PRATICHE DI

NURSING Descrizione delle operazioni che l’infermiere deve compiere per iniziare, condurre e terminare una CRRT incluse sostituzioni del

circuito e variazioni delle impostazioni.

Federico Tobaldo

Dipartimento di nefrologia dialisi e trapianto Ospedale San Bortolo – ULSS 8 BERICA

International Renal Research Institute IRRIV

Vicenza

PRATICHE DI NURSING

Nella nostra realtà vengono svolte dagli :

INFERMIERI DEL POOL

NEFROLOGICO

INFERMIERI DELLE TERAPIE

INTENSIVE

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POOL NEFROLOGICO

• GRUPPO DI 7 INFERMIERI DELLA NEFROLOGIA DEDICATI AI TRATTAMENTI DI CRRT.

• COPRONO UN TURNO DI 24 ORE DAL LUNEDI’ ALLA DOMENICA

• PRESENTI UN INFERMIERE TURNISTA (UN GIORNALIERO E UN NOTTURNO) E UN INFERMIERE DI GIORNATA.

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POOL NEFROLOGICO: DOVE

OPERIAMO

•TERAPIE INTENSIVE

•NEFROLOGIA ( degenze)

•ALTRE UNITA’ OPERATIVE

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POOL NEFROLOGICO: DOVE

OPERIAMO

TERAPIE INTENSIVE ( anestesia e

rianimazione, T.I.P.O

cardiochirurgia) : esecuzione dei

TRATTAMENTI di CRRT O DI

SUPPORTO MULTIORGANO

(MOST).

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POOL NEFROLOGICO: DOVE

OPERIAMO

• NEFROLOGIA (degenze ) : STANZA DI 2 POSTI

LETTO (semi-intensiva) DOVE ESEGUIAMO

DIALISI INTERMITTENTI A PAZIENTI

CLINICAMENTE INSTABILI O CHE ESEGUONO

LE PRIME HD.

• ALTRE UNITA’ OPERATIVE: DIALISI

INTERMITTENTI IN PAZIENTI CHE NON

POSSONO ESSERE TRASPORTATI NEL NOSTRO

CENTRO PER MOTIVAZIONI CLINICHE.

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TERAPIA SEMI-INTENSIVA

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POOL NEFROLOGICO:

TRATTAMENTI

• CVVH – CVVHD – CVVHDF – HVHF – SCUF.

• CRRT CON CITRATO CALCIO

• HP: EMOPERFUSIONE ( TORAYMYXIN ).

• CO2 REMOVE

• PAP: PLASMA PERFUSION AND ADSORBTION

• CPFA: COUPLED PLASMA FILTRATION AND ADSORBTION

• TRATTAMENTI CON FILTRI AD ALTO CUT-OFF PER LA RIMOZIONE DELLA

MIOGLOBINA

• TRATTAMENTI PEDIATRICI

• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PRE TRAPIANTO RENALE (PFC).

• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PER LE DISLIPIDEMIE.

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FASI INFERMIERISTICHE

SEDUTA di CRRT

INIZIO

CONDUZIONE

TERMINE

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Prima fase:

INIZIO

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INIZIO

1) Visione Prescrizione medica

2) Set up e priming

3) Gestione Accesso vascolare

4) Partenza 5) Gestione anticoagulazione

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VISIONE PRESCRIZIONE

MEDICA

Eseguita a seguito di una condizione di IRA o MOF con IRA. Vanno inseriti dal medico i seguenti parametri:

Dati anagrafici del paziente e reparto di degenza. Data e ora della prescrizione Tipo di trattamento e durata Flusso sangue Flusso dialisato e/o reinfusioni (Dose dialitica) Ultrafiltrazione netta oraria Anticoagulazione (se possibile ).

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SET/UP ( MONTAGGIO)

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• ESEGUITO SEGUENDO LE INDICAZIONI FORNITE

DALLA MACCHINA

• UTILIZZANDO I CONCENTRATI IDONEI A SECONDA

DEL TRATTAMENTO DA EFFETTUARE (Ci-Ca).

SET/UP ( MONTAGGIO )

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PRIMING

PRIMING: riempimento del circuito di dialisi inizialmente vuoto con della soluzione fisiologica. Scopo: riempire il circuito con della soluzione fisiologica per eliminare l’aria ed eventuali residui chimici utilizzati in corso di sterilizzazione del circuito.

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PRIMING

L’ultima parte del Priming del circuito di

dialisi viene effettuato con una soluzione

fisiologica eparinata (5000 U.I/ in 1 litro di

fisiologica) secondo il nostro protocollo,

oppure con soluzione fisiologica pura se il

paziente presenta controindicazioni all’uso

di eparina ( allergie/emorragie).

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GESTIONE ACCESSO

VASCOLARE

• Prevalentemente cateteri estemporanei ad

alto flusso posizionati in:

• Vena giugulare interna destra o sinistra

• Vena femorale destra o sinistra

• Vena succlavia destra o sinistra

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Accesso vascolare

In caso di CVC posizionato in vena

giugulare o in succlavia assicurarsi che il

paziente abbia eseguito un RX torace e che

la punta sia posizionata correttamente in

vena cava superiore.

