gsaffi@tin.it Saffi Giustini

Presentare un nuovo

strumento professionale per i

medici di MG, necessita, in

questo particolare momento

della nostra vita professionale,

di introdurlo attraverso una

sommaria e parziale

descrizione dell’ambiente nel

quale è nato e soprattutto

delle radici metodologiche e

scientifiche.

Perché è necessaria la

clinical governance in

medicina generale?

Antefatto

Perché siamo di fronte a un

cambiamento delle politiche

sanitarie, ad un aumento delle

attese dei pazienti, ad un

aumento dei bisogni e della

dipendenza dei pazienti, a

cambiamenti demografici della

popolazione, a mutamenti

delle tecnologie sanitarie, ad

un forzato e necessario

cambiamento nell’erogazione

delle cure.

Antefatto

Scarso interesse del sistema (politica e istituzioni) alla Medicina Generale

Poche LG per la Medicina Generale e quelle realizzate spesso sono poco applicabili.

Grande variabilità dei comportamenti in Medicina Generale

Un terzo dei MMG non è in grado di fare una valutazione del proprio lavoro.

Scarsa cultura del confronto e della valutazione in Medicina Generale

Gli Accordi della Medicina Generale sono prevalentemente incentrati sugli aspetti organizzativi.

Mancano i sistemi di valutazione esterna della Medicina Generale.

Assenza di finanziamenti adeguati.

Nonostante la centralità dichiarata della “medicina generale” ci

troviamo di fronte a numerosi problemi aperti, come

Disponibilità di reti e di gruppi

regionali di MMG

La grande quantità di dati,

informazioni e conoscenze che

derivano dal lavoro di centinaia di

MMG afferenti ad Health Search.

Le poche esperienze realizzate

sono positive per i pazienti e per i

Medici (ed anche per le ASL).

Approccio ai temi del disease

management e agli strumenti

della clinical governance

Ai quali, fortunatamente, fanno da contraltare alcuni punti di

forza importanti, fra i quali

Abbiamo pensato di fornire “cruscotti di

governance” di processi clinici che

attraverso un sistema “automatico” consenta

di valutare (e quindi di auto controllare) i

processi di cura nel loro complesso, e

facendo “perno” sull’analisi degli indicatori, di

comprendere le criticità di cura e di

predisporre correzioni mirate al processo e

al miglioramento del risultato.

Perché uno strumento tecnologico?

Questi strumenti utilizzano una metodologia

di apprendimento \ miglioramento da noi

ampiamente conosciuta e anche praticata,

ma in modo assai imperfetto in quanto

sappiamo molto bene che affinché un

processo di formazione si possa dichiarare

veramente realizzato, deve contenere un

elemento che in realtà è quasi sempre

mancato di attuare: la verifica

dell’apprendimento, e la misura delle

modificazioni di performance.

Perché uno strumento tecnologico?

In questi ultimi anni nuovi scenari si sono

aperti nel sistema delle cure primarie

(aumento delle patologie croniche, governo

clinico, reti, pay-for-performance, pesatura

delle prescrizioni per medie di ASL, … ), che

hanno reso improrogabile l’evoluzione della

cartella clinica MilleWin, affinché diventi uno

strumento di lavoro e di consultazione “attiva”

per la totalità dei suoi utilizzatori.

Perché uno strumento tecnologico?

Perché un nuovo

strumento tecnologico?

Da 2000-3000 pazienti dei quali se ne

vedeva circa trecento/anno, a 1000

pazienti con 50 contatti al giorno.

Da un prontuario di poche decine di

farmaci a migliaia principi attivi (non

parliamo di “copie”).

Da una libera prescrizione (ricetta

bianca , quanti farmaci vuoi e quanti

ne vuoi) a tre tipi di ricettari (bianco

rosso e per stupefacenti) e un numero

ormai imprecisato di regole, per non

parlare delle note ….

Perché dunque uno strumento

tecnologico?

