Pericarditi e Endocarditi

Università degli Studi di CagliariCorso di Laurea in Assistenti Sanitari

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche

Christian Cadeddu

Anno Accademico 2008-2009

Pericarditi

PERICARDIO

Membrana sierosache riveste il cuore

(pericardio viscerale)e si riflette

(pericardio parietale) a formare

il sacco pericardico, che contiene 30-50 ml

di liquido

Pericarditi

FISIOPATOLOGIA DEL PERICARDIO

• Il pericardio e’ un sacco distensibile che influenza modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti “ fisiologici” del volume intrapericardico e della pressione trasmurale

• L’influenza diventa sostanziale solo per importanti variazioni di volume e pressione pericardica

idiopaticaviraleuremicabattericapost-IMApost-cardiotomiaTBCneoplasticatraumatica

78 %

PERICARDITE: LE FORME PIU’ FREQUENTI

CLASSIFICAZIONE CLINICA

•Pericarditi acute

•Pericarditi croniche

Versamento

Tamponamento

Costrittive

Versamenti cronici

NATURA ED EZIOLOGIA DELLA PERICARDITE ACUTA

Sierosa scompenso cardiaco, ipoalbuminemia, terapia radiante, pericardite virale ricorrente

Sieroemorragico uremia, pericardite neoplastica, trauma toracico contusivo

Sierofibrinoso pericardite batterica, tubercolare, LES

Emorragico post-chirurgico, post-infartuale, trauma toracico penetrante, tumori vascolari pericardici

Chiloso idiopatico, malformativo, post-chirurgico, ostruzione linfatica neoplastica e da compressione

Colesterolico idiopatico, mixedema

MANIFESTAZIONI CLINICHE

•DOLORE

•FEBBRE, ASTENIA

•TACHICARDIA

•DISPNEA, TOSSE NON PRODUTTIVA

•SFREGAMENTI PERICARDICI: Ascrivibili all’attrito tra le superfici sierose infiammate Possono essere transitori o durare giorni Mono bi o trifasici (+ comunemente bifasici) si modificano con gli atti del respiro e la posizione del corpo e di solito sono più intensi in inspirazione

•ALTERAZIONI ECG

•VERSAMENTO PERICARDICO

DOLORE TORACICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PERICARDITE E CAD

Endocarditi

Definizione

INFEZIONE DELL’ENDOCARDIO VALVOLARE O MURALE

Epidemiologia

•• Incidenza:Incidenza:Cambiata negli ultimi decenni per: Cambiata negli ultimi decenni per: declino malattia reumatica, aumento vita media, declino malattia reumatica, aumento vita media, cardiochirurgia, dispositivi cardiochirurgia, dispositivi intravascolariintravascolari, tossicodipendenza, tossicodipendenza

USA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoUSA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/anno

•• Sesso:Sesso: circa M>F=2:1circa M>F=2:1

•• EtEtàà:: tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; giovani giovani immunodepressiimmunodepressi

•• MortalitMortalitàà:: 25% nonostante terapia 25% nonostante terapia antibioticaantibiotica e chirurgicae chirurgica

CATEGORIE A RISCHIO:CATEGORIE A RISCHIO:Portatori di protesi Portatori di protesi valvolarivalvolariCardiopatie congenite Cardiopatie congenite ValvulopatiaValvulopatia aorticaaorticaValvulopatiaValvulopatia mitralicamitralica InsufficienzaInsufficienza

Prolasso Prolasso TossicodipendenzaTossicodipendenzaValvulopatiaValvulopatia reumaticareumaticaCardiomiopatiaCardiomiopatia ipertroficaipertroficaCateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio Cateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio pressoriopressorio in atrio destroin atrio destroStimolatori cardiaci Stimolatori cardiaci endocavitariendocavitariEI su valvola nativa apparentemente normaleEI su valvola nativa apparentemente normale

Epidemiologia

Eziologia

Su valvola nativaSu valvola nativa Su protesi Su protesi valvolarevalvolare Nei tossicodipendentiNei tossicodipendenti

EndocarditiEndocarditi

•• Su valvola nativa:Su valvola nativa:

•• Su protesi Su protesi valvolarevalvolare::

