pressione detrusoriale

Enuresi Notturna: un antico problema… affrontato oggi

Dott.ssa LAURA RIGHETTI Clinica Chirurgica Pediatrica - Spedali Civili di Brescia

Direttore: Prof D. Alberti

BRESCIA – 28 Settembre 2013

Standardizzazione della terminologia della funzione del basso apparato urinario

secondo l’International Children’s Continence Society (ICCS)

e classificazione dell’enuresi

CONFUSIONE SEMANTICA

«…definitions conform to the standards recommended by the International Childrens Continence Society, except where specifically noted…»

Standardizzazione della terminologia dei

SINTOMI

p

R

p

R

p

R P P P r r r

Inerenti il RIEMPIMENTO

Inerenti lo SVUOTAMENTO

Aumentata o diminuita frequenza minzionale

• Aumentata frequenza se ≥ 8/die

• Diminuita frequenza se ≤ 3/die

SINTOMI inerenti il riempimento

Per bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica e comunque per bambini > 5 anni

INTERMITTENTE CONTINUA

Incontinenza incontrollabile perdita di urina

Tipico di: • Malformazioni congenite • Danni iatrogeni dello sfintere uretrale esterno

Rimpiazza il termine “incontinenza totale” ed è applicabile a qualsiasi età

Abbondante quantità di urina persa, diurna e/o notturna, in bambini di almeno 5 anni

• Enuresi = incontinenza

intermittente durante il sonno.

• Incontinenza diurna =

incontinenza intermittente durante il giorno (veglia).


PRIMARIA Non è mai trascorso un periodo più lungo di 6

mesi senza che si verificasse il sintomo


ENURESI

SECONDARIA Sintomo insorto dopo un periodo più lungo di 6

mesi dal raggiungimento della continenza

MONOSINTOMATICA (ME) Assenza di altri sintomi relativi al basso apparato

urinario e anamnesi negativa per disfunzioni vescicali


ENURESI

NON-MONOSINTOMATICA (NME) Presenza di sintomi relativi al basso apparato urinario

(urgenza minzionale, fughe di urina, pollachiuria, ecc…)

Urgenza (Urgency) improvvisa e inattesa sensazione

della necessità di mingere Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il

controllo della vescica o in bambini > 5 anni

Nicturia il b/no si sveglia per mingere

Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto il controllo della vescica o in bambini > 5 anni

Sintomo molto frequente nell’età scolare

e non necessariamente indicativo di

malfunzione urinaria


Vescica Iperattiva Condizione che affligge i pazienti che presentano urgenza

N.B. sostituisce il termine di “vescica instabile”

Esitazione

difficoltà ad iniziare la minzione Applicabile solo in bambini che hanno raggiunto

il controllo della vescica o in bambini > 5 anni

Straining

utilizzo del torchio addominale per iniziare e/o mantenere la minzione

Rilevante a tutte le età

Weak stream getto debole

Rilevante a tutte le età

Intermittenza

non getto continuo, ma parecchi discreti getti Fisiologico fino a tre anni, se non associato

ad uso del torchio addominale

SINTOMI inerenti lo svuotamento

Sensazione di incompleto svuotamento

Dolore ai genitali o al basso apparato urinario

ALTRI SINTOMI inerenti lo svuotamento

Holding maneuvers strategie per rimandare la minzione


“Dribble” post-minzionale perdita involontaria di urina subito dopo la minzione


• Diario minzionale

• Flussometria e valutazione del

residuo postminzionale

Strumenti DIAGNOSTICI

• Cistomanometria

• Studio pressione/flusso

• Profilo pressorio/uretrale

• Four-Hour Voiding Observation

Registrazione delle abitudini minzionali in una situazione abituale

Diario minzionale Dati registrati Durata documentazione

Minzioni (ora e volume) > 48 h

Nicturia 14 notti

Incontinenza diurna 14 giorni

Enuresi (episodi) 14 notti

Enuresi (volume) 14 notti

LUTS 14 giorni

Liquidi assunti > 48 h

Ore di sonno 14 notti

Evacuazioni 14 giorni

Encopresi 14 giorni

Applicabile solo in b/ni che hanno raggiunto il controllo della vescica o in b/ni > 5 anni


Flussometria e valutazione del residuo postminzionale

Indagine non invasiva, facilmente ripetibile

• La sua attendibilità dipende dal riempimento vescicale

• Sarebbe opportuno eseguire sempre almeno 2 valutazioni

• L’EMG perineale aumenta il valore dell’esame


Misura il flusso urinario espresso in ml/sec

Misurazioni con un volume minto inferiore al 50% della capacità vescicale stimata per l’età non sono attendibili

Flussometria: Terminologia Volume minto

volume totale espulso dall’uretra

Valore di Flusso max massimo valore di flusso misurato

(ICCS→ il picco deve avere una durata di almeno 2 sec)