Anche i migliori MMG che registrano tutto,

in realtà in questa attività complicata non

possono ricordare come e quanto

prescrivono, se hanno fatto quello che

dovevano fare per ogni paziente figurarsi

per ogni categoria di pazienti a rischio

Molti MMG hanno pensato … perché non

fanno un segnale acustico che ti avvisa che

devi fare quello o questo, e già ci sono gli

avvisi (dovrebbero essere di più) …

Perché dunque uno strumento tecnologico?

Perché dunque uno strumento

tecnologico?

Valutazione del rischio CCV nella

pratica clinica

a) Quanti pazienti sono valutati?

b) Chi viene valutato?

c) Chi viene rivalutato?

d) Come sono i fattori di rischio?

e) Cosa succede dopo la valutazione del

rischio?

f) Il rischio si riduce?

ma era chiaro che ci voleva uno

strumento agile e veloce (non lungo e

complicato per i più come mille utilità) che in

tempo reale ti permette di controllare il

tuo operato, quindi di correggere

velocemente gli omissis o gli errori di

valutazione o quant’altro a volte non ti

permettono di esplicare una medicina di

iniziativa valida.

Perché dunque uno strumento

tecnologico?

Funzionalità del GPG

Set di indicatori di processo

ed esito

Stratificazione dei pazienti

per isocomplessità

Indicatori clinici

Costi

Gruppi di pazienti

con criticità

Minireport ragionati

Benchmarking

interno

Minimal advice

warning

EBM, Linee guida

Percorsi

di cura

Ricerca

report

Centro elaborazione

Cruscotto della MG

formazione

© G.

Medea

2007

La seconda risposta è che ormai esiste la

necessità, non di tutti, ma di molti di auto valutarsi,

di avere degli strumenti per studiare e “lavorare”

sul proprio operato in maniera scientifica,

sistematica, utile per la medicina come, quanto e

secondo me meglio degli specialisti.

Poi viene la necessità direi “contrattuale” di essere

valutati, cosa mai fatta prima e come e in che

modo con questo strumento possiamo far sì che

venga fatto senza storture e senza strani

armamentari “valutativi” escogitati dalle ASL.

Perché dunque uno strumento

tecnologico?

Perché dunque uno strumento tecnologico?

La cartella clinica informatica deve, quindi, essere

integrata da uno strumento (Cruscotto di governo

clinico) che permetta non a pochi volenterosi ed

esperti utenti, ma a tutti i Medici di MG di praticare

una medicina di qualità avendo a disposizione

riferimenti scientifici aggiornati, di raccogliere i dati di

attività in base a precisi obiettivi di cura, di

monitorare la propria attività attraverso indicatori

attendibili che permettano di verificare il processo di

cura e gli esiti clinici individuando i punti critici da

migliorare.

Perché dunque uno strumento

tecnologico?

Il Colore rosso indica che il risultato è sotto il LAP (Livello

accettabile di performance)

Il colore giallo indica che il risultato è entro il LAP. Il LAP è il

risultato che per ogni indicatore è ritenuto accettabile sulla base di

molteplici valutazioni (dati di letteratura, risultato in Health Search,

pratica clinica, ecc)

Il colore verde indica che il risultato è entro il Golden

standard è il livello ottimale di performance, ideale ma non

impossibile.

Come sto assistendo i

pazienti con cardiopatia

ischemica ?

i codici indicatore sono sigle attraverso le quali i

programmatori identificano in modo rapido ciascun

indicatore stesso, ma sono tuttavia utili anche ai

fini di una rapida e semplice comunicazione tra

utilizzatori di MilleGPG.

Aggiornamento della analisi

Esportare

per ogni modulo è possibile stampare il

risultato ottenuto a video oppure

esportarlo e salvarlo in formato excell.

