PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO … · paziente con sospetta neoplasia del colon- retto al fine di...

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INDICE

Capitolo/

Paragrafo

Titolo Capitolo/Paragrafo Pagina

1 TITOLO 5

1.1 INTRODUZIONE 5

1.2 PAROLE CHIAVE 5

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI 5

1.4 CODICE DI DIAGNOSI 6

1.5 CODICE DI PROCEDURA 6

2 STATO DI REVISIONE 6

3 AGGIORNAMENTO 6

4 OBIETTIVI 6

5 AMBITO DI APPLICAZIONE 7

6 CRITERI DI SCELTA 7

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE 7

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE 7

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 7

7.1 RISORSE DISPONIBILI 7

7.1.1 CAS 7

7.1.2 GIC 8

7.2 FASE AMBULATORIALE 9

7.2.1 Reclutamento del paziente 9

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione 9

7.2.2.1 Colonscopia 9

7.2.2.2 Procedura ambulatoriale della Colonscopia 10

7.2.2.3 Diagnostica per immagini 10

7.2.2.4 Ambulatorio Chirurgico di Coloproctologia 10

7.3 FASE CHIRURGICA PREOPERATORIA,OPERATORIA E POSTOPERATORIA 11

7.3.1 Percorso del paziente con sospetto di neoplasia del colon- retto che accede al

Pronto Soccorso

11

7.3.2 Percorso del paziente che necessita di intervento chirurgico per neoplasia del

colon- retto

13

7.3.2.1 Tipologia degli interventi per chirurgia del COLON 13

7.3.2.2 Tipologia degli interventi per chirurgia del RETTO 14

7.3.3 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day

Service

15

7.3.4 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di

degenza

15

7.3.5 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico dell’Anatomia

Patologica

17

7.4 FASE TERAPIA ONCOLOGICA 17

A.O.S.Croce e Carle

Cuneo

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE

PDTA_010

Carcinoma del Colon Retto

Data di emissione: 2010

Data ultima revisione: 20/12/2016

Revisione n. 01

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dott.ssa Cristina Granetto Oncologia

Dott. Alessandro Garibaldi Direttore Sanitario di Presidio f.f

Dott.ssa Paola Malvasio Direttore Sanitario d’Azienda


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7.4.1 Paziente candidato a trattamento oncologico: percorso nella Struttura di

Oncologia

17

7.4.2 Carcinoma del colon trattamento adiuvante: 18

7.4.3 Carcinoma del retto 19

7.4.4 Malattia metastatica 19

7.4.4.1 Paziente con malattia metastatica: attività a carico del Laboratorio di Biologia

Molecolare

19

7.5 FASE TERAPIA RADIOTERAPICA 19

7.5.1 Paziente candidato a trattamento radioterapico: percorso nella Struttura di

Radioterapia

21

7.6 FASE AVANZATA DI MALATTIA 23

7.6.1 Paziente in fase avanzata di malattia: attività a carico del Servizio di Cure

Palliative

23

7.7 FOLLOW UP 23

8 DIAGRAMMI DI FLUSSO 24

8.1 Diagramma di flusso Neoplasia del Colon 24

8.2 Diagramma di flusso Neoplasia del Retto 25

9 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD 27

10 DOCUMENTI CORRELATI 27

11 BIBLIOGRAFIA 27

12 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 28


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GIG GASTROENTERICO

Coordinatore: Dr.ssa Cristina GRANETTO – Oncologia

PDTA DI PERTINENZA DEL GIC:

- Tumore colon retto

- Carcinoma dello stomaco

- Carcinoma dell’esofago e giunzione gastro-esofagea

- Tumore del pancreas e delle vie biliari

COMPOSIZIONE GIC: NUCLEO PERMANENTE

(prevista da D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344 e s.m.i.)

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr.ssa Cristina

GRANETTO

(titolare)

Dr.ssa Elena FEA

(sostituto)

Oncologia

Dr. Vincenzo RICCI

(sostituto)

Dr. Maria Carmela

GIUFFRIDA (titolare)

Dr. Herbert DAL CORSO

(sostituto)

Dr. Enrico GELARDA

(sostituto)

Chirurgia Generale

(ca colon/retto)

Dr. Danilo DONATI

(sostituto)

Dr. Roberto PRIOTTO

(titolare)

Radiodiagnostica

Dr. Gabriele GALLARATO

(sostituto)

Dr.ssa Mirella

FORTUNATO

(titolare)

Anatomia Patologica

Dr. Rodolfo BRIZIO

(sostituto)

Infermiere esperto per la gestione

dei pazienti con Stomie

Angela CIRIO

Dr.ssa Antonella

MELANO

(titolare)

Radioterapia

Dr. Riccardo VIGNA

TAGLIANTI

(sostituto)

Dietetica e Nutrizione Clinica

Dr.ssa Maria Cristina

DAPONT (titolare)

Dr. Giuseppe MALFI

(sosituto)

Cure Palliative (Attiva convenzione

con ASL CN1)

Dr. Pietro LA CIURA


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Algologia Dr. Enrico OBERTINO

Michela ROVERA

(titolare)

Infermiere GIC

Anna FANTINO

(sostituto)

COMPOSIZIONE GIC: MEMBRI DI SUPPORTO

(prevista da D.G.R. 31.03.2014 N. 42-7344 e s.m.i.)

Figure mediche, chirurgiche e professionali chiamate all’occorrenza

Disciplina/Struttura Referente Firma

Dr.ssa Antonella MAFFE’

(titolare)

Genetica e Biologia Molecolare del

Laboratorio Analisi, Chimico,

Cliniche e Microbiologia Dr.ssa Silvana UNGARI

(sostituto)

Il documento è stato elaborato con la collaborazione della dott.ssa Antonella Dutto e della

dott.ssa Rosso Manuela della Funzione Qualità ed Accreditamento Aziendale.


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1 TITOLO

PDTA Carcinoma del Colon- Retto

1.1 INTRODUZIONE

All’interno dell’AO S. Croce e Carle è possibile identificare un percorso che, in conformità alle linee guida

nazionali e internazionali, orienta le scelte cliniche, garantisce l’accesso alle prestazioni necessarie e

l’esecuzione rapida dell’iter diagnostico e terapeutico.

Per PDTA si intende una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni, ambulatoriali e/o di

ricovero, che prevede la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, al fine di realizzare

la diagnosi e la terapia più adeguate per la patologia in oggetto.

Presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle sono disponibili le competenze professionali e le

tecnologie necessarie per la gestione dei pazienti con neoplasia del colon- retto. In particolare sono

presenti la SC di Gastroenterologia, la SC Chirurgia Generale, la SC Radioterapia e la SC Oncologia.

Collaborano poi in modo determinante le strutture diagnostiche (SC Radiologia, SC Medicina Nucleare,

SC Laboratorio Analisi e Biologia Molecolare, SC Anatomia Patologica) e altre strutture di supporto (in

particolare la Dietologia, la Terapia Antalgica, le Cure Palliative).

E’ attivo, inoltre, il Centro Accoglienza e Servizi .

Agli attori descritti vanno aggiunti il Medico di Medicina Generale e le equipe infermieristiche delle

diverse strutture che hanno ruoli assistenziali di grande rilievo.

1.2 PAROLE CHIAVE

PDTA, colon, retto, tumore, patologia gastroenterica, oncologia, Rete Oncologica Piemonte e Valle

D’Aosta

1.3 TERMINOLOGIA, ABBREVIAZIONI, DEFINIZIONI

Termine,

Abbreviazione

Definizione

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico assistenziale

AO Azienda Ospedaliera

SC Struttura Complessa

CRC Carcinoma del colon- retto

CAS. Centro Accoglienza e Servizi

MMG Medico di Medicina Generale

GdL Gruppo di Lavoro

GIC Gruppo Interdisciplinare e Cure

PS Pronto Soccorso

ASL Azienda Sanitaria Locale

TAC Tomografia Assiale Compiuterizzata

mdc Mezzo di contrasto

PDF Portable Document Format

EGDS Esofagogastroduodenoscopia

PET-TC Tomografia a emissione di positroni-Tomografia

compiuterizzata

Stadiazione sec.

TNM

La stadi azione TNM si basa sulla valutazione di tre

Elementi:

T : estensione del tumore primitivo

N: assenza o presenza e estensione di metastasi ai

linfonodi regionali

M: assenza o presenza di metastasi a distanza


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1.4 CODICE DI DIAGNOSI

Codice Diagnosi

15.39 Adenocarcinoma del colon con secondarietà linfonodali

1.5 CODICE DI PROCEDURA

Codice Procedura

45.23 colonscopia

2 STATO DI REVISIONE

Si tratta della revisione 01.