Tempo di flusso tempo nel quale è presente flusso

Tempo al flusso massimo tempo dall’inizio della minzione al flusso max

Flusso medio volume minto/tempo di flusso


Nell’adulto si considera patologico un

Flusso max ≤ 15 ml/sec con un volume minto di almeno 150 ml

Fino a 13 anni un flusso max tra 10 e 15 ml/sec non necessariamente indica una patologia

Flussometria e valutazione del residuo post-minzionale


Secondo ICCS se: flusso max ² (ml/sec) ≥ volume minto (ml)

il flusso è nella norma

Dipende da: • Forza di contrazione del detrusore • Eventuale uso del torchio addominale • Resistenze uretrali



FORMA della CURVA

Flussometria : Forma della curva Strumenti DIAGNOSTICI

Tower - shaped curve

Contrazione di svuotamento esplosiva che determina una curva alta ma di breve durata

Tipico della vescica iperattiva

Plateau - shaped curve

Un ostacolo alla minzione determina una curva bassa e di lunga durata

Tipico delle ostruzioni organiche


Staccato flow - curve

Un ostacolo intermittente alla minzione determina una curva continua ma fluttuante

Tipico della minzione disfunzionale


Interrupted flow - curve

Minzione sostenuta da contrazioni addominali ripetute

Tipico della ipocontrattilità detrusoriale



Il residuo si valuta ecograficamente

• Nell’adulto si considera accettabile fino al 10% della capacità vescicale

•L’infante e il bambino più grande non sempre vuotano completamente la vescica, ma ciò deve avvenire almeno una volta in un periodo di osservazione di 4 ore.

Secondo ICCS: residuo di 20ml o più, confermato in più prove, indica un

incompleto svuotamento (ecografia eseguita entro 5 min dal termine della minzione)

• Flussometria e valutazione del

residuo postminzionale

• Cisto-manometria

• Studio pressione/flusso

• Profilo pressorio/uretrale

L’esame URODINAMICO


Cosa Utilizziamo: • Un catetere

bilume vescicale tipo Nelaton 6 Ch

• Un catetere monolume rettale tipo Nelaton 6 Ch

• Due elettrodi di superficie perianali

VIDEOCISTOURODINAMICA


misura la relazione PRESSIONE / VOLUME

della vescica durante la fase di riempimento

Durante questo esame si valutano: SENSIBILITA’

PRESSIONE DETRUSORIALE CAPACITA’

COMPLIANCE


L’esame urodinamico: CISTOMANOMETRIA

Velocità di infusione

Sec. ICS (Abrams, 2002) = peso corporeo in Kg/4

Sec. Hjalmas, 1988 = 5% della capacità vescicale attesa

Come calcolarla ?



Secondo Hjalmas (in ml)

♀ e ♂ < 1a = 38 + 2,5 X n. mesi

♂ < 3a = 31,6 + 24.8 x n. anni ♀ < 3a = 37,4 + 22.6 x n. anni

Nei bambini più grandi = 30 + 30 X n. anni

Come calcolare la capacità vescicale ?



Durante questo esame si valutano:

SENSIBILITA’ PRESSIONE DETRUSORIALE

CAPACITA’ COMPLIANCE

Primo desiderio Desiderio minzionale

Capacità vescicale funzionale

Valutabile solo nei bambini più grandi e negli adolescenti Sec. ICCS si parla di sensibilità vescicale presente o assente,

aumentata o diminuita

Se il riempimento supera la capacità vescicale attesa senza provocare alcuna sensazione si parla di

Sensibilità vescicale ridotta (lazy bladder)


CISTOMANOMETRIA

Una normale funzione vescicale prevede che durante il riempimento non si osservino che piccoli incrementi

pressori, senza contrazioni involontarie neppure provocate (base-line ≤ 10cmH2O)

Nei bambini OGNI ATTIVITA’ DETRUSORIALE OSSERVATA PRIMA DELLA MINZIONE E’ PATOLOGICA





CISTOMANOMETRIA

Per IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE si intendono contrazioni detrusoriali spontanee o provocate durante il riempimento caratterizzate da un incremento pressorio > 15 cmH2O sopra la base- line

Questo termine dovrebbe essere inoltre specificato in base all’eziologia: • …neurologica (sostituisce la vecchia dizione di iper-reflessia detrusoriale) • …idiopatica (sostituisce la vecchia dizione di instabilità detrusoriale)





CISTOMANOMETRIA

Un valore pressorio particolarmente interessante è la “Leak point Pressure”* = Pressione detrusoriale

alla quale si verifica la prima fuga di urina.

* Mc. Guire et al: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 126: 205-209, 1981





CISTOMANOMETRIA

Tale parametro è in correlazione con il rischio di deterioramento dell’alta via urinaria:

basso rischio se Pressione detrusoriale < 40 cmH2O

• Capacità cistometrica massima = volume al quale il paz. avverte un forte desiderio minzionale o volume al quale si osserva perdita continuativa di urina

• Capacità cistometrica effettiva = capacità cistom. massima – residuo

• Capacità vescicale funzionale = reale capacità vescicale deducibile dal diario minzionale oltre che dall’esame

• Capacità vescicale anatomica o massima = Quella misurata in anestesia generale





CISTOMANOMETRIA

Descrive la relazione tra le variazioni di volume della vescica e la pressione detrusoriale

C = ΔV (ml)

Δ P.det (cm H2O)





CISTOMANOMETRIA

La compliance è un parametro fondamentale: Bassa compliance

Alto rischio per l’alta via urinaria





CISTOMANOMETRIA

Aumenta con l’età visto che si può assumere che dalla nascita all’età adulta la capacità vescicale passi da circa 30 ml a 300ml,

mentre la P.det in riempimento dovrebbe essere sempre < 10 cm H2O.


