Primo nucleo tematico:Le patologie infettive e infiammatorie

della cute e degli annessi

Percorso di potenziamento-orientamento

“BIOLOGIA CON CURVATURA BIOMEDICA”

Dr.ssa Giovanna Malaraspecialista in Dermatologia e Venereologia

• Un virus (dal latino “veleno”) è un'entità biologica elementare,che contiene un solo acido nucleico (DNA o RNA) e hacaratteristiche di parassita obbligato, in quanto si replicaesclusivamente all'interno delle cellule viventi di altriorganismi.

• Non avendo alcuna struttura ribosomiale per tradurrel’informazione contenuta nel proprio acido nucleico, il virusricorre alle strutture della cellula-ospite.

• La cellula può rimanere infettata a lungo o persinoindefinitamente, la gravità dell’infezione dipende dallereazioni immunitarie dell’ospite.

• Può infettare tutti i tipi di forme di vita, dagli animali, allepiante, ai microrganismi, compresi batteri ed archeobatteri.

Virosi Cutanee

VIRUS a DNA MALATTIE CUTANEE

Herpes virus

Simplex virus (HSV) Herpes tipo 1 e 2

Varicella zoster (VZ) Varicella herpes zoster

Herpes virus 6 Exsanthema subitum (VI malattia)

Herpes virus 7 Pitiriasi rosea di Gibert (?)

Herpes virus 8 Malattia di Kaposi Malattia di Castleman

Citomegalovirus (CMV) Eruzioni maculari, purpuricheUlcerazioni cutaneo-mucose

Virus di Epstein-Barr Mononucleosi infettivaSindrome di Crosti-Giannotti

Papillomavirus Verruche

Poxvirus Mollusco contagioso

VIRUS a RNA MALATTIE CUTANEE

Enterovirus

Coxackie A16 Malattia mani-piedi-bocca

Paramyxovirus Morbillo

Togavirus Rosolia

Virus dell’immunodeficienza umana (HIV1 e 2) AIDS

Virus sferico a DNA a doppia elica, duevarianti: tipo 1 e 2.

Le infezioni da HSV1 o 2 sono moltofrequenti, in genere

il tipo 1 infetta soprattutto la partesuperiore del corpo: è trasmesso percontatto diretto interumano con lelesioni erpetica o con la saliva deiportatori.

Il tipo 2 è responsabile dell’herpes delleregioni genitali e dell’herpes delneonato che si infetta durante ilpassaggio attraverso il canale del parto.

Tuttavia tale distinzione non è assolutapoiché l’HSV-1 può essere isolato dalesioni genitali, l’HSV 2 da quelle labiali.

Herpes simplex (Herpes virus)

Herpes simplexINFEZIONE PRIMARIA

Al primo contatto con il virus, l’infezione puòesprimersi in forma sintomatica(manifestazioni nel sito di entrata) oasintomatica.

FASE DI LATENZA

Dopo l’infezione primaria il virus scomparerapidamente e si sposta nei gangli nervosi

L’infezione da HSV non è eradicabile, il viruspersiste in forma di latenza nei gangli sensitivilocali, potendosi riattivare in manierasintomatica (lesioni ricorrenti) o asintomatica,nei periodi di maggiore debilitazione fisicagenerale e stress psicofisico. Quando l’attivitàvirale è attiva, il virus è molto contagioso

Patereccio Erpetico

Detto anche giradito è una infezione da HSV 1 e 2 della cute della parte terminale delle dita della mano A livello del dito o delle dita interessate, il giradito provoca svariati sintomi e segni tra cui :• arrossamento• bruciore• gonfiore• vescicole • croste

l’infezione è facilitata da ferite presenti sulla cute che permette la penetrazione del virus.

Varicella-Zoster-Virus (Herpes virus)

• La varicella corrisponde all’INFEZIONE PRIMARIA,disseminazione del virus per via ematica dopo contagiorespiratorio ed è responsabile dell’eruzione cutanea.