Indicatore Personale LAP Ideale HS

Prevalenza malattia coronarica 4,91% 2% 2,50% 3,76%

Pazienti con dato abitudine al fumo registrato 100% 90% 100% 78,01%

Pazienti con almeno una registrazione di pressione

arteriosa 100% 70% 100% 40,34%

Pazienti con ultimo valore registrato di pressione

arteriosa negli ultimi 365 giorni <= 140/90 mmHg 86,05% 70% 100% 76,60%

Pazienti con almeno una registrazione di

creatininemia negli utlimi 15 mesi 69,39% 70% 90% 75,56%

Pazienti con almeno una visita cardiologica e/o un

ECG da sforzo (cicloergometro) 89,80% 90% 100% 83,93%

Pazienti con almeno una registrazione di colesterolo

LDL negli ultimi 15 mesi 65,31% 70% 90% 38,10%

Pazienti con ultimo valore di LDL negli ultimi 15

mesi < 100 mg/dl 32,26% 50% 70% 42,11%

Pazienti con almeno una prescrizione di

antiaggreganti piastrinici/TAO (ATC: B01AA%,

B01AC%) negli ultimi 365 giorni

75,51% 70% 90% 69,49%

Come sto assistendo i pazienti con diabete ?

Per ogni problema compaiono i rispettivi indicatori di performance

sinteticamente descritti.

Come sto assistendo i pazienti con

diabete ?

La colonna delle bandierine permette di

valutare in un colpo d’occhio il

raggiungimento o meno dell’obiettivo ideale,

la colonna “visualizza” passa invece al

dettaglio di ogni indicatore.

Per ognuno di essi è possibile

valutare il risultato personale,

confrontandolo con il LAP, il

Golden standard e l’ultimo

risultato disponibile in HS.

Quali criticità \ rischi di gestione tra i diabetici?

Modulo

Analisi criticità

Mi sono

sempre

domandato

perche hai

scelto di fare il

MMG

… questi nuovi

scenari in

sanità …

assomigliano

più a degli

incubi …

Job description Cosa dobbiamo fare?

Come lo facciamo?

Lo facciamo al meglio?

Possiamo migliorare? Job valuation

Indicatori

benchmarking

Standard

professionali

Dimostriamo quello che facciamo? Cartella clinica

registrazione

Il percorso di crescita della MG: © G.

Medea

2007

Affinchè un processo di miglioramento della

qualità professionale possa realizzarsi, deve

includere un elemento che in realtà è quasi

sempre mancato: la misura delle modificazioni

di performance, e non tanto in termini

quantitativi.

La schermata introduce una serie di indicatori

atti a rendere efficiente il nostro rapporto costo

/ efficacia nei singoli pazienti – in questo caso

affetti da diabete mellito.

Qualità professionale …

Nell’esempio, questa analisi

permetterà di:

1. Tipizzare clinicamente i pazienti

diabetici tipo 2

2. Prescrivere a ciascuna classe

l’appropriata terapia con antidiabetici

orali

3. Consentire una valutazione sui propri

dati per migliorare i risultati di gestione

Imparare a tipizzare (fenotipizzazione) i pazienti diabetici

tipo 2 in sottogruppi (in base al controllo metabolico, i fattori di

RCV, il danno d’organo e le condizioni cliniche associate) al fine

di prescrivere in ognuna di esse l’appropriata terapia

antidiabetica orale.

Acquisire le conoscenze necessarie (meccanismi d’azione,

efficacia, indicazioni, dosaggi) sugli antidiabetici orali.

Imparare, per applicarlo nella pratica clinica, l’iter

terapeutico del diabete tipo 2 (dalla monoterapia con

metformina alla triplice terapia combinata).

Imparare le migliori strategie per raggiungere e

mantenere un buon controllo metabolico nel paziente

diabetico tipo 2

Acquisire i fondamentali per la gestione del RCV nel

DM2.

Indicatore Personale LAP Ideale HS

Prevalenza diabete mellito tipo 2 7,81% 4,50% 6-7% 6,41%

Pazienti con almeno una registrazione di BMI

negli ultimi 24 mesi

82,43% 80% 100% 34,83%

Pazienti con dato abitudine al fumo registrato 100% 90% 100% 82%

Pazienti con almeno una registrazione di

emoglobina glicata negli ultimi 365 giorni

91,89% 60% 90% 58,70%

Pazienti con ultimo valore di emoglobina

glicata <= 7% negli ultimi 365 giorni

55% 50% 70% 60%

Pazienti con un esame di fondo oculare e/o una

visita oculistica negli ultimi 27 mesi

43,24% 80% 90% 27,39%

Pazienti con almeno una misurazione di

pressione arteriosa negli ultimi 365 giorni

86,49% 70% 90% 43,71%

Pazienti con ultimo valore di pressione

arteriosa negli ultimi 365 giorni <= 130/80

mmHg

40,62% 40% 80% 36,36%

Quanti pazienti diabetici con criticità di gestione?

