Periodico dell’ANMDO ANMDO ASSOCIAZIONE ......L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO...

Periodico dell’ANMDOASSOCIAZIONE NAZIONALEMEDICI DIREZIONI OSPEDALIERE

L’OSPEDALEA•N•M•D•O

trimestrale di igiene, TECNOLOGIA, management degli ospedali e dei servizi sanitari territoriali

[email protected] • http://www.gsanews.it

N°2/06

RICERCAIIll bbeenncchhmmaarrkkiinngg ddeellllee AAzziieennddeeOOssppeeddaalliieerree UUnniivveerrssiittaarriiee IIttaalliiaa--nnee:: uunnoo ssttrruummeennttoo ppeerr ll’’aannaalliissii ddeell--llee UUnniittàà OOppeerraattiivvee ddeellll’’OOssppeeddaallee

ACCREDITAMENTOAAnnaalliissii ccrriittiiccaa ddeell mmaannuuaallee ““AAcc--ccrreeddiittaammeennttoo pprrooffeessssiioonnaalleeddeellllaa DDMMddOO””

QUALITÀLLaa vvaalluuttaazziioonnee ddii qquuaalliittàà aatt--ttrraavveerrssoo iinnddiiccaattoorrii ddii pprroocceess--ssoo,, eessiittoo ee ddii rriisscchhiioo cclliinniiccoo::ll’’eessppeerriieennzzaa ddeeii pprreessiiddii oossppee--ddaalliieerrii ddeellll’’AASSLL ddii IIvvrreeaa

ORGANIZZAZIONELLaa ddaayy ssuurrggeerryy aallll’’OOssppeeddaalleeCCaarrddaarreellllii ddii NNaappoollii:: ll’’eessppeerriieennzzaappoosstt--ssppeerriimmeennttaallee

ORGANIZZAZIONEIIll ddiippaarrttiimmeennttoo mmeeddiiccoo--cchhiirruurr--ggiiccoo ttoorraaccoo--ppoollmmoonnaarree

MANAGEMENTEEffffeettttii ddeellllaa ddiivveerrssaa pprreesseennttaa--zziioonnee ddeeii ddaattii ssuullllaa rreeppoorrttiissttii--ccaa ddeeii rreeppaarrttii oossppeeddaalliieerrii:: ssttuu--ddiioo ppiilloottaa

LINEE GUIDASSttuuddiioo ppeerr llaa pprreeddiissppoossiizziioonneeddii LLiinneeee GGuuiiddaa ppeerr ggllii iinntteerrvveennttiiddii pprreevveennzziioonnee rreellaattiivvii aallllaa ssii--ccuurreezzzzaa ee aallll’’iiggiieennee ddeell llaavvoorroonneellllee SSttrruuttttuurree ddii PPrroonnttoo SSoocc--ccoorrssoo

ORIZZONTI

L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO Associazione Nazionale MediciDirezioni Ospedalierie Fondato dal Prof. Pino Foltz - Anno 59 - Numero 2 Aprile-Giugno 2006

Direzione, Amministrazione, Redazione e PubblicitàEDICOM s.r.l.Sede legale: via Zavanasco, 220084 Lachiarella (MI)Sede operativa:Via Alfonso Corti, 28 - 20133 Milanotel. 02 70 63 36 94- 70 60 21 06fax 02 70 63 34 29e-mail:[email protected]//www.gsanews.it

Direttore responsabile: Ilva Gottardi

Direttore editoriale: G. Finzi

Segreteria scientifica: K. KobComitato di direzione: U.L. Aparo, A. Biamonte, M. Brogi,A. Cavoli, G. Dal Pozzolo, C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, F. Longanella, A. Montanile, A.M. Mucci, G. Pelissero, U. Podner Komarony, A. Rampa, G. Schirripa, D. Stalteri

Comitato di redazione: U.L. Aparo, C. Cattananti,C. Del Giudice, G. Finzi, K. Kob, A. Marcolongo, G. Pelissero

Hanno collaborato

L. Favero, D. Celin, U. Montaguti, C . Tietz, N. Manoni, G. Finzi, F. Ripa, F. Casassa, C. Del Giudice, M. Borrelli, A.M. Livolsi, M. Sparano, C. Russo,R. Massa, U .Coli, V. Pagan, L. Ceron, A. Agostinelli, G. La Torre, G. Chiaradia, W. Ricciardi, G. Capelli, T. Petitti

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diritti previsti dal D.lgs 196/2003”

SSOOMMMMAARRIIOO

editoriale 5ricercaIl Benchmarking delle Aziende Ospedaliere UniversitarieItaliane: uno strumento per l’analisi delle Unità Operativedell’Ospedale 6accreditamentoAnalisi critica del manuale “Accreditamento professionaledella DMdO” 14Qualità La valutazione di qualità attraverso indicatori di processo,esito e di rischio clinico: l’esperienza dei presidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea 28

organizzazioneLa day surgery all’Ospedale Cardarelli di Napoli: l’esperienzapost-sperimentale 36organizzazioneIl dipartimento medico-chirurgico toraco-polmonare 40managementEffetti della diversa presentazione dei dati sulla reportistica dei reparti ospedalieri: studio pilota 44LINEE GUIDAStudio per la predisposizione di Linee Guida per gli interventidi prevenzione relativi alla sicurezza e all’igiene del lavoronelle Strutture di Pronto Soccorso 54

Rubriche Orizzonti 82

in copertinaPolo Ospedalierodi S. Bonifacio (VR)

Ispirandosi alle indicazioni del Piano sanitario nazionale 2006-2008, un grup-po di rappresentanti regionali e delle province autonome della CommissioneNazionale per la Ricerca Sanitaria ha presentato, ai fini della stesura del pro-gramma per la ricerca finalizzata 2006 da sottoporre all’approvazione dellaConferenza Stato-Regioni, alcune proposte innovative, basate sui seguenti

principi e criteri-guida:• perseguimento della massima sinergia ed integrazione possibile delle attività di

tutti i destinatari istituzionali che hanno titolo a presentare progetti di ricerca aisensi dell’art. 12 e 12/bis del D.Lgs. 502/1992 come modificato ad integratodal D.Lgs. 229/1999 (ISS, IRCCS, Regioni e Province autonome, IZ, ISPESL,ASSR);

• sviluppo di reti collaborative di ricerca sul territorio nazionale;• integrazione tra tematiche tipiche della ricerca biomedica e di quella sanitaria

(organizzativa/gestionale).Il Programma 2006 dovrà perseguire i seguenti obiettivi fondamentali:• funzionamento, gestione e organizzazione dei servizi sanitari e di pratiche as-

sistenziali, individuando gli strumenti di verifica del loro impatto sullo stato disalute della popolazione e sui comportamenti degli utilizzatori dei servizi;

• valutazione dell’efficacia e appropriatezza delle procedure diagnostiche e ri-abilitative;

• miglioramento dell’integrazione multidisciplinare, continuità assistenziale, cor-retta comunicazione con i cittadini e con gli utilizzatori dei servizi sanitari;

• miglioramento della sperimentazione degli interventi appropriati per l’imple-mentazione di linee guida e dei relativi percorsi diagnostico-terapeutici.

I risultati dei progetti di ricerca sanitaria finalizzata, dovranno concretizzarsi in pro-dotti trasferibili al Servizio sanitario nazionale, trattandosi di ricerca translazionale.I rappresentanti regionali hanno proposto, altresì, di distinguere nel Bando 2006tra Progetti strategici, Programmi ordinari, Programma straordinario.I progetti strategici, considerati fondamentali soprattutto dalle Regioni e Provin-ce autonome, dovranno avere, come proponenti, almeno due tipologie di desti-natari istituzionale (una o più regioni + ISS, un IRCCS + una o più regioni+ISPESL,Regioni + ASSR ecc. ecc.). Le tematiche potranno riguardare sia la ricerca bio-medica che quella sanitaria (organizzativa, gestionale). I progetti ordinari, invece,potranno essere presentati anche da singoli destinatari istituzionali ed avrannoobiettivi conformi all’attività istituzionale di ricerca della struttura.Un terzo programma straordinario, identificato dalla Legge finanziaria n. 266/2005,riguarda specificatamente gli istituti zooprofilattici.In coerenza con le indicazioni del Piano sanitario nazionale 2006-2008, per il Ban-do di ricerca finalizzata 2006 sono state finora proposte le seguenti tematiche:ictus cerebrale, scompenso cardiaco, diagnostica ad elevata complessità, com-portamenti alimentari, allergie ed intolleranza agli alimenti, malattie renali, trapianti,malattie neurodegenerative, malattie infettive, malattie respiratorie.Alla luce di quanto sopra esposto, invitiamo i colleghi delle Direzioni sanitarieaziendali ed ospedaliere a svolgere un ruolo propositivo nell’ambito della stesu-ra e dell’espletamento dei progetti di ricerca finalizzata translazionale definiti “stra-tegici” per l’intero Servizi sanitario nazionale. Non sussistono dubbi che tale ruo-lo, in passato forse sottovalutato, rientra pienamente nelle competenze e funzio-ni intrinseche della clinical governance aziendale. Questo è il messaggio che de-sideriamo far pervenire in tempo utile ai nostri iscritti!

La Segreteria scientificaKarl Kob, Ugo Luigi Aparo, Cesare Catananti, Carmelo Del Giudice,

Adriano Marcolongo, Gabriele Pelissero Il Presidente Nazionale Gianfranco Finzi

Ricerca sanitaria finalizzata 2006 e ruolo strategico delle Direzioni sanitarie

Editoriale

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Ricerca

Un progetto di ricerca finalizzata ha portato 19 Aziende Ospedaliere Uni-versitarie Italiane a confrontarsi tra loro tramite un’azione di benchmar-king su indicatori di performance clinica, organizzativa ed economica. Nel-l’ambito del progetto oltre ad effettuare confronti sui diversi elementi rac-colti, è stata definita una modalità di individuazione della “best perfor-mance” attraverso il combinare diversi indicatori di efficienza e di appro-priatezza. Nell’articolo questo approccio è stato esemplificato con la de-scrizione della realtà dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, ca-pofila per progetto.

A national research project using clinical performance, organisationaland economic indicators for benchmarking has lead to a direct compar-ison of 19 Italian University Hospitals. The project has been defined as amethod of identifying ‘best performance’ through the combination of dif-ferent indicators of efficiency and effectiveness. In the article this ap-proach has been illustrated with the description of the situation in theUniversity of Ferrara Teaching Hospital, which lead the project.

Riassunto

Summary

L. Favero°, D. Celin*, U. Montaguti^

° Responsabile Ufficio Ricerca e Sviluppo - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara * Direttore Pianificazione Programmazione Valutazione e Controllo Strategico - Policlinico Umberto I - Roma ^ Direttore Generale Policlinico Umberto I - Roma

Il Benchmarking delle Aziende Ospedaliere Universitarie Italiane: uno strumento per l’analisidelle Unità Operative dell’Ospedale*

L’Azienda Ospedaliero-Uni-versitaria di Ferrara è sta-ta la capofila del Progettodi Ricerca Finalizzata exart. 12 D.Lgs. 502/92 dal

titolo “Benchmarking su indicato-ri di performance clinica, organiz-zativa ed economica delle Azien-de Ospedaliere Universitarie Italia-ne”. A questo progetto hanno par-tecipato 19 Aziende Ospedaliere ePoliclinici Universitari italiani ed haavuto come obiettivo la definizio-ne di un sistema di riferimento suiparametri di performance clinica,organizzativa ed economica spe-cifico per queste specifiche strut-ture ospedaliere. Nell’ambito del progetto, ciascunaazienda ha effettuato una raccoltadi dati economici e sanitari guida-ta da precise indicazioni metodo-logiche tese a garantire rigida omo-geneità e confrontabilità. I dati, re-lativi all’anno 2002, sono confluiti

Tabella 1 - Alcuni esempi di indicatori utilizzati selezionati tra il più ampio panel definito nel progetto

in una banca dati aggiornabile adisposizione delle aziende parte-cipanti, dalla quale sono stati rica-vati indicatori per misurare l’attivi-tà istituzionale di assistenza sani-taria, didattica e ricerca svolta. L’analisi di benchmarking ha ri-guardato in una prima fase le strut-ture ospedaliere nel loro comples-so, valutando sia gli aspetti strut-turali, di produzione e di bilancio.E’ stato definito un ampio panel diindicatori dei quali i più significati-vi sono stati analizzati con maggiordettaglio e graficati. L’analisi con-dotta a livello complessivo di azien-da ha fornito un quadro d’insiemedelle aziende partecipanti allo stu-dio, consentendo di individuarearee di criticità e di eccellenza.Oltre al dato relativo all’Azienda nelsuo insieme, l’analisi di bench-marking si è rivolta alle le singoleunità operative oltre che alle di-verse attività tecnico-amministra-tive. Oltre ai dati relativi alle UnitàCliniche sono stati raccolti dati e

definiti gli specifici indicatori fina-lizzati alla valutazione dei ServiziDiagnostici e di Supporto (comeanestesia, comparto operatorio, ra-diologia, laboratorio...) e dei Servi-zi Generali di Supporto (come i ser-vizi alberghieri, magazzino, bilan-cio, provveditorato....), nonché laproduzione di indicatori per la va-lutazione della produzione scienti-fica e dell’attività didattica (comenumero di pubblicazioni ed Impact

Factor). In Tabella 1 sono rappre-sentati alcuni tra gli indicatori uti-lizzati. L’analisi di dettaglio è statasvolta prendendo in considerazio-ne le singole Unità Operative, inquanto livello di analisi nel quale ri-cercare la confrontabilità e la “bestpractice”; per la individuazione del“best performer” l’attenzione è sta-ta focalizzata su due dimensioni dianalisi: l’appropriatezza e l’effi-cienza. Per ciascuna area temati-ca sono stati selezionati uno o piùindicatori quantitativi di performancesignificativi (per l’Appropriatezza:% dei casi di degenza non a rischiodi inappropriatezza; per l’Efficien-za: Degenza media normalizzataper DRG, Peso complessivo pro-dotto per medico, Numero di gior-nate di degenza per infermiere).Sulla base di questi indicatori , uti-lizzando il metodo del ranking, èstato costruito un grafico a dis-persione XY che permette di posi-zionare i singoli reparti nel graficoed identificare quelli con migliorebilanciamento tra appropriatezzaed efficienza.

INDICATORI DI UNITÀOPERATIVA EMETODOLOGIA DIINDIVIDUAZIONE DELLEBEST PRACTICECome già anticipato, l’unità ope-rativa è il livello di analisi nel qua-

LL’OSPEDALE’OSPEDALE

PAROLE CHIAVE: Benchmarking; Aziende OspedaliereUniversitarie; Indicatori di performance; Individuazione ec-cellenza.KEY WORDS: Benchmarking; University Hospital; Per-formance indicators; Best practice analisys.

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Appropriatezza EfficienzaReparti chirurgici • % dei casi di degenza • Degenza media

ordinaria non a rischio pre-intervento normalizzata.di inappropriatezza. • Degenza media

post-intervento normalizzata.• Peso chirurgico prodotto

per medico.• Numero di giornate

di degenza per infermiere.Reparti medici • % dei casi di degenza • Degenza media normalizzata.

non a rischio • Peso complessivo prodottodi inappropriatezza. per medico.

• Numero di giornate di degenza per infermiere.

Figura 1: Matrice di posizionamento

Tabella 2: Indicatori di performancedi appropriatezza ed efficienza

le ricercare la confrontabilità e la“best practice”.Le differenti unità operative che co-stituiscono l’azienda sono state in-dagate attraverso indicatori di per-formance specifici per ciascuna ti-pologia (reparti, servizi diagnosti-co-terapeutici, di supporto sanita-rio, alberghieri e generali).I reparti sono stati, poi, oggetto diulteriore approfondimento attra-verso un’analisi, finalizzata all’in-dividuazione della “best practice”,che è focalizzata su due dimen-sioni di analisi: l’appropriatezza el’efficienza. Per ciascuna area te-matica sono stati selezionati unoo più indicatori quantitativi di per-formance significativi. I reparti me-dici e chirurgici sono stati analiz-zati attraverso indicatori differenti,come illustrato nella tabella 2.Una volta calcolato il valore di cia-scun indicatore di performance perciascun reparto presente nel cam-pione, si è proceduto a costruireuna matrice che avesse come as-si le dimensioni in analisi (vedi Fi-gura 1). Le due linee che dividono in quat-tro quadranti l’area compresa fra idue assi costituiscono i valori me-di del campione osservato.L’obiettivo finale è il posizionamentodelle unità operative nella matriceappropriatezza-efficienza. La “bestin class” è l’unità operativa mag-

giormente capace di bilanciare ap-propriatezza ed efficienza. Per in-dividuarla, è stata utilizzata la me-todologia del ranking, ovvero la po-sizione in graduatoria occupata daciascuna unità operativa rispettoalle altre in relazione al singolo in-dicatore di performance. In parti-colare, dal punto di vista dell’ap-propriatezza, la “best practice” èdata dal reparto che presenta laminore incidenza dei casi di de-genza ordinaria a rischio di inap-propriatezza. Il ranking viene uti-lizzato come criterio per disporre ireparti sull’asse dell’appropriatez-za. Per quanto riguarda, invece,l’efficienza, essendo essa definitada più indicatori, per individuare la“best practice” è stata dapprimacalcolata la media aritmetica deiranking dei reparti negli indicatoridi efficienza. Il ranking rispetto atale valore di sintesi è stato utiliz-zato per disporre i reparti sull’as-se dell’efficienza. In funzione del posizionamento deireparti nei diversi quadranti, si pos-sono individuare delle strategie con-sigliate, schematizzate nella figu-ra 2. Le potenziali “best practice” si col-locano nel quadrante caratterizza-to da elevata appropriatezza edelevata efficienza. Quanto più la lo-ro posizione è prossima alla posi-zione in alto a destra, tanto migliore

risulta la loro situazione.In posizione antitetica si trovano leunità operative critiche, caratteriz-zate da scarsa appropriatezza edefficienza. Quanto più la loro posi-zione è prossima alla posizione inbasso a sinistra, tanto più poten-zialmente critica risulta la loro si-tuazione.Per i reparti caratterizzati da scar-sa appropriatezza ed elevata effi-cienza, la strategia da adottare èla riduzione del numero di presta-zioni a rischio di inappropriatezza.È evidente che la riduzione del vo-lume di attività erogata, conse-guente alla riduzione del numerodi prestazioni a rischio di inappro-priatezza, si ripercuote anche sul-l’efficienza. Tra gli indicatori di ef-ficienza utilizzati, il peso prodottoper medico ed il numero di gior-nate di degenza per infermiere so-no influenzati dalla diminuzione delvolume di prestazioni erogate. Per-tanto, la strategia da adottare pre-vede non solo la diminuzione del-le prestazioni a rischio di inappro-priatezza, ma anche la riverifica del-l’efficienza. Da ultimo, per i repar-ti caratterizzati da elevata appro-priatezza ma scarsa efficienza pro-duttiva, si suggerisce una rifles-sione sui fattori che determinanol’efficienza, in maniera tale da in-crementarla.Nell’ambito del progetto, con lasuccitata metodologia, sono statianalizzate e graficate diverse di-scipline cliniche; questa analisi cheha permesso di individuare, tra lediverse aziende partecipanti allostudio, quelle che eccellevano nel-le specifiche aree. Ciascuna azienda ha quindi indivi-duato, sulla base di questi para-metri, quali fossero le aree per lequali fossero identificabili elemen-ti di eccellenza ed ha predispostouna sintetica relazione nella qualevenivano individuati nel dettagliogli elementi che hanno portato alrisultato di “best in class”.La funzione del Benchmarking, in-

Ricerca

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Figura 2: Possibili strategie

fatti, è proprio quella di ricercare imotivi di una buona performancee di esportarli in realtà omologhe,che sappiano quindi trarre oppor-tuni elementi per migliorare le pro-prie prestazioni.Di seguito si riporta, in sintesi, quan-to predisposto per l’Azienda Ospe-daliero-Universitaria di Ferrara.La performance complessiva del-la maggior parte delle unità ope-rative dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, descrittasinteticamente attraverso la visio-ne combinata dei parametri di ap-propriatezza e di efficienza, è in-quadrabile in un livello medio-altoin cui non vi sono punte negative,ma non vi sono nemmeno realtàche conquistano la posizione dibest performer per tutti i parame-tri rilevati (o per la quasi totalità de-gli stessi). Una interpretazione ro-mantica di questa condizione diaurea mediocritas è quella che col-lega i risultati osservati all’efficaciadelle strategie aziendali volte a pro-muovere a livello di sistema un usodelle risorse parsimonioso, limita-

to non dal razionamento dei fatto-ri produttivi, ma dalla rispondenzadelle decisioni cliniche e delle scel-te organizzative a criteri di neces-sità e di appropriatezza.Viceversa una visione più pragma-tica enfatizza, da un lato, il valoredelle pressioni esercitate sull’A-zienda dalle criticità del territorioin cui opera, e dall’altro il condi-zionamento operato dall’AziendaSanitaria territoriale attraverso icontratti annuali di fornitura e, piùin generale, dalle politiche di indi-rizzo e di controllo sostenute dal-la Regione Emilia Romagna.Verosimilmente le due versioni co-esistono, se si tiene conto dei se-guenti fatti.In questi anni la Regione ha forte-mente sostenuto la politica del-l’appropriatezza dei consumi e del-la preminenza dell’assistenza di-strettuale su quella ospedaliera,programmando un significativo tra-sferimento di risorse dal livello del-l’assistenza ospedaliera a quelloambulatoriale e domiciliare. Anchela politica tariffaria delle prestazio-

ni ospedaliere è fortemente tesa apenalizzare le prestazioni inappro-priate e mira al pagamento pienodelle sole prestazioni appropriate.Nel contesto regionale, la Provin-cia di Ferrara si caratterizza peravere una popolazione in calo, conbassa natalità ed elevati indici diinvecchiamento, e più elevati tas-si di consumo (in particolare, a li-vello di ospedalizzazione). Questidue fenomeni influiscono negati-vamente sullo stato economico delsistema provinciale, che soffre daun lato per la riduzione della per-centuale di risorse trasferite con laquota capitaria, e dall’altro per i co-sti di un sistema di offerta che sten-ta a mantenere l’allineamento altrend demografico ed epidemiolo-gico. Attraverso il contratto di for-nitura l’Azienda Sanitaria territo-riale di Ferrara ha condizionato econdiziona la produzione quali-quantitativa dell’Azienda Ospeda-liera Universitaria.La Direzione Generale dell’Azien-da ha investito sulla riorganizza-zione dell’Ospedale in senso di-


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partimentale, sullo sviluppo del go-verno clinico, sulla produzione ediffusione capillare di informazio-ni a supporto della programma-zione pluriennale e annuale, sullaaffermazione di modelli organiz-zativi funzionali al contenimentodell’ospedalizzazione (vedi in par-ticolare la progettazione e realiz-zazione su larga scala del day ser-vice ambulatoriale, ossia di unamodalità di assistenza che sosti-tuisce i ricoveri a ciclo diurno mo-tivati prevalentemente da neces-sità diagnostiche e che mette adisposizione del paziente, in mo-do organizzato, coordinato, tem-pestivo e continuo, il pacchetto diprestazioni necessarie in rappor-to al suo bisogno).Fatta questa premessa, la sceltadell’area su cui concentrare l’at-tenzione in considerazione dei “mar-ker di eccellenza” che presenta, ècaduta sui due reparti pediatricidell’Azienda, uno universitario eduno ospedaliero. Sulla loro performance hanno ve-rosimilmente influito tutte le “pres-sioni” indicate in precedenza: laspinta alla deospedalizzazione, la

riduzione delle risorse economi-che destinate all’assistenza ospe-daliera, la volontà e la capacità diprogettare e gestire percorsi am-bulatoriali complessi in alternativaal ricovero, ed infine anche le oc-casioni di sinergia che si sono rea-lizzate all’interno del Dipartimen-to dell’Accrescimento, costituito,oltre che dalle due Unità Operati-ve in esame, anche dalla TerapiaIntensiva Neonatale, dalla Chirur-gia Pediatrica, dall’Ostetricia e Gi-necologia e dalla Genetica Medi-ca.La Clinica e la Divisione Pediatri-ca sono strutture complesse, laprima a direzione universitaria, laseconda a direzione ospedaliera.La Clinica è dotata di 11 letti di de-genza ordinaria e di 5 di day ho-spital, mentre la Divisione dispo-ne di 8 posti letto di degenza or-dinaria e di 12 di day hospital. I let-ti di degenza ordinaria sono inse-riti in una sezione di degenza uni-ca, condivisa tra le due strutture.Entrambe le Unità Operative sonostate tra le prime ad aderire (1999)alla progettazione ed all’attuazio-ne, nell’ambito della funzione diday service, di PAC (Pacchetti Am-bulatoriali Complessi) destinati asostituire gradualmente i Day Ho-spital medici con finalità diagno-stica. Per il progetto dei PAC (che

oggi coinvolge quasi tutte le unitàoperative dell’Arcispedale S. An-na) l’Azienda Ospedaliera Univer-sitaria di Ferrara è capofila a livel-lo regionale.Nell’anno 2002 sono stati prodot-ti 480 PAC (230 dalla Clinica e 250dalla Divisione): tale modalità diassistenza ha assunto un peso ri-levante rispetto al complesso del-l’attività: se si assommano ricoveriordinari, DH e PAC, questi ultimiinteressano quasi il 20% dei casitrattati, mentre il restante 80% èsuddiviso tra degenza ordinaria(51%) e degenza a ciclo diurno(29%). Le due strutture, oltre a ciò, svol-gono una cospicua attività spe-cialistica ambulatoriale (circa 12.000prestazioni nell’anno in esame i cuiil 72% per i residenti della provin-cia i Ferrara) ed assicurano il fun-zionamento del Pronto Soccorso,struttura autonoma e distaccatadal PS Generale (nel 2002 il PS Pe-diatrico ha registrato 12.042 ac-cessi, esitati nel ricovero nell’11%dei casi).La Divisione di Pediatria ha svi-luppato la propria competenza inparticolare nel campo della pato-logia endocrina, dismetabolica,reumatologica ed allergologica enel trattamento della lussazionedell’anca.

Ricerca

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Figura 3: Esempio di grafico costruito per l’analisi combinata di appropriatezza ed efficienza

E’ inoltre centro di riferimento re-gionale per la Talassemia.La Clinica Pediatrica ha inveceorientato la propria attività nel trat-tamento della patologia neurolo-gica, nefrologica e gastroentero-logica. Nell’ambito della neurolo-gia è presente un centro per le ce-falee.Analizzando i dati desunti dal pro-getto di benchmarking la valuta-zione congiunta dei parametri diappropriatezza e di efficienza la Di-visione Pediatrica si colloca tra leprime tre migliori realtà, mentre laClinica Pediatrica, invece, rappre-senta la “best practice” per l’ap-propriatezza, ma presenta un pro-filo medio-basso per l’efficienza (V.Figura 3). Esaminando le due strutture pe-diatriche rispetto ai principali indi-catori di appropriatezza e di effi-cienza utilizzati nella ricerca, emer-gono alcuni profili caratteristici chetendono a confermare che la po-sizione di “best in class”, per en-trambe le dimensioni considerate,è il frutto di una mediazione tra ilmassimo dell’appropriatezza ed ilmassimo dell’efficienza, e quindiinducono a sostenere che il mas-simo di appropriatezza e di effi-cienza non sia ottenibile nella me-desima realtà. Nel dettaglio, sonodi seguito commentati gli indica-tori che sono stati utilizzati per de-finire il posizionamento di rankingdel diagramma riprodotto in figu-ra 3.Appropriatezza 1 - Percentualedi casi non a rischio di inappro-priatezzaNella graduatoria delle unità ope-rative di pediatria, l’Istituto e la Di-visione di Pediatria si collocano ri-spettivamente al primo ed al terzoposto per la percentuale di casi ap-propriati. Se si analizza la casisti-ca trattata si osserva che entram-be le strutture:• hanno un numero di ricoveri or-

dinari programmati, riferiti ai DRGche in base ai LEA sono poten-zialmente inappropriati, che ten-de a zero;

• non effettuano mai ricoveri ordi-

nari programmati, potenzialmenteinappropriati, della durata di 1giorno;

• hanno un numero contenuto diricoveri ordinari potenzialmenteinappropriati, effettuati in urgen-za

• hanno trasferito la maggior par-te dei ricoveri potenzialmenteinappropriati dal regime ordina-rio al day hospital e, soprattutto,al day service ambulatoriale.

Un aspetto organizzativo che puòessere messo in relazione con il ri-sultato raggiunto dalle due divisioniè rappresentato dal fatto che tuttii medici sono coinvolti nelle attivi-tà di pronto soccorso ed hannomesso a punto, a supporto di unaefficace azione di filtro al ricovero,i percorsi alternativi alla degenza.Il livello di appropriatezza organiz-zativa raggiunto dalle due divisio-ni pediatriche è testimoniato nonsolo dalla capacità di evitare rico-veri inappropriati, ma anche dallacapacità di evitare che si produ-cano giornate non necessarie. Insostanza, i ricoveri inappropriatiche non riescono ad essere evita-ti a causa di motivazioni diverse(ad esempio, invio al pronto soc-corso da parte del medico di me-dicina generale/pediatra di liberascelta, compresenza di problema-tiche sociali, ecc.) vengono limita-ti nella loro durata in quanto al pa-ziente viene assicurato, in strettacontinuità con il ricovero, un per-corso assistenziale a livello ambu-latoriale.

Efficienza 1 - Degenza media nor-malizzataLa durata media della degenza cor-retta in base al case mix è di 6,6-6,8 giorni e si colloca in una posi-zione intermedia tra il valore piùbasso (4 giorni) e quello più eleva-to (9,1) presentato dalle unità ope-rative di pediatria coinvolte nelbenchmarking. La degenza mediarisulta sufficientemente elevata, inquanto, l’esclusione dei ricoveripotenzialmente non necessari (ve-rosimilmente più brevi) comportaun innalzamento della durata me-dia della degenza.Le condizioni organizzative che fa-voriscono il livello di efficienza rag-giunto dalle strutture pediatricheferraresi sono da mettere in rela-zione sia alla disponibilità dei ser-vizi diagnostici (assicurata dalladefinizione concordata tra le strut-ture cliniche richiedenti ed i ser-vizi erogatori, di un budget di pre-stazioni “standard” su base set-timanale), sia all’adozione, da par-te delle pediatrie, di percorsi dia-gnostico terapeutici che tengo-no conto delle priorità cliniche.Inoltre, se valutiamo il tasso dioccupazione effettiva della de-genza ordinaria, notiamo che nelconfronto con le altre U.O. di pe-diatria, il valore dell’indicatore sicolloca intorno ad un valore su-periore alla media del campione.La capacità di ottimizzare l’usodei posti letto, evitando di pro-lungare inutilmente i ricoveri po-tenzialmente evitabili, è il frutto


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della condivisione di una struttu-ra organizzativa comune (in cuisono accolti, come si è detto inprecedenza, 19 PL ordinari) e del-l’adozione delle politiche gestio-nali e assistenziali già richiamate.

Efficienza 3 e 4 - Produttivitàdel personale medico e infer-mieristicoGli indicatori utilizzati per rap-presentare la produttività del per-sonale sono: punti DRG per me-dico, prestazioni ambulatorialiper medico e giornate di degen-za rapportate alla dotazione diinfermieri. La produttività del per-sonale risulta relativamente bas-sa rispetto alle altre strutture co-involte nella ricerca.Per quanto concerne i medici,una possibile giustificazione puòessere individuata nel fatto cheessi sono impegnati, per moltaparte del loro tempo, nella co-pertura dei turni di Pronto Soc-corso, nonché nel fatto che gliindicatori non riescono a valo-rizzare correttamente il carico delday service, incluso dal punto divista informativo nell’attività am-bulatoriale, quando in realtà èequiparabile (almeno nel con-fronto con molte altre realtà ita-liane) ad un ricovero di DH perquanto riguarda la presa in cari-co del paziente, la gestione deipercorsi, ecc. Per quanto con-cerne, invece, la produttività de-

gli infermieri, un fattore che la con-diziona è rappresentato dalla pic-cola dimensione della degenza,che determina in una certa misu-ra un consumo fisso di persona-le, indipendente dal numero diposti letto. Va inoltre osservatoche, a fronte di una significativavariabilità tra le diverse strutturecoinvolte nel benchmarking, il va-lore assunto dall’indicatore si sco-sta relativamente poco da quelliosservati nelle altre unità opera-tive pediatriche che occupano leprime posizioni per i parametri diappropriatezza. Si può quindiavanzare l’ipotesi che la maggio-re appropriatezza corrisponda aduna casistica più complessa e ri-chieda un maggior contingentedi personale.In conclusione, è possibile rico-noscere nelle unità operative pe-diatriche dell’Azienda Ospeda-liero-Universitaria di Ferrara nu-merosi punti di forza ed alcunipunti di debolezza. Tra i punti diforza si annoverano:• una scarsissima mobilità pas-

siva, ossia un’alta dipendenzadella popolazione residente nel-la Provincia di Ferrara (circa340.000 abitanti) dalle struttu-re in esame;

• un discreto potere di attrazio-ne da altri bacini d’utenza (lamobilità attiva si attesta sul 20%tra i ricoveri ordinari e sul 35-40% per i day hospital);

• la differenziazione degli ambitispecialistici di competenza del-le due strutture (e quindi la man-canza di competizione interna);

• la condivisione della maggiorparte delle risorse nell’ambitodel Dipartimento;

• una discreta potenzialità di ri-cerca e di sviluppo dell’assi-stenza grazie anche alla pre-senza, nel Dipartimento, di unservizio di Genetica Medica cheè punto di riferimento per tuttoil territorio regionale e di unaChirurgia Pediatrica ed una Te-rapia Intensiva Neonatale cheservono un’area che supera iconfini della Provincia.

Tra i punti di debolezza si devo-no invece annoverare:• un bacino d’utenza relativamente

piccolo, con uno dei più bassitassi di natalità a livello regio-nale (e quindi nazionale)

• la vicinanza di altri centri spe-cialistici, che operano in con-correnza ed hanno sviluppatouna funzione specialistica nel-l’ambito dell’oncologia/oncoe-matologia pediatrica;

• la riduzione, nel corso degli an-ni, della popolazione assistibi-le, a causa del calo della nata-lità.

* La presente ricerca ha usufruito di unfinanziamento concesso dal lMinisterodella Salute nell’ambito dei progetti diricerca finalizzata dell’anno 2002.

Ricerca

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Il report finale del progettocontenente tutte le infomazioni didettaglio è interamentescaricabile sul sito webdell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferraraall’indirizzo www.ospfe.it seguendoil percorso Attività scientifica-Progettobenchmarking

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Accreditamento

A questo scopo l’ANMDO ha definiti una serie di cri-teri esplicitati nel manuale “Accreditamento profes-sionale della DMdO” che possono essere utilizzatecome base per la valutazione dell’efficacia del servi-zio sanitario ed in particolare della DMdO. Gli indica-tori identificati riguardano diverse dimensioni quali laqualità professionale, la gestione del rischio, l’ effi-cienza tecnica, la formazione e la qualità percepita esono stati disegnati allo scopo di poter effettuare og-gettivamente una valutazione di un sistema complessoquale l’organizzazione sanitaria, che promuove il mi-glioramento continuo della qualità dell’assistenza.

OBIETTIVO

Il presente lavoro si pone l’obiettivo di valutare l’ap-plicabilità dei criteri elaborati nel manuale di accredi-tamento professionale della DMdO, di testare con-cretamente la possibilità di verifica degli indicatori nel-l’Azienda Ospedaliero -Universitaria di Bologna S. Or-sola - Malpighi ed di proporre eventualmente indica-tori aggiuntivi che possano completare la descrizio-ne delle attività complesse delle DMdO moderne.

INTRODUZIONE

L’Accreditamento istituzionale, come prevede il DL.vo502/92 è un attività obbligatoria per tutte le struttu-re che intendono erogare prestazioni per il ServizioSanitario Nazionale e queste strutture per essere ac-creditate devono rispondere ai “criteri minimi nazio-nali necessari” individuati dal DPR 14/01/97. L’ac-creditamento istituzionale garantisce l’effettiva capa-cità di fornire i risultati attesi e di soddisfare i bisognidella popolazione che si rivolge al Servizio SanitarioNazionale. Attualmente, nell’ambito delle normative nazionali eregionali, inoltre, non sono ancora stati definiti crite-ri che possono essere utilizzati per la valutazione del-l’efficacia dell’azione di governo delle DMO nelle odier-ne organizzazioni sanitarie.

Nell’epoca dell’accreditamento istituzionale obbligatorio per le strutture sanitarie, fino ad oggi non sono ancora stati ela-borati i requisiti minimi ed i criteri per la valutazione della Direzione Medica di Ospedale. L’A.N.M.D.O. (Associazione Na-zionale dei Medici delle Direzioni Ospedaliere) ha cercato di colmare questo vuoto elaborando una serie di criteri al fine del-la valutazione dell’organizzazione e del coordinamento delle attività ospedaliere. Il lavoro presenta i risultati dell’applica-zione di questi criteri nell’Azienda Ospedaliero -Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola - Malpighi. Dalla valutazioneeffettuata la DMO del Policlinico assolve i criteri previsti dell’accreditamento istituzionale per le aree dell’efficienza, dellagestione del rischio e della qualità percepita, non per l’area della qualità tecnica a causa della mancanza formale dell’attoaziendale. La Direzione medica ottiene peraltro l’accreditamento di eccellenza nelle singole aree. Evidenziando alcune la-cune gli autori propongono requisiti e criteri aggiuntivi che possano completare la descrizione delle attività complesse del-le DMdO moderne e dei medici che ci lavorano.

In the age of the obligatory accreditation for the sanitary structures, until today they have not been elaborated requirementminimums and criteria for evaluation of medical direction of hospitals. L’A.N.M.D.O (Associazione Nazionale dei Medici del-le Direzioni Ospedaliere) has tried to overwhelm this empty elaborating one series of criteria to the aim of the evaluation ofthe organization and the coordination of the activities in the hospital. This analysis described the results of the applicationof these criteria in the Az. Ospedaliero-Universitaria di Bologna (Italy) Policlinico S. Orsola - Malpighi Hospital. From the eva-luation carried out the DMO of the Policlinico acquits the previewed criteria of the institutional accreditation for the areas ofthe efficiency, of the management of the risk and the perceived quality, not for the area of the technical quality because ofthe formal lack of the business action. The medical Direction moreover obtains the accreditation of excellence in the singleareas. Evidencing some gaps the authors propose requirement and criteria added to that which can complete the descrip-tion of the complex activities of the modern DMdO and the doctors who work there.

Riassunto

Summary

C. Tietz, N. Manoni, G. Finzi

Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliera-Universitaria di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi

Analisi critica del manuale“Accreditamento professionale della DMdO”

MATERIALI E METODI

La verifica degli indicatori contenuti nel manuale èstata effettuata nella Direzione Medica Ospedalieradel Policlinico S. Orsola Malpighi, articolata in duearee autonome, ma integrate: Area di Gestione edOrganizzazione ed Area di Igiene, Prevenzione eProtezione, di Coordinamento e Controllo dei Ser-vizi di Supporto ; ma anche a livello di Unità Ope-rative cliniche, la dove le indicazioni fornite sottoforma di procedure, istruzioni operative o circolaridevono essere recepite ed applicati operativamen-te. Per la valutazione di ogni singolo criterio sonostate intervistate diverse figure professionali comemedici di Direzione, Infermieri professionali ed per-sonale amministrativo. I documenti sono stati vi-sionati sia in forma cartacea sia in forma informati-ca. Il manuale identifica 4 aree per ognuna dellequali sono stati proposti criteri di valutazione, com-posti da criteri fondamentali (stabiliti da norme vin-colanti come leggi, regolamenti o circolari ministe-riali o regionali) e criteri complementari che dannoun valore aggiunto alle strutture che le osservano.

Area 1: Qualità tecnica, composta da 36 criteri cheriguardano il coordinamento interprofessionale e losviluppo di programmi per il miglioramento conti-nuo della qualità

Area 2: Efficienza, composta da 5 criteri che ri-guardano la formazione del budget, il controllo digestione e lo sviluppo di sistemi informativi

Area 3: Gestione del rischio, composta da 28 cri-teri che riguardano i temi dell’igiene, protezione del-la sicurezza, medicina legale e il risk management

Area 4: Qualità percepita, composta da 15 criteriche trattano il rapporto con il pubblico e la valuta-zione della soddisfazione degli utenti e dipendentiPer la valutazione è stato applicato lo schema pre-disposto nel manuale. Per ottenere l’accreditamentodella struttura tutti i criteri fondamentali devono es-sere rispettati.A ciascun criterio viene attribuito un punteggio e at-traverso il calcolo dei punteggi complessivi d’areasi valuta se la struttura ottiene anche l’accredita-mento di eccellenza. Di seguito sono riportati i sin-goli criteri con i punteggi ottenuti e il relativi livelli diadesione.

Area 1: Qualità tecnica

1.1La DMdO è un organismo tecnico- organizzativo-scientifico dell’Azienda.Nell’atto aziendale è identificato (F)

• la sua funzione (mission),• la visione strategica• gli obiettivi a lungo, medio e breve termine

Documenti visionati/verificati:Politica 2004 Area Igiene, DMO Bozza Politica 2005 Area Igiene, DMO

1.2E’ definito l’organigramma della DMdO?

N° e tipologia professionale, funzioni ed attività

Documenti visionati/verificati: R&A rev. 2 del 18/11/2004

1.3Il Direttore Medico ed i medici di DMdO sono in pos-sesso delle necessarie specifiche competenze pro-fessionali (D.M. 483/97, 484/98 e successive inte-grazioni ed modifiche) per l’accesso alla dirigenzadi struttura complessa e per l’assunzione nel SSN.(F)

1.4E’ definita l’articolazione organizzativa della DMdO?

• Piani di lavoro• Moduli organizzativi• Linee di attività

Documenti visionati/verificati: R&A rev. 2 del 18/11/2004


PAROLE CHIAVE: accreditamento,direzione medica di ospedale, criteri

KEY WORDS: accreditaion, medicaldirection of hospital, criteria

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Punteggio Livello di adesione4 È definitoL’organigramma rappresenta tutte le aree della DM

Punteggio Livello di adesione4 Il Direttore medico e i medici sono

in possesso delle specifiche competenze

Punteggio Livello di adesione4 È definitaIl documento specifica tutta l’articolazione.

¨

Punteggio Livello di adesione0 Non è identificato alcun elementoAttualmente non è stato redatto l’atto aziendale, ma sonostati definiti la mission e la visione strategica attraverso il do-cumento della politica della Qualità. Questo documento vie-ne redatto ogni anno e riporta gli obiettivi da perseguire.

1.5Il Direttore Medico ha attivato i processi di dele-ga, di riconoscimento di responsabilità, di funzio-ni e linee operative? (F)

Documenti visionati/verificati:Responsabilità ed autorità (rev.2) del 18.11.2004

1.6Le funzioni e linee operative della aree di attivitàdefinite dalla DMdO vengono assegnate e defini-te per iscritto

Documenti visionati/verificati: Responsabilità ed au-torità (rev.2) del 18.11.2004

1.7E’ elaborato la scheda di budget annuale dellaDMdO? (F)

Documenti visionati/verificati:Scheda di Budget 2004, 2005 (R01/PA47)

1.8La scheda di budget è portata a conoscenza delpersonale della DMdO?

Documenti visionati/verificati: e-mail di invio del14.04.05

1.9Vengono effettuate riunioni periodiche e/o pro-grammate dei componenti della DMdO?

Documenti visionati/verificati: Verbale della riunionesettimanale del 6/09/04

1.10E’ prevista periodicamente la valutazione dei diri-genti medici della DMdO?(F)

Documenti visionati/verificati:

1.11La DMdO ha adottato programmi di controllo perl’appropriatezza clinica (F)

Documenti visionati/verificati: LG corretto utilizzo Al-bumina

1.12Negli ambiti selezionati, sono disponibili i risulta-ti delle verifiche rispetto all’appropriatezza (F)

Documenti visionati/verificati: report aziendale Verifi-ca protocollo aziendale albumina

1.13E’effettuato il controllo sull’appropriatezza dei ri-coveri secondo metodologia PRUO


1.14La DMdO promuove e partecipa, con le UU.OO. aprogrammi di valutazione e miglioramento relativiall’applicazione di protocolli e procedure, per lo svi-luppo di (F)?• Modelli assistenziali alternativi al ricovero (DH, DS,

ODS, Week-hospital, assistenza domiciliare, etc.);• Modelli assistenziali alternativi per le attività am-

bulatoriali Prestazioni ambulatoriali complessi(PAC), prestazioni in continuità etc.

Accreditamento

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Punteggio Livello di adesione4 Sono stati identificatiIl documento specifica tutte le interfacce a valle e a monte echiarisce le responsabilità dei singoli professionisti.

Punteggio Livello di adesione4 È previstaCome da contratto nazionale per valutazione della posi-zione funzionale

Punteggio Livello di adesione4 Ha adottatoAttraverso l’Ufficio di Staff Coordinamento delle attivitàper il Governo clinico vengono promosse attività di ge-stione del rischio, sviluppo di percorsi clinico- assisten-ziali. La DMO partecipa alle attività di implementazionedella politica del farmaco.

Punteggio Livello di adesione4 Sono disponibili

Punteggio Livello di adesione4 È effettuatoIl protocollo Pruo è stato applicato in precedenza rego-larmente, attualmente viene utilizzato in caso di controllisporadici in caso di contestazione.

Punteggio Livello di adesione4 Le funzioni e le linee operative sono

assegnate e definite per iscrittoIl documento descrive la DMO nel suo insieme di area Igiene,area Organizzazione e gestione e area amministrativa

Punteggio Livello di adesione4 È elaborata

Punteggio Livello di adesione4 Si, con atto formaleViene comunicata mediante e-mail a tutti i componenti con ri-cevuta di ritorno per l’area Igiene

Punteggio Livello di adesione4 Si, con frequenza settimanaleE’ pianificata una riunione del settore con tutti i componentidelle 4 aree .E’ pianificata una riunione del settore con tutti i medici dell’a-rea di organizzazione

• Modelli per attività libero-professionale intramu-raria in regime di ricovero ed ambulatoriale;

• Programmi di attività integrate ospedale-territorio


1.15La DMdO ha definito le procedure per la gestionedi tutte le liste di attesa (F)

Documenti visionati/verificati: PA 02 (in fase di revi-sione)

1.16La DMdO verifica la corretta gestione di tutte le li-ste di attesa


1.17La DMdO ha adottato politiche e procedure per lastandardizzazione del processo di ammissione al-l’organizzazione dei pazienti?

Documenti visionati/verificati: PA 27

1.18Lo staff conosce le politiche e procedure e le esegue?

Documenti visionati/verificati: PA 27/28Politica 2004, Bozza politica 2005

1.19Le politiche e le procedure trattano il tema del-l’ammissione dei pazienti urgenti?

Documenti visionati/verificati: PA 28, PA32

1.20Le politiche e le procedure affrontano il tema deipazienti trattenuti in osservazione

Documenti visionati/verificati: Istruzione di servizio

1.21Le politiche e le procedure prendono in esame iltema della gestione dei pazienti in mancanza diposti letto in una specifica U.O. o in altre

Documenti visionati/verificati: Cingolo 10/01/2005

1.22La DMdO predispone i capitolati e partecipa allecommissioni di appalto per l’affidamento dei Servizi di cui è direttamente responsabile


1.23Esiste una modalità formalizzata per favorire in-terventi formativi del personale di nuova acquisi-zione, all’atto del trasferimento o cambiamento dimansioni


1.24E’predisposto un piano di formazione degli ope-ratori contenente l’analisi dei bisogni formativi?

Documenti visionati/verificati: PA18


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Punteggio Livello di adesione4 La DMdO promuove e partecipa

alle attività sopra descrittaLa DMO è coinvolta nella commissione ADI.

Punteggio Livello di adesione4 Sono stati identificatiSono stati predisposti procedure aziendali che trattano letematiche in specifico

Punteggio Livello di adesione4 affrontanoDocumento OBI regionale, di U.O. MU relativo al pz in OBI

Punteggio Livello di adesione4 Prendono in esameSono specificate le responsabilità della ricerca del postoaggiuntivo in un documento di servizio della DMO

Punteggio Livello di adesione4 Predispone e partecipa a tutte

le commissioni

Punteggio Livello di adesione4 EsisteIOS di inserimento per IP

Punteggio Livello di adesione4 È predispostoPiano della formazione PA18

Punteggio Livello di adesione4 Sono stati identificati

Punteggio Livello di adesione0 Non verifica la corretta gestioneLa DMO monitora i tempi di attesa per alcune prestazionicritiche, ma la corretta gestione delle liste d’attesa è re-sponsabilità dei direttori di U.O.

Punteggio Livello di adesione4 Sono stati identificatiL’ammissione dei pazienti è regolamentata con Procedu-re aziendali

Punteggio Livello di adesione4 Sono stati identificatiLe procedure dal punto di vista operativo vengono appli-cate dalle UU.OO cliniche

Vengono annualmente definiti documenti di riferimento

1.25 E’individuata la responsabilità per il coordinamentodel piano di formazione esercitata da un medicodi DMdO?


1.26E’ documentata almeno una iniziativa di forma-zione/aggiornamento annua?


1.27Sono documentate iniziative interne di aggiorna-mento riunione, gruppi di studio, socializzazionedelle conoscenze acquisite in altre sedi?


1.28Nell’ultimo anno, il personale ha svolto l’aggior-namento obbligatorio ECM (F)

Documenti visionati/verificati: Report Formazione per-sonale medico DMO

1.29Nell’ultimo anno, almeno il 20% di ciascuna figu-ra professionale/ha partecipato ad attività di for-mazione/aggiornamento in temi specifici


1.30E’ documentata l’attività di ricerca svolta, com-pleta di lavori pubblicati su riviste e di presenta-

zioni a convegni (locali, nazionali, internazionali)da parte dei componenti della DMdO

Documenti visionati/verificati: Filtri, Protocollo IMA

1.31Sono formalizzate e corredati di nome degli auto-ri e di data dell’ultima revisione, le procedure e lelinee guida in ordine a (F)

Documenti visionati/verificati: Regolamentazione sul-la privacy; Gestione dei beni personale dei pazienti ri-coverati

1.32I protocolli/linee guida sono facilmente accessi-bili


1.33Sono utilizzati “media per la circolazione delle in-formazioni” (es. baccheca e/o fogli informativi in-terni, etc.)


1.34 Esiste una adeguata dotazioni di testi e rivisteattinenti ed un collegamento informatico a ban-che dati (facilmente fruibile: orario e luogo)

Documenti visionati/verificati: Standard di prodottoDMO, Codice ACNP Bo 730

Accreditamento

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Punteggio Livello di adesione4 È individuataAttraverso l’animatore di formazione.

Punteggio Livello di adesione4 è documentataArchivio Dr. Finzi, Atti di Congressi

Punteggio Livello di adesione4 Sono tutte formalizzate

Punteggio Livello di adesione4 si

Punteggio Livello di adesione4 Vengono utilizzatie-mail aziendali, Intranet, Cartelloni

Punteggio Livello di adesione4 esisteAccesso al Catalogo ACNP, Banca dati Sebina-opac (vi-sibile in internet). l’accesso alla Biblioteca Mario Zanettiper il personale della DMO è libero. Le ricerche bibliogra-fiche possono essere effettuati tramite Intranet da qual-siasi postazione in rete intranet all’interno dell’Azienda. Perinformazioni è disponibile una bibliotecaria qualificata del-la Direzione medica.

Punteggio Livello di adesione4 È documentataLa partecipazione agli eventi formativi deve essere docu-mentata anche per valutare i crediti ECM.

Punteggio Livello di adesione4 Sono documentateCatalogo degli eventi formativi aziendali (Qualità, EBM, Ag-giornamenti clinici)



1.35I testi e le riviste sono facilmente fruibile: orarioe luogo

Documenti visionati/verificati: Accesso tramite reteintranet al sito della biblioteca aziendale.

1.36Esiste un piano di acquisto/abbonamento e ge-stione libri, riviste scientifiche e documentazione


• Valutazione conclusiva:• Area della qualità tecnica• N°criteri 36:• N° criteri fondamentali 11 • N° criteri fondamentali rispettati: 10

• Punteggio percentuale area (91%)

• N° criteri complementari: 24• Punteggio% di sufficienza (% PC d’area1): 50 (48) (92)• Punteggio % 92/96 (se>%PC Area2, accredita-

mento di eccellenza nell’area) 95,8%

Esito:• Accreditamento: (10/11)

con riserva (mancanza atto aziendale)• Accreditamento di eccelenza d’area: si

2. Area Efficienza

2.1La DMdO si relaziona con gli organismi prepostialla predisposizione del budget?


2.2E’ stata svolta nell’ultimo anno attività di coun-selling alle Unità operative/Dipartimenti


2.3E’ effettuta attività di sorveglianza delle infezioniospedaliere (F)

Documenti visionati/verificati: Verbale Cio

2.4La DMdO è dotata di un adeguato sistema di ar-chiviazione?


2.5Sono formalizzate e corredati di nome degli autori e didata dell’ultima revisionale procedure o le linee gui-da in ordine a Modalità di compilazione, conservazione, archiviazio-ne dei documenti comprovanti un’attività sanitariaGestione della scheda di dimissione ospedaliera • Presenza si/no• Nome autori• Data revisione

Documenti visionati/verificati: PA46


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Punteggio Livello di adesione2 Sono fruibiliSia attraverso la consultazione full-text o attraverso con-sultazione diretta dei testi e delle riviste.

Punteggio Livello di adesione4 SiSeminari

Punteggio Livello di adesione4 SiCIO, Area di Igiene

Punteggio Livello di adesione6 SiTutti i protocolli operativi sono archiviati ed aggiornati ,secondo la procedura aziendale (PA05) relativa alla docu-mentazione secondo sistema di gestione per la qualità. Inparticolare le procedure di servizio sono custoditi pressoun luogo identificato nell’area direzionale.Le delibere aziendali sono archiviate con protocollo ge-nerale. Le normative di riferimento sono consultabili at-traverso banche dati informatiche presso la biblioteca del-la direzione.

Punteggio Livello di adesione4 esistePer la documentazione dei documenti comprovanti attivi-tà sanitaria sono in vigore la PA 36 e PA46.Circolare regionale per la corretta compilazione SDO

Punteggio Livello di adesione2 esisteLa gestione degli acquisti dei testi e degli abbonamenti èeffettuata dalla Biblioteca centralizzata dell’Azienda. Pereventuali acquisti di testi al di fuori della programmazioneannuale si invia un modulo di richiesta con motivazione al-la Biblioteca centralizzata, che valuta in base a criteri dipriorità l’acquisto.

Punteggio Livello di adesione4 Si relazionaAttraverso il contatto diretto con la Direzione generale

Valutazione conclusiva:• Area di Efficienza• N°criteri: 5• N° criteri fondamentali: 2• N° criteri fondamentali rispettati: 2

• Punteggio percentuale area (100 %)

• N° criteri complementari:3• Punteggio% di sufficienza (% PC d’area1):50 (12)• Punteggio % 12/12 (se>%PC Area2, accredita-

mento di eccellenza nell’area) 100%

• Esito:• Accreditamento: si• Accreditamento di eccelenza d’area: si

Area 3: Gestione del rischio

3.1La DMdO si relaziona con gli organismi prepostialla valutazione e monitoraggio degli eventi av-versi e delle situazioni a rischio?

Documenti visionati/verificati: Delibera n° 31 del01/04/2003

3.2Predispone la raccolta degli atti inerenti le richie-ste di risarcimento danni e cura la trasmissioneall’ufficio legale?

Documenti visionati/verificati: Procedimento penale

3.3Custodisce la documentazione inerente l’autoriz-zazione sanitaria e i requisiti igienico-strutturali?


3.4Predispone ed applica procedure relative alla cor-retta modalità di trattamenti dei dati sensibili?(F)

Documenti visionati/verificati: IOA 29 rev. 1 del 15/4/05

3.5 Collabora al processo per l’informazione del pa-ziente e la raccolta del consenso informato (F)

Documenti visionati/verificati: Nomina gruppo azien-dale Consenso informatoPA 39 Consenso informato

3.6Viene riportato nella scheda clinica il nominativodella persona incaricata di dare le informazioni eraccogliere il consenso informato?

Documenti visionati/verificati: Cartella clinica N° co-dice a barre

Accreditamento

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Punteggio Livello di adesione4 Si relazionaCon atto deliberativo aziendale n. 31 del 01/04/2003 è sta-ta costituita presso l’Azienda Ospedaliera l’ “Unità per laFarmacovigilanza e vigilanza sui Dispositivi Medici” attiva dal1° Maggio 2003. Si tratta di un gruppo di lavoro multidi-sciplinare al quale è stato affidato il compito principale distrutturare in modo organico e sistematico le attività ineren-ti le segnalazioni di Reazioni Avverse da Farmaci e di inci-denti/mancati incidenti correlati all’impiego dei DispositiviMedici nonchè di promuovere progetti e attività formative intale ambito. Nell’Unità per la Farmacovigilanza e Vigilanzasui dispositivi medici sono rappresentati sia il Direttore del-l’area di Igiene che la responsabile dell’Ufficio di Staff Coor-dinamento delle Attività per il governo clinico.

Le riunione del gruppo sono programmate mensilmente.

Nella rete intranet sono disponibili i rapporti sull’attività svolta.

Punteggio Livello di adesione4 Custodisce

Punteggio Livello di adesione4 Predispone ed applicaSono state fornite tutte le indicazioni operative. L’IOA èaccessibile in Intranet.

Punteggio Livello di adesione4 collaboraIn azienda è stato nominato un gruppo di lavoro sul con-senso informato. In questo gruppo è inserito in manierapermanente un referente della DMO

Punteggio Livello di adesione4 Viene riportatoNella cartella clinica è stato predisposto il campo per il no-minativo del medico referente del paziente; questo medi-co ha il compito di comunicare direttamente con il pa-ziente o i suoi parenti delegati. Il consenso informato per le prestazioni diagnostiche de-ve essere raccolto dal medico che effettua la singola pre-stazione. I moduli predisposti sono allegati alla cartella cli-nica.

Punteggio Livello di adesione4 Predispone la raccolta e cura la trasmissionePer quanto riguarda le procedure penali tutti gli atti sono archiviatipresso la Direzione Medica, tutti gli atti relativi a procedimenti civilisono di diretta pertinenza dell’ufficio legale.

3.7 Il bisogno della privacy del paziente viene rispet-tato in tutti i casi di esami, procedure e trattamenti.


3.8E’ predisposto il piano per la gestione dei grandirischi nell’ ambito de controllo delle maxi-emer-genze: piano antincendio, massiccio afflusso, bio-terrorismo (F)

Documenti visionati/verificati: Piano antiincendio

3.9 Il personale è a conoscenza delle procedure daadottare nell’ambito del programma di controllodelle maxi-emergenze (F)

3.10 E’ disponibile presso la direzione la mappa dei ri-schi (F)

Documenti visionati/verificati:Documento aziendale Mappa dei rischi

3.11 Esistono e sono congrui i dispositivi di protezioneindividuale (DPI) per fronteggiare le situazioni a ri-schio (escluso rischio biologico) in ambiente di la-voro? (F)


3.12Sono stati definti interventi adeguati per ridurre ilrischio di esposizione a materiale biologico (F)

* Acquisto contenitori rigidi per aghi e taglienti- intro-duzione di sistemi di prelievo a vuoto- maschere disicurezza (P2o P3, valvolate) per evitare il contagioda patogeni respiratorie,

* Acquisto camici, copricamici di gomma/guanti (ap-propriati modelli e misure in relazione al tipo di pro-cedura, attività ed esposizione) occhialini e scher-mi protettivi, mascherine, aghi e taglienti disegnatiper ridurre il rischio di puntura accidentale, conte-nitori rigidi per aghi e taglienti, contenitori per il tra-sporto e sterilizzazione dei presidi per evitare il con-tagio da patogeni ematici

* Monitoraggio dotazione UU.OO. ed eventuali varia-zioni

* Formulazione protocolli scritti che definiscono la dis-ponibilità di sufficienti strumenti e materiali


3.13Le procedure per la protezione dagli incidenti oc-cupazionali per esposizione a materiali biologicisono previsti anche per i visitatori


3.14Il personale è a conoscenza delle procedure daadottare per ridurre il rischio biologico? (F)

Documenti visionati/verificati: Le norme di compor-tamento per il controllo delle infezioni trasmissibili pervia ematica, Intranet


21

Punteggio Livello di adesione4 Viene rispettatoIn azienda è stato nominato un gruppo di lavoro “Privacy”.In questo gruppo è presente un referente della DMO. Ven-gono effettuati verifiche campionarie in ambito clinico.Per favorire un comportamento corretto da parte degli ope-ratori sanitari è stato organizzato un’evento formativo (Tea-tro) . (Difficilmente valutabile , perché il rispetto della pri-vacy è principalmente dovuto ad un corretto comporta-mento da parte del personale).

Punteggio Livello di adesione2 Sono predisposti alcuni pianiE’ predisposto il piano antincendio, Circolare SARS, An-trace

Punteggio Livello di adesione4 esistono

Punteggio Livello di adesione4 Sono stati definitiIl monitoraggio è declinato a livello di UU.OO.

Punteggio Livello di adesione0 Non sono previsteDi competenza della Medicina del lavoro

Punteggio Livello di adesione4 > 50 %A tutto il personale sono stati distribuite le norme di com-portamento per il controllo delle infezioni trasmissibili pervia ematica ,che sono comunque visibili in Intranet

Punteggio Livello di adesione2 Tra il 20 e il 50 %Verifica attraverso un colloquio con il personale La domanda e formulata in maniera troppo generica

Punteggio Livello di adesione4 È disponibile

3.15E’ disponibile adeguata segnaletica antinfortuni-stica relativa al rischio biologico? (F)


3.16Esiste una procedura adeguata codificata per lanotifica e sorveglianza delle esposizioni profes-sionali a materiale biologico? (F)

Documenti visionati/verificati: PA 72

3.17 Viene sistematicamente effettuata la rilevazionedelle infezioni di rilevanza epidemiologica, insor-te tra il personale? (F)


3.18 E’ definito il ruolo e gli obiettivi del medico com-petente nell’ambito del programma di tutela del-la salute dei lavoratori


3.19 Il personale sanitario è sottoposto alla vaccina-zione contro HBV all’assunzione e si è in grado diprovvedere a vaccinare il personale già in servizioe non vaccinato all’assunzione ed effettuare unprogramma efficace per garantire il richiamo do-po 5-7 anni?


3.20 Il personale è a conoscenza delle procedure daadottare per la pulizia, disinfezione e manuten-zione delle attrezzature? (F)

Documenti visionati/verificati:LG Sterilizzazione

3.21 E’assicurata una attività di consulenza sullemetodiche e sui materiali per la sterilizza-zione, disinfezione e decontaminazione del-le attrezzature e dei presidi medico-chirur-gici? (F)

Documenti visionati/verificati: Standard di prodotto

3.22 E’ definito un piano per la manutenzione ordina-ria e straordinaria delle apparecchiature biomedi-che secondo le indicazioni dei costruttori, dellenorme di buona tecnica e di legge? (F)

Documenti visionati/verificati: Piano STB 2005

3.23 La documentazione tecnica relativa a singole ap-parecchiature obbligatoriamente fornita al mo-mento dell’acquisto, è a corredo dello strumentoe deve contenere chiare indicazioni circa l’even-tuale trattamento di disinfezione/sterilizzazione?(F)


Accreditamento

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Punteggio Livello di adesione4 È disponibileA livello aziendale sono stati adottati tutti gli strumenti pre-visti di legge.

Punteggio Livello di adesione4 > 50%Le procedure sono state definite.Attraverso colloquio con il personale

Punteggio Livello di adesione4 È sempre assicurataE’ uno dei compiti fondamentali del servizio di Igiene ospe-daliera , Area Igiene della DMO

Punteggio Livello di adesione4 È definitoIl piano viene formulato e comunicato da parte del Servi-zio di Tecnologie Biomediche a tutte le Unità operative in-teressate.

Punteggio Livello di adesione2 È a corredo delle apparecchiatureSotto responsabilità delle UU.OO.

Punteggio Livello di adesione4 Esiste una procedura adeguataDi competenza della Medicina del lavoro, i lavoratori sipossono rivolgere 24h al Pronto Soccorso.

Punteggio Livello di adesione4 È effettuataMedicina del lavoro

Punteggio Livello di adesione4 È definitoNel documento per la sicurezza del....(legge 626)

Punteggio Livello di adesione4 Viene effettuata la vaccinazione

ed il relativo richiamoSotto responsabilità dell’U.O. Medicina del lavoro.

3.24 In ogni area o U.O. sono presentiInventario delle apparecchiature in dotazione;documentazione comprovante il rispetto delle nor-me di leggepiano di manutenzione per ogni apparecchiatura

Documenti visionati/verificati: Documento relativoall’inventario.Controllo marchio CE Defibrillatore Piano STB 2005

3.25 Sono svolti corsi di formazione specifica, almenoannualmente, in tema di procedure da osservareper evitare rischi da esposizione a materiale bio-logici ed utilizzo DPI?


3.26 Esiste una modalità formalizzata per favorire in-terventi formativi del personale all’introduzione dinuove attrezzature o nuove tecnologie? (F)


3.27 Sono formalizzate e corredati di nome e di datadell’ultima revisione, le procedure o le linee giudain ordine a? (F)


3.28Le procedure sono facilmente accessibili? (F)


Scheda valutazione Area: Gestione del rischio

• N° criteri.: 28• N° criteri fondamentali: 16 (15)• N° criteri fondamentali rispettati: 15/15 se < 16accreditamento con riserva

• Punteggio percentuale d’area (73%)

• N° criteri complementari: 12

• Punteggio % di sufficienza (%PC Area 3):50 (44/48)• Punteggio percentuale: (91%)

Esito:• Accreditamento: si• Accreditamento di eccellenza d’area: si

Area 4: Qualità percepita

4.1 E’ previsto un documento che delinea le politi-che/strategie di qualità?

Documenti visionati/verificati: politica della qualitàArea Igiene 2004

4.2 Il piano è integrato in quello generale dei livelli or-ganizzativi sovraordinati


4.3 Sono definite strategie e obiettivi nell’ambito del-l’umanizzazione(prestazione alberghiere, aspettietici, impatto sociale dei servizi, etc? (F)



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Punteggio Livello di adesione4 Sono presentiVerifica effettuata in PS

Punteggio Livello di adesione4 È previstoOgni anno viene redatta la politica della qualità che indi-ca gli indirizzi principali e gli obiettivi che si prefigge l’areadi raggiungere

Punteggio Livello di adesione4 È integratoLa politica della Direzione medica discende direttamentedagli obiettivi della Direzione Generale.

Punteggio Livello di adesione4 Sono definiteCasa parto, Assistenza volontaria, tutela della privacy

Punteggio Livello di adesione4 Sono svoltiSPP , Settore Formazione

Punteggio Livello di adesione4 La formazione è previstaSviluppo Risorse Umane - Settore Formazione

Punteggio Livello di adesione4 Sono tutte formalizzateLa responsabilità su queste tematiche non esclusiva del-la DMO, ma anche di altri Servizi.

Punteggio Livello di adesione4 tutteIn Intranet; nei documenti del sistema Qualità aziendale

4.4 Vi sono politiche e procedure per garantire al pa-zientale continuo informazioni sullo stato di salu-te e i programmi assistenziali? (F)

Documenti visionati/verificati: Presentazione del re-parto Medicina d’urgenza; Medicina interna Ambro-sioni

4.5 Sono identificati i soggetti che sono preposti a for-nire le informazioni ai pazienti? (F)

Documenti visionati/verificati: C.Cl codice di ricovero:

4.6 Partecipa alla redazione, aggiornamento e diffu-sione della carta dei servizi

Documenti visionati/verificati: Carta dei servizi 2003

4.7 Controlla la verifica del rispetto degli indicatori ri-portati nella carta dei servizi? (F)

Documenti visionati/verificati: Verbale RDD del

4.8 Sono definite le politiche e procedure per identi-ficare i soggetti che si trovano in situazioni, anchetemporanee di fragilità?


4.9 Gli operatori sono informati su queste politiche eprocedure


4.10 Vi è evidenza dell’applicazione di queste politichee procedure, in particolare per i pazienti in coma,i pazienti in supporto, i pazienti terminali?


4.11 E documentata l’attività di valutazione di Qualità?(F)

Documenti visionati/verificati:Certificato N°1200-A del CERMET data rilascio29/11/2000, ultima modifica 27/05/2005

4.12 E formalmente nominato, tra il personale dellaDMO, un rappresentante delle attività di valuta-zione e miglioramento della qualità?

Nominativi per DMO area Igiene:Sig.ra Nadia Sabbatici.Per DMO area Organizzazione e gestione: Dr.ssa Laura Lama

4.13 Sono documentabili cambiamenti organizzativi,procedurali, etc. derivati dalla attività di migliora-mento della qualità?

Documenti visionati/verificati:AC 1 2004 Area Gestione

4.14 Viene eseguita periodicamente una indagine sulgrado di soddisfazione degli operatori

Accreditamento

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Punteggio Livello di adesione4 Ci sonoTutti ricoverati vengono edotte relative le modalità di in-formazione

Punteggio Livello di adesione0 Non sono informati

Punteggio Livello di adesione0 Non esiste evidenza

Punteggio Livello di adesione4 È documentataL’azienda è certificata per la norma Iso 9000:2000 Siste-ma di gestione per la Qualità

Punteggio Livello di adesione4 È nominatoTutte le U.O. hanno un RDQ

Punteggio Livello di adesione4 Sono documentabili

Punteggio Livello di adesione4 Sono identificatiViene indicato nella cartella clinica il medico responsabi-le del paziente durante il ricovero

Punteggio Livello di adesione4 partecipaIn collaborazione con Ufficio Comunicazione ed Informa-zione

Punteggio Livello di adesione4 controllaGli indicatori sono valutati nel riesame della Direzione Ge-nerale a cui partecipano i direttori delle due aree della DMO

Punteggio Livello di adesione0 Non esistono

Documenti visionati/verificati: Rapporto sul grado disoddisfazione dei dipendenti ....

4.15 L’indagine è portata a conoscenza degli operato-ri e delle persone responsabili delle attività di va-lutazione della qualità della assistenza in ospeda-le?


Scheda valutazione Area 4: Qualità percepita

• N° criteri: 15• N° criteri fondamentali: 6 (5)• N° criteri fondamentali rispettati

Punteggio percentuale d’area (100 %)

• N° criteri complementari: 9 (10)

• Punteggio % di sufficienza (%PC Area 1):50 28/36• Punteggio percentuale: (77%)


Risultati:Sono riportate le valutazioni conclusive per ogni sin-gola area.

L’area della qualità tecnica non può ottenere l’accre-ditamento per la mancanza dell’atto aziendale.

Area della qualità tecnica• N°criteri 35:• N° criteri fondamentali: 11 • N° criteri fondamentali rispettati: 10

Punteggio percentuale area ( 91%)

• N° criteri complementari: 24• Punteggio% di sufficienza (% PC d’area1): 50 (48)(92)

• Punteggio % 92/96 (se>%PC Area 2, accredi-tamento di eccellenza nell’area) 95,8%

Esito:• Accreditamento: (10/11)con riserva (mancanza atto aziendale)

• Accreditamento di eccelenza d’area: si

Scheda di Valutazione: Area di Efficienza• N°criteri: 5• N° criteri fondamentali:2• N° criteri fondamentali rispettati: 2

Punteggio percentuale area (100 %)

• N° criteri complementari: 3• Punteggio% di sufficienza (% PC d’area1):50 (12)• Punteggio % 12/12 (se>%PC Area 2, accre-

ditamento di eccellenza nell’area) 100%

Esito:• Accreditamento: si• Accreditamento di eccelenza d’area: si

Scheda valutazione Area: Gestione del rischio

• N° criteri.: 27• N° criteri fondamentali: 15• N° criteri fondamentali rispettati: 15/15 se < 16

accreditamento con riserva

• Punteggio percentuale d’area (73%)


• Punteggio % di sufficienza (%PC Area 3):50 (44/48)• Punteggio percentuale: (91%)


Scheda valutazione Area 4: Qualità percepita

• N° criteri.: 14• N° criteri fondamentali: 5• N° criteri fondamentali rispettati: 5/5

• Punteggio percentuale d’area (100 %)


• Punteggio % di sufficienza (%PC Area 1):50 28/36• Punteggio percentuale: (77%)



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Punteggio Livello di adesione4 È eseguitaE’ stata eseguita in 2002, la prossima è in pianificata perl’anno 2006

Punteggio Livello di adesione4 Da più del 50%I risultati dell’indagine sono stati comunicati in riunioni spe-cifiche e tramite affissione nelle bacheche.

DISCUSSIONE

Dalla valutazione effettuata la DMO del Policlinico assolve i criteri previsti del-l’accreditamento istituzionale per le aree dell’efficienza, della gestione del ri-schio e della qualità percepita, non per l’area della qualità tecnica a causa del-la mancanza formale dell’atto aziendale (come nella maggior parte delle altreaziende ospedaliero - universitarie della regione Emilia - Romagna). La Dire-zione medica ottiene peraltro l’accreditamento di eccellenza nelle singole aree.Però si evidenziano anche aree dove si presentano alcune lacune degne di azio-ni di miglioramento come ad esempio l’area della qualità percepita, dove il pun-teggio complementare è sotto l’80%.Dal punto di vista operativo non si sonopresentate particolari difficoltà durante la verifica dei criteri nell’ambito dellaDirezione Medica Ospedaliera del Policlinico S. Orsola - Malpighi, ma la valu-tazione non è risultata agevole e di difficile attuazione a livello delle Unità ope-rative cliniche a causa della formulazione imprecisa di alcuni criteri. Si eviden-zia una notevole frammentazione delle fonti di informazione da parte delle sin-gole articolazioni direzionali e una specializzazione delle singole figure profes-sionali che non sempre facilitano una visione del sistema nel suo insieme. Nelcaso del Policlinico S.Orsola - Malpighi questa difficoltà può essere causatadalla dimensione di quest’azienda con ca. 1600 posti letto, ca. 100 tra UU.OO.,Servizi e Direzioni, ma anche dalla difficoltà della comunicazione diretta sia tragli operatori della stessa DMO che verso il personale delle Unità operative.I cri-teri finora identificati riguardano un’impostazione strutturale delle DMdO in cuiperò mancano ancora alcuni elementi che oggigiorno ci sembrano importantiin un contesto organizzativo ampio: ad esempio i collegamenti con le altre strut-ture sanitarie della regione; elementi di progettazione e programmazione sani-taria, elementi di valutazione di tecnologie sanitarie, ma anche elementi per losviluppo ed il coordinamento di interventi finalizzati all’implementazione di me-todi e strumenti del Governo clinico (audit clinico, linee guida, ecc.) per favori-re l’utilizzo degli strumenti a garanzia della qualità clinica da parte dei profes-sionisti dell’Azienda. Inoltre, un altro punto di fondamentale importanza da svi-luppare, nominato proprio nel titolo del manuale, è quello relativo ai criteri perla valutazione della professionalità del medico di Direzione Medica Ospedalie-ra ovvero i criteri per la verifica delle conoscenze e delle competenze neces-sarie per poter svolgere in maniera efficiente ed efficace le sue funzioni, comead esempio: la conoscenza dei sistemi di organizzazione e gestione dei Servi-zi sanitari e la capacità di analisi e valutazione del prodotto ospedaliero, cono-scenze in materia di legislazione sanitaria, competenze in materia di ediliziasanitaria, la conoscenza degli strumenti per la gestione dei conflitti, ma anchele conoscenze degli strumenti del Governo clinico, della medicina basata sul-le evidenze, del Technology assessment. Si aggiungono oggigiorno anche co-noscenze indispensabili in materia di accreditamento istituzionale e dei siste-mi di gestione per la qualità. In conclusione i criteri elaborati nel manuale del-l’ANMDO fungono come base fertile per un ragionamento sull’efficienza ed ef-ficacia del governo delle Direzione mediche, che però devono essere neces-sariamente integrate per poter valutare in maniera globale l’azione della Dire-zione nel suo complesso e le persone che ci lavorano.

BIBLIOGRAFIA

Manuale di Accreditamento professionale della Direzione medica di Ospedale” di UgoLuigi Aparo, Gianfranco Finzi, Egidio Sesti; edito da EDICOM, Settembre 2004

Delibera Giunta Regionale della Regione Emilia - Romagna 327/04:Allegato n. 1: Re-quisiti generali e specifici per l’autorizzazione al funzionamento delle strutture sanitarie

Accreditamento

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28

Qualità

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni è cresciuta enor-memente nelle Aziende Sanitariela necessità di disporre di infor-mazioni corrette e puntuali ai finidella presa di decisioni. Sotto que-sto punto di vista gli indicatori con-sentono una valutazione sinteticadi fenomeni complessi, fornendogli elementi di base per leggere leorganizzazioni e per orientare lescelte.In tal senso è sempre più pres-

Gli autori descrivono una esperienza di valutazione della qualità dell’o-spedale sviluppata con l’utilizzo di indicatori di processo, esito e rischioclinico attraverso le informazioni contenute in data base amministrativi. I risultati ottenuti rappresentano un primo step, in grado di stimolareazioni di audit interno per tenere sotto controllo il sistema e correggerele eventuali situazioni di criticità, nell’ottica del miglioramento continuo. Ilmodello può essere ampliato attraverso la definizione di ulteriori indica-tori più coerenti e specifici, da contestualizzare nelle singole strutture at-traverso una partnership tra direzione medica ospedaliera, controllo digestione e componente clinica.La definizione e lo sviluppo di indicatori di processo, di esito e di rischiorappresenta, comunque, una delle premesse nel percorso verso l’ac-creditamento professionale.

The authors describe an experience of hospital quality assessment enri-ched with some indicators of process, outcome and clinical risk, whichis worked out through the information contained in administrative databased. The results thus obtained constitute a first step, which is able topromote actions of internal audit in order to keep the overall system un-der control and to correct eventual critical circumstances, with a view tocontinuous improvement. This model may be widened through the defi-nition of further more coherent and specific indicators, which are to becontextualized in single structures through a partnership among hospi-tal medical direction, control managers and clinicians.The definition and development of the above-mentioned indicators of pro-cess, outcome and clinical risk, however, represent one of the premisesin the path towards professional accreditation.

Riassunto

Summary

F. Ripa, F. Casassa*, C. Del Giudice**

Dirigente Medico - Direttore SC Controllo di Gestione ASL 9 Ivrea*Direttore Sanitario ASL 9 Ivrea**Direttore Generale ASL 9 Ivrea

La valutazione di qualità attraverso indicatori diprocesso, esito e di rischio clinico: l’esperienzadei presidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea

sante l’esigenza di dotarsi di indi-catori per la valutazione sistema-tica e puntuale dei “processi” e de-gli “esiti” oltre che dei prodotti edei costi; su tale orientamento sideve costruire una solida partnershiptra direzione medica ospedaliera,controllo di gestione e componen-te professionale, nell’ottica del go-verno clinico.Per un utilizzo corretto di singoli in-dicatori o di sistemi di indicatori èopportuno comunque dotarsi diuna mappa razionale di riferimen-to a partire dai contenuti di basedell’organizzazione.

I MODELLI DIRIFERIMENTO

Un modello molto semplice e altempo stesso efficace di lettura del-l’organizzazione - e nella fattispe-cie delle unità cliniche (figura 1) -prevede la considerazione dei tipi-ci assi della qualità: struttura (checosa si possiede), processo (comesi lavora), risultato (che cosa si ot-tiene). Una organizzazione può essere per-tanto interpretata in primo luogodal punto di vista delle risorse dis-ponibili come il personale, i locali,le dotazioni tecnologiche. Le risorsesono un elemento imprescindibile,

Figura 1. Assi della qualità.

anche se in alcuni casi si tende adenfatizzare la loro reale valenza.In seconda battuta la stessa orga-nizzazione è analizzabile per quan-to riguarda gli specifici processiche mette in atto per trasformarela struttura in risultati tecnici e ge-stionali. In termini semplici i pro-cessi sono sequenze interconnes-se di attività che orientano le ri-sorse al risultato finale; non a ca-so l’ottimizzazione dei processi co-stituisce un riferimento costantedei programmi di miglioramento. Infine deve essere considerato at-tentamente il risultato dell’orga-nizzazione in termini puramente ge-stionali (output) o, anche, l’esito intermini di salute e di cambiamen-to dello stato del paziente (outco-me).Il rapporto che lega le risorse al ri-sultato, peraltro, non è puramentemeccanicistico, ma è sovraordina-to a dinamiche spesso di non fa-cile lettura e comprensione, in cuiintervengono anche i meccanismioperativi “soft” dell’organizzazio-ne, tra cui le modalità più o meno“evidence based” di valutazione edi presa delle decisioni. Tutto questo può essere, comun-que, compiutamente esplorato eman mano che l’asse di analisi vie-ne traslato verso il processo e ver-so l’esito è incrementato il conte-nuto professionale dell’informa-zione, ma anche la difficoltà di mi-surazione.

INDICATORI DI VALUTAZIONE PER L’OSPEDALE

Nelle Aziende Sanitarie l’utilizzodella maggior parte degli indicato-ri si è orientata alla valutazione deiprodotti erogati (i ricoveri, le pre-

stazioni ambulatoriali, ecc.). I clas-sici indicatori per l’analisi dell’atti-vità ospedaliera (degenza media,tasso di occupazione, indice di ro-tazione, intervallo di turn over) so-no ancora utilizzati a vari livelli, an-che se fanno riferimento ad un con-testo non ulteriormente caratteriz-zabile come la giornata di degen-za. Una più compiuta valutazioneè possibile attraverso l’introduzio-ne di specifici sistemi di classifi-cazione dei pazienti, che consen-tono di tipizzare la complessità del-la casistica trattata. Attualmente ilsistema DRG costituisce il model-lo utilizzato in Italia ed indubbia-mente permette di inserire elementinuovi di conoscenza, come il tipodi case-mix, il peso e dunque lacomplessità dei ricoveri e le spe-cifiche tariffe collegate. Sul siste-ma DRG si fonda anche la valuta-zione di appropriatezza dei ricovericon data base amministrativi.I prodotti erogati e la loro valoriz-zazione a tariffe possono peraltroessere collegati ai contenuti strut-turali dell’organizzazione e ai costiad essi sottesi, generando i clas-sici report di contabilità analitica,indispensabili a fini gestionali peruna corretta valutazione dell’effi-cienza dei centri di responsabili-tà/costo.Sono già utilizzate, peraltro, inte-ressanti alternative per differenziarele condizioni cliniche trattate in fun-zione della gravità (APR-DRG, Dis-ease Staging), anche se si può ra-gionevolmente ritenere che i feno-meni da monitorare siano complessie gli ambiti di analisi da amplifica-re ulteriormente.Sempre più pressante è infatti lavalutazione dei “processi” ed in ta-le contesto si inserisce, ad esem-pio, la verifica dei livelli di adesio-

ne a strumenti come le linee guidae i percorsi diagnostici terapeuti-ci. Altrettanto prioritaria, in un si-stema che spinge verso l’efficien-za, è lo studio sistematico degli“esiti” e quindi degli effettivi risul-tati di salute, anche se ciò può ri-sultare a priori complesso, sia per-ché alcune tipologie di eventi nonpermettono conferme statisticheaffidabili, sia perché spesso non èsufficiente misurare gli esiti imme-diati (ad esempio, la sopravviven-za ad un episodio di malattia o adun intervento chirurgico), ma è ne-cessario verificare anche quelli alungo termine. Tra l’altro, la valutazione di pro-cesso e di esito non può in gene-rale prescindere da una compiutaanalisi “clinical based” dalla docu-mentazione sanitaria cartacea, ti-picamente la cartella clinica; sequesto è in grado di apportare unvalore aggiunto considerevole intermini informativi, necessita di ri-sorse spesso non ripetutamenteproponibili nei contesti operativi.Un supporto è rappresentato dal-l’uso di specifici strumenti infor-matici, che possono attingere daicontenuti dei sistemi informativiaziendali ed assembrarli verso leesigenze conoscitive. Ovviamen-te, un processo evoluto di infor-matizzazione della cartella clinicafacilita di molto le operazioni.Comunque, la semplice elabora-zione delle informazioni contenu-te nella scheda di dimissione ospe-daliera permette già di enuclearealmeno una decina di eventi/indi-catori che, pur con tutte le note ri-serve del caso, possono rappre-sentare un riferimento immediatoe preliminare per la valutazione diprocesso, di esito e di rischio cli-nico, preparatorio all’utilizzo di si-stemi più perfezionati.

OBIETTIVO

Obiettivo generale del presente la-voro è la definizione ed applica-zione di un set di indicatori di pro-cesso, esito e rischio clinico e nelmonitoraggio della loro evoluzione


PAROLE CHIAVE:Ospedale, valutazione, indicatori, governo clinico.

KEY WORDS: Hospital, assessment, indicators, clinical governance.

29

¨

nel tempo presso i presidi ospe-dalieri dell’ASL di Ivrea, utilizzan-do i data base amministrativi co-munemente presenti nei sistemi in-formativi aziendali; le ricadute chene possono conseguire sono la sor-veglianza continua relativamente aspecifici fenomeni correlati alla qua-lità dell’assistenza erogata e lo sti-molo alle attività di audit clinico,per la definizione degli eventualipunti critici e per gli specifici inter-venti di miglioramento.L’ASL di Ivrea è una azienda terri-toriale il cui ambito comprende 108Comuni del Canavese (per un to-tale di circa 188.000 abitanti), sud-divisi in due distretti sanitari. Sonooperativi tre presidi ospedalieri:Ivrea (290 p.l.), Cuorgnè (120 p.l.)e Castellamonte (60 p.l.). L’analisi dell’attività di ricovero met-te in evidenza come nel corso de-gli ultimi anni si siano verificati unariduzione dei ricoveri ordinari e unincremento dei ricoveri in day ho-spital/day surgery; tali fenomeni sisono, peraltro, accompagnati aduna riduzione della degenza me-dia per le patologie più rappre-sentate e a un incremento del pe-so DRG associato, confermandoun progressivo miglioramento del-l’efficienza.

METODOLOGIA

In primo luogo è stata effettuatal’analisi della bibliografia, la qualeha comportato la definizione di unset generale di eventi ed indicato-ri correlati al processo, all’esito eal rischio clinico descrivibili attra-verso la scheda di dimissione ospe-daliera. La SDO permette di delineare il per-corso “macro” del paziente in Ospe-dale specifico per patologia, attra-verso la fotografia dei seguentieventi:• tipo di ricovero (ordinario o day

hospital/day surgery)• modalità di ingresso • struttura di ingresso • strutture interne di trasferimento • struttura di dimissione• modalità di dimissione • degenza media.Altresì attraverso la SDO sono in-dividuabili eventi correlati all’esitoe al rischio clinico, traducibili inspecifici indicatori:• mortalità• arresto cardiaco• ritorno in sala operatoria entro 7

giorni• trasferimento da un reparto di cu-

re generali ad uno di cure inten-sive

• riammissione non pianificata en-tro 30 giorni dalla dimissione

• trasferimento da day surgery a ri-covero ordinario

• trasferimento ad altro istituto peracuti

• lunghezza della degenza supe-riore al trim point

• cancellazione dalla lista della sa-la operatoria

• dimissione volontaria.Ogni evento può essere ulterior-mente tipizzato in base agli obiet-tivi decisionali dell’organizzazione:nel nostro caso per l’evento mor-talità sono stati individuati la mor-talità generale, la mortalità nei ri-coveri chirurgici, la mortalità in sog-getti di età inferiore a 75 anni, lamortalità per patologie di specifi-co interesse. Tali eventi possonoperaltro essere considerati a livel-lo di tutto l’Ospedale, delle diver-se strutture complesse e dei sin-goli DRG.Per ogni evento è stata quindi for-mulata una specifica scheda perlo sviluppo dell’indicatore (tabella1), con le seguenti informazioni: • obiettivo della valutazione• codifica indicatore• descrizione dell’indicatore• descrizione operativa delle misu-

re di base (numeratore e denomi-natore)

• fonti dei dati (numeratore e deno-minatore)

• modalità di produzione dei dati (nu-meratore e denominatore)

• modalità di standardizzazione deidati (numeratore e denominatore)

• periodicità di produzione dei dati

Qualità

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SCHEDA DI SVILUPPO INDICATORE

Obiettivo Valutare l’efficacia delle cure durante il ricoveroCodifica indicatore XXXXDenominazione indicatore Lunghezza della degenza oltre il trim point specifico per DRGDescrizione operativa del numeratore Numero di soggetti con durata di degenza in ricovero ordinario superiore al trim pointDescrizione operativa del denominatore Numero di soggetti dimessi in ricovero ordinarioFonti dati del numeratore Scheda dimissione ospedalieraFonti dati del denominatore Scheda dimissione ospedalieraModalità di recupero dati del numeratore Ricovero ordinario

SDO riferite a soggetti con durata di degenza superiore al trim pointModalità di recupero dati del denominatore Ricovero ordinario

Tutte le SDO soggetti dimessiModalità di standardizzazione dati del numeratore – Modalità di standardizzazione dati del denominatore – Periodicità di recupero dei dati TrimestralePeriodicità di trasmissione dell’indicatore TrimestralePeriodo di riferimento Trimestre precedenteStrutture a cui trasmettere l’indicatore Strutture con pazienti dimessi

Tabella 1. Esempio di scheda disviluppo specifica per indicatore.

• periodicità di trasmissione deidati

• periodo di riferimento dell’indi-catore

• strutture a cui trasmettere l’indi-catore

I dati di riferimento per la costru-zione operativa degli indicatori so-no stati tratti dalle schede di di-missione ospedaliera negli anni

2001, 2002, 2003 e 2004, certifi-cate a livello regionale e rielabora-te dalla Struttura Complessa Con-trollo di Gestione con specifico da-ta base relazionale.

RISULTATI

Alcuni dei risultati scaturiti dal no-stro lavoro sono sinteticamente pre-

sentati a puro titolo esemplificati-vo. Per quanto riguarda la descri-zione dei percorsi, una patologiaad alto rischio di inappropriatezzaorganizzativa come l’ernia ingui-nale non complicata (DRG 162) nel2001 era trattata in misura pres-soché simile tra ricovero ordinarioe day surgery. Nel 2004 la stessapatologia viene in pratica gestitasempre in day surgery (tabella 2).E’ possibile, in tal senso, delinea-re il percorso per qualunque DRG/pa-tologia e monitorarne l’evoluzione. Nella tabella 3 è illustrato l’anda-mento della degenza media per al-cuni dei DRG più rappresentati neipresidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea.La riduzione della variabile risultaevidente in tutte le patologie trat-tate; il fenomeno, se da un lato ri-specchia una situazione ormai con-solidata anche in altri Ospedali, de-ve essere considerato con atten-zione e modulato sulla base del-l’andamento di altri indicatori, inparticolare di esito e di rischio cli-nico. Alcuni indicatori di esito e rischioclinico e la loro evoluzione nel tem-po sono presentati nella tabella 4.Nel caso specifico si può eviden-ziare un generale miglioramentodei risultati, anche se i trasferimentiverso altre strutture sono stabili perquanto riguarda il numero ma inaumento in percentuale sui rico-veri.Ognuno degli indicatori può co-munque essere ulteriormente esplo-so per le diverse strutture com-


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Tabella 2. Evoluzione del percorso “Ernia inguinale non complicata” (DRG 162)negli anni 2001-2004 presso i presidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea.

Tabella 3. Degenze medie per i DRG prevalenti presso i presidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea ed evoluzione nel corso deglianni 2001-2004.

2001Tipo Num. Prov. Trasf.1 Trasf.2 Dim. D.M.Ric. ord. 42 Dir. 1 0 Dom. 2,60

1 MMG 0 0 Dom. 2,00273 Progr. 0 0 Dom. 2,341 Progr. 0 0 Vol. 1,00

Tot. 317

Ric. DH 6 Dir. 0 0 Dom. 1,00267 Progr. 0 0 Dom. 1,007 Progr. 0 0 ADI 1,001 Progr. 0 0 Trasf. est. 1,004 Progr. 0 0 Trasf. int. 1,00

11 Altro 0 0 Dom. 1,001 0 0 Trasf. int. 1,00

Tot. 297TOTALE 614

2004Tipo Num. Prov. Trasf.1 Trasf.2 Dim. D.M.Ric. ord. 15 Dir. 0 0 Dom. 2,43

17 Progr. 0 0 Dom. 2,244 118 0 0 Dom. 2,25

Tot. 36Ric. DH 6 Dir. 0 0 Dom. 1,00

590 Progr. 0 0 Dom. 1,001 Progr. 0 0 ADI 1,00

Tot. 597TOTALE 633

DRG DESCRIZIONE 2001 2002 2003 2004

391 Neonato sano 4,05 4,01 3,91 3,68373 Parto vaginale senza diagnosi complicanti 4,32 4,16 4,03 3,83127 Insufficienza cardiaca e shock 13,00 12,36 12,07 11,96014 Mal. cerebrovascolari specifiche escl. TIA 14,08 14,68 11,56 11,89209 Int. su articolaz. maggiori e reimpianti arti inf 16,69 14,89 13,94 13,60494 Colecistectomia laparoscopica senza esploraz.

del dotto comune, senza CC 4,12 3,76 3,06 3,03140 Angina pectoris 5,85 5,84 4,46 4,55122 Mal. cardiovasc. con IMA senza compl. card.,vivi 8,88 7,58 6,46 6,24088 Malattia polmonare cronico-ostruttiva 11,14 10,77 10,80 10,15430 Psicosi 17,83 16,84 18,73 13,85

plesse, permettendo una valuta-zione maggiormente analitica edapportando specifiche valenze co-noscitive.

DISCUSSIONE

Il lavoro effettuato merita una dis-cussione su due livelli, relativamenteagli aspetti metodologici e ai risul-tati ottenuti. Dal punto di vista metodologico èindubbio che la produzione degliindicatori in studio è semplice, ri-producibile e dunque alla portatadi qualsiasi organizzazione; que-sto è già un fattore molto positivoe non sempre adeguatamente sfrut-tato.La ricaduta positiva si ritrova com-piutamente nella possibilità di at-tuare un primo livello di monito-raggio sistematico su fenomeni chedevono essere tenuti costante-mente sotto osservazione; tale mo-nitoraggio si può concretizzare alivello del controllo di gestione, del-la direzione medica ospedaliera,ma anche della stessa componenteprofessionale. L’utilizzo di un si-stema di reporting strutturato e pe-riodico che allarghi la prospettivaanche su queste variabili può rap-presentare un ulteriore elemento di

forza del sistema, a supporto del-le informazioni di stretta matricecontabile. Lo sviluppo e la divulgazione di ta-li indicatori deve comunque esse-re preannunciata adeguatamente,attraverso un momento di confrontocon il target destinato ad utilizza-re l’informazione, per evidenziarequali possono essere le variabilirealmente proponibili nel contesto,la loro stratificazione e la loro cor-retta interpretazione. Allo stessomodo è utile sottolineare, soprat-tutto su alcuni indicatori che clas-sicamente sono da standardizza-re per specifiche variabili, l’uso de-gli strumenti soprattutto come va-lutazione interna, senza necessa-riamente addivenire a confronti conrealtà esterne che potrebbero ri-sultare fuorvianti e scientificamen-te poco utili. In tal senso il metodo costituisceun primo screening, in grado di sti-molare azioni di audit interno pertenere sotto controllo il sistema ecorreggere le situazioni di criticità:ovviamente l’approccio può esse-re implementato attraverso la de-finizione di indicatori di esito clini-co più coerenti specifici, da con-testualizzare nelle singole struttu-re. In ogni caso la definizione e lo

sviluppo di indicatori di processo,di esito e di rischio è una delle pre-messe imprescindibili nel percor-so verso l’accreditamento profes-sionale.Per quanto riguarda invece i datidell’ASL di Ivrea, è evidente chenel corso degli anni si è progressi-vamente osservata una evoluzio-ne verso livelli virtuosi di appro-priatezza nelle maggioranza deipercorsi/patologie analizzati, ac-compagnata da una progressiva ri-duzione della variabilità dei com-portamenti.L’incremento del peso DRG speci-fico e la riduzione delle degenzemedie sono decorsi paralleli ancheal positivo movimento degli indi-catori di esito e di rischio o a unaloro sostanziale stabilità, confer-mando l’assenza di potenziali ridi-mensionamenti della qualità del-l’assistenza erogata che un siste-ma troppo spinto all’efficienza po-trebbe determinare.

CONCLUSIONE

In conclusione è possibile affer-mare che un indicatore è una verae propria tecnologia sanitaria, lacui applicazione deve essere pro-gettata attentamente in funzionedei contenuti decisionali prioritari. L’interesse che si propone oggi nel-le organizzazioni sanitarie è sem-pre più orientato alla valutazionedei processi e degli esiti in terminidi salute e anche su tale contestova consolidato il sistema informa-tivo aziendale. Un solido “agree-ment” tra i diversi attori del siste-ma secondo i principi del governoclinico è essenziale, affinchè taliorientamenti possano realmentediventare parte integrante del mi-glioramento della qualità.Ogni indicatore, comunque, espri-me semplicemente una informa-zione, non è un giudizio.

BIBLIOGRAFIA

1. Regione Piemonte, Assessorato al-la Sanità - Direzione ProgrammazioneSanitaria, Settore Gestione Risorse Fi-nanziarie. Flusso informativo ricoveri

Qualità

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Tabella 4. Esempi di alcuni indicatori per ricovero ordinario e day surgery ed evoluzionenegli anni 2001-2004 presso i presidi ospedalieri dell’ASL di Ivrea.

EVENTO/INDICATORE 2001 2002 2003 2004

N. ric. ordinari 16.278 13.310 12.824 12.484

N. oltre soglia 263 220 182 178% 1,62 1,65 1,42 1,43

N. dim. volontarie 438 272 245 194% 2,69 2,04 1,91 1,55

N. trasf. interni in T.I. e U.T.I.C. 148 177 166 143% 0,91 1,33 1,29 1,15

N. trasf. altra struttura per acuti 578 553 542 553% 3,55 4,15 4,23 4,51

N. ric. day surgery 3.631 5.033 5.371 5.959

N. trasf. da day surgery in ric. ord. 23 16 14 4% 0,63 0,32 0,26 0,07

ospedalieri: sistema dei controlli e del-la tariffazione. Dicembre 2003

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10. Ripa F. e coll. Manuale di autova-lutazione per l’accreditamento pro-fessionale della Struttura Complessa.Ricerca Sanitaria Finalizzata - Regio-ne Piemonte, 2004


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36

Organizzazione

la ottimizzazione delle risorse uma-ne e strumentali. Tale è il ricoveroin Day Hospital.Sicuramente valido nel far fronte anecessità diagnostiche, di terapiemediche e di follow-up, il ricoveroin Day Hospital ha trovato vastaapplicazione anche nelle patologiedi pertinenza chirurgica, ovviamenterisolvibili entro il limite temporaledi una giornata, con o senza unpernottamento: Day Surgery (even-tualmente One Day Surgery).L’A.O.R.N. “A. Cardarelli”, in pienacondivisione con quanto su espo-sto, ha, nel periodo di tempo No-vembre 2000 - Agosto 2001, par-tecipato ad un sperimentazione or-ganizzata dalla Regione Campa-nia, insieme ad altre strutture sa-nitarie ospedaliere e territoriali, ri-guardante proprio l’attività chirur-gica eseguibile in Day Hospital for-nendo risultati degni di attenzione,non omogenei tra le varie specia-lità, ma comunque forieri di mo-menti di riflessione.

INTRODUZIONE

Il progredire delle soluzioni tera-peutiche, soprattutto, ma non so-lo, in ambito chirurgico, ha nel tem-po condizionato l’adozione di cri-teri organizzativi del ricovero ospe-daliero improntati ad una mag-giore attenzione al binomio “effi-cienza-efficacia” delle prestazio-ni, nonché ad un sempre maggioreindice di gradimento da parte deipazienti concretizzatosi in un in-cremento dell’affluenza.Dette elaborazioni organizzativehanno ispirato gli Organi prepostinazionali e regionali a fornire, al-le Direzioni Strategiche e Sanita-rie elementi di indirizzo finalizzatia realizzare una forma di ricoveroche, pur garantendo al Pazientenon acuto tutte le prestazioni dia-gnostico-terapeutiche necessa-rie, tiene conto dell’aspetto uma-no, evitando l’allontanamento dacasa non necessario e che, cosanon trascurabile, è finalizzata al-

Gli Autori presentano i risultati di tre anni (2002 - 2003 - 2004) di atti-vità di Day hospital chirurgico (Day Surgery), effettuata presso l’A.O.R.N.Cardarelli di Napoli, relativamente a 17 DRG’s chirurgici ricompresi neiLivelli Essenziali di Assistenza, rilevandone l’andamento complessivamentepositivo.

The authors present results of day surgery activity carried out in Natio-nal Hospital “A. Cardarelli” in Naples during three years (2002 - 2003 -2004), regarding 17 surgical DRG’s belonging in essential care levels(L.E.A.), outlining positive trend.

Riassunto

Summary

M. Borrelli*, A.M. Livolsi*, M. Sparano*, C. Russo**, R. Massa*,

*U.O.S.C. Epidemiologia clinica e valutativa **Direzione Sanitaria A.O.R.N. “A. Cardarelli”- Napoli

La day surgery all’ospedale Cardarelli di Napoli: l’esperienza post-sperimentale

PERCORSOORGANIZZATIVO

Tale sperimentazione ha fatto sì chel’Azienda abbia innescato un mec-canismo organizzativo, mantenu-to in perfetta funzionalità anche inseguito, volto a fruire di infrastrutturepreesistenti (ambienti, posti letto,presidi strumentali, etc .,) al fine diconsentire il completo utilizzo diesse da parte dell’Utenza. Al Car-darelli, infatti, non esiste una Strut-tura precipuamente dedicata al DayHospital chirurgico, bensì esso vie-ne effettuato su posti letto già as-segnati alle varie Unità Operative;soltanto l’accettazione dei Pazien-ti è centralizzata ed è gestita pres-so il 2° Servizio di Anestesia, Tera-pia Intensiva Post-Operatoria e O.T.Idove viene organizzato il percorsodi preparazione all’intervento chi-rurgico già programmato in altrasede. La degenza in Day Hospitalviene articolata con o senza un per-nottamento (One-Day Surgery), aseconda delle necessità. Il follow-up post-operatorio e la dimissioneseguono con le consuete modali-tà. I posti letto dedicati all’attivitàdi Day Hospital in toto sono stati108 nel 2002, 110 nel 2003 e 120nel 2004; di essi, quelli relativi alleUU.OO. chirurgiche di elezione equindi valutabili ai fini della DaySurgery sono stati, nel 2002, 2003e 2004, rispettivamente 28, 31 e39. Il totale dei posti letto (Ordina-ri e D.H.) nei tre anni è stato di 1065nel 2002, 1045 nel 2003 e 1056 nel2004. Dall’aumento del numero diposti letto dedicati precipuamen-te alla Day Surgery (28, 31, 39), sievince che il ricorso alla Day Sur-gery è stato allargato ad altre pro-cedure riferibili sia alle disciplinechirurgiche già partecipanti alla spe-

rimentazione, sia ad altre speciali-tà reclutate ex-novo. Ovviamente,l’estensione in fase post-sperimentaledelle pratiche di Day Surgery allealtre patologie eleggibili e, di con-seguenza, ad altre Unità OperativeChirurgiche, ha reso necessaria lastesura e l’adozione di un regola-mento interno ad hoc, che pones-se dei riferimenti teorici e pragma-tici relativamente all’organizzazio-ne della Day Surgery. L’articolo 12di tale regolamento interno fa espli-cito riferimento agli aspetti orga-nizzativi di tale regime di ricovero:

Dal “Regolamento per l’attività diDay Hospital deliberato dal-l’A.O.R.N. CARDARELLI”

• Il ricovero in Day Surgery rappre-senta un unico episodio di ricove-ro costituito da più accessi per ese-guire esami e visite preoperatorie,intervento chirurgico, controlli post-operatori e medicazioni.

• Laddove i ricoveri chirurgici, per lepeculiarità della procedura chirur-gica da eseguire o per ragioni cli-niche fanno ritenere necessario unperiodo di osservazione post-ope-ratoria, la prestazione sarà eroga-ta prevedendo il pernottamento nelgiorno dell’intervento (day surgery

con pernottamento o oneday sur-gery).

• Qualora le condizioni cliniche delPaziente lo richiedano, il ricovero inDay Surgery o in One-Day Surgerypuò, in ogni momento, essere con-vertito in ricovero ordinario.

• In ogni caso comunque, sia che sitratti di Day Surgery che di OneDay Surgery (indicata anche comeDay Surgery con pernottamento),è indispensabile che l’unità opera-tiva garantisca per le prime 24 oredopo l’intervento la continuità del-le cure anche al di fuori dell’orariodi attività, compresi i giorni festivi,mediante reperibilità telefonica. Incaso di necessità il medico reperi-bile deve assicurare il ricovero delpaziente presso l’unità di degenzaordinaria.

Alla pubblicazione del Regolamen-to hanno fatto seguito, per ogni sin-gola necessità, incontri nel corso deiquali la nostra U.O. ha effettuato untraining ad impostazione essenzial-mente pratica a tutte le UU.OO. in-teressate.

METODI DI RILEVAZIONEDELL’ATTIVITA’

Si è ritenuto opportuno fornire una

panoramica dell’attività svolta dallaA.O. Cardarelli negli anni 2002, 2003e 2004, desunta dall’analisi delleSchede di Dimissione Ospedaliera,relativamente ai DRG chirurgici ri-compresi nei Livelli Essenziali di As-sistenza dal D.P.C.M. 29.11.2001.Tale scelta trova la sua motivazionenella convinzione degli Autori cheseguire l’andamento della numero-sità assoluta e percentuale dei di-messi dei ricoveri, relativi ai DRGchirurgici indicati dal Ministero del-la Salute, sia lo specchio più fede-le della disponibilità delle UU.OO.ad adeguarsi al dettato regionaleche prevede, nella Regione Cam-pania, oltre a precise percentuali diattesa per i singoli DRG, incentiva-zioni economiche in caso di prefe-renza del ricovero in Day Hospitalrispetto all’ordinario; quanto sopracostituisce un chiaro indicatore diappropriatezza organizzativa. Gli Au-tori hanno preso in considerazionei dimessi da ricoveri in Day Hospi-tal, per ciascuno dei 17 DRG con-siderati, rilevandone le percentualirispetto al totale dei dimessi per quelsingolo DRG, nonché i valori per-centuali attesi dalla Regione con irelativi scostamenti.Dalla tabella e dal grafico seguentesi può evincere come, ad eccezione del DRG 39, per il qua-le si rileva una diminuzione pro-gressiva nei tre anni, per tutti gli al-tri si è registrato un aumento del-la percentuale dei dimessi in DaySurgery .In particolare per 10 DRGtale aumento è stato costante at-traverso i tre anni considerati.


PAROLE CHIAVE: Ospedale diurno - Ospedale chirurgicodiurno - R.O.D. (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) -L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza) - Schede di Dimis-sione Ospedaliera (S.D.O).

KEY WORDS: Day Hospital - Day Surgery - D.R.G. (Dia-gnosis Releated Groups) - Essential Care Levels - HospitalDischarge Cards.

37

¨

CONCLUSIONI

Da quanto suesposto si evince che,in piena accoglienza di quanto sta-bilito in sede Ministeriale e Regio-nale, l’A.O.R.N. Cardarelli ha po-sto in essere un sistema di assi-stenza sanitaria, concretizzatosicon il ricorso preferenziale al rico-vero in Day Hospital, che ha con-sentito di garantire a un numero diPazienti sempre maggiore, nell’ar-co dei tre anni considerati, di usu-fruire di prestazioni chirurgiche chein precedenza venivano erogatesolo in regime ordinario, costrin-gendo l’Utenza ad ospedalizzazioniinutili e dispendiose, oltre che alunghi tempi di attesa, con nettomiglioramento dei parametri di ef-ficienza, efficacia ed appropriatez-za attualmente individuati come in-dicatori cardine di una Sistema Sa-nitario pubblico concorrenziale conil Privato.

BIBLIOGRAFIA

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3) D.P.C.M. 29/11/2001. Livelli Es-senziali di Assistenza.

4) Regolamento interno per l’Attivitàdi Day Hospital - Day Surgery appro-vato e vigente presso l’A.O.R.N. “A.CARDARELLI”

Organizzazione

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S.I.A.I.S. - SOCIETÀ ITALIANA DELL’ARCHITETTURA E DELL’INGEGNERIA PER LA SANITÀIl 21 aprile 2006 è stata costituita, a Bologna, la “Società Italianadell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità (S.I.A.I.S.)”.L’Associazione si propone di riunire a livello nazionale ingegneri,architetti e diplomati in materie tecniche operanti a livello locale,regionale e nazionale presso organizzazioni ed Enti pubblici o privaticonvenzionati del Servizio Sanitario Nazionale. I principali obiettividell’Associazione sono, fra gli altri, l’aggiornamento, l’interscambioculturale e lo sviluppo dei rapporti professionali tra gli iscritti, lavalorizzazione e la promozione della ricerca e lo sviluppo delleconoscenze scientifiche nei settori tecnici della sanità, la promozionedella formazione di nuove figure tecnico-professionali e lacollaborazione con i complementari ambienti sanitari, scientifici eindustriali, ecc. La S.I.A.I.S. conta numerosi iscritti di tutte le regioni esi pone l’obiettivo per l’anno 2006 di raccogliere la maggioranza deiprofessionisti del settore (architetti, ingegneri e tecnici) operanti nellasanità italiana. Il consiglio nazionale è attualmente così composto: ing. Lucina Mastroianni (Bologna), ing. Alberto Pieri (Cesena), arch. Raffaela Bucci (Roma), arch. Giuliana Sacco (Roma), ing.Gianluca Borelli (Cagliari), arch. Gian Carlo Scarpini (Pavia), ing.Fabio Rombini (Bologna), ing. Carlo Galbiati (Milano), arch. AntonioCanini (Venezia). Sono stati nominati Presidente l’ing. Daniela Pedrini (Imola),vicepresidenti l’ing. Ciro Verdoliva (Napoli), l’ing. Sergio Rossolini(Siena) e l’ing. Francesco Pensalfini (Genova), tesoriere l’ing. AngeloConti (Bologna), segretario scientifico l’ing. Marcello Fiorenza (Rieti) erappresentante della direzione per la Qualità l’arch. Alessandro Lenzi(Grosseto). Il consiglio nazionale sarà ampliato a 22 componenti nelprossimo incontro che si terrà a Bologna il 25 maggio 2006nell’ambito della manifestazione di Exposanità.La sede dell’Associazione è a Bologna, per informazioni sipuò fare riferimento all’ing. Daniela Pedrini (0542/604425) e rivolgersi all’indirizzo [email protected]

40

Organizzazione

Reparti non è in grado di risponderein modo soddisfacente al bisogno diaffrontare le patologie secondo iti-nerari diagnostici e terapeutici inter-disciplinari. La struttura tradizionaledi tipo verticale non è più attuale,mentre cresce l’esigenza di struttu-re interspecialistiche a connessione

La medicina orientata per pro-blemi rappresenta il modomigliore sul piano organiz-zativo per realizzare una stra-tegia vincente nel tratta-

mento dei pazienti.In questa ottica, il modello storicodella suddivisione dell’Ospedale in

La medicina orientata per problemi rappresenta il miglior modello organiz-zativo per una strategia vincente nella gestione del paziente. Al giorno d’og-gi, una organizzazione ospedaliera di tipo verticale non è più attuale, mentrecresce l’esigenza di una collaborazione orizzontale tra diverse specialità. Re-centemente è stato avviato nel nostro Ospedale un nuovo modello di diparti-mento toracico, dove differenti specialisti operano applicando tecniche dia-gnostiche ed interventistiche. La forza di tale modello sta nella continua in-terazione tra tutti i componenti del team (chirurgo toracico, pneumologo, fi-siopatologo, broncoscopista operativo) e nella condivisione dei protocolli dia-gnostici e terapeutici. Il paziente sta al centro del sistema, mentre il grupporuota intorno a lui. In tal modo, i tempi per la diagnosi e le decisioni tera-peutiche vengono accorciati e molti disagi vengono risparmiati al paziente,come la peregrinazione da un reparto all’altro e la inutile ripetizione di inda-gini; questi significa anche che tale sistema integrato porta ad un risparmiodi risorse. Per finire, il confronto quotidiano di professionalità differenti per-mette una crescita continua della cultura, ed un costante aggiornamento.

Problem-directed medicine represents the best organizational way to carryout a winning strategy in patient medical care. Now a day, a vertical facilityin hospital organization is no more actual; a growing need for horizontal in-terspecialty cooperation is incoming.A new model of “thoracic department”was recently built up in our Hospital, with different specialists performing in-terventional and diagnostic techniques. The power of this model lies on thecontinuous interaction among every component of the medical team (thora-cic surgeon, pulmonologist, physiologist, interventional bronchoscopist) andthe sharing of diagnostic and therapeutic protocols. Patients lie in the cen-ter of the system, while the medical team turns around them. So, a shortertime is required for diagnosis and therapeutic decisions and the patient isspared of many discomforts, such as inter-ward peregrinations and unne-cessary procedure repetition; this means also that this integrated approachis cost-effective. Last, but not least, the daily confrontation of different butcomplementary professionalisms allows medical culture to grow up, thus pro-viding the best up-to-date medical care.

Riassunto

Summary

U. Coli*, V. Pagan**, L. Ceron***

*Direttore Sanitario Azienda Ulss n.12 Veneziana**Direttore Dipartimento di Chirurgia Traumatologica d’Urgenza - Azienda Ulss n.12 Veneziana****Direttore U.O. di Pneumologia - Azienda Ulss n.12 Veneziana

Il dipartimento medico-chirurgico toraco-polmonare

orizzontale dove specialisti accomu-nati dallo stesso settore di lavoro (di-partimenti d’organo) operino appli-cando tecniche interventistiche e con-servative.Il progetto che ha trovato recente rea-lizzazione nel nostro Ospedale attra-verso la creazione di un “dipartimentod’organo” per le malattie toraco-pol-monari, rappresenta pertanto un no-tevole passo in avanti verso il supe-ramento di storiche compartimenta-zioni e frammentazioni nella gestio-ne del malato, proponendosi comeun modello d’avanguardia in gradodi offrire le massime garanzie di qua-lità, funzionalità, aggiornamento ecompetenza, rispetto dei bisogni edei disagi del paziente. Questo vie-ne fin dall’inizio preso in consegna inuna sorta di gestione congiunta, do-ve i vari passi del processo prima dia-gnostico e poi terapeutico vengonovalutati insieme. La connessione oriz-zontale di diverse figure specialisti-che (chirurgo toracico, pneumologo,fisiopatologo, endoscopista inter-ventista) permette di ottenere per lastessa patologia una convergenza diinterventi diagnostico-terapeutici si-multanei o sequenziali, all’interno diuna stretta cooperazione interdisci-plinare che consente di ottimizzaregli stessi attraverso l’interscambiocontinuo di tutti i dati a disposizione,la discussione dei casi e dei provve-dimenti adottati. Tra i vantaggi delprogetto vi è proprio l’affinamento deldialogo tra specialisti diversi che disolito interagiscono “da lontano”; lastretta vicinanza tra di essi compor-ta la crescita di una cultura integra-ta che, pur nel rispetto delle diffe-renze di ruoli e di compiti, consentedi mirare i rispettivi interventi in mo-do più preciso e complementare.Questo permette una più precisa fi-nalizzazione degli accertamenti, edevita la ripetizione non necessaria di

indagini diagnostiche, come capitava talora nell’Ospedale tra-dizionale nei passaggi del paziente da un ambiente speciali-stico ad un altro. La stessa concentrazione dei Servizi porta adun abbassamento dei costi oltre che dei disagi per singolo pa-ziente, grazie alla riduzione dei tempi di diagnosi e di ospeda-lizzazione. Alla riduzione dei costi contribuiscono anche la stan-dardizzazione della diagnostica e delle metodiche, e la messain comune della logistica e del management. Anche la gestio-ne dei letti non è più rigidamente ripartita, ma suscettibile diadattamenti dinamici alle esigenze del momento: in presenzadi una necessità maggiore di ricovero da parte di una delle com-ponenti del dipartimento (pneumologica o chirurgica), vi è laimmediata disponibilità dell’altra a cedere temporaneamentealcuni letti in una sorta di dinamica “a fisarmonica”. Questaadattabilità elastica porta ad un ottimale impiego dei posti let-to e ad una più facile soddisfazione delle richieste di ricoverispecialistici attraverso un mutuo supporto nei momenti di bi-sogno di posti letto. In questo modello organizzativo gli spe-cialisti ruotano intorno al malato che invece rimane fermo, evi-tando da un lato le consuete peregrinazioni che nel sistematradizionale lo portavano a turno da questo o quell’altro spe-cialista, presso questo o quell’altro ambulatorio, per eseguirele varie procedure strumentali che il precorso diagnostico pre-vedeva, e dall’altro i talora fastidiosi caroselli dei trasferimenti.E’ inoltre ben dimostrato da diversi studi che la concentrazio-ne di prestazioni in un centro di alta specialità può ridurre lecomplicanze e la mortalità; gli stessi risultati oncologici sonomigliori (migliore percentuale di sopravvivenza a cinque anni).Anche l’organizzazione della attività ambulatoriale può veniremigliorata in questo modello, in quanto può essere deciso edimpostato in modo congiunto un percorso diagnostico che per-metta di avviare utilmente le studio del paziente già dopo la pri-ma visita, in attesa del ricovero, in modo da guadagnare tem-po ed insieme semplificare ed abbreviare quello che sarà il suc-cessivo iter durante la ospedalizzazione. Il modello che è sta-to realizzato presso la nostra Azienda grazie alla sensibilità edalla lungimiranza delle Direzioni Generale e Sanitaria, rappre-senta una novità, della quale finora ci sono pochi precedenti,e si pone pertanto all’avanguardia non solo a livello nazionale,ma anche europeo. Tra i pochi esempi simili ricordiamo il De-partment für Atemwegserkrankungen di Berlino, il Thoraxzen-trum di Amburgo ed il Lungenzentrum Hirslanden di Zurigo. Glioperatori che stanno dando vita a tale progetto, avvertono tut-ta la grande potenzialità che esso racchiude e nell’esprimerela propria gratitudine a chi ha reso possibile la sua attuazione,si dicono convinti che esso rappresenterà un grande passo inavanti nella qualità della gestione dei pazienti con patologie to-raco-polmonari.


