… forse i ringraziamenti continueranno…

I nuovi farmacianticoagulanti orali

A.I.P.A. San PaoloMilano Sud Onlus

05 aprile 2014

Maddalena Loredana Zighetti, DMTE A.O. San Paolo, Polo Universitario, Milano

Il meliloto (o trifoglio odoroso)

è una pianta frequente ai margini del

bosco e dei prati.

Durante l'essiccazione, la pianta sviluppa

il tipico aroma di cumarina,

che è il componente principale

dei fiori di fieno.

Vecchi anticoagulanti orali

Vecchi anticoagulanti orali (AVK)

- warfarin sodico (Coumadin®)

- acenocumarolo (Sintrom®)

- fenprocumone (Marcumar ®)

Vecchi anticoagulanti orali

Fattori dellaCoagulazione Anticoagulanti

Naturali/Fibrinolisi

Trombosi Emorragia

Nuovi anticoagulanti orali

Nuovi anticoagulanti orali (NAO)

- Dabigatran etexilato (Pradaxa)

- Rivaroxaban (Xarelto)

- Apixaban (Eliquis)

Nuovi anticoagulanti orali

Fattori dellaCoagulazione

AnticoagulantiNaturali/Fibrinolisi

Trombosi Emorragia

Anticoagulanti orali: indicazioni terapeutiche approvate

AVK

-Fibrillazione atriale non valvolare

-Fibrillazione atriale associata a valvulopatia

-Trattamento del TEV e profilassi delle recidive

-Trombosi cardiaca endocavitaria

-Valvulopatie cardiache

-Protesi valvolari biologiche

-Protesi valvolari meccaniche

-Cardiomiopatia dilatativa

-Sindromi da anticorpi antifosfolipidi con trombosi

-Infarto miocardico acuto

-Ipertensione polmonare

NAO

-Fibrillazione atriale non valvolare

-Prevenzione primaria del TEV in chirurgia ortopedica maggiore

-Trattamento del TEV e profilassi delle recidive

Quali pazienti dovrebbero essere fin da subito trattati con i NAO?

• Difficoltà logistico-organizzative

• Pazienti con pregressa emorragia cerebrale intracranica

FCSA 2013

In quali pazienti i NAO dovrebbero sostituire i farmaci AVK

• Pazienti con un tempo trascorso in range (TTR) inferiore a 60% negli ultimi 6 mesi di terapia

• Difficoltà logistico-organizzative

• Pazienti con pregressa emorragia cerebrale

• Pazienti che utilizzano farmaci che interferiscono con i AVK, provocando continue oscillazioni dell’INR

FCSA 2013

NAO e gli altri farmaci…. Dabigatran Apixaban Rivaroxaban

Atorvastatina + ? -

Verapamil + ? +

Diltiazem - ++ +

Chinidina ++ ? ++

Amiodarone ++ ? +

Ketoconazolo ++++ +++ ++++

Ciclosporina ? ? ++

Claritromicina/eritromicina

+ ? ++

Ritonavir ? ++++ ++++

Antiacidi + ? -

Rifampicina ++ ++ ++

Quali pazienti lasciare in AVK?

• Pazienti con INR stabile

• Pazienti con frequente dispepsia (nausea, vomito e diarrea)

• Pazienti con insufficienza renale grave

FCSA 2013

Il monitoraggio di laboratorio dei NOA: quando?

• Pazienti che arrivano in PS per un evento avverso (emorragia o trombosi)

• Urgenza chirurgica

• Insufficienza renale

• Insufficienza epatica

• Sospetto iperdosaggio

• Sospetta o nota interazione con altri farmaci

FCSA 2013

La funzione renale andrebbe controllata?

ASSOLUTAMENTE SI

Anticoagulante ideale

Caratteristiche FarmacoIdeale

• Somministrazione orale ۷ • Dose fissa ۷• Azione rapida ۷• Non monitoraggio di laboratorio ۷ • Non interazioni farmaci/alimenti ۷• Non effetti collaterali ۷• Disponibilità di antidoto ۷

… voi siete un po’ buono e un po’ cattivo … Il visconte che vive nel castello, quello cattivo, è una metà. E voi siete l’altra metà, ed è una metà buona.

Italo Calvino. Il visconte dimezzato

Anticoagulante ideale

Caratteristiche Farmaco AVK NAOIdeale

• Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ • Dose fissa ۷ ۷ • Azione rapida ۷ ۷• Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ • Non interazioni farmaci/alimenti ۷• Non effetti collaterali ۷• Disponibilità di antidoto ۷ ۷

Anticoagulante ideale

Caratteristiche Farmaco AVK NAOIdeale

• Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ • Dose fissa ۷ ۷ • Azione rapida ۷ ۷• Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ • Non interazioni farmaci/alimenti ۷• Non effetti collaterali ۷• Disponibilità di antidoto ۷ ۷

Anticoagulante ideale

Caratteristiche Farmaco AVK NAOIdeale

• Somministrazione orale ۷ ۷ ۷ • Dose fissa ۷ ۷ • Azione rapida ۷ ۷• Non monitoraggio di laboratorio ۷ ۷ • Non interazioni farmaci/alimenti ۷• Non effetti collaterali ۷• Disponibilità di antidoto ۷ ۷

Come va trattato un paziente con un’emorragia grave in atto?

Vecchi anticoagulanti orali

- Sospendere il farmaco - Vitamina K, efficace

- Complesso protrombinico, efficace

Come va trattato un paziente con un’emorragia grave in atto?

Nuovi anticoagulanti orali

- Sospendere il farmaco -Complesso protrombinico ?

- FVII ricombinante ?

- Dialisi, efficace

So di non saperePlatone – Apologia di Socrate

16:30: emiparesi sin. e disartria Muore alle 12:00

… Così, mio zio Medardo ritornò uomo intero, né cattivo né buono, un miscuglio di cattiveria e bontà, apparentemente non dissimile da quello ch’era prima di essere dimezzato

… Alle volte uno si crede incompleto ed è soltanto giovane

Italo Calvino. Il visconte dimezzato