PERCORSO BPCO Prato, 19 Dicembre 2012

PERCORSO BPCOPERCORSO BPCO

Prato, 19 Dicembre 2012Prato, 19 Dicembre 2012

AZIENDA USL 4 DI PRATOAZIENDA USL 4 DI PRATOOspedale “Misericordia e Dolce”Ospedale “Misericordia e Dolce”

U.O. di PneumologiaU.O. di Pneumologia

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)*:quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva e persistente limitazione al flusso aereo, non completamente reversibile.

E’ una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti.

* Linee guida GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA L’OMS stima la BPCO come quarta causa di morte nel mondo e L’OMS stima la BPCO come quarta causa di morte nel mondo e l’unica causa di morte con un trend in continuo aumento. Il Global l’unica causa di morte con un trend in continuo aumento. Il Global Burden of Disease Study prevede l’avanzamento a terza causa di Burden of Disease Study prevede l’avanzamento a terza causa di morte nel 2020.morte nel 2020.

In Italia, le malattie respiratorie sono seconde solo alle patologie In Italia, le malattie respiratorie sono seconde solo alle patologie cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la BPCO è cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la BPCO è responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari. Il responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari. Il tasso di mortalità per BPCO negli ultimi anni è di circa tasso di mortalità per BPCO negli ultimi anni è di circa 30/100.000.30/100.000. La morbilita’ aumenta con l’età ed è maggiore negli uomini che La morbilita’ aumenta con l’età ed è maggiore negli uomini che nelle donne, ma il rate di crescita annuale per le donne è maggiore nelle donne, ma il rate di crescita annuale per le donne è maggiore che per gli uomini. Negli ultimi decenni la prevalenza di morte per che per gli uomini. Negli ultimi decenni la prevalenza di morte per BPCO è raddoppiata per le donne a fronte di una relativa stabilità BPCO è raddoppiata per le donne a fronte di una relativa stabilità del dato per gli uomini. Ciò fa riflettere sia sull’aumento del del dato per gli uomini. Ciò fa riflettere sia sull’aumento del consumo di sigarette fra le donne che sulla maggiore suscettibilità consumo di sigarette fra le donne che sulla maggiore suscettibilità agli effetti del fumo di tabacco. agli effetti del fumo di tabacco.

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta (anche passivo), pipa, sigaroFumo di sigaretta (anche passivo), pipa, sigaroEsposizioni professionali a polveri (organiche e Esposizioni professionali a polveri (organiche e

inorganiche) e ad agenti chimici e fumiinorganiche) e ad agenti chimici e fumiInquinamento indoor da biomasse combustibili usate per Inquinamento indoor da biomasse combustibili usate per

cucinare e riscaldare ambienti scarsamente ventilaticucinare e riscaldare ambienti scarsamente ventilati Inquinamento outdoor urbanoInquinamento outdoor urbano Sesso maschile anche se tale prevalenza sembra essere Sesso maschile anche se tale prevalenza sembra essere

quasi sovrapponile sia per l’aumento di consumo di quasi sovrapponile sia per l’aumento di consumo di tabacco fra le donne sia per la maggiore suscettibilità tabacco fra le donne sia per la maggiore suscettibilità delle donne agli effetti del fumo delle donne agli effetti del fumo

Deficit di Deficit di αα1-antitripsina1-antitripsina Storia di frequenti infezioni nonché gravi in giovane etàStoria di frequenti infezioni nonché gravi in giovane età Stato socio-economico Stato socio-economico

DIAGNOSI CLINICADIAGNOSI CLINICA

La diagnosi clinica di BPCO La diagnosi clinica di BPCO dovrebbedovrebbe essere essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione a espettorazione e/o una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia.fattori di rischio per la malattia.

La diagnosi La diagnosi devedeve essere confermata dalla essere confermata dalla spirometria.spirometria.

DIAGNOSI STRUMENTALEDIAGNOSI STRUMENTALE

La Spirometria rappresenta il Gold Standard per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO ed è il mezzo più riproducibile e obiettivo per misurare la limitazione di flusso aereo.

Con la spirometria e’ necessario misurare :Con la spirometria e’ necessario misurare : Capacita Vitale Forzata (CVF)Capacita Vitale Forzata (CVF)

Volume Espiratorio Forzato in un sec (FEVVolume Espiratorio Forzato in un sec (FEV11 o VEMS) o VEMS)

Calcolare il rapporto FEVCalcolare il rapporto FEV11/CVF % del predetto (Indice di Tiffenau) /CVF % del predetto (Indice di Tiffenau) espresso considerando valori normali per sesso, età e altezza espresso considerando valori normali per sesso, età e altezza

I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEVdel FEV11 che del rapporto FEV che del rapporto FEV11/CVF./CVF.

DIAGNOSIDIAGNOSI

SINTOMI

Tosse cronicaTosse cronica

DispneaDispnea

FATTORI DI RISCHIO

Fumo di tabaccoFumo di tabaccoEsposizione lavorativaEsposizione lavorativa

Inquinamento domesticoo ambientale

Inquinamento domesticoo ambientale

SPIROMETRIA:indispensabile per porre diagnosi di

BPCO

SPIROMETRIA:indispensabile per porre diagnosi di

BPCO

Espettorato cronico Espettorato cronico

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ SPIROMETRICA DELLA BPCOSPIROMETRICA DELLA BPCO

In pazienti con VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore

GOLD 1: Lieve VEMS > 80% del teorico GOLD 2: Moderata 50% < VEMS < 80% del teorico

GOLD 3: Grave 30% < VEMS < 50% del teorico

GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico in in presenza di insufficienza respiratoria con PaOpresenza di insufficienza respiratoria con PaO2 2 < < 60mmHg con o senza PaCO60mmHg con o senza PaCO22> 50mmHg> 50mmHg

*Classificazione basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore

Diagnosi e valutazione di gravità

Un’ accurata valutazione del paziente con Un’ accurata valutazione del paziente con BPCO include non solo la diagnosi ma BPCO include non solo la diagnosi ma anche la valutazione di gravità determinata anche la valutazione di gravità determinata dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto dalla ostruzione bronchiale, dall’impatto della BPCO sullo stato generale di salute del della BPCO sullo stato generale di salute del paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e paziente, e dal rischio di riacutizzazioni e comorbiditàcomorbidità

Pochè le comorbidità croniche sono Pochè le comorbidità croniche sono frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno frequenti nei pazienti con BPCO, esse vanno attivamente cercate e trattate se presentiattivamente cercate e trattate se presenti

Scopi della valutazione di gravità della BPCO

Determinare la gravità del paziente con BPCO, la stima dell’ impatto della BPCO sullo stato generale di salute, la stima del rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni), per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente:

tipo e gravità dei sintomi in atto grado di alterazione spirometrica frequenza delle riacutizzazioni presenza di comorbilita’

VALUTAZIONE DEI SINTOMIVALUTAZIONE DEI SINTOMI

Test di valutazione della BPCO (CAT) o Scala di valutazione della dispnea del

MRC(mMRC Breathlessness scale) MRC= Medical Research Council; CAT:

COPD Assessment Test

Il questionario COPD Il questionario COPD Assessment Test (CAT)Assessment Test (CAT)

0-40

Breve, semplice, standardizzato e validato

Punteggio CAT

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto della BPCO sulla vita

del paziente

L’interpretazione

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:

Questionario modificato MRC (mMRC)

Rispondere ad una sola domanda

mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso

mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita

mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi

MISURA IL RISCHIO DI MISURA IL RISCHIO DI

RIACUTIZZAZIONIRIACUTIZZAZIONI

Per valutare il rischio di riacutizzazioni futurePer valutare il rischio di riacutizzazioni future si si usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometriausa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria::

Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono e/o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioniriacutizzazioni

Valutazione combinata di gravità della BPCOValutazione combinata di gravità della BPCO

Misura i sintomiMisura i sintomi

Misura il grado di ostruzione bronchialeMisura il grado di ostruzione bronchiale

Misura il rischio di riacutizzazioniMisura il rischio di riacutizzazioni

Fai un uso combinato di questi parametri Fai un uso combinato di questi parametri per migliorare la valutazione di gravità e per migliorare la valutazione di gravità e

gestione della BPCOgestione della BPCO

Ris

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(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

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mMRC > 2CAT > 10

Sintomi(punteggio mMRC o CAT))

Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011:Valutazione combinata di gravità della BPCO

Nel valutare il rischio, tenere in

considerazione il valore più alto fra gravità

della ostruzione bronchiale e storia di

riacutizzazioni

Ria

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mMRC 0-1CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prno

SABA prn

LABA o

LAMA

ICS + LABAo

LAMA

Progetto strategico mondiale per la Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile: BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile:

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

Prima sceltaPrima scelta

Progetto strategico mondiale per la Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile: BPCO 2011 Trattamento della BPCO stabile:

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

Prima sceltaPrima scelta

A B

DC

ICS + LABAo

LAMA

Sintomi)

RIACUTIZZAZIONE DI BPCORIACUTIZZAZIONE DI BPCO

Aggravamento dei sintomi abituali ad insorgenza acuta: peggioramento della dispnea, della tosse, aumento di produzione e variazione del colore delle secrezioni.

Mediamente un paziente BPCO affronta da uno a quattro episodi di riacutizzazione per anno, con punte di sei /episodi all’anno.

Le cause più frequenti di riacutizzazione sono:

Infezioni tracheobronchiali

Scarsa adesione alla terapia e/o controlli ambulatoriali periodici

Alterazioni metaboliche (diabete, squilibri elettrolitici etc.)

RIACUTIZZAZIONE DI BPCORIACUTIZZAZIONE DI BPCO

E’ bene ricordare che:

I pazienti che hanno più riacutizzazioni vanno incontro negli anni a maggiore deterioramento della funzione respiratoria.

Più alto è il numero delle riacutizzazioni, maggiore è la percentuale di soggetti che vanno incontro al rischio di fallimento del trattamento terapeutico nei 24 mesi successivi.

Più è grave lo stato funzionale del soggetto (FEV1<30%) maggiore è il rischio del fallimento terapeutico.

0.75

0.8

0.85

0.9

0.95

0 1 2 3 4

Riacutizzazioni e Declino Funzionale Riacutizzazioni e Declino Funzionale RespiratorioRespiratorio

• < 2.92 esacerbazioni/anno< 2.92 esacerbazioni/anno• > 2.92 esacerbazioni/anno> 2.92 esacerbazioni/anno

I I pazienti con frequenti esacerbazioni vanno incontro ad un più pazienti con frequenti esacerbazioni vanno incontro ad un più marcato deterioramento della funzionalità respiratoriamarcato deterioramento della funzionalità respiratoria

(Donaldson et al, Thorax 2002)(Donaldson et al, Thorax 2002)

Dec

lin

o d

el F

EV

Dec

lin

o d

el F

EV

11

AnniAnni

Severità della BPCO e riacutizzazioniSeverità della BPCO e riacutizzazioni

05

1015

20

253035

404550

Stage I Stage II Stage III

Fallimento ambulatoriale

Successo ambulatoriale

I pazienti con patologia di base più severa hanno maggiori probabilità di ricovero ospedaliero in corso di ricutizzazione.

(Dewan et al., Chest 2000)(Dewan et al., Chest 2000)

Obiettivo generale:

Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico e la continuità assistenziale dei pazienti con BPCO, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili

Obiettivi specifici:Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendaliOttimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei datiMigliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti

Indicatori di processo:Numero di pazienti con BPCO inseriti nel PDTA/numero di pazienti con BPCO ricoverati (≥70%)Numero pazienti inviati all’Ambulatorio di Pneumologia/numero pazienti dimessi dall’OBI-HDU e dalla degenza ordinaria (≥70%) Numero di schede di continuità assistenziale/numero totale pazienti presi in carico per BPCO (≥70%)Numero di comportamenti sullo stile di vita correttamente adottati/Numero di comportamenti sullo stile di vita insegnati

Indicatore di esito: Riduzione del numero dei ricoveri / rispetto a quelli dell’anno precedente

OBIETTIVO DEL PERCORSO

BPCO

Ambulatorio DEA

Domicilio conControllo ambulatoriale

OspedalizzareOTMC

VALUTAZIONE GRAVITA’

Reparto degenza UTI

VALUTAZIONE DI GRAVITÀ

•Anamnesi•Esame obbiettivo •Emogas-analisi•ECG•Rx Torace•Esami di laboratorio •Eventuale misura della funzionalitàrespiratoria

ANAMNESI

• Febbre• Modificazione escreato• Emottisi• Dolore toracico• Modificazione tolleranza allo sforzo • Insorgenza acuta dei sintomi • Regime terapeutico in atto e corretta assunzione della

terapia • Ultimo accesso in DEA e/o ricovero • Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto ventilazione

e/o intubazione• Uso di ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno • Patologie associate e relative terapia associate • Interferenze farmacologiche

ESAME OBIETTIVO

•Segni o sintomi neurologici (alterazione dello stato di coscienza, sonnolenza, irrequietezza, tremori etc.)

•Segni o sintomi respiratori (utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, movimenti paradossi della parete toracica, tachipnea > 30 atti min, cianosi, distress respiratorio,etc.)

•Ascoltazione e/o percussione toracica significativa

•Segni di scompenso cardiaco destro (turgore giugulari, epatomegalia, edemi declivi)

•Instabilità emodinamica (insorgenza di aritmie o ipotensione)

EMOGAS-ANALISI

In un paziente BPCO è sempre importante la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso, soprattutto per valutare se coesiste una insufficienza respiratoria e per identificare pazienti che necessitano di ossigenoterapia o di ventilazione meccanica.Tipo I

Ipossiemica-normocapnica (PaO2 < 60 mmHg) Tipo II

Ipossiemica-ipercapnica (PaO2< 60 mmHg e PaCO2> 45 mmHg)

Per il paziente riacutizzato può essere difficile la corretta esecuzione anche di una semplice curva flusso-volume, quindi eseguirla là dove è possibile.

La spirometria d’urgenza non deve essereutilizzata per la diagnosi dell’esacerbazione acuta della BPCO o per valutarne la gravita.’

MISURAZIONE DELLA FUNZIONALITÀRESPIRATORIA

Le radiografie del torace sono utili talvolta per:

evidenziare la causa della riacutizzazione

per identificare patologie respiratorie diverse, che possono simulare una riacutizzazione di BPCO

ESECUZIONE RX TORACE

ALTRI ESAMI DI LABORATORIOALTRI ESAMI DI LABORATORIO

Emocromo con formula, VES, PCREmocromo con formula, VES, PCR Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia Elettroliti, glicemia, creatinina, azotemia Enzimi cardiaci Enzimi cardiaci Enzimi epaticiEnzimi epatici Coagulazione + D-dimeroCoagulazione + D-dimero Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco Esame batteriologico dell’escreato (Streptococco

pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis sono i piu’ frequenti nelle riacutizzazioni catarrhalis sono i piu’ frequenti nelle riacutizzazioni della BPCO)della BPCO)

Dosaggio BNPDosaggio BNP

Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7,36 si può trattare il paziente al

domicilio, controllandolo ambulatorialmente

Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica

Rivalutare entro 48 ore

Risoluzione omiglioramento

Nessun miglioramento

Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Ospedalizzare

ITER CLINICO IN AMBULATORIO

BRONCODILATATORIBRONCODILATATORI

Possiamo provare ad aumentare la terapia broncodilatatrice che Possiamo provare ad aumentare la terapia broncodilatatrice che il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose il paziente normalmente assume (è indicato aumentare la dose e la frequenza delle somministrazioni). e la frequenza delle somministrazioni).

Di solito si suggerisce l’associazione con broncodilatatori a Di solito si suggerisce l’associazione con broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione con diverso meccanismo d’azione, rapida insorgenza d’azione con diverso meccanismo d’azione, cioè cioè ββ2-agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria, 2-agonisti ed anticolinergici, sempre per via inalatoria, utilizzando eventualmente distanziatore o nebulizzatore.utilizzando eventualmente distanziatore o nebulizzatore.

L’uso dei farmaci broncodilatatori in caso di terapia giornaliera L’uso dei farmaci broncodilatatori in caso di terapia giornaliera o in caso di riacutizzazione di BPCO è fondamentale in quanto o in caso di riacutizzazione di BPCO è fondamentale in quanto i broncodilatatori agiscono sul tono bronchiale e riducono:i broncodilatatori agiscono sul tono bronchiale e riducono:

le resistenze delle vie aereele resistenze delle vie aeree l’iperinsufflazione dinamical’iperinsufflazione dinamica il carico di lavoro dei muscoli respiratoriil carico di lavoro dei muscoli respiratori

Somministrazione per viaSomministrazione per via

Sistemica Inalatoria

-Minore dose-Rapido effetto-Limitato assorbimento sistemico-Minimi effetti collaterali

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

I batteri risultano coinvolti in maniera evidente nel rischio di I batteri risultano coinvolti in maniera evidente nel rischio di riacutizzazione di BPCO; tuttavia l’uso di antibiotici per tutte riacutizzazione di BPCO; tuttavia l’uso di antibiotici per tutte le riacutizzazioni di BPCO probabilmente non è indicato. le riacutizzazioni di BPCO probabilmente non è indicato.

Le evidenze migliori disponibili suggeriscono che l’uso degli Le evidenze migliori disponibili suggeriscono che l’uso degli antibiotici ha maggiore probabilità di successo in coloro che antibiotici ha maggiore probabilità di successo in coloro che presentano riacutizzazioni severe caratterizzate da dispnea presentano riacutizzazioni severe caratterizzate da dispnea ingravescente, aumento della produzione e del volume ingravescente, aumento della produzione e del volume dell’escreato. dell’escreato.

I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio del infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio del colore dell’escreato e/o febbre) possono infatti trarre colore dell’escreato e/o febbre) possono infatti trarre beneficio da una terapia antibiotica (Linee Guida Gold). La beneficio da una terapia antibiotica (Linee Guida Gold). La scelta dell’antibiotico deve tenere conto delle resistenze scelta dell’antibiotico deve tenere conto delle resistenze batteriche a livello locale.batteriche a livello locale.

CORTISONICICORTISONICI

Il loro uso è raccomandato soprattutto nei pazienti che Il loro uso è raccomandato soprattutto nei pazienti che (ATS 1995):(ATS 1995):

-presentano manifestazioni cliniche asmatiformi-presentano manifestazioni cliniche asmatiformi -sono già noti come responders-sono già noti come responders -presentano un quadro clinico più rilevante-presentano un quadro clinico più rilevante

Possiamo introdurre cortisonici sistemici, Possiamo introdurre cortisonici sistemici, preferibilmente per via orale. Consideriamo infatti preferibilmente per via orale. Consideriamo infatti uno studio (Donaldson GC 2002) che dimostra uno studio (Donaldson GC 2002) che dimostra l’efficacia del prednisone orale (30-40 mg per 7-10 l’efficacia del prednisone orale (30-40 mg per 7-10 giorni) nei pazienti con esacerbazioni di BPCO sia giorni) nei pazienti con esacerbazioni di BPCO sia in termini spirometrici (FEV1) che emogasanalitici in termini spirometrici (FEV1) che emogasanalitici (PaO2).(PaO2).

Var

iazi

on

e d

el F

EV

1 (%

)

Giorni

Effetto del trattamento Effetto del trattamento con prednisone orale nei con prednisone orale nei

pazienti con pazienti con esacerbazione di BPCOesacerbazione di BPCO

05

101520253035404550

Placebo Prednisone

3 giorno6 giorno10 giorno

Var

iazi

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ella

PaO

2 (%

)

Giorni

Effetto del trattamento Effetto del trattamento con prednisone orale nei con prednisone orale nei

pazienti con pazienti con esacerbazione di BPCOesacerbazione di BPCO

-10

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10

20

30

40

50

60

Placebo Prednisone

3 giorno6 giorno10 giorno

Dopo 48 ore è necessaria la rivalutazione del Dopo 48 ore è necessaria la rivalutazione del paziente paziente

se notiamo miglioramento dei sintomi e soprattutto se notiamo miglioramento dei sintomi e soprattutto del quadro emogasanalitico possiamo continuare il del quadro emogasanalitico possiamo continuare il trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a trattamento instaurato e ricontrollare il paziente a lungo termine.lungo termine.

se non notiamo alcun miglioramento o addirittura se non notiamo alcun miglioramento o addirittura notiamo peggioramento sintomatologico e del notiamo peggioramento sintomatologico e del quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il quadro emogasometrico, conviene ospedalizzare il paziente.paziente.

Se non sono presenti i segni di gravità ed il PH> 7,36 si può trattare il paziente al

domicilio, controllandolo ambulatorialmente

Aumento terapia broncodilatatrice, eventuale terapia antibiotica e/o cortisonica

Rivalutare entro 48 ore

Risoluzione omiglioramento

Nessun miglioramento

Continua il trattamento e rivalutazione a lungo termine Ospedalizzare

ITER CLINICO IN AMBULATORIO

D E AD E A

pH > 7,36G las g ow 15

7,30 > pH < 7,36G las g ow 15

7,25 > pH <7,3010 > G las g ow < 15

pH < 7,25G las g ow < 10

Domic ilio c on appuntamento ambulatoriale

Mig lioramento c linic o

S IS I


R TO 24-72 h

Deg enza ordinaria

L etti s ub-intens iva (HDU)


Deg enza ordinaria

UT I

Instabilitàemodinamica

Distress respiratorio

UT I







NONO

UT I

S IS I NONO

NONO

S IS I

NONO

NONO

NONO

SSII NONO

S IS IS IS IS IS I

PREVALENZA DELLA BPCOPREVALENZA DELLA BPCO

A LIVELLO MONDIALE A LIVELLO MONDIALE

La prevalenza è del 5% della La prevalenza è del 5% della popolazione generale e sale al 20% se popolazione generale e sale al 20% se calcolata su una popolazione calcolata su una popolazione prevalentemente di sesso maschile di età prevalentemente di sesso maschile di età > a 60aa> a 60aa

Rappresenta la 4° causa di morte Rappresenta la 4° causa di morte dopo le malattie cardiache , neoplasie e dopo le malattie cardiache , neoplasie e ictus, destinata a diventare nel 2020 la ictus, destinata a diventare nel 2020 la terza causa di morteterza causa di morte. .

PREVALENZA DELLA BPCOPREVALENZA DELLA BPCO

IN ITALIAIN ITALIA

La prevalenza è del 2%, La prevalenza è del 2%, sottostimata se si considera che i fumatori sottostimata se si considera che i fumatori in Italia sono il 23.5% ( 15.000.000 in Italia sono il 23.5% ( 15.000.000 fumatori) della popolazione generale e che fumatori) della popolazione generale e che di questi il 50% svilupperà la BPCOdi questi il 50% svilupperà la BPCO

Le malattie respiratorie Le malattie respiratorie costituiscono la 3° causa di morte e di costituiscono la 3° causa di morte e di queste circa la metà sono da attribuire alla queste circa la metà sono da attribuire alla BPCO BPCO

IN SINTESI IN ITALIAIN SINTESI IN ITALIA

TOTALE DIMESSITOTALE DIMESSI: : 8.339.6918.339.691

3.319.496 età > 65aa (39.8%)3.319.496 età > 65aa (39.8%)

TOTALE BPCO DIMESSITOTALE BPCO DIMESSI: 116.386: 116.386

96.299 età > 65aa (82.7%)96.299 età > 65aa (82.7%)

1.4% di tutti i dimessi 1.4% di tutti i dimessi

2.9% di tutti i dimessi nella fascia 2.9% di tutti i dimessi nella fascia di età >65aadi età >65aa

CASO CLINICO CASO CLINICO M.F Sesso Maschile, anni 60M.F Sesso Maschile, anni 60

Accesso in dea in sala triage perAccesso in dea in sala triage per: :

- Dispnea/tosse- Dispnea/tosse

- Febbre da 4gg- Febbre da 4gg

Parametri all’ingresso:Parametri all’ingresso:

- PA 160/90- PA 160/90

- Freq cardiaca 110batt/min- Freq cardiaca 110batt/min

- Saturazione 94%- Saturazione 94%

- TC 38°- TC 38°

--

TRIAGE TRIAGE

Al paziente viene assegnato in Al paziente viene assegnato in triage il codice giallo e portato in triage il codice giallo e portato in sala visita sala visita --

--

CASO CLINICOCASO CLINICO

AnamnesiAnamnesi

Esame obiettivo Esame obiettivo

EGAEGA

ECGECG

Esami ematiciEsami ematici

Rx torace Rx torace

ANAMNESIANAMNESI

APR: - Ipertensione arteriosa da 5aaAPR: - Ipertensione arteriosa da 5aa

- Da circa 6 mesi dispnea da sforzo - Da circa 6 mesi dispnea da sforzo e e tosse con escreato al mattino tosse con escreato al mattino

- Forte fumatore- Forte fumatore

APP: - Dispnea ingravescente da 3ggAPP: - Dispnea ingravescente da 3gg

- Febbre a 38°C da 4gg- Febbre a 38°C da 4gg

- Accentuazione della tosse - Accentuazione della tosse

----

ANAMNESI: È IMPORTANTE ANAMNESI: È IMPORTANTE SAPERE SAPERE

FebbreFebbre Modificazione escreatoModificazione escreato EmottisiEmottisi Dolore toracicoDolore toracico Modificazione della tolleranza allo sforzo Modificazione della tolleranza allo sforzo Insorgenza acuta dei sintomi Insorgenza acuta dei sintomi Regime terapeutico in atto e corretta Regime terapeutico in atto e corretta

assunzione della terapia assunzione della terapia Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Storia di riacutizzazioni che hanno Storia di riacutizzazioni che hanno

richiesto ventilazione e/o intubazione richiesto ventilazione e/o intubazione Uso di ossigeno domiciliare e per quante Uso di ossigeno domiciliare e per quante

ore al giorno ore al giorno Patologie associate e relative terapie Patologie associate e relative terapie

associate associate

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO Segni o sintomi respiratoriSegni o sintomi respiratori: non utilizzo dei : non utilizzo dei

muscoli accessori della respirazione, muscoli accessori della respirazione, tachipnea < 20 atti min, non cianosi tachipnea < 20 atti min, non cianosi dell’estremitàdell’estremitàAscoltazione toracica: mv ridotto diffusamente Ascoltazione toracica: mv ridotto diffusamente

Segni o sintomi neurologiciSegni o sintomi neurologici: non alterazione : non alterazione dello stato di coscienza, non sonnolenza, non dello stato di coscienza, non sonnolenza, non irrequietezzairrequietezza

Segni di scompenso cardiacoSegni di scompenso cardiaco: non turgore : non turgore giugulari, non epatomegalia, modesti edemi giugulari, non epatomegalia, modesti edemi declivi)declivi)

Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica: non insorgenza di : non insorgenza di aritmie o ipotensionearitmie o ipotensione

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

Misurazione dei parametri vitali Misurazione dei parametri vitali

- pressione arteriosa: 160/90- pressione arteriosa: 160/90

- saturazione in aria: 94%- saturazione in aria: 94%

EMOGASEMOGAS: : pH 7.38, PCO2 48mmHg, pH 7.38, PCO2 48mmHg, PO2 68mmHgPO2 68mmHg

ECGECG: : Tachicardia sinusale con freq Tachicardia sinusale con freq 115 /min115 /min

Esami ematici: profilo Esami ematici: profilo cardiologico cardiologico

(Lieve leucocitosi neutrofila, (Lieve leucocitosi neutrofila, PCR 10, PCR 10,

D-dimero 400, fibrinogeno 480)D-dimero 400, fibrinogeno 480)

Rx torace: fibroenfisema, non Rx torace: fibroenfisema, non

franchi addensamenti franchi addensamenti polmonaripolmonari

ITER DIAGNOSTICOITER DIAGNOSTICO

AnamnesiAnamnesi

Esame obiettivo Esame obiettivo

EGAEGA

Rx toraceRx torace

ECGECG

SUPPORTO CLINICO-STRUMENTALE SUPPORTO CLINICO-STRUMENTALE ALLA DIAGNOSI DI BPCO IN DEA ALLA DIAGNOSI DI BPCO IN DEA

PAZIENTE DISPNOICO: PAZIENTE DISPNOICO: IPOTESI IPOTESI

DIAGNOSTICHE DIAGNOSTICHE Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

BPCOBPCO

BroncopolmoniteBroncopolmonite

Embolia polmonareEmbolia polmonare

PneumotoracePneumotorace

TERAPIA TERAPIA

OSSIGENO: OSSIGENO:

-Ossigenoterpia con -Ossigenoterpia con occhialini a 4l/minocchialini a 4l/min

FARMACOLOGICA : FARMACOLOGICA :

-Aaerosol con CCS+ -Aaerosol con CCS+ B2agonisti + anticolinergici, B2agonisti + anticolinergici, cortisonico ev, antipireticocortisonico ev, antipiretico

EVIDENZE DI GRAVITÀ E EVIDENZE DI GRAVITÀ E CRITICITÀCRITICITÀ

Cianosi ? NoCianosi ? No

Tachipnea > 30att/min ? NoTachipnea > 30att/min ? No

Utilizzo dei muscoli respiratori accessori? Utilizzo dei muscoli respiratori accessori?

NoNo

Instabilità emodinamica ? NoInstabilità emodinamica ? No

Presenza di sintomi neurologici Presenza di sintomi neurologici

(sonnolenza, tremori, irrequietezza, coma)? (sonnolenza, tremori, irrequietezza, coma)?

NoNo

EMOGASANALISIEMOGASANALISI

Insufficienza Insufficienza respiratoria: no respiratoria: no

PaO2 = 68mmHgPaO2 = 68mmHg

PaCO2=48mmHgPaCO2=48mmHg

PH= 7.38PH= 7.38

Quale percorso Quale percorso seguirà il nostro seguirà il nostro

paziente? paziente?

1) Invio a domicilio con visita di 1) Invio a domicilio con visita di controllo ambulatoriale a controllo ambulatoriale a breve?breve?

2) Ricovero in osservazione 2) Ricovero in osservazione (OBI)?(OBI)?

3) Ricovero in degenza 3) Ricovero in degenza ordinaria? ordinaria?

PERCORSO PAZIENTE IN PERCORSO PAZIENTE IN DEA DEA

Quali indicatori usare?Quali indicatori usare?

EGA: soprattutto il valore del pHEGA: soprattutto il valore del pH

La gravità della sintomatologia La gravità della sintomatologia clinica clinica

Le coomorbilitàLe coomorbilità

La risposta alla terapia La risposta alla terapia farmacologicafarmacologica

L’etàL’età

D E AD E A

pH > 7,36Glasgow 15

7,30 > pH < 7,36Glasgow 15

7,25 > pH <7,3010 > Glasgow < 15

pH < 7,25Glasgow < 10

Domicilio con appuntamento ambulatoriale

Miglioramento clinico

SISI


OBI 24-72 h

Degenza ordinaria

Letti sub-intensiva (OBI-HDU)


Degenza ordinaria

UTI

Instabilità emodinamica


UTI







NONO

UTI

SISI NONO

NONO

SISI

NONO

NONO

NONO

SISI NONO

SISISISISISI

pH> 7.36 , il paziente non presenta segni clinici pH> 7.36 , il paziente non presenta segni clinici

di gravità, buona risposta alla terapia in DEA, di gravità, buona risposta alla terapia in DEA, può quindi essere può quindi essere dimesso e inviato con dimesso e inviato con appuntamento a breve termine appuntamento a breve termine all’ambulatorio BPCO. all’ambulatorio BPCO.

pH > 7.36, scarsa efficacia della terapia in PS e pH > 7.36, scarsa efficacia della terapia in PS e necessità di continuare il trattamento per altre necessità di continuare il trattamento per altre 24-72h. Il paziente viene ricoverato24-72h. Il paziente viene ricoverato presso il presso il reparto di osservazione breve e reparto di osservazione breve e successivamente inviato in ambulatorio successivamente inviato in ambulatorio BPCOBPCO..

PH PH 7.30 < pH < 7.36 7.30 < pH < 7.36 : paziente con Glasgow score : paziente con Glasgow score 15, non instabilità emodinamica, è importante 15, non instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti condizioni:valutare le seguenti condizioni:

a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza breve o il paziente può essere ricoverato in degenza breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore.presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore.

b) se b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie anni, presenza di importanti patologie concomitanticoncomitanti, , , , il paziente deve essere ricoverato il paziente deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria. in reparto di degenza ordinaria.

CASO CASO CLINICO CLINICO

P.R. Sesso Maschile, anni 73P.R. Sesso Maschile, anni 73Accesso in dea in sala triage perAccesso in dea in sala triage per: :

-Grave dispnea-Grave dispnea

-Febbre da 4gg-Febbre da 4gg

Parametri all’ingresso:Parametri all’ingresso:

-PA 150/100-PA 150/100

-Freq cardiaca 130batt/min-Freq cardiaca 130batt/min

-Saturazione 86%-Saturazione 86%

-TC 37.5°-TC 37.5°

--

TRIAGETRIAGE

Al paziente viene assegnato Al paziente viene assegnato il codice rosso e portato in il codice rosso e portato in sala visita sala visita

VALUTAZIONE DEL VALUTAZIONE DEL PAZIENTEPAZIENTE

AnamnesiAnamnesi Esame Esame obiettivo obiettivo

EGAEGA ECGECG Esami ematiciEsami ematici Rx torace Rx torace

ANAMNESIANAMNESIAPR: APR: - Ipertensione arteriosa da oltre 10aa- Ipertensione arteriosa da oltre 10aa

- BPCO- BPCO

- FAC- FAC

- Frequenti accessi in PS (2 accessi negli ultimi - Frequenti accessi in PS (2 accessi negli ultimi 8 mesi8 mesi

- Ex fumatore - Ex fumatore APPAPP:- Dispnea ingravescente da 3gg:- Dispnea ingravescente da 3gg

- Febbre a 37.5°C da 4gg- Febbre a 37.5°C da 4gg

- Tosse produttiva- Tosse produttiva----

ANAMNESI. È IMPORTANTE ANAMNESI. È IMPORTANTE SAPERE SAPERE

FebbreFebbre Modificazione escreatoModificazione escreato EmottisiEmottisi Dolore toracicoDolore toracico Modificazione della tolleranza allo sforzo Modificazione della tolleranza allo sforzo Insorgenza acuta dei sintomi Insorgenza acuta dei sintomi Regime terapeutico Regime terapeutico Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Ultimo accesso in DEA e/o ricovero Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto Storia di riacutizzazioni che hanno richiesto

ventilazione e/o intubazione ventilazione e/o intubazione Ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno Ossigeno domiciliare e per quante ore al giorno Patologie associate e relative terapie associate Patologie associate e relative terapie associate

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO Segni o sintomi respiratorSegni o sintomi respiratorii: : utilizzo dei muscoli accessoriutilizzo dei muscoli accessori della respirazione, tachipnea > 30 atti min, cianosi della respirazione, tachipnea > 30 atti min, cianosi

dell’estremitàdell’estremità Ascoltazione toracica: mv aspro diffusamente con ronchi Ascoltazione toracica: mv aspro diffusamente con ronchi diffusi e crepitazioni alle basi diffusi e crepitazioni alle basi

Segni o sintomi neurologici: non Segni o sintomi neurologici: non alterazione dello stato di alterazione dello stato di coscienza, non sonnolenza, irrequietezza, fini tremoricoscienza, non sonnolenza, irrequietezza, fini tremori

Segni di scompenso cardiaco destro: non Segni di scompenso cardiaco destro: non turgore turgore giugulari, non epatomegalia, modesti edemi declivi)giugulari, non epatomegalia, modesti edemi declivi)

Instabilità emodinamica: non Instabilità emodinamica: non insorgenza di aritmie o insorgenza di aritmie o ipotensioneipotensione

ITER ITER DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Misurazione dei parametri vitali Misurazione dei parametri vitali

-pressione arteriosa: 150/100-pressione arteriosa: 150/100

-saturazione in aria 86%-saturazione in aria 86%

EMOGASEMOGAS: pH 7.29, PCO2 60mmHg, : pH 7.29, PCO2 60mmHg, PO2 57mmHgPO2 57mmHg

ECGECG: Fibrillazione atriale con freq : Fibrillazione atriale con freq ventricolare media di 115 /minventricolare media di 115 /min

Esami ematiciEsami ematici: profilo cardiologico : profilo cardiologico

GB 13.000, HB 11, Creatinina 1.8, K 4.0, GB 13.000, HB 11, Creatinina 1.8, K 4.0, Na 135, Mioglobina 100, troponina 0.20, Na 135, Mioglobina 100, troponina 0.20,

D-dimero 500D-dimero 500

Rx toraceRx torace: fibroenfisema, congestione del : fibroenfisema, congestione del

piccolo circolo, ombra cardiaca piccolo circolo, ombra cardiaca aumentata in toto, non franchi aumentata in toto, non franchi addensamenti polmonariaddensamenti polmonari

ITER ITER DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EVIDENZE DI EVIDENZE DI GRAVITÀ E GRAVITÀ E

CRITICITÀ CLINICACRITICITÀ CLINICA CianosiCianosi

Tachipnea > 30att/minTachipnea > 30att/min

Utilizzo dei muscoli respiratori accessoriUtilizzo dei muscoli respiratori accessori

Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica

Presenza di sintomi neurologici (sonnolenza, Presenza di sintomi neurologici (sonnolenza,

tremori, tremori, irrequietezzairrequietezza, coma), coma)

EMOGASANALISIEMOGASANALISI

Insufficienza respiratoria (tipo II)Insufficienza respiratoria (tipo II)

PaO2 = 57mmHgPaO2 = 57mmHg

PaCO2=60mmHgPaCO2=60mmHg

PH= 7.29PH= 7.29

PAZIENTE PAZIENTE DISPNOICO: IPOTESI DISPNOICO: IPOTESI

DIAGNOSTICHE DIAGNOSTICHE

Scompenso cardiacoScompenso cardiaco BPCOBPCO BroncopolmoniteBroncopolmonite Embolia polmonareEmbolia polmonare PneumotoracePneumotorace

TERAPIA TERAPIA

OSSIGENO: OSSIGENO:

- Maschera venturi al 28% (FiO2 - Maschera venturi al 28% (FiO2 minima per saturazione minima per saturazione di 90%) di 90%)

FARMACOLOGICA : FARMACOLOGICA :

- Furosemide ev, aerosol con CCS+ - Furosemide ev, aerosol con CCS+ B2agonisti + anticolinergici, B2agonisti + anticolinergici, cortisonico ev, nitrati evcortisonico ev, nitrati ev

Miglioramento della sintomatologia clinica Miglioramento della sintomatologia clinica

EGA dopo circa 60 minuti:EGA dopo circa 60 minuti:

-PH 7.32-PH 7.32

-PO2 62mmHg-PO2 62mmHg

-PCO2 48mmHg-PCO2 48mmHg

RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE DOPO TERAPIA MEDICA

PERCORSO PAZIENTE PERCORSO PAZIENTE IN DEA IN DEA

Quali indicatori usare?Quali indicatori usare?

EGAEGA: soprattutto il valore del pH: soprattutto il valore del pH

Gravità della sintomatologia clinicaGravità della sintomatologia clinica

CoomorbilitàCoomorbilità

EtàEtà

Quale percorso Quale percorso seguirà il nostro seguirà il nostro

paziente? paziente?

1) Invio a domicilio con visita di 1) Invio a domicilio con visita di controllo ambulatoriale a breve?controllo ambulatoriale a breve?

2) Ricovero in osservazione (OBI)?2) Ricovero in osservazione (OBI)?

3) Ricovero in degenza ordinaria? 3) Ricovero in degenza ordinaria?

4) Ricovero in sub-intensiva (OBI-4) Ricovero in sub-intensiva (OBI-HDU)?HDU)?

D E AD E A

pH > 7,36Glasgow 15

7,30 > pH < 7,36Glasgow 15

7,25 > pH <7,3010 > Glasgow < 15

pH < 7,25Glasgow < 10

Domicilio con appuntamento ambulatoriale


SISI


RTO 24-72 h

Degenza ordinaria

Letti sub-intensiva (HDU)


Degenza ordinaria

UTI



UTI







NONO

UTI

SISI NONO

NONO

SISI

NONO

NONO

NONO

SSII NONO

SISISISISISI

PH PH 7.30 < pH < 7.36 7.30 < pH < 7.36 : paziente con Glasgow score : paziente con Glasgow score 15, non instabilità emodinamica, è importante 15, non instabilità emodinamica, è importante valutare le seguenti condizioni:valutare le seguenti condizioni:

a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età a) se non storia di frequenti riacutizzazioni, età inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie inferiore a 60 anni, assenza di importanti patologie concomitanti, presenza d buon supporto familiare e concomitanti, presenza d buon supporto familiare e medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, medico di base, miglioramento dopo terapia in DEA, il paziente può essere ricoverato in degenza breve o il paziente può essere ricoverato in degenza breve o in degenza ordinaria, quando non ci sono i in degenza ordinaria, quando non ci sono i presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore.presupposti di stabilizzare il paziente in 72 ore.

b) se b) se frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 frequenti riacutizzazioni, età superiore a 60 anni, presenza di importanti patologie anni, presenza di importanti patologie concomitanticoncomitanti, , , , il paziente deve essere ricoverato il paziente deve essere ricoverato in reparto di degenza ordinaria. in reparto di degenza ordinaria.

Signora R. R.Signora R. R.

62 anni, forte fumatrice (50 p.y.) affetta 62 anni, forte fumatrice (50 p.y.) affetta da BPCO di grado severo da alcuni anni, da BPCO di grado severo da alcuni anni, in terapia farmacologica inalatoria in terapia farmacologica inalatoria adeguata, seguita dagli ambulatori della adeguata, seguita dagli ambulatori della Pneumologia con controlli periodiciPneumologia con controlli periodici

Riscontro di ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia intorno ai 50 anni (da allora in trattamento farmacologico)

IMA trattato con PTCA nