POSSIBILI STANDARD DI QUALITA’ NEL TRASFERIMENTO DALLA STRUTTURA

RIABILITATIVA AL DOMICILIO

ANNA MAZZUCCHI COORDINAMENTO CENTRI PER LA RIABILITAZIONE DELLE GCA

FONDAZIONE DON GNOCCHI, onlus

1° CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO

PROMOSSA DALLE ASSOCIAZIONI Bologna, 6 ottobre 2012

Che cos’è uno standard?

Uno standard è un

livello di performance

DESIDERATO E RAGGIUNGIBILE

rispetto al quale può essere

confrontata la performance effettiva

GCA

FAMIGLIA

STRUTTURE SANITARIE E PER LA RIABILITAZIONE

STRUTTURE SOCIO-ASSISTENZIALI

PRESA IN CARICO

Progetto-Programma Riabilitativo

PAZIENTE FAMIGLIA

AUDIT CLINICO

TERAPIE

Problemi

Valutazione

Obiettivi

ADDESTRAMENTO E SOSTEGNO

eliasneuroriabilitazione,parma

MODALITA’ di DIMISSIONE

RIENTRO A

DOMICILIO

ADDESTRAMENTO

DEI FAMIGLIARI

PRESCRIZIONE

AUSILII

SEGNALAZIONE

AI SERVIZI

DISTRETTUALI

RIENTRO A

DOMICILIO

PROTETTO

CODICE 60

R.S.A.

1 2 3

Destino dei GCA in Italia alla dimissione dai reparti di Riabilitazione Intensiva

(dati GISCAR,CC Verona, 2005)

73% Domicilio

4.4% Struttura protetta

5,6% Lungodegenza

17% Altra struttura

riabilitativa

6% SV & SMC

CAUSE DI DIMISSIONE DIFFICILE

studio GISCAR (2003)

INFEZIONI INTERCORRENTI 45.4%

PIAGHE DA DECUBITO 5%

NON IDONEITA’ CARE-GIVER 22-49 %

NON IDONEITA’ ABITAZIONE 15-40%

BUROCRAZIA SOCIALE 8%

BUROCRAZIA SANITARIA 5%

1

2 1. Centro Ausiliatrice FDG, Torino 2. Dip. Riabilitaz. Intensiva, Fossano, (CN) 3. Ass. Genesis, LaRete, S.Pellegrino (BG) 4. Ist. Palazzolo, SUAP, FDG, Milano 5. Osp. Spalenza, FDG, Rovato (BS) 6. Associaz. RinascitaVita, La Rete, (GE) 7. Osp. S. Bartolomeo, FDG, Sarzana (SP) 8. Associazione Brain (FNATC) Vicenza 9. Associazione Brain (FNATC) Treviso 10. Centro SM Servi, FDG, Parma 11. Casa Azzurra, FNATC, Parma 12. Associaz. Luca de Nigris, La Rete, (BO) 13. Associazione FNATC, Toscana 14. Associazione Arco 92’, La Rete, Roma 15. Associaz. Risveglio (FNATC), Roma 16. Osp. Criscuoli, FDG, S.Angelo L. (AV) 17. Pres. Riabilitat. Ceglie Messapico (BR) 18. Istituto S. Anna, Crotone

3

4 5

17

18

8

16

11

12 7

13

14

10

15

6

9

Associazioni e Centri che hanno collaborato

ETA’ DEL CARE-GIVER

25-35

36-50

51-65

66-80

28.9%

48.6%

15.3%

7.3%

ADATTAMENTO DELLA CASA

SI

NO80,9% 19,1%

AUSILII FORNITI ALLA DIMISSIONE

NO Si'

65,4%

34,6%

55,4 % VENGONO USATI ABITUALMENTE 61.4% NON LI HA CAMBIATI 76,9 % NON LI HA PAGATI 13,5 % LI HA MODIFICATI A SUE SPESE

NORDCENTRO

SUD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

NO SI' IN PARTE

NORD

CENTRO

SUD

LI HA PAGATI?

INFORMAZIONI RICEVUTE IN RIABILITAZIONE

75%GIUDIZIO POSITIVO 25%GIUDIZIO NEGATIVO

0

10

20

30

40

50

60

INDICAZIONI DEI SERVIZI TERRITORIALI RICEVUTE ALLA DIMISSIONE

0 50 100 150 200 250

nessuno

1 servizio

2 servizi

3 servizi

4 servizi

SI = 72.3% NO = 27.7%

INFORMAZIONI RICEVUTE SUL TERRITORIO

0

5

10

15

20

25

30

35

48.4%GIUDIZIO POSITIVO 51.6%GIUDIZIO NEGATIVO

BISOGNO DI ALTRE INFORMAZIONI dopo la dimissione

SI

NO

56,5

43,5

UNA PERCETUALE SIMILE 55,5% CONSULTA ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE

SOPRATTUTTO SE GCA HA GOS GRAVE E LA RISPOSTA TERRITORIALE E’ INADEGUATA

ALTRE FONTI DI INFORMAZIONE a cui le famiglie hanno attinto dopo la dimissione

associazioni

siti internet

riviste/libri

altro48%

32% 13%

7%

SERVIZI TERRITORIALI ATTIVATI DOPO LA DIMISSIONE

0

5

10

15

20

25

30

35

18%

VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA TERRITORIALE

inadeguata

sufficiente

adeguata

39.2% 32.3%

28.6%

0

20

40

60

80

100

120

nessuno 1 servizio 2 servizi 3 servizi 4 servizi

VALUTAZIONE RISPOSTA TERRITORIALE PER GOS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2-3 non resp, SMC 4-5 cosc dip, poche att 6-7 dis indip, alc att. 8-9 rec funz, buon rec

inadeguata

sufficiente

adeguata

La GOS non influisce sulla valutazione della qualità della risposta territoriale

PRESA IN CARICO SOCIALE DELLA FAMIGLIE

IDENTIFICAZIONE E ADDESTRAMENTO GESTIONALE DEL CARE-GIVER

INFORMAZIONI CLINICO-PROGNOSTICHE ALLA FAMIGLIA

INFORMAZIONI SOCIO-ASSISTENZIALI ALLA FAMIGLIA

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GCA/FAMIGLIA

CONSEGNE MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE

IDENTIFICAZIONE DEL CASE MANAGER

GESTIONE DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

RELAZIONE MULTIPROFESSIONALE DI DIMISSIONE

SPORTELLO GCA

IL CASE MANAGER

CHI E’: è un componente dell’equipe multiprofessionale riabilitativa; più spesso è un professionista del nursing (caposala, infermiere professionale) a ciò addestrato

COSA FA: ha il compito di fare da coordinatore tra GCA, famiglia, i componenti dell’equipe riabilitativa e i referenti del territorio per la gestione corretta in termini procedurali e temporali, delle necessità che GCA e famiglia progressivamente manifestano, sia durante il periodo di degenza che in previsione della dimissione-rientro a domicilio

CASE MANAGER E FAMILY CENTERED SOCIAL-CARE

aspettative GCA e FAMIGLIA

Ambiente Familiare e Sociale

Bisogni GCA E

FAMIGLIA

Capacità GCA e FAMIGLIA

Rappresenta la modalità di rispondere mediante un sistema strutturato alle situazioni che necessitano di assistenza a Lungo Termine

•Tempestività della segnalazione con Scheda di Segnalazione e contatti diretti con il Territorio (al più presto possibile, almeno 1 mese prima della Dimissione)

•Definizione dettagliata del programma clinico- terapeutico –assistenziale

•Informazioni e addestramento famiglia

•Piano delle Dimissioni (almeno 15 gg prima della dimissione)

