Il Chronic Care Model e la sanità d’iniziativa

Approccio interdisciplinare e ruoli professionali

Pietro Gareri, MD, PhD

5 Dicembre 2012

Il concetto della sanità d’iniziativa….

• …ovvero di un modello assistenziale che – integrando quello classico della “medicina d’attesa”, disegnato sulle malattie acute – sia in grado di assumere il bisogno di salute prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi

• Al tempo stesso, deve favorire la gestione della malattia stessa in modo tale da rallentarne il decorso, garantendo al paziente interventi adeguati e differenziati in rapporto al livello di rischio

• patient centered primary care, (promosso da Commonwealth Fund e Harvard Medical School e sperimentato nel sistema sanitario inglese);

• chronic care model, basato sulla necessità di 6 fondamentali elementi per una gestione ottimale della cronicità (scelta degli erogatori e finanziatori dell’assistenza, supporto all’auto-cura, organizzazione del team, supporto alle decisioni, sistemi informativi, valorizzazione delle risorse della comunità), la cui presenza dà per risultato l’interazione efficace tra un paziente informato/esperto ed un team proattivo, composto da medici di famiglia, infermieri ed altre figure professionali (ideato dal MacColl Institute for Healthcare Innovation, promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e sperimentato in Canada, Olanda, Germania e Regno Unito, dove è stato posto alla base del nuovo sistema di remunerazione della medicina di famiglia);

• expanded chronic care model, dove gli elementi clinici che connotano il Chronic care model sono integrati da aspetti di sanità pubblica, come l’attenzione alla prevenzione primaria collettiva ed ai determinanti di salute (promosso anch’esso dall’OMS e sperimentato in Canada).

Cosa rende vincente un gruppo interdisciplinare

• Passione per ciò che si fa

• Empatia

• Rispetto del lavoro dell’altro

• Coscienza della propria professionalità

Key points

• MMG

• Medico di comunità/Medico del Distretto

• Specialista del centro demenze (geriatra/neurologo/psichiatra)

• Infermiere professionale

• Assistente sociale

• Psicologo

Il medico di Medicina Generale

• E’ il responsabile del percorso diagnostico-terapeutico a livello territoriale

• Verifica le condizioni generali del paziente • Verifica l’adesione al trattamento farmacologico e non (dieta,

esercizio fisico, stile di vita, assunzione di liquidi, vaccino antiinfluenzale)

• Ottimizza la terapia con progressiva titolazione dei dosaggi, monitorando gli effetti collaterali

• Attua la profilassi dei fattori precipitanti (diagnosi e terapia delle patologie concomitanti)

• Chiede le consulenze specialistiche • Il medico di famiglia partecipa quindi al governo clinico del

sistema, garantendo l’appropriatezza e la qualità delle cure ed orientando l’attività del team verso obiettivi condivisi, misurabili attraverso specifici indicatori.

Il medico di comunità

• costruzione condivisa del profilo di salute

• attivazione della rete dei servizi territoriali attraverso il coordinamento e la gestione delle unità di valutazione multidimensionale

• il coordinamento dei servizi socio-sanitari che costituiscono la rete delle cure primarie ed intermedie (ADI, hospice, ospedale di comunità, moduli specifici in RSA)

• attivazione, facilitazione e monitoraggio del collegamento operativo con gli ospedali di riferimento

• partecipazione ad audit organizzativi e di risultato con i professionisti dei moduli, strumento fondamentale per valutare l’applicazione dei percorsi assistenziali ed orientare i team al miglioramento continuo della qualità dei servizi e dell’efficienza organizzativa;

• monitoraggio e valutazione dei risultati dell’applicazione della sanità d’iniziativa all’interno del sistema di valutazione territoriale, attraverso gli indicatori individuati a livello regionale;

• costruzione di alleanze con le istituzioni e la valorizzazione delle risorse della comunità.

Il geriatra/neurologo/psichiatra

• Valutazione e follow-up dei pazienti dementi (spesso anziani “fragili”, o disabili, ultraottantenni)

• Valutazione delle comorbidità (demenza, depressione, confusione, Parkinson, incontinenza, rischio di cadute, etc.) (Rich et al., Am. J. Med., 2005)

• Collaborazione con il MMG

• Collaborazione con l’assistente sociale

Infermiere professionale

• Effettua la presa in carico del paziente

• Si assicura che il paziente assuma la terapia e la dieta

• Dovrebbe individuare precocemente le instabilizzazioni, segnalandole tempestivamente al medico responsabile dell’ADI ed al MMG

• Dovrebbe esercitare un’azione di “counseling”, rassicurare il paziente

• Effettua i prelievi domiciliari per gli esami emato-chimici

• Somministra le terapie infusionali

• Infermiere coordinatore, ad intervalli preordinati o non programmati, telefona alla famiglia dell’utente per verificarne le condizioni, avvisando tempestivamente responsabile dell’ADI e MMG

• l’infermiere assume autonomia e responsabilità per funzioni specifiche attinenti alla gestione assistenziale del paziente, individuate in maniera concordata con il medico di famiglia sulla base dei percorsi assistenziali aziendali, quali il supporto all’auto-cura, la gestione dei sistemi di allerta e richiamo dei pazienti e lo svolgimento delle attività di follow-up.