• L’herpes zoster è una recidiva localizzata (INFEZIONESECONDARIA) dovuta a modificazioni del potere patogeno delvirus e/o alterazioni dell’immunità cellulare

Varicella

La varicella è una malattia dell’infanzia.

Dopo una incubazione di circa 14giorni la malattia

esordisce con febbricola e malessere generale,

segue una eruzione di macule rosee, presto

sormontate da vescicole “a goccia di rugiada”.

Il giorno seguente il liquido s’intorbida, la vescicola si

fa ombelicata e si essicca formando una crosta che

cadendo lascia una macula ipo-pigmentata o una

cicatrice atrofica soprattutto se ci sono stati

grattamento o sovrainfezione.

Varicella

L’eruzione esordisce al tronco, al capillizio epoi si estende agli arti, ai genitali ed al viso,risparmiando caratteristicamente palmo epianta dei piedi. Nel giro di 12 gg circa si haguarigione completa.

Herpes zoster

• Fase prodromica (3-4gg)

Dolore urente unilaterale con lievecompromissione dello stato generale eadenopatie loco-regionali.

• Fase eruttiva

Eruzione costituta da piccole maculeeritematose, unilaterali a banda nonoltrepassante la linea mediana. Lemacule si ricoprono di vescicoleraggruppate a grappolo inizialmente acontenuto limpido poi torbido.

Poxvirus

Mollusco contagioso MC

I MC sono dovuti infezioni da virus aDNA che causano la formazione sullacute di piccole papule emisferichetraslucide di colorito roseo dalledimensioni variabili da una capocchia dispillo ad un pisello.

Dalla loro ombelicatura centrale, inseguito a compressione, fuoriesce unasostanza biancastra costituita da celluleepidermiche in degenerazione.

Poxvirus

I MC si diffondono per contagiointerumano e sono frequenti nelbambino che spesso si autoinocula lelesioni per grattamento.

Possono localizzarsi in qualsiasidistretto corporeo ma prediligonoviso, tronco ed arti. Possibili formedisseminate soprattutto nel bambinoatopico.

Nell’adulto il contagio avvieneprevalentemente per via sessuale(regione genitale)

Papillomi Virali

• Lesioni cutanee e mucose causate dai papillomavirus(human papilloma virus, HPV)

• A tutt’oggi si conoscono 120 tipi di HPV

• Alcuni HPV sono implicati nella genesi di alcune neoplasie maligne cutaneo-mucose

Lesioni cutaneo-mucose e tipi di HPV ad esse correlati

Lesioni cutaneo-mucose Tipi di HPV sedi coinvolte

In grassetto : tipo di HPV implicante un rischio oncogeno elevato, in corsivo tipo di HPV ritrovato con maggiore frequenza (!) presenza dimostrata specialmente in pz immunodepressi

Tipologia %

Verruche volgari (VV)

56,8

Verruche plantari (VP)

18,7

Verruche a mosaico 4,6

Verruche piane 8,8

Verruche digitate 6

Papule lisce (collo, barba)

2,26

Verruche anogenitali 2,63

Bambini in età scolare, giovani adulti quale principaleserbatoio con un picco d’età tra i 10-14aa.Frequente anche fra i macellai e veterinari anche senon è stato dimostrato un possibile contagioanimale→uomo.La loro trasmissione è favorita da microtraumi(gomiti, ginocchia per le VV, abitudine a frequentarepiscine VP)

Il tasso d’incidenza annuale dei condilomianogenitali è in notevole aumento, tale incrementoriguarda particolarmente i giovani tra i 16 e i 25 aadi età, i maschi sono più colpiti.La trasmissione per le verruche anogenitali èprevalentemente sessuale. Possibile (anche se rara)la trasmissione non sessuale mediate contatto concon materiale infetto (oggetti e/o biancheriainfetta, autoinoculazione)

Verruche volgari (HPV2, più raramente HPV1 e 4)

