Nuove indicazioni al trattamento chirurgico percutaneo della … · trattato con fissazione...

L. Marzona

Nuove indicazioni al trattamento chirurgico percutaneo della fratture

composte o minimamente scomposte dello scafoide carpale.

Cosa c’è di nuovo in ortopedia 2 febbraio 2012

U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (dir. dott. Bernardo PAVOLINI) OSPEDALE DI MASSA - AUSL1 MASSA E CARRARA REGIONE TOSCANA

Nuove indicazioni al trattamento delle fratture dello scafoide carpale.

Incontro con i MMG - 2 febbraio 2012

Soluzioni nuove a tecnologia nota per patologie che hanno già un trattamento efficace

Trattamento percutaneo

delle fratture composte o minimamente scomposte di scafoide carpale

uguale efficacia sull’endpoint primario

miglioramento degli endpoint secondari

Innovazione 1

42° Congresso Nazionale OTODI - Milano


ACUTE (entro 3 settimane)

STABILI NON ESPOSTE

42° Congresso Nazionale OTODI - Milano


Fx scafoide composte o modestamente scomposte

Conservativo Chirurgico

… nel 2011 …

Trend



Sviluppo di nuovi mezzi di sintesi

nuove viti percutanee

Tecnica chirurgica mininvasiva

rispetto della vascolarizzazione

riduzione delle complicanze

Evidenza di differenze statisticamente significative

riduzione del tempo di trattamento/recupero

Discussione vivace in letteratura

8 studi randomizzati e 4 metanalisi in 10 anni

Richiesta di trattamenti più veloci

ritorno al lavoro/attività fisica

Buoni motivi



Introduzione L’attuale orientamento prevede di bilanciare

bene il rischio nel decidere quale trattamento

riservare a queste fratture sulla base delle

evidenze disponibili.

Questo porta a scelte di trattamento dipendenti

dall’ospedale in cui il paziente è ricoverato e

dall’esperienza clinica individuale del curante.



Background Vi è attualmente negli ortopedici un orientamento a trattare le fratture

composte o minimamente scomposte dello scafoide carpale chirurgicamente invece che con apparecchio gessato. Questo non è basato su evidenze

scientifiche



Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for Nondisplaced Scaphoid Fractures

CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego

JBJS 2001 Fissazione Percutanea Gesso

Pazienti / età 11 / 24 aa 14 / 24 aa

Follow-up 25 mesi (24-26) 25 mesi (24-26)

Unione 7 ± 5,5* sett (100%) 12 ± 0,7 sett (100%)

Ripresa lavoro 8 ± 0,7* settimane 15 ± 0,7 settimane

Immobilizzazione 0 sett 6-13 settimane

Soddisfazione (5-0) 3,8 ± 0,2 3,1 ± 0,4

Complicanze 1 (9,1%) 0 (0%)

* Statisticamente significativo Nessuna differenza in ROM, forza e dolore



Percutaneous Screw Fixation or Cast Immobilization for Nondisplaced Scaphoid Fractures

CHARLES D. BOND, ALEXANDER Y. SHIN, MARK T. MCBRIDE AND KHIEM D. DAO – San Diego

Non proponiamo il trattamento chirurgico di tutte queste fratture. Studi randomizzati ampi devono quantificare il tasso di complicanze chirurgiche e

permettere l’analisi rischio-beneficio.

Gli eccellenti risultati complessivi, la bassa morbidità, l’alta soddisfazione dei pazienti trattati con fissazione percutanea rendono ragionevole il

trattamento chirurgico di queste fratture in pazienti che desiderino un rapido ritorno al lavoro e/o allo

sport



Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester

JBJS 2005 Fissazione ORIF Gesso

Pazienti / età 44 / 29 aa (±1.32) 44 / 30,5 aa (±1,6)

Follow-up 52 settimane 52 settimane

Unione 44 (100%)* 34 (77,3%)

Ripresa lavoro 5 settimane 6 settimane

Immobilizzazione 0 sett 8 settimane

Risultato PEM Quest. 3,9 5,2

Complicanze 13 (29,5%)° 0 (0%)

* Statisticamente significativo ° 10 problemi di cicatrice, 1 infezione superficiale, 1 lieve CPRS, 1 ipoestesia palmare



Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed? A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

J.J. DIAS, MD, C.J. WILDIN, B. BHOWAL AND J.R. THOMPSON - Leicester

La precoce fissazione interna di queste fratture, che potrebbero guarire in gesso, può portare ad un

trattamento sproporzionato in molte di esse esponendosi ad evitabili rischi chirurgici.

Noi abbiamo perciò scelto un programma chiamato “trattamento conservativo aggressivo”

a 6-8 settimane di gesso monitoraggio del processo di guarigione con rx e/o TC e proposta di fissazione chirurgica senza o con innesto se viene identificato

un gap in sede di frattura.



Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective - prospective controlled trial

Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M - Innsbruck

Arch Orthop Trauma Surg

2007 Fissazione percutanea Gesso

Pazienti / età 21 / 35 aa (±11.9) 23 / 32 aa (±8.5)

Follow-up 6 mesi 6 mesi

Unione 43 gg (±5.2)* 74 gg (±5.2)

Ripresa lavoro 8 gg ±8.1 (0-21)* 55 gg ±49.6 (0-140)

Immobilizzazione 11 gg ±2.3 (8-16)* 76 gg ±10.6 (63-98)

Costo totale 2097.1 (±325) 2363.1 (±1,394.7)

Dash score 4 ± 4.2 (0-13)* 13 ± 14.1 (0-42)

Complicanze 4 (19%) 0

* Statisticamente significativo Nessuna differenza in ROM, forza e dolore



Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective - prospective controlled trial

Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M

Dal un punto di vista medico crediamo che questo tipo di fratture possano essere tutte

trattate conservativamente.