PAROLE CHIAVE:dipartimento toracico.KEY WORDS: toracic department.

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Management

nis e Marshall McLuhan. Quest’ul-timo, nella sua opera Understan-ding Media scrisse che “Il Mediumè il Messaggio” (18): con questoslogan provocatorio il sociologocanadese aprì una nuova frontieranella scienza della comunicazione,concentrandosi sullo studio deimezzi attraverso i quali si diffondee si mantiene la cultura. Egli affer-mava che il mezzo esiste in quan-to tale, la sua natura è più impor-tante dei contenuti che veicola el’utilizzo del medium è vincolatosempre dalla sua natura (è il mez-zo, quindi, che vincola il messag-

INTRODUZIONE

La rappresentazione grafica co-stituisce un mezzo fondamentaleper riassumere e descrivere tutti itipi di dati e la tipologia di grafi-co utilizzata può influenzarne l’in-terpretazione ed indirizzare il let-tore a porre l’attenzione su deter-minati aspetti piuttosto che su al-tri (26).In Sociologia della Comunicazio-ne esiste un vero e proprio filonedi pensiero nato negli anni cin-quanta in Canada, a Toronto, dadue sociologi di nome Adam In-

L’indagine ha l’obiettivo di studiare la percezione grafica dei dati e i suoipossibili effetti, mostrando come alcuni criteri di valutazione di un feno-meno sono in realtà influenzati dal formato grafico dei dati presentati.Sono stati intervistati medici e professionisti di direzione sanitaria di 9ospedali di Roma e provincia. A ciascuno sono stati presentati quattrodiversi formati di rappresentazione grafica di dati relativi all’andamentodei giorni di degenza e al numero di ricoveri effettuati in un ospedale dagennaio 2000 a settembre 2003, e sono state registrate le loro im-pressioni. Lo studio ha mostrato che la scelta di un determinato forma-to grafico non corrisponde alla sua adeguatezza nel presentare i dati maalla sua gradevolezza e facilità di comprensione.

The aim of the survey is to study the graphical perception of the data andits possible effects, showing as some criteria of appraisal of a phenom-enon are influenced by the graphical format. We interviewed medical doc-tors and health direction professionals of some hospitals from Rome andprovince. Four different graphs or table relating to data on hospital stayin the period january 2000- september 2003 have been shown to par-ticipants, and their impressions have been recorded. The study showedthat the choice of a graphical format of data does not correspond to itsadequacy but to its pleasant and facility of understanding.

Riassunto

Summary

A. Agostinelli*, G. La Torre*, G. Chiaradia* , W. Ricciardi*G. Capelli°, T. Petitti°°

* Laboratorio di epidemiologia e biostatistica, Istituto di Igiene Università Cattolica Roma; ° Cattedra di Igiene, dipartimento di scienze motorie e della salute, Università di Cassino; °° Università Campus Biomedico Roma

Effetti della diversa presentazione dei dati sulla reportistica dei reparti ospedalieri: studio pilota

gio). Il lettore, quindi, sarà tanto piùsensibile al messaggio e al suo con-tenuto quanto più il mezzo attra-verso il quale è veicolato è attraente,sebbene non sempre sia quello piùidoneo (19).Per indagare questo fenomeno incampo medico, Elting et al. (9) han-no condotto uno studio in un ospe-dale americano; ad uno staff di 34medici ricercatori sono stati pre-sentati una serie di grafici (a torta,a barre e a icona), relativi ai risul-tati di un trattamento clinico per lacura del cancro costruiti utilizzan-do due colori (il rosso e il verde).Sulla base dei dati presentati neigrafici, veniva chiesto ai ricercato-ri di decidere se continuare o arre-stare il trattamento clinico per ma-nifesta superiorità di uno dei trat-tamenti. Lo studio ha mostrato chele decisioni dei ricercatori erano in-fluenzate da fattori indipendenti daidati, come ad esempio dal forma-to dei grafici.Sulla base di queste considerazioniè stato condotto nella Provincia diRoma uno studio pilota volto a va-lutare la fattibilità di un’indaginesulla percezione e gli effetti dellamodalità di rappresentazioni gra-fica di dati riferiti ai reparti ospe-dalieri.

MATERIALI E METODI

Popolazione selezionataL’indagine è stata realizzata in no-ve ospedali di Roma e provincia,utilizzando un disegno dello studiodi tipo trasversale. Al fine di co-struire un campione eterogeneo,sono stati selezionati soggetti cheavessero anzianità di servizio dif-ferenti (inferiore a cinque anni; mag-giore di venti) e ricoprissero ruolidiversi all’interno della struttura

ospedaliera. Sono entrati a far par-te dello studio trentatre dirigentioperanti in ambito sanitario. In par-ticolare il campione è risultato com-posto dalle seguenti figure profes-sionali:• Direttore sanitario (d’azienda e di

presidio);• Dirigente medico (responsabile

di struttura complessa e re-sponsabile di struttura sempli-ce);

• Dirigente medico;• Dirigente amministrativo (diret-

tore, operatori e responsabile delcontrollo di gestione).

IL QUESTIONARIO EL’INTERVISTA

A ciascun soggetto sono stati pre-sentati in successione quattro di-versi formati di rappresentazionegrafica di dati relativi all’andamen-to dei giorni di degenza e al nu-mero di ricoveri effettuati in un ospe-dale da gennaio 2000 a settembre2003. E’ stato inoltre somministra-to loro un questionario. La schedad’intervista è stata strutturata indue parti: la prima parte funziona-le alla raccolta dei dati anagrafici

degli intervistati e di notizie relati-ve alla specialità ed al ruolo svol-to nell’azienda, all’anzianità di ser-vizio, al background lavorativo edalla formazione scientifica; la se-conda parte relativa alla valutazio-ne delle impressioni e dei giudizidei responders in merito al feno-meno in studio.Le quattro diverse rappresentazionigrafiche proposte erano le seguenti:Diagramma a barre - Radar - Ta-bella - Grafico lineare a onda (ve-di fig. 1 e 2).Diagramma a Barre: grafico da tut-ti conosciuto, immediato e fami-liare nella lettura. Radar: grafico inusuale, quasi sco-nosciuto ma adeguato per la rap-presentazione di una serie tempo-rale ciclica. Per rappresentare i di-versi anni sono state utilizzate li-nee colorate con sfumature diver-se dello stesso colore.Tabella: rappresentazione graficamolto familiare. La tabella mostrail dato medio annuale relativo aigiorni di degenza media e il numeromedio dei ricoveri per anno.Lineare a onda: partendo da unagrafica lineare di una spezzata (chemostrava i dati mensili), abbiamo

smussato i picchi creando appun-to una specie di onda di facile eimmediata lettura per comprende-re il trend delle variabili.I grafici sono stati costruiti con l’im-piego di due colori: il nero, per ilsistema di riferimento, e il blu peri dati in studio. Prima di presentare i grafici, sonostate fornite alcune informazioni re-lative ai dati ed ai reparti di riferi-mento, precisando che: • I grafici si riferiscono a quattro

reparti (A - B - C - D) e mostra-no l’andamento temporale delnumero dei ricoveri e dei giornidi degenza registrato da gennaio2000 a settembre 2003 in un ospe-dale.

• Il numero di posti letto è lo stes-so per tutti i reparti e, nell’inter-vallo di tempo analizzato, i repartinon hanno subito variazioni ri-spetto al personale ed alle tec-nologie utilizzate

• Il formato grafico utilizzato perdescrivere i dati è diverso per cia-scun reparto.


PAROLE CHIAVE:Formato grafico dei dati, grafici, reparti ospedalieri

KEY WORDS: Data display format, graph, hospital ward

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Figura 1

Figura 2

A

In realtà i dati riprodotti nei quat-tro grafici erano gli stessi e riferi-bili all’attività di un solo reparto.Abbiano ritenuto necessario di-chiarare che i dati provenivano da4 diversi reparti per comprenderequanto in realtà questa informa-zione poteva far emergere somi-glianze tra i grafici o far sospetta-re che si trattava degli stessi dati,sebbene, in questo modo, abbia-mo forse aggiunto un bias di ap-prendimento (pre-interpretazione)

L’INTERVISTA

Dopo aver raccolto i dati relativi alresponder sono stati alternativa-mente presentati i quattro tipi digrafici e sono stati raccolti i giudi-zi relativi alla leggibilità, alla fami-liarità, al fastidio. Inoltre, sulla ba-se dei dati descritti nel grafico, èstato chiesto loro di valutare il re-parto in riferimento alle variabili rap-presentate (degenza media e nu-mero di ricoveri) suggerendo unaserie di risposte chiuse: “grandemiglioramento”, “leggero migliora-mento”, “costante”, “leggero peg-gioramento”, “grande peggiora-mento”. Successivamente è sta-to chiesto di esprimere un giudi-zio in merito all’ adeguatezza delgrafico, alla sgradevolezza ed alladifficoltà di comprensione, utiliz-zando una scala di valori compre-sa tra zero e dieci. In ultimo è sta-to chiesto quale fosse il grafico mi-gliore e perché.Per verificare la coerenza delle ri-sposte, durante la fase di analisidei dati sono stati invertiti i giudizidi sgradevolezza e difficoltà di com-prensione rispettivamente con gra-devolezza e facilità di compren-sione. Inoltre, le variabili espressecon una valutazione da zero a die-ci sono state trasformate in varia-bili dicotomiche (valutazioni da 0 a5 = no; da 6 a 10 = si)

Possibili bias e controllo deglistessi Bias di selezione: per lo studio pi-lota non avevamo la necessità cheil campione fosse rappresentativo,ed è stato selezionato un campio-ne opportunistico. Infatti, scopo del-lo studio pilota è valutare la ripro-ducibilità dello studio di Elting et al.(che ha utilizzato dati clinici) utiliz-zando dati riguardanti reparti ospe-dalieri. In questa fase dello studioelemento importante del campio-namento era selezionare un cam-pione eterogeneo rispetto alle di-verse tipologie professionali ed al-l’anzianità di servizio. In questo stu-dio pilota manca la figura di un di-rettore generale per la difficoltà le-

gata al reclutamento per la ricerca.Bias di apprendimento: durantel’intervista era possibile che gli in-tervistati intuissero che i dati era-no gli stessi e che quindi entrassein gioco un apprendimento del fe-nomeno. Per cercare di limitarequesto bias, sono state pertantomesse in atto alcune strategie vol-te a limitare i possibili meccanismidi “pre-giudizio” e “pre-interpreta-zione”.Per evitare la memorizzazione delpanel precedente non è stato chie-sto agli intervistati la comparazio-ne tra i quattro reparti rispetto al-l’andamento delle variabili rappre-sentate, facendo così concentrarel’intervistato solo sul grafico som-ministrato.Poiché i grafici hanno lo scopo dimostrare a “colpo d’occhio” l’an-damento di un fenomeno, ciascungrafico veniva mostrato per 30-40secondi. Inoltre, studiati i grafici rispetto al-la loro somiglianza si è pensato chedovessero essere presentati nel se-guente ordine:1° - Diagramma a BARRE (reparto A)2° - RADAR (reparto B)3° - TABELLA (reparto C)4° - Lineare a ONDA (reparto D)La successione è stata scelta inmodo da allontanare il più possi-bile il diagramma a barre dal gra-fico lineare a onda in quanto mo-strano gli stessi picchi mensili; si èscelto poi di presentare come se-condo grafico il radar, più difficileda interpretare e meno conosciu-to; successivamente è stata inse-rita la tabella, semplice da legge-re e sintetica.Bias dello strumento di misura:in questa prima fase esplorativadello studio, abbiamo ritenuto op-portuno inserire nella scheda d’in-tervista alcune domande a rispo-sta “aperta” per poter registrare icommenti, le osservazioni e gliorientamenti dei responders.Rispetto l’assenza di un gold stan-dard tra i grafici: tra i quattro gra-fici rappresentati mancava quellopiù corretto a mostrare quella ti-pologia di dati. Questa scelta è sta-

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TABELLA 1

Ospedali N %ROMA CITTA’ 17 52ROMA PROVINCIA 16 48Totale 33 100

Formazione e Studi N %Laurea in medicina 29 88Laurea in economia 3 9Diploma di ragioniere 1 3Totale 33 100

Ambito Lavorativo N %Reparto 23 70Amministrazione 6 18Direzione Sanitaria 4 12Totale 33 100

Background N %Clinico 23 70Clinica e Dir. Sanitaria 3 9Direzione Sanitaria 3 9Amministrazione 2 6Multinazionale 2 6totale 33 100

Ruolo nell’ospedale N %Dirigente Medico 14 42Dirigente Medico Resp. Struttura Sempl. 6 18Dirigente Medico Resp. Struttura Compl. 4 12Direttore Sanitario Presidio 3 9Operatore Controllo di Gestione 2 6Responsabile Controllo di Gestione 1 3Direttore Sanitario Azienda 1 3Dirigente Sanitario Resp. Strutt. Sempl 1 3Direttore Amministrativo 1 3Totale 33 100

ta motivata dal fatto che uno degliobiettivi dello studio è quello di ca-pire quanto il giudizio di appro-priatezza di un grafico è legato acriteri effettivi e quanto, invece, amotivi estetici o d’abitudine.

RISULTATI

In tabella 2 sono riportati i risulta-ti relativi ad alcuni dei giudizi espres-si dagli intervistati.Dal nostro studio è emerso che il33% degli intervistati ha sospetta-to che i grafici da noi mostrati pro-venissero dallo stesso set di dati.La tabella è il formato di rappre-sentazione dei dati più usato dagliintervistati (91%); il 64% dei re-sponders utilizza il diagramma abarre, il grafico lineare è utilizzatodal 27% mentre il radar risulta qua-si inutilizzato (3%).Il diagramma a barre risulta esse-re il formato preferito (42%) segui-to dalla tabella (36%) e dal graficolineare (27%). Nessuna preferenzaè stata espressa invece per il ra-dar.La maggior parte degli intervistatichiederebbe ulteriori dati per po-ter esprimere un giudizio relativoall’andamento dei reparti (55% peril diagramma a barre e per il grafi-co lineare, il 94% per il Radar, il67% per la tabella). Tra coloro che invece hanno espres-so un giudizio, la percentuale disoggetti che hanno dato un giudi-zio corretto (ovvero hanno giudi-cato in reparto il “leggero peggio-ramento”) è risultata più elevata

con il grafico lineare (il 33% ha ri-sposto in modo corretto, il 12% inmodo non corretto ed il 56% chie-de altri dati ). Il grafico giudicatopiù adeguato è risultato il diagrammaa barre (85%), seguito dalla tabel-la (79%) e dal grafico lineare (76%).Solo il 39% degli intervistati ha ri-tenuto adeguato il radar. La tabel-la risulta la presentazione dei datimeno sgradevole (88%) mentre il

radar risulta ultimo con il 42% dipreferenze. La totalità degli intervistati consi-dera la tabella il formato meno dif-ficile da interpretare, al contrariodel radar che non è ritenuto diffi-cile da interpretare solo dal 15%degli intervistati.Costruendo una serie di box plote aiutati anche dai commenti regi-strati durante le interviste, abbia-mo cercato di ricavare alcune con-siderazioni rispetto all’adeguatez-za, alla sgradevolezza ed alla dif-ficoltà di comprensione dei grafi-ci. Si è notato un atteggiamentocaratteristico, forse legato al pro-prio ambito professionale, tra i me-dici di direzione sanitaria, i medicidi reparto e gli amministrativi.

Adeguatezza: Diagramma a barre: gli ammini-


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Figura 3

TABELLA 2

VARIABILI SI NO TOT

Lo usa

Barre 21 (64%) 12 (36%) 33Radar 1 (3%) 32 (97%) 33Tabella 30 (91%) 3 (9%) 33Lineare 13 (39%) 20 (61%) 33

Adeguato


Gradevole


Facile


C

strativi e i medici di direzione sa-nitaria, pur considerando il graficoa barre familiare e leggibile, lo giu-dicano troppo dettagliato. Esso nonrappresenta un tipo di grafico cheuserebbero in prima istanza per latipologia di dati proposti nel nostrostudio.Radar: contrariamente ai giudiziespressi dagli amministrativi e daimedici di direzione sanitaria, i me-dici di reparto intervistati hannomostrato un certo interesse per ilradar: lo reputano innovativo e pro-babilmente adeguato per un con-fronto tra dati raggruppati per in-tervalli di tempo. Tabella: nonostante la tabella sia ilgrafico più conosciuto e utilizzato,la maggior parte dei responders ri-tiene che sia scarsamente adeguataa rappresentare un trend tempo-rale nell’immediato. Lineare a onda: si è registrato unalto consenso tra i medici di re-parto legato alla facilità di lettura eimmediatezza nel leggere il trend.

Gli amministrativi e i medici di di-rezione sanitaria hanno mostratomaggiori difficoltà a leggere i datiin tutta la curva.Sgradevolezza:Diagramma a barre: secondo gliamministrativi è opportuno utiliz-zare colori diversi per ciascuna va-riabile (degenza media e numerodi ricoveri); tra i medici di direzio-ne sanitaria e maggiormente traquelli di reparto la sensazione difastidio è legata all’eccessiva pre-senza di colore. Per ovviare a ciò,qualcuno ha suggerito che la sca-la di valori utilizzati in ordinata noncominci da zero ma da un nume-ro più alto.Radar: i medici di direzione sani-taria giudicano il radar molto sgra-devole, gli amministrativi, invece,meno (probabilmente perché rap-presenta una novità). I medici di re-parto sono meno severi nel giudi-zio e lo reputano anche piacevoleda vedere tra le pagine di uno stam-pato.

Tabella: gli amministrativi hannoespresso un giudizio di sgradevo-lezza medio-basso in quanto pre-senta dati troppo sintetici. I medi-ci di direzione sanitaria la preferi-scono ed i medici di reparto non latrovano sgradevole perché fami-liare.Lineare a onda: gli amministrativinon lo giudicano sgradevole pro-babilmente perché, in quanto eco-nomisti, sono abituati a leggere gra-fici lineari. Per i medici di direzio-ne sanitaria la sgradevolezza è le-gata alla difficoltà di dover ricer-care i riferimenti dei singoli puntisull’asse delle ascisse-ordinate. Aimedici di reparto piace perché èpoco “carico di colore” e grade-vole alla vista.

DifficoltàDiagramma a barre: gli ammini-strativi ed i medici di direzione sa-nitaria ritengono che il diagrammaa barre abbia bassa difficoltà di in-terpretazione; tuttavia esso risulta“eccessivamente ricco di dati”.Qualche medico di reparto haespresso un giudizio di difficoltàmedio basso ma appartiene a queicasi eccezionali di medici che nel-l’ambito dell’esercizio della loroprofessione vedono pochissimi gra-fici. Radar: per tutte le categorie di pro-fessionisti intervistati il giudizio didifficoltà registrato è di grado ele-vato. In particolare, i medici di direzionesanitaria lo reputano illeggibile; gliamministrativi e i medici di repar-to, invece, nonostante le difficoltà,si sarebbero soffermati a studiarequesto nuovo formato.Tabella: nessuno considera la ta-bella difficile da leggere, al contra-rio, tutti hanno espresso una fortefamiliarità per questo tipo di for-mato.Lineare a onda: in generale è sta-to riscontrato un basso grado didifficoltà di comprensione. Quan-do presenti, le difficoltà non sonoriferite alla lettura del trend ma al-la difficoltà nel trovare le coordi-nate sugli assi cartesiani.

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Figura 4

D

Tutti gli intervistati hanno poi chie-sto dei dati aggiuntivi a tutti e quat-tro i grafici per poter esprimere ungiudizio sul reparto (Tab. 3).

DISCUSSIONE ECONCLUSIONI

La rappresentazione grafica costi-tuisce il modo più semplice per sin-tetizzare ed illustrare tutti i tipi didati numerici e permettere di co-municare con immediatezza a chilegge l’andamento generale di unaserie di informazioni relative ad unfenomeno. I grafici descrivono insintesi delle quantità mediante l’u-so combinato di un sistema di co-ordinate, punti, linee, superfici, nu-meri, simboli, parole, tratteggi e co-lori, tutti segni e simboli che noisiamo abituati (o per formazione oper abitudine o per cultura) a leg-gere in determinato modo (22).I grafici sono un insostituibile stru-mento per lavorare su grandi volu-mi di informazioni quantitative, siaper descrivere che per comunica-re in modo efficace ed economicoi risultati di attività svolte, sfruttan-

do le enormi capacità dell’occhiodi mediare, sintetizzare, cercare diindividuare configurazioni, tendenzesistematiche e anomalie. Alcuni autori affermano che spes-so i grafici, nella reportistica, ven-gono utilizzati per “colorare” e perrendere “godibile” un’arida pre-sentazione di dati e di tabelle. Eppure un grafico può essere fal-sato - volutamente o meno - in mol-ti modi, sia nei contenuti (accura-tezza e completezza dei dati) chenella forma (la loro presentazione)fornendo informazioni non corret-

te (14). Di fronte agli stessi dati rap-presentati graficamente in un mo-do che cambia lo scenario (ad esem-pio partendo dallo zero sull’assedelle ascisse - ordinate- o utiliz-zando una scala diversa, o gio-cando sull’importanza che assu-mono alcuni colori invece che al-tri, ecc.) potremmo ottenere risul-tati che fanno apparire evidenziatifenomeni che in realtà non lo so-no affatto (12).La semplicità del disegno nella com-plessità dei dati, oltre all’onestàd’intenti, rappresenta su un assio-ma chiave per la costruzione di unbuon grafico. L’esperienza mostrache i grafici migliori devono avereun formato scelto in modo appro-priato; usano insieme parole, nu-meri e disegno; riflettono un equi-librio, una proporzione, un sensodi scala rilevante; mostrano in mo-do accessibile una complessità didati; spesso hanno doti narrative,una storia da raccontare in meritoai dati; sono infine disegnati e stam-pati in modo professionale (26).Il nostro studio aveva l’obiettivo diindagare la percezione grafica deidiversi formati di rappresentazio-ne dei dati e gli effetti di un deter-minato tipo di grafico rispetto adun altro sull’interpretazione dei da-ti stessi. Una prima osservazioneda registrare è che solo un terzodegli intervistati ha sospettato chei quattro grafici rappresentavanolo stesso set di dati. In questa fase esplorativa è inoltrescaturita una tendenza conserva-tiva da parte di coloro che adope-


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TABELLA 3

Dati richiesti (N° su 33 intervistati) N %

Case mix 26 79Peso medio DRG 19 58Specialità medica 19 58Tasso occupazione posti letto 9 27Liste d’attesa 6 18analisi qualitativa attività medici 4 12n°posti letto 4 12dati grezzi (le relazioni le sceglie lui) 4 12Attesa tra la richiesta e la prestazione di un intervento/diagnostica 4 12Disponibilità sala operatoria 4 12Problema dei ricoveri in quanto la degenza media si mantiene sotto i sei giorni 3 9Problemi relazionali tra equipe - primario 3 9Attività di day hospital 2 6Se appartengono alla stessa area geografica 2 6Qual’è la mission del reparto 2 6

Altro (Peggioramento degli esiti; Problemi infettivi nel reparto per giustificare l’aumento della DM; 1 3Confronto con altri dati precedenti; Disponibilità della terapia intensiva; E’ sorto un nuovo ospedale vicino?; hanno appoggio ad altri reparti?; Chiede i dati regionali della DM e li confronterebbe)

TABELLA 4

Suggerimenti (N° su 33) N %

Per il Radar chiedono colori diversi per anno 10 30Per il diagramma a barre chiedono colori diversi per degenza media e numero di ricoveri 7 21Chiedono tabella affiancata al grafico 7 21Per il diagramma a barre e per il grafico lineare chiedono dati trimestrali o semestrali 4 12Chiedono valori percentuali in generale 2 6Chiedono che in un unico scenario grafico vengano rappresentate entrambe le variabili DM e ricoveri 2 6Chiede la tabella con i dati trasposti 1 3

rano i grafici nel proprio lavoro ri-spetto invece a chi li utilizza in mo-do saltuario (15) (20). Infatti gli ope-ratori abituati a leggere grafici (e inparticolar modo nei formati chenon erano tra quelli che abbiamosomministrato) sono gli stessi chehanno richiesto poi più informa-zioni e dati aggiuntivi per poteresprimere un giudizio sui reparti. Idati da noi forniti erano effettiva-mente scarsi e sicuramente molterichieste erano lecite, ma questoatteggiamento ci deve invitare a ri-flettere sulle ragioni di questa resi-stenza nell’esprimere un giudiziosulla base di dati descritti in un gra-fico. Rimane comunque interes-sante notare che, nonostante la ta-bella sia il formato più usato dagliintervistati (e il secondo per prefe-renza), essa ha rappresentato il ti-po di rappresentazione che ha ge-nerato maggiore resistenza per for-nire un giudizio relativo ai reparti,ed ha inoltre determinato il mag-gior numero di giudizi errati. Durante lo studio ci siamo accortidi un errore relativo al grafico Ra-dar che nessuno però ci aveva se-gnalato. Per ognuno degli anni instudio abbiamo utilizzato una lineadiversa (invece che una sola a spi-rale) ed abbiamo, così, generatouna lieve (ma significativa) modifi-ca sulla percezione dei dati. In se-guito a questo errore la lettura im-

mediata di un fenomeno ciclico ri-sulta falsata ed è sicuramente rile-vante che nessuno degli intervistatise ne sia accorto. Inoltre il giudiziosull’adeguatezza di questo forma-to (39%) non è dovuto alla perce-zione di questo errore ma al fattoche non si conosce il tipo di grafi-co.Molti intervistati sono risultati con-cordi nel ritenere opportuno che,al fine di ridurre il carico dei datirappresentati, la scala di valori uti-lizzata per l’asse delle ordinate nel-la costruzione del grafico a barrenon inizi da zero. Ciò deve far ri-flettere, soprattutto se l’indicazio-ne di un simile grave errore con-cettuale proviene da professionistiche, per il ruolo che ricoprono, uti-lizzano spesso i grafici. Questo sug-gerimento non è stato trasversalerispetto all’anzianità di servizio de-gli intervistati ma ha riguardato sog-getti con più di venti anni di anzia-nità. I giudizi di adeguatezza e grade-volezza sono risultati spesso so-vrapponibili suggerendo che il for-mato estetico di un grafico può gio-care un ruolo importante rispettoalle sue peculiarità. A tale propo-sito, alcuni autori (26, 22) hannotrattato la questione dell’utilizzo deicolori nei grafici facendo emerge-re che il rosso e il verde sono si-curamente da evitare in quanto di

per se agiscono su un sistema nor-mativo e codificato di carattere uni-versale (1). Tale risultato si evinceanche dallo studio di Elting et. al(9). Non esiste poi una scala ge-rarchica rispetto alla quale sia de-finibile più importante un colore ri-spetto ad un altro; le nostre prefe-renze dipendono solo dall’utilizzoche ne facciamo (22).Un’ultima considerazione deve es-sere fatta rispetto all’intervista. Perevitare un possibile rifiuto degli in-tervistati dovuto al fatto che le do-mande venivano poste durante l’o-rario di lavoro, la scheda è statacostruita in modo tale da non im-pegnare gli intervistati per più di10-15 minuti. Questa soluzione èrisultata efficace, non solo per ladisponibilità ma anche per la cor-dialità mostrata al termine dell’in-tervista, quando quasi tutti gli in-tervistati si sono fermati a com-mentare alcuni aspetti “regalan-doci” tempo in più.Pur con i grandi limiti che questostudio presenta rispetto al cam-pione, alla scheda d’intervista, aipossibili bias descritti in prece-denza, si ritiene che questa faseprettamente esplorativa abbia evi-denziato dei tratti che vale la penaapprofondire. Il nostro studio erainoltre orientato a valutare il pianodi fattibilità di una ricerca più am-pia su questo fenomeno. A nostro

Management

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TABELLA 5

Commenti, impressioni ed espressioni relativi ai grafici

BARRE RADAR TABELLA LINEARE A ONDALeggibile Illeggibile Leggibile LeggibileTroppo colore Bello da vedere Triste PiacevoleFastidioso Fastidioso I numeri sono migliori dei grafici Mostra il fenomeno in modo grossolanoChiaro Da studiare Chiaro ChiaroFamiliare Innovativo Familiare FamiliareImmediato Richiede tempo Immediato ImmediatoTroppo dettagliato Esalta le differenze mensili Sintetica al punto giusto Troppo dettaglioNon immediato Non immediato Troppo sintetica Non precisoBisogna far partire “Io faccio il medico e E’ quello che passa il “convento” Buono per i medici in quantole barre non non leggo i grafici” in quanto sono superate e si sono abituati a formati legati adallo zero delle potrebbe fare di più. oscillazioni (es. ECG, EEG, ecc.)ordinate ma da unvalore più alto.

Da incubo e spero che Facile da leggere perché non facciano moda ricorda i grafici economico - finanziari.

parere esistono le condizioni per ri-flettere e investire su uno studio dimaggiori dimensioni e maggiore rap-presentatività orientato a fare più lu-ce su questo fenomeno relativo al per-sonale sanitario del nostro Paese.

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54

Studio per la predisposizione di Linee Guida per gli interventi di prevenzione relativi alla sicurezza e all’igiene del lavoro nelle Strutture di Pronto Soccorso

PRESENTAZIONE

L”Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determina-zione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”, pubblicatosulla G.U. 17 maggio 1996, in applicazione del Decreto del Presi-dente della Repubblica 27 marzo 1992 prevede le condizioni perassicurare l’attività sanitaria in emergenza su tutto il territorio na-zionale, attraverso un complesso di servizi e prestazioni di urgen-za ed emergenza, adeguatamente articolate a livello territoriale edospedaliero.Il documento era finalizzato a fornire indicazioni sui requisiti orga-nizzativi e funzionali della rete dell’emergenza, tenendo conto del-la evoluzione legislativa nonché dell’esperienza maturata dalle Re-gioni.In tale contesto, gli interventi di prevenzione per la sicurezza e l’i-giene del lavoro frequentemente sono caratterizzati da difficoltà diattuazione nell’applicazione della vigente legislazione. Tali difficol-tà sono generalmente ancor più consistenti nell’ambito delle strut-ture sanitarie in quanto per queste, solo di recente, è stata postauna rilevante attenzione alla legislazione inerente la sicurezza e l’i-giene del lavoro con particolare riferimento all’applicazione del D.Legislativo 626/1994 e successive modifiche e integrazioni. Al ri-guardo, si rifletta sul fatto che la suddetta legislazione ha ricevu-to completa applicazione solo a partire dalla fine degli anni 90. An-che per i requisiti autorizzativi è necessario che siano assolti gliadempimenti riferiti alla citata legislazione sia per quanto concer-ne le strutture pubbliche, sia per le strutture private.In merito a questi adempimenti, ulteriori difficoltà applicative si so-no manifestate per gli aspetti disciplinari particolarmente innova-tivi, quali la protezione da agenti chimici, da agenti biologici e daagenti fisici.Il presente documento è finalizzato a facilitare l’applicazione di tut-ta la tipologia degli adempimenti, fornendo le indicazioni tecnicheparticolareggiate per gli aspetti che sono stati ritenuti preminentidal lavoro congiunto della commissione interdisciplinare istituitapresso l’ISPESL, che comprende componenti nominati dalle isti-tuzioni interessate, dalle associazioni scientifiche e professionalidel settore. Per la maggior parte della sua estensione esprime informa esplicativa quanto da realizzare da parte delle strutture sa-nitarie in rispondenza all’attuale normativa. Per la parte rimanen-te, queste linee guida indicano requisiti di qualità che si racco-manda di tenere in evidenza nel momento in cui si procede ad unaristrutturazione degli ambienti dedicati al P.S. e particolarmentenei casi di realizzazione di nuove strutture. Il presente documento, che si è deciso di estendere come “lineeguida”, viene infine offerto alla programmazione regionale qualeriferimento generale per gli obiettivi dei propri piani sanitari in ri-ferimento all’emergenza-urgenza sanitarie e per un possibile mi-glior impiego delle risorse disponibili.

Prof. Antonio MoccaldiPresidente dell’ ISPESL

Linee guida

“Commissione per la definizione degli standard di sicurezza edi igiene ambientale dei reparti operatori - predisposizione di li-nee guida per gli ulteriori settori dell’attività ospedaliera”

COMPONENTI:Prof. Giuseppe R. Spagnoli (Presidente Commissione, Direttore Dip.to Igiene del Lavoro - ISPESL)

Prof. Roberto Lombardi (Dip.to Igiene del Lavoro - ISPESL)

Dott. Francesco Benvenuti (Docente di Igiene del Lavoro, Università La

Sapienza - Roma)

Dott. Francesco Donatelli (Div. Cardiochirurgia IRCSS Ospedale Mag-

giore, Milano)

Ing. Marcello Fiorenza (UTA gestione tecnica patrimoniale - Azienda

USL Rieti)

Dott. Alessandro Ghirardini (Direzione programmazione sanitaria - Mi-

nistero della Salute - Roma)

Dott. Vittoriano L’Abbate (U. O. Anestesia Rianimazione, Ospedale San

Gennaro - Napoli)

Ing. Velio Macellari (Laboratorio di ingegneria biomedica, Istituto Supe-

riore Sanità - Roma)

Ing. Marco Masi (Dip.to diritto alla salute e politiche di solidarie, Regio-

ne Toscana - Firenze)

Prof. Paolo Orlando (Dip.to di Scienze della salute, Università di Geno-

va - Genova)

Ing. Daniela Pedrini (Ambito Attività Tecniche e Logistiche, Azienda Ospe-

daliera di Parma)

Dott. Enzandrea Prandi (Dipartimento di Prevenzione, Regione Lom-

bardia - Milano)

Dott. Mario Ravaglia (Segretario Nazionale Società Italiana di Medicina

d’Emergenza Urgenza)

Sen. Dott. Rocco Salini (Commissione Sanità, Senato della Repubbli-

ca)

Ing. Dario Santoro (Servizio Prevenzione e Protezione, ISPESL)

Ing. Salvatore Siracusa (Dip.to Omologazione e Certificazione, ISPESL)

Dott.ssa Luigina Zambianchi (Direzione Sanitaria Aziendale, IRCSS Po-

liclinico San Matteo - Pavia)

Gruppo di Tecnico che ha coordinato i lavori: Prof. Giuseppe Romano Spagnoli, Prof. Roberto Lombardi, Dott.Mario Ravaglia, Ing.. Marcello Fiorenza, Dott. Vittoriano L’Abbate,Prof. Paolo Orlando, Ing. Daniela Pedrini, Dott. Enzandrea Prandi

PRONTO SOCCORSO OSPEDALIEROCOMPRESE LE STRUTTURE DI PRONTO SOCCORSO ALL’INTERNO DEI DIPARTIMENTI DI 1° e 2° LIVELLO

PREMESSA

L’ISPESL, Istituto Superiore per la Prevenzione e la Si-curezza del Lavoro, avendo osservato una rilevantedisomogeneità dei requisiti strutturali, delle attrezza-ture e della presenza di operatori addetti e di orga-nizzazione presso le strutture di Pronto Soccorso, chesi riflette negativamente sulle condizioni di igiene am-bientale, di prevenzione e sicurezza ha istituito unaCommissione interdisciplinare, mediante un DecretoDirettoriale, che comprende i diversi rappresentantidegli organismi istituzionali coinvolti, delle associa-zioni scientifiche e degli operatori sanitari del settore,per fornire un indirizzo tecnico scientifico in materiadi Igiene e Sicurezza del Lavoro attraverso il presen-te documento di Linee Guida.Fermo restando quanto previsto dalla legislazione spe-cifica vigente, i requisiti di seguito indicati rappresen-tano un indirizzo rivolto alle Strutture di Pronto Soc-corso perché raggiungano livelli ottimali di sicurezzae di qualità.I requisiti ottimali di qualità per la sicurezza e l’igienedel lavoro si possono riassumere in requisiti di tipo or-ganizzativo e tecnico-strutturale.E’ auspicabile che, i requisiti organizzativi siano atti-vati comunque e nel più breve tempo possibile, men-tre i requisiti di tipo tecnico e strutturale, che in gene-re sono legati alla Programmazione delle Regioni, sia-no attivati con i primi interventi utili.A tale riguardo i lavori della Commissione hanno avu-to inizio esaminando la legislazione specifica ineren-te le strutture di Pronto Soccorso. Questa si esplicita nel D.P.R. 27 marzo 1992, nel suc-cessivo ‘Atto di Intesa tra Stato e Regioni di appro-vazione delle linee guida sul sistema dell’emergenzasanitaria in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992’G.U. Repubblica Italiana n. 114 del 17 maggio 1996,nel D.P.R. 14 gennaio 1997 n.37 “Approvazione del-l’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alleprovince autonome di Trento e Bolzano, in materia direquisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimiper l’esercizio delle attività sanitarie da parte dellestrutture pubbliche e private”, il D.M. 30 gennaio 1998e l’accordo Stato - Regioni del 25 ottobre 2001 G.U.7 dicembre 2001 n.285 e nel DPCM 29 novembre 2001che definisce i “Livelli Essenziali di Assistenza”.Per quanto attiene gli aspetti generali e di Igiene e Si-curezza sul lavoro si è preso prevalentemente in con-siderazione il D. Lgs.vo n. 626/94 e ss. mm. ii., il D.Lgs.vo n. 115/95, il D. Lgs.vo n. 493/96, il D. Lgs.von. 46/97, il Decreto del Ministero dell’Interno del 10marzo 1998, il Decreto del Ministero della Sanità del

1 luglio 1998. Nel merito della legislazione specificainerente le strutture di Pronto Soccorso, le modalitàdi risposta sanitaria all’emergenza-urgenza sono pre-viste dall’”Atto di Intesa Stato Regioni”, emanato nel1996 in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992, con-giuntamente ai provvedimenti allegati e connessi.L’impianto normativo, previsto dal Legislatore è trac-ciato, nelle sue linee fondamentali, in previsione di unacoerenza tra organizzazione, professionalità, tecno-logie e spazi. Il Sistema Sanitario dell’emergenza urgenza fa con-vergere le varie fasi della sua attività sulla persona instato di criticità. Particolarmente nell’Atto di Intesa Stato-Regioni, ven-gono identificate le tappe del percorso diagnostico-terapeutico in emergenza.Attraverso la loro integrazione funzionale viene costi-tuito il percorso del paziente secondo un tipo parti-colare di continuità clinico assistenziale propria del-l’emergenza-urgenza.La Commissione interdisciplinare, che ha elaboratoquesto documento, visto l’Accordo Stato Regioni del25 ottobre 2001, G.U. 7 dicembre 2001 n. 285, ha as-sunto come modulo base per le strutture di ProntoSoccorso una struttura fornita di 25.000 accessi peranno, in coerenza con quanto previsto dal DM ultimo-citato.Vengono affrontati in calce al presente documento irequisiti dei Punti di Primo Intervento, che non corri-spondono alle Strutture di ‘Pronto Soccorso’, anchese in qualche realtà locale viene attribuita, in manieraimpropria, la denominazione ‘Pronto Soccorso’ ai ‘Pun-ti di Primo Intervento’.Per quanto concerne gli aspetti organizzativi e ge-stionali, si fa presente che le strutture dell’emergen-za-urgenza dei grandi Ospedali, che in genere opera-no all’interno delle aree metropolitane, sono dotate dipropri e particolari aspetti organizzativi e gestionaliidentificabili in specifiche strutture, quali i Trauma Cen-ter, o altre strutture previste dalla programmazione re-gionale tali da non essere espressamente riconduci-bili ai modelli presi in considerazione nel presente do-cumento. Le sedi della “attività sanitaria” in emergenza-urgen-za sono:• la Centrale Operativa 118, i Mezzi di Soccorso, i

Mezzi di Soccorso Avanzato (auto medica, elicot-tero di soccorso)

• i Punti di Primo Intervento• i Pronto Soccorso Ospedalieri• DEA 1° Livello• DEA 2° LivelloIl presente documento, essendo riferito al ‘Pronto Soc-corso’ comprende altresì le Unità Operative di Pron-to Soccorso che operano all’interno dei Dipartimentidi Emergenza-Urgenza di 1° e di 2° livello.Nel presente documento sono considerati e di segui-


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to denominati ‘Pronto Soccorso’ i ‘servizi’ previsti dalD.M. 30 gennaio 1998 art. 1 p.to 13 tabella A, che so-no rivolti in modo esclusivo all’emergenza-urgenza.Pertanto le strutture del Pronto Soccorso, secondoquanto riportato dall’Atto d’Intesa Stato-Regioni, do-vendo svolgere compiti di accettazione e trattamentosanitario diagnostico terapeutico in emergenza-ur-genza nonché compiti di medicina legale in urgenzacome ispezioni corporali, esami tossicologici, ricercaovuli di droga, compiti legati agli interventi della Pro-tezione Civile nel corso di calamità, compiti di colla-borazione con l’Osservatorio epidemiologico regiona-le, per gli interventi di prevenzione relativi alla sicu-rezza e all’igiene del lavoro, sono identificate le se-guenti linee guida.

