IL CUORE E LO SPORT IN

ETA’ EVOLUTIVA

Prof. A. Agnetti

SSD Cardiologia Pediatrica

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

Il cuore e lo sport in età evolutiva

Attività fisica: fonte di benessere

Fisico Psicologico- Completo e armonico sviluppo - Sviluppo dell’aspetto emozionale

corporeo dei rapporti sociali e intellettuale

- Migliora mineralizzazione e - Maggior autostima

densità ossea - Senso di benessere generale

- Riduce grasso corporeo - Sviluppo della solidarietà,

- Previene obesità, dislipidemia, dell’impegno e del confronto

ipertensione, osteoporosi, aterosclerosi - Superamento delle barriere etniche

Attività suggerite in base all’età:

• 3-5 anni: attività basate sugli schemi motori di base (correre, pedalare, arrampicarsi, ballare, calciare con palla leggera, ecc….)

• 6-7 anni: attività sportive organizzate come gioco-sport (ginnastica, nuoto, calcio, arti marziali, ecc…)

• > 8 anni: tutte le attività sportive (incluse quelle di contatto con impegno fisico crescente in relazione all’attività e alla struttura fisica)

Il cuore e lo sport in età evolutiva

Tipi di SportSport di resistenza Sport di potenza (aerobico/dinamico) (anaerobico/statico)

- Incremento della FC - Incremento minore della FC

- Incremento modesto o nullo della PA media - Marcato incremento della PA media

- Maggiore vasodilatazione - Maggiore vasocostrizione

- Facilitato ritorno venoso - Maggiore consumo miocardico di O2

- Maggiore consumo miocardico di O2 - Scarso incremento della gittata sistolica

- Incremento proporzionale della gittata sistolica

Lavoro di volume Lavoro di pressione

(aumento sia dei volumi che (ipertrofia del miocardio)

della massa del cuore)

Adattamenti cardiocircolatori nello sport agonistico

1) Come si evidenziano all’ecocardiografia gli adattamenti cardiocircolatori nel giovane atleta?

a. Sport di resistenza= aumento spessori del VS

Sport di potenza = aumento volume del VS

b. Sport di resistenza = aumento volume del VS

Sport di potenza = aumento spessori del VS

c. Sport di resistenza = aumento di volume e spessore del VS

Sport di potenza = aumento di volume e spessore del VS

d. Sport di resistenza = diminuzione di volume del VS

Sport di potenza = diminuzione di spessore del VS

Rimodellamento anatomico del cuore

Valutazione ecocardiografica

Sport di resistenza Sport di potenza

Geometria eccentrica Geometria concentrica(principalmente sovraccarico (principalmente sovraccarico

di volume) di pressione)

RWT <0.42 RWT >0.42

RWT= spessore SIV + spessore PP del VS

Diametro telediastolico del VS

Adattamenti cardiocircolatori nello sport agonistico

Fattori che influenzano il «cuore d’atleta»

• Tipo di sport praticato

• Intensità e durata nel tempo: almeno 2 anni di intensa attività sportiva

• Età: il rimodellamento inizia ai 12-14 anni ma si estrinseca soprattutto dopo i 14-15 anni

• Sesso: nessuna differenza tra i 2 sessi fino ai 12-14 anni, poi progressiva evidenza nei maschi

• Etnia: la afro-caraibica presenta fisiologicamente spessori parietali del VS mediamente superiori del 10% rispetto ai caucasici

Etnia: atleti adolescenti

F. Di Paolo et al. JACC 2012

Etnia AFRICANAEtnia CAUCASICA

Etnia: atleti adolescenti

Aspetti ecocardiografici: spessore del setto interventricolare e parete posteriore del VS in giovani atleti di etnia caucasica e africana

Zona ‘grigia’ tra cuore di atleta e patologia

Massa ventricolare sinistra Differenze tra maschio e femmina

G.De Simone et al. Hypertension 1995

Attività sportiva e rischio di morte cardiaca improvvisa (MCI)

Incidenza• Evento raro in età evolutiva: variabilità tra i vari studi

(1.0-2.5/100.000 atleti adolescenti)

• Più frequente nel sesso maschile (da 2 a 10 volte)

• Più frequente negli afro-americani (studi USA)

• In generale più frequente (3-5 volte) negli atleti rispetto ai non atleti che praticano sport

Lo sforzo fisico intenso è considerato un trigger in soggetti con silente anomalia cardiovascolare

Anomalie cardiovascolari responsabili di MCI

Dalla letteratura:

- Maron (2007-2014): CMI 44%

Anomalie coronariche 17%

Miocarditi 6%

VD aritmogenico 4%

Anomalie elettriche (QT lungo e corto,

TVPC, Brugada, WPW) 3% (2007), 10% (2014)

Stenosi aortica, dissezione aortica, CMD , ecc…

- Corrado (2011): VD aritmogenico 22%

Aterosclesori coronarica (>20 anni) 18%

Anomala origine delle coronarie 12%

Anomalie elettriche 10%

Metanalisi della letteratura: CMI e anomalie coronariche le cause

più frequenti di MCI

2) Quale tra questi è il dato anamnestico/obiettivo più importante per indagare il possibile rischio di MCI?