Dal un punto di vista economico, la fissazione interna può essere offerta a tutti i pazienti con

tali fratture.

Noi la offriamo a quei pazienti che non possono continuare il loro lavoro con un gesso

e rischiano di perderlo.



Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid Fractures A Randomized Clinical Trial

Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala

JBJS 2008 Fissazione ORIF Gesso

Pazienti / età 41 / 31 aa (±12,9) 42 / 30 aa (±11,3)

Pazienti / Follow-up 40 / 10 anni 35 / 10 anni

Unione 100% 97.6%

ROM, Grip, PAIN nessuna differenza nessuna differenza

Immobilizzazione 3 (2-6) settimane 10 (3–20) settimane

DASH 4 3

Complicanze 8 (19,5%)° 1 (2,4%)#

° 2 rimozioni, 3 malposizionamento, 2 lesioni parz. (FRC e S-L), 1 lieve CPRS # 1 non unione



Nonoperative Compared with Operative Treatment of Acute Scaphoid Fractures A Randomized Clinical Trial

Bertil Vinnars, Mihai Pietreanu, Ake Bodestedt, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin - Uppsala

I benefici immediati riscontrati nel trattamento chirurgico – breve immobilizzazione e precoce

ripresa del lavoro – sono transitori.

La nostra osservazione di un incrementato rischio di osteoartrosi nel gruppo trattato

chirurgicamente pone la necessità di una selezione accurata dei pazienti da sottoporre a

trattamento con ORIF.



Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study

M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna

JBJS (Br) 2008 Fissazione percutanea Gesso

Pazienti / età 30 / 28,3 aa (17-55) 30 / 30,5 aa (19-65)

Follow-up 52 settimane 52 settimane

Unione 9,2 sett (8-18)* 13,9 sett gg (8-36)

Ripresa lavoro 3,8 sett (0-12)* 11,4 sett (0-36)

Immobilizzazione 0 settimane 8 – 12 settimane

Risultato buono/ottimo 100% a 52 sett 88% a 52 sett

Complicanze 3 (10%) 7 (23,3%) #

° 2 perioperatori, 1 protrusione della vite # 3 malallineamenti, 1 CPRS, 1 artrosi radioscafoidea, 2 AVN



Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid - a prospective randomised study

M. M. McQueen, M. K. Gelbke, A. Wakefield, E. M. Will,C. Gaebler - Edimburgo/Vienna

Il nostro studio conferma una unione più precoce ed un ritorno al lavoro ed alla attività sportiva più veloce nel gruppo

trattato con fissazione percutanea.

Raccomandiamo quindi che a tutti i pazienti attivi con una frattura istmica dello scafoide sia offerta la fissazione

interna percutanea.



Operative versus nonoperative treatment of acute undisplaced and minimally displaced scaphoid waist fractures—A systematic review C.S. Modi, T. Nancoo, D. Powers, K. Ho, R. Boer, S.M. Turner – Warwick/Coventry UK

Chirurgia percutanea vs gesso minore tempo di guarigione (-5 sett)

più veloce ritorno all’attività lavorativa (-7 sett) uguali tassi di guarigione

Chirurgia ORIF vs gesso minore tempo di guarigione

maggiori tassi di complicazioni (30%) più veloce ritorno al lavoro per i lavoratori manuali uguale ritorno al lavoro per i lavoratori non manuali

Injury, Int. J. Care Injured 40 (2009) 268–273



Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures

A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam

Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS

differenze statisticamente significative …

migliore forza di presa minore tempo di guarigione

più veloce ritorno all’attività lavorativa miglior risultato funzionale soggettivo

maggior soddisfazione

… ma senza produrre una evidence-based

J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44



Chirurgia vs non chirurgia fx scafoide C-MS

differenze statisticamente non significative …

ROM Dolore

Tasso di infezione Tasso di malunione Tasso di non unione

Tasso di complicazioni Costo totale del trattamento

Surgical Compared with Conservative Treatment for Acute Nondisplaced or Minimally Displaced Scaphoid Fractures

A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials G.A. Buijze, J.N. Doornberg, J.S. Ham, D. Ring, M Bhandari and R.W. Poolman - Amsterdam

J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1534-44



Non esistono dati conclusivi evidence-based su quale sia il miglior trattamento complessivo da riservare alle

fratture composte o minimamente scomposte del corpo dello scafoide carpale

Le complicanze chirurgiche sono diminuite significativamente con l’avvento delle tecniche

percutanee mininvasive

L’artrosi della trapezio-scafoidea è la complicanza a lungo termine più temuta nel trattamento chirurgico

di cui però non sono disponibili dati significativi

Conclusioni



Fissazione percutanea



basse richieste funzionali basse richieste lavorative

alte richieste funzionali alte richieste lavorative

http://www.fotosearch.it/IMZ145/sha0018/

http://www.fotosearch.it/CSP242/k2427558/


http://www.fotosearch.it/SUE113/rqcl0080/

http://www.fotosearch.it/SUE105/tocl0085/

http://www.fotosearch.it/IMZ311/shu0061/


http://www.fotosearch.it/IMZ001/cfr0085/


http://www.fotosearch.it/PSK121/1574r-019037/

http://www.fotosearch.it/IMZ004/pgi0411/




R. C.; M; 27 anni

13 febbraio 2011 14 febbraio 2011




R. C.; M; 27 anni

28 febbraio 2011




A. F.; M; 22 anni

22 febbraio 2011 5 marzo 2011




A. F.; M; 22 anni

7 marzo 2011




L. R.; M; 75 anni

10 agosto 2011 13 agosto 2011




L. R.; M; 75 anni

22 agosto 2011

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