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23/11/2011

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Seconda UniversitSeconda Universitàà degli Studi di Napolidegli Studi di Napoli

LE MICOSILE MICOSI

Seconda UniversitSeconda Universitàà degli Studi di Napolidegli Studi di NapoliCDL IN MEDICINA E CHIRURGIA DI NAPOLICDL IN MEDICINA E CHIRURGIA DI NAPOLI

Corso di Dermatologia, Chirurgia Plastica e ricostruttiva, Corso di Dermatologia, Chirurgia Plastica e ricostruttiva, Malattie del cavo orale Malattie del cavo orale

Prof.ssa Ada Lo SchiavoProf.ssa Ada Lo Schiavo

DERMATOFITI

• I dermatofiti sono un gruppo di funghi cheratinofili,I dermatofiti sono un gruppo di funghi cheratinofili,cioè in grado di parassitare i tessuti cheratinizzati: lostrato corneo dell’epidermide e gli annessi cutanei(capelli, peli e unghie nell’uomo, penne, piume, peli,zoccoli ecc., negli animali). L’infezione da essiprovocata viene chiamata dermatofitosi o dermatofiziae può interessare sia l’uomo che alcuni altri animalie può interessare sia l uomo che alcuni altri animali,essenzialmente mammiferi ed uccelli.

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Sul piano tassonomico i dermatofiti siripartiscono in 3 generi sulla basedelle caratteristiche microscopiche deiconidi che si sviluppano in coltura :

Trichophyton macroconidi fusati ia sigaro

Epidermophyton macroconidi a clava

Microsporum macroconidi fusati ma con estremità

assottigliate

Esiste, inoltre, una classificazione cosiddetta ecologica,che li divide in 3 categorie in base all’associazione con illoro habitat primario. Distinguiamo quindi i dermatofiti :

DERMATOFITI: CLASSIFICAZIONE

geofili vivono nel terreno dove scompongono lecheratine dei peli, delle corna, degli zoccoli, delle piume edelle penne degli animali. Le specie geofileoccasionalmente possono parassitare l’uomo e gli animali.

zoofili sono parassiti abituali degli animali esecondariamente dell’uomosecondariamente dell uomo.

antropofili parassitano primariamente l’uomo eraramente gli altri animali. Si trasmettono quasiesclusivamente da uomo ad uomo.

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DERMATOFITI: PATOGENESII dermatofiti vivono sull’uomo oltre che come parassiti, anche comesaprofiti non patogeni, la loro diffusione è limitata dalle difesenaturali della cute:Strato corneo in continuo sfaldamentoF tt i i tif i l t f i i t h l il fFattore sierico antifungino, la transferrina insatura, che lega il ferronecessario alla crescita dei dermatofitiAc. grassi saturi, ac. undecilenico, che si liberano per idrolisibatterica dei trigliceridi del seboUno squilibrio di questi ed altri fattori che regolano i rapporti ospite‐parassita comeUmidità temperatura pHUmidità, temperatura, pHFattori endocrini, razziali, geneticiUso di indumenti anti‐traspiranti e una scarsa igienepuò determinare l’inizio del parassitamento.Intervengono anche fattori ambientali esterni come trauma e/omacerazione della cute

DERMATOFITOSILe dermatofitosi o dermatofizie vengono denominateinternazionalmente con il termine latino tinea (verme o larvadi insetto), seguito dalla specificazione, sempre in lingualatina, del sito anatomico parassitato. Le più frequenti sono:tinea corporistinea unguistinea inguinalistinea manusi ditinea pedistinea capitistinea barbaetinea faciei

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TINEA CORPORIS (herpes circinatus)Colpisce tutte le età, è diffusa in tutto il mondo in modo endemico etalora epidemico.Le sedi cutanee coinvolte sono tutte quelle glabre escluse le regioni

li ( i i di i ) l di i h ( i ll i i i )acrali (mani, piedi, viso) e le grandi pieghe (cavi ascellari, inguine).La morfologia più tipica della tineacorporis è la forma “eritemato‐pitiriasica ad anello” (il “ringworm”degli autori anglosassoni) con ilmargine netto che avanzacentrifugamente, lasciando unag ,risoluzione centrale di solitofinemente desquamante e mostrando,talora, delle piccole vescicole sulbordo “attivo” di avanzamento che sipresenta di solito rilevato;

TINEA CORPORIS: CLINICA

vi può essere una ripresa del processo infettivo nel centro dellalesione, per cui si possono osservare numerosi cerchi concentrici, p prilevati, vescicolosi, che danno alla lesione un aspetto “abersaglio” o “a coccarda”. Il paziente può accusare prurito.I “ringworm” possono essere unici o multipli. Le manifestazionidermatofitiche pluricentriche sono quasi sempre il risultato diun’ autoinoculazione che si realizza in tempi diversi.

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Una forma particolare di tinea corporis è la tinea imbricata(tokelau) causata da T. concentricum e diffusa solo in alcune areeben delimitate della Polinesia e dell’Oceania, dell’Americacentro‐meridionale e dell’Asia sud‐orientale.R f di d fi i i d l i i i l i

TINEA CORPORIS: CLINICA

Rara forma di dermatofizia caratterizzata da lesioni circolariconcentriche finemente desquamanti, con aspetto a bersaglioche si fondono con altre contigue estendendosi su tronco e arti.Si ammette una predisposizione ereditaria dovuta a un geneautosomico recessivo.