Sono le forme più frequenti diverruche (circa il 70%), si tratta dipapule rosee esofitiche piùfrequentemente localizzate sullasuperficie dorsale delle mani edelle dita, più raramente palmari

Al viso e cuoio capelluto spessoverruche filiformi o digitate (HPV2)

Verruche piane comuni

Si tratta di piccole papule pocorilevate che prediligono:

• il viso

• il dorso delle mani e dita

• le braccia

• le ginocchia e la superficieanteriore delle delle gambe

Verruche plantari

a. Verruca plantare semplice ”mirmecia”

(HPV1, più frequente)

Lesione discoide endofitica, profonda,dolorosa, generalmente unica

b. Verruca “a mosaico “

(HPV2, meno frequente)

Lesione superficiale, non dolorosa, spessomultipla e confluente in una placca.

Papillomi anogenitaliL’importanza delle infezioni ano-genitali daHPV (diversi tipi vedi tab.) è dovuta allo lorocronicità, all’infettività ma soprattutto al rischiodi sviluppare neoplasie (infezioni da HPVoncògeni.

Per esempio le infezioni da HPV 16 e 18 siassociano ad un elevato rischio di evoluzioneverso neoplasie maligne in regione genitale.

Condilomi acuminati-creste di gallo: sonoformazioni carnose peduncolate di colore rosao rosso confluenti in masse molli talorarigogliose.

Infezioni BattericheI batteri sono microrganismi unicellulari di tipo procariotico. Nella classificazione degli organismi viventi, i batteri o eubatterirappresentano uno dei tre domini in cui sono riconducibili tutte le forme di vita attualmente viventi e quelle ormai estinte. Gli altri due domini sono quello degli Archea e gli Eucarioti.

Infezioni Batteriche della Cute localizzazione schematica

dei diversi processi

Infezioni Batteriche

Piodermiti

• Infezioni che colpiscono la pelle (alivello di epidermide, derma eipoderma), causate primariamentedai batteri piogeni (ossia germiproduttori di pus) come stafilococco(S. aureo) e streptococco (St.piogenico e viridante).

• Le piodermiti possono essere acute, croniche o recidivanti in base alla virulenza del germe ed alle capacità di difesa dell’ospite.

Epidermide Derma/ipoderma

Annessi sudorali Annessi pilosebacei

impetigine erisipela idrosadenite ostiofollicolite

cheilite flemmone estima follicoliti

intertrigine flemmone sicosi

eritrasma foruncolo

favo

FORME EPIDERMICHE

Impetigine Volgare

• Patologia molto contagiosa, provocata da cocchi (batteri di formasferoidale), se ne distinguono due forme:

• Forma bollosa (stafilococchi)

• Forma non bollosa (streptococchi)

• Predilige neonati, bambini e giovani adulti che si contagiano da ammalato oda portatori asintomatici.

• La patologia è caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose superficiali,queste possono diventare bolle. Il contenuto dapprima limpido divienesuccessivamente torbido. Le erosioni che subentrano alla rottura dellevescicole evolvono in croste giallastre o brunastre.

Impetigine bollosa non bollosa

FORME EPIDERMICHE

Eritrasma

• Chiazza irregolarmente circolare di coloregiallo-bruno con esili squame aderenti

• Preferenzialmente alle pieghe inguino-cruralie nella fascia interna delle cosce

• Più frequente nei maschi, è una infezione daCorynebacterium minutissimum

• Alla luce di wood* si presenta rosso corallo

FORME EPIDERMICHE

Intertrigine

• Chiazza eritematosa a limiti nettiscarsamente desquamanti, fortementepruriginosa.

• Preferenzialmente alle grandi pieghe(ascellari, interglutee, sottomammarie,inguinali)

• Più frequente in soggetti obesi ediabetici, va differenziata dalla variantemicotica

FORME EPIDERMICHE

Cheilite angolare -Perleché- Boccarola

Chiazza erosa di colorito bianco-rossastro,spesso solcata da spacchi ragadiformi agliangoli della bocca.