1 - REQUISITI STRUTTURALI, TECNOLOGICI ESTRUMENTALI DEL PRONTO SOCCORSO

I requisiti tecnici necessari a garantire la sicurezza el’igiene ambientale del PRONTO SOCCORSO dovrannoessere conformi alle seguenti caratteristiche:

1.1. CARATTERISTICHE STRUTTURALI ETECNOLOGICHE GENERALI

1.2. CARATTERISTICHE STRUTTURALI SPECIFICHE

1.3. CARATTERISTICHE TECNOLOGICHESPECIFICHE

1.4. CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI E DELLEAPPARECCHIATURE TECNICHE

1.1. CARATTERISTICHE STRUTTURALI E TECNOLOGICHE GENERALIL’ampiezza del Pronto Soccorso (numero di sale visi-ta e trattamento, numero dei letti di osservazione e didegenza, contenuti e dimensioni delle aree di servizio,ecc.) dovrà essere definita per ogni singola strutturasanitaria in funzione della tipologia, complessità e vo-lume delle prestazioni da erogare, in relazione all’atti-vità di emergenza-urgenza prevista.L’attività prevista nella struttura ospedaliera viene svol-ta attraverso aree organizzate per l’accesso, per il tria-ge, per l’attesa, per gli interventi sanitari veri e propri,nonché gli spazi tecnici di servizio e spazi per gli as-sistenti sociali.In particolare gli spazi architettonici per gli interventisanitari sono articolati in aree per l’emergenza, areeambulatoriali, aree per l’osservazione, aree per la de-genza breve, area per la terapia “subintensiva”, areaper la formazione del personale, aree per i controlli.Queste “ricalcano” il percorso diagnostico terapeuti-co del paziente tenendo conto della necessaria con-

tinuità assistenziale in emergenza-urgenza.Le superfici delimitanti gli ambienti del Pronto Soc-corso dovranno permettere una facile pulizia, mini-mizzare le possibilità di accumulo di polveri o residui,essere generalmente compatibili con gli agenti chi-mici e fisici utilizzati, in particolar modo con gli agen-ti detergenti e sanificanti, essere idrofobiche e resi-stere agli urti. I raccordi tra pavimento e pareti nellearee per il trattamento sanitario dei pazienti dovran-no avere un profilo curvo continuo sufficientementeampio per permettere la pulizia. L’altezza minima deisoffitti deve essere di m. 3,00 nei locali visita e nelledegenze, per gli altri locali valgono le disposizioni ur-banistiche vigenti, fermo restando la possibilità di de-roga per le ‘necessità tecniche aziendali’ previste dalcomma 4 art. 6 titolo II del D.P.R. 19 marzo 1956, n.303.Le vie di circolazione e di emergenza, insieme alle re-lative uscite, devono risultare sgombre da qualsiasiostacolo od impedimento che ne limiti l’uso.Il numero, la distribuzione e le dimensioni delle vie edelle uscite di emergenza devono essere adeguati al-le dimensioni della Struttura di Pronto Soccorso, allaloro ubicazione ed al numero delle persone che pos-sono essere presenti. In particolare l’altezza delle usci-te deve essere non inferiore a m. 2.00; ciascuna por-ta deve avere una larghezza minima di m. 1,20 (-/+5%) e si deve aprire nel verso dell’esodo facilmentee da parte di chiunque. Nel Pronto Soccorso dovràessere garantito un sistema strutturale che consentadi differenziare i percorsi per sporco o pulito, oppure,in alternativa, un sistema organizzato che consenta laraccolta e sigillatura in appositi contenitori puliti delmateriale sporco nelle stesse aree in cui è stato pro-dotto. Tali contenitori potranno così transitare nel re-parto per essere trasferiti all’esterno.I luoghi di lavoro devono disporre di sufficiente lucenaturale ed inoltre di un’illuminazione artificiale ade-guata. In relazione a quanto previsto dal DPR 303/56art.10 comma 1, i luoghi di lavoro in cui si svolge l’at-tività di Pronto Soccorso sono identificati come am-bienti in cui la necessità del “particolare tipo di lavo-razione” può prevedere la sola presenza di illumina-zione artificiale.Al fine di ridurre i rischi presenti nel Pronto Soccorso,vista anche la costante presenza dì pubblico, é ne-cessario far ampio uso della segnaletica anche di si-curezza, con lo scopo di avvertire le persone interes-sate della presenza di un eventuale rischio, vietarecomportamenti che possono causare pericolo, pre-scrivere determinati comportamenti, dare indicazionisulle vie di fuga e sui mezzi di soccorso o di salva-taggio, fornire altre indicazioni di sicurezza. La se-gnaletica deve essere sempre in posizione visibile.

Particolare importanza deve essere data alla garan-zia del mantenimento nel tempo delle caratteristichesopra esposte, anche per mezzo di un adeguato pia-

Linee guida

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no di controllo e manutenzione.Il Pronto Soccorso dovrà essere conforme a tutti i re-quisiti previsti dalla vigente normativa in materia di:• protezione antisismica • protezione antincendio (per la progettazione, la co-

struzione e l’esercizio delle si potrà fare riferimentoalla “Regola Tecnica di prevenzione incendi per laprogettazione, costruzione ed esercizio delle strut-ture sanitarie, pubbliche e private”)

• protezione acustica• sicurezza elettrica e continuità elettrica• sicurezza antinfortunistica• igiene dei luoghi di lavoro• protezione dalle radiazioni ionizzanti• eliminazione delle barriere architettoniche• smaltimento dei rifiuti • condizioni microclimatiche• distribuzione gas medicali

1.2. CARATTERISTICHE STRUTTURALI SPECIFICHE

Premesso che i requisiti minimi strutturali tecnologicie organizzativi per l’autorizzazione e il funzionamentosono indicati nel D.P.R. 14 gennaio 19971, per le nuo-ve strutture e la ristrutturazione dell’esistente, nel me-rito delle caratteristiche strutturali specifiche si pon-gono le indicazioni operative di seguito previste.L’espansione della struttura deve essere consideratain modo proporzionale rispetto agli accessi stimati, te-nuto conto delle variazioni generali del numero degliaccessi al Pronto Soccorso, determinate dagli inter-venti posti a seguito anche degli ‘accessi impropri’ al-le strutture medesime. La dotazione di base per gliambienti del Pronto Soccorso, risulta:a) accesso-camera calda (area coperta e riscaldata di

accesso diretto per mezzi e pedoni)b) spazio triagec) locale attesa post-Triage pazienti barellati, non ba-

rellati e accompagnatori d) locale per la gestione dell’emergenzae) ambulatorio visita/trattamentof) osservazione breveg) locale infermierih) spazio registrazione/segreteria-archivioi) deposito materiale pulitoj) deposito materiale sporcok) deposito barelle e sedie a rotelle l) servizi igienici del personalem) servizi igienici per gli utentin) studio medico

SSSS PPPPAAAAZZZZ IIII PPPPEEEERRRR LLLL’’’’AAAACCCCCCCCEEEE SSSSSSSSOOOO,,,, IIII LLLL TTTTRRRRIIIIAAAAGGGGEEEE ,,,,LLLL’’’’ AAAATTTT TTTT EEEE SSSS AAAA

a. Accesso - camera calda Premesso che il Pronto Soccorso deve essere ben in-dicato anche a distanza nella segnaletica stradale e

l’indicazione del suo accesso deve essere ben visibi-le in prossimità della struttura anche con insegne lu-minose, la via per il raggiungimento del Pronto Soc-corso deve essere prevista con duplice percorso, unoper i pedoni e uno per gli automezzi.Il percorso per automezzi deve essere garantito at-traverso un tipo di circolazione a ‘senso unico’.I medesimi percorsi degli autoveicoli devono esseretali da non consentire la presenza di veicoli parcheg-giati.Deve inoltre essere reso difficoltoso l’attraversamen-to della via d’accesso per autoveicoli da parte dei pe-doni e da parte di altri mezzi.Requisito di qualità è che la via d’accesso al ProntoSoccorso per automezzi sia protetta e isolata.Altro requisito è che la via pedonale sia isolata e chepertanto non vada ad intersecare gli altri percorsi pe-donali presenti all’interno dell’ospedale. Tali vie d’accesso conducono ad un’area piana, pro-tetta, riscaldata, in cui avviene lo scarico dei pazien-ti dagli automezzi, la ‘camera calda’.Deve essere previsto uno spazio utile per almeno dueambulanze contemporaneamente.Le porte della camera calda possono essere scorre-voli (in orizzontale e/o in verticale) con azionamentoautomatico, devono essere presenti anche infissi apri-bili a spinta verso l’esterno almeno nel numero risul-tante dal calcolo dell’affollamento e dell’esodo.Viste le moderne strategie del soccorso extraospe-daliero con la ‘medicalizzazione’ dell’assistenza preo-spedaliera, immediatamente attigua alla via di uscitadalla ‘camera calda’, appare necessaria un’area di so-sta tecnica ambulanze per almeno 4 mezzi di soc-corso; in questa area gli autisti dei Mezzi di Soccor-so (MMSS) dopo aver scaricato l’ammalato, attendo-no a bordo dei MMSS che il personale sanitario com-pleti le procedure di consegna dei pazienti al ProntoSoccorso’.Nei pressi di quest’area deve essere presente un si-stema idrico per procedure di decontaminazione inemergenza in caso di calamità di tipo chimico-biolo-gico e/o attribuibili ad azioni di terrorismo, utile nellesituazioni in cui l’ingresso dei pazienti in ospedale po-trebbe rendere inagibile il Pronto Soccorso e conta-minare la stessa Struttura Ospedaliera.Attigua alla ‘camera calda’, deve essere previsto unospazio multifunzionale, deputato alla primissima ac-coglienza dei pazienti ad opera dei barellieri, nonchéalla loro sosta, alla vigilanza di Pubblica Sicurezza (PS)e alle attività di TRIAGE e POST-TRIAGE.Da tale area devono essere facilmente raggiungibili iservizi igienici, compreso bagno decontaminazionepre-TRIAGE.

b. Spazio TRIAGE Il triage è il primo contatto di tipo sanitario che il sog-getto deambulante ha con l’organizzazione sanitaria,


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1 D.P.R. 14gennaio 1997.Approvazionedell’atto diindirizzo ecoordinamentoalle Regioni eProvinceAutonome inmateria direquisitistrutturali,tecnologici eorganizzativiminimi perl’esercizio delleattivitàsanitarie daparte dellestrutturepubbliche eprivate. G.U.20 febbraio1997,supplementoordinario al n°42.

mentre il paziente barellato ha ricevuto le prime curesui Mezzi di soccorso.Per tali attività si fa riferimento all’Accordo Stato - Re-gioni del 25 ottobre 2001 pubblicato sulla G.U. 7 di-cembre 2001, n.285.Si raccomanda che l’area di triage sia progettata perdue tipologie di Triage, in quanto appare rilevante re-quisito di qualità l’organizzazione suddivisa in Triageper pazienti barellati e per pazienti deambulanti.

L’organizzazione del Triage deve salvaguardare sia leesigenze dei pazienti non autosufficienti, sia le esi-genze dei pazienti autonomi. L’attività di Triage deve essere garantita sia per pa-zienti barellati, e quindi non autosufficienti, sia per ipazienti che deambulano; si richiama l’attenzione su-gli aspetti organizzativi e funzionali legati non solo al-la ‘privacy’ ma anche alla necessaria riservatezza checomporta l’atto concreto di trasferimento di un pa-ziente da una barella ad un’altra:Infatti il paziente deve essere trasferito dalla barellapieghevole, propria delle ambulanze, alla barella nor-male ospedaliera.E’ una procedura che, per una persona non autosuf-ficiente, ammalata, in stato di disagio e sofferenza,comporta manovre di trasferimento a braccia che de-vono essere tutelate da riservatezza.Inoltre ragioni anche di tipo organizzativo indicano laduplicazione dell’area e della funzione TRIAGE comestandard ottimale di qualità.

c. Locale attesa (post-TRIAGE)Già il D.P.R. 14 gennaio 1997, G.U. 20 febbraio 1997prevede un locale attesa utenti deambulanti ed un lo-cale attesa utenti barellati. In questo locale ‘utenti ba-rellati’ potrebbe esservi una stazione telematica (com-puter) per effettuare il triage barellati, qualora non pri-ma organizzato.Seguendo il percorso del paziente, attigua all’area peril triage deve essere prevista la sala d’attesa: questadeve essere molto ampia, in quanto deve servire perpazienti ambulanti, autosufficienti già sottoposti a tria-ge e per i loro accompagnatori. In questo luogo i pazienti che attendono la visita me-dica hanno disturbi che sono in potenziale evoluzio-ne. Si raccomanda che i locali d’attesa del Pronto Soc-corso siano realizzati in modo da poter essere sorve-gliati. Infatti, per le grandi strutture, è auspicabile uninfermiere specificatamente addetto a sorvegliare lasala d’attesa, rassicurare i pazienti non ancora visita-ti, vigilare sulla potenziale evoluzione in aggravamen-to dei disturbi precedentemente segnalati in sede ditriage.In questo ambiente, si calcola che giungano e stazio-

nino per alcune ore un numero di persone per annopari al doppio del numero degli accessi al Pronto Soc-corso, in quanto ogni persona che viene trattata alPronto Soccorso ha con sé mediamente un accom-pagnatore.È necessario che da questa sala d’attesa siano rapi-damente accessibili i servizi igienici, sia funzionanteun punto acqua e vi siano cabine telefoniche. Attigua al locale d’attesa appare utile prevedere an-che uno spazio adeguato per gli assistenti sociali, peri bisogni della popolazione ammalata non autosuffi-ciente, per la comunicazione dei lutti o delle gravi ma-lattie, per le necessità sociali degli accompagnatori.L’ampiezza delle sale d’attesa trova giustificazione an-che a fronte del progetto di utilizzare questo spazioper note di informazione e per l’educazione sanitariafatte attraverso videoproiezioni.

SSSSPPPPAAAAZZZZIIII PPPPEEEERRRR GGGGLLLLIIII IIIINNNNTTTTEEEERRRRVVVVEEEENNNNTTTTIIII SSSSAAAANNNNIIIITTTTAAAARRRRIIII

Gli spazi per gli interventi sanitari veri e propri sonoprevisti sulla base dei percorsi diagnostico-terapeu-tici, e quindi sulla base delle necessità dei pazienti.Un tempo la prima fase dell’attività sanitaria di Emer-genza-Urgenza era circoscritta all’ambulatorio di Pron-to Soccorso.La qualificazione, anche con intervento medico, del-l’attività sanitaria extraospedaliera e la qualificazionedegli interventi intraospedalieri in emergenza-urgen-za, hanno sistematizzato ed ampliato gli interventi sa-nitari, che vengono espletati. Pertanto, gli interventi sanitari medesimi anche in emer-genza - urgenza sono forniti attraverso una modalitàdi gestione della casistica in regime di ambulatorietàe in regime di degenza.Coerentemente gli spazi per la gestione di detta ca-sistica sono di tipo ambulatoriale e spazi di degenza.

SSSSPPPPAAAAZZZZIIII PPPPEEEERRRR GGGGEEEESSSSTTTTIIIIOOOONNNNEEEE AAAAMMMMBBBBUUUULLLLAAAATTTTOOOORRRRIIIIAAAALLLLEEEE

Gli spazi per la gestione ambulatoriale della casisticasi distinguono in • Box-Ambulatorio di Pronto Soccorso (punti d., e.);• Area di Osservazione Breve (punto f.).

Linee guida

58

Locali - zone funzionalisala attesa deambulanti 1box assistenti sociali 2punto acqua e telefoni 1dispositivi mediali per attesa attiva (educazione sanitaria, trasmissione ‘medializzata carta dei Servizi Aziendali, comunicazioni agli utenti, messaggi informativi, messaggi formativi, ecc.) 2Gruppo servizi igienici 1

Zone funzionali:Postazione per triage barellati 1Postazione per triage ambulanti 1

d. AREA BOX-Ambulatori di Pronto SoccorsoSi considera che per il Pronto Soccorso di base (25.000accessi per anno) serva un’area ambulatoriale a rapi-do tourn-over in cui siano presenti:• n. 1 box emergenze ‘codici rossi’;• n. 3 box polivalenti per ‘codici gialli e verdi’;• n. 1 box ambulatorio chirurgico - traumatologico;• area differenziata per ‘codici bianchi’ - sono spazi

per quei pazienti le cui necessità di intervento sani-tario d’Urgenza si esauriscono nei ‘minuti’ (di nor-ma 30 minuti medi).

e. Tabella box - ambulatori e aree funzionali di PSLe aree previste dalla dotazione di base sono identi-ficate con la lettera corrispondente all’elenco riporta-to al paragrafo “Caratteristiche Strutturali Specifiche”.

I cinque spazi per visita ambulatoriale, con i relativispazi tecnici e di servizio, rappresentano il ‘modulo’base di Pronto Soccorso per affrontare un numero diaccessi pari a 25.000 all’anno.Si considera la necessità di un BOX - ambulatorio ag-giuntivo ogni 4000 accessi per anno.Caratteristiche strutturali BOX emergenze - CODICIROSSI:Dimensionamento tale da prevedere il lavoro con-temporaneo sul paziente di 3 Medici e 4 infermieri, an-che con tecnologia portatile carrellata per la diagno-stica d’emergenza: (elettrocardiografo, apparecchioradiologico, ecografo, monitor-defribrillatore, respira-tore, ...)Deve essere presente alloggiamento per strutture fis-se pendenti dall’alto (lampada scialitica, sostegni pen-sili per cavi monitoraggio.

f. Area Osservazione Breve di Pronto SoccorsoLa gestione ambulatoriale della casistica prevede ilpermanere per diverse ore del paziente ancora in re-gime di ambulatorietà presso il Pronto Soccorso stes-so. Pertanto il Pronto Soccorso è costituito anche diuno spazio operativo attiguo ed in continuità con i Boxdi primo intervento sopra descritti.Quest’area d’intervento è dedicata alle esigenze pa-zienti le cui necessità comportano un tempo diagno-stico-terapeutico in emergenza inferiore alle 24 ore.Si tratta di un’area in cui avviene l’osservazione am-bulatoriale dei pazienti, che è comprensiva, ove ne-cessario, anche di monitoraggio telemetria dei para-metri vitali.Tale area, che è un zona diversamente strutturata delPronto Soccorso nella maggiore parte delle realtà oveè stata organizzata è stata “Osservazione Breve e In-tensiva”.La parola ‘intensiva’ per quanto utilizzata anche nelpresente documento è riferita a meccanismi organiz-zativi e gestionali e non si fa riferimento ai requisitistrutturali, tecnologici e impiantistici propri delle ‘Te-rapie intensive’.

Tabella Spazi per l’area di Osservazione Breve

Anche quest’area rivolta all’osservazione deve esse-re fornita delle tecnologie di monitoraggio e dei gasmedicali (con ossigeno, vuoto e aria compressa) e ser-vizi igienici attigui.Per il Pronto Soccorso ‘base’ (25.000 accessi/anno),si indica la previsione di uno spazio minimo di 6 po-stazioni paziente (+ 1 ogni 4000 accessi in più).

AREA DI DEGENZA DI PRONTO SOCCORSO

L’Atto di Intesa Stato Regioni di Linee Guida per l’E-mergenza sanitaria, pubblicato sulla G.U. 17 maggio1996, in applicazione del D.P.R 27 marzo 1992, dà fa-coltà ai Piani Sanitari Regionali di attivare strutture didegenza nell’area del Pronto Soccorso gestite sottola Responsabilità del primario del Pronto Soccorsostesso.


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Descrizione numerod. box emergenze (codici rossi) 1e. box polivalenti (codici gialli e verdi) 3e. box ambulatorio chirurgico-traumatologico 1m. Gruppo servizi igienici pazienti 1n. studio medici 1g. guardiola infermieri 1l. servizi igienici infermieri con spogliatoio (qualora non centralizzato) con docce 1i. Locale per il pulito 1j. Locale per lo sporco 1

area differenziata per ‘codici bianchi’ 1farmacia -deposito presidi 1studio primario 1studio caposala 1bagno decontaminazione e vuotatoio 1locale salme 1saletta colloqui comunicazioni coi familiari accompagnatori 1sala spogliatoio medici con servizi igienici 1

Descrizione numerobox barella - letto con trave testaletto con gas medicali (ossigeno, aria compressa, vuoto) e monitor-telemetria 6ambulatorio visita 1Gruppo servizi igienici pazienti 1area medica (spazio per studio-colloquio con pazienti e famigliari) 1

Tabella area degenza (medicina d’urgenza)

1.3.CARATTERISTICHE TECNOLOGICHE SPECIFICHE

Gli impianti di ‘erogazione’, ove non siano già stati pre-visti come centralizzati, sono da considerare preferi-bilmente esterni alla struttura del Pronto Soccorso.Gli impianti per ‘distribuzione’ devono essere capilla-rizzati all’interno delle struttura secondo la distribu-zione di seguito indicata.Sono da prevedere le seguenti tipologie di impianti edi relativi spazi di allocazione:

1.3.1 Impianti elettrici e speciali 1.3.2 Impianto gas medicali (aria compressamedicale, ossigeno, vuoto)1.3.3 Impianto rete telematica - informatica esistema controllo accessi 1.3.4 Impianto idrico - sanitario1.3.5 Impianto antincendio1.3.6 Impianto ventilazione e condizionamentodell’aria

1.3.1 Impianti elettrici e speciali

PremessaGli impianti elettrici devono essere realizzati a regolad’arte. Ai sensi delle leggi 1 marzo 1968, n. 186 e 5marzo 1990, n. 46 gli impianti realizzati secondo le in-dicazioni delle norme CEI si considerano realizzati aregola d’arte. Per i locali ad uso medico la norma diriferimento è la CEI 64-8/7;V2.

Di seguito si riportano alcuni requisiti principali.

(a) DOCUMENTAZIONE FONDAMENTALE Devono essere disponibili, presso gli uffici preposti:• la planimetria generale dell’ospedale con indicata

l’area dove è situato il Pronto Soccorso;• gli schemi elettrici e le planimetrie aggiornate degli

impianti, in particolare dei nodi equipotenziali con

individuazione degli stessi;• il registro degli interventi di manutenzione pianifica-

ta, che comprenda le verifiche periodiche previstedalla suddetta norma CEI e i risultati di eventuali al-tre verifiche e di interventi di manutenzione preven-tiva,

• la documentazione e le verifiche di sicurezza effet-tuate relativamente agli apparecchi elettromedicaliin uso presso il Pronto Soccorso;

• la documentazione relativa alle caratteristiche dellesorgenti e dei circuiti di sicurezza e riserva;

• la documentazione sulle apparecchiature ausiliarinon definibili elettromedicali.

Deve essere redatto dal Servizio Tecnico preposto, unpiano dettagliato e documentato delle azioni da in-traprendere in caso di emergenze tecnologiche (elet-triche, idriche, ecc.).

(b) CARATTERISTICHEPer il dimensionamento degli impianti elettrici occor-re fare riferimento alla regola di buona progettazionealla guida CEI 02 (Guida per la definizione della do-cumentazione di progetto degli impianti elettrici) ed inparticolare alle norme CEI 64-8/7;V2 per gli ambientimedici.• Devono essere adottate caratteristiche circuitali che

consentano la manutenzione ed il sezionamento diparti, senza compromettere le prestazioni che de-vono essere garantite negli ambienti del Pronto Soc-corso.

• I circuiti devono essere dimensionati in modo da ga-rantire la selettività delle protezioni in caso di guasto.

(c) PROTEZIONIProtezione dai rischi di microshockLa protezione dai rischi di microshock, dove neces-sario, deve essere garantita mediante:• sistema di alimentazione separata, ottenuta con tra-

sformatori di isolamento per uso medicale, al qua-le devono collegarsi tutte le apparecchiature cheentrano nella zona del paziente, ad esclusione del-le grosse apparecchiature;

• egualizzazione del potenziale ottenuta con nodoequipotenziale, al quale devono essere collegati tut-ti i conduttori di protezione, le masse estranee, even-tuali schermi contro le interferenze elettriche e gri-glie conduttrici nel pavimento, e lo schermo metal-lico del trasformatore di isolamento.

Protezione dalle influenze esterneDevono essere prese adeguate misure contro i rischida influenze esterne in particolare causate da interfe-renze elettromagnetiche e formazione di miscele esplo-sive.Le prescrizioni per l’uso di apparecchi elettromedica-li in presenza di gas e vapori infiammabili sono con-tenute nella sezione 6 della norma CEI 62-5.

Linee guida

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Descrizione numeropostazioni letto degenza 10postazioni con apparecchiature monitor telemetria 50%guardiola infermieri 1studio medici 1studio caposala 1ambulatorio 1Gas medicali (ossigeno, vuoto, Ogni aria compressa) postazione

paziente Alloggiamenti per strumentazione informatica e di collegamento con i variservizi (Laboratorio analisi, radiologia, ...)

Sono richieste precauzioni dove possono verificarsicondizioni pericolose ad esempio per la presenza digas e vapori infiammabili; in particolare le prese di gasmedicali devono essere distanziati da apparecchiatu-re elettriche che in condizioni normali di funzionamentopossono dar luogo ad archi o scintille come le presea spina e interruttori.

1.3.2 Impianto gas medicali (aria compressa medicale, ossigeno, vuoto)I gas medicali ed il vuoto sono distribuiti attraversoimpianti fissi che partono dalle centrali di stoccaggio,o di generazione del vuoto, fino ai punti di utilizzo. Tali impianti sono dispositivi medici, ed in quanto ta-li soggetti al D.Lgs 46/97 “attuazione della direttiva93/42/CEE concernente la sicurezza dei dispostivimedici”. Questi dispositivi, e le singole parti che li co-stituiscono, sono classificabili in classe 2A o in clas-se 2B, a seconda della loro natura e della destina-zione d’uso; sono di riferimento per tale classifica-zione le “Recommendations” e i “Consensus State-ments” del “Coordination of Notified Bodies MedicalDevices (NB-MED) on Council Directives 90/385/EECand 93/42/EEC”. Fermo restando che , la progettazione può essere af-fidata a chiunque sia abilitato a progettare, il marchioCE sulla intera installazione si applica nel caso che (ilprogetto deve essere comunque accettato dall’instal-latore-fabbricante) la realizzazione sia completamen-te affidata al fabbricante e/o installatore del fabbri-cante. I requisiti tecnici riguardanti le installazioni com-plete per gas medicali e per vuoto sono specificati nel-la norma UNI EN 737-32.Ai componenti si applicano le norme seguenti:

• UNI EN 738-23: per i riduttori di pressione di cen-trale e di linea;

• UNI EN 737-14: per le unità terminali;• UNI EN 7395: per tubi flessibili per bassa pressione;• UNI EN 133486: per tubi di rame per gas medicali o

per vuoto;

Allocazione e numero minimo delle unità terminali

Ambulatori, box• unità per ossigeno: n. 1• unità per aria compressa medicale: n. 1• unità per vuoto: n. 1

area degenza e osservazione breve• unità per ossigeno: n. 1 per posto letto• unità per aria compressa medicale: n. 1 per posto

letto• unità per vuoto: n. 1 per posto letto

area osservazione breve intensiva• unità per ossigeno: n. 2 per posto letto

• unità per aria compressa medicale: n. 1 per postoletto

• unità per vuoto: n. 1 per posto letto

Vanno previste unità terminali anche nelle aree di at-tesa

1.3.3 Impianto rete telematica - informatica e sistema controllo accessi Gli impianti sono previsti con unità terminali in:• area Triage -ambulanti e barellati-,• in ogni postazione trattamento paziente;• nella sede AREA DI OSSERVAZIONENella sede di Degenza Breve (Medicina d’Urgenza) -sono necessarie oltre alla centralina di monitoraggio- telemetria, postazioni informatiche:• negli studi Medici;• nelle guardiole infermieristiche;• nelle camere di degenza.

Deve essere previsto un sistema di fonia in tutti i lo-cali del reparto, con apparecchi fissi a parete ed inte-grato nel sistema telefonico del presidio ospedaliero.Deve essere prevista l’informatizzazione dei registri diaccesso.

1.3.4 Impianto idrico - sanitarioLe caratteristiche ottimali dell’impianto idrico sanita-rio sono le seguenti:1) impianto distribuzione acqua potabile fredda ed ac-

qua calda sanitaria;2) impianto sezionabile per blocchi di utenze;3) rubinetteria inox smontabile e sterilizzabile;4) comando non manuale per i lavabi (sistema a go-

mito, a pedale, ecc.)5) circuito acqua di raffreddamento per laser (se tale

apparecchiatura viene impiegata)Tutti gli impianti idrosanitari dovrebbero rispondere al-la norme tecniche UNI 91827. In relazione alle sud-dette norme tecniche, la rete di distribuzione idricosanitaria è suddivisa in acqua fredda potabile, caldasanitaria e ricircolo. Sull’adduzione dell’acqua fredda,visto l’uso specifico che ne viene fatto, dovrebbe es-sere inserito un disconnettore (posto a monte del-l’impianto, nella Centrale Idrica) a protezione di ognipossibilità di inquinamento della rete potabile. L’ac-qua calda sanitaria può essere prodotta (ad esempio)a livello di sottocentrale termica mediante uno scam-biatore di calore istantaneo a piastre e il relativo ricir-colo è assicurato mediante due circolatori in parallel-lo posti all’interno della stessa. Le alimentazioni alleutenze finali saranno preferibilmente eseguite con tu-bazioni incassate e, per quanto riguarda gli accesso-ri e i sanitari dei bagni, saranno di tipo sospeso perconsentire una maggiore igiene e pulizia dei locali. Lerubinetterie saranno del tipo a comando a gomito, apedale o con fotocellula ad infrarossi.


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2 UNI EN 737-3:2000“Impianti didistribuzionedei gasmedicali -Impianti pergas medicalicompressi eper vuoto”.

3 UNI EN 738-2:2000“Riduttori dipressione perl’utilizzo con igas medicali -Riduttori dipressione dicentrale e dilinea”.

4 UNI EN 737-1:1999“Impianti didistribuzionedei gasmedicali -Unità terminaliper gasmedicalicompressi eper vuoto”.

5 UNI EN739:1999 “Tubiflessibili perbassapressione perl’utilizzo con igas medicali”.

6 UNI EN13348:2002“Rame e leghedi rame - Tubidi rame tondisenza saldaturaper gasmedicali o pervuoto”.

7 UNI EN 9182“Impianti dialimentazioneacqua fredda ecalda - Criteridiprogettazione”.

I gruppi igienici sanitari di servizio, oltre a quelli già de-scritti nelle aree di Accesso, Triage, Sala d’attesa, so-no da prevedere, tenendo conto degli spazi necessa-ri per la normativa vigente (bagni disabili, decontami-nazione, ...) nel numero di 1 ogni 3-4 postazioni trat-tamento pazienti per ognuno dei punti precedente-mente trattati e citati come Box ambulatori, Osserva-zione Breve e Medicina d’Urgenza.

1.3.5 Impianto antincendioGli impianti di estinzione degli incendi sono:• estintori• reti naspi e idranti• impianti di spegnimento automatico• impianti di rivelazione, segnalazione e allarmeLe apparecchiature e gli impianti di estinzione degli in-cendi devono essere ubicati in posizioni facilmente ac-cessibile, visibile e con appositi cartelli segnalatori. Le eventuali cassette di contenimento (degli estintori,degli idranti e dei naspi) devono avere spigoli arro-tondati.I segnalatori di allarme incendio (del tipo a pulsantemanuale) devono essere opportunamente ubicati inmodo da segnalare il pericolo a tutti gli occupanti del-la struttura (in ogni caso in prossimità delle uscite); ladiffusione dell’allarme deve avvenire tramite impiantoad altoparlanti.Va prevista l’installazione di impianti fissi di rivelazio-ne e segnalazione automatica degli incendi in gradodi rilevare e segnalare a distanza un principio di in-cendio; i sistemi di allarme devono essere dotati di dis-positivi ottici ed acustici. La segnalazione ottica e acu-stica di allarme incendio deve pervenire al centro digestione delle emergenze.Nei filtri a prova di fumo devono essere previste inter-cettazioni a comando manuale, ubicate in appositoquadro, degli impianti a servizio dei compartimenti at-tigui:• impianto elettrico;• impianto di distribuzione dei gas medicali;• impianto di condizionamento e ventilazione.All’interno dei filtri devono essere ripetuti in appositopannello i segnali relativi allo stato di servizio dei se-guenti impianti a servizio dei compartimenti attigui:• impianto elettrico;• impianto di distribuzione dei gas medicali;• rete idrica antincendio;• impianto di rivelazione e allarme.

1.3.6 Impianto ventilazione e condizionamentodell’ariaL’impianto di ventilazione e condizionamento, che peralcune esigenze ha anche caratteristiche di contami-nazione controllata, ha la funzione di:a. mantenere condizioni termoigrometriche idonee

allo svolgimento delle attività previste, concilian-do le esigenze di benessere del personale con

quelle primarie dell’utente. b. fornire una aerazione agli ambienti idonea a man-

tenere, in alcuni casi, le concentrazioni ambientalidi agenti inquinanti al di sotto dei valori di interes-se prevenzionistico;

c. mantenere una concentrazione di particolato tota-le aeroportato, sia biologico sia inerte, al di sottodi limiti prefissati.

Gli impianti di climatizzazione a servizio del ProntoSoccorso saranno realizzati in modo da assicurare,nella stagione invernale ed estiva la climatizzazionedegli ambienti, i ricambi d’aria e l’efficienza del siste-ma di filtrazione previsti dalla Circolare Ministero LL.PP.n. 13011 del 21 novembre 1974 e le norme tecnicheUNI 103398. La tipologia impiantistica in grado di sod-disfare questa esigenza è l’impianto a tutt’aria. Gli im-pianti di climatizzazione del tipo a tutt’aria esternapossono avere 6 ricambi/ora e dispongono di post/ri-scaldi di zona e di recuperatori di calore sull’espul-sione dell’aria. La diffusione dell’aria in ambiente do-vrebbe avvenire (quando tecnicamente possibile) me-diante plenum a soffitto in modo da ottenere un flus-so discendente all’interno del locale, l’aria di espul-sione va prelevata da bocchette di ripresa poste sul-le pareti dei locali o nel controsoffitto, in modo da crea-re un corretto flusso dell’aria.Per le zone con 2 ricambi/ora può essere previsto unimpianto base a ventilconvettori che assicura il con-trollo dei carichi invernali e estivi dovuti alle disper-sioni e alle rientrate di calore, la regolazione della tem-peratura all’interno dei singoli locali è controllata datermostati ambiente che agiscono direttamente sulventilconvettore. L’impianto parallelo ad aria primariaassicura il ricambio aria esterna e l’abbattimento delsuo carico termoigrometrico durante tutto l’anno. Nel-la stagione invernale, inoltre, l’aria primaria assolve alcompito di controllare l’umidità relativa nei locali, men-tre nella stagione estiva di deumidificare l’aria tratta-ta. Risulta auspicabile anche la possibilità di control-lo individuale della temperatura in ciascun locale, an-ziché di controllo di zona (come in altre realtà im-piantistiche), in modo da soddisfare le esigenze si-multanee e differenziate di tutti i locali, e fornire cosìcomfort a tutti gli occupanti.Le unità di trattamento aria devono assicurare i se-guenti ricambi minimi di aria esterna:

Per quanto riguarda la potenziale esposizione dell’o-peratore ad agenti biologici classificati nel gruppo 3dell’allegato XI del Titolo VIII del D.Lgs 626/’94 e suc-cessive modificazioni e integrazioni, per l’isolamentorespiratorio del personale, si fa riferimento a quantoindicato nella C.M. 13 marzo 1998, n. 4; è necessario

Linee guida

62

Area sala d’attesa e triage n. 2 ricambi/oraArea di attività ambulatoriale n. 6 ricambi/oraArea di degenza n. 2 ricambi/ora

8 UNI 10339“Impianti

aeraulici a finidi benessere.

Generalità,classificazione

e requisiti.Regole per la

richiestad’offerta,

offerta, ordinee fornitura”.

pertanto prevedere un ambulatorio, quale specificaarea di contenimento, dotato di sistema di ventilazio-ne e condizionamento che fornisca pressione negati-va ed estrazione tramite filtri tipo HEPA (essendo dapoco entrata in vigore la nuova norma UNI EN 18229

nella quale i filtri ad altissima efficienza vengono te-stati in funzione del diametro di massima penetrazio-ne MPPS e non più con il DOP, il filtro di prestazioniequivalenti può essere individuato nel tipo H13/H14)dell’aria e dovrà essere garantito un numero di ricambid’aria almeno pari a quello degli altri ambulatori (6 ri-cambi ora). In tale ambulatorio, a pressione negativa,deve essere attivo un sensore di depressione che ren-da modulabile l’attività dell’aspirazione. L’accesso atale ambulatorio deve essere preceduto da una zona-filtro che consenta il mantenimento della pressionenegativa durante le fasi di accesso e di uscita dal-l’ambulatorio. Si precisa comunque che anche se non si verificanocasi di esposizione ai succitati agenti biologici o chi-mici, un ambulatorio con i predetti requisiti d’areazio-ne, si identifica quale requisito di qualità sia per il trat-tamento di situazione di interesse tossicologico cheper favorire il generale funzionamento del Servizio inparticolari situazioni critiche.Il progetto deve essere organizzato secondo un pia-no di garanzia della qualità e comprendere, al minimo,la seguente documentazione:• Descrizione generale della installazione corredata

degli opportuni riferimenti planimetrici ed elaboratiesecutivi.