TINEA PEDIS (piede d’atleta)Micosi dovuta al parassitamento da dermatofiti della cute delpiede (spazi interdigitali, regione plantare, faccia interna edesterna del piede). Causata da T. mentagrophytes, T. rubrum,fl d lE.floccosum raramente da T. violaceum, T. verrucosum, e M.

canis.L’occlusione cutanea causata dall’uso di calzature incongrue, lamacerazione, la sudorazione, il clima caldo‐umido, imicrotraumi, la vita in comunità predispongono a questaforma di micosi. E’ la dermatofitosi di più comune riscontro inqualsiasi ambito geografico o sociale.q g gE’ più frequente nell’adulto, solo apparentemente rara nelleprime fasi della vita ed è significativamente presente nell’etàadolescenziale.Il sesso più frequentemente colpito è quello maschile.

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1)Forma intertriginosa: condesquamazione, macerazione efissura ione solitamente

TINEA PEDIS: CLINICA

fissurazione solitamenteosservati a livello del IV spaziointerdigitale; questi segnitendono poi a diffondersi aglialtri spazi e verso la regioneplantare o più raramente versoquella dorsalequella dorsale.Tende a cronicizzare con scarsoprurito e può evolvere verso glialtri due quadri clinici.

2)Forma secca ipercheratosica: forma tendezialmentecronica causata da T. rubrum e da E. floccosum. Moltospesso associata ad onissi. Si estende a tutta la pianta delpiede (“piede a mocassino”) ed ai lati del piede ed è


piede ( piede a mocassino ) ed ai lati del piede ed ècaratterizzata da una fine desquamazione; talora siosservano ipercheratosi e minime fissurazioni.La diagnosi differenziale si pone con:la psoriasi,la sifilide secondaria,la pityriasis rubra pilaris,l’ eczema cronico.

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3) Forma vescicolobollosa: siosserva nei climi caldo‐umidi enei soggetti affetti da iperidrosi;spesso è causata da E. floccosum,


spesso è causata da E. floccosum,T. mentagrophytes.È caratterizzata dalla comparsadi vescicole ed anche di bollecon liquido sieroso o siero‐purulento, localizzate ai lati deipiedi o sulla regione plantare.Q t l i i it iQueste lesioni esitano insquame e sono dolorose epruriginose. Talora si osservanolinfangite e linfoadenite persovrapposizione batterica.

TINEA MANUSSolitamente causata da dermatofiti antropofili: soprattutto da T.rubrum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes e var.i di i l iù d E fl T i l dinterdigitale, più raramente da E. floccosum, T. violaceum e daaltri dermatofiti zoofili.Colpisce il palmo della mano, soprattuto per meccanismo diautoinoculazione da tinea unguium e da tinea pedis.La sua comparsa è favorita dalla macerazione della cute,(causata, per esempio, dall’ uso dei guanti), o da traumatismi oda disturbi circolatori.Talora può essere catalogata come malattia professionale inpastori, allevatori, veterinari ecc.

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La forma clinica più tipica ècaratterizzata da desquamazionefine a scaglie bianche lucentid ll l l

TINEA MANUS: CLINICA

della regione palmare, senza altrisintomi.Forma più rara è quella a chiazzevescico‐pustolose o bollose coninteressamento delle regioniinterdigitali, spesso causate daceppi zoofili: in questi casi, sonopp q ,presenti prurito, bruciore, esitidesquamativi secchi.Spesso è associata tinea unguium.Classica è la monolateralitàdell’infezione.

TINEA CRURIS(eczema marginato di Hebra, epidermofizia inguinale)

È una micosi dovuta al parassitamento da dermatofiti dellacute delle pieghe inguinali, del perineo e delle pieghe glutee(interglutea e subglutee). Gli agenti etiologici piùfrequentemente riscontrati nella tinea cruris sonoEpidermophyton floccosum e Trichophyton rubrum, confrequente contagio interumano. In molti casi la malattia siinstaura per autoinoculazione da un focolaio di t. pedis (T.rubrum), raramente fra partners sessuali per contagio diretto.E’ più frequente nei maschi, il cui sviluppo può essere favoritodal clima caldo‐umido, dall’obesità, dalla sudorazione,dall’irritazione meccanica (pantaloni stretti, costumebagnato). A distanza, si possono avere localizzazioni alleascelle e primitivamente ai piedi (IV spazio interdigitale).

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Inizia con la comparsa di chiazzetondeggianti lievemente eritematose erilevate con bordo desquamante, localizzatenella regione supero‐interna delle cosce. Talih fl f l

TINEA CRURIS: CLINICA

chiazze confluiscono a formarne altre piùestese, talora simmetriche con bordo rilevatoeritemato‐vescicoloso, netto, figurato,policiclico, che tende a progredireestendendosi ai genitali esterni, alla regioneperineale, pubica, glutea, all’addome eraramente anche alle ascelle (T. rubrum).

I margini sono rilevati, con elementi micro‐vescicolo‐squamosi, chevanno in contro, al centro, a una risoluzione progressiva assumendoun colore bruno, che contrasta con la zona periferica attiva. Allaperiferia delle chiazze, su cute sana, possono osservarsi piccole lesionisatelliti eritemato‐vescico‐desquamative. Il prurito è presente inmaniera più o meno intensa.