La lesione è favorita dall’accumulo di salivaspecie in soggetti edentuli o portatori diprotesi.

FORME DERMICHE E IPODERMICHE

Erisipela

Grave infezione della cute da streptococcoemolitico di gruppo A e G caratterizzata dainsorgenza improvvisa, con febbre e brividi, aquesto fa seguito la comparsa di una chiazzaeritematosa dolorosa, calda con margineperiferico rilevato, “segna dello scalino”,talvolta ricoperta da bolle o pustole al viso oagli arti inferiori

PIODERMITI DEGLI ANNESSI PILOSEBACEI

Follicolite piogenica

Infezione a sede follicolare.

La patologia è caratterizzata da papulo-pustole centrate da un pelo (lamacerazione e l’occlusione ne favoriscel’insorgenza).

Quando interessa la regione della barbaprende il nome di sicosi (la rasatura amano la favorisce e l’ aggrava).

FORME DERMICHE E IPODERMICHE

Foruncolo e FavoForuncolo

Secondario ad una follicolite, è un processo infiammatorio che siestende ai tessuti profondi.

L’infiammazione determina la distruzione dell’apparato pilo-sebaceo. Il foruncolo inizia sotto forma di rilievo acuminatocircondato da cute arrossata e edematosa. Segue poi lafuoriuscita di pus e del cencio necrotico (apparato pilosebaceodistrutto). Il foruncolo esiterà in una cicatrice crateriforme

Favo

Agglomerato di foruncoli, quadro clinico più acuto e graverispetto al foruncolo

FORME GENERALIZZATE

Dermatite esfoliativa generalizzata conseguentead infezioni focali* sostenute da alcuni ceppi distafilococco che rilasciano endotossine.

Colpisce neonati, lattanti e bambini.

Si presenta con bolle superficiali che si romponofacilmente lasciando fuoriuscire siero.

Il quadro clinico si sovrappone a quello di unaustione con vaste aree di disepitelizzazione.

Epidermolisi Stafilococcica Acuta-SSSS(staphylococcical scaled skin syndrome)-sindrome di Ritter-Lyell

ECTOPARASSITOSI

Il parassitismo è una simbiosi in cui un organismo, il parassita, vive su o in un

altro organismo di specie diversa (ectoparassita ed endoparassita,

rispettivamente), l'ospite, traendo i suoi mezzi di sussistenza da esso.

Gli ectoparassiti di interesse umano sono degli artropodi: zecche, pulci,

cimici, zanzare, acari e mosche.

Alcuni hanno un comportamento ematofago (pidocchi), altri si nutrono di

cellule dello strato dermico (sarcoptes scabiei hominis), altri ancora scavano

nicchie nel sottocutaneo.

Ectoparassitosi

Parassitosi occasionaliLa Borrelliosi o Malattia di Lyme è un’infezione multisistemica della cute,

delle articolazioni, del sistema nervoso centrale e del cuore

• la trasmissione all'uomo avviene tramite la puntura di una zecca che nei paesi

europei è principalmente l'Ixodes ricinus.

• comuni reservoir sono i piccoli roditori, particolarmente i topi, ma anche altri

mammiferi ed uccelli

• L'uomo è punto prevalentemente dalla tarda primavera all'autunno avanzato,

periodo nel quale le zecche sono maggiormente attive (picco massimo in

giugno/luglio). I soggetti più esposti sono i lavoratori forestali, gli allevatori,

gli agricoltori ed i cacciatori o chiunque svolga attività all'aperto.

Borrelliosi di Lyme

• La malattia può essere suddivisa in tre fasi cliniche:

-Infezione Precoce Localizzata

-Infezione Precoce Disseminata

-Infezione Cronica o Tardiva.

• Dopo l'inoculazione della borrelia, tramite la puntura di una zecca infetta, si puo avere o nessuna infezione od un'infezione subclinica con sieroconversione oppure l'Eritema Migrante (EM) con eventuale linfadenite satellite

EctoparassitosiParassitosi obbligatorie

Cosi definite perché i parassiti possono espletare

il loro ciclo vitale e riproduttivo solo sulla

superficie cutaneo dell’uomo.