•• In pazienti tossicodipendenti:In pazienti tossicodipendenti:

• 50-70%: Streptococchi (viridans, bovis)

• 25% Stafilococchi (aureo)

• 10% Enterococchi

• Precoce:

• Tardiva:

• 25-30% Stafiloccocco epidermidis

• 20-25% Stafilococco aureo

• 20% Gram negativi

• 10-20% Miceti

• 25-30% Streptococco viridans

• 25% Stafilococco epidermidis

• 10% Stafilococco aureo

• 50-60% Stafilococco aureo

• 20% Streptococco, enterococco

• 10% Gram negativi (Pseudomonas, Serratia)

• 5% Miceti (Candida)

Eziologia

Patogenesi

LESIONE ENDOTELIALE

BATTERIEMIA

ESPOSIZIONE DEL COLLAGENE TROMBO STERILE

PROLIFERAZIONE MICROBICAVEGETAZIONE

Procedure odontoiatriche Parto, abortoTonsillectomia, AdenoidectomiaProcedure urologicheDrenaggio ascessi, ecc

Endocardite trombotica non batterica

PatogenesiAcutaSubacuta

Clinica

Sono possibili quadri clinici molto diversi:

• l’infezione endocardica può causare lesioni valvolari con estensione intracardiaca

• embolie settiche e non

• infezioni metastatiche diffuse in tutti gli organi

• innesco di meccanismi immunopatologici

Variabilità fisiopatologica dipendente da:

• Eziologia

• Sede dell’infezione (Valvola nativa, endocardio murale, protesi valvolare)

• Valvole interessate (Valvole del cuore destro o sinistro)

• Ambiente (infezione ospedaliera e extraospedaliere)

Sospetto diagnostico

•Febbre persistente o recidivante

•Cardiopatia pre-esistente

•Assunzione di droghe per via endovenosa

•Soffio di nuova insorgenza

Proteina S e Proteina C reattiva elevateProteina S e Proteina C reattiva elevateAnemia da flogosi cronicaAnemia da flogosi cronicaLeucocitosi Leucocitosi neutrofilaneutrofilaGammaglobulineGammaglobulineFattore Fattore reumatoidereumatoideEmaturia/Ematuria/ProteinuriaProteinuria

Laboratorio

•• Alterazioni di tipo Alterazioni di tipo aspecificoaspecifico:: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti

Emocoltura

• Esame fondamentale per la diagnosi e la terapia antibiotica mirata

• Sono necessari 3 prelievi di sangue venoso, effettuati nell’arco di tempo di 24 ore (uno ogni 8 ore), eseguiti attraverso una distinta sede venosa

• E’ necessario effettuare il prelievo al momento del brivido o del rialzo febbrile

• La falsa negatività delle emocolture può dipendere dall’assunzione di antibiotici nelle due settimane precedenti oppure può dipendere da germi difficili da coltivare

Ecocardiografia

Ecocardiografia transtoracica permette di:

• Rilevare presenza di vegetazioni

• Valutare entità delle lesioni valvolari e gli effetti emodinamici

• Osservare ascessi anulari e miocardici ed aneurismi dei seni di Valsalva

Ecocardiografia transesofagea: Permette di rilevare vegetazioni che abbiano dimensioni inferiori a 1-1.5 mm mentre l’ecocardiografia transtoracica permette di rilevare vegetazioni di dimensioni maggiori di 3 mm

PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA

• Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria

• Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari

• Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica

• Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi

Profilassi

ProfilassiClassi di rischio per la profilassi per EI

American Medical Association. Guidelines 1997

Profilassi

Procedure che richiedono profilassi per EI:

• Odontoiatriche

• Del tratto respiratorio (adenoidectomia e tonsillectomia, broncoscopia, drenaggio di ascesso, empiema)

• Su strutture cutanee o muscolo scheletriche

Profilassi

Malattie cardiache alto rischio che richiedono profilassi per EI

• Protesi valvolari

• Pregressa endocardite batteriche

• Cardiopatie congenite

• Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco che sviluppano valvulopatie

Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines Circ.2007

Consigliata profilassi per EI

• Rischio Intermedio ed elevato