStabilizzazionedelcateteremediante'suturelessdevice'emembranatrasparentesemipermeabile.