Le modifiche apportate riguardano:

- l’aggiornamento dei contenuti clinici rispetto alle più recenti evidenze di letteratura nazionale

ed internazionale;

- la contestualizzazione aziendale del modello organizzativo del Centro Accoglienza e Servizi

(CAS) e dei Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) quali strumenti di governo e controllo dei Percorsi

Diagnostico Terapeutico Assistenziali per i pazienti oncologici.

3 AGGIORNAMENTO

Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del

GdL/GIC.

4 OBIETTIVI

Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti:

- formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del

paziente con sospetta neoplasia del colon- retto al fine di assicurare una continuità assistenziale,

efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida regionali, nazionali e internazionali basate sulle

prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica;

- ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi

favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;

- migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo

di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;

- ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di

indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati.

5 AMBITO DI APPLICAZIONE

L’aggiunta di numeri a queste 3 componenti indica

l’estensione del tumore(T0, T1,T2,T3,T4 N0,N1,N2,N3

M0,M1

RM Risonanza Magnetica

CPRC. Centro Programmazione Ricoveri Chirurgici

CPD Catetere Peridurale

CVC Catetere Venoso Centrale

NA Nutrizione Artificiale

NE Nutrizione Artificiale Enterale

NP Nutrizione Artificiale Parenterale

NAD Nutrizione Artificiale Domiciliare

ADI Assistenza Domiciliare Integrata

ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

UOCP Unità Operativa Cure Palliative

SNG Sondino Naso-Gastrico,

SND Sondino Naso-Digiunale

PEG Protesi Endogastrica


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Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con sospetto clinico o diagnosi certa di carcinoma del colon-

retto, dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-trattamento compresi

eventuali percorsi di cure palliative e di fine vita.

6 CRITERI DI SCELTA

Il carcinoma del colon-retto (CRC) è la terza forma tumorale per frequenza e la seconda causa di morte

per neoplasia in molti Paesi occidentali. Rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalità,

dopo quello della mammella nella donna, della prostata nell’uomo e del polmone per entrambi i sessi.

E’ la più comune neoplasia dei Paesi Sviluppati ed è responsabile di circa il 10% dei decessi per tumore

maligno. Si manifesta a tutte le età, ma è più colpita la sesta e la settima decade. Mentre il cancro del

colon colpisce indifferentemente entrambi i sessi, per il cancro del retto si ha un rapporto

maschi:femmine di circa 2:1.

In Italia, in particolare, il tumore al colon-retto è la quarta forma di neoplasia più comune per incidenza

negli uomini con circa 20 mila nuovi casi annui e la terza nelle donne con 17 mila nuovi casi annui.

Inoltre è la seconda causa di mortalità per tumore in entrambi i sessi (dati AIRT, Associazione Italiana

registri Tumori). In Italia si osservano 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti, di cui la maggior incidenza si

colloca tra la quinta e la settima decade. Nelle ultime 2 decadi si è assistito ad un progressivo aumento

dell'insorgenza di CRC; tuttavia, grazie alla diagnosi precoce e all'evoluzione delle terapie, la

sopravvivenza a 5 anni è più che raddoppiata. Le sedi maggiormente colpite sono il retto (39%) e il

sigma (25%), senza però risparmiare nessun distretto colo-rettale.

6.1 CRITERI DI INCLUSIONE

- Pazienti con sospetto di carcinoma del colon- retto che giungono all’attenzione del

gastroenterologo, del chirurgo , dell’oncologo odi altro Specialista ospedaliero.

- Pazienti con diagnosi istologica di carcinoma del colon- retto.

6.2 CRITERI DI ESCLUSIONE

Tutti i pazienti che non rientrano nei criteri di inclusione.

7 DESCRIZIONE DELLE FASI ED ATTIVITA’

7.1 RISORSE DISPONIBILI

1. Centro Accoglienza e Servizi (CAS);

2. Gruppo Interdisciplinare e Cure (GIC);

3. Radiologia e Gastroenterologia (Diagnosi e Stadiazione);

4. Chirurgia;

5. Diagnosi anatomo-patologica;

6. Laboratorio di Biologia Molecolare;

7. Oncologia;

8. Radioterapia;

9. Cure Palliative;

10. Terapia Antalgica.

7.1.1. CAS

Il Centro Accoglienza e Servizi (CAS) offre al paziente con elevato sospetto o diagnosi certa di

carcinoma del colon-retto un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso

diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle e i relativi

tempi di attesa.

Il paziente può giungere direttamente al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale (MMG) con

impegnativa di visita CAS; in tal caso la visita CAS verrà eseguita dall’Oncologo di consulenza; piu’

frequentemente, il percorso CAS viene attivato dal Gastroenterologo che, dopo la colonscopia che

evidenzia una neoplasia maligna del colon, attiva l’esenzione 048, richiede la stadiazione basale

prevista dal PDTA (TAC torace e addome completo con mdc) e invia il paziente al CAS per la presa in


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carico infermieristica, la stadiazione, la visita CAS- chirurgica e la prenotazione della discussione

GIC; infine, il paziente può essere inviato al CAS dal DEA e, in tal caso, esegue una consulenza

oncologica.

Presso il CAS si esegue:

- presa in carico del paziente con compilazione delle schede infermieristiche del CAS,

rilevamento di eventuali disagi sociali e psicologici e conseguente coinvolgimento

dell’Assistente Sociale e del Servizio di Psicologia, valutazione dello stato nutrizionale e del

dolore con eventuale prenotazione di visita dietologica e algologica, compilazione scheda

G8 se paziente di età > 80 anni

- controllo dell’avvenuta attivazione dell’esenzione 048

- organizzazione e prenotazione degli esami di stadiazione su agende dedicate, contatto con

il paziente che viene istruito all’esecuzione degli esami radiologici (si esegue anche il

prelievo degli ematici necessari all’esecuzione degli esami radiologici (es. creatinina e eGFR

per TAC con mdc); verifica della esecuzione degli stessi nei giorni stabiliti

- prenotazione della visita CAS- chirurgica, dove il chirurgo prende visione dell’istologico, se

disponibile; in base all’esito della TAC avvia il paziente a chirurgia (se paziente non

metastatico) o a discussione GIC (se paziente metastatico); richiede esami di secondo livello

se previsti dal PDTA (es. RM pelvi se carcinoma del retto)

- collaborazione con le strutture di Day Service e Centro Prenotazione Ricoveri

- presentazione del caso al Gruppo Interdisciplinare Cure (GIC) al completamento degli esami

di stadiazione

- mantenimento dei contatti con i CAS territoriali sia per la presa in carico che per la

continuità assistenziale.

Il percorso CAS del paziente viene monitorato attraverso un programma informatico

dedicato.

7.1.2 GIC

L’esigenza di coordinamento tra Specialisti è particolarmente rilevante in questa patologia per il

carattere multidisciplinare dell’iter terapeutico, in particolare nel carcinoma del retto e nel paziente

metastatico.

Il GIC colon-retto dell’AO. S. Croce e Carle di Cuneo si riunisce settimanalmente dal 2000. E’

costituito da quattro Chirurghi di riferimento (con libertà di accesso ad altri Chirurghi per

discussione di casi), Radioterapista, Oncologo, Gastroenterologo, Radiologo di riferimento; altre

figure possono essere presenti o contattati per casi selezionati.

I casi che accedono al GIC vengono portati in discussione dai singoli Specialisti o dal CAS, previa

prenotazione su agenda CUP entro il giorno precedente. Ad ogni riunione, quindi, è disponibile una

lista dei casi da discutere, con segnalata la eventuale necessità della presenza dello Specialista che

partecipa al GIC solo su chiamata (esempio l’Anatomo- Patologo).

Collegialmente, si decide l’iter terapeutico del paziente o la eventuale necessità di ulteriori

accertamenti; si stabilisce se vi siano spazi per trattamenti attivi oppure se le comorbidità, età o PS

(Performance Status) indirizzano verso trattamenti sintomatici e di supporto. Viene redatto un

referto di visita GIC che viene consegnato allo Specialista che prenderà in carico il paziente (es.

Chirurgo se candidato a intervento, Oncologo se necessario trattamento sistemico, Radioterapista e

Oncologo se trattamento neoadiuvante del retto,….) Per ogni caso clinico, viene registrata su

cartella informatizzata la sintesi della discussione e viene rilasciato un referto di visita GIC che verrà

allegato alla cartella del paziente. In tempo reale, vengono prenotate le visite oncologiche e

radioterapiche, se previste, e compilate le richieste di ulteriori accertamenti diagnostici (ove

necessario).

