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Una strategia aziendale per aumentare il valore dell’assistenza medica primaria e migliorare il governo della domanda

Pillole di buona pratica clinica per medici e Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori,

all’interno di un progetto di budget di Distretto

Alberto Donzelli - Direttore Servizio Educazione Sanitaria - ASL Città di Milano e del Progetto nazionale Pillole di buona pratica clinica e di Educazione Sanitaria

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Premessa (1)

• Il finanziamento del 90 % delle ricerche scientifiche da parte di sponsor commerciali e la sempre maggiore pressione dei loro interessi nei confronti di ricercatori, Università e Sanità ha introdotto pesantipesantidistorsionidistorsioni nella stessa produzioneproduzione delledelle conocono--scenzescenze scientifichescientifiche, e nella loro interpretazioneinterpretazionee diffusionediffusione.

• Tale pressione arriva anche a distorcere ladistorcere la comucomu--nicazionenicazione deidei risultatirisultati ai medici e alla popolazione, quando questi siano in contrasto con potenti interessi commerciali.

ConflittoConflitto didi interessiinteressi

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Ciò ha prodotto:

• una crescente perdita di credibilitperdita di credibilitàà della ricer-ca finanziata da sponsor commerciali

• un dibattito internazionale sul conflitto di conflitto di inteinte--ressiressi nella ricerca e su possibili azioni correttive

• ma ha causato anche una sistematica riduzione nella riduzione nella efficacia potenzialeefficacia potenziale dell’assistenza sanitaria ed è fra i maggiori determinanti delldell’’aumento dei suoi costiaumento dei suoi costi.

• Oggi le ricerche indipendenti e/o con priorità definite in base al punto di vista del SSN o della comunità dei cittadini sono una minoranza, e i loro risultati non vengono adeguatamente portati all’attenzione dei sanitari o dei cittadini interessati alla propria salute.

Premessa (2)

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Premessa (3)

• L’iniziativa di seguito proposta si pone fra i possibili correttivi, con l’esplicito intento di aumenaumen--tare ltare l’’efficaciaefficacia delle cure e la produzione di salute, diminudiminu--endo contemporaneamente endo contemporaneamente i costii costi a carico delle ASL e della comunità dei cittadini.

• Si pone inoltre a buon diritto Perimetro dei vincoli di Legge

fra i possibili strumenti di go-verno della domanda, in grado non solo di migliorare le prescrizioni mediche, ma anche di aumentare aumentare ll’’empowerment e la soddisfazioneempowerment e la soddisfazione dei cittadini.

la Bussola del Valorela Bussola del Valore

Equità

EfficaciaEfficaciaEfficacia(in salute)(in salute)(in salute)AppropriaAppropriaAppropria---

tezzatezzatezza

CostiCostiCosti(equilibrio economico,

sosteni-bilità)

Valorifinali Soddisfazione/Soddisfazione/Soddisfazione/

qualitqualitqualitààà di vitadi vitadi vita. . .

Effi-cienza

Valorifinali

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Storia e scopi dell’iniziativa “Pillole di buona pratica clinica” per medici (1)

Alla fine del 2002 l’ASL Città di Milano ha iniziato a inviare ai propri Medici di famiglia uno speciale inserto allegato alla rivista “Occhio Clinico”, cui i MMG sono stati abbonati, sotto forma di comunicazioni di contenuto scientifico (Pillole di buona pratica clinica).

Scopo: fornire un’informazioneinformazione scientificascientifica semplicesemplice, indipendenteindipendente e aggiornataaggiornata, che aumenti il valore dellaumenti il valore dell’’assistenza sanitariaassistenza sanitaria da lorofornita ai cittadini.

ValoreValore = Efficacia nettaEfficacia netta (in termini di salute)(in termini di salute)Risorse Risorse (umane e materiali)(umane e materiali)

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Storia e scopi dell’iniziativa “Pillole di buona pratica clinica” per medici (2)

Le proposte formulate per razionalizzare i com-portamenti assistenziali attraverso questo strumentodevono soddisfare tutte le seguenti caratteristiche gene-rali (in base allo stato attuale delle conoscenze):

•• efficacia nettaefficacia netta nella pratica, espressa in termini di in termini di salutesalute, superioresuperiore (o almeno pari) rispetto ad altre pratiche correnti, alla luce della EBM (Medicina/Assi-stenza Sanitaria fondata sulle prove di efficacia)

•• costi netticosti netti inferioriinferiori rispetto a pratiche correnti diretta-mente confrontate

•• rilevanzarilevanza nella pratica delle cure primariecure primarie.