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Accesso vascolare

PRIMA DI ATTACCARE ALLA MACCHINA DI

DIALISI IL PAZIENTE:

• 1) Controllare lo stato del CVC ( lesioni o

piegamenti) e controllare lo stato della

medicazione ( sanguinamenti evidenti).

• 2) Preparare un campo sterile attorno al CVC.

• 3) Controllo del funzionamento del CVC

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Accesso vascolare

Controllo del CVC:

• Siringhe da 5 ml per estrarre la soluzione eparinata da entrambi i lumi del catetere.

• Siringhe da 10 ml pre-riempite di soluzione fisiologica per valutare la pervietà di entrambi i lumi.

La valutazione del cvc ci permette di partire in sicurezza, evitando eventuali allarmi in corso di trattamento.

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PARTENZA

• Partenza con flusso sangue (QB) di

100ml/min e valutazione del

funzionamento del catetere.

• Una volta riempito di sangue il circuito,

portare il flusso sangue a regime (200-

220 ml/min).

• Attivare la TERAPIA.

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Partenza

•Controllo dei parametri

cardiocircolatori (PA e FC) del

paziente durante la partenza.

•Controllo dei parametri relativi al

funzionamento del catetere :

pressione di aspirazione e

pressione di rientro.

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GESTIONE

ANTICOAGULAZIONE

Somministrazione dell’anticoagulante prescritto:

Eparina non frazionata (eparina sodica)

Eparina a basso peso molecolare (es: clexane).

Anticoagulazione con citrato – calcio

No anticoagulazione.

Avvertire i colleghi delle terapie intensive riguardo il tipo e il dosaggio di anticoagulante effettuato e riguardo i controlli da effettuare ( ci-ca ).

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Seconda fase:

CONDUZIONE

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CONDUZIONE

FASE INTERMEDIA

SONO COINVOLTI SIA GLI

INFERMIERI DEL POOL CHE GLI

INFERMIERI DELLE TERAPIE

INTENSIVE.

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CONDUZIONE

COSTITUITA DA UNA SERIE DI

CONTROLLI E AZIONI CHE

L’INFERMIERE ESEGUE SULLA

MACCHINA E SUL PAZIENTE.

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CONDUZIONE

• Monitoraggio parametri paziente

• Monitoraggio parametri circuito

• Eventuale Variazione dei flussi del

trattamento

• Sostituzione circuito

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Monitoraggio parametri

Paziente

• Andamento dei parametri vitali (PA,

FC, TC).

• Valutazione sulla ripresa o meno della

diuresi.

• Visione dei principali parametri emato-

chimici ( Ph, lattati, urea, creatinina,

Na+, K+, HCO3-) soprattutto quelli

che erano maggiormente alterati

prima del trattamento.

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Monitoraggio parametri

circuito

• Valutazione delle pressioni di accesso e di

rientro del CVC.

• Valutazione di eventuali parametri inerenti allo

stato del circuito: TMP, pressione pre-filtro,

pressione di caduta filtro e pressione

dell’effluente.

• Ultrafiltrazione netta oraria ( modificabile dal

personale delle terapie intensive).

• Registrazione dei parametri in appositi moduli.

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• Modulo registrazione

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VARIAZIONE DEI FLUSSI

DEFINIZIONE VARIAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI TERAPEUTICHE DEL TRATTAMENTO DI CRRT ESEGUITE A SEGUITO DI CAMBIAMENTI CLINICI DEL PAZIENTE E/O A VARIAZIONI PARAMETRI TECNICI NEL CIRCUITO DI DIALISI.

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Variazione flussi

medico Infermiere-medico

SEGNALATE NELLA

PRESCRIZIONE MEDICA A

SEGUITO DELLA

VARIAZIONE DELLA

CONDIZIONE CLINICA DEL

PAZIENTE.

ESEGUITE

DALL’INFERMIERE CON IL

COINVOLGIMENTO DEL

MEDICO A SEGUITO DI

ANOMALIE NEL CIRCUITO

VERIFICATESI DURANTE

IL TRATTAMENTO.

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Variazione flussi

FLUSSI MODIFICABILI:

FLUSSO SANGUE

FLUSSO REINFUSIONI

FLUSSO DIALISATO

ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA

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FLUSSO SANGUE (QB)

Flusso di entrata del sangue dal paziente al

circuito ( ml/min).

Gestito dalla pompa sangue

Fortemente dipendente dal funzionamento del

catetere venoso centrale del paziente

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FLUSSO SANGUE

RIDUZIONE AUMENTO

Viene ridotto se si riscontrano delle anomalie nel CVC dopo che le manovre del caso non sono state efficaci ( inversione lumi, lavaggio dei lumi, corretto posizionamento del paziente).

Può essere aumentato se

si vuole ottenere una

migliore purificazione di

una sostanza a livello

ematico.

Dopo aver ripristinato

un’anomalia nella

funzionalità del cvc.

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FLUSSO REINFUSIONE

RIDUZIONE AUMENTO

Se si riscontrano dei

lievi/moderati aumenti dei

parametri relativi allo

stato del filtro come: la

tmp-pre filtro-pcf ,

pressione dell’effluente.

Con il consenso medico

si possono ridurre se si

riduce il flusso sangue a

causa di un

malfunzionamento del

cvc.

Possono essere aumentate

se si vuole ottenere una

migliore purificazione di una

sostanza a medio/alto peso

molecolare.

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FLUSSO REINFUSIONE

Se si presenta un lieve o moderato

aumento dei parametri di TMP,

PBE o pressione dell’ effluente il

flusso di reinfusione può essere

somministrato da post filtro a pre

filtro.

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FLUSSO DIALISATO

RIDUZIONE AUMENTO

Alterazioni emodinamiche in

FC e PA.

Il flusso dialisato può essere

aumentato se si vuole

ottenere una migliore

purificazione di una

sostanza a basso peso

molecolare dal sangue ( K+,

acido lattico, Urea ecc…).

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ULTRAFILTRAZIONE NETTA

ORARIA

Variata a seconda della diuresi del

paziente e dal bilancio

entrate/uscite.

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VARIAZIONE FLUSSI

LA VARIAZIONE DEI FLUSSI DEL

TRATTAMENTO E’ UNA MANOVRA

TEMPORANEA CHE VA EFFETTUATA

FINO A CHE NON SI RISOLVE LA

CAUSA CHE L’HA PROVOCATA

Malfunzionamento cvc: sostituzione

Anticoagulazione differente : Ci-Ca

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Variazione flussi

Il trattamento di CRRT è un

trattamento terapeutico, pertanto ogni

variazione deve essere concordata

con il medico previa visione dello stato

clinico del paziente.

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L’infermiere di terapia

intensiva

• Prende in carico il trattamento di CRRT.

• Viene formato/informato da noi infermieri del pool

nefrologico riguardo il razionale del trattamento di CRRT

e riguardo le manovre di base da effettuare.

• Esegue i cambi sacca.

• Regola su indicazione medica l’ultrafiltrazione oraria del

paziente a seconda delle necessità, avvertendoci

appena possibile.

• Ci contatta per eventuali problematiche tecniche

correlate al trattamento.

• Effettua i controlli ematochimici relativi al trattamento (ci-

ca).

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L’infermiere di terapia

intensiva

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L’obbiettivo fondamentale dato dalla

collaborazione tra infermieri delle terapie

intensive e gli infermieri del pool è:

RIDURRE IL DOWN TIME E AUMENTARE

IL TEMPO EFFETTIVO DI

TRATTAMENTO.

L’infermiere di terapia

intensiva

Cause di down – time :

o Coagulazione del filtro

oTrasporto del paziente per esecuzione di

procedure diagnostico / terapeutiche

oAllarmi di accesso vascolare

o Avaria della macchina

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La DOSE REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI).

Contrib Nephrol. 2007;156:434-43. PubMed PMID: 17464155.

Sostituzione circuito

• La sostituzione del circuito può essere una

manovra :

• PROGRAMMATA

• IMPREVISTA

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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO

PROGRAMMATA

• Eseguita come da protocollo del nostro centro di dialisi allo scadere delle 24 ORE, salvo per i trattamenti in citrato-calcio che possono rimanere in sede anche per 72 ore.

• Il cambio del circuito viene eseguito mediamente verso il tardo pomeriggio o verso sera.

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Sostituzione del circuito

IMPREVISTA

• COAGULAZIONE DEL CIRCUITO

• ESECUZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE DI

INDAGINI STRUMENTALI/ DIAGNOSTICHE O

INTERVENTI DI CHIRURGIA.

• AVARIA TECNICA DELLA MACCHINA

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TERZA FASE:

TERMINE

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TERMINE

TERMINE TECNICO TERMINE CLINICO

• FINE DEL CICLO DI 24

ORE DI UN

TRATTAMENTO DI

CRRT: SOSTITUZIONE

DI UN CIRCUITO CON

UN’ALTRO E

PROSEGUIMENTO DEL

TRATTAMENTO IN

CONTINUO.

• MIGLIORAMENTO :

Miglioramento della

funzione renale del

paziente, intesa sia come

miglioramento del volume

urinario sia come

capacità depurativa

renale.

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TERMINE: STACCO DEL

CIRCUITO

• Uso dei DPI • Fisiologica da 250ml • Campo sterile attorno il CVC. • Restituzione del sangue al paziente

secondo le modalità raccomandate dalla macchina. • Chiusura cvc con soluzione

anticoagulante come da protocollo HD o protocolli dell’unità operativa.

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GRAZIE

PER L’ATTENZIONE

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