7.2 FASE AMBULATORIALE

7.2.1 Reclutamento del paziente

Attori principali: Gastroenterologo, Chirurgo, Urgentista


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Attività:

Il reclutamento del paziente può avvenire attraverso i seguenti canali:

1. Ambulatorio specialistico ospedaliero (Gastroenterologia, Chirurgia Generale): il

paziente giunge in ambulatorio inviato dal Medico di Medicina Generale per

segni/sintomi quali: dolore addominale, dispepsia, nausea, vomito, melena, anemia

sideropenica da causa non nota; riscontro di Hb positivo nelle feci .

2. Struttura di Endoscopia digestiva: il paziente giunge inviato dal Medico di Medicina

Generale o da un altro Specialista.

2 Reparto: il paziente è ricoverato presso un Reparto dell’Ospedale S. Croce e Carle e

viene valutato in regime di consulenza.

3 Pronto Soccorso ospedaliero: il paziente giunge in regime di urgenza con sintomi

ingravescenti (dolore addominale, dispepsia, nausea, vomito, disfagia, ematemesi,

rettorragia…).

4 CAS centrale, a cui il paziente puo’ afferire inviato dal MMG

L’accesso agli ambulatorio può avvenire previa prenotazione ottenuta:

� presentandosi con impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico

specialista presso:

o il COP dell’Ospedale S. Croce dal lunedì al venerdì h. 7.45-17.00

o Il COP dell’Ospedale A. Carle dal lunedì al venerdì h. 8.00-16.00

� telefonando al Call Center Unificato numero tel.0171.078600 h. 8.00-18.00, munito di

impegnativa del MMG o auto impegnativa predisposta da medico specialista.

7.2.2 Presa in carico del paziente e stadiazione

7.2.2.1 Colonscopia

Responsabile: Gastroenterologo

Attività:

ACCESSO AL SERVIZIO (CRITERI DI ACCESSO ALL’ESAME ENDOSCOPICO):

• sanguinamento rettale in età > 50 anni;

• anemia sideropenica di origine non altrimenti definita;

• alterazioni dell’alvo o dolore addominale con sintomi di allarme (calo ponderale,

sanguinamento rettale);

• riscontro obiettivo di massa addominale o rettale;

• rilievo ecografico/ TC di massa di sospetta origine colica;

• riscontro di lesione organica ad Rx clisma opaco o colonTC virtuale;

• pazienti con FOBT+ (programma screening cancro colo-rettale - ASL).

Gli esami colonscopici vengono effettuati con endoscopi di ultima generazione ad alta

definizione e le procedure sono eseguite seguendo le modalità previste dai criteri di qualità

delle società scientifiche nazionali ed internazionali, in particolare quelle dell' European Society

of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)*.

*( B. Bembacken et al.: Endoscopy 2012, 44: 957-968).

7.2.2.2 Procedura ambulatoriale della Colonscopia

L’esame viene eseguito in regime ambulatoriale.

L’AO S. Croce e Carle dispone di sedute di colonscopia tutti i giorni dal lunedì al venerdì, dalle

8.00 alle 11.00, presso la Sala di Endoscopia dell’Ospedale S. Croce (6° piano).

7.2.2.3 Diagnostica per immagini

Responsabile: Radiologo


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Attività:

E’ disponibile la diagnostica per immagini di I e II livello (TC, RMN, TC-PET). L’accesso alla

prenotazione di esami strumentali di staging avviene con modalità definite e attraverso vie di

prenotazione preferenziali, tramite il CAS.

Indicazioni per la stadiazione del tumore del colon. Esami di routine:

- TC addome completo con tecnica spirale multistrato + mdc per valutare la presenza di

metastasi epatiche, adenopatie e grado di infiltrazione della neoplasia + eventuale colonscopia

virtuale (previa preparazione intestinale) per valutare la presenza di lesioni sincrone o di altre

patologie in caso di colonscopia tradizionale incompleta;

- Tac torace con mdc o Rx torace per valutare la presenza di metastasi polmonari.

Indicazioni per la stadiazione del tumore del retto

TC torace + addome completo con tecnica spirale multistrato + mdc per valutare la presenza

di metastasi polmonari o epatiche e adenopatie + eventuale colonscopia virtuale (previa

preparazione intestinale) per valutare la presenza di lesioni sincrone o di altre patologie in caso

di colonscopia tradizionale incompleta.

Carcinoma del retto medio-inferiore

� Nelle neoformazioni del III medio-inferiore del retto l’estensione/infiltrazione del

tumore deve essere determinata con una RM pelvi ( è raccomandata soprattutto nella

definizione del T3 e nella corretta valutazione del grado di infiltrazione differenziando il

T3 in T3 a, b ,c ,d a seconda dell'estensione del tessuto patologico nel mesoretto ( se <

o > a 5 mm) e nella valutazione dell'infiltrazione della fascia mesorettale); in

alternativa, se non possibile la RM, è indicata una ecografia transrettale ( r-EUS) AL

(vedi tabella sottostante protocollo RM pelvica)

� Non vi è indicazione all’uso routinario della scintigrafia ossea e della PET-TC

� La determinazione del CEA pre-operatorio ha un valore prognostico ed un ruolo del

follow-up e pertanto va eseguita al momento della diagnosi; NON vi è indicazione al

dosaggio di altri marcatori oncologici

Protocollo RM pelvica

Il Protocollo dedicato allo studio del retto prevede:

• Preparazione del paziente:

clistere di pulizia del retto; non necessaria n distensione dell’ampolla rettale né fluida né gassosa.

• Sequenze ad alta risoluzione T2 pesate su piani orientati secondo l’asse longitudinale del retto;

non è necessario somministrare mdc paramagnetico in fase di stadiazione, utile invece nel

sospetto di recidiva e nel follow-up dopo trattamento neo-adiuvante.

La RM è superiore alla TC nella stadiazione loco regionale, in particolare per la valutazione del grado

di infiltrazione del mesoretto (T3 vs T2), la valutazione dell’interessamento del piano sfinteriale e la

valutazione delle adenopatie grazie alla miglior risoluzione di contrasto.

Nel caso di lesione T3 la RM rappresenta la tecnica migliore per la valutazione del margine di

resezione circonferenziale (CRM) con possibilità di stratificare i pazienti che possono essere

sottoposti a TME o possono beneficiare di un trattamento neoadiuvante CHT/RT Sensitivity 60-88%

Specificity 73-100

7.2.2.4 Ambulatorio Chirurgico di Coloproctologia

Responsabile: Chirurgo Generale

Attività:

Sono previste due visite a settimana CAS-chirurgiche presso l’ambulatorio di colo-proctologia, il

venerdì alle ore 8.30 e alle 9.00, presso gli ambulatori del blocco E dell’Ospedale S. Croce. La

visita CAS-chirurgica viene prenotata dal CAS centrale. Durante la visita ambulatoriale, il


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chirurgo può decidere, in base all’esito della TAC (se già disponibile) e alla sintomatologia del

paziente, se preaccettarlo DIRETTAMENTE per l’intervento chirurgico o inserire il caso al GIC.

1. Paziente con adenocarcinoma del colon, non malattia metastatica alla TAC:

preaccettazione per intervento chirurgico al Centro Prenotazione Ricoveri (CPR);

2. Paziente con adenocarcinoma del colon, non sintomatico, e malattia metastatica:

discussione GIC;

3. Paziente con adenocarcinoma del colon e malattia metastatica, sintomatico per sub-

occlusione o sanguinamento con anemizzazione: indicazione a intervento chirurgico sul

primitivo, da eseguire con codice prioritario. Il caso viene discusso al GIC, ma il paziente

viene già preaccettato al CPR;

4. Paziente con carcinoma del retto, malattia non metastatica e metastatica: discussione

GIC, completamento della stadiazione con RM pelvi se carcinoma del retto medio-

inferiore (riferimento paragrafo 7.2.2.3)

7.3 FASE CHIRURGICA PREOPERATORIA,OPERATORIA E POSTOPERATORIA

7.3.1 Percorso del paziente con sospetto di neoplasia del colon- retto che accede al Pronto

Soccorso

Percorso del paziente in urgenza in presenza di occlusione intestinale:

L’ accesso in DEA di un paziente affetto da occlusione intestinale richiede, dopo valutazione

anamnestica e visita, esecuzione di esami pre-operatori (ematochimici, ECG) e esami

radiografici: RX Torace e RX addome. Se la radiografia dell’addome risulta essere positiva per

pneumoperitoneo il paziente necessita di valutazione chirurgica immediata e intervento

chirurgico urgente, previa eventuale TC addome se le condizioni cliniche del paziente lo

permettono. Se il quadro radiologico mostrasse quadro di occlusione intestinale ma non

pneumoperitoneo, si esegue TC addome.