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Storia e scopi dell’iniziativa Pillole di buona pratica clinica per medici (3)

I riferimenti forniti sono esplicitiespliciti, sinteticisintetici, con bibliografiabibliografia, tratti da pubblicazioni che tengano conto del contesto della medicina generale e del territorio. I medici che desiderano ricevere o consultare la docudocu--mentazionementazione originaleoriginale ne possono fare richiesta al Servizio ES e anche suggerire ulteriori argomenti. Inoltre, tramite le Direzioni sanitarie degli Ospedali, si sono intraprese azioni per diffondere agli specialistidiffondere agli specialisti ospe-dalieri e ambulatoriali il materiale inviato ai MMG. Ogni professionista Ogni professionista è comunque sempre liberosempre libero di valu-tare i dati forniti e di accogliere o meno i suggerimenti, se-condo scienza e coscienza, con il paziente che ha di fronte.

(quanto fin qui riportato è stato sottoscritto da tutte OO.SS. della MG e PLS dell’ASL, insieme al Dipartimento SSB)

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Per rendere più esplicito e trasparente il punto di vista cui si ispirano le Pillole, si riporta su una tabella l’effica-cia pratica incrementale (rispetto alla prassi corrente) di un intervento sanitario e i suoi costi incrementali (4)

AdottareAdottareconcon prioritprioritàà

AdottareAdottare? ?

Analisi Analisi incrementaleincrementale

AdottareAdottareCi sono altreCi sono altreragioni per ragioni per adottare?adottare?

ScartareScartare

??Analisi Analisi

incrementaleincrementaleScartareScartareEliminareEliminare

con prioritcon prioritàà

EfficaciaEfficacia praticapratica incrementaleincrementale- = ++

CostiCostiinin

crecremenmentalitali

++

=

--

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Storia e scopi dell’iniziativa “Pillole di buona pratica clinica” per medici (5)

Mentre per le tre celle “Scartare/Eliminare con prioScartare/Eliminare con prio--ritritàà” e le tre “Adottare/Adottare con prioritAdottare/Adottare con prioritàà” le indicazioni sono assolutamente chiare e le informazioni evidence based disponibili sull’intervento non generano alcun dilemma sulla decisione da assumere, per le ultime tre combinazioni (specie per < efficacia e < costi, e > efficacia e > costi) sussiste un potenziale dilemmapotenziale dilemma.

Qui la Sanità Pubblica si può accontentare di non dare non dare per il momento indicazioniper il momento indicazioni, concentrandosi sulle aree concentrandosi sulle aree dove vi sono gidove vi sono giàà evidentievidenti ragioni per adottare un intervento, o per scartarlo/ridimensionarlo

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Storia e scopi dell’iniziativa “Pillole di buona pratica clinica” per medici (6)

ACU Federconsumatori Legaconsumatori

estende il target dai MMGMMG ad ASLASL (Torino, Firenze, Thiene, Andria, Città di Milano), e Regioni e Regioni (Piemonte, Puglia dal 2007), che in effetti hanno interesse oggettivo a uno strumento come questo.Infatti le Pillole assumono sempre il punto di vista del assumono sempre il punto di vista del SSN e della salute della comunitSSN e della salute della comunitàà dei cittadinidei cittadini, a partire dalla selezione dei temi fino alle conclusioni, diffi-cilmente attaccabili sotto il profilo della forza delle prove scientifiche e delle argomentazioni a sostegno.

Nel 2004 l ’ iniziativa prosegue in partnershippartnership concon AssociaAssocia--zionizioni didi tutelatutela deidei consumatoriconsumatori estese a livello nazionale, ed

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La filosofia generale del Progetto Pillole

• Uno strumento analogo utilizzatonello Stato della British Columbia nelSistema Sanitario pubblico canadese ha dimo-strato, in uno studio randomizzato controllato di buona qualità (Dormuth CR et al. CMAJ 2004; 17: 1057), di poter modificare nella direzione desi-derata i comportamenti prescrittivi dei medici di famiglia, con costi minimi.