a. Soffio cardiaco

b. Dolore toracico

c. Anamnesi familiare positiva per malattie genetiche cardiovascolari

d. Anamnesi familiare positiva per infarto in età adulta

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Italia (Europa) USA

• Anamnesi familiare e personale Anamnesi familiare e personale

• Visita clinica + Step-test per agonismo Visita clinica

• ECG di screening per agonismo ECG solo in casi selezionati

Eventuali altri esami per casi selezionati

Anamnesi familiare

• Morti premature/inaspettate in almeno un parente di primo grado prima dell’età di 40 anni

• Malattie cardiache su base genetica come cardiomiopatie, VD aritmogenico, S. di Marfan, valvola aortica bicuspide

• Anomalie elettriche su base genetica come QT lungo e corto, S. di Brugada, gravi aritmie

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Drezner (2012): in 87 famiglie con un caso di arresto cardiaco in età evolutiva, 40% avevano storia familiare positiva per severa patologia cardiovascolare

Anamnesi personale

Presenza di uno o più dei seguenti sintomi durante attività fisica intensa:

• Sincope o presincope (specie se seguita da grave collasso)

• Dolore toracico frequente o costante

• Cardiopalmo (con interruzione dell’attività)

• Eccessiva dispnea e affaticamento

Drezner (2012): nel 50-80% dei casi la MCI è la prima manifestazione clinica di una sottostante grave anomalia cardiovascolare

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Conclusioni:la possibilità di individuarla attraverso l’anamnesi personale è bassa

Visita clinica

• Presenza di un soffio cardiaco >2/VI

• Click sistolico

• Ritmo cardiaco irregolare

• Asimmetria tra polsi radiali e femorali

• Aspetto fenotipico per sindrome di Marfan

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

In conclusione l’esame clinico è per lo più di scarsa utilità per individuare anomalie cardiovascolari riferibili a MCI, tranne per la coartazione aortica, la Sindrome di Marfan e ostruzioni al tratto di efflusso del VS

3) Nella prevenzione della MCI, l’ECG è particolarmente utile perché permette di identificare frequentemente:

a. Cardiomiopatia ipertrofica

b. Anomalie di origine delle coronarie

c. Coartazione aortica

d. Sindrome di Marfan

Origine anomala delle coronarie

Origine anomala dell’arteria coronarica destra dal seno coronarico sinistro

Origine anomala della coronaria sinistra dal seno coronarico destro

Elettrocardiogramma

• Divergenze in campo internazionale sulla necessità di eseguire un ECG di screening

• E’ indubbio che l’ECG possa essere molto utile nello svelare gravi patologie occulte, per esempio:

a) nella CMI e nel VD aritmogenico è anormale nell’85-95% dei casi (Corrado, Maron et al)

b) nelle anomalie elettriche è patologico nella quasi totalità dei casi

• In altre patologie come l’origine anomala di una coronaria, patologie valvolari, S. di Marfan, ecc, di regola non è significativo

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Corrado (2014): in Italia, dall’introduzione dell’ECG come screening, la MCI è significativamente diminuita negli ultimi 25 anni

ElettrocardiogrammaCome mai tali divergenze di opinione in campo internazionale?

USA: 2 principali motivi

1. La MCI nel giovane sportivo è rara (rapporto costo/beneficio sfavorevole nell’esecuzione dell’ECG di screening)

2. Alta percentuale di falsi positivi (fino al 40%) con necessità quindi di eseguire ulteriori esami (ecocardiografia, RM, angioTC, Holter, test da sforzo, ecc…) con ulteriori costi

Europa: il compito del medico è di salvare le persone e l’ECG permette di individuare in molti casi patologie pericolose per MCI con costi contenuti.

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Recenti proposte: ogni anno anamnesi familiare, personale e visita clinicaogni 2-3 anni ECG

Elettrocardiogramma

Per diminuire i falsi positivi, nel 2013 sono state proposte delle valutazioni differenti di alcuni aspetti elettrocardiografici che possono essere considerati varianti della norma («The Seattle Criteria»)

Ad esempio:

• Bradicardia sinusale

• BAV di primo grado

• Criteri di voltaggio per ipertrofia ventricolare sinistra isolati

• Ripolarizzazione precoce

• Segmento ST convesso + T invertita da V1 a V4 negli atleti africani

• Deviazione assiale dx o sn

Con questo metodo di valutazione, la percentuale di falsi positivi diminuisce in modo significativo

Prevenzione della MCI nei giovani atleti

Conclusioni

• Importanza dell’attività sportiva già in età pediatrica per i riconosciuti benefici sia sotto l’aspetto psicologico che fisico (in particolare per prevenire l’obesità e la sindrome metabolica)

• Ruolo del pediatra nello stimolare la famiglia e il bambino allo sport, consigliando il tipo di sport in base all’età ed alla predisposizione del bambino

• L’attività fisico/sportiva intensa, in particolare quella agonistica, può essere il «trigger» per la MCI, slatentizzando gravi patologie cardiovascolari silenti

• La MCI è certamente rara (specie sotto i 14 anni), ma l’importanza dell’evento rende necessaria un’attenta prevenzione mediante:

a) accurata anamnesi familiare e personale

b) attento esame obiettivo

c) esecuzione di ECG di screening nel giovane agonista (nonostante ledivergenze internazionali)

Grazie per l’attenzione