• Specifiche sui materiali da utilizzare e sul loro gra-do di finitura superficiale.

• Specifiche particolari relative ai parametri ambien-

tali interni ed esterni.• Specifiche relative ai fluidi da generare per il pro-

cesso o dei fluidi disponibili per l’installazione conle relative interfacce.

• Norme di riferimento da osservare relative alla co-struzione.

• Norme o prescrizioni di sicurezza nazionali o localida dover osservare.

Tutti i componenti dell’impianto devono essere pro-gettati ed installati in modo da facilitare la pulizia, lagestione, il controllo e la manutenzione, inclusa la so-stituzione degli elementi filtranti. Per garantire il fun-zionamento dell’impianto, con caratteristiche minimeaccettabili anche in caso di interruzione della fornitu-ra elettrica, devono essere sotto alimentazione di si-curezza almeno l’unità di ventilazione ed il sistema dicontrollo della temperatura minima.Attenzione particolare va posta sul posizionamentodelle prese di aria esterna di rinnovo, la parte inferio-re di dette prese del sistema di ventilazione deve tro-varsi ad un altezza da terra adeguata (almeno 3 me-tri), le bocchette e le griglie di immissione e ripresadell’aria negli ambienti, quando presenti, devono es-sere di tipo smontabile e lavabile.La temperatura e l’umidità media negli ambienti de-vono essere generalmente mantenute alle condizionidi benessere per il personale facendo eccezione perle condizioni termoigrometriche necessarie per alcu-ne attività. Tali condizioni di esercizio devono essereintrodotte nelle specifiche di progetto. Nella defini-zione delle condizioni di benessere occorre tenere inconto le particolari condizioni di vestizione alle qualiè sottoposto il personale. Ciò può far slittare la sen-sazione di benessere a valori più bassi di temperatu-ra ed umidità rispetto ai normali impianti di condizio-namento. Il livello di rumore massimo, trasmesso dall’impiantodi ventilazione ai locali serviti, deve essere di 48 dB(A).


63

* impianto di forza motrice* impianto di illuminazione* impianto di illuminazione di emergenza* impianto fonia e trasmissione dati Evidenza di adeguatezza e funzionalità * impianto tv cc per sistemi audiovisivi (educazione sanitaria) degli impianti* impianto diffusione sonora* impianto chiamata viva voce

* gruppo di continuità Inserito nel circuito degli strumenti informatici, della lampada scialitica e delle apparecchiature elettromedicali

* gruppo elettrogeno Inserito nel circuito principale di forza motrice,illuminazione e condizionamento

* impianto di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell’aria

* impianti antincendio* impianto gas medicali (ossigeno, aria compressa, vuoto)

Tabella riassuntiva relativa agli impiantiDeve trovare allocazione la seguente dotazioneimpiantistica

9 UNI EN1822:2002“Filtri aria aparticelle peralta edaltissimaefficienza(HEPA eULPA).

1.4. CARATTERISTICHE DEI DISPOSITIVI E DELLE APPARECCHIATURE TECNICHEIn accordo con la definizione riportata nel D.L. 46/9710

“attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente lasicurezza dei dispostivi medici”, si intende per dispo-sitivo medico: qualsiasi strumento, apparecchio, im-pianto, destinato dal fabbricante ad essere impiegatonell’uomo a scopo di diagnosi, prevenzione, control-lo, terapia o attenuazione di una malattia. Le apparecchiature medicali sono pertanto dispostivimedici e devono rispondere a quanto prescritto nelD.Lgs 46/97 e successive modifiche. Le apparec-chiature elettromedicali sono classificate, per il gradodi protezione dai rischi elettrici, nella norma CEI EN60601-111.La conformità del dispositivo ai requisiti essenziali disicurezza previsti dalla norma è attestata dalla mar-catura CE, che pertanto deve apparire sulle apparec-chiature impiegate insieme alla etichetta di identifica-zione. E’ specifica responsabilità del fabbricante di-chiarare a quali impieghi è destinata l’apparecchiatu-ra, quali sono le prescrizioni e le condizioni d’uso efornire mediante le istruzioni allegate tutte le indica-zioni per un impiego corretto e sicuro delle stesse ap-parecchiature. La documentazione relativa, compren-siva della certificazione di conformità ai requisiti es-senziali, deve essere fornita insieme all’apparecchia-tura e conservata presso l’ufficio preposto. Le appa-recchiature devono essere impiegate per gli scopi in-dicati dal costruttore, e vanno osservate tutte le pro-cedure, da questi descritte, riguardanti: l’installazio-ne, la pulizia e la sterilizzazione, la natura e la frequenzadelle operazioni di manutenzione e di taratura. Le ve-rifiche di sicurezza, devono essere effettuate con ca-

denza periodica programmata, che può variare in ba-se al tipo ed alla frequenza di impiego della apparec-chiatura specifica, e comunque da eseguire alla finedi ogni intervento di manutenzione. Queste devonoessere effettuate da personale tecnico specializzatoed eseguite in conformità con le prescrizioni fornitedal fabbricante e quelle contenute nelle norme emes-se dal CT 62 del CEI; tali verifiche devono essere do-cumentate e registrate.I riferimenti normativi tecnici per la sicurezza delle ap-parecchiature elettromedicali sono contenuti nelle Nor-me Generali CEI EN 60601-X-X e nelle “Norme Par-ticolari” CEI 62-XX specifiche per tipo di apparec-chiatura; le prescrizioni contenute nelle “Norme Par-ticolari” hanno priorità sulle Norme Generali. Le apparecchiature elettromedicali devono essere do-tate di scheda di identificazione, tale scheda devepossibilmente far parte della stessa apparecchiaturae comunque deve essere all’interno del PRONTO SOC-CORSO. In tale scheda va riportato il tipo, il modello,il numero di inventario, l’impiego cui è destinata. Sidevono annotare l’avvenuta verifica di sicurezza, non-ché le procedure che l’utente deve osservare in casodi guasto e/o in caso di emergenza (DPR 547/5512 eD. Lgs. 626/9413). Durante le fasi di sanitizzazione, ecomunque durante i periodi di sospensione dell’atti-vità le apparecchiature devono essere scollegate dal-la alimentazione elettrica e da altri impianti (es. gasmedicali).

CriterioLa strumentazione, gli impianti e la tecnologia pre-sente deve essere adeguata alla tipologia ed al volu-me delle attività erogate.

Linee guida

64

10 D.Lgs. 24febbraio 1997,

n.46 recanteattuazione

della Direttiva93/42/CEE,

concernente idispositivi

medici. G.U. 6marzo 1997

supplementoordinario al n.

54.

11 CEIEN60601-1(CEI 62-5):

“Apparecchielettromedicali

”; parte 1Norme

generali per lasicurezza.

12 D.P.R. 27aprile 1955,

n.547. Normeper la

prevenzionedegli infortuni

sul lavoro.G.U. N° 158

12 luglio 1955.

13 D.Lgs. 19settembre

1994, n. 626.Attuazione

delle Direttive89/391/CEE,89/654/CEE,89/655/CEE,89/656/CEE,90/269/CEE,90/270/CEE,90/394/CEE,90/679/CEE,riguardanti il

miglioramentodella salute dei

lavoratori sulluogo di lavoro

G.U. 12novembre

1994supplementoordinario al n.

265.

Requisiti specifici delle apparecchiature tecniche

N. Requisiti IndicatoriEvidenza di presenza e funzionalità di

1 – erogazione di O2 n. unità terminali– aria compressa medicale n. unità terminali– aspirazione e aspiratori n. unità terminali– elettrocardiografo a 3 canali– monitor - defibrillatore con pacing e saturimetro– set per sostegno alle funzioni vitali e materiali per effettuare

la rianimazione cardiopolmonare– frigorifero per conservazione farmaci ed emoderivati– collegamento telefonico diretto, o tramite “passante”,

con la Centrale Operativa– presenza di punto radio della Centrale Operativa 118– Carrello di anestesia Norma UNI EN 740/2000– fax per trasferimento testi e grafici

2 Sistema di gestione computerizzata dell’attività con possibilità Evidenza di documentidi gestione elettronica dei dati archiviati anche in rete che predispongono il sistema

di gestione informaticadell’attività e archiviazione

2 - REQUISITI IGIENICO - AMBIENTALI SPECIFICI

La definizione ‘requisiti igienico-ambientali specifici’utilizzata fa riferimento alle condizioni di rischio per lasalute degli operatori che si possono riscontrare nel-l’ambito delle strutture di Pronto Soccorso.Da un punto di vista generale tali rischi si possono ri-ferire principalmente ai seguenti ambiti:

2.1 - RISCHI DA AGENTI FISICI

2.2 - RISCHI DA AGENTI CHIMICI

2.3 - RISCHI DA AGENTI BIOLOGICI

2.4 - RISCHI DERIVANTI DAL MANTENIMENTO DI POSTURE INCONGRUE E DALLA MOVIMENTAZIONE MANUALE DEI PAZIENTI

2.5 - RISCHI RELATIVI AD ASPETTI DI NATURA PSICO-ORGANIZZATIVA

Nel documento ex articolo 4 del D.Lgs. 626/94 e suc-cessive modifiche, tutti i singoli argomenti sopra ri-chiamati dovranno trovare menzione come pure i prov-vedimenti tecnici, organizzativi e procedurali adottatiper limitare gli effetti dannosi sulla salute. Per incisosi ricorda che l’eventuale esposizione a radiazioni io-nizzanti dovrà comparire come sezione specifica in undocumento predisposto dall’esperto qualificato.

2.1 - AGENTI FISICI

Microclima: sarebbe necessario procedere ogni 2 an-ni ad una valutazione dei parametri microclimatici so-prattutto nelle situazioni in cui si raccolgono indica-zioni di disagio termico da parte del personale dellastruttura. Si suggerisce di assumere, quali valori di ri-ferimento per i parametri microclimatici, quelli rap-presentati e sintetizzati dall’indice di benessere ter-mico (PVM). Si rimanda comunque, in ogni caso, alleindicazioni fornite al riguardo nel paragrafo relativo al-l’impianto ventilazione e condizionamento dell’aria.Illuminazione: deve essere sempre adeguata ancheall’esecuzione di compiti che richiedano estrema pre-cisione anche con l’eventuale utilizzo di lampade perilluminazione localizzata (ad es. lampada scialitica).Per le caratteristiche illuminotecniche si rimanda allanorma UNI EN 1038014, in particolare ai livelli di illu-minamento di esercizio indicati nel prospetto I, sottola voce “ospedali” (UNI EN 10380:5/1994 “Illumino-tecnica - Illuminazione di interni con luce artificiale”).

2.2 - AGENTI CHIMICILa recente pubblicazione del D.Lgs. 2 febbraio 2002,n. 25 ha focalizzato l’attenzione degli operatori della

prevenzione sulla problematica inerente la protezionedella salute e la sicurezza dei lavoratori contro i rischiderivanti dagli agenti chimici durante il lavoro. Il de-creto ha un campo di applicazione estremamente va-sto e sicuramente si applica anche alle strutture ospe-daliere ed in particolare, per quanto riguarda le pre-senti linee guida, alle strutture di Pronto Soccorso. Siprevede quindi una valutazione del rischio chimicoche prende avvio dalla evidenziazione delle sostanzepericolose presenti sul posto di lavoro per poi prose-guire in una verifica che può prevedere diversi gradidi complessità. Anche gli interventi di prevenzione ri-sultano modulati in base all’entità del rischio riscon-trato. Nelle presenti linee guida si intende fornire unaindicazione generale sulle più comuni sostanze chi-miche presenti in ambiente di lavoro e su alcune ge-nerali misure di prevenzione rimandando ai risultatidella valutazione dei rischi per l’adozione di provve-dimenti più specifici.

2.2.1 - FarmaciIn ambito ospedaliero si configurano le seguenti pos-sibilità di contatto o di assorbimento: • nella fase di solubilizzazione del farmaco quando il

solvente viene iniettato nel flacone liofilizzato perpossibile fuoriuscita di aerosol;

• in caso di punture accidentali (modalità abbastan-za frequenti nei reparti in cui si lavora in urgenza);

• per via cutanea per contatto diretto o indiretto percontaminazione ad esempio di abiti o guanti.

La “patologia professionale” da farmaci riguarda prin-cipalmente le manifestazioni allergiche anche se nonsi possono escludere altri effetti che, tuttavia, per lopiù riguardano gli addetti che operano, per esempio,nei reparti oncologici e manipolano farmaci antibla-stici.Per quel che riguarda le manifestazioni allergiche sitratta, evidentemente, di un problema di tipo indivi-duale legato all’ipersuscettibilità del soggetto che de-ve quindi evitare l’esposizione a farmaci che posso-no provocargli reazioni avverse (accurata anamnesipersonale e lavorativa sia in assunzione che periodi-camente).Per quanto riguarda tutti gli altri effetti è buona nor-ma che sia prevenuto per tutti gli operatori il contat-to con farmaci mediante l’uso di guanti di protezione(in particolare quelli in PVC risultano meno permeabi-li di quelli al lattice); è inoltre importante evitare la dis-persione nell’ambiente dei farmaci durante la mani-polazione (soluzioni, polveri, aerosol), praticare una ri-gorosa pulizia dell’ambiente e dei piani di lavoro, se-guire regole basilari di igiene personale (ad es. nonconsumare alimenti o fumare nei locali dei pronto soc-corso in cui vengono manipolati i farmaci).

2.2.2 - Disinfettanti In ambito sanitario vengono utilzzate moltissime so-


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stanze che presentano vari gradi di pericolosità (-aci-di: cloridrico, borico, solforico -alcali: carbonato sodi-co, idrossido di sodio e di potassio -alogeni inorgani-ci: amuchina, ipoclorito di sodio -composti dello io-dio: tintura di iodio, alcool iodato -acqua ossigenata -alcoli: isopropilico, etilico -aldeidi: formaldeide e glu-taraldeide -fenolo -alogeni organici: iodopovidone, di-cloramina -ammoni quaternari: benzalconio cloruro -clorexidina -ossido di etilene).In relazione all’uso di sostanze disinfettanti va ricor-dato che deve essere effettuata una valutazione del ri-schio mirata a tutte le sostanze chimiche pericolose edevono essere applicate misure generali, ed even-tualmente specifiche, di prevenzione e protezione se-condo il dettato del D.Lgs. 25/02. In ogni caso si con-siderano di grande importanza, in ambito ospedalie-ro, misure di educazione sanitaria sull’uso, le concen-trazioni, le modalità d’impiego e sui tempi di contattodei disinfettanti, nonché un uso razionale dei mezziprotettivi (ad es. guanti, creme barriera).Per quanto riguarda l’utilizzo della gluteraldeide e del-la formaldeide, nei casi in cui si configuri la necessitàirrinunciabile di servirsi di tali prodotti, è necessario ri-correre a sistemi di decontaminazione a ciclo chiuso.

2.2.3 - Lattice di gomma In ambito ospedaliero particolarmente rilevanti risul-tano le problematiche indotte dall’utilizzo di dispositi-vi di prevenzione personale in latice di gomma. In que-sti ambiti, infatti, è previsto un ampio, diffuso e giusti-ficatissimo utilizzo di dispositivi di prevenzione indivi-duale (guanti) al fine di proteggere l’individuo dalla pos-sibilità di contrarre gravi patologie infettive (AIDS, epa-titi, etc.) o dal contatto con agenti nocivi (farmaci an-titumorali). I guanti di maggiore utilizzo in ambito sa-nitario sono costituiti in lattice di gomma in quantoquesto materiale conferisce al DPI caratteristiche tec-niche tali da renderlo adeguato agli scopi di utilizzo.In alcuni individui l’utilizzo di questi dispositivi com-porta una sensibilizzazione al lattice ed eventualmen-te una successiva comparsa di patologie (anche di no-tevole gravità) quali: rinite, asma, orticaria da contat-to, angioedema.Non esistono, d’altro canto, allo stato attuale, indagi-ni di screening che permettano di individuare con ot-tima predittività i soggetti predisposti a sviluppare que-sta patologia.Fatti salvi i risultati della valutazione del rischio e del-le conseguenti misure di prevenzione adottate (D.Lgs.25/02) si possono fornire alcune indicazioni che po-tranno integrare gli specifici programmi di prevenzio-ne adottati.Sarebbe importante favorire l’adozione di guanti il piùpossibile ipoallergenici fin dall’inizio dell’attività lavo-rativa. E’ necessario, inoltre, favorire l’adozione di pra-tiche di comportamento che minimizzino i fattori chefavoriscono la sensibilizzazione: evitare l’uso di de-

tergenti antisettici a PH non fisiologico ad azione irri-tante in quanto l’irritazione della cute favorisce l’in-sorgenza di sensibilizzazione; evitare pratiche di stro-finio delle mani e degli avambracci in quanto lesivedel film idrolipidico che protegge la cute. E’ opportu-no infine che gli operatori sanitari, sia in fase di as-sunzione che periodicamente, vengano adeguata-mente informati sul tipo più idoneo di guanti da utiliz-zare in funzione della loro mansione, sulla corretta mo-dalità d’uso degli stessi e sui fattori di rischio; in ca-so di insorgenza di disturbi conseguenti all’uso di guan-ti, l’attività di informazione sanitaria, deve promuove-re, da parte degli operatori interessati, la tempestivarichiesta al medico competente finalizzata all’esecu-zione di accertamenti specifici. In presenza di aller-gopatie accertate ogni provvedimento deve esserepreceduto dall’allontanamento, fino alla guarigione cli-nica, dell’operatore esposto. L’individuazione dell’al-lergene consente di dare informazioni ai lavoratori sultipo più idoneo di guanto da utilizzare per lo svolgi-mento della loro mansione. Per i lavoratori specifica-mente sensibilizzati a latice, rappresentano un’alter-nativa i guanti sintetici non in latice che, come il PVC,non assicurano tuttavia le stesse caratteristiche di ela-sticità, aderenza, sensibilità al tatto, ecc.Valgono anche nel caso di patologie respiratorie mol-te delle considerazioni formulate per la prevenzionedelle patologie cutanee. In particolare in caso di im-portanti patologie respiratorie si dovrà prevedere l’e-liminazione dei guanti in lattice anche per tutti gli ope-ratori che lavorano a contatto con il soggetto sensi-bilizzato ovvero l’adozione di guanti privi di polverinolubrificante. Nei casi in cui non si riesca comunque acontrollare il quadro clinico o non si riescano ad adot-tare le misure sopra ricordate si renderà necessariol’allontanamento del lavoratore interessato.

2.3 - AGENTI BIOLOGICI

Nell’ambito della legislazione vigente con particolareriferimento al D.Lgs. 626/94 e ss.mm.ii., ed alla Diret-tiva 54/2000/CE., si evidenzia la necessità di garanti-re la tutela degli operatori (e degli utenti) nell’ambien-te di lavoro nei confronti di una qualsiasi potenzialeesposizione ad agenti che possono provocare un no-cumento per la salute del soggetto umano.Il rischio di esposizione a patogeni in ambito sanita-rio risulta universalmente riconosciuto e verificato. Ilrischio per i dipendenti ospedalieri di contrarre infe-zioni, d’altro canto, rappresenta un’evidenza di note-vole importanza in rapporto sia a riscontri epidemio-logici relativi alla incidenza di epatite (B e C), sia allaconcreta possibilità di contrarre infezione da HIV, daMicobatterio della tubercolosi, da Neisseria della me-ningite e da altri agenti trasmissibili sia per via aereasia parenterale. In effetti l’esposizione per motivi professionali rap-

Linee guida

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presenta uno degli aspetti più rilevanti su cui interve-nire nei confronti di chi opera in ambiente ospedalie-ro ed in particolare nelle struttura di pronto soccorsosia perché vengono richieste prestazioni in condizio-ni di emergenza, sia perché i pazienti che vi transita-no trovano, in questo luogo, il primo approdo alla strut-tura ospedaliera. A tale proposito, va ricordato che i principali fattori chedeterminano il rischio d’esposizione sono rappresen-tati dal rapporto continuativo con gli ammalati, dalcontatto con materiali biologici infetti, dagli strumen-ti ed apparecchi di diagnosi e cura, dall’inquinamen-to ambientale dei settori di degenza, dalle struttureedilizie non idonee. Fra le attività a rischio si devono considerare tutte quel-le manovre che vengono compiute quotidianamentedal personale infermieristico ed ausiliario e che com-portano la manipolazione di strumentazione, oggetti,materiali potenzialmente contaminati. A titolo esem-plificativo, non esaustivo e riferendoli alle più frequentiattività che si svolgono in pronto soccorso, si ricor-dano: esecuzione di prelievi ematici e somministra-zione di terapie endovenose o intramuscolari; mani-polazione di biancheria sporca; sraccordo del deflus-sore per eseguire la terapia endovenosa; foratura del-la vaschetta del deflussore in paziente con terapia en-dovenosa in corso; distacco dell’ago dalla siringa odal deflussore prima dell’eliminazione; trasferimentomanuale del campione alla provetta d’analisi; utilizzo,manipolazione, pulizia ed eliminazione di strumenta-zione chirurgica. La prevenzione e la protezione da patologie infettivefinalizzata a garantire una adeguata ed efficace tute-la del personale ospedaliero, e di conseguenza del-l’utente, si considera di particolare importanza nel-l’ambito della legislazione sopra menzionata.La messa a punto e l’ottimizzazione degli interventitecnici organizzativi e procedurali, nonchè la loro suc-cessiva pianificazione è strettamente dipendente dal-l’esecuzione di una corretta valutazione del rischio bio-logico. A tal riguardo, si ritiene opportuno osservarela linea di indirizzo indicate dall’ISPESL nelle apposi-te Linee Guida “Il rischio biologico: procedura appli-cativa per la valutazione del rischio e la pianificazionedegli interventi di prevenzione e protezione” (F. Ben-venuti, R. Lombardi del Dip. Igiene del Lavoro - ISPESLe F. Pastoni del Lab. di Microbiologia - Centro Comu-ne di Ricerca CEE ISPRA, Annali di Igiene, v.12, supp.4, n. 8, 2000).

2.3.1 - Requisiti e caratteristiche tecniche degli interventi e delle procedure di prevenzione -protezione E’ indispensabile, per la salvaguardia delle integritàdella salute degli operatori e del paziente, definire ac-curatamente i requisiti degli ambienti di lavoro, delle

protezioni collettive, delle procedure, dei dispositivie/o accessori strumentali, e di tutti i DPI necessari(dispositivi di protezione individuale generalmente im-piegati a salvaguardia del personale, ma è doverososottolineare che in alcuni casi sono di fondamentaleimportanza anche per la tutela dell’utente).

In relazione a quanto delineato un’attenta considera-zione meritano:a) sistemi di filtrazione dell’aria e ventilazioneb) procedure di disinfezione e di sterilizzazionec) contenitori per taglienti, liquidi biologici e reperti

anatomicid) dispositivi di protezione individuale (DPI)e) dispositivi di sicurezza per la prevenzione delle

punture accidentalif) vaccinazione degli operatori

a) sistemi di filtrazione dell’aria e ventilazione.Si considerano estremamente rilevanti nell’ambito del-le misure di prevenzione e protezione collettiva. I re-quisiti tecnici e le peculiarità scientifiche correlate al-la normativa sono evidenziate nel capitolo dedicato.

b) procedure di disinfezione e di sterilizzazione.L’adeguata decontaminazione delle attrezzature e dis-positivi utilizzati sul paziente, nonché, ove indicato,delle superfici ambientali, è parte integrante di qual-siasi attività ospedaliera e rappresenta una misuracentrale di prevenzione del rischio infettivo. Il meto-do di processazione di ciascun presidio o attrezzatu-ra dipende dal tipo di uso al quale il presidio è desti-nato sul paziente, dal rischio di infezione e dalla enti-tà della contaminazione. E’ essenziale che, prima diessere disinfettati o sterilizzati, tutti i presidi venganosempre adeguatamente puliti.Di seguito vengono indicati i modi di decontamina-zione raccomandati in ragione del tipo di presidio sa-nitario:a) articoli non critici. Sono materiali per i quali si pre-

vede solo un contatto con la cute integra, che pre-senta buone proprietà di barriera; il loro impiegocomporta, in genere, un rischio modesto di tra-smettere infezione. E’ sufficiente la pulizia o la dis-infezione a basso livello

b) articoli semicritici. Appartengono a questa cate-goria gli oggetti destinati al contatto con cute nonintatta o con mucose integre, che sono una effica-ce barriera solo per le spore batteriche. La pro-cessazione dei presidi semicritici comporta la loropulizia meticolosa, seguita preferibilmente da dis-infezione ad alto livello, anche se per tipi particola-ri di presidi o utilizzi può essere sufficiente la disin-fezione a livello intermedio.

c) articoli critici. Presidi o attrezzature che vengonoa contatto, diretto o indiretto, con tessuti normal-mente sterili o con mucose lesionate. Il loro impie-


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go comporta sempre un elevato rischio per il mala-to. La processazione di tali presidi deve basarsi sul-la pulizia accurata e sulla sterilizzazione.

Nella scelta del metodo di sterilizzazione e disinfezio-ne bisognerà tenere conto delle caratteristiche diefficacia dei diversi metodi e del livello di deconta-minazione che si desidera ottenere, come anche deidiversi fattori che possono modificare l’efficacia nel-la pratica del metodo scelto (quantità di sporco pre-sente, natura della contaminazione microbica, in-tensità e durata del trattamento, ecc.).

Nella scelta dei disinfettanti è doveroso porre altret-tanta oculatezza valutando anche le caratteristichedi tossicità per i soggetti esposti in relazione alleconcentrazioni di impiego.

Si sottolinea che per quanto concerne la nebulizza-zione, modalità d’uso ancora diffusa in alcuni am-bienti ospedalieri italiani, si concorda pienamentecon il giudizio negativo espresso a tal riguardo inambito internazionale dagli esperti di settore. Que-sta procedura di impiego generalmente non si puòconsiderare una valida misura di prevenzione-pro-tezione per l’esposizione (anche se potenziale) adagenti biologici. Comporta per lo più l’uso di so-stanze con proprietà tossiche e/o potenzialmentecancerogene per l’uomo (formaldeide, gliossale, glu-teraldeide, etc.), o del tutto inefficaci (clorexidina,ammonici quaternari, iodofori, etc., in particolareper il limitato spettro d’azione e gli insufficienti tem-pi di contatto).

c) contenitori per taglienti, liquidi biologici e repertianatomici.I contenitori per taglienti, liquidi biologici e reperti ana-tomici devono presentare delle caratteristiche del ti-po di quelle indicate dal British Standard 7320. Traqueste caratteristiche vanno sottolineate quelle percui tali contenitori, durante l’impiego, possano evita-re l’esposizione ad agenti infettivi del personale anchese accidentale, ed inoltre devono essere realizzati perl’uso specifico, consentendo un agevole introduzionedei materiali nonché una facile manipolazione (ad esem-pio: ampia bocca d’accesso, prodotti in materiale pla-stico rigido e resistente).

d) Dispositivi di Protezione Individuale (DPI).In linea di principio va segnalato che ogni dispositivodi protezione da agenti biologici deve essere scelto,previa valutazione del rischio, in considerazione dellaspecifica attività espletata, e deve possedere la ca-ratteristica fondamentale di tutelare l’operatore dalcontatto cutaneo con l’agente e/o gli agenti biologiciche determinano il rischio di esposizione. Tale sceltadeve essere effettuata tenendo conto delle osserva-zioni formulate dal Medico Competente e del Re-sponsabile del Servizio di Prevenzione e Protezionedel nosocomio sentiti gli Rls. I DPI che più frequente-

mente si devono rendere disponibili per la protezionenon solo dell’operatore, ma anche dell’utente com-prendono:

d1) guanti E’ necessario che venga emessa una certificazione

CE Tipo dall’Organismo Notificato per il Produttoreche attesti la marcatura CE come DPI, la conformitànorma tecnica EN 374 per la protezione da microrga-nismi, e che dichiari che il DPI è in III categoria;

d2) indumenti di protezione Gli indumenti di protezione devono possedere unamarcatura CE per la protezione da agenti biologici aisensi del D. Lgs 475/92 (vedasi relativa certificazioneCE Tipo rilasciata da un Organismo Notificato al pro-duttore) ed essere classificati in terza categoria. Possono essere di diversa tipologia in relazione allemodalità lavorative ed alle mansioni da espletare.Le caratteristiche degli indumenti di protezione e lemodalità di scelta e di gestione degli stessi sono illu-strate nelle “Linee Guida per la scelta e l’impiego diindumenti per la protezione da agenti biologici” del-l’ISPESL (AA.: R. Lombardi, F. Benvenuti del Diparti-mento Igiene del Lavoro ISPESL e F. Pastoni del Lab.di Microbiologia Centro Comune di Ricerca CEE ISPRA,Annali di Igiene 2000; IV (suppl.2): 249). Nelle suddetteLinee Guida ISPESL si raccomanda di utilizzare degliindumenti classificabili quale misura di protezione in-dividuale dell’operatore in grado di esercitare una pro-tezione rispetto agli agenti virali più frequentementecoinvolti (HBV, HCV, HIV, ecc.) nella trasmissibilità del-le patologie correlate per via ematica mucocutanea. La foggia dell’indumento deve essere tale da assicu-rare la protezione delle parti anatomiche esposte chepossono comprendere la base del collo, il busto, lebraccia e le gambe. I camici devono avere lunghezzaalmeno al di sotto del ginocchio. L’indumento deveessere realizzato con maniche lunghe le cui estremi-tà devono aderire ai polsi per impedire l’esposizionedella parte interna delle braccia.Tali indumenti possono consistere in:- camici con maniche lunghe;- completo giacca con maniche lunghe e pantaloni;- tuta intera con maniche lunghe.Gli indumenti costituiti da più parti devono essere pro-gettati in modo tale da garantire la protezione in tut-te le prevedibili posture di lavoro e per qualsiasi in-dumento si deve assicurare sempre un’adeguata pro-tezione lungo le parti di chiusura. Nel caso in cui lavalutazione del rischio evidenzi che il rischio di espo-sizione dell’operatore comporti la necessità di utiliz-zare altri DPI specifici, gli stessi devono essere com-patibili con l’indumento e devono avere caratteristi-che di protezione adeguate. Gli indumenti devono es-sere indossati per tutto il tempo in cui permane il ri-schio di esposizione agli agenti biologici.

Linee guida

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Per gli agenti biologici del gruppo 3 si consiglia pre-feribilmente di utilizzare la tuta intera , mentre, per gliagenti biologici del gruppo 4 l’uso della tuta intera èindispensabile.Nel caso di agenti biologici del gruppo 3 e 4 le partidi chiusura devono essere posizionate sul retro.Gli indumenti devono adattarsi alle particolarità dellesituazioni operative, tenere conto della morfologia del-l’utilizzatore, garantire il comfort durante il periodo ne-cessario e prevedibile del suo impiego, tenendo con-to dei fattori ambientali, dei movimenti da compiere,delle posizioni da assumere e delle manovre da effet-tuare.Qualora la conformazione dell’indumento evidenzi par-ticolari problematiche di traspirazione devono essereindicati i tempi massimi di utilizzo.Ogni indumento di protezione, infine, deve essere ac-compagnato da una nota informativa nella quale de-ve risultare evidente il possesso delle caratteristichee delle specifiche tecniche sopra indicate.I riferimenti tecnico-scientifici che comprovano tale ri-spondenza per quanto concerne gli specifici rischi diesposizione ad agenti biologici possono far parte in-tegrante della nota informativa oppure essere forniti aparte.L’utilizzatore deve verificare l’adeguatezza dell’indu-mento di protezione da agenti biologici prima dell’u-so in funzione della valutazione del rischio ed in con-siderazione della specifica attività espletata. L’utiliz-zatore deve, inoltre, osservare che l’indumento di pro-tezione da agenti biologici sia integro, pulito e di ta-glia adeguata e deve verificare i tempi massimi di uti-lizzo evidenziati dal costruttore e confrontati con spe-cifiche condizioni di impiego relative alle attività lavo-rative.Le modalità di gestione dopo l’uso dovrebbero esse-re stabilite con apposite procedure aziendali. Tali pro-cedure devono tenere conto dei livelli di contenimen-to da realizzare in base agli agenti biologici che rap-presentano i rischi di esposizione.Dovrebbero essere stabilite le modalità di conserva-zione, eventuale decontaminazione oppure le moda-lità per un corretto smaltimento.L’utilizzatore deve rispettare le indicazioni di manu-tenzione stabilite dal fabbricante.Per quanto riguarda le attività comuni alle patologieinfettive, nell’ambulatorio a ‘pressione negativa’ gli in-dumenti da indossare dovrebbero rispondere requisi-ti di particolare resistenza alla permeazione di micror-ganismi patogeni. In particolare dovrebbero esseresottoposti a test che prevedono, nella metodologia dianalisi, l’impiego del batteriofago Phi X174, rappre-sentativo, cautelativamente, delle specie sopra men-zionate. A tal riguardo si possono indicare i più recentitest dell’ASTM: F 1670-97, pubblicato a settembre1997; F1671-97b, pubblicato a febbraio 1998; F1819-97, pubblicato a novembre 1997. I test devono esse-

re eseguiti da un Organismo Notificato per il Produt-tore.

d3) dispositivi di protezione delle vie respiratorie -(se in base alla procedura di valutazione del rischiobiologico si ritiene necessaria una protezione indivi-duale per le vie respiratorie dell’operatore; una docu-mentazione tecnico-scientifica, deve essere allegataa questi DPI sin dal momento di immissione sul mer-cato per documentare la tutela del soggetto espostorispetto agli specifici agenti biologici che costituisco-no il “rischio di esposizione”, cfr. Linee Guida ISPESLper la valutazione del rischio biologico precedente-mente citata).E’necessario accertare la tutela del soggetto espo-sto rispetto agli specifici agenti biologici che costi-tuiscono il “rischio di esposizione” valutando atten-tamente una documentazione tecnico-scientifica cheattesti tale requisito di protezione.Nella difficoltà dieffettuare tale verifica, in base all’attuale stato del-l’arte, si possono ritenere appropriate le seguenti in-dicazioni:a) quale idoneo requisito di protezione per attività non

comprese nel punto b), deve essere indossato dal-l’operatore un DPI monouso denominato faccialefiltrante FFP3, preferibilmente munito di valvola diespirazione (deve essere stata emessa una certifi-cazione CE dall’Organismo Notificato per il Pro-duttore che attesti la marcatura CE come DPI in IIIcategoria, i requisiti prescritti dalla norma tecnicaEN 149 e la tipologia FFP3).

I facciali filtranti non dovrebbero essere riutilizzati do-po l’uso e vanno in ogni caso scartati se danneg-giati, sporchi o contaminati da sangue o altri fluidibiologici.

b) nel caso di esposizione o potenziale esposizionead agenti del gruppo 2 o 3 trasmissibili per via ae-rea nell’ambito di particolari procedure lavorativeche comportano un elevato livello espositivo,comead es. qualora si debbano eseguire procedure cheinducono la tosse, trattamenti che possono gene-rare aerosol (quali ad es. somministrazione di al-buterolo o altri farmaci in aerosolterapia), proce-dure per indurre lo sputo a fini diagnostici, bron-coscopie, suzione delle vie aeree, intubazione en-dotracheale o ventilazione meccanica, si racco-manda l’impiego di una maschera a pieno faccialecon filtro P3 o HEPA (deve essere stata emessauna certificazione CE dall’Organismo Notificato peril Produttore che attesti la marcatura CE come DPIin III categoria, la conformità alla norma tecnica EN136, la tipologia P3 del filtro, con la conformità al-la EN143, o eventualmente HEPA);

c) nel caso di esposizione o potenziale esposizionead agenti del gruppo 4 trasmissibili per via aereanell’ambito di particolari procedure lavorative checomportano un elevato livello espositivo, allo sta-


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to attuale delle conoscenze, una appropriata pro-tezione è costituita dall’ impiego di un autorespira-tore (deve essere stata emessa una certificazioneCE dall’Organismo Notificato per il Produttore cheattesti la marcatura CE come DPI in III categoria, laconformità alla relativa norma tecnica).

d4) sistemi per la protezione del volto da schizzi diliquidi biologici e da altro materiale similare, del ti-po a visiera od equivalente - devono possedere la certificazione emessa dall’Or-ganismo Notificato per il Produttore per quanto con-cerne la marcatura CE come DPI per la “protezione daspruzzi di liquidi” in base ai requisiti previsti dalla nor-ma tecnica EN 166, a tal fine elaborata.Nel caso siano disponibili dispositivi per i quali la cer-tificazione di conformità alla suddetta norma tecnicaattesti anche la “protezione da goccioline” questi sa-ranno da preferire come misura di protezione indivi-duale.

e) dispositivi di sicurezza per la prevenzione dellepunture accidentali.Si sottolinea l’importanza di impiegare dispositivi di si-curezza, in base agli adempimenti previsti dalla vigentelegislazione di Igiene e Sicurezza negli ambienti di la-voro (D. Lgs. 626/94 e succ. mod. ed intergr.; D.P.R.547/55) e a quanto evidenziato dagli Organismi inter-nazionali competenti in materia (FDA, OSHA, CDC,NIOSH), che tutelino l’operatore sanitario nei confrontidelle lesioni professionali da punture accidentali. I dis-positivi devono essere realizzati in modo tale da eli-minare o minimizzare i rischi di puntura accidentaleper l’utilizzatore e per tutti gli operatori, a qualsiasi ti-tolo coinvolti nel processo, sia durante e dopo l’uso,sia durante e dopo l’eliminazione.

f) vaccinazione degli operatori.Vaccinazione contro l’epatite B. La legge 165/1991 non prevede l’obbligatorietà di ef-fettuazione del vaccinazione antiepatite B, ma ribadi-sce il diritto ad una vaccinazione gratuita per “i sog-getti a rischio”. Il Decreto Ministeriale 4 ottobre 1991 e successive in-tegrazioni (in particolare si veda anche il Decreto Mi-nisteriale 22 giugno 1992) definisce “i soggetti a ri-schio” per i quali è indicata l’effettuazione della vac-cinazione antiepatite B (sono comprese in particolarecategorie di lavoratori che svolgono attività sanitariecomportanti la possibilità di esposizione accidentalea materiale biologico potenzialmente contaminato); inquesto caso, quindi, la vaccinazione è raccomandataed offerta gratuitamente dal Servizio sanitario nazio-nale.Il Decreto Legislativo 626/94 e successive modificheprevede che, nelle attività nelle quali la valutazione deirischi abbia evidenziato un rischio per la salute lega-to all’esposizione ad agenti biologici, il datore di lavo-

ro metta a disposizione dei lavoratori “vaccini effica-ci....da somministrare a cura del medico competen-te” (art. 86, comma 2, lettera a). Il Decreto ministeriale 20.11.2000 e la circolare espli-cativa n. 19/2000 del Ministero della Sanità defini-scono un aggiornamento del protocollo per l’esecu-zione della vaccinazione contro l’epatite B tra l’altroanche per i lavoratori appartenenti alle categorie a ri-schio. In base a quanto affermato si può, quindi, indicareche, in linea di principio, per gli operatori che opera-no nell’ambito di attività del pronto soccorso (infer-mieri e personale medico), è estremamente racco-mandabile l’esecuzione della vaccinazione anti epa-tite B. Vaccinazione antitubercolare.La legge finanziaria 2001 al capo XIV, art. 93 inerentela “ridefinizione di alcune misure di medicina preven-tiva”, ha abrogato una serie di norme ed ha previstol’introduzione di nuove regolamentazioni al fine di “ra-zionalizzare alcuni interventi di medicina preventiva edi uniformare la legislazione italiana a quella europea”.In particolare sono state abrogate le disposizioni dicui all’articolo 10, comma 1 della legge n.1088 del 14dicembre 1970. L’articolo abrogato prevedeva l’isti-tuzione della vaccinazione obbligatoria contro la tu-bercolosi per una serie di soggetti ed in particolareper i lavoratori “cutinegativi addetti ad ospedali, clini-che ed ospedali psichiatrici”. Lo stesso articolo 93prevedeva inoltre che l’abrogazione decorresse a par-tire dall’emanazione di una norma di regolamentazio-ne delle condizioni di obbligatorietà della vaccinazio-ne contro la tubercolosi. Detto regolamento è statoemanato con Decreto del Presidente della Repubbli-ca n. 465 del 7 novembre 2001. In particolare vi si sta-bilisce che la vaccinazione antitubercolare è obbliga-toria per “il personale sanitario, studenti in medicina,allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, contest tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitariad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmaco-resistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischioe non possa, in caso di cuticonversione, essere sot-toposto a terapia preventiva perché presenta con-troindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici” (art.1, comma 1, lettera b del DPR 465/2001). In sostan-za quindi la vaccinazione antitubercolare, che già dadiversi anni era considerata negli ambienti scientificiinutile se non dannosa, è stata sostanzialmente riser-vata ad un numero molto esiguo di operatori che svol-gono la loro attività in specifiche condizioni di espo-sizione a particolari ceppi del batterio. All’interno diuna struttura ospedaliera, ad esempio, si dovrà sot-toporre a controllo tubercolinico ed ad un’eventualesuccessiva vaccinazione antitubercolare il personalepreposto ai reparti infettivi o alle broncoscopie in re-parti pneumologici (soprattutto se è previsto il tratta-mento di pazienti affetti da immunodeficienza da HIV).

Linee guida

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Non si ritiene utile, pertanto, nella generalità dei casi,l’effettuazione della vaccinazione al personale ope-rante nelle strutture di pronto soccorso.

2.3.2 - Patologie emergenti in ambito ospedaliero:legionellosi e scabbia2.3.2.-1 La legionella viene, con sempre maggior fre-quenza, isolata da ambienti artificiali quali gli impian-ti idraulici dell’acqua potabile sia calda, sia fredda. Levie di trasmissione del batterio sono pertanto costi-tuite da docce, rubinetti, sistemi di condizionamentodell’aria. In particolare le legionelle sono state isolateda torri di raffreddamento, da dispositivi per il condi-zionamento dell’aria e da umidificatori dell’aria nei si-stemi di ventilazione: questi dispositivi possono quin-di costituire un potenziale serbatoio di infezione, nel-le strutture di Pronto soccorso, per i pazienti e per ilpersonale sanitario.Un’importante misura di prevenzione primaria è rap-presentata dal trattamento dell’acqua destinata al con-sumo umano e dell’acqua tecnologica (cfr. paragraforelativo all’impianto idrico - sanitario).Qualora venga segnalato un caso di legionellosi in unsoggetto ricoverato o dipendente di una struttura ospe-daliera in un periodo compatibile con l’epoca dell’e-sordio sintomatologico, è raccomandata la ricerca at-tiva di altri casi da effettuarsi con un’accurata inchie-sta epidemiologica. Deve essere effettuato anche uncontrollo della contaminazione ambientale tramite pre-lievi di campioni dalla rete idrica o dell’impianto di con-dizionamento. In tutti i casi in cui i risultati epidemio-logici e/o microbiologici indichino la struttura ospe-daliera quale fonte di infezione si dovrà procedere al-le opportune azioni di bonifica.

2.3.2.-2 La scabbia umana volgare, provocata da unacaro, sarcoptes scabiei, da qualche anno mostra unanotevole recrudescenza. In particolare, in ambito dipronto soccorso la contaminazione deriva dal contat-to con abiti, biancheria, oggetti diversi venuti a con-tatto con i soggetti infestati. Il pronto soccorso rappresenta un luogo di particola-re rischio di infestazione a ragione del fatto che i pa-zienti vi giungono quasi sempre senza la diagnosi pre-cisa della patologia cutanea. Di conseguenza non sem-pre si adottano le idonee misure di protezione. Que-ste consistono nell’utilizzo di dispositivi di protezioneindividuale (indumenti, guanti, camice, ecc.: i requisi-ti e le caratteristiche tecniche sono individuate nel-l’apposito capitolo di queste linee guida) che sarannotrattati e/o smaltiti opportunamente dopo il singolo uti-lizzo. Al momento della diagnosi si dovrà quindi prevederela disinfestazione e lo smaltimento della biancheria deipazienti, dei letterecci, degli indumenti potenzialmen-te contaminati del personale coinvolto. Tali ultimi sog-getti, inoltre, dovranno essere sottoposti ad una at-

tenta osservazione clinica specialistica nel caso in cuiinsorga una sintomatologia che possa essere ricon-dotta ad infestazione da sarcoptes scabiei. Grandeimportanza va poi attribuita alla formazione di tutto ilpersonale ospedaliero, ed in particolare a quello ope-rante nelle strutture di Pronto soccorso, al fine di fa-vorire l’apprendimento di procedure sicure di approccioal paziente infestato, o supposto tale, o comunquenei confronti dei pazienti che transitino per la struttu-ra (con particolare riferimento a quanti riferiscano pa-tologie cutanee o prurito incoercibile).

2.4 - POSTURE E SFORZI MUSCOLARI

I disturbi acuti cronici del rachide sono assai diffusitra coloro che devono assistere persone malate.Sono numerosissimi gli studi, sia nell’ambito della let-teratura nazionale che internazionale, che dimostra-no come gli infermieri siano tra le categorie profes-sionali più colpite da patologie della colonna verte-brale. Il legame tra queste patologie e gli sforzi fisiciè più elevato laddove si debbano assistere soggettiimmobilizzati o poco collaboranti (ad es. rianimazio-ne, ortopedia ecc.), ma si può configurare anche peril personale coinvolto nel trasferimento dei pazientinell’ambito delle attività di Pronto Soccorso.Risulta spesso difficoltosa la prevenzione di questepatologie in ambito ospedaliero in quanto il pazientenon è un qualsiasi oggetto pesante che si può mani-polare a piacimento, ma ha caratteristiche ed esigen-ze particolari di cui bisogna tener conto per non far-gli male (e per non farsi male) durante le operazioni dimovimentazione. Né d’altro canto questo particolare tipo di movimen-tazione può essere “eliminata alla fonte”. Al di là dimisure particolari di prevenzione che possono emer-gere in base alle problematiche emerse nel corso diuna specifica valutazione del rischio, si possono de-finire alcuni elementi di prevenzione che dovrebberoessere sempre adottati anche nelle strutture di Pron-to Soccorso. Innanzitutto l’acquisto di ausili per il sol-levamento dei pazienti adatti alle condizioni in cui siopera (caratteristiche architettoniche, tipologia dei pa-zienti, ecc.). In secondo luogo, l’istituzione di corsi diaddestramento per il personale infermieristico che in-segnino le corrette modalità di sollevamento sia ma-nuale che con l’ausilio; tali indicazioni andrebbero an-che proceduralizzate in maniera formale. In terzo luo-go, infine, deve essere prevista l’attuazione di una cor-retta educazione sanitaria che interessi l’ambito lavo-rativo e quello della vita di tutti i giorni. Essa infatti in-terviene su molte delle cause che sono alla base dimolti disturbi del rachide. Le persone vengono, in que-sto modo, coinvolte in prima persona nell’assumereatteggiamenti lavorativi e/o abitudini di vita adatti aproteggere la schiena e nello svolgimento di esercizidi rilassamento, stiramento e rinforzo muscolare.


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2.5 - RISCHI RELATIVI AD ASPETTI DI NATURA PSICO-ORGANIZZATIVA: LA SINDROME DEL BURN OUT La sindrome del burn out è un insieme di sintomi chetestimoniano la evenienza di una patologia compor-tamentale a carico di tutte le professioni ad elevataimplicazione relazionale. In ambito ospedaliero so-no numerose, pertanto, le aree in cui essa si può ma-nifestare anche se gli addetti che operano nelle strut-ture di pronto soccorso sono particolarmente espo-sti a tale psicopatologia.Allo stato conclamato essa si manifesta attraversotre categorie di sintomi: • comportamenti che testimoniano un forte disinve-

stimento sul lavoro;• eventi autodistruttivi (disturbi di carattere psico-

somatico o del comportamento, diminuzione del-le difese immunitarie, aumento della propensioneagli incidenti ecc.);

• comportamenti eterodistruttivi diretti verso l’uten-te (indifferenza, violenza, crudeltà, ecc).

Le cause principali della sindrome indicata sono es-senzialmente riconducibili a tre variabili principalispesso tra loro intrecciate:• eccessiva idealizzazione della professione d’aiuto

precedente all’entrata al lavoro;• mansione frustrante o inadeguata alle aspettative;

non definizione della mission (obiettivi confusi, as-senza di feed back e di visibilità);

• organizzazione del lavoro disfunzionale o patolo-gica (esecuzione di compiti di supplenza a dis-funzioni organizzative, carenza di personale, ca-renza di stimoli per la formazione professionale).

Il superamento degli aspetti causali sopra delineatiavrebbe la funzione di prevenire e di aiutare a cura-re il burn out oltre che fornire un miglior livello di “qua-lità” alla erogazione del servizio di pronto soccorso.Pertanto una adeguata valutazione del rischio, chetenga presente tutti i pericoli insiti nelle attività di pron-to soccorso, deve porsi come obiettivo quello di va-lutare l’esistenza di fattori causali di tale psicopato-logia e di quantificare l’entità del rischio al fine di iden-tificare un programma di interventi preventivi speci-fici per la singola realtà organizzativa. In linea generale sembra opportuno suggerire, co-munque, due tipologie di intervento.

1. Migliorare le modalità di reclutamento formazio-ne e selezione degli operatori: è importante infattiattuare una selezione del personale sulla base siadelle motivazioni, sia soprattutto del suo profilopsicologico; è inoltre fondamentale garantire unaformazione professionale continua ed un ricono-scimento della professionalità acquisita e dellecapacità “messe sul campo”.

2. Migliorare l’organizzazione del lavoro dei servizidi pronto soccorso: senza entrare nel dettaglio

delle misure che si possono intraprendere al ri-guardo (che non possono prescindere dalle ri-sultanze delle specifiche valutazioni dei rischi) siritiene importante, tuttavia, garantire il rispettodei parametri indicati nei capitoli di queste lineeguida dedicati agli aspetti organizzavi e gestio-nali delle strutture di pronto soccorso.

3 - REQUISITI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI

3.1 - ASPETTI ORGANIZZATIVI E GESTIONALI

Dal punto di vista organizzativo e gestionale si ri-tiene opportuno che l’attività di pronto soccorso siaorganizzata con una propria dotazione organica dipersonale per assicurare sia una corretta presta-zione, sia un’adeguata organizzazione lavorativa,importante per le necessarie condizioni di igieneoccupazionale, di prevenzione e sicurezza.La specifica dotazione organica è altresì requisitoin grado di ridurre al minimo il “rischio trasversale”. Presso gli ospedali sede di Pronto Soccorso, la Pro-grammazione Regionale di norma assicura:

- le prestazioni di diagnostica per immagini (radio-logia, ecografia d’urgenza, TC);

- le prestazioni di diagnostica di laboratorio di ana-lisi chimico-cliniche, microbiologiche e tossico-logiche

- le prestazioni di immunoematologia e trasfusio-nali

- guardia attiva di medicina interna - guardia attiva di chirurgia generale- guardia attiva di anestesia-rianimazione - guardia attiva di ostetricia e ginecologia- guardia attiva (o pronta disponibilità) di ortopedia

e traumatologia- guardia attiva (o pronta disponibilità) di cardiolo-

gia- guardia attiva (o pronta disponibilità) pediatrica- l’attività di osservazione di norma non superiore

alle 24 ore- attività di degenza temporanea (medicina d’ur-

genza), sub-intensiva di norma non superiore a72 ore

- consulenza delle attività specialistiche presenti.

L’unità organizzativa deputata all’emergenza deveassicurare l’accettazione urgente e gli interventi dia-gnostico-terapeutici di urgenza compatibili con lespecialità di cui è dotata la struttura, deve potereseguire un primo accertamento diagnostico stru-mentale e di laboratorio e gli interventi necessari al-la stabilizzazione dell’utente. Deve garantire il tra-sporto protetto.Le prestazioni che il Pronto Soccorso deve assicu-rare sono riportate nella tabella seguente.

Linee guida

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Requisiti e Indicatori generali di attività:N. Requisiti Indicatori1 La struttura organizzativa e funzionale deputata al

l’accettazione e al pronto soccorso deve assicurare:• l’attività di accettazione urgente per i soggetti in condizioni di urgenza ed emergenza* gli interventi diagnostico terapeutici di urgenza compatibili con le specialità di cui è dotata la struttura* un primo accertamento diagnostico clinico strumentale e di laboratorio* gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente ed alla osservazione, * il trasporto secondario protetto secondo protocolli stabiliti con la CO 118* L’assistenza medica e infermieristica 24 ore su 24* La continuità diagnostica assistenziale in urgenza

Requisiti organizzativiN. Requisiti1 E’ definito l’organigramma della U.O.

Questo è ispirato ai principii: a) presenza di personale proprio,b) il personale è specialista in medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza.

2 la dotazione organica del personale medico e infermieristico deve essere rapportata alla tipologiadella struttura e al volume delle prestazioni e comunque, sull’arco delle 24 ore

3 Sono stati predisposti specifici protocolli o linee guida per la gestione operativa dei casi in urgenza ed emergenza, riguardanti in particolare i rapporti con le differenti unità operative della struttura, le camere operatorie, la Centrale Operativa.

4 Sono definiti protocolli o linee guida operative, al fine di diversificare le attività di accettazione dei ricoveri programmati, dalle attività di pronto soccorso.

5 L’U.O. é attrezzata per affrontare eventi calamitosi (maxi-emergenze)

6 L’accesso alla visita è organizzato mediante triage infermieristico

7 Il personale infermieristico è formato ed aggiornatoper il triage

8 Gli utenti sono informati delle procedure di visita edattesa

9 Il personale è supportato per la sindrome da burn out

Realizzazione e implementazione di specificiprotocolli organizzativi concordati con la CO118 e con le U.O. interessate e con la Direzio-ne medica di presidio ospedaliero e/o la Dire-zione sanitaria per ciascuno dei punti indicatia lato .

IndicatoriEvidenza di documento con l’organigrammadella U.O.; l’attribuzione della responsabilitàcon Presenza del Direttore delle attività diPronto Soccorso e la contestualedefinizione delle specifiche competenze edelle relative responsabilità.L’articolazione dei turni del personale medicoe infermieristico deve garantire la presenzacontinuativa del personale 24h/24 secondoquanto stabilito dagli standard nazionali edalla Direzione Sanitaria e/o DMPO. L’articolazione dei turni del personalemedico e infermieristico deve garantire lapresenza continuativa del personale 24h/24secondo quanto stabilito dagli standardnazionali e dalla Direzione Sanitaria e/oDMPO. Evidenza di specifici documenti e protocolliorganizzativi concordati con la DirezioneSanitaria

Evidenza di protocolli organizzativiconcordati con la DMPO e/o la DirezionesanitariaEvidenza di protocolli organizzativi egestionaliEvidenza di un programma di formazione edaggiornamento del personale concordatocon la DMPO e/o la Direzione sanitariaPresenza si segnalazioni visibili agli utenti edi materiale illustrativo che spiegano ilsistema di triageEvidenza di documento o protocolliorganizzativi che garantiscono il supportopsicologico al personale e dati sul numerodei soggetti contattati dal Servizio

3.1.1 - Organizzazione dell’area di degenza pressoil Pronto Soccorso (Medicina d’Urgenza)In posizione attigua ai box-ambulatori ed all’area diOsservazione Breve, la maggior parte delle Regioniha già reso operativa tale area di degenza dedicata,denominando l’attività in modo disparato, (DegenzaBreve, Astanteria, Degenza temporanea, ecc.).La denominazione più comune e utilizzata è ‘MEDI-CINA D’URGENZA’. L’attività di ‘medicina d’urgenza’è caratterizzata da posti letto a degenza breve, di nor-ma con degenza non superiore a 72 ore, per pazien-ti di interesse multidisciplinare, anche traumatologi-co e tossicologico, il cui iter diagnostico terapeuticod’urgenza non è esauribile nelle poche ore a disposi-zione della gestione ambulatoriale del Pronto Soc-corso. Trattasi di una settore di attività del Pronto Soc-corso. Serve sia per i pazienti diagnosticati ad alta cri-ticità, che per i pazienti non diagnosticati ad alta com-plessità. Sono pazienti alle cui necessità non bastal’attività ambulatoriale del Pronto Soccorso. La Me-dicina d’Urgenza ha il compito del chiarimento dia-gnostico d’urgenza nelle sindromi complesse multi-patologia, compresa quella di tipo tossico e trauma-tico, nonchè la stabilizzazione dei quadri morbosi adalto livello di criticità fisiopatologica, che, come reci-ta l’Atto di Intesa tra Stato e Regioni di Linee Guidaper l’emergenza-urgenza, non sono di gravità tale darichiedere l’intervento delle Strutture di Rianimazio-ne. Trova indicazione l’utilizzo di questi posti letto an-che per quei quadri sindromici oligosintomatici, maindicativi di possibili patologie gravi e mascherate, equindi pericolose per il paziente. La collocazione del-l’attività di Medicina d’Urgenza nell’area attigua agliambulatori del Pronto Soccorso garantisce la conti-nuità diagnostico-terapeutica in urgenza, attraversola responsabilità apicale della struttura di Pronto Soc-corso-Medicina d’Urgenza, che è unica e attraversol’équipe medica che è la medesima. La continuità diagnostico-terapeutica in emergenzaurgenza comporta che, quale requisito di qualità, leStrutture di Rianimazione e Unità Coronarica sianoprogettate attigue alla Struttura Complessa di Pron-

to Soccorso e Medicina d’Urgenza.Mantenendo, come riferimento base, il Servizio diPronto Soccorso con 25.000 accessi all’anno, l’e-sperienza suggerisce che il numero dei posti letto del-la Medicina d’Urgenza sia in numero di 10, di cui il50% dotato di apparecchiatura di monitoraggio-te-lemetria. Anche per questo settore l’espansione del-la struttura deve essere modulare e proporzionata al-la domanda. Le Società scientifiche accreditate con-siderano il numero dei letti di Degenza Breve pressoil Pronto Soccorso debba essere pari al 4% del tota-le dei letti dell’ospedale.

4 - STRUTTURE FUNZIONALI

4.1 - DEA di 1° livello

Definizione“Il Dipartimento di Emergenza e Accettazione rappre-senta l’aggregazione funzionale di più Strutture Com-plesse, che, pur mantenendo la propria autonomia eresponsabilità clinico assistenziale, riconoscono la re-ciproca interdipendenza adottando un comune codi-ce di comportamento assistenziale, al fine di assicu-rare una risposta rapida, completa e, ove occorre, se-quenziale, in collegamento con le strutture operanti sulterritorio” (cfr. Atto d’Intesa Stato-Regioni di linee Gui-da per l’emergenza G.U. 17 maggio 1996 in applica-zione del DPR 27 marzo 1992)Dalla citata definizione di Dipartimento di Emergenza,emerge come per il DEA di 1° e 2° livello non si inten-da una specifica struttura, bensì “l’aggregazione fun-zionale” di più Unità Operative, dotate ciascuna di spe-cifica struttura, e quindi specifici requisiti organizzati-vi. Per le caratteristiche dei posti letto, deve essere va-lutata anche la parte contenente i requisiti per l’area didegenza in generale. Non è richiesto il possesso deirequisiti non applicabili in relazione alla tipologia del-l’unità operativa considerata. Per quanto riguarda i re-quisiti strutturali impiantistici e tecnologici si rinvia aquanto indicato da normative o linee guida specificheper Unità Operative e Servizi che compongono il DEA.

Linee guida

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Requisiti strutturali, impiantistici e tecnologici

N. Requisiti Indicatori1 In aggiunta ai requisiti richiesti per il pronto

soccorso il DEA dispone degli ulteriori locali necessari per le attività dipartimentali

2 In aggiunta ai requisiti richiesti per il pronto soccorso il DEA dispone degli ulteriori requisiti impiantistici - tecnologici necessariper le attività dipartimentali

Sono presenti/disponibili, oltre a quantoprevisto per il Pronto Soccorso, almeno iseguenti locali:* Aule e/o locali per riunioni, incontri, ecc.* Locali per l’attività direzionale* Segreteria* Archivio per la documentazione


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3 Gli utenti in condizioni critiche che non necessitano il ricovero in un reparto di terapia intensiva usufruiscono di un ricovero temporaneo in una struttura di terapia sub intensiva, denominata Medicina d’Urgenza quale settore dell’Unità Operativa Autonoma di Pronto Soccorso

Requisiti organizzativi

N. Requisiti

1 Il DEA assicura una risposta rapida, completa e sequenziale, in collegamento con le strutture operanti sul territorio

2 Il DEA garantisce le funzioni specialistiche di Rianimazione, Cardiologia con UTIC, Medicina e Chirurgia d’accettazione e d’urgenza (Unità Operativa Autonoma di Pronto Soccorso-Medicina d’Urgenza)

3 Sono in guardia attiva i Servizi e le Strutture di supporto

4 E’ attivo il triage inteso come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti secondo protocolli prestabiliti che consentano di definire priorità di intervento

5 La funzione di triage è svolta da personale infermieristico dedicato e adeguatamente formato.

6 Sono presenti protocolli per la gestione delle principalipatologie e relative problematiche

7 Sono presenti protocolli per la gestione di situazioni di emergenza-urgenza pediatrica

8 Sono presenti protocolli per la gestione delle principali patologie psichiatriche, ortopediche-traumatologiche, neurologiche

8 Sono presenti protocolli operativi per le maxiemergenze

9 L’impostazione diagnostico/terapeutica è impostata sulla Medicina Basata sull’Evidenza (EBM).

10 Viene valutata la qualità del processo nell’ambito del Servizio

La terapia sub intensiva è organizzata inmodo che * l’assistenza medica ed infermieristicasia continua 24h/24* i parametri vitali siano costantementemonitorati con un sistema centralizzato

Indicatori

Evidenza di documenti organizzativi per larisposta e la continuità assistenziale degliutenti, dalla chiamata all’assistenza extraed intra ospedaliera, e dei dati di attività. Evidenza di documenti organizzativi eprotocolli specifici concordati con le varieU.O. e con la DMPO e/o la DirezioneSanitaria per l’attivazione di guardie attive24h/24 del personale medico delle varieU.O. interessateSono garantiti24h/24 i Servizi di:* Analisi chimico cliniche microbiologiche* Diagnostica per immagini* Reparto operatorio* Anestesia* Rianimazione* Ginecologia/ostetricia* UTIC* Immunotrasfusionale (12h/24) conreperibilità 12h/24Evidenza di documenti e protocolliorganizzativi e dei dati di attività

Evidenza di protocolli per la formazione el’aggiornamento del personale addetto altriade e della didattica seguita dalpersonaleEvidenza di protocolli e linee guidaspecifiche basate su documenti validati alivello nazionale e internazionale

Evidenza di protocolli organizzativiconcordati con la Direzione SanitariaOgni U.O. afferente al DEA produceannualmente almeno una lineaguida/percorso diagnostico terapeuticocontestualizzato basato sulla EBMEvidenza almeno annuale di valutazionedi qualità su almeno una delle seguentiattività:a) qualità percepita dall’utenteb) rispetto dei tempi di attesa dei codicigiallic) appropriatezza del triage diaccettazione verso dimissioni/ricoverod) appropriatezza clinica

4.2 - DEA di 2° livello

DefinizioneI DEA di II livello sono in grado di assicurare, oltre al-le prestazioni fornite nel DEA di I livello, le funzioni dipiù alta qualificazione legate all’emergenza quali laCardiochirurgia, la Neurochirurgia, la Neonatologia,la Chirurgia Vascolare, la Chirurgia Toracica, le Uni-

tà per Grandi Ustionati, le Unità Spinali, secondo leindicazioni stabilite dal Piano Sanitario Regionale.Per quanto riguarda i requisiti strutturali impiantisti-ci e tecnologici ed organizzativi, oltre a quanto ri-chiesto per il DEA di I livello, si rinvia a quanto indi-cato da normative o linee guida specifiche per Uni-tà Operative e Servizi che compongono il DEA di IIlivello.

Linee guida

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Requisiti strutturali, impiantistici, tecnologici ed organizzativi

N. Requisiti Indicatori1 Il Responsabile del DEA II livello individua in

accordo con i responsabili delle singole U.O. le necessità formative del personale ed organizza e coordina i programmi di formazione e aggiornamento.

2 Le équipe sanitarie sono in grado di gestire le patologie afferenti al DEA II livello

3 I pazienti che necessitano di apporto polispecialistico ed in particolare i politraumatizzati vengono gestiti in modo interdisciplinare

4 Sono presenti in numero adeguato posti letto delle Unità operative costitutive il Dipartimento.

Evidenza di documenti organizzativi con-cordati con le altre U.O. e con la DMPO e/ola Direzione sanitaria

Evidenza di documenti organizzativi per laformazione permanente onde portare allostesso standard qualitativo i sanitariafferenti al DEAEvidenza dell’attività svolta e dei sanitariche hanno seguito l’aggiornamentoEvidenza di documenti organizzativi egestionali che garantiscono la globalità e lainterdisciplinarietà del trattamento.E’ garantita la diagnostica adeguata inbase alla EBM 24h/24I posti letto d’urgenza, con assistenzamedica continua, sono collocatinell’ambito di aree dedicate del DEA IIlivello

Ove l’organizzazione stabilita dalla ProgrammazioneRegionale e Aziendale, non abbiano previsto un Pron-to Soccorso Pediatrico e Ortopedico, è norma di qua-lità prevedere aree distinte per l’organizzazione delservizio secondo protocolli dedicati.

4.3 - PUNTI DI PRIMO INTERVENTO

DefinizioneI punti di Primo Intervento effettuano il primo inter-

vento medico in caso di problemi minori, presentaticome urgenti, stabilizzano il paziente in fase criticae/o attivano il trasporto protetto presso l’ospedale piùidoneo. Si distinguono in:

1) punti di primo intervento presso presidi della Azien-de Sanitarie Locali

2) punti di primo intervento fissi, mobili o occasionali.

Requisiti strutturali, impiantistici

N. Requisiti Indicatori1 I Punti di primo intervento presso i presidi della

Aziende Sanitarie Locali devono avere la almeno la seguente dotazione di locali:un ambulatorio per visita di dimensioni adeguateun ambiente per l’attesaun locale per lavoro infermieriun locale per i mediciun locale ad uso depositoservizi igienici distinti per utenti e personale

2 Devono disporre della seguente dotazione impiantisticaimpianto elettrogeno e di illuminazione di emergenzaimpianto gas medicali

Evidenza di disponibilitàed adeguatezza dei locali

Evidenza di adeguatezzae funzionalità degli impianti


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Requisiti tecnologici N. Requisiti Indicatori1 La strumentazione, gli impianti e la tecnologia

presente è adeguata alla tipologia ed al volume delle attività erogate

2 E’ presente un sistema di refertazione computerizzata con possibilità di gestione elettronica dei dati archiviati anche in rete

3 E’ collegato in rete con la CO 118 e con il ProntoSoccorso di riferimento

Requisiti organizzativi N. Requisiti1 E’ definito l’organigramma dei turni necessari. La

relativa matrice delle responsabilità e attività in funzione del volume di attività previsto e dell’orario di apertura del servizio è in capo ad un dirigente Medico del Pronto Soccorso di riferimento.

2 La dotazione organica del personale è rapportata al volume delle attività ed alle specifiche attività .

3 Sono chiaramente indicate le modalità di sostituzione dei vari responsabili in caso di assenza

4 Il personale medico dei punti di primo intervento c/o i presidi delle Aziende USL è in possesso di comprovata esperienza nel settore dell’emergenza-urgenza.

5 Sono presenti protocolli per il collegamentooperativo con la Centrale Operativa e il PS/DEA di riferimento.

6 E’ definito l’orario di attività, in genere articolato nelle 12/24 ore giornaliere, secondo le specificheesigenze territoriali

Evidenza di presenza e funzionalità di* erogazione di O2* elettrocardiografo* aspiratore* monitor - defibrillatore con pacing esaturimetro* set per sostegno alle funzioni vitali emateriali per effettuare la rianimazionecardiopolmonare* frigorifero per conservazione farmaci* collegamento telefonico diretto, o tramite“passante”, con la Centrale Operativa e ilPS/DEA di riferimento.* Presenza di punto radio della CentraleOperativa 1-1-8* Presenza di un’ambulanza tipo “A” ex DM553/87 o A1 ex DM 487/97 in postazionenell’area territoriale di competenzaFax per trasferimento testi e graficiEvidenza di documenti che predispongono ilsistema e di computer e programma direfertazione e archiviazione

IndicatoriDocumento con l’organigramma e la matricedelle attività e delle responsabilità e gli oraridi apertura del servizio

La dotazione di personale minima è di unmedico ed un infermiere professionalepresenti per tutto il tempo di apertura delservizio + un infermiere immediatamentedisponibileDocumento concordato con la Direzionemedica di presidio e/o la Direzione sanitaria.

Il personale sanitario è in possesso deirequisiti richiesti per l’assunzione presso ilSSN, fatte salve le posizioni acquisiteprecedentemente al presenteprovvedimento, e segue un programma diformazione e aggiornamento nel settoredell’emergenza-urgenza.Evidenza di documenti e protocolliorganizzativi concordati con la CentraleOperativa ed il PS/DEA di riferimentoDocumento concordato con la DMPO e/o laDirezione sanitaria

GLOSSARIO

• AMBULANZA per EMERGENZE SPECIALI: ‘Miniambu-lanza’ Decreto 20.11.97 n. 487Mezzo di Soccorso per trasporto infermi di contenutedimensioni, adatto per l’accesso in luoghi particolar-mente stretti

• AUTOAMBULANZA di TRASPORTO: tipo B DM 553/’87 • AUTOAMBULANZA di SOCCORSO: tipo A DM 553/’87 • AUTOMEZZO di SOCCORSO AVANZATO: Automedica

Decreto 5.11.96 Mezzo di Soccorso per trasporto delleprofessionalità e delle tecnologie adatte agli interventiextraospedalieri d’emergenza.

• ATTIVITA’ SANITARIA: tutte quelle attività svolte da per-sonale sanitario dal momento dell’allertamento alla ge-stione della chiamata, all’invio dei mezzi di soccorso, al-le prime cure già sul luogo dell’evento o sui mezzi di soc-corso

• CENTRALE OPERATIVA 118: struttura ex DPR 27/3/92prevista per di governo e gli interventi sanitari rivolti al-l’assistenza sanitaria territoriale nelle emergenze-ur-genze, nonchè ai trasporti assistiti secondari in emer-genza urgenza

• CLIENTE: soggetto che in quanto alle problematiche ri-guardanti la SALUTE si trova nelle Condizioni di poterliberamente scegliere il medico cui affidarsi (non è qua-si mai la condizione del PAZIENTE curato in un serviziodi Emergenza Sanitaria)

• DEA: Dipartimento di Emergenza-urgenza e Accetta-zione

• DEU: denominazione locale dei Dipartimenti di Emer-genza

• DEGENZA BREVE: attività sanitaria all’interno delle Strut-ture Complesse di Pronto Soccorso- Medicina d’Urgenzarivolta alla diagnostica d’urgenza, al trattamento o allastabilizzazione di pazienti che si svolge attraverso l’as-sistenza sanitaria espletata attraverso la degenza ordi-naria (da concludersi entro le 72 ore)

• DIRIGENTE: attribuzione di professionalità dotata di au-tonomia e responsabilità

• DIRIGENTE MEDICO: qualifica dei laureati in Medicinae chirurgia dei Servizio Sanitario Nazionale (ex Assi-stente, Aiuto, Primario, ex Dirigente di I o Il Livello), ...do-tato delle capacità di cui al punto precedente.

• DIRETTORE DI STRUTTURA COMPLESSA: ex Primario(DPR 761/’69), o Dirigente di II livello ex D. Leg.slvo502/’92-517/’93 responsabile di ex Unità Operativa.

• Direttore di Dipartimento: Direttore di struttura diparti-mentale

• DIRIGENTE Responsabile di STUTTURA SEMPLICE: exaiuto ‘capo modulo’. Si ricorda che il D. Legs.vo 229/’99attribuisce più autonomia al Dirigente di Struttura Sem-plice, rispetto all’ex modulo; Si può intendere che il gra-do di autonomia della struttura Semplice rispetto allaStruttura Complessa sia proporzionale al grado di au-tonomia della Struttura Complessa rispetto al Diparti-mento cui appartiene

• EMERGENZA SANITARIA: da ex-mergo situazione cheesce fuori, (contrario di in-mergo). Attributo di situazio-ne che interessa la salute di una persona oppure di ungruppo: ‘emerge’, - è sotto gli occhi di tutti - è palese lanecessità di un impegno immediato complesso e straor-dinario per farvi fronte;

situazione che OBIETTIVAMENTE necessita di inter-venti non differibili

• MALATO: da malum abito -as, che è il frequentativo di

Habeo-es , da cui abito, abitudine, abitazione: indica lacontinuità dello stato, nel nostro caso di malum, di ma-lanno, di male di malattia. Termine utile per la malattiacronica, di cui l’Emergenza vede spesso gli incidentiprevisti, ma inadatto per la patologia che si risolve

• MEDICINA: scienza e attività espletata dai laureati in“Medicina e Chirurgia’ e abilitati all’esercizío della Pro-fessione Medica

• MEDICINA d’EMERGENZA: assistenza sanitaria in con-dizioni di Emergenza-Urgenza con attività sanitaria diprima diagnosi stabilizzazione, trattamento di quella ca-sistica che non ammette collocazione in liste di attesa

• MEDICINA D’URGENZA: idem come Degenza Breve• MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E D’UR-

GENZA: denominazione della disciplina nell’ordinamentodella sanità pubblica (DPR 484/97 art. 4 p.to 13) in cuiespletare concorsi per l’accesso alla Dirigenza Medicae in cui conferire incarichi di Direttore di Struttura Com-plessa

• OSSERVAZIONE BREVE: attività sanitaria all’internodelle Strutture Complesse di Pronto Soccorso- Medici-na d’Urgenza che si svolge attraverso l’assistenza sa-nitaria ambulatoriale rivolta alla diagnostica d’urgenza,al trattamento o alla stabilizzazione di pazienti in regi-me di sola ambulatorietà (da concludersi entro le 24 ore)

• OSSERVAZIONE BREVE E INTENSIVA: idem come Os-servazione Breve

• PAZIENTE: dicasi di persona che ‘soffre’ che richiedee che accetta consapevolmente l’intervento sanitario,ma anche di persona a cui la forma morbosa ha sot-tratto qualsiasi possibilità di esercitare i propri diritti discelta

(denominazione idonea per le persone in genere trattatedal sistema per l’Emergenza

• SISTEMA 118: idem come Centrale Operativa 118 • STRUTTURA COMPLESSA: ex Unità Operativa, ex Di-

visione, Reparto o Servizio, munita di un Primario• STRUTTURA COMPLESSA DI ANESTESIA E RIANIMA-

ZIONE: ex servizio, o Unità Operativa di Anestesia e Ri-animazione

• STRUTTURA COMPLESSA DI PRONTO SOCCORSO eMEDICINA D’’URGENZA: EX servizio di Pronto Soc-corso, oppure Accettazione Sanitaria, o Unità Operati-va di Pronto Soccorso-Accettazione o Servizio di Pron-to Soccorso Accettazione Astanteria, o Servizio di Pron-to Soccorso Accettazione Medicina d’Urgenza

• STRUTTURA SEMPLICE: ex modulo organizzativo o fun-zionale, con il maggior grado di autonomia rispetto alModulo, attribuito dal D.Lgs.vo 229/’99

• URGENZA: da urgeo -es premo, spingo, incalzo (quemmorbus urget Hor.) Attributo di situazione che interes-sa la salute di una persona o di un gruppo la cui ne-cessità di intervento immediato è richiesto dal sogget-to oppure è individuato e condiviso dalla valutazionemedica. URGENZA: situazione che SOGGETTIVAMEN-TE necessita di interventi non differibili (versus EMER-GENZA, situazione che OBIETTIVAMENTE necessita diinterventi non differibili).

• UTENTE: dicasi di persona che usa che consuma unservizio, Denominazione inidonea per le persone spe-cie nell’ambito dell’Emergenza sanitaria

Linee guida

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OORIZZONTIRIZZONTI

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“LE BUONE PRATICHE DI STERILIZZAZIONE”GUIDAALL’ACCREDITAMENTOVOLONTARIODELLE CENTRALI DISTERILIZZAZIONE

Egidio Sesti, Gianfranco Finzi, Ugo Luigi Aparo

Negli ultimi anni si è an-data sempre più diffon-dendo, a livello interna-zionale ed anche in Italia,la consapevolezza che lagestione e l’organizzazio-ne dei servizi sanitari pub-blici debba avere tra i prin-

cipi fondamentali la garanzia e la promozione della quali-tà dei servizi e delle cure erogate. Il servizio di sterilizzazione, come è noto, rappresenta unodegli aspetti principali della prevenzione delle infezioniospedaliere e costituisce uno dei componenti tecnici dirilevanza del presidio sanitario. L’applicazione delle buo-ne tecniche di sterilizzazione è ritenuta un metodo ed unostrumento del governo clinico, in quanto delinea un pro-cesso di miglioramento della qualità del servizio stesso;espone inoltre pratiche assistenziali basate sull’evidenza;rappresenta un programma di gestione e riduzione del ri-schio clinico.Questa Guida all’accreditamento volontario delle centra-li di sterilizzazione si propone quindi di offrire una raccol-ta di requisiti e indicatori adatti ad avviare un processo diContinuous Quality Improvement nell’ambito del proces-so di sterilizzazione con lo scopo di costituire un valido ri-ferimento per tutti gli attori coinvolti: i requisiti rappre-sentano obiettivi da conseguire per ottenere la certifica-zione del raggiungimento di specifici standard di qualità;gli indicatori servono a monitorare e verificare in terminiquantitativi e qualitativi i progressi conseguiti. Nella rea-lizzazione del manuale gli autori si sono quindi proposti diidentificare i requisiti specifici collegati all’aspetto ge-stionale-tecnologico della centrale di sterilizzazione e delprocesso di sterilizzazione, ed all’impiego di apparec-chiature dedicate; ovvero sono indicati i requisiti che de-vono essere rispettati da tutte le aziende che vogliano es-sere accreditate, pur nella differenziazione che deriva dal-la specifica complessità. Tali requisiti saranno oggetto neltempo di opportuni e necessari interventi di modifica edaggiornamento, in funzione di indicazioni derivanti da nor-mative di settore di livello nazionale/regionale, da indica-zioni di Società Scientifiche, Associazioni, Ordini e colle-gi professionali e da evoluzioni scientifiche. Il possesso ditali caratteristiche permetterà di stabilire la serietà e l’af-fidabilità della struttura che svolge il servizio di sterilizza-

zione. Tramite l’accreditamento si intende pertanto forni-re la migliore garanzia dell’effettiva capacità di produrre irisultati attesi attraverso la verifica della conformità di unastruttura, delle modalità di svolgimento di processi e del-la rispondenza dei prodotti a dei requisiti standard.Il punto di partenza per la concretizzazione della Guida èstato il DPR n. 37/97, Atto di indirizzo e coordinamentoin materia di “requisiti strutturali, tecnologici, organizzati-vi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte del-le strutture pubbliche e private”, nel definire i requisiti mi-nimi organizzativi generali, ed in particolare al punto 5 “ge-stione, valutazione e miglioramento della qualità, linee gui-da e regolamenti interni” che dispone l’elaborazione diregolamenti interni anche per modalità di pulizia, disinfe-zione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori.L’accreditamento è uno degli strumenti individuati dallanormativa (D. Lgs. 502/92, D.Lgs. 229/99, PSN 2003-2005) per promuovere l’efficacia e l’appropriatezza nellapratica clinica e nelle scelte organizzative, ed assicurarela qualità dell’assistenza attraverso una funzione di moni-toraggio e di valutazione delle modalità attuative. La ri-cerca dell’appropriatezza utilizza infatti strumenti qualil’EBM, linee-guida, protocolli, procedure, technology as-sessment, revisioni tra pari, gestione per obiettivi, con-sensus conference, aggiornamento, revisione dei pro-cessi, profili di cura e percorsi diagnostico-terapeutici,valutazione e revisione della qualità (VRQ), e miglioramentocontinuo della qualità (MCQ). Questi strumenti servono a porre le basi per un possibileconfronto alla pari con altre strutture e mirano a coniu-gare la rispondenza a requisiti tecnici soddisfatti nell’ero-gazione delle prestazioni con elementi di valutazione le-gati alle aspettative e alle esigenze dei cittadini. E’ infattiun impegno prioritario del Servizio sanitario nazionale af-frontare le dimensioni generali della qualità dei servizi, su-perando i confini della qualità scientifico-professionale edincludendo gli elementi direttamente percepiti e valutatidal cittadino.Anche nel campo della sterilizzazione, come per altre at-tività sanitarie, l’accreditamento può rappresentare lo stru-mento che attraverso un processo strutturato collaudatoe comunemente accettato, permette di individuare orga-nizzazioni professionali ed affidabili e di dimostrare il pos-sesso di quei requisiti che risultano essere critici al finedel riconoscimento dell’idoneità a svolgere il servizio disterilizzazione e di un eventuale orientamento all’eccel-lenza. Il livello di adesione ai singoli requisiti infatti porte-rà alla determinazione di un punteggio che, se superiorea quello di sufficienza, consentirà il rilascio dell’accredi-tamento semplice, se superiore al livello di eccellenza,certificherà anche l’orientamento dell’organizzazione ac-creditata, al raggiungimento di livelli qualitativi al di sopradi quelli medi del mercato. Questa guida nasce pertantocon l’intento di fare il punto della situazione sul tema del-l’accreditamento volontario delle centrali di sterilizzazio-ne e per creare linee guida sempre più attuali e condivi-se nel rispetto dei principi del sistema qualità.

C. Lazzari

OORIZZONTIRIZZONTI

SOLUZIONI CHE FANNO LA DIFFERENZAGetinge, trent’anni di esperienza nella produzionedi termodisinfettori di carrelli, presenta la nuova se-rie 9100.

Con la 9100 Getinge ha creato una serie di macchine chenon sono solo belle da vedere, bensì anche dotate del-l’ultimissima tecnologia disponibile. L’eccellenza nella pu-lizia e nella disinfezione è infatti assicurata, come è con-fermato dalla soddisfazione di tutte le più recenti norma-tive, compresa la prEN/ISO 15883. La serie 9100 soddi-sfa anche i più severi requisiti di igiene. Ciò è in parte do-vuto al fatto che tutte le superfici del termodisinfettore so-no completamente lisce, realizzate secondo le ultime tec-nologie robotizzate. Non solo un buon design, dunque,ma anche scelte intelligenti in fase progettuale caratteriz-zano queste nuove realizzazioni. La cavità è profonda so-lo 150 mm, il che fa sì che l’apparecchio possa essere in-stallato senza problemi nella maggior parte delle costru-zioni. Un altro esempio: gli sportelli di vetro, di serie sututti i modelli della linea, non soltanto sono belli da vede-re, ma consentono anche di ispezionare visivamente ilprocesso. Processo che è protetto dal nuovo sistema dicontrollo PACS 3000, che presenta numerose funzioni disicurezza integrate ed opzioni di monitoraggio che ga-rantiscono sempre un risultato soddisfacente. Ridotto an-che il consumo di acqua: grazie a un nuovo sistema di la-vaggio e a programmi di lavaggio intelligenti, infatti, i tec-nici dell’azienda sono riusciti a portare il consumo di ac-qua a livelli ridottissimi. Lo stesso design della camera dilavaggio, appositamente studiato, aiuta del resto a ridur-re il consumo di acqua. La serie 9100, insomma, è stataideata per rendere il lavoro dell’utente il più semplice edefficace possibile. Tra le principali dotazioni ci sono glisportelli automatici, la base piatta all’interno della mac-china e il pannello di controllo, semplice da usare.

[email protected] - www.getinge.com

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SISTEMA “STERIL WATER”Una nuova frontiera nel trattamento dell’acqua sanita-ria per la prevenzione delle infezioni da legionella

Il controllo dell’acqua nelle strutture ospedaliere è un fat-tore fondamentale nella salvaguardia della salute, soprat-tutto alla luce dei sempre più frequenti episodi di infezioniverificatesi in strutture pubbliche e private. Lo strumento fondamentale per assicurare la riduzione delrischio legionellosi non è solo il controllo di laboratorio rou-tinario, ma l’adozione di misure preventive basate sull’ana-lisi del rischio costantemente aggiornata. L’esperienza maturata nell’ambito delle infezioni di origineidrica, nonché il costante impegno nella sperimentazionescientifica, hanno portato la Steril SpA alla definizione dellasoluzione definitiva al problema delle infezioni idriche ed inparticolare delle contaminazioni da Legionella. Molte strut-ture ospedaliere, evidentemente più sensibili all’esposizioneper la presenza di un maggior numero di soggetti a rischio(immunodepressi), utilizzano il sistema ormai da tempo, e connotevoli risultati. Il sistema brevettato “Steril Water” si com-pone di tre steps filtranti installati ad integrazione dell’im-pianto di distribuzione dell’acqua, ed in particolare:-Un primo step di filtrazione (sezione di prefiltrazione parti-cellare) composto da uno o più contenitori in acciaio mul-ticartuccia. In questi contenitori vengono collocate mem-brande filtranti monouso di porosità opportuna. Questo pri-mo step ha lo scopo di ridurre sostanzialmente la quantitàtotale di contaminante macroparticellare normalmente pre-sente nei circuiti di distribuzione dell’acqua.- Un secondo step (sezione di presterilizzazione) si compo-

ne di contenitori sanitari multialloggiamento in acciaio sa-nitario. Anche per questo step si prevede l’utilizzo di ele-menti filtranti monouso con membrane aventi valori di po-rosità assoluta pari a un ventesimo della porosità dellemembrane previste per lo step di prefiltrazione particella-re sopra descritto.

- Un terzo step: sulle utenze ritenute più a rischio vengonocollocati, mediante opportuni raccordi in acciaio a inne-sto rapido, sistemi filtranti terminali monouso valicati perla “ritenzione batterica assoluta” e quindi in grado di pro-durre effluente privo dimicrorganismi per tut-ta la durata di eserci-zio.

Il sistema è compatibilecon le caratteristiche de-gli impianti esistenti e sicolloca a monte e/o avalle della rete di distri-buzione.

[email protected] www.sterilspa.it

OORIZZONTIRIZZONTI

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UNA DIVISA EFFETTO BARRIERALe divise filtro Clean Air Suit di Molnlycke sonouna vera e propria valida barriera per lariduzione della contaminazione dell’aria in salaoperatoria

Coinvolte anch’esse dagli stan-dard EN 13795, le divise filtroClean Air Suit sono molto più dinormali divise: infatti si tratta diuna barriera valida per la riduzio-ne della contaminazione dell’ariain sala operatoria. La cute dellostaff medico risulta il tramite mi-gliore per diffondere nell’aria,quindi nell’ambiente operatorio,microrganismi batterici. Infatti leparticelle hanno dimensioni tan-to piccole che riescono a passa-re attraverso gli interstizi delle fi-bre tessili degli indumenti in co-tone, anche dopo che siano sta-te osservate tutte le corrette pro-cedure di lavaggio in prepara-

zione dell’intervento chirurgico. A tal proposito è di-mostrato che circa la metà delle infezioni chirurgichesono causate dallo stafilococco aureo, e che nessu-na misura igienica è in grado di prevenirne la pre-senza. La ventilazione in sala operatoria, inoltre, aiu-

ta anch’essa tale diffusione in aria:ecco perché una divisa con unadeguato effetto barriera diventauna reale necessità: le divise CleanAir Suit di Molnlycke, disponibilisia come tute che come due pez-zi, sono confortevoli e possonoessere indossate sotto il camice.Il loro impiego consente: una so-stanziale riduzione della carica bat-terica in sala; una riduzione del ri-schio delle infezioni post-opera-torie grazie ad una migliore qua-lità dell’aria; un miglioramento del-la cura prestata ai pazienti; un ab-battimento dei costi.

[email protected]

LO STERILIZZATORE AL PLASMAUna nuova macchina di sterilizzazione basata sul plasma, il quarto stato della materia:ecco la proposta di Cisa

L’efficacia di un processo di sterilizzazione è determinante per eliminare i ri-schi derivanti dall’impiego di dispositivi medici sul corpo umano. Inoltre se ilprocesso di sterilizzazione avviene a bassa temperatura le difficoltà si molti-plicano; per questo Cisa ha portato avanti un programma di ricerca e svilup-po con l’obiettivo di realizzare un’apparecchiatura innovativa che consente diaffrontare e risolvere il problema in termini di efficacia, di sicurezza, di appli-cabilità, di versatilità, di produttività e di economicità. Il principio di funziona-mento di questa nuova macchina è il plasma, il quarto stato della materia; unatecnologia conosciuta da tanto tempo che risulta essere una base ideale persviluppare un’apparecchiatura di sterilizzazione con prestazioni innovative. Nei cicli di sterilizzazione a bassa temperatura il plasma coadiuvato da una so-luzione sterilizzante a base di perossido di idrogeno consente di ottenere ri-sultati di gran lunga migliori rispetto alle altre tecniche conosciute.

La rapidità di esecuzione dei cicli di sterilizzazione e l’immediata disponibilità d’u-so degli strumenti consentono una veloce rotazione degli stessi con una notevole ri-

duzione del tempo di resa per l’attività operatoria. Il sistema è semplice, veloce e consente di sterilizzare quasi tutti i dispositivi medici e gli articoli ospedalierisensibili alla temperatura, aumentando la loro durata. La sterilizzatrice può essere inserita in una centrale di sterilizzazione in batteria con altre apparecchiature ana-loghe funzionanti ad alta temperatura, e può essere del tipo passante, per un corretto percorso dello steriliz-zato. Il sistema, oltre ad essere sicuro, è ecologico, non tossico in quanto non lascia residuo sul prodotto, ei liquidi di scarico sono biodegradabili.

[email protected] - www.cisasrl.it

OORIZZONTIRIZZONTI

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PRODOTTI E SERVIZI SICURIBiancheria piana, tessuti ed abiti per co-munità, enti ed aziende di servizi.

Zaccaria spa, fondata nel 1947, è un’Azienda tes-sile con un’esperienza consolidata in oltre 50 anniche costituisce il valore aggiunto di tutta la sua or-

ganizzazione espresso in termini di know-how, pro-fessionalità e competenza. La Zaccaria considera la

qualità come uno dei fattori fondamentali su cui si co-struisce il successo di un’Azienda moderna. A fronte di

tale convinzione ha conseguito, nel 2001 tra le prime aziende in Italia, la certifica-zione di Sistema di Gestione per la Qualità sulla base del nuovo programma direvisione e miglioramento delle norme ISO 9000 denominato Vision 2000. Taleimpegno evidenzia come l’intera organizzazione aziendale e l’attività da essa svol-ta siano indirizzate a garantire all’utente finale la qualità sia in termini di prodottoe che di servizi forniti. In questa direzione è orientata la filosofia che sta alla basedella ricerca e dello sviluppo di nuovi prodotti come ,ad esempio, i camici chirur-gici certificati DPI III categoria contro rischio biologico o la linea di abbigliamentoalta visibilità per addetti a servizi di pronto intervento manufatti, questi, ad alto con-tenuto tecnico e tecnologico. L’attenzione rivolta alla qualità è, inoltre, testimo-niata dall’autorizzazione, ottenuta nel 2000, all’utilizzo del marchio Oeko-tex Stan-dard 100 che garantisce l’assenza di sostanze nocive nei prodotti tessili confe-zionati. Zaccaria è concessionaria esclusiva per l’Italia per l’utilizzo del tessuto Go-re destinato alla confezione di dispositivi medici (camici e teli) utilizzati in sala ope-ratoria: ma ha anche progettato e realizzato un sistema dedicato alla gestione deiprodotti, realizzati con tessuti tecnici riutilizzabili, destinati alla sala operatoria: loZBS, ovvero Zaccaria Barrier System. La qualità di prodotto si accompagna, nel-la filosofia aziendale, alla qualità dei servizi forniti ai Clienti. In un’ottica di costan-te collaborazione con i propri partners commerciali, Zaccaria è in grado di eroga-re numerosi servizi pre e post vendita tra i quali la consulenza tecnica, finalizzataad individuare il modello e la tipologia di tessuto più adeguati all’utilizzo dell’indu-mento, la realizzazione di prototipi e la creazione di articoli personalizzati su espres-sa indicazione del Cliente. Tra i servizi offerti vi è anche il know-how aziendale asupporto della preparazione di qualsiasi “campo operatorio”, tramite fornitura dikit gia’ predisposti, e del trattamento di questi particolari prodotti in fase di lavag-gio e sterilizzo. Zaccaria, inoltre, sostiene l’attività’ di Emergency, Associazioneumanitaria italiana per la cura e la riabilitazione delle vittime di guerra e delle mineantiuomo, attraverso la fornitura di indumenti e telerie per le sale operatorie deivari ospedali e per i punti di primo aiuto in zone di guerra.

[email protected] - www.zaccariaspa.net

CALZATURE SICURE PER IL LAVORO DI TUTTI I GIORNI

La Pavi Group nasce ereditando una copiosa esperienza nel settore calzaturiero e continuaoggi a crescere ed evolversi allargando il suo raggio d’azione con nuove linee e nuovi tipi dilavorazione. Punto di forza dell’azienda è realizzare un prodotto ottimo per qualità e comfort,e che allo stesso tempo colpisce per la esuberante fantasia e per la freschezza delle idee pro-poste. Il catalogo, ricchissimo, comprende anche la celebre scarpa antiscivolo Good Life®di Dr. Sokkël’s, un prodotto che unisce preziose caratteristiche, insostituibili per chi lavora: traspirabile, antisci-volo, antistatico, è inoltre anatomico, profumato e totalmente sterilizzabile. Disponibile in un’ampia scelta di co-lori (azzurro, giallo, fuxia, verde, bianco, rosso, blu, grigio, verdone), sono nate per accompagnare chi lavora nel-le sue mansioni quotidiane. Ideali, naturalmente, per l’ambiente sanitario, dove danno davvero il meglio.

[email protected] - www.pavi.it

LA QUALITA’… IMPORTA A TUTTIL’impegno di Biosec Italia è volto a ri-spondere in modo adeguato alle esi-genze di un mercato che da tempo hanecessità di strumenti innovativi ed ido-nei per eliminare alla radice i rischi bio-logici.

Realtà consolidata nel settore della biosi-curezza, Biosec Italia Srl è il Rappresen-tante legale e Importatore esclusivo per l'I-talia dei prodotti di Antec International Hu-man Health, azienda del gruppo DuPont.Ciò che contraddistingue Biosec, societàcon sede a Silea, in provincia di Treviso, èun attento approccio alle problematichealla disinfezione ambientale, finalizzato al-la prevenzione dalle infezioni, nel massi-mo rispetto dell'ambiente e della salutedegli operatori.I prodotti commercializzati dall’azienda han-no visto il coinvolgimento in fase proget-tuale e realizzativa di prestigiosi ricercato-ri nei maggiori Paesi industrializzati, sonofrutto degli studi più avanzati e unisconomassima efficacia, atossicità ed ecocom-patibilità. Inoltre viene garantito alla clien-tela un costante affiancamento ed aggior-namento nella realizzazione dei protocollidi disinfezione per le strutture sanitarie, lecomunità, il food processing e le industrie.Un impegno che rappresenta senza dub-bio il miglior segnale per rispondere alleesigenze di un mercato che da tempo hanecessità di un segnale forte, di strumen-ti innovativi ed idonei per eliminare alla ra-dice i rischi biologici.

[email protected]

OORIZZONTIRIZZONTI

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FORTI E RESISTENTI, PER UN LAVAGGIOANCORA PIU’ SICURODa Smeg una gamma completa di lavastrumen-ti, lavazoccoli e lavastoviglie termodisinfettanti:che si arricchisce con due nuovi modelli.

L’esperienza maturata da Smeg SpA in oltre 15anni di riconosciuta professionalità ha permessodi ampliare la gamma di Lavastrumenti Termodi-sinfettanti con due nuovi modelli , GW2050H eGW1050H, studiati per soddisfare le esigenze dichi desidera combinare un lavaggio con una dis-infezione efficace ad una razionale gestione deglispazi di lavoro (larghezza: min. 45 cm, max. 60cm).L’utilizzo della Lavastrumenti Smeg offre inoltre

numerosi vantaggi, sia dalpunto di vista gestio-

nale che della sicu-rezza, ad esempio:eliminazione del pro-cedimento manua-le con disimpegnodel personale, eli-minazione dell’uti-lizzo di disinfettantichimici, garanzia diun lavaggio accura-to e di una disinfe-zione efficace. I nuo-vi modelli della gam-ma “BASIC LINE”sono realizzati com-pletamente in ac-ciaio inox AISI316L,

acciaio resistente agli acidiforti, e sono in grado di eseguire cicli di dis-

infezione termica a 95°C con mantenimento co-stante della temperatura per 10 minuti (in accor-do alle normative BGA). I nuovi modelli dispon-gono inoltre di 8 programmi dedicati alle più sva-riate esigenze, di 9 indicazioni d’allarme e sonopredisposte per utilizzare acqua di nuovo prele-vamento ad ogni fase del ciclo di lavaggio. Tutti imateriali plastici sono stati progettati per resiste-re ad alte temperature e a sostanze corrosive. Lagamma degli accessori offre la possibilità di ese-guire cicli di termodisinfezione con strumentariochirurgico, zoccoli da sala operatoria (disinfezio-ne chimica con l’ausilio di disinfettanti liquidi) estoviglie varie. I modelli sono conformi alla 93/42/CEE,sono marchiati CE0051 e costruiti rispettando lenorme UNI EN ISO 9001-2000. Smeg sarà presente a “Exposanità”, Bologna 25-26-27 Maggio 2006. Padiglione 18, Stand n. B70

[email protected] - www.smeg-instruments.com

GLI ASPIRATORI “MIRATI”Una gamma completa di aspiratori chirurgici,realizzati specificamente per la tecnica medi-co-chirurgica di destinazione.

La gamma di aspiratori chirurgici prodotti da CO-METE s.a.s. è rivolta a tutte le strutture ospeda-liere e di ricovero che necessitano di apparec-chiature funzionali e robuste. Gli aspiratori della“Serie MOBINOX” si inseriscono perfettamente inqueste strutture, grazie a caratteristiche peculia-ri, quali:- mobile in acciaio Inox, dal design elegante, com-patto, robusto e funzionale;- pompa aspirante di tipo a membrana esente damanutenzione;- alloggiamento dei vasi regolabile. È possibile col-locare vasi di capacità da l.1 a l.5, di varie tipolo-gie- vaso di espansione e filtro antibatterico per laprotezione della pompa e dell’ambiente circo-stante;- tubazioni in silicone autoclavabile.I modelli carrellati sono dotati di quattro ruote; an-tifilo, antistatiche di cui due con fermo.COMETE s.a.s, a differenza di altri, produce i pro-pri aspiratori in modo mirato, a seconda della tec-nica medico-chirurgica di destinazione, facendo te-soro degli anni di esperienza maturati lavorando astretto contatto con gli operatori sanitari. Un chia-ro esempio è costituito dalle Ventose Ostetriche.La caratteristica principale di questi modelli è rap-presentata dal sistema di comando a doppio pe-dale. All’atto pratico un primo pedale comanda quat-tro elettrovalvole pneumatiche; queste, tarate in pre-cedenza a diversi livelli di vuoto, vengono azionatepremendo semplicemente il pedale di comando. Ilsecondo pedale permette l’esclusione del vuoto(vuoto zero), estremamente utile nel caso si doves-se interrompere l’aspirazione per un’emergenza.Inoltre in fase di progettazione tutti gli aspiratori so-

no stati studiati per po-ter utilizzare gli accessori(cannule, sondini, ecc.)normalmente usati neireparti. COMETE sas sa-rà lieta di illustrare neldettaglio i propri prodottialla Fiera EXPO Sanità diBologna dal 25 al 27Maggio 2006, presso ilPadiglione 18, Stand A25

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IL “DISINFETTANTE IDEALE” ÈANCORA UN’UTOPIA?La risposta di Alphadevice si chia-ma Umonium38, un disinfettante dialto livello qualitativo

In tutti i manuali di Igiene Ospedalie-ra sono evidenziate le caratteristichedi un “disinfettante ideale”:• Ampio spettro;• tempo di contatto breve;• formulazione sicura (non tossico);• pH il più possibile vicino a 7 (non

corrosivo);• facile risciacquo;• facile utilizzo (pronto all’uso, o do-

saggio semplice, diluizioni chiare e facili da ottenere);

• buona stabilità all’utilizzo;• non infiammabile:• biodegradabile;• eclettico (possibilità di più utilizzi con

un solo prodotto, compatibilitàsu molti materiali);

• buon rapporto qualità/prezzo

Queste caratteristiche, se effettiva-mente presenti in un disinfettante chi-mico, lo renderebbero, secondo gliigienisti, molto più efficace per la fa-cilità di utilizzo, la migliore e correttaosservazione delle procedure e pro-tocolli, contribuendo, finalmente, adabbassare ad una percentuale mol-to più accettabile le infezioni contrattein ospedale. La ricerca della Hucker-t’s International ha elaborato UMO-NIUM38. Le caratteristiche di questodisinfettante per superfici ed attrez-zature medicali (Dispositivo Medicodi Classe IIa), coincidono perfetta-

mente con la descrizione del “disin-fettante ideale”: sono sempre di più,infatti, le strutture sanitarie che utiliz-zano prodotti a base di questa mole-cola innovativa. L’UMONIUM38, gra-zie all’azione sinergica di tre principiattivi, riesce a coniugare una poten-te azione disinfettante di alto livello(Batteri, Micobatteri, Virus,) in tempibrevissimi (Max 5 min. alla concen-trazione di 2,5%), ad una completafacilità d’utilizzo dovuta alla compa-tibilità con tutti i materiali ed all’ as-senza di tossicità. L’Alphadevice S.r.l., che ha semprefatto di “Igiene, Prevenzione e Salu-te” la sua Missione aziendale, pre-senta quindi, UMONIUM38 come al-ternativa a tutti i disinfettanti chimicicaustici, corrosivi, tossici od irritanti,con l’obiettivo di facilitare gli opera-tori nella corretta esecuzione delleprocedure a tutto vantaggio dell’effi-cacia e dell’[email protected]

PIU’ CHE UN PANNO, UN SISTEMAIl sistema Hospital di Orlandi SpA è l’i-deale per le operazioni di pulizia e de-tergenza dei degenti.

Da parte del Gruppo Orlandi, conosciuto intutto il mondo per la produzione di Tessu-to Non Tessuto “Spunlace” (idroaggrovia-gliato), c’è sempre stata una notevole at-tenzione alla soluzione dei problemi di igie-ne in ambiente sanitario. Attraverso la vin-cente esperienza con Akena (settore igie-nico/medicale), il famoso marchio di tnt spunlace a triplostrato (polpa cellulosa, polipropilene, poliestere), si è pro-seguito verso la realizzazione di due nuovi sistemi mo-nouso nel settore della Pulizia Professionale.“Hospital” è un sistema costituito da un panno tnt da 50gr/m2, polpa cellulosa, pp, pes, ed un pratico dispenser.Questo sistema è ideale per l’utilizzo sulla cute, nelle quo-tidiane operazioni di pulizia e detergenza dei degenti nel-le case di cura, case di riposo, ospedali.In particolare, rispetto alla carta a secco, che ancora og-gi viene ancora largamente impiegata, “Hospital” è mol-to più delicato sulla pelle, non provoca reazioni cutanee,non si lacera, ha una resistenza da umido estremamentepiù elevata e soprattutto non dà problemi di rilascio di re-sidui, che viceversa contraddistinguono la carta a secco.Le confezioni sono da 100 pezzi con un pratica piega, e

inoltre in un cartone master da 1400 sal-viette (14 confezioni da 100 pezzi) sono sta-ti inseriti due pratici dispenser in cartone.Per le soluzioni di sanificazione ed igieniz-zazione delle superfici alte (letti, tavolini, ar-madi, bagni) in case di riposo, case di cu-ra, centri estetici, la gamma Orlandi Pro-fessional ha visto l’ingresso di Pulp Wet,garza in polpa di cellulosa e polipropilene,pre-impregnata con soluzione igineizzan-te, sanificante. Tale garza è destinata all’a-zione battericida e fungicida per la preven-

zione delle infezioni nosocomiali. Anche nel caso di PulpWet, è il Sistema di pulizia che porta vantaggi all’opera-tore, sia in termini di riduzione dei tempi/costi d’uso (sievita l’utilizzo di panno e soluzione disinfettante), che intermini di rilavaggio dei panni, che di rischio di contami-nazione incrociata delle superfici, trattandosi di un pro-dotto pronto all’uso ma monouso.Le confezioni di Pup Wet sono co-stituite da un Flow Pack da 30 pez-zi, con la possibilità di ri-sigillare (con-fezione apri/chiudi) il pacchetto. Ilcartone master è da 300 garze (10confezioni da 30 pezzi).

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LA STERILIZZAZIONE CHIMICAA FREDDO DEL TERZOMILLENNIOAdazone e Acido Adaspor(r) pera-cetico tal quale: la maggior sicu-rezza.

L’Adazone ( 5-7 difenil -1-3 diazoa-damantan - 6 one ) è una mole-cola originale ideata e sintetiz-zata presso i laboratori della IMS,industria chimico-farmaceutica ita-liana.Fa parte del gruppo degli Adaman-tani, sostanze note - in particolare -

per le caratteristiche antivirali e battericide e per unmeccanismo d’azione che ne fa presupporre l’inter-vento sulla motilità, quindi sulla vita delle cellule batte-riche.Il sinergismo di azione tra Adazone e Acido peraceticoconsente di:* utilizzare concentrazioni minime di quest’ultimo (0,05%)risolvendo positivamente molti dei problemi inerenti ilsuo impiego* ottenere l’eliminazione di ogni forma di vita microbi-ca (ufc/ml = 0), in conformità con le attuali definizioniinternazionali di sterilizzazione chimica a freddo. Il rapporto reciproco tra i componenti in esso presenticonsente ad Adaspor® di assicurare un sinergismo chi-mico risultante da:- maggiore stabilità dell’Acido peracetico tal quale ,conseguenza di un suo lento rilascio (effetto slow re-lease) fino a basse concentrazioni (0,05%) ed un effet-tivo controllo della sua percentuale in soluzione, situa-zione non ottenibile nei prodotti in commercio a basedi Acido peracetico “derivativo”- riduzione/assenza di fenomeni di corrosione verificatisperimentalmente, in condizioni stressate rispetto a quan-to prevede l’uso del prodotto, su tutti i materiali com-ponenti gli endoscopi sia impiegati singolarmente cheassemblati in uno strumento nelle condizioni d’uso;- un sinergismo microbiologico dimostrato dalle se-guenti caratteristiche:- attività sterilizzante chimica a freddo in 10 minuti conl’utilizzo di una concentrazione minima di Acido pera-cetico tal quale;- durata dell’azione sterilizzante (12 giorni) superiore aquella sino ad ora raggiungibile e sempre con l’elimi-nazione di ogni forma di vita microbica (ufc/ml = 0).Adaspor®, sterilizzante chimico a freddo del terzo mil-lennio, sia utilizzato in vasche aperte che in macchinedisinfettatrici, ha tra i suoi vantaggi l’efficacia micro-biologica, la maneggevolezza, la compatibilità, l’eco-nomicità e la facilità di smaltimento.

[email protected] - www.imsonline.it

La continua evoluzione del-la nostra ricerca, finalizza-ta allo sviluppo di strumentie metodi “user friendly “ciha portato ad introdurre ilconcetto di “Cruscotto Am-bientale“.E’ uno schermo dove l’an-damento dei singoli para-metri che individuano i li-velli della qualità dell’ariain ambienti a contamina-zione controllata, dannoorigine ad un segnale chepotrà essere verde o ros-so a seconda che la sala sitrovi o meno in condizionidi accettabilità operativaper quanto concerne la pre-senza di concentrazioni digas e/o vapori, particolatoaerodisperso, sovrapres-sione ambientale.E’ semplicemente una in-formazione che, nel casoil segnale fosse rosso, pro-durrebbe due effetti:1. L’utilizzatore che si ac-cinge ad iniziare l’attività èinformato dello stato 2. Il personale preposto al-la manutenzione e controlloattraverso la ricerca più ap-profondita ne individua lacausa E’ evidente che la sempli-cità della soluzione nascedalla complessità del soft-ware che gestisce il Siste-

ma EDO2000 e la accura-tezza della strumentazioneutilizzata. La cosa peggio-re che possa succedere infase di controlli sensibili èutilizzare strumenti ap-prossimativi e punti di cam-pionamento non significa-tivi, che possono genera-re o false sicurezze o inu-tili allarmi facendo perde-re al sistema credibilità. Perquesto motivo l’installa-zione dei sistemi EDO2000richiedono attenzione e ac-curatezza, mentre la scel-ta delle strumentazioni nonpuò prescindere dal me-todo, dalla sensibilità e dal-la ripetitività della misura.Assolutamente indispensa-bile il programma di manu-tenzione e calibrazione al fi-ne di mantenere nelle per-formance di avvio tutto il si-stema che ha, inoltre il gran-de pregio, di non richiede-re materiale di consumo.Airnova sempre molto at-tenta alla soddisfazione delcliente, ha dedicato risorsee uomini alla Divisione Ser-vice dove raccoglie siner-gie per lo sviluppo, la ricer-ca, e la cura della soddisfa-zione del cliente.

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CONTROLLO QUALITA’ DELL’ARIACultura e Professionalità al servizio della salute edella sicurezza.Il Cruscotto Ambientale

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UN INNOVATIVO E VELOCE SISTEMA DISTERILIZZAZIONE Un ciclo standard di soli 28 minuti consente a questosistema di unire alla grande efficacia una notevole ve-locità.

La ASP (Advanced Sterilization Products), una divisione delGruppo Johnson & Johnson Medical, attivo nel campo del“reprocessing” dello strumentario chirurgico, da oggi com-mercializza il nuovo sistema di sterilizzazione STERRAD NX,lo sterilizzatore next-generation a bassa temperatura ed agas plasma di perossido d’idrogeno, che, con un ciclo stan-dard di soli 28 minuti, offre un trattamento rapido per la mag-gior parte degli strumenti chirurgici. Il sistema, significativa-mente più veloce di tutti gli altri sistemi STERRAD, offre agliospedali la possibilità di ottenere un turn over più velocedello strumentario e di ridurre i costi. Mentre il 90 - 95 %degli strumenti possono essere trattati nel ciclo standard,un ciclo avanzato di 38 minuti è disponibile per gli endo-scopi flessibili compatibili, i tubi e i dispositivi con lumi lun-ghi e stretti. Il nuovo sterilizzatore è basato sulla stessa com-provata tecnologia del gas plasma di perossido d’idrogenointrodotta dalla ASP con il marchio STERRAD(r) 100, che èusato con successo nel mondo intero da più di 10 anni. Imiglioramenti nell’iniezione del perossido d’idrogeno han-no portato ad un incremento delle sue funzioni e ad una ri-duzione temporale del ciclo di sterilizzazione rispetto a tut-ti gli altri sistemi di sterilizzazione STERRAD(r). La velocità ela dimensione compatta della STERRAD NX la rendono idea-le per essere collocata in chirurgia, dove l’esigenza di unturn over rapido dello strumentario è particolarmente sen-tita.I clienti potranno continuare a beneficiare delle caratte-ristiche dei sistemi STERRAD - compatibilità superiore deimateriali, efficacia e sicurezza per il paziente, per l’utente eper l’ambiente - che, grazie alla sua tecnologia, non rila-scia residui tossici.La STERRAD NX, compatta e portatile, può essere trasportatasu un carrello. È facile da installare in quanto necessita solo di una presaelettrica.Il sistema è dotato inoltre, di un touch screen display perl’interfaccia con l’utente, di un’elettronica raffinata e di unsoftware che permette un controllo qualitativo, la sicurezzae la connessione al network della struttura ospedaliera. La ASP produce e commercializza una gamma completa ditecnologie di sterilizzazione e di disinfezione innovative cheincontrano, in modo efficace e sicuro, le esigenze degli ope-

ratori sanitari e, contempo-raneamente, dei pazienti. Ilsuo sistema STERRAD, in-trodotto nel 1993, ha tratta-to con successo più di 30 mi-lioni di carichi di strumenti inpiù di 6.000 apparecchiatu-re installate in tutto il mondo.

www.sterrad.com

UN INGRESSO A TENUTA ERMETICA Ponzi Hermetica rappresenta la soluzione ideale per la chiusura dei comparti opera-tori. Ecco perché.

La porta Ponzi Hermetica, apparecchiatura bio-medicale, è l’ultima nata per la chiusura deicomparti operatori. L’ufficio studi e ricerche della Ponzi Ingressi ospedalieri, attento all’in-novazione, ha dato un’ ottima risposta per compartimentare sale operatorie, sale terapiaintensiva, sale diagnostica, laboratori di ricerca, sale bianche. La porta scorrevole PonziHermetica risolve perfettamente ogni problema in ambiente di asepsi, igiene e resiste allapulizia da disinfettanti. La porta è complanare per eliminare i possibili accumuli di polveree per una maggiore pulizia, predisposta per soluzione automatica o manuale con guide ecarrelli che sopportano un peso dell’anta fino a 200 kg. Il pannello - anta è intelaiato conspeciali profilati in lega di alluminio sezione da mm 60, arrotondati, finiti con trattamento diossidazione anodica, può essere realizzato con finiture in vari materiali come, laminati pla-stici PHL (Abet) finitura 6, lastre in acciaio inox AISI 3 o 4 finitura Scotch Brite, acciaio por-cellanato e/o smaltato, lastre in PVC e/o gamma di rivestimento. Speciali guarnizioni di te-nuta in mescola (Neo) Dutral antiacida ed antielettrica. Viene altresì fornita la soluzione conschermatura a RX nelle versioni PB 1 mm e PB 2 mm. L’automatismo è esclusivo per uso

ospedaliero, potente, silenzioso, con elettronica predisposta per organi di comando, sicurezza e per collegamento in re-te PC. La porta scorrevole è realizzata su misura dal cliente, nella classe a tenuta ermetica sui quattro lati perimetrali. Ilmovimento di scorrimento dell’anta di apertura e chiusura è verticale ed orizzontale e garantisce la perfetta tenuta acu-stica e all’aria. Il movimento è scorrevole in quanto si ha una razionalizzazione dello spazio occupato ed uno spostamen-to d’aria fortemente ridotto con limitazione alle turbolenze. Questo sistema garantisce una perfetta chiusura ermetica del-la porta tramite le guarnizioni che vengono sigillate contro il telaio ed il pavimento della porta, che si chiude uniforme-mente a 45 ° sfruttando il suo peso. Con questo sistema è possibile controllare accuratamente le condizioni dell’aria inaree ben separate.La versione manuale è completa di maniglioni in acciaio inox per la manovra di apertura - chiusura, mentre la versione au-tomatica prevede un gruppo elettromeccanico con motoriduttore, trasmissione a cinghia dentata, unità elettronica concomando a microprocessore ed encoder, tensione di alimentazione 220V, 50 Hz, funzionamento a corrente continua 24V. Ha comandi di apertura a gomito o a sfioramento capacitativi oppure a fungo. Sono presenti organi di sicurezza: foto-cellule, sensori di presenza ed infrarossi attivi. La Ponzi Hermetica PSE è la prima porta ospedaliera ermetica corredatada test report eseguito in istituto di prova notificato. Le porte sono conformi alle norme CE in materia:* Direttiva Macchine ( 89/392/CEE): recepita in Italia con DPR 459 del ‘96.* Direttiva Bassa Tensione (73/23/CEE): recepita in Italia con la legge 791 del ‘77, modificata dal D.Lgs. 626 del ‘96.* Direttiva Compatibilità Elettromagnetica (89/366/CEE): recepita in Italia con D.Lgs. 476 del ‘92, modificata dal D. Lgs.

615 del ‘96.

[email protected] - www.ponzi-in.it

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UNA SOCIETA’ ALL’AVANGUARDIANELL’INNOVAZIONEDa trent’anni protagonista nel campo della dia-gnostica in vitro e delle immunoanalisi.

bioMérieux è un gruppo mondiale di riferimento nel set-tore della diagnostica in vitro per applicazioni clinichee industriali. L’azienda progetta, sviluppa, produce ecommercializza sistemi (reagenti, strumenti e software)che permettono: nelle applicazioni cliniche, la diagno-si, su prelievo biologico, di malattie infettive quali epa-tite, HIV, tubercolosi e infezioni respiratorie, nonché pa-tologie come certe malattie cardiovascolari ed alcuni ti-pi di cancro; nelle applicazioni industriali il controllo, apartire da un campione industriale o ambientale, dellaqualità microbiologica degli alimenti, di elementi natu-

rali (acqua, aria), di superfici e prodotti farmaceutici ecosmetici. Nel 2003, la società ha realizzato l’82% delproprio fatturato a livello internazionale. Il gruppo è pre-sente in oltre 130 paesi per il tramite di 33 filiali e di unavasta rete di distributori, che le consentono di parteci-pare allo sviluppo attuale del settore della diagnosticain vitro. Il dinamismo di questo settore è determinatoda diversi fattori strutturali quali l’invecchiamento dellepopolazioni e le malattie legate all’età dei pazienti; lepatologie correlate allo stile di vita e alle abitudini ali-mentari; l’emergere di nuovi patogeni, lo sviluppo dibatteri resistenti agli antibiotici, la lotta contro il bioter-rorismo, il riconoscimento dell’importanza della quali-tà dei prodotti alimentari. La società è quotata al Pre-mier Marché di Euronext Paris.www.biomerieux.it

Periodico dell’ANMDO ANMDO ASSOCIAZIONE ......L’OSPEDALE - Periodico Trimestrale dell’ANMDO...

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