Se non trattate, le lesioni, hanno decorso cronico, consovrapposizioni batteriche e/o con aspetti di lichenificazione, didermatiti irritative o allergiche da contatto secondarie amedicamenti topici inappropriati e prolungati nel tempo.

TINEA CRURIS: CLINICA

A volte la t. cruris può associarsial granuloma tricofitico diMajocchi, una dermatofitosisostenuta da T. rubrum cheinvade i follicoli piliferi,determinando lesioni papulo‐p pnodulari.Questa evenienza è solitamentesecondaria all’applicazione disteroidi topici.

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TINEA FACIEIÈ una micosi da dermatofiti che colpisce la cuteglabra del volto. Causata da T. mentagrophytes, T.rubrum, M. Canis, M. Audouinii e da tutti idermatofiti causa di tinea corporis. Taloral’infezione si stabilisce per autoinoculazione dafocolai di t. capitis preesistenti o per contagiodiretto uomo‐uomo o animale‐uomo (gatti, cani)È i il d l i bi iÈ presente in tutto il mondo e colpisce entrambi isessi con 2 picchi di incidenza: tra la secondainfanzia e l’adolescenza (8‐14 anni) (M), e negliadulti (>40 anni) (F).

Sul viso la dermatofizia assumeconnotati spesso non tipici per cuiviene confusa con altre dermopatie.Esistono forme cliniche con chiazze

TINEA FACIEI: CLINICA

tondeggianti a risoluzione centralecon bordo progressivo e desquamante,più o meno vescicoloso, che possonoconfluire fra di loro e assumereaspetto figurato;

In altre predominano sintomi subiettiviquali bruciore o prurito, specie dopoesposizione al sole associati a semplicichiazze eritematose o a piccole papule o arare vescicole con scarsa o assentedesquamazione.

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TINEA CAPITISLa tinea capitis è la dermatofitosi del cuoio capelluto ed è latigna propriamente detta.Talora si associa a tinea corporis o a tinea faciei.È f i à di i ll’ d l li d l iÈ frequente in età pediatrica, rara nell’adulto; gli adulti sonomeno suscettibili all'infezione, verosimilmente a causa delladiversa composizione del sebo, che contiene una maggiorquantità di acidi grassi saturi a lunga catena, dotati di proprietàfungistatica.Si rinviene in tutto il mondo in forma endemica, talora anche inf id i di i li f l i iforma epidemica con comparsa di piccoli focolai soprattutto incomunità.Le specie coinvolte variano da paese a paese e da regione aregione. La tigna da M. canis è diffusa in tutto il mondo, masoprattutto in Europa, mentre T. tonsurans, prevale negliambienti urbani negli USA.

TINEA CAPITIS: EZIOPATOGENESIfase di parassitamento dellostrato corneo del cuoiocapelluto penetrazione alivello dell’ostio follicolarediffusione nell’infundibuloattorno al tratto di peloemergente penetrazioneall’interno del pelo attraversole lamelle della cuticoladiffusione in senso prossimaleverso il bulbo quindi iniziaverso il bulbo quindi iniziala maturazione del fungo insenso distale versol’emergenza del pelo.

A seconda delle specie parassitanti, si possono osservare 2 aspetti invasivi:

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PARASSITISMO ECTOTHRIX: i funghi del genere Microsporumgiunti in profondità nel bulbo, perforano di nuovo la cuticoladel pelo diffondendosi e proliferando attorno a questo il peloemergente risulta parassitato da numerose ife che danno origine

TINEA CAPITIS: EZIOPATOGENESI

emergente risulta parassitato da numerose ife che danno originea piccole spore, irregolarmente disposte a manicotto attorno alpelo (invasione ectothrix a piccole spore); I peli sono resistenti etendono a spezzarsi pochi mm dopo l’emergenza (aspetto diprato falciato).

PARASSITISMO ENDOTHRIX: alcuni funghi del genereTrichophyton mentre tendono in profondità verso il bulbo,producono ife che viaggiano distalmente con il pelo, restando al suointerno (endothrix), e che producono spore ordinate in fila, a catena.

TINEA CAPITIS: EZIOPATOGENESI

interno (endothrix), e che producono spore ordinate in fila, a catena.

In questo tipo di parassitamento il pelo è fortemente danneggiato emeno resistente, tende a spezzarsi o a ripiegarsi a livello dell’ostiofollicolare (aspetto di feci di mosche)alcuni funghi del genere Trichophyton formano grandi spore fuori edentro il pelo (invasione ecto/endothrix a grandi spore).

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TINEA CAPITIS: CLINICASi descrivono 4 forme fondamentali di tinea capitis:

1) Microsporica a grandi chiazze (causata da M. Canis, M. nanum, M.audouinii, M. gypseum ma anche da funghi del genere Trichophyton, qualiT. mentagrophytes, T. verrucosum)Rappresenta la forma di più frequente riscontro in tutto il mondo.Si manifesta con chiazzecircolari alopeciche spessouniche, a margini bendefiniti, del diametrovariabile da 1 a 15 cm; la lorosuperficie presenta una finedesquamazione lamellare ef l ifra le squame si possonoosservare peli tronchiemergenti per 2‐4 millimetridall’ostio follicolare (aspettoa “prato falciato”), opachi,biancastri perché ricoperti daun manicotto di spore.