CISTOMANOMETRIA

E’ quella fase dell’esame che studia la pressione detrusoriale durante la minzione


Studio Pressione/Flusso

Riempimento Minzione

Cosa misuriamo:

a. Pressione addominale b. Pressione Vescicale

c. Pressione Detrusoriale = Pressione Vescicale - Pressione addominale

+ Elettromiografia perineale con elettrodi di superficie: contrazione anale volontaria, Riflesso anale superficiale, Riflesso bulbo-cavernoso

Strumenti DIAGNOSTICI Cisto-manometria


Parametri da valutare:

• Tempo di apertura = tempo che intercorre fra l’iniziale aumento della P detrusoriale e l’inizio del flusso

• Pressione preminzionale = pressione presente appena prima dell’incremento pressorio minzionale

• Pressione di apertura = pressione registrata all’inizio del flusso

• Pressione massima = pressione registrata al flusso massimo

Strumenti DIAGNOSTICI Cisto-manometria


Valori normali*:

Fino a 66 cm H2O nel maschio

Fino a 57 cm H2O nella femmina



CYSTOMETRY IN INFANTS AND CHILDREN WITH NO APPARENT VOIDING SYMPTOMS

Wen JG, Tong EC 1989 , 81:468-473

Dysfunctional voiding Abitudine a contrarre lo sfintere uretrale esterno durante la

contrazione detrusoriale

Dissinergia Detruso-sfinteriale

Contrazione detrusoriale involontariamente contrastata dalla contrazione dello sfintere uretrale interno e/o esterno

N.B. Impossibili da valutare senza EMG perineale



Ipoattività detrusoriale contrazione detrusoriale di diminuita ampiezza che comporta uno svuotamento allungato e/o la presenza di residuo (tipico

della “lazy bladder”)

Alte pressioni minzionali indicano possibili quadri ostruttivi sottovescicali



• Misurazione della pressione endouretrale

• Può essere effettuato a riposo o sotto sforzo

• Deve essere contemporaneamente misurata la Pressione vescicale


Profilo pressorio uretrale

Come si esegue

Si utilizza un apposito estrattore che sfila il catetere dall’uretra a velocità costante, registrando una curva

che corrisponde alla variazione di Pressione endoluminale



TERMINOLOGIA

• Pressione Uretrale massima = picco pressorio

• Lunghezza funzionale =

lunghezza di uretra in cui la Pressione uretrale supera la vescicale

Profilo pressorio di chiusura uretrale = Pressione uretrale – Pressione endovescicale



Mentre è molto usato nell’adulto, soprattutto nelle femmine con

incontinenza, il suo uso è eccezionale nei bambini




Four-Hour Voiding Observation

• Tuttavia persiste ancora una notevole confusione semantica che rende il tema ostico o per “addetti ai lavori”.

• Termini come enuresi, vescica iperattiva, incontinenza, risposta terapeutica vengono usati senza rigore terminologico, in maniera intercambiabile creando una notevole confusione e rendendo approssimativo il confronto della casistica e dei dati.

• La necessità di fare chiarezza è riconducibile alla inderogabile conoscenza dei contributi della ricerca degli ultimi 10 anni su questo

argomento che hanno RADICALMENTE CAMBIATO conoscenze e preconcetti sul tema.

Esiste un organismo internazionale di riferimento per la standardizzazione terminologica in urologia pediatrica?

J Urol. 2010 ;183(2):441-7

Bambini: “individui in crescita” Adulti: “organismi stabilizzati”

• Molte definizioni adeguate per gli adulti risultano irrilevanti in età pediatrica e viceversa.

Per esempio, la presenza di enuresi o l’incapacità a svuotare completamente la vescica nella prima infanzia può essere normale, ma il dato diventa patologico se riferito in età scolare.

• La maturazione del sistema nervoso centrale: fattore da tenere in considerazione quando si parla di incontinenza nei bambini.

• Le alterazioni del sistema nervoso centrale: rilevanti in età geriatrica, non trovano riscontro in pediatria.

J Urol. 2010 ;183(2):441-7


OBIETTIVO • condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli

operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da:

ridurre attuale confusione

rendere confrontabili dati ricerca

BUONA ANAMNESI

BUON DIARIO MINZIONALE sufficienti ad inquadrare il problema

senza ricorrere ad indagini complicate o invasive

J Urol. 2010 ;183(2):441-7



INTERMITTENT CONTINUOUS

Incontinence

Day-time incontinence

Nocturnal incontinence or enuresis

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