Qualora alla TC addome venga evidenziata neoformazione del colon destro\trasverso

stenosante il paziente viene avviato ad intervento chirurgico in urgenza. Le tipologie di

intervento non differiscono da quelle effettuate in elezione:

- Emicolectomia destra;

- Emicolectomia destra allargata;

- Resezione del trasverso;

- Resezione segmentaria colica sin alta e\o colectomia subtotale in presenza di lesione

della flessura splenica con sofferenza diastatica del cieco.

Qualora venga evidenziata lesione del colon sinistro non perforato con quadro di occlusione

intestinale, si prospettano due opportunità.

1) Fino ad ora il trattamento è stato essenzialmente immediatamente chirurgico e l’approccio

utilizzato più frequentemente è tuttora la resezione del tumore e la colostomia decompressiva

(Hartmann). Tuttavia, la maggioranza delle casistiche riporta una incidenza di ricostruzione del

transito inferiore al 60%. Sempre più chirurghi preferiscono l’anastomosi in un tempo unico con

buoni risultati. Ma il suo utilizzo è tuttora raro e riservato a pochi pazienti selezionati. La

chirurgia elettiva del colon è oggi considerata sicura con una bassa incidenza di deiscenze

anastomotiche. In chirurgia d’urgenza malgrado le tecniche chirurgiche e di riabilitazione siano

migliorate, le percentuali di complicanze postoperatorie e di mortalità sono ancora più elevate

rispetto ai pazienti sottoposti a chirurgia di elezione.

2) Una seconda possibilità in caso di paziente affetto da neoformazione del colon sinistro non

perforato con quadro di occlusione intestinale prevede l’uso di stent colici. Gli stent protesici


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metallici sono stati utilizzati negli ultimi dieci anni in diversi distretti del tratto gastroenterico

(i.e. esofago, tratto biliare) riportando una alta percentuale di successo clinico e procedurale.

Recentemente l’utilizzo di questo tipo di stents è stato esteso al trattamento delle ostruzioni

coliche neoplastiche sia in urgenza come trattamento decompressivo preoperatorio sia come

trattamento finale palliativo con risultati preliminari buoni.

L’utilizzo di uno stent in un colon ostruito permette di trasformare un caso di chirurgia

d’urgenza in un caso di chirurgia di elezione. Ciò consente di ripristinare il transito intestinale e

restaurare le condizioni cliniche dei pazienti, eseguire un ciclo diagnostico accurato delle

patologie primaria ed associate e di operare in condizioni di elezione riducendo la morbilità, la

mortalità e la necessità di enterostomie.

Quindi, in caso di paziente con neoformazione del colon sinistro non perforato con quadro di

occlusione intestinale si prospettano due tipi di trattamento:

1.- Trattamento A: posizionamento in urgenza dello stent metallico protesico auto-espandibile

seguito, in caso di efficace decompressione colica, da resezione chirurgica elettiva

(laparoscopica o “open”) della neoplasia;

2.- Trattamento B: chirurgia d’urgenza eseguita con queste modalità:

Resezioni seguite da enterostomia (secondo Hartmann)

Lavaggio intraoperatorio e anastomosi primaria +\- ileostomia di protezione

Colectomia subtotale

Trattamento A: Il posizionamento di stent colico richiede colonscopia e una equipe

gastroenterologica.

• ELEGIBILITA’ STENT COLICO :

Il posizionamento di stent colici presenta delle limitazioni di esigibilità. Possono usufruire di tale

trattamento i pazienti che presentano:

1. Occlusione clinica a gas e feci;

2. Ostruzione colica maligna localizzata fra la flessura splenica e i 15 cm dal margine anale,

diagnosticata mediante TC;

3. Possibilità di eseguire una endoscopia.

• CRITERI DI ESCLUSIONE

1. Perforazione colica diagnosticata da esplorazione clinica o studi complementari.

2. Patologie associate che controindichino una anestesia generale e/o instabilità

emodinamica

• - ASPETTI TECNICI

Prima di iniziare il posizionamento dello stent è preferibile pulire il più possibile il colon con uno

o più clisteri a seconda del livello di ostruzione.

Il posizionamento viene eseguito con un colonscopio con canale operativo di 4.2 mm.

Per prima cosa devono essere eseguite alcune biopsie per diagnosi istologica. Una guida

idrofilia contenuta in un catetere da ERCP da 5 Fr viene introdotta attraverso la stenosi

neoplastica. Una volta che la guida idrofilia ha superato la stenosi, il catetere viene introdotto

attraverso la stenosi e la guida viene ritirata. Liquido di contrasto idrosolubile viene iniettato

nella stenosi per valutare con visione fluoroscopica, la lunghezza della stenosi. Sotto visione Rx

vengono marcati con markers radiologici i margini superiore ed inferiore della stenosi. Una

guida super-rigida viene quindi introdotta attraverso il catetere e lasciata in sede mentre viene

retratto il catetere 5 Fr.


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E’ preferibile che gli stents sporgano di 1-2 cm da ciascun margine della stenosi. Per evitare il

rischio di perforazione è meglio evitare la dilatazione del tumore prima del posizionamento

dello stent.

La procedura è considerata efficace quando: Gas e feci passano attraverso lo stent risolvendo i

sintomi occlusivi. A tal punto è possibile programmare la terapia chirurgica.

Il trattamento di chirurgia in elezione di pazienti stentati deve essere eseguito entro 7 giorni dal

posizionamento dello stent dopo una preparazione intestinale standard. La resezione

(laparoscopica o open) deve essere eseguita con criteri oncologici standard.

Si possono prospettare questi tipi di interventi chirurgici:

• resezione del sigma- emicolectomia sinistra associato a colo o ileostomia di protezione;

• resezione del sigma- emicolectomia sinistra associata a anastomosi primaria;

• colectomia subtotale o lavaggio ‘al tavolo’ e resezione con anastomosi;

Il trattamento con stent viene preferito, quando confermata eleggibilità’ del paziente e

disponibilità equipe gastroenterologica, entro 24 ore dall’ingresso in DEA ; viceversa si procede

a trattamento B ( intervento chirurgico in regime d’urgenza; )

Dopo intervento chirurgico il paziente viene discusso al GIC colon retto e prosegue iter

terapeutico analogo a quello dei pazienti operati in elezione.

7.3.2 PERCORSO DEL PAZIENTE CANDIDATO A INTERVENTO CHIRURGICO ELETTIVO PER

NEOPLASIA DEL COLON- RETTO

7.3.2.1 Tipologia degli interventi per chirurgia del COLON

L’approccio abituale alla chirurgica colica in elezione è laparoscopico; in pazienti non

suscettibili di approccio laparoscopico, per controindicazioni anestesiologiche, sindrome

aderenziale massiva, lesioni localmente avanzate o in caso di trattamento sincrono lesioni

epatiche l’intervento è laparotomico ( in casi selezionati robotico); le lesioni T1 del colon

asportate endoscopicamente vengono sottoposte ad intervento se ad elevato rischio di

metastasi linfonodali ( grading, infiltrazione sottomucosa, invasione vascolare: linee guida

NCCN)

EMICOLECTOMIA destra: per neoplasie del cieco, appendice, colon ascendente e flessura

epatica

� Vengono resecati gli ultimi 10-15 cm. di ileo, il cieco, il colon ascendente e la flessura

epatica;

� Si lega l’arteria ileo-colica, la colica destra e il ramo destro dell’arteria colica media;

� L’estensione della resezione sul colon traverso con legatura dei vasi colici medi è

dettata dalla sede del tumore;

� La ricanalizzazione si effettua con anastomosi ileo-colica L-L meccanica isoperistaltica

intracorporea in laparoscopia; L-L manuale negli interventi laparotomici.

COLECTOMIA SEGMENTARIA DEL TRASVERSO: per neoplasie del colon traverso con esclusione

delle flessure

� Viene resecata la parte centrale del colon traverso compresa tra le due flessure;

� Si lega l’arteria colica media alla sua origine;

� Vengono mobilizzate le due flessure per evitare qualsiasi trazione sull’anastomosi;

� La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-colica T-T o L-L manuale o

meccanica.

EMICOLECTOMIA SINISTRA ALTA: per neoplasie della flessura splenica e del colon discendente


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� Vengono resecati la flessura splenica ed il colon discendente;

� Viene legata l’arteria colica sinistra all’origine;

� E’ necessaria la mobilizzazione del colon traverso distale per evitare trazioni

sull’anastomosi;

� La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-sigmoidea T-T o L-L manuale o

meccanica.