Organizzazione

Accessi Domiciliari

Integrazione

Ospedale -Territorio

GCA in Dimissione Programmata

Dare al pz/famiglia un piano scritto personalizzato

con chiari obiettivi da raggiungere

Chiedere al pz/famiglia quanto si senta

sicuro nel gestire il programma dimissione

Verificare apprendimenti difficoltà e dubbi

Aiutare a capire che cosa preoccupa

il pz/famiglia Che cosa vorrebbe

Come ottenerlo Gli ostacoli da superare

Identificare gli Obiettivi

le azioni per affrontare le preoccupazioni

della famiglia

Fornire specifiche informazioni e rispondere

a quelle richieste

Approccio Interculturale

ADDESTRAMENTO ALLA GESTIONE DIRETTA Family Training Model

Identificazione in progress dei problemi e degli obiettivi

Incontri periodici informativi e per definire le modalità più corrette per gestire i problemi e raggiungere gli obiettivi

Compiti di problem-solving guidati e supervisionati dai vari componenti dell’equipe per le specifiche competenze

Rientri domiciliari programmati (week-end)

Percorso transizionale pre-dimissione

Supporto per il controllo degli aspetti emozionali (stress)

(Jacobs, 1991, modificato)

Per alcuni casi specifici è necessario attivare la valutazione multidimensionale (sanitaria/sociale)

OBIETTIVO

individuare, offrire attuare e condividere

le migliori soluzioni possibili

per il GCA e la famiglia

che incontri il gradimento della stessa

e ne rispetti la libertà di scelta

VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE sanitaria e socio-assistenziale

MEDICO CURANTE EQUIPE MUTIPROFESSIONALE

TERRITORIALE

CASE MANAGEMENT

SERVICE

EQUIPE RIABILITATIVA

MULTIPROFESSIONALE

elias neuroriabilitazione, parma

“CONSEGNE” MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE

Medico Percorso successivo: terapie, esami, riabilitazione Prognosi a medio-lungo termine Case management

Infermiere Terapie, gestione device, dieta, ritmi quotidiani

Fisioterapista Addestramento alle gestione degli spostamenti, sollecitazione

motoria

Terapista occupazionale Autonomie raggiunte e raggiungibili Supporti personali e ambientali Management delle autonomie in progress

elias neuroriabilitazione, parma

“CONSEGNE” MULTIPROFESSIONALI PER LA DIMISSIONE

Logopedista Alimentazione, sollecitazione comunicativa

Supporti personali e ambientali per la comunicazione

Psicologo-Neuropsicologo Supporto psicologico esterno, gestione stress

Gestione comportamentale, adattamento dei ruoli, regole sociali

Modalità interattiva per sollecitazione cognitiva

Potenziamento cognitivo finalizzato alle autonomie

Assistente sociale Opportunità legislative

Servizi territoriali al domicilio

Sedi di riferimento (servizi territoriali, volontari, associazioni)

Siti internet utili

RELAZIONE DI DIMISSIONE MODALITÀ DI STESURA

La relazione di dimissione deve riportare le informazioni relative

alla fase acuta dell’evento indice nei suoi elementi clinico-strumentali più rilevanti ( GCS alla presa in carico, complicanze intervenute, interventi chirurgici, TAC-RMN cerebrali e non, EEG, potenziali evocati, terapie farmacologiche, ecc.)

alla evoluzione dello stato di coscienza e delle funzioni motorie-cognitive-comportamentali durante il periodo di degenza

alle valutazioni funzionali effettuate durante la degenza (motorie, logoterapiche, cognitive e comportamentali)

alle modalità riabilitative effettuate e alle condizioni neuromotorie, cognitive, comportamentali finali (inclusi punteggi delle scale funzionali pre-post, LCF,RDS, BI soprattutto

Per sportello GCA si intende un punto informativo dedicato della struttura riabilitativa specializzata (anche solo telefonico, ma con precisi riferimenti e orari) al quale il GCA o/e la famiglia-GCA o il medico curante o il sanitario territoriale o un operatore della struttura riabilitativa territoriale che accoglierà il GCA ha la possibilità di rivolgersi per avere risposte a quesiti rilevanti (clinici, riabilitativi) sia di carattere generale sulle GCA, sia relativamente ad un GCA preso in carico.