Salerno, 25 novembre 2017

L’ambulatorio di cardiologia ambulatoriale:

nodo importante per la gestione ottimale per lo

scompenso cardiaco

modificata da fonte WHO Symposium Japan, 1998

Popolazione giovane ed

anziana in Italia (milioni)

1950-2020

Evoluzione della

popolazione italiana per

classi di età 1950=100

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0-19 anni> 60 anni

0

100

200

300

400

500

600

700

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 20201950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

+ 3

00

%

0-19 anni

20-59 anni

60-79 anni

> 80 anni

Regione CampaniaA S L Napoli 3 Sud

Servizio di Cardiologia - Distretto Sanitario 58 Pompei

Gentile Collega ho visitato la tua paziente

Sig.ra XXX XXX di anni 98

Residente in via XXXX, X

Cap 80045 POMPEI NA

Anamnesi Familiare

Fratello Cardiopatia non meglio precisata

Padre Ipertens. Arteriosa

Fattori di Rischio:

Ipercolesterolemia, Diabete mellito tipo 2, Ipertensione arteriosa.

Pressione arteriosa:

Posizione Clino MAX 135 MIN 80 mm Hg ; FC 86 bpm' Ritmica

Obiettività cardiologica:

Non soffi patologici.

Polsi periferici presenti, simmetrici, isosfigmici.

Non angor, non dispnea, né edemi declivi.

Terapia in atto:

Metformina

Statina

Sartano

Ca-antagonista

N B: tosse da ACE-Inibitori

Dieta ipoglucidica.

Sono stati eseguiti i seguenti esami:ELETTROCARDIOGRAMMARitmo sinusale, frequenza 86 bpm'; PR: 0,16”; QT: 0,36” (QTc: 0,43” – Bazett); deviazione a sinistra dell'asse elettrico (AQRS:-45°); modeste anomalie del tratto ST-T.

Prenotata per i seguenti esami:

ECOCARDIOGRAFIA COLORDOPPLER (26 marzo 2015, ore 9,30)

Come sono gli “anziani”?

o così

così

J Cardiovasc Med 2014

Come si presenta il pz con scompenso cardiaco?

72

15

412

169

Napoli

Avellino

Caserta

Salerno

ALERT-HF

668 pazienti

9747 pts screenati, 6,8% affetti da SC522 (78%) pts avevano un loro ECO138 (22%) pts eseguivano ECO alla visita

Caratteristiche cliniche dei pazienti con SC

Guarnaccia F, J Cardiovasc Med 2014

65%21%

13%

1%Ischaemic

Valvular Disease

Idiopathic

Hypertensive

Caratteristiche cliniche dei pazienti con SCe con EF < 45% : eziologia

Guarnaccia F, J Cardiovasc Med 2014

Fattori di rischio cardiovascolare e comorbiditànei pazienti con SC e con EF < 45%

0 %5 %

10 %15 %20 %25 %30 %35 %40 %45 %50 %

n=74

n=232

n=207

n=139

n=6

n=119

n=216

n=148

n=184

n=84

n=35

Guarnaccia F, J Cardiovasc Med 2014

Guarnaccia F, J Cardiovasc Med 2014

Aderenza alle LG attuali nei pazienti con SCe con EF < 45% (n=528)

Danchin N, et al. Arch Intern Med 2006; 166: 787-796

-14% -18%

-19%-23%

33960 pts

Adherence to the current guidelines in CHF patients

CHF patients with EF ≤ 35%

ICD CRT Tot

195 10 21 31 (15,9%)

ESC Guidelines 2013

ESC Guidelines 2015

Guarnaccia F, J Cardiovasc Med 2014

5ys Outcome in Patients Hospidalized with Heart Failure

Kevin S. Shan JACC 2017

5ys Outcome in Patients Hospidalized with Heart Failure

5ys Outcome in Patients Hospidalized with Heart Failure

Kevin S. Shan JACC 2017

Lucia Fernandez Gasso IJC 2017 in press

Trends, causes and timing of 30-day readmissions after hospitalizationfor heart failure: 11-year population-based analysis with linked data

2127 pazienti arruolati

167 (40.1%)Cardiologie

417 Centri Partecipanti

250 (59.9%)Medicine

789 (37.1%)pazienti arruolatidalle Cardiologie

1338 (62.9%)pazienti arruolati

dalle Medicine

516 Ricercatori

Studio “Temistocle” – Am Heart Journal 2001

TEMISTOCLE(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

5% muore in ospedale durante la degenza

15% muore entro 6 mesi dalla dimissione

45% ritorna in ospedale almeno una volta entro 6 mesi dalla dimissione

I pazienti con S C ricoverati in H hanno una

ridotta qualità e quantità della vita

Conclusioni

“IL SSN NON OFFRE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

AI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO DIMESSI

DALL’OSPEDALE.

SOLO UNA PICCOLA PARTE DEI PAZIENTI E’ INSERITO,

IN QUALCHE MODO, IN UN PROGRAMMA DI

CONTROLLO CLINICO A DISTANZA”

Studio “Temistocle” – Am Heart Journal 2001

Il destino del paziente scompensato è diverso se a curarlo è il cardiologo,

l’internista, il geriatra o il MMG

Philbin EF, Jenkins PL. Differences between patients with heart failure treated

by cardiologist, internist, family physicians: analysis of large statewide database.