EMICOLECTOMIA SINISTRA CLASSICA: per neoplasie del colon discendente e del sigma

� Vengono resecati la flessura splenica, il colon discendente, il sigma e la giunzione

sigma-retto;

� Viene legata l’arteria mesenterica inferiore ad 1 cm dalla sua emergenza dall’aorta;

� E’ necessaria la mobilizzazione del traverso distale per evitare trazioni sull’anastomosi;

� La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-rettale T-T o T-L manuale o

meccanica.

RESEZIONE DEL RETTOSIGMA: per neoplasie del sigma e passaggio sigma-retto

� Vengono resecati il sigma ed il giunto sigma-retto;

� Può essere necessario mobilizzare la flessura splenica;

� Viene legata l’arteria mesenterica inferiore ad 1 cm dalla sua emergenza dall’aorta

(eventuale preservazione dell’arteria colica sinistra e/o arteria emorroidaria; la legatura

alta dell’arteria mesenterica inferiore all’origine non presenta vantaggi oncologici

significativi rispetto alla legatura bassa);

� La ricanalizzazione si effettua con anastomosi colo-colica T-T o T-L manuale o

meccanica.

RESEZIONE sec HARTMANN: per neoplasie del sigma e passaggio sigma-retto, in casi

“selezionati”:

� Vengono resecati il sigma ed il giunto sigma-retto;

� Viene legata l’arteria mesenterica inferiore ad 1 cm dalla sua emergenza dall’aorta;

� Viene chiuso il moncone colico distale e confezionata una colo-cutaneostomia in fossa

iliaca sinistra.

7.3.2.2 Tipologia degli interventi per chirurgia del RETTO

Definizioni:

Tutte le lesioni endoscopiche con margine inferiore < 15 cm dal margine anale devono essere

definite come neoplasie del retto.

� retto “alto” e giunzione retto-sigma = al di sopra dei 12 cm dal margine anale

� retto “medio” = tra 6 e 12 cm

� retto “basso” = al di sotto degli 6 cm

- E’ raccomandata l’asportazione del mesoretto sino ad almeno 5 cm dal margine distale

del tumore, equivalente alla asportazione totale del tesoretto (TME) nei tumori del 3°

medio ed inferiore

- L’intervento di resezione anteriore del retto viene dal giugno 2013 effettuato nella

nostra Azienda prevalentemente con approccio robotico; nei casi non suscettibili di tale

approccio l’intervento viene condotto per via laparoscopica o laparotomica; i principi di

chirurgia oncologica sono identici a prescindere dall’approccio utilizzato

- Nei tumori del retto localmente avanzati, con rischio recidiva locale dopo RT

preoperatoria, possibile associazione IORT ( vedi RT)

- Indicazioni a TEM: Nei tumori del retto c T1N0 (stadiazione clinica, RM \endosonografia

rettale) viene presa in considerazione escissione della lesione mediante TEM; in questi

casi, dopo esame istologico della lesione asportata, se elevato rischio di metastasi

linfonodali ( invasione vascolare, G3, invasione sottomucosa estesa) o margini di

sezione infiltrati viene data indicazione a resezione del retto , o , in casi selezionati


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(comorbidita’, rifiuto intervento e\o stomia) a RT; analogamente in tumori del retto

cT2N0 estremamente selezionati (pazienti ad elevato rischio

chirurgico\anestesiologico, anziani, rifiuto intervento) , viene proposta RT seguita da

TEM.

RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per neoplasie del retto al di SOPRA della riflessione

peritoneale

� Vengono resecati il sigma ed il retto a 5cm dal margine inferiore della neoplasia con

relativo mesoretto.

RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per neoplasie del retto al di SOTTO della riflessione

peritoneale

� Vengono resecati il sigma ed il retto a 1-2 cm dal margine inferiore della neoplasia con

tutto il tesoretto (TME)

• RESEZIONE ANTERIORE BASSA (LAR: Low Anterior Resection): con anastomosi colo-

rettale

• RESEZIONE ANTERIORE ULTRABASSA con anastomosi colo-anale (CAA- colo-anal

anastomosi)

� In presenza di anastomosi colo-rettali basse, ultrabasse o colo-anali, specie se radio

trattate, si confeziona una ileocutaneostomia temporanea (8-12 settimane) di

protezione.

AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINALE (sec. MILES) per neoplasie del RETTO

SOTTOPERITONEALE o del CANALE ANALE

� Riservata a quei tumori che invadono gli sfinteri o che siano così bassi da non poter

sezionare il retto lasciando un margine sicuro di 1 cm, o quando il segmento di parete

distale non sia oncologicamente sicuro o presenza di sfinteri già incontinenti

preoperatoriamente;

� Vengono resecati il sigma, il retto, l’ano e l’apparato sfinterico;

� Viene confezionata una colostomia terminale permanente in fossa iliaca sinistra.

7.3.3 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del CPRC e del Day Service

Attori principali:Personale CPRC e Day Service, Chirurgo

Attività:

• Il CPRC, se necessario provvede al completamento di eventuali esami necessari alla

chirurgia, contatta il paziente e lo convoca per eseguire gli esami preoperatori;

• In Day Service il paziente viene sottoposto agli esami preoperatori (ematochimici e

strumentali in previsione dell’anestesia), alla valutazione anestesiologica e ad eventuali

visite specialistiche;

• Il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la

comunica al paziente fornendo indicazioni sulla preparazione all’intervento (preparazione

farmacologica, fisica,ecc…).

7.3.4 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico del Reparto di degenza

Responsabile:Chirurgo Generale

Attività:

All’atto del ricovero si procede alla compilazione della cartella clinica, della cartella

infermieristica, all’acquisizione del consenso informato all’atto chirurgico e alla trasfusione di

derivati ematici. Si completa la scheda aziendale di rilevazione rischio cadute ed il modulo

privacy con indicazione delle persone di riferimento. Si posiziona inoltre il braccialetto


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identificativo che accompagnerà il paziente per tutto il suo percorso ospedaliero e si procede

alla check-list pre-operatoria che proseguirà nelle fasi successive del percorso chirurgico.

Il paziente viene quindi sottoposto a posizionamento di catetere peridurale (CPD) e di catetere

venoso centrale (CVC) il giorno precedente l’intervento. Vengono attuate la prevenzione della

trombosi venosa profonda e la profilassi antibiotica seguendo le linee guida aziendali.

La preparazione del paziente mediante tricotomia, eventuale posizionamento di calze elastiche

antitrombotiche, rimozione di monili e protesi, avviene nel rispetto delle linee guida in vigore e

in relazione all’orario definito dell’intervento.

La procedura chirurgica viene espletata secondo i criteri precedentemente elencati.

Viene quindi eseguito l’intervento rispettando i criteri oncologici precedentemente elencati. Al

termine dell’intervento, il paziente viene osservato presso la Recovery Room del Blocco

Operatorio per stabilizzare le condizioni generali e quindi rientrerà in reparto di degenza dopo

alcune ore.

Viene quindi descritto l’atto operatorio nel quale dovranno essere riportati i seguenti aspetti:

1) la sede della lesione primitiva, diametro, infiltrazione organi contigui

2) la presenza di eventuali secondarietà peritoneali o epatiche

3) la presenza di versamento endoaddominale e l’esecuzione del lavaggio peritoneale

4) la descrizione di eventuali linfadenopatie

5) la sede delle legature vascolari

6) l’estensione della resezione gastrica

7) l’estensione della linfadenectomia eseguita

8) il tipo di ricostruzione chirurgica eseguita

9) giudizio finale sulla radicalità macroscopica dell’intervento (curativo o palliativo).

10) la descrizione di eventuali procedure chirurgiche associate

Terminato l’intervento chirurgico viene eseguita la preparazione su banco delle stazioni

linfonodali asportate. Queste verranno inviate separatamente, in appositi contenitori, al

servizio di Anatomia Patologica.

Decorso post-operatorio:

Una volta che il paziente viene accompagnato in Chirurgia si provvede a:

• verifica terapia prescritta;

• monitoraggio pressione arteriosa, frequenza cardiaca e saturazione O2;

• controllo diuresi oraria;

• controllo e verifica corretto funzionamento dei drenaggi chirurgici;

• controllo e gestione del SNG (qualora presente);

• richiesta di visita dietologica per avvio di nutrizione parenterale a partire dalla prima

giornata post-operatoria in caso di paziente sottoposto a gastrectomia totale e di

eventuale nutrizione enterale (immunonutrizione) mediante digiunostomia, qualora sia

stato ritenuto opportuno il suo posizionamento in corso di intervento chirurgico

• richiesta di esami ematochimici di controllo da eseguirsi in prima giornata post-

operatoria;

• controllo corretto funzionamento dell’analgesia in collaborazione con gli anestesisti del

blocco operatorio.