•Sarcoptes scabiei varietà hominis

la femmina gravida scava il cunicolo nello

spessore dello strato corneo dove deposita la

uova che schiudono in 3-4gg. Le larve maturano

in 15-18gg e poi si accoppiano. Il maschio muore

dopo la copula, la femmina depone le uova.

EctoparassitosiParassitosi obbligatorie

• Scabbia classica: cunicolo a forma di S di 2-3mm,vescicola perlacea dell’estremità del cunicolo, lesionida grattamento con eventuale sovrapposizionebatterica inizialmente negli spazi interdigitali, ascelle,pieghe con caratteristico risparmio del viso, possibilediffusione generalizzata. Prurito diffuso soprattuttonotturno.

• Scabbia nodulare: elementi papulo-nodulari

• Scabbia norvegese: estese aree eritematosesormontate da squame massicce in cui pullulano iparassiti. Frequente l’evoluzione eritrodermica.Colpisce soggetti immunodepressi.

EctoparassitosiParassitosi obbligatorie

Pediculosi

• Pediculosis humana var. capitis - intenso prurito diffuso al cuoio capelluto particolarmente in regione retro-auricolare ed occipitale. Presenza di lesioni da grattamento e lendini (uova del pidocchio) adese al fusto del capello.

• Pediculosis humana var. corporis - più rara, si osserva in caso di scarsa igiene. Sono presenti prurito intenso e lesioni da grattamento soprattutto nella aree del corpo coperte (parte posteriore degli arti a contatto con le maniche, reg scapolari e lombari. Il pidocchio ematofago si sposta sulla cute solo per la puntura altrimenti si rifugia nei vestiti e depone le uova sulla fibre tessili soprattutto fra le cuciture

Ftiriasi

• Phthirius inguinalis - intenso prurito e piccole papule rosee a livello delle zone perigenitali ricoperte di peli. L’insetto adulto vive alla base del pelo al livello dell’ostio follicolare dove è rilevabile come una piccola massa grigia o brunastra. La trasmissione è sessuale (l’insetto adulto è sedentario, pertanto è necessario un contatto intimo per il contagio). Sono possibili forme di diffusione tramite asciugamani o effetti letterecci. Possibili localizzazioni al torace, ascelle, ciglia e sopracciglia

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Acne Processo infiammatorio dell’unità pilo sebacea, con papule e pustole talvolta anche noduli ed esiti cicatriziali.

La lesione elementare di questo processo è il comedone, ossia una dilatazione dell’infundibolo del pelo che contiene soprattutto cheratina, ma anche lipidi e batteri.

Quelli più piccoli in genere hanno un orifizio chiuso e formano delle piccole cisti, mentre quelli più grandi, con l’orifizio aperto, sono chiamati punti.

Incrementata conversione cutanea del testosterone indiidrotestosterone ad opera dell’enzima 5⍺ reduttasi ghiandolarecon aumento della produzione di sebo

Accelerata cheratinizzazione della guaina epiteliale esterna deifollicoli piliferi con accumulo di materiale corneo, che ingorgal’infundibolo, formando il comedone, da cui dipende la ritenzionedi sebo

Precoce colonizzazione dei follicoli da parte del Propionibacteriumacnes, con idrolisi dei trigliceridi in acidi grassi e conseguenteinfiammazione follicolare

Stimoli emozionali: attivazione dell’asse ipofisi-surrene con conseguente produzione di androgeni surrenali

Acneeziopatogenesi

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Tutti i fattori patogenetici dell’acne sono regolati dalla predisposizione genetica dell’individuo affetto a rispondere in un determinato modo agli stimoli ai quali è sottoposto

Lo stress è attualmente riconosciuto come possibile fattore di induzione e/o aggravamento dell’acne.