Il prurito solitamente è presente.Può presentarsi in forma attenuata, conscarsi sintomi, poca squame e senzaevidente caduta dei capelli; queste formesono dovute alla specie antropofila.

2) Tricofitica a piccole chiazze (causata da T. tonsurans, T.violaceum, T. soudanense, più raramente da T. rubrum)Clinicamente è caratterizzata da chiazze alopeciche per lo piùmultiple e di piccole dimensioni (da 0,5 a 1 cm), a limiti sfumati

TINEA CAPITIS: CLINICA

multiple e di piccole dimensioni (da 0,5 a 1 cm), a limiti sfumatie forma irregolare, desquamanti e talora confluenti in vastechiazze simili a forme di dermatite seborroica.Il danneggiamento pilare è più importante per cui il pelo tendea spezzarsi o a ripiegarsi a livello dell’ostio follicolare (aspetto a“feci di mosche”).

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3) Kerion celsi (causata da dermatofiti zoofili quali M. canis,T.mentagrophytes, T. verrucosum, o geofili comeM. gypseum)È la forma infiammatoria della tinea capitis, con comparsa sul

i ll di i l l i di


cuoio capelluto di piccole pustole raggruppate in aree di cutearrossata e infiltrata, del diametro di pochi centimetri, oppuredi grandi chiazze di 5‐8 cm, uniche o confluenti, prive dicapelli, edematose, dolenti con tratti fistolosi gementi per lafuoriuscita di pus. L’evoluzione spontanea è verso l’alopeciacicatriziale.

Spesso sono presenti segni diinteressamento sistemico(febbre, malessere generale)con linfoadenite distrettuale.

La tinea capitis può guarire spontaneamente alla

TINEA CAPITISLa tinea capitis può guarire spontaneamente allapubertà per l’entrata in funzione delle ghiandolesebacee, la cui produzione di acidi grassi insaturi pareavere un effetto inibente sulla crescita dei dermatofiti

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4) Tinea capitis favosa (T. schoenleinii è il solodermatofita in grado di causare l’autentico favo;


raramente T. mentagrophytes, M. gypseum, T.violaceum, M. gallinae e M. fulvum possonoprovocare, nell’uomo, lesioni pseudo‐favose).Questo particolare tipo di tinea capitis untempo era presente anche in Italia, soprattutto

ll i i idi li d i l inelle regioni meridionali ed insulari,attualmente è rinvenibile solo nei Paesi del terzomondo.

La lesione tipica è lo “scutulo”,formato dall’addensamento alivello follicolare di squame e


colonie macroscopiche del fungo,di colorito giallastro, formaconcava, centrato da un peloopaco; emana odore di urina ditopo.

La malattia tende a cronicizzare mentre gli scutuliLa malattia tende a cronicizzare, mentre gli scutuliconfluiscono in una massa squamo‐crostosa; se non curataprecocemente, tende a determinare alopecia cicatriziale;nell’1‐2 % dei casi vi è associazione con l’onissi specificacausata da T. schoenleinii. Talora si associa a tinea corporisfavosa.

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TINEA BARBAE (sicosi tricofitica)

Causata da dermatofiti zoofili quali il T.mentagrophytes var.mentagrophytes e var. erinacei edil T. verrucosum, assai più raramente dalle specieantropofile come il T. rubrum.Sono spesso interessati i contadini addetti allaSono spesso interessati i contadini addetti allacustodia del bestiame ed i soggetti maschi adulti; ipeli vengono parassitati con invasione di tipoectothrix.

Le prime lesioni compaiono sul labbro superiore o sulle guancee presentano un quadro infiammatorio tipo kerion; perinteressamento di più unità pilari, si formano delle placche

i i i f lli li d i li f i

TINEA BARBAE: CLINICA

squamo‐crostose su cui si aprono i follicoli dai quali fuoriescedel pus e da cui si può rimuovere il pelo colpito. Si possonodiffondere anche sul collo.

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E’ presente prurito dolore interessamento linfonodale per

TINEA BARBAE: CLINICAE presente prurito, dolore, interessamento linfonodale persovrapposizione batterica.In alcuni casi, si osservano lesioni meno flegmasiche adandamento più cronico (forme torpide).Le forme più infiammatorie tendono a risolversi anchespontaneamente in qualche mese e possono condurre sinoll’ l i i t i i lall’ alopecia cicatriziale;le forme torpide, più croniche, guariscono più lentamenteanche con ricrescita parziale dei peli.

TINEA UNGUIS (onicomicosi)

Le specie più frequentemente coinvolte sono quellep p q qantropofile (E. floccosum, T.rubrum, T. mentagrophytesvar. interdigitale, T.violaceum, T. schoenleinii,Tsoudanenese). Spesso l’infezione è causata daautoinoculazione o da contatto interumano, o per viaindiretta da forbici usate in comune. Fra gli agenti zoofili,il più frequentemente riscontrabile sembra essere T.il più frequentemente riscontrabile sembra essere T.mentagrophytes var. mentagrophytes.E’ diffusa in tutto il mondo. Rara in età pediatrica, è piùfrequente nell’età senile; colpisce indifferentemente i duesessi.

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TINEA UNGUIS

In questa dermatofitosi viene colpita la lamina ungueale; lamatrice non viene, di solito, parassitata.Di gran lunga più interessate sono le unghie dei piedi.

Fattori predisponenti:ridotta velocità di crescita ungueale (come si osserva a livello deipiedi e nell’anziano),onicodistrofie (specie quelle traumatiche),

TINEA UNGUIS

alcune patologie dermatologiche caratterizzate da unacomposizione delle cheratine diversa dal normale (ittiosi,cheratodermie palmo‐plantari),alcune patologie sistemiche (diabete, immunodepressione),una probabile predisposizione genetica (da gene AD).In genere non è presente perionissi e la malattia procedeg p p plentamente sino a 10‐20 anni, rappresentando un focolaio diinfezione per altre sedi.Possono essere coinvolte una o più unghie, raramente tutte.Esistono cinque forme cliniche ciascuna caratterizzata da diversemodalità di invasione della lamina ungueale.

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1) Forma subungueale distale e laterale: è laforma più comune.L’infezione inizia dal margine distale e lateraledell’unghia tendendo successivamente ad

TINEA UNGUIS: CLINICA

dell unghia, tendendo successivamente adestendersi in senso prossimale; i funghiparassitano la cheratina dell’iponichio e solosuccessivamente viene interessato lo stratoventrale della lamina.All’inizio si osserva ipercheratosi del lettosubungueale con accumulo di materiale giallo‐grigiastro molliccio e friabile, con onicolisi esollevamento della lamina distale dell’unghia.L’unghia perde in trasparenza e lucentezza epresenta aree più chiare giallo‐biancastre. Dopomolto tempo, anche le porzioni media e dorsaledella lamina possono essere interessate.

2) Forma subungueale prossimale: rara, causata dall’invasione dellapiega ungueale prossimale, successivamente della matricedell’unghia e conseguentemente della porzione prossimale dellalamina ventrale. Clinicamente esordisce con la comparsa, a livello


lamina ventrale. Clinicamente esordisce con la comparsa, a livellodella lunula, di un’area bianco‐grigiastra che lentamente aumenta didimensione con l’accrescimento dell’unghia.È frequente nei pazienti affetti da AIDS (88,7%).Quasi sempre l’agente etiologico è T. rubrum.

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3) Forma bianca superficiale: sembra colpire solo le ditadei piedi; quasi sempre è responsabile T.mentagrophytesvar. interdigitale che parassita lo strato dorsale della laminaungueale.Cli i t l l i t fi i i lClinicamente la lamina presenta superficie irregolare conmacule ben delimitate, bianche, opache, friabili, simili afiocchi di neve (leuconichia micotica).Può coesistere con l’onicomicosi subungueale distale ed èspesso associata al piede d’atleta.


4) Onicomicosi dermatofitica da parassitamento endonix: ifunghi raggiungono la lamina ungueale attraverso la cute plantarecome nella forma subungueale distale e laterale, ma, invece cheparassitare inizialmente l’iponichio, invadono direttamente lalamina ungueale (senza indurre modificazioni di rilievo dei

i i) f d ll l ffi i à ltessuti sottostanti), forse a causa della loro marcata affinità per lecheratine dure.L’unghia si presenta biancastra, opaca ma non friabile insuperficie come nella forma bianca superficiale. La leuconichia sipuò presentare diffusa oppure limitata ad alcune aree. Gli agentietiologici sono esclusivamente T. soudanense e T. violaceum.

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5) Onicomicosi dermatofitica distrofica totale primaria: tutte leforme cliniche precedentemente descritte possono evolvere in questaforma particolare, peraltro rara, in quanto l’invasione della laminaungueale in tutto il suo spessore è un evento non frequente.Clinicamente l’unghia appare ispessita, di colore biancastro ogrigiastro con superficie irregolare per la presenza di fissurazioni e diaree di lamina desquamanti; la consistenza dell’unghia è minima e sipresenta estremamente friabile. L’evoluzione finale si ha con loscoprimento del letto ungueale al quale possono rimanere adesipezzi di lamina ungueale.

La diagnosi differenziale con l’onicomicosi da Candida sipone essenzialmente per la presenza, nelle forme da lievito,

TINEA UNGUIS: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

p p p , ,dell’ interessamento del tessuto molle periungueale che sipresenta dolente, edematoso e gemente per la fuoriuscita diliquido puruloide; inoltre la lamina ungueale, ispessita “intoto”, presenta strie ipertrofiche trasversali.

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Questo termine è stato coniato nel 1968 da Ive per indicareuna particolare forma di dermatofitosi della cute glabra,modificata nell’aspetto dall’uso incongruo di corticosteroidi

TINEA INCOGNITA

p gsomministrati per uso topico a causa di diagnosi errata, o pervia sistemica per la terapia di altre patologie. Questo tipo ditinea tende a cronicizzare e ad estendersi, mimando ledermopatie più varie (la psoriasi, la rosacea, il granulomafaciale, il lupus eritematoso sistemico, varie forme di eczema).L’esame micologico è dirimente, e va condotto sempre nei casig , pdermatologici dubbi o “strani”, soprattutto in presenza dilesioni asimmetriche, che mimano dermatiti solitamente adestensione simmetrica, quali la psoriasi o l’eczema. L’esamemicologico risulta, pertanto, fondamentale anche perimpostare una corretta terapia.

TINEA INCOGNITA

In paziente trattato per lungo tempo con steroidi topici

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DERMATOFITIDISono reazioni cutanee di vario tipo che insorgono a distanza da unfocolaio primario micotico sostenuto dai dermatofiti. Tutte le speciedermatofitiche sono in grado di causare reazioni di questo tipo percui si può parlare di tricofitidi, di microsporidi e diepidermofitidi. Ma i più frequenti sono T. violaceum, especialmente T. mentagrophytes var. mentagrophytes e T. tonsurans.Il focolaio ha spesso carattere profondo, infiammatorio, suppurativo alocalizzazione follicolare. L’episodio dermatofitidico si realizza dopoun periodo di latenza di 20‐30 giorni almeno, in cui in tutto iltegumento si instaura uno stato di ipersensibilità allergica specificategumento si instaura uno stato di ipersensibilità allergica specificaverso gli antigeni dermatofitici. Le idi dermatofitiche sono quindi daconsiderarsi delle vere e proprie reazioni allergiche.Si tratta di lesioni dermatologiche varie, solitamente simmetriche,diffuse soprattutto agli arti, specie alle parti prossimali ed al tronco;talora possono essere evidenti in aree fotoesposte.

Il “tipo lichenoide” con papule eritematoseraggruppate o isolate, talora associate a

l l l

DERMATOFITIDI: CLINICA

vescicole e pustole; spesso si nota una solagittata eruttiva, talora però se ne osservanoanche due o tre. L’evoluzione avviene in 1 ‐3settimane e può residuare una lievepigmentazione e raramente anche acromia.

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Il “tipo eczematoso‐disidrosico”, con vescicole, bolle epustole spesso localizzate alle mani ed ai piedi; talora si osservauna forma simil eczematosa con lesioni di tipo vescicolo‐

DERMATOFITIDI: CLINICA

una forma simil eczematosa con lesioni di tipo vescicolo‐squamoso. In queste forme si può osservare unadesquamazione diffusa, a guanto, simile a quella osservabile incorso di scarlattina.Il “tipo eritema‐nodoso” con localizzazione pre‐tibialecaratteristica.

Talora durante la reazione dermatofitidica si possonoosservare cefalea, febbre, splenomegalia, leucocitosi elinfoadeniti regionali reattive. Risolvono

DERMATOFITIDI

linfoadeniti regionali reattive. Risolvonospontaneamente con la risoluzione del focolaiodermatofitico.Per porre diagnosi di dermatofitidi occorre che sirealizzino le seguenti condizioni:la presenza di una lesione micotica preesistente,la presenza di una lesione micotica preesistente,l’assenza di miceti dalle lesioni idiche,la remissione spontanea senza trattamento in seguitoalla guarigione del processo micotico primario.

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TERAPIA

La terapia può essere locale o generale; nelle formecon interessamento esclusivamente epidermico èsolitamente sufficiente la sola terapia per usotopico, mentre nelle forme con interessamento deipeli e delle unghie, in quelle diffuse e nelle formeinfiammatorie è necessario associare anche uninfiammatorie è necessario associare anche unfarmaco per via sistemica.

FARMACI PER USO TOPICOAttualmente sono disponibili numerosi topici con spettrod’azione più o meno ampio.

‐ Tiocarbammati: tolnaftato e tolciclato. Sono molecole attivesolo sui dermatofiti e di uso sempre meno frequente.

‐ Derivati imidazolici: esistono in commercio numerosemolecole, alcune delle quali hanno avuto un indubbio successo:econazolo,miconazolo,clotrimazolo,i lisoconazolo,tioconazolo ecc.Attivi anche su Corynebacterium minutissimum,Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes che talvolta siassociano all’infezione fungina.

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Chetoconazolo

FARMACI PER USO SISTEMICO

ChetoconazoloFluconazoloItraconazoloTerbinafinaGriseofulvina

Per il trattamento delle onicomicosi dermatofitiche, inalcune situazioni particolari (concomitanza di altrepatologie dove è sconsigliabile una terapia sistemica,scarsa compliance da parte del paziente) o perscarsa compliance da parte del paziente) o perl’eccessiva durata della terapia sistemica e/o locale, èconsigliabile procedere ad altre forme di terapia, piùrapide.Talora si può consigliare:l’avulsione chirurgica dell’unghia (onicectomia)‐ l avulsione chirurgica dell unghia (onicectomia),‐ l’avulsione chimica. In questo caso si utilizza l’urea al40% in vaselina, in occlusione per 7 giorni dopo averprotetto i tessuti periungueali; se necessario può essereutile ripetere il trattamento per ulteriori 7 giorni.

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LIEVITIEsistono più di 100 specie di candida.Candida Albicans è la specie più frequentemente isolata Candida Albicans è la specie più frequentemente isolata nell’infezione umana. Al genere Candida appartengono sette specie:

Candida albicansCandida glabrataC did illi diiCandida guilliermondiiCandida kruseiCandida tropicalisCandida parapsilosisCandida pseudotropicalis

Candida albicansÈ un opportunista di eccellenzaÈ un opportunista di eccellenzacolonizza abitualmente le mucosevive come commensale in equilibrio con altrimicrorganismi sulla cute e sulle mucose (cavoorale, tratto gastrointestinale, vagina)

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Fattori predisponenti l’infezione:Malattie: anemiaInfezioni microbicheGravidanza; ciclomestrualeMalattie endocrine (obesità, diabete mellito, malattia diCushing, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo)Traumi, ustioniCarenze vitaminicheOcclusione omacerazione dei tessutiAlterazioni della barriera cutanea (film idrolipidico, pH,umidità, iperproduzione di sebo, iperparacheratosi)T f i h l l i i d llTrattamento con farmaci che alterano la composizione dellapopolazione microbica residente o le difese dell’ospite neiconfronti delle infezioni (antibiotici; contraccettivi;corticosteroidi)Interventi chirurgiciIntroduzione di protesi o cateteri in tessuti o nei vasi

Patologie cutanee da CandidaIntertrigine: (nei soggetti obesi e in pz diabetici). Sono

colpite le pieghe inguinocrurali, sottomammarie, taloraquelle ascellari e la piega interglutea. Si osserva un’area

d li i d l d i if iarrossata delimitata da un orletto desquamativo perifericomacerato e sfrangiato. Circondato da elementi isolatipapulo‐pustolosi. Sono inoltre presenti spesso spacchiragadiformi.

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Candidosi interdigitali: se invece delle grandi pieghesono colpite le piccole pieghe interdigitali delle mani

Patologie cutanee da Candida

e dei piedi. Area eritematosa di aspetto verniciatocircondata da un collaretto macerato didesquamazione.

Patologie cutanee da CandidaPerionissi candidosica: a livello della piega periungueale e

comporta una tumefazione del perionichio con modicoeritema e con fuoriuscita alla pressione di una secrezione

Onissi candidosica: scollamentodella lamina ungueale dal letto cheinizia abitualmente su un lato e

puruloide o cremosa. Interessa all’ inizio un solo dito maspesso si estende a più dita e comporta secondariamente l’interessamento dell’unghia ossia un’ onissi candidosica

provoca una colorazione giallo‐verdastra. Più raramente èinteressata solo la superficie dorsaledella lamina che mostra piccoleerosioni ricoperte da un induitoverdastro.

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CANDIDOSI MUCO CUTANEECandidosi mucocutanea del neonato: più frequente neiprematuri e defedati.Le prime manifestazioni compaiono in sede perianale e poi sidiffondono gradualmente a tutta la “napkin area”. Sonog ppresenti elementi eritemato‐vescicolo‐pustolosi biancastri chesi rompono dando luogo ad erosioni sempre circondate dacollaretto epidermico. Gli elementi confluiscono in estesechiazze a contorno policiclico.

Candidosi mucocutanea cronica: gruppo eterogeneo dimanifestazioni cliniche della cute, delle unghie, edell’orofaringe simili a quelle finora descritte ma presenticontemporaneamente.Hanno un’evoluzione estremamente cronica e sono resistenti

CANDIDOSI MUCO CUTANEE

alle terapie.Nel 75%dei soggetti colpiti si riscontrano evidenti anomalieselettive dell’immunità cellulomediata; sempre normale invecel’immunità umorale.Sono stati definiti numerosi quadri clinici in rapporto allaereditarietà, all’età d’insorgenza, all’associazione delleespressioni cliniche mucocutanee, all’associazione con

d i i l l i d’endocrinopatie o con altre patologie d’organo.Tra questi il più comune è il granuloma candidosico delbambino nel quale alle comuni manifestazioni (mughetto,stomatite angolare, perionissi) si associano elementi nodulariimponenti ed ipercheratosici, spesso con aspetto a cornocutaneo, localizzati soprattutto al volto ma anche al cuoiocapelluto o in altre sedi.

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CANDIDOSI MUCOSEOrale:Mughetto o stomatite pseudo membranosa da Candida:Mughetto o stomatite pseudo membranosa da Candida:molto comune nei primi giorni di vita (contagio nelcanale del parto spec. negli immaturi), nei debilitati,immunodepressi, diabetici, anziani.

Clinica: chiazze confluenti di colorito biancastro,aderenti al cui distacco si mette in evidenza unamucosa arrossata ed erosa. In casi gravi si possono

l dg p

osservare ulcerazioni e necrosi o comparsa diformazioni rilevate di tipo granulomatoso (Stomatiteacuta ipertrofica)

MughettoMughetto

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Orale:Stomatite acuta atrofica (lingua da antibiotici): in corsodi terapie antibiotiche o cortisoniche. Soprattutto allali hi i t t it t li

CANDIDOSI MUCOSE

lingua, chiazze intensamente eritematose, lisce,depapillate o ricoperte da una tenue placcapseudomembranosa

Stomatite cronica atrofica (stomatite da dentiera):comune negli anziani portatori di protesi dentarie.Diffuso e persistente eritema con edema della mucosache appare liscia e lucente. Coesiste spesso cheiliteche appare liscia e lucente. Coesiste spesso cheiliteangolare

Stomatite cronica iperplastica (leucoplachiacandidosica): placche aderenti, lisce, di coloritobiancastro, circondate da alone eritematoso

Stomatite

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Orale:Cheilite angolare o perlèche: arrossamento a uno oentrambi gli angoli della bocca con fenomeni desquamativi

CANDIDOSI MUCOSE

g g qe macerativi e talora con fissurazioni.