L’assistente sociale

• Accoglienza e primo colloquio

• Potersi/sapersi mettere dalla parte dell’altro, esercitare la propria capacità (razionale, cognitiva, emotivo affettiva, con conoscenza e controllo di sé) per capire fino in fondo la posizione e “le ragioni degli altri”

• Esigenze del paziente e del familiare

• Intervento di aiuto diretto a mantenere od a sviluppare benessere per aiutare ad usufruire di determinate prestazioni

• Personalizzazione degli interventi secondo un’ ottica detta “service led”

L’operatore socio-sanitario

• L’operatore socio sanitario costituisce a sua volta una risorsa di supporto per lo svolgimento delle attività assistenziali previste dal modello, svolgendo allo stesso tempo le funzioni di assistenza alla persona al domicilio del paziente nei casi di non autosufficienza o laddove risulti

comunque necessario.

Problematiche psico-cognitive ed emozionali

• Ruolo dello psicologo

• Contenimento del disagio emozionale

• Mantenimento della migliore qualità di vita possibile

• Ripartizione del carico assistenziale tra le varie figure coinvolte

• Individuazione precoce dei problemi depressivi o cognitivi da parte del MMG (eventuale richiesta di consulenze geriatrica, psichiatrica, neurologica)

• Sviluppo di competenze di screening da parte del personale infermieristico

• Passaggio di competenze ai familiari e/o ai caregivers dei pazienti (supporto per il loro disagio assistenziale)

• Valutazione dei bisogni della comunità

• Risorse della comunità

• Supporto all’auto-cura

• Proattività degli interventi

• Supporto alle decisioni

• Sistemi informativi

From fragmented to integrated dementia care

Voluntary work

Day care

Information service

Home care

Discussion groups

Holiday admission

Palliative care

Finding the right service?

Improving cooperation in dementia

Care coordination by casemanager from beginning to end of disease

Aim: efficiency, continuity of care

Migliore costo/beneficio

• Diagnosi precoce

• Interventi tempestivi

• Cure personalizzate ed evidence-based

• Guidate dai bisogni individuali demand-oriented

• Soluzioni efficaci per i bisogni insoddisfatti

• Prevenire i ricoveri ospedalieri

• Ritardare i ricoveri in NH

• Fare restare il paziente a domicilio più a lungo possibile

• Mantenere/migliorare la QoL

Care standard

Possibili indicatori

Three main care strategies

Experienced problems

• Cognitive adaptation – Dealing with disabilities

– Developing an adequate care relationship with professional carers

• Emotional adaptation – Maintaining an emotional balance

– Preserving a positive self image

– Coping with an uncertain future

• Social adaptation – Maintaining social relationships

– Coping with a day care/institutional environment

Care strategies

• (Re)activation

• Improving affective functioning

• (Re)socialization

Psychosocial treatment methods

At home/day care • Cognitive rehabilitation

• Cognitive stimulation therapy

• Activity groups

• Animal therapy

• Reminiscence

• Physical exercise

• Combined programmes

• Assistive technology

• Occupational therapy

• Skill training carers

• Case management

• Respite care

• Interactive social robots

• Exergaming activities

Institutional setting • Supportive psychotherapy

• Psychomotor therapy

• Behaviour therapy

• Normalising living pattern

• Activity groups

• Reality orientation

• Music therapy

• Reminiscence

• Validation

• Emotion-oriented care

• Snoezelen

• Aroma therapy

• Simulated presence therapy

• PET therapy, etc.

Per un modello di cura delle demenze efficace ed efficiente

• Approccio multidisciplinare – Trattamento medico

– Riabilitazione

– Trattamento psicosociale

• Prospettive di trattamento psicosociale – Attenzione alle esperienze personali, ai problemi adattativi,

alla qualità di vita ed alla capacità del carer

• Cura e supporto individualizzati – Per pazienti e carers, preferibilmente combinati, utilizzando

metodi evidence-based e la miglior pratica disponibile

Doctor and Patient.

du Maurier, George (1879)