È stato dimostrato in studenti universitari che nelle settimane che precedono gli esami, il numero degli elementi acneici aumentava in modo significativo rispetto ad altri periodi meno stressanti.

I dati della letteratura sugli effetti dei raggi solari nell’acne contrastano con la diffusa opinione popolare secondo la quale l’acne in estate migliora. In uno studio si è osservato come solo in un terzo dei casi l’acne migliora durante il periodo estivo, mentre circa la metà dei casi tende a peggiorare.

La dieta dei paesi civilizzati ed in particolare quella ricca di alimenti ad alto indice glicemico è ritenuta, da alcuni autori, responsabile della comparsa e/o del peggioramento dell’acne. L’alimento sul quale si concentrano maggiormente i sospetti è il latte, in virtu del suo elevato potenziale di stimolo della secrezione insulinica e di insulin-like growth factor 1 (IGF-1), sostanze ad effetto androgenizzante.

Acne

Fattori di rischio

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Acne volgareVariante in cui coesistono tutte le manifestazioni tipiche della malattia: papule, pustole, noduli, cisti, ascessi e cicatrici.

Sono colpiti la fronte, le zone centrali e laterali del volto, il mento, il collo e talora le spalle, il dorso e la regione sternale.

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Acni esogeneIn numerose condizioni lo stimolo che porta all’acne viene dall’esterno:

Acne iatrogena: da farmaci (sulfamidici ma soprattutto androgeni, corticosteroidi ed insulina.

Acne cosmetica: gel per capelli ed alcuni detergenti.

Acne occupazionale: infiammazione dei follicoli piliferi dovute al contatto ripetuto con olii minerali.

Acne estiva: da esposizione a raggi UV.

Acne fulminante: colpisce il volto ed il tronco, con febbre, leucocitosi, dolore articolare, edema.

Patologie Infiammatorie della Cute e degli Annessi

Psoriasi• Malattia infiammatoria a carattere cronico-recidivante, su base genetica,

condizionata dal sistema immunitario

• Pur potendo manifestarsi in qualunque età, sono stati riscontrati due picchi di insorgenza:

• precoce (16-22 anni)

• tardivo (57-60 anni)

• I soggetti con familiarità per psoriasi mostrano la tendenza a un più precoce esordio della malattia.

• La malattia prevede possibili peggioramenti nei mesi invernali e in seguito a stress psicologici, mentre i mesi estivi con l’esposizione al sole possono indurre anche miglioramenti clinici consistenti.

Psoriasi EZIOPATOGENESI E COMORBILITÀ

È ormai noto che la psoriasi non è una patologia a carico esclusivo della cute, ma è una condizione sostenuta da un’infiammazione cronica e da alterazioni immunologiche che possono aumentare il rischio di insorgenza di una serie di comorbilita (dislipidemia, obesita, diabete mellito, epatopatia steatosica non alcolica, sindrome metabolica, malattie cardiovascolari, malattie infiammatorie croniche intestinali, ansia, depressione e soprattutto il coinvolgimento delle articolazioni)

Alla comparsa della psoriasi concorrono:

• predisposizione genetica

• l’influenza di fattori scatenanti ambientali

ü fumo di sigaretta

ü alcol

ü farmaci

ü infezioni

ü stress

ü traumi (possono indurre la comparsa delle lesioni-isomorfismo reattivo o fenomeno di Koebner).

Psoriasi

Clinica

• Le lesioni sono localizzate alle superfici estensorie esposte a trauma (gomiti e ginocchia), regione sacrale, cuoio capelluto, unghie e collo.

• Si presenta con chiazze eritematose di grandezza variabile, lievemente rilevate a limiti netti ricoperte da squame biancastre, lamellari, pluristratificate.

• E’ presente spesso prurito.

Bibliografia

• Dermatologia. O. Braun-Falco, G Plewig, H.H. Wolf, W.H.C. Burgdorf ed Springer

• Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse J.H Saurat, E. Grosshans, P. Laugier, J-M Lachapelle

• Linee guida ADO.

• Linee guida Sidemast