Nei giorni successivi e in assenza di particolari problematiche è previsto:

• rimozione del drenaggio addominale in quarta giornata post-operatoria, in funzione

della portata spesso correlata all’estensione della linfoadenectomia;

• precoce rimozione del SNG (se posizionato), in base al ristagno e al tipo di procedura

eseguita;

• controllo RX transito digerente superiore con Gastrografin in quinta giornata post-

operatoria, in caso di gastrectomia totale, per valutare l’assenza di tragitti fistolosi e la


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regolare progressione del mezzo di contrasto. Non viene eseguito routinariamente un

controllo radiologico con Gastrografin in caso di gastrectomia 4/5;

• ripresa alimentazione per os con dieta personalizzata sotto il controllo dietologico e

dietistico a partire dalla quinta o sesta giornata post-operatoria nei casi di gastrectomia

totale, salvo problemi; in pazienti sottoposti a gastrectomia 4/5 la ripresa

dell’alimentazione per os avviene con tempistiche più precoci in accordo ai programmi

di Fast Track Surgery;

• incremento graduale dell’alimentazione per os secondo tollerabilità del pazienti nei

giorni successivi e sotto monitoraggio dietistico;

• dimissione a partire dalle settima-ottava giornata post-operatoria con indicazioni

dettagliate a terapie domiciliari, schema dietetico, controlli ambulatoriali specialistici.

La dimissione, nei casi di pazienti sottoposti a gastrectomia 4/5 può avvenire a partire

dalla quarta giornata, in assenza di complicazioni;

• programmazione discussione interdisciplinare del caso clinico appena disponibile

esame istologico definitivo per impostazione iter successivo.

7.3.5 Paziente candidato ad intervento chirurgico: attività a carico dell’Anatomia Patologica

Stadiazione anatomo-patologica

Responsabile: Anatomo-Patologo

Attività:

La prognosi nei soggetti con cancro del colon-retto dipende strettamente dal grado di

invasione tissutale locale, dall'infiltrazione degli organi vicini e dalla presenza di metastasi

linfonodali o ad altri organi.

Si possono utilizzare diversi sistemi di stadiazione, che correlano strettamente con il profilo

prognostico e la sopravvivenza a 5 anni. La classificazione di Dukes, proposta dal dottor

Cuthbert E. Dukes nel 1932, pone l'accento sulla infiltrazione tissutale, sul coinvolgimento

linfonodale e sulla presenza di metastasi a distanza. La classificazione TNM, più attuale, pone

maggiore attenzione al grado di infiltrazione tissutale, discriminando tra l'invasione della sola

mucosa, dello strato muscolare o della sierosa. La refertazione anatomopatologica dei reperti

chirurgici di carcinoma colo rettale (CRC) è di fondamentale importanza per determinare la

prognosi e pianificare il trattamento del singolo paziente.

Siccome vi è chiara evidenza che l’uso di checklists migliora significativamente lo standard di

refertazione del CRC, il loro utilizzo è fortemente raccomandato, come già indicato nel PDTA

regionale del carcinoma colo rettale attualmente in uso.

7.4 FASE TERAPIA ONCOLOGICA

All’interno del Servizio di Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico di alberi

decisionali relativi ai singoli tumori, compresi i protocolli sperimentali attivi. Questo permette un

reciproco aggiornamento all’interno dell’equipe medica e una maggiore uniformità

nell’atteggiamento terapeutico degli Oncologi medici.

Per il trattamento medico adiuvante, che della malattia avanzata del carcinoma del colon e del

carcinoma rettale, si fa riferimento alle linee guida AIOM 2016.

7.4.1 Paziente candidato a trattamento oncologico: percorso nella Struttura di Oncologia

Responsabile: Oncologo, Infermiere Day Hospital Oncologico (DH)

Il Day Hospital di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle dell’A.O. S. Croce e

Carle

Orari: 8.00-17.00

Segreteria: 9.00-16.00

TEL. 0171/616350

Attività:


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Programmazione e Prenotazione del trattamento

Il trattamento medico viene proposto dall’oncologo durante la visita ambulatoriale; il

paziente firma il consenso cartaceo e viene prenotato in Day Hospital tramite la

compilazione da parte dell’Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, classe di

priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla

segreteria del DH Oncologia unitamente alla cartella oncologica.

Il personale infermieristico del DH provvede ad effettuare la programmazione dei

trattamenti prescritti con prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER),

contatta il paziente telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l’accesso

alla prestazione. Se necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale.

Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi

clinici sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del

Servizio di Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi

decisionali relativi ai singoli tumori a tutta l’equipe medica e infermieristica, compresi i

protocolli sperimentali attivi.

Accettazione del paziente

Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DAY hospital. Se

la prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata

l’accettazione amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime

ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene al momento dell’inserimento della

prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazione amministrativa è stampata

la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste.

Prestazioni erogate in DH

Medico Oncologo:

• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle

tossicità , aggiornamento della cartella oncologica ;

• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su

programma informatico Dossier

• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è

dedicato a valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al

trattamento in corso e prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue,

integrazione di elettroliti, antibiotici ev, supporto nutrizionale,.). Può richiedere,

inoltre, accertamenti radiologici e consulenze.

• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH.

Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio

della terapia.

Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su

più giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia.

Personale Infermieristico:

• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa

pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica;

• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le

abitudini di vita (dieta,igiene personale,attività fisica,attività

lavorativa,hobbies,relazioni interpersonali , precauzioni personali);

• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;

• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del

CVC il medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico


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prenota telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lun,mart,merc e giov),

comunica la data al paziente e inserisce l’appuntamento su Dossier

• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco.

• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia

Conclusione delle prestazioni

Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico

ricorda al paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino

appuntamento paziente.

Terminato il ciclo terapeutico, iI paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le

visite oncologiche vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in

base al follow up della singola patologia).

7.4.2 Carcinoma del colon trattamento adiuvante

- Stadio I: non è previsto nessun trattamento adiuvante

- Stadio II: prevista chemioterapia solo negli stadi II ad alto rischio

- Stadio III: chemioterapia adiuvante (si seguono le linee guida AIOM 2015)

- Stadio IV: chemioterapia + farmaci biologici (vd malattia metastatica)

7.4.3 Carcinoma del retto

Si fa riferimento al PDTA chirurgico e radioterapico. Il trattamento medico fa riferimento alle

linee guida AIOM 2015.

Trattamento neoadiuvante: In associazione alla RT si utilizza chemioterapia con capecitabina

1650 mg/m2/die dal primo all’ultimo giorno di radioterapia. In alternativa, 5- fluorouracile 225

mg/m2/die in infusione continua durante la RT.

7.4.4 Malattia metastatica

Il trattamento della malattia metastatica si attiene alle linee guida AIOM 2015. Inoltre

l’Oncologia dell’AO. S Croce e Carle aderisce a protocolli sperimentali multicentrici, approvati

dal Comitato Etico

Il paziente con malattia metastatica che diventa potenzialmente resecabile viene ridiscusso al

GIC per valutare lo spazio chirurgico.

7.4.4.1Paziente con malattia metastatica: attività a carico del Laboratorio di Biologia

Molecolare

Responsabile:Biologo Molecolare

Attività:

Da alcuni anni è emersa l’importanza fondamentale nella strategia terapeutica del paziente

con tumore del colon-retto metastatico della selezione dei pazienti su base biomolecolare.

La determinazione del RAS ci permette di ottimizzare il trattamento, di allungare in modo

significativo la sopravvivenza dei nostri pazienti, ma anche di avere un miglior rapporto

costo-beneficio inteso non solo economicamente ma anche in termini di tossicità;

selezionare i pazienti significa, infatti, anche evitare di somministrare farmaci non efficaci e

quindi evitare tossicità

Il test di RAS è un test genetico che permette di determinare lo stato normale (“wild-type”)

o mutato, di alcuni geni che codificano proteine appartenenti alla famiglia RAS (KRAS e

NRAS). Il test permette la selezione i pazienti (wild type) che possono beneficiare di un

trattamento con farmaci mirati anti-EGFR.

Nel Servizio di Biologia Molecolare dell’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle è possibile la

determinazione delle alterazioni geniche principali, ai fini di orientare il trattamento

medico; in particolare, è possibile determinare la presenza di mutazioni negli esoni 2, 3 e 4

del gene K-RAS, negli esoni 2, 3 e 4 del gene N-RAS e le mutazioni V600E e V600K

nell'esone 15 del gene B-RAF.


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La determinazione delle mutazioni del gene RAS avviene con modalità che seguono le

Raccomandazioni AIOM e SIAPEC-IAP.

7.5 FASE TERAPIA RADIOTERAPICA

Responsabile:Radioterapista

Attività:

• Adenocarcinoma del retto iniziale T1 - 2 N0 M0 (escluso T2 N0 con interessamento del

canale anale) vedi Diagramma di flusso paragrafo 8);

• Adenocarcinoma T2N0 del retto basso con interessamento del canale anale vedi

Diagramma di flusso paragrafo 8;

• Adenocarcinoma del retto stadio intermedio (stadi II e III resecabili: T3 N0 M0 / T4 N0-1-2

M0 / Ogni T N1-2 M0 ):

Adenocarcinoma del retto stadio intermedio(stadi II-III resecabili)

T3 N0 M0 T4 N0-1-2 M0

Ogni T N1-2 M0

operato? RT postoperatoria

SINORT preoperatoria

chemioterapia?

NO

SI

50,4 Gy/28 sedute

(in T4 54 Gy/30 sedute)

chirurgia dopo 6-8 settimane

(+/- IORT in T4)

+/- chemio adiuvante

25 Gy/5 sedute

+

CH immediata

25 Gy/5 sedute

+chirurgia differita

+/-IORT

R0?

SI

50,40-54 Gy

+

chemioterapia

concomitante

NO60-64 Gy

+ chemioterapia

concomitante

EURECA 2013 (Radiot Oncol 110 .2014

EURECA-CC2 (Radiot Oncol 92: 2009)

Valentini V. ( Radiat Oncol 87:2008)

PDTA Regione Piemonte 2009

retto basso?/

T3N0 con

MRF pos?

SI

50,4 Gy/28 sedute

(in T4 54 Gy/30 sedute)


(+/- IORT in T4)


T3 MRF pos?

NO

SI

NO


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• Adenocarcinoma del retto T4 N0-1-2 M0 non resecabile:

Adenocarcinoma del retto

T4 N0-1-2 M0 non resecabile

50,4-54 Gy/28-30 sedute

+

chemioterapia concomitante

RADIO-CHEMIOTERAPIA PREOPERATORIA

MEDICALMENTE

POSSIBILE?

SI

25 Gy/5 seduteNO


+/- IORT


chirurgia differita a

8-10 set t imane

+/- IORT

EURECA 2013 (radiat Oncol 110: 2014)

EURECA-CC2 (Radiot Oncol 92: 2009)

Valentini V. ( Radiat Oncol 87:2008)

PDTA Regione Piemonte 2009

• Recidive pelviche: il paziente viene considerato per un trattamento RT palliativo, dopo

discussione del caso al GIC.

7.5.1 Paziente candidato a trattamento radioterapico: percorso nella Struttura di

Radioterapia

Attori principali: Radioterapista, Infermiere, Tecnico Sanitario di Radiologia Medica (TRSM),

Fisico Sanitario

La Struttura di Radioterapia è situata presso il CENTRO ALTE ENERGIE (CAE) presente presso

l’ospedale Santa Croce, blocco B.

La segreteria è aperta da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel

0171/641327).

Attività:

La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel “Documento di Descrizione dei

Processi della Struttura Complessa di Radioterapia” e coinvolge figure professionali diverse.

Le attività principali svolte in Radioterapia sono:

- la prima visita (medico radioterapista/infermiere );


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- la simulazione (radioterapista/TRSM);

- la delineazione ( radioterapista,TRSM);

- il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista);

- l’ esecuzione del trattamento(TRSM);

- i controlli di qualità (fisico sanitario/TRSM/radioterapista );

- le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere);

- le visite di follow up (radioterapista /infermiere).

Nel percorso suddetto intervengono il personale amministrativo della segreteria (accoglienza

del paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS

(trasferimenti dei pazienti interni).

Sono disponibili due acceleratori lineari che erogano trattamenti con fotoni X 6-10-15 MV.

Le sedute ai pazienti vengono eseguite dalle 7.30 alle 17,30 secondo un orario prestabilito per

ogni paziente, dal lunedì al venerdì (tel 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale

o ipofrazionamento, in base a finalità del trattamento.

I Tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono:

-prima visita: 7 giorni;

-prestazioni di radioterapia : 24 giorni;

I pazienti ricoverati hanno priorità 1 : la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e

l'inizio della radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni.

Modalità di prenotazione e di esecuzione della prima visita

La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di segreteria su

richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC.

Alla prima visita il medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta su

indicazioni alla radioterapia e su effetti avversi acuti e cronici radioindotti, predispone il

percorso del paziente sul sistema informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della

simulazione e del trattamento secondo codici di priorità definiti in base a stato clinico del

paziente.

La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, viene eseguita in un

secondo accesso con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM .

Prescrizione del trattamento radioterapico

Successivamente il radioterapista esegue la delinazione dei volumi di trattamento e degli organi

critici (per questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM ) e definisce la prescrizione del

trattamento.

Il fisico sanitario esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica

IMRT volumetrica e predispone il piano di cura, personalizzato nel principio della

ottimizzazione, che deve essere accettato e firmato dal radioterapista e inviato al coordinatore

per programmare l’inizio del trattamento radioterapico.

Inizio ed erogazione del trattamento radioterapico

Il coordinatore TSRM chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda

un orario definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante .

La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni

generali del paziente lo consentono.

Sono possibili accessi in Day Hospital (medico/infermiere) per terapie di supporto necessarie in

corso di radioterapia.

7.6 FASE AVANZATA DI MALATTIA


Pagina 23 di 28

7.6.1 Paziente in fase avanzata di malattia: attività a carico del Servizio di Cure Palliative

Responsabile: Palliativista

Attività:

Per pazienti considerati non suscettibili di trattamenti causali alla discussione del GIC o al controllo

ambulatoriale oncologico, dopo valutazione degli indicatori prognostici di sopravvivenza, tra cui “la

domanda stupefacente”, seguiranno il seguente percorso:

- Paziente con attesa di vita presunta maggiore di 6 mesi (con o senza trattamenti causali):

� percorso ambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la

famiglia (momento del decision making)

Ambulatori Cure Palliative: accesso tramite segreteria 0171/948735 dal lunedi al venerdi ore 8-

16.00 o consulenza ospedaliera (se paziente ricoverato)

- Paziente con attesa di vita presunta < 3 mesi (senza trattamenti causali)

� presa in carico globale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in

strutture minori o in Hospice)

� accesso tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenza intraospedaliera se paziete

ricoverato (martedi e venerdi), per valutazione del setting clinico assistenziale piu’ apprpieto

di presa in carico (ADI-UOCP, hospice, strutture residenziali, ospedale)

I dati di percorso ed esito di tali pazienti verranno periodicamente inviati al CAS di competenza

per la raccolta dati.

La scelta degli strumenti ritenuti piu’ idonei per la valutazione della qualità di vita è a carico

dell’Unità Operativa di Cure Palliative.

7.7 FOLLOW UP

Una recente meta analisi ha evidenziato come la maggior parte delle recidive avvenga nei primi 3

anni, per cui viene proposto un follow up piu’ intenso nei primi 3 anni dopo l’intervento chirurgico,

come suggerito dalle linee guida AIOM e ASCO.

ESAME CLINICO: OGNI 3-4 MESI PER I PRIMI 3 ANNI, OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI.

TAC TORACE E ADDOME COMPLETO CON MDC OGNI 12 MESI PER I PRIMI 3-5 ANNI, in funzione

dell’entità del rischio.

Nei pazienti sottoposti a metastasectomia TAC torace e addome ogni 3-6 mesi per i primi 2 anni,

poi ogni 6 mesi

CEA: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni, ogni 6 mesi per i 2 anni successivi

COLONSCOPIA: BASALE ENTRO 6-12 MESI DALL’INTERVENTO SE NON DISPONIBILE completa prima

dell’intervento; dopo 3 anni dall’intervento se negativa quella basale, pi ogni 5 anni.

RX TORACE: non indicazione all’uso routinario di tale esame

ECOGRAFIA EPATICA: non indicazione all’uso routinario di tale esame

Le visite di follow up del tumore del retto vengono condivise tra Oncologia e Radioterapia.


