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Medicina Interna – 20 – 03 – 2017 – Prof. Sasso

Pericardite Caso clinico 1: Uomo, 33 anni Anamnesi familiare: Padre morto a 58 aa per IMA (non è da considerarsi un FR

cardiovascolare, perchè lo sarebbe se fosse in età giovane, ossia 55 aa per l’uomo e 45

aa per la donna), madre di 65 aa in abs, 3 fratelli in abs. Anamnesi fisiologica: Niente da segnalare. Anamnesi patologica remota: Tonsillectomia a 5 aa. Sono molto importanti i caratteri del dolore. Il paziente ha avuto una pericardite

acuta con versamento pericardico. Caso clinico 2: Uomo, 58 anni. Anamnesi familiare: Entrambi i genitori morti per cause sconosciute, nega tare ereditarie. Abitudini di vita: Fumatore di 60 sigarette/die fino a due mesi prima, bevitore di 2 L di

vino al giorno fino a 10 anni fa.

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Anamnesi patologica remota: Ipercolesterolemia da 10 anni (con picchi massimi a

400 mg/dl), controllata con la sola dieta; obesità da 10 anni. (Verosimilmente il nostro

pz ha una Sd. Metabolica).

N.B. I trigliceridi rispondono benissimo ad una terapia dietetica corretta poichè sono digeriti

dall’enzima lipoproteinlipasi, che è l’enzima più insulino-sensibile dell’organismo. Quando

si instaura una condizione di insulino-resistenza, l’enzima funziona male. La dieta è in

grado di ridurre l’apporto esogeno di trigliceridi e riduce il peso corporeo, di conseguenza si

avrà una diminuzione dell’insulino resistenza ed un miglioramento della funzionalità

dell’enzima si avrà una drastica diminuzione della trigliceridemia.

Al contrario il colesterolo subisce una riduzione solo del 10-15% con la sola dieta.

Infatti le linee guida suggeriscono una terapia dietetica per 2-3 settimane, in caso

di mancato controllo si aggiungerà immediatamente una statina (la si aggiunge ab

initio se il paziente presenta molteplici FR)

Cosa ci sembra strano di questa anamnesi? La fibrinolisi ha senso solo se praticata entro

2-3 h dall’evento acuto, come la coronarografia primaria, che in ogni caso è da preferirsi.

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Paradossalmente risulta essere addirittura rischiosa, poichè aumenta la probabilità di

causare un danno da riperfusione.

In un pz con questi FR è molto probabile che la lesione sia multivasale, per questo motivo

hanno effettuato una coronarografia secondaria durante il ricovero. La FE risulta essere molto

compromessa, ed è importante il reperto della stenosi subcritica dell IVP e della coronaria dx

ipoplasica perchè sono importanti fattori di rischio per un reinfarto. La coronaria dx poichè è

ipoplasica risulta impossibilitata a vicariare il sangue per sopperire all’occlusione dell’IVA.

Diagnosi: Il paziente probabilmente ha avuto una Sd. di Dressler

N.B. Nel post-infarto ci sono due possibili tipi di pericarditi:

∑ Precoce: consensuale all’infarto, si manifesta entro massimo 3-5 gg

ed è un processo infiammatorio dovuto alla liberazione di sostanze di

necrosi dal focolaio infartuale. ∑ Tardiva: Sd. di Dressler, Insorge dopo 12-14 gg ed è a patogenesi

autoimmune per esposizione di antigeni che fino a prima dell’infarto

erano rimasti nascosti al sistema immunitario. [Che succede al braccio come complicanza in cronico di un IMA???]

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Cause principali di pericardite:

∑ Idiopatica (80-90% perchè noi non riusciamo a raggiungere una diagnosi eziologica) ∑ Infettive:

Virali Coxackie, Adenovirus, CMV, EBV, HIV

Batteriche Pneumococco, Stafilococco, Streptococco, Neisseriae,

Malattia di Lyme

Specifiche TBC, aviarie, fungine, parassitarie

∑ Immuno-infiammatorie: Connettiviti, LES, AR, SD, Artriti, Poliarteriti, Sd. di Dressler ∑ Neoplastiche: Mesotelioma pericardico, metastasi da tumori toracici o da

linfomi mediastinici ∑ Da radiazioni ∑ Post-chirurgica ∑ Da traumi ∑ Miscellanea: Amiloidosi, Ipotiroidismo, Insufficienza renale cronica (soprattutto i

pz in dialisi), Uremia ∑ Congenita ∑ Iatrogena: Isoniazide, Idralazina, Ciclosporina, Procainamide

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In base alla durata le distinguiamo in:

∑ Acuta: < 6 settimane soprattutto virali ∑ Subacuta: tra 6 settimane e 6 mesi Variante protratta di una forma acuta o una

forma di passaggio tra acuta e cronica ∑ Cronica: > 6 mesi soprattutto TBC (evolve spesso in Accretio Cordis)

