Forame ovale pervio:

problema vero o presunto?

… casi clinici.

Dott. ssa Ilaria Bo Scuola di Specializzazione in Pediatria

Parma

Caso n.1

• Maschio, 6 anni

• Episodio di profonda astenia, diplopia e posizione

in abduzione dell’occhio destro, della durata di

circa 20’ durante esercizio fisico

• Risoluzione spontanea

…..alcuni giorni prima riferito episodio di

cefalea, astenia e vomiti

• anamnesi personale negativa per antecedenti degni di nota

• non familiarità per condizioni pro-trombotiche

• familiarità per emicrania in entrambi i genitori (con aura nel

padre)

Anamnesi

Indagini diagnostiche eseguite

Prelievo ematico per emocromo,

profilo metabolico di base,

screening trombofilia

Nella norma

Ecografia con ecocolordoppler

arti inferiori e

tronchi sovra-aortici

Nella norma

EEG Normale

Valutazione

oculistica Normale

Risonanza Magnetica

Cerebrale

Area di ischemia subacuta bilaterale

nel territorio di distribuzione dell’arteria paramediana

Caso n.2

• Femmina, 11 anni

• Episodio di perdita di coscienza della durata di 20-

30’ circa, preceduto da un vomito, associato a

deviazione della rima buccale verso destra ed

emiparesi sinistra…mentre si stava allacciando le

scarpe…

• In anamnesi: saltuari episodi di cefalea

autolimitantisi, l’ultimo la sera precedente

l’accaduto

All’ingresso….

• Vigile, cosciente, riferita intensa cefalea

• Parametri vitali nella norma

Esame obiettivo neurologico:

• deviazione della rima buccale a destra

• emiparesi flaccida degli arti superiore e inferiore sinistri con

deficit di forza, Babinski spontaneo a sinistra,

iporeflessia a sinistra.

TC encefalo senza mdc, RM encefalo e

tronco, angioRM vasi del collo

e distretto vascolare intracranico

Lesione ischemica in fase iperacuta a livello

della corteccia insulare, dei nuclei

caudato e lenticolare di destra

Indagini diagnostiche eseguite

Esami di laboratorio:

emocromo, funzionalità epatica

e renale, elettroliti, indici di flogosi,

Proteine, metabolismo del ferro,

prove di coagulazione

Normali

Normale Esami di laboratorio:

Screening trombofilia

Screening malattie autoimmuni

Markers HBV, HCV

Ab anti Borrelia

Esame chimico-fisico su liquor

e ricerca bande oligoclonali

Normali

Indagini diagnostiche eseguite

Visita oculistica

con fundus oculi Normale

Rx torace Normale

Ecografia con ecocolordoppler

Dei tronchi sovra-aortici Normale

Indagini diagnostiche eseguite

Ecografia con ecocolordoppler venoso

degli arti inferiori:

“esiti di trombosi venosa profonda a carico del

territorio tibiale posteriore e peroniero di destra

e a carico di una vena gemellare a sinistra”

…da un’anamnesi più dettagliata…

trauma da schiacciamento del polpaccio destro in

seguito a chiusura accidentale di una porta

automatica due settimane prima dell’accaduto…

…nei due casi...

Ecocardiografia transtoracica

e transesofagea:

presenza di forame ovale pervio con

aneurisma del setto interatriale

e lieve shunt sinistro-destro

al color flow in condizioni basali.

Valvola di Eustachio prominente

Ecografia con doppler transcranico con

soluzione salina agitata

“assenza di shunt

destro-sinistro a

riposo…

test positivo per

shunt destro-sinistro

dopo attivazione

mediante manovra di

Valsalva.”

Conclusioni

Ischemia

Cerebrale

(documentata con

neuroimaging)

Forame ovale pervio

con shunt dx-sx

durante

manovra di Valsalva

Assenza di:

Anomalie vascolari

Patologie autoimmuni

Cardiopatie congenite

e acquisite

Aritmie

Ipotesi: ischemia cerebrale da embolia paradossa

attraverso il forame ovale pervio

Evidenza di trombosi

venosa profonda (pz n.2)

Cateterismo cardiaco con

chiusura percutanea del PFO

Esclusione di fistole AV polmonari e altre fonti

di shunt destro-sinistro

Chiusura del PFO con device.

Follow up (4 e 7 anni)

Paziente n. 1

Paziente n. 2

Non esiti

Non assume terapia

Non ulteriori episodi

Non assume terapia

Non ulteriori episodi

Follow up riabilitativo per

esiti motori arto superiore

e inferiore sinistri

Grazie!

Follow up a 7 anni (paziente n. 2)

• Eseguita terapia con Warfarin sodico per 2 anni,

sostituita con ASA per alcuni anni.

• Follow up riabilitativo

• periodici trattamenti della spasticità con inoculi

di tossina botulinica

• Esame neurologico:

“testa omerale abbassata con flessione al gomito,

deviazione ulnare carpo con flessione (ancora riducibile)

mano chiusa a pugno (parzialmente riducibile).

Andatura falciante con scarsa triplice flessione in fase oscillante e

dorsiflessione limitata dell’avampiede.”

• RMN encefalo (gennaio 2013):

“esiti stabilizzati di pregresse lesioni ischemiche nel territorio dell’a.

cerebrale media dx che coinvolge le regioni fronto-insulo-parietale e

nucleo-lenticolare con estensione alla corona radiata”

Decorso clinico e trattamento (caso n. 2):

• Acido acetilsalicilico (300 mg/die),

• Mannitolo ev,

• Analgesia

• Calze anti-trombo

• Iniziato programma riabilitativo fisiatrico

• Dopo esecuzione di doppler arti inferiori: iniziata terapia con

Eparina sottocute, sostituita con Warfarin sodico.