• La filosofia delle Pillole è espressanegli articoli introduttivi alle Raccoltedelle annualità 2004 e 2005.

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13

14

“Pillole di educazione sanitaria”per cittadini-consumatori (1)

Da maggio 2004 alle Pillole per Medici si è affian-cata una linea di Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori. Scopo: far sì che i cittadini

- facciano buon uso dei servizi sanitaribuon uso dei servizi sanitari e siano consapevoliconsapevoli dei propri diritti

- non sollecitino i medici a prescrizioninon sollecitino i medici a prescrizioni irrazionali sotto la pressione consumistica dei media

- acquisiscano un salutare senso criticosalutare senso critico, conoscendo anche limiti, eventuali rischi e costi dei trattamenti e delle indagini proposte e le alternative disponibili, senza porsi in maniera passiva nei confronti di ogni prescrizione e proposta sanitaria

- conoscano gli elementi fondamentali di autogestione della autogestione della propria salutepropria salute.

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“Pillole di educazione sanitaria”per cittadini-consumatori (2)

Anche questo rappresenta uno strumento originale che rivolge ai cittadini messaggi messaggi ““che contanoche contano””per la saluteper la salute, espressi con grande chiarezzachiarezza, senzasenza farsi condizionare dai conflitti di intesseconflitti di intesseche attraversano gran parte della divulgazione sanitaria. Esse interessano potenzialmente la maggioranza dei citta-dini, cui possono essere veicolate:

• dai propri Medici di fiduciaMedici di fiducia• da ASL/Aziende USLASL/Aziende USL e RegioniRegioni• da Associazioni di tutela di consumatori Associazioni di tutela di consumatori o di pazientidi pazienti,

attraverso i propri canali informativi • da rivisteriviste mediche e sanitarie indipendentiindipendenti• attraverso canali concordati con sponsorsponsor senzasenza conflittoconflitto

di interessidi interessi

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“Pillole di educazione sanitaria”per cittadini-consumatori (3)

• L’ASL Città di Milano ha effettuato nel 2005ristampe di alcune di queste Pillole, inviandole in 20-30.000 copie ciascuna ai MMG e – perloro tramite – agli assistiti (previo parere favorevole di una Commissione aziendale che include le rappresen-tanze dei tre Sindacati della MG).

• Dal 2006 le Pillole sono testate dell’Editore CIS e hanno come Direttore responsabile il Dr. Fran-co Berrino, Direttore del Dipartimento Medicina preventiva e predittiva dell’Istituto dei Tumori di Milano

• Da ottobre 2005 la Regione Lombardia dà un formale patrocinio alle Pillole di educazione sanitaria

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Obiettivi di questo “Progetto Qualità”

Questo Progetto si propone di:• valutare A)A) l’apprezzamentoapprezzamento delledelle compocompo--

nentinenti istituzionaliistituzionali del SSN nei confronti di questa iniziativa

e di • effettuare B)B) una verificaverifica didi efficaciaefficacia dello

strumento Pillole nel determinare un miglior uso dei farmaci e delle risorse sanitarie

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A)A) L’apprezzamento istituzionaleapprezzamento istituzionale è documentato così:

• per l’ASL Città di Milano dal fatto che abbia confermato ll’’invio annuale delle invio annuale delle PillolePillole a tutti i MMGa tutti i MMG e abbia effettuato la ristampa in 30.000 copie delle Pillole di educazione sanitaria 18 e 19 (oltre ad altre ristampe che saranno approvate entro la fine dell’anno, per non parlare delle ristampe già attuate nel 2005 di altre 10 Pillole).