Orale:Glossite losangica mediana (al dorso della lingua, in sede centrale,

l di ) di t fi d ll ill

CANDIDOSI MUCOSE

presso la radice): area di atrofia delle papille con mucosaeritematosa, liscia, lucente. E’ una anomalia di sviluppo dellepapille ma si reperta sempre la candida

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Genitale:Vulvovaginite: (gestazione, diabete mellito,

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CANDIDOSI MUCOSE

ovariostatici): intenso, diffuso eritema ed edema,delle mucose con piccole abrasioni e spacchiragadiformi. Prurito intenso con riaccensionipremestruali. Essudato vaginale abbondante, denso egrumoso

Genitale:Balanopostite: ( diabete mellito, partners di donne

CANDIDOSI MUCOSE

p ( , paffette da vulvovaginite) diffuso eritema, rosso brillante e translucido, delle semimucose balanoprepuziali con bordi netti e talora policiclici ed orletto epiteliale distaccato. Prurito.

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CANDIDOSI: TERAPIATrattamento topicopAntimicotici in crema o latte o gel:Nistatina, Miconazolo (utili solo per eliminare il serbatoio intestinale poiché non attraversano la parete intestinale)Trattamento sistemico nei casi resistenti

ketoconazolo (200‐400 mg/die: efficace ma epatolesivo) Fl l ( /di t i i bili) lt ffi Fluconazolo (100‐200 mg/die tempi variabili) molto efficace scarsa tossicità Itraconazolo (200‐400 mg/die tempi variabili) molto efficace scarsa tossicità

PITYRIASIS VERSICOLORMicosi dello strato corneo dell’epidermide, provocata da unfungo (Malassezia globosa e non M. furfur) soprattuttolipofilo; la malattia infatti si localizza nelle zone ricche dighiandole sebacee. L’iperidrosi, l’ereditarietà, la seborrea, l’usodi sostanze grasse, di steroidi, l’immunodepressione e il climacaldo‐umido sono tutti fattori favorenti che permettono ilpassaggio dalla vita saprofitica a quella parassitaria o patogenadel lievito.Usualmente asintomatico, si localizza al tronco, al collo, e piùdi rado alle braccia. Le manifestazioni cliniche compaionogeneralmente dopo la pubertà e vi è una riduzionedell’incidenza dopo la V ‐ VI decade di vita. Non presenta unavera contagiosità.

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malasseziaAl genere Malasseziag

appartengono sette specie:

1. Malassezia globosa2. Malassezia pachydermatis3. Malassezia sympodialis4 Malassezia slooffiae4. Malassezia slooffiae5. Malassezia restricta6. Malassezia obtusa7. Malassezia furfur

PITYRIASIS VERSICOLOR: CLINICASi manifesta con chiazzette caffè‐latte con variazioni dicolorito verso il giallastro, il rosato, il brunastro.Le chiazze sono sormontate da una sottile desquamazionefurfuracea che può essere distaccata di netto con un colpod’unghia (segno del colpo d’unghia) e spesso tendono allaconfluenza formando grosse aree irregolari a cartageografica.Alla luce di Wood emettono una debole fluorescenzagiallastra, dovuta alla presenza della Malassezia.

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PITYRIASIS VERSICOLOR: VARIANTI CLINICHE

Forma leucodermica: le stesse chiazze appaiono piùchiare rispetto alla cute circostante, nond d i Q fdesquamano e non danno prurito. Questa formaviene osservata di solito dopo l’esposizione ai raggisolari che provoca la morte del fungo, il quale primadi venire distrutto, produce degli enzimi cheidrolizzano i trigliceridi del mantello lipidicocutaneo e favoriscono la formazione di ac Grassicutaneo e favoriscono la formazione di ac. Grassidicarbossilici. Questi sono dotati di spiccata attivitàmelanocito‐tossica e inibiscono quindi laformazione della melanina. Le chiazze non sonofluorescenti, in quanto disabitate.

Forma eritematosa: le chiazze sono eritematose epruriginose Forse rivela l’effetto di un’ ipersensibilità

PITYRIASIS VERSICOLOR: VARIANTI CLINICHE

pruriginose. Forse rivela l effetto di un ipersensibilitàindividuale dei pz. nei confronti della Malassezia. Èabbastanza rara.Forma atrofica: le chiazzette del colore della cuteappaiono coperte da un’epidermide atrofica a cartinada sigaretta. Con tutta probabilità è dovuta all’ uso piùda sigaretta. Con tutta probabilità è dovuta all uso piùo meno improprio di steroidi topici.

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PITYRIASIS VERSICOLOR: TERAPIAIl trattamento è essenzialmente con terapiat i h i i ti l i itopica anche se in casi particolari vieneproposta la terapia sistemica.Il trattamento sistemico deve essereconsiderato eccezionale e non un trattamentoche miri all’eradicazione dell’infezione. Sitratta infatti di un lievito saprofita che nonppuò essere eradicato. Le recidive per la P.versicolor sono le stesse dopo terapia topica oterapia sistemica.

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La terapia topica si avvale principalmente dell’uso

PITYRIASIS VERSICOLOR: TERAPIAp p p p

dei derivati azolici in crema, lozione, spray daapplicare una volta al giorno per un ciclo di 30giorni.Le allilamine (naftifina, terbinafina)sono menoefficaci degli imidazolici.La ciclopiroxolamina invece è attiva.

Per la prevenzione delle recidive:Fluoconazolo 100 mg x 2/die per 7 gg al meseItraconazolo 100 mg x 2/die per 7 gg al mese

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