Am Heart J 2000; 139: 491-496

44.926 pazienti

10.506 (23%) sono stai seguiti da cardiologi

28.300 (63%) da internisti

4812 (11%) da medici di famiglia

308 (3%) da geriatri

Sia in termini di minor costo (minori riospedalizzazioni) che

di sopravvivenza e migliore qualità della vita,

la gestione del Cardiologo è risultata più efficace

Ezekowitz et al; Canadian Medical Association Journal ; January 18, 2005 vol. 172 no. 2

Kaplan–Meier survival curves for care received, by ambulatory specialty. Blue line = combined care (both specialistand family physician), red line = care by family physician only,black line = no cardiovascular claims (i.e., no physician visitsfor a cardiovascular cause

Impact of specialist follow-up in outpatients with congestive heart failure

World J Cardiol 2012

Molti pazienti devono essere seguiti a domicilio. E’ importante l’eco a domicilio?

Soreca S, World J Cardiol 2012

Clinical and Laboratory parametersof CHF patients

Soreca S, World J Cardiol 2012

Echocardiographic parameters in the 2 CHF groups at the beginning and at the end of the study

Soreca S, World J Cardiol 2012

Management of CHF: Role of periodic echocardiography in home care programs

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of HF: Recommendations for Noninvasive Cardiac Imaging

Yancy CW, Circulation 2013

Gli obiettivi del trattamento dello scompenso cardiaco cronico

1. Prognosi • Ridurre la mortalità

2. Morbidità • Alleviare i sintomi

• Migliorare la qualità della vita

• Controllare l’edema e la ritenzione idrica

• Aumentare la capacità di esercizio

• Ridurre l’affaticamento e l’affanno

• Ridurre le ospedalizzazioni

• Fornire assistenza ai terminali

3. Prevenzione • Prevenire il danno miocardico

• Evitare la progressione del danno miocardico

• Impedire il rimodellamento miocardico

• Prevevire l’accumulo di liquidi

• Prevenire le ospedalizzazioni

Dickstein et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442

STADIO A

Paziente a rischio di evoluzione verso l’insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale

STADIO B

Paziente con cardiopatia strutturale o funzionale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso

STADIO CPaziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale

STADIO DStadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

NYHA I

NYHA II, III

NYHA IV

Pyramid Approach to HF Stages

High Risk for Developing HFHypertension

CADDiabetes mellitus

Family history of cardiomyopathy

Asymptomatic HFPrevious MI

LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease

Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue

Reduced exercise tolerance

Refractory End-Stage HF

Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy

A

B

C

D

Ospedale

ACC/AHA Guidelines 2001

Territorio

• Stadio A

ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO CARDIACO

• Assenza di alterazioni strutturali cardiache

• Assenza di sintomi di scompenso

Pazienti con:

• Ipertensione, diabete mellito, storia familiare di

cardiomiopatia, etc.

• Farmaci cardiotossici

Zito G B G Ital Cardiol 2013; 14 (3 Supp 1)

• Stadio B

PRESENZA DI ALTERAZIONI CARDIACHE STRUTTURALI.

• Assenza di sintomi di scompenso

Pazienti con:

• Precedente infarto miocardico, disfunzione sistolica del

ventricolo sx, valvulopatia asintomatica

Zito G B G Ital Cardiol 2013; 14 (3 Supp 1)

• Stadio C

Presenza di alterazioni strutturali cardiache note

• Sintomi di Scompenso cardiaco precedenti o in

corso

Pazienti con:

• Dispnea, affaticabilità, ridotta tolleranza all’esercizio

Zito G B G Ital Cardiol 2013; 14 (3 Supp 1)

• Stadio D

SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO

• Necessità di interventi specialistici

Pazienti con:

• Sintomi a riposo nonostante la terapia medica

massimizzata, ricorrenti ricoveri ospedalieri

Zito G B G Ital Cardiol 2013; 14 (3 Supp 1)

La vera continuità assistenziale da creare non è

quella tra Ospedale e Territorio o tra Ospedale

e Ambulatorio Cardiologico

Ma quella fra regime di ricovero (UTIC, corsia

di degenza) e Ambulatorio Cardiologico dove

vengono gestite le cardiopatie (follow-up)

Gli Ambulatori Cardiologici operano infatti con gli stessi

strumenti e con le stesse finalità sia in ospedale che sul territorio

Zito G B, Cardiologia Ambulatoriale 2015; 3:151-152

Creaser JW, Heart Fail Clin 2015

Team-Based Care for Outpatients with Heart Failure

HF-Ambulatory

Lo Scompenso Cardiaco è una malattiagrave, che può essere prevenuto e

ridimensionato utilizzando al meglio glioperatori e le cure disponibili

BUNGEE JUMPING

Quanto sono pericolose le cure mediche?(Modificata da Lucian Leape)

1

10

100

1000

10000

100000

1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000

Pericolosi

(>1/1000)

Rischio medio Sicuri

(<1/100.000)

Bungee Jumping

Alpinismo

Guidare

Industriechimiche

Voli charter

Viaggi aerei di linea

Ferrovieeuropee

To

tale

vit

e p

ers

e o

gn

i a

nn

o

Harvey Murff, 2003

Errore medico

1/10,000,000Ferrovie Europee

1/8,000,000Aerei di linea

1/20,000Guidare

1/500Errore Medico

1/300Alpinismo

1/100Bungee jumping

Tasso di mortalitàAttività

Quanto sono pericolose le cure mediche?(Modificata da Lucian Leape)

Grazie…

Lucia Fernandez Gasso IJC 2017 in press