• E inoltre dal fatto che l’ASL abbia inserito nellinserito nell’’addendum addendum contrattuale per le strutture ospedalierecontrattuale per le strutture ospedaliere restri-

• zioni per la prescrizione specialistica di ω-3, • e che stia inviando agli Ospedali copie dellaagli Ospedali copie della•• PillolaPillola 11 di educazione sanitaria sugli sugli ωω--33• e delle Pillole 32 (per medici) e 18 (per citta-• dini) sulla Malattia da reflusso gastroesofageosulla Malattia da reflusso gastroesofageo• e sugli inibitori della pompa acidainibitori della pompa acida

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• Per le OO.SS. cittadine SNAMI, FIMMG e UMI-SEM che partecipano alla apposita Commissione intra-aziendale per l’educazione sanitaria dal fatto che abbiano inviato 3 distinte 3 distinte lettere di apprezzamentolettere di apprezzamento e dai verbali della Commissioneverbali della Commissione, che hanno approvato le ristampeapprovato le ristampe sopra indicate per fornire ai colleghi di Milano strumenti di supporto al counseling con gli assistiti

• Per le AUSL/ULSS/ASL di Firenze, Thiene, Sondrio che hanno effettuato abbonamenti dei rispettivi MMG negli anni passati dal fatto che abbiano rinnovato gli abbonamentirinnovato gli abbonamenti stessi nel 2006. Quanto alle AUSL di Torino e Andria, dal fatto che abbiano contribuito a convincere le rispettive Regioni ad contribuito a convincere le rispettive Regioni ad abbonarsiabbonarsi

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• Per la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia dalle lettere di apprezzamentolettere di apprezzamento del DiretDiret--toretore GeneraleGenerale VicarioVicario e DirettoreDirettore delldell’’UO ProgramUO Program--mazionemazione e dal Direttore dellDirettore dell’’UO PrevenzioneUO Prevenzione, oltre che dalla formale sponsorizzazioneformale sponsorizzazione accordata a tutte a tutte le Pillole di educazione sanitaria edite da ottobre 2005 e le Pillole di educazione sanitaria edite da ottobre 2005 e dal patrocinio di tutte le ristampedal patrocinio di tutte le ristampe sopra indicate, sempre previo vaglio del dirigente medico a ciò appositamente delegato dalla UO Programmazione• Per la Regione Marche dalla lettera delllettera dell’’allora allora Direttore dellDirettore dell’’Agenzia RegionaleAgenzia Regionale• Per la Regione Piemonte dalla lettera delllettera dell’’Assessore alla Assessore alla SanitSanitàà a tutti i MMGa tutti i MMG e del Direttore Regionale Sanitdel Direttore Regionale Sanitààa tutte le Direzioni Sanita tutte le Direzioni Sanitàà delle Regionidelle Regioni e Province autonome italiane di piena soddisfazione delle inizia-tive intraprese con riferimento al Progetto Pillole

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• e di presentare allall’’AIFAAIFA, in occasione del bando 2006, un progetto di ricerca dellprogetto di ricerca dell’’Agenzia Sanitaria Regionale sullAgenzia Sanitaria Regionale sull’’imim--pattopatto di interventidi interventi di informazione (area di intervento rischio CV globale e malattia da reflusso gastroesofageo), con o senza connessa coerente incentivazione, sull’appropriatezzadell’uso di farmaci e sulla spesa farmaceutica della Regione. Tale ricerca, imperniata sullo strumento sullo strumento PillolePillole, ha il direttore editoriale delle stesse come ricercatore proponente, con l’autorizzazione del Direttore Generale dell’ASL Città di Milano.

• Per la Regione Puglia dalla decisione diabbonare dal 2007 4.000 propri mediciabbonare dal 2007 4.000 propri medici alle Pillole,di effettuare in partnership con l’ASL Città di Milanotre giornate di formazione regionale in propositotre giornate di formazione regionale in propositoper direttori di Distretto e di Servizi farmaceutici territoriali nei mesi di novembre e dicembre c.a.