Modulo

Analisi criticità

Chi sono i pazienti diabetici con criticità suscettibili di

interventi correttivi?

Modulo analisi criticità

Permette di osservare in dettaglio il confronto rispetto ai valori di

benchmarking) e se sono presenti più estrazioni come il risultato si è

modificato nel tempo

in tal modo è possibile verificare se si sta andando incontro ad una modifica

migliorativa della nostra singola / di gruppo attività

I comandi in alto a dx permettono di passare in successione da un indicatore

all’altro.

Indicatore Personale LAP Ideale HS

Prevalenza BPCO 4,63% 2,50% 5% 3,57%

Prescrizione di almeno una spirometria 73,53% 70% 100% 9,14%

Prescrizione di una spirometria negli ultimi 365 giorni

nei pazienti fumatori 26,67% 40% 90% 6,25%

Pazienti con dato abitudine al fumo registrato 100% 90% 100% 79,13%

Pazienti con vaccinazione antinfluenzale negli ultimi

365 giorni 55,88% 70% 90% 32,09%

Pazienti con almeno una registrazione di BMI negli

ultimi 24 mesi 70,59% 70% 100% 21,26%

http://images.google.it/imgres?imgurl=http://bemedico.it/files/2009/08/medico.JPG&imgrefurl=http://bemedico.it/tag/medici/&usg=__mCTpHhmtmZfvkibKbn2cVQsVgqE=&h=310&w=405&sz=18&hl=it&start=17&sig2=CPG0ya4mN_rkQd-3iT_ENQ&itbs=1&tbnid=RKac8aZj_xyAKM:&tbnh=95&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dmedico%26hl%3Dit%26sa%3DG%26gbv%3D2%26tbs%3Disch:1&ei=rXSjS-mPLcqgsAbNhInBCA

Indicatore Personale LAP Ideale HS

Prevalenza ipertensione arteriosa 35,92% 20% 30% 24,09%

Pazienti con dato abitudine al fumo

registrato 100% 90% 100% 77,55%

Pazienti con almeno una misurazione di

pressione arteriosa 99,45% 70% 90% 45,84%

Pazienti con ultimo valore di pressione

arteriosa negli ultimi 365 giorni <= 140/90

mmHg

77,67% 50% 90% 68,15%

Pazienti con almeno un dosaggio della

creatininemia negli ultimi 15 mesi 69,34% 70% 90% 70,81%

Pazienti con almeno una registrazione di

ECG 82,32% 90% 100% 77,09%

Pazienti con almeno una registrazione di

BMI negli ultimi 24 mesi 68,78% 80% 100% 23,53%

Pazienti con almeno una registrazione di

colesterolo LDL 85,08% 70% 90% 53,04%

Come sto assistendo i pazienti con ipertensione ?

http://www.pharmastar.it/index.html?cat=18&id=3285

Possibilità di confronto nel tempo per ogni

indicatore e in tempo reale con HS?

Possibilità di confronto nel tempo per ogni

indicatore e in tempo reale con HS?

Possibilità di confronto nel tempo per ogni

indicatore e in tempo reale con HS?

Configurare e realizzare modi e strumenti di

organizzazione delle cure primarie basati anche sul

Team di Cure Primarie.

Per rafforzare l’avvio del processo di trasformazione

delle Cure Primarie – Medicina Generale è

indispensabile diffondere al più presto gli strumenti di

sviluppo professionale, di management, di Clinical

Governance ed audit professionale già disponibili.

La MG è in grado di offrire le conoscenze, le

competenze tecniche e gli strumenti per lo sviluppo

armonico del Team delle Cure Primarie e di sviluppare

gli strumenti e le soluzioni necessarie per l’evoluzione

graduale futura.

Perché uno strumento tecnologico?

Fine