Quando bisogna sospettare una pericardite acuta?? Quando si hanno almeno 2 su 4 dei

seguenti criteri:

1. Dolore pericardico (può essere puntorio o, meno spesso, costrittivo, è influenzato

dagli atti respiratori e soprattutto della posizione (in genupettorale si attenua), ha

una caratteristica irradiazione a bretella, bilateralmente) 2. Rumori di sfregamento pericardico sisto-diastolici (solo se NON c’è versamento,

perchè se c’è i foglietti si separano e non si ascolta il rumore di sfregamento) 3. Segni ECG, Rx e Ecocardio compatibili 4. Versamento pericardico nuovo o in crescendo, quasi sempre posteriore

L’idropericardico si può avere anche per diminuzione della Pressione Oncotica.

L’emopericardio si può avere anche per dissecazione aortica che si estende alla radice

del vaso, nella porzione intrapericardica.

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Quando si sospetta una pericardite ricorrente?

∑ Precedente pericardite acuta ∑ Dolore ricorrente ∑ Almeno uno tra i

seguenti: Febbre

Sfregamenti Alterazioni all’ECG compatibili Aumento

di VES, PCR e conta dei GB

Versamento nuovo o in crescendo

All’ECG come si fa diagnosi di pericardite?

Tratti fondamentali:

∑ ST SOPRASLIVELLATO con CONCAVITA’ verso l’alto IN TUTTE LE

DERIVAZIONI, tranne che in aVR in cui è normale poichè è l’unica

zona del cuore ancorata ai grandi vasi ∑ Nei giorni successivi il tratto ST si abbassa e la T diventa negativa in modo

OBIQUITARIO, senza nessuna Q patologica. [si definisce patologica quando

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ha un’ampiezza = ad 1/3 della successiva e dura 0,04 msec ma

non sono affatto sicura perchè l’ha detto superveloce]

∑ Depressione del tratto PR

Bisogna fare DD con l’infarto STEMI in cui il tratto ST è sempre SOPRASLIVELLATO ma,

stavolta, è CONVESSO verso l’alto e non CONCAVO. Nell’infarto STEMI riguardano solo

le 3 derivazioni che guardano la regione infartuata, mentre nelle derivazioni opposte si

avrà un pattern speculare, ossia un SOTTOSLIVELLAMENTO dell’ST.

Esempio di ECG:

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La normale evoluzione di questo quadro sarà la negativizzazione dell’onda T. In questo

caso bisognerà distinguerla con la T negativa caratteristica dell’Ipokaliemia: l’elemento

differenziale è che in quest’ultima condizione la T sarà negativa anche in aVR che

rimane SEMPRE invariata durante una pericardite.

N.B. Quando rileviamo un’iperkaliemia in un campione d’analisi non dobbiamo

allarmarci, perchè potrebbe essere stata colpa di un’emolisi da prelievo sbagliato, in

questo caso facciamo un ECG. Se è vera iperkaliemia ci sarà la T a tenda di campo.

N.B.2. Il 10% degli IMA sono asintomatici. In anziani e diabetici si arriva al

50% perchè deafferentati, e quindi incapaci di percepire dolore.

Ecocardio: Si evidenzierà un’area ecopriva per il versamento, se questo è superiore a

25-30 ml l’area ecopriva si vedrà durante tutto il ciclo cardiaco. Un progressivo

accumulo comporta un progressivo ridotto movimento del pericardio parietale, mentre il

viscerale continua a muoversi sincrono con il ventricolo sottostante.

Terapia

I FANS saranno a dosaggi pieni (Pericardite e AR sono le uniche condizioni in cui si usano dosi

importanti di FANS). La colchicina è importante per prevenire l’eventuale evoluzione fibrotica.

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Qui il prof ha cominciato a correre/leggere le slides

Cause di tamponamento cardiaco:

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I segni più importanti sono:

∑ Polso paradosso ∑ Riduzione dell’ampiezza del QRS ∑ Alternanza dei complessi ventricolari (uno sarà pienamente positivo, l’altro

tenderà al negativo oppure sarà lievemente positivo)

Può essere necessaria una pericardiocentesi con ago o catetere; oppure può eseguirsi

una pericardiotomia attraverso finestra pericardica o pericardiectomia parziale o estesa.

La pericardiocentesi percutanea va eseguita se sono disponibili mezzi e personale per

ACLS. E’ eseguibile in laboratori di emodinamica o anche in UTIC con approccio

subxifoideo, meglio se sotto controllo ecocardiografico. La pericardiocentesi è poco

affidabile e utile a scopi diagnostici routinari (per un’alta incidenza di FP e FN).