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8.DIAGRAMMI DI FLUSSO

8.1 Diagramma di flusso Neoplasia del Colon

Paziente con sospetto diAdenocarcinoma Colon

Invio del paziente al CAS di riferimentoMedico PS, Medico di Reparto; medico

Specislista, MMG

Accoglienza infermieristicadel pazientee programmazione/esecuzione della

visita CAS-Chirurgica e del percorso distadiazione

CAS, Servizi afferenti

Il paziente esce

dal percorsoNO

SI

Discussione GICCAS

Ambulatorio SpecialisticoGastroenterologia-Chirurgia,

Endoscopia digestiva

PS-Reparto di degenzaMMG-Specialista sul

territorio

Il paziente hagià eseguito

Colonscopia ?CAS

SI

NO

L'endoscopista, per il forte sospetto,

prescrive la visita CAS Chirurgica e

TAC torace e addome completo con

mdc ed inoltra al CAS centrale la

richies ta di eesenzione 048

Visita CAS-Chirurgica

Chirurgo

Conferma sospetto con

esame istologico?Chirurgo

Malattia

Metastatica?Chirurgo

Preaccettazione per

chirurgiaChirurgo, CPRC

NO

SI

Paziente

sintomatico sulprimitivo?

Preaccettazione per

chirurgiaChirurgo, CPRC

SI

Visita ambulatoriale Oncologica

Oncologo

CAS, Oncologo

NO

NO

Proposta di terapiachemioterapica al paziente ed

inserimento in DH OncologicoOncologo

E' possibileeseguire la

chemioterarapia?Oncologo

SI

Presa in carico da parte

del DH Oncologico pertrattamento

Presa in carico oncologica per

proseguimentotrattamento/follow-up o

ridiscussione GIC se pazienteoperabileOncologo

Presa in carico da parte delSevizio di Cure Palliative ed

eventuale terapia sintomatica(T. antalgica)


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8.2 Diagramma di flusso Neoplasia del Retto

Paziente con sospetto diAdenocarcinoma Retto

Invio del paziente al CAS di riferimentoMedico PS, Medico di Reparto; medico

Specislista, MMG

Accoglienza infermieristicadel pazientee programmazione/esecuzione della

visita CAS-Chirurgica e del percorso distadiazione

CAS, Servizi afferenti

Il paziente esce

dal percorsoNO

SI

Ambulatorio SpecialisticoGastroenterologia-Chirurgia,

Endoscopia digestiva

PS-Reparto di degenzaMMG-Specialista sul

territorio

Il paziente hagià eseguito

Colonscopia ?CAS

SI

NO

L'endoscopista, per il forte sospetto,

prescrive la visita CAS Chirurgica e

TAC torace e addome completo con

mdc ed inoltra al CAS centrale la

richiesta di eesenzione 048

Visita CAS-ChirurgicaChirurgo

Conferma sospetto conesame istologico?

Chirurgo

Completamento esami di stadiazione secondo PDTAChirurgo

Discussione GICCAS, Membri GIC Pag.

26


Pagina 26 di 28

NO

Prenotazione ed esecuzione

Visita OncologicaCAS, Oncologo

Proposta di terapia

chemioterapica al paziente ed

inserimento in DH OncologicoOncologo

E' possibile

eseguire la

chemioterarapia?Oncologo

SI

Discussione pluricollegiale

del casoGIC

Paziente con Malattia LocalizzataGIC

Paziente con Malattia MetastaticaGIC

Presa in carico da partedel DH Oncologico per

trattamento

Presa in carico oncologica

per proseguimentotrattamento/follow-up o

ridiscussione GIC se

paziente operabileOncologo

Adenocarcinoma del retto T2N0 con interessamento del

canale anale, T3 N0, T4, ogni TN1-2

Presa in carico da parte del

Sevizio di Cure Palliative edeventuale terapia sintomatica

(RT; T. antalgica)operabile?

SI

Chirurgia

(TEM in T1 senza fattori rischio

TME in T2)

radiochemioterapia

o RT radicaleNO

Adenocarcinoma del retto inizialeT1 - 2 N0 M0

(escluso T2 N0 con interessamento del canaleanale)

SI

Programmazione ed esecuzione degli

esami/visite preoperatorieCPRC,DS

Programmazione data

interventoCPRC, Chirurgo

Ricovero per interventoChirurgia Generale

Prenotazione ed esecuzione

visita oncologicaOncologo

Discussione

pluricollegiale del casoGIC

Presa in carico

oncologica perproseguimento

trattamento/follow-upOncologo, Radioterapista

Trattamento

radio-chemioterapiconeoadiuvante

Proposta di terapia al paziente ed

inserimento in DH Oncologico e

RadioterapiaOncologo, Radioterapista

Prenotazione ed esecuzione Visita

Oncologica e Visita RadioterapicaCAS, Oncolog, Radioterapista

Presa in carico da parte

del DH Oncologico e della

Radioterapia per

trattamento

Chirurgia dopo 8-10 settimane

dalla fine della RT

CAS, CPRC

Pag

.25


Pagina 27 di 28

9 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD

Per quanto concerne la definizione di criteri, indicatori e standard e delle modalità di rilevazione si attende

relativo documento della Rete Oncologica Piemonte e Valle d’Aosta.

10 DOCUMENTI CORRELATI

1. PDTA CCR area chirurgica

2. Protocollo fast track

3. Protocollo stomie

11 BIBLIOGRAFIA

Chirurgica

- NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer

Version 3-2014

- NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer

Version 3-2014

- SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Marzo 2003: management of colorectal cancer

- Linee guida A.I.O.M.: tumori del colon retto

(2006)(http://www.aiom.it/it/OncologiaMedica/Lineeguida)

- ASSR- PNLG: linee guida dei tumori del colon retto (2002)

- Linee guida colonretto. Progettooncologia.cnr.it

- Tumori del colonretto. Linee guida organizzative della Regione Piemonte.

www.cpo.it/lineeguida/coplgcolonretto.pdf

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- Lasse K, Soop M, Nygren J, Cox B.W, Hendry P et al (2009). Consensus review of optimal

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- Kehlet H, Mogensen T (1999) Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal

rehabilitation programme. Br J Surg 86(2):227–230

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colonic resection: a randomized, blinded study. Ann Surg. 241 (3): 416-423.

- Delaney CP, Zutshi M, Senagore AJ, Remzi FH, Hammel J, Fazio VW (2003) Prospective, randomized,

controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and

traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum

46(7):851–859

- Ionescu D, Iancu C, Ion D, Al-Hajjar N, Margarit S, Mocan L, Mocan T, Deac D, Bodea R, Vasian H

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Trial. World J Surg. DOI 10.1007/s00268-009-0197-x.

- Serclova Z, Dytrych P, Marvan J, Nova K, Hankeova Z, Ryska O, Slegrova Z, Buresova L, Travnıkova L,

Antos F (2009), Fast-track in open intestinal surgery: Prospective randomized study (Clinical Trials

Gov Identifier no. NCT00123456). Clinical Nutrition (1): 1–7.

- Basse L, Jakobsen DH, Bardram L, Billesbolle P, Lund C, Mogensen T, Rosenberg J, Kehlet H (2005)

Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection: a randomized, blinded study.

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Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an

enhanced recovery programme. Br J Surg 93(3):300–308

- Andersen J, Jakobsen D. H, Christiansen P.S, Kehlet H. Readmission rates after a planned hospital

stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery (2007). British Journal of Surgery; 94: 890–893.

- Vlug MS, Wind J, van der Zaag E, Ubbink DT, Cense HA, Bemelman WA. (2006). Systematic review

of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg; 93: 921–928.

- Scatizzi M, Kroning K, Boddi V, De Prizio M, Feroci F. (2009). Fast-track surgery after laparoscopic

colorectal surgery: Is it feasible in a general surgery unit?


Pagina 28 di 28

Oncologica

- Commissione Oncologica Regionale. Assessorato alla Sanità, Regione Piemonte. Tumori del

- colon-retto. Documento conclusivo del gruppo di lavoro della COR. 2001.

- Linee Guida AIOM. Tumori del Colon-Retto. 2015.

- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. 2013.

- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. 2013.

- ESMO (European Society of Medical Oncology) Clinical Recommendations 2013.

- ARESS Piemonte. Raccomandazioni per la costruzione di Percorsi Diagnostico Terapeutici

- Assistenziali (PDTA) e Profili Integrati di Cura (PIC) nelle Aziende Sanitarie della Regione (2009)

Anatomo-Patologica

- DIAGNOSTICA ANATOMO-PATOLOGICA DEL CARCINOMA COLO-RETTALE Rete Oncologica

Piemontese.

12. ELENCO DI DISTRIBUZIONE

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sul Portale Aziendale a disposizione di

tutto il personale dell’Azienda per consultazione.

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO … · paziente con sospetta neoplasia del colon- retto al fine di...

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