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Una verifica di efficacia dello strumento Pilloleverifica di efficacia dello strumento Pillole nel determinare un miglior uso dei farmaci e delle risorse sanitarie è stata attuata sulle prescrizioni di omega-3 in cps.Già una prima verifica, dopo la distribuzione della Pillola n°2 per medici sugli omega-3 (nel dicembre 2002-gennaio 2003) e quindi di un prototipo di Pillolaprototipo di Pilloladi educazione sanitariadi educazione sanitaria sul tema (data ai MMGDa maggio 2003) aveva indicato un trend pre-scrittivo favorevole nei mesi seguenti a ciascu-no dei due interventi, nel confronto con il trendprecedente cittadino e con i contemporanei trendregionale e nazionale.L’andamento rilevato non era più apprezzabile nella seconda metà del 2004.

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Nell’ottobre 2005 i MMG hanno ricevuto 20.000copie di una formale Pillola di educazione Pillola di educazione sanitasanita--ria per cittadiniria per cittadini (la n°11) e una lista dei pazientilista dei pazienti(in media 5 per MMG) in trattamentoin trattamento correntecorrente conconcps di omegacps di omega--33 a carico del SSN (spesso prescrittida specialisti a pazienti infartuati, come consentitodalla specifica nota AIFA), perché informassero ipazienti delle alternative disponibili con alimenti.

L’andamento dei consumi di omega-3 a carico del SSN nel semestre successivo ha mostrato ancora una chiara correlazione temporale con l’intervento.Questi risultati sono stati oggetto di una presenta-zione della ASL Città di Milano al Congresso Inter-nazionale Wonca di Firenze, 27-30 agosto 2006 (pubblicata sul volume degli atti).

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Trend in omega-3 cps use before and after Pill 11 dissemination

2,20

2,40

2,60

2,80

3,00

3,20

3,40

GEN 20

05FE

B 200

5MAR

2005

APR 2

005

MAG 20

05GIU

2005

LUG 20

05AG

O 2005

SETT

2005

OTT 20

05NOV 2

005

DIC 20

05GEN

2006

FEB 2

006

MAR 20

06AP

R 200

6

DD

D /

10

00

AB

RE

S

MILANO

LOMBARDIA

ITALIA

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Considerando i dati di consumo 2006 disponibili (primi 9 mesi), l’incremento medio di DDD è stato • per Milano del 5%Milano del 5% (per una spesa complessiva di € 1.939.413 per questa classe di farmaci), vs un • incremento medio nazionale del 20%nazionale del 20%, e un • incremento medio lombardo del 16%lombardo del 16% (simile al dato nazio-nale, se si considera che il dato regionale include la migliore performance di Milano).Rispetto ai primi 9 mesi 2005, nell’analogo periodo 2006 l’incre-mento di spesa pubblica per omega-3 di Milano è stato di €50.151. Se Milano avesse mantenuto il trend nazionale, l’incremento di spesa pubblica cittadina per omega-3 nei primi 9 mesi sarebbe stato di € 387.883. Si può dunque affermare che ll’’intervento informativointervento informativo--educatieducati--vo vo èè associatoassociato nei mesi da gennaio a settembre 2006 a unaminor spesa cittadina di minor spesa cittadina di €€ 337.732 337.732 ((circa circa €€ 450.000/anno450.000/anno)).

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Per mantenere e consolidare su base annua tali buoni risultati, che configurano un interventointervento con con un rapporto costoun rapporto costo--efficacia molto favorevoleefficacia molto favorevole, sono state avviate d’intesa con il Servizio Medicina Generale altre azioni, tra cui l’invio in atto a MMG e strutture ospedaliere di un’altracomunicazione, predisposta dal Servizio Educazione Sanitaria e relativa a nuove importanti (e al-larmanti) informazioni sui farmaci a base di omega-3, derivanti da un ampio RCT su maschi non infartuati e da una metanalisi pubblicata nel 2006.

Novitàsugli ω-3

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Conclusioni

L’analisi dei risultati mostra che il progetto ha il progetto ha raggiunto i risultati attesiraggiunto i risultati attesi, per quanto riguarda l’apprezzamento istituzionale e l’area terapeutica sottoposta a verifica.Ciò conferma le conclusioni dello studio della British Columbia: si può influenzare favorevol-mente la prescrizione dei MMG con uno stru-mento informativo a basso costo, che rispetti requisiti e caratteristiche condivisi dalle Pillole. E’ intuitivo l’interesse di tale prospettiva per tutte le Regioni e le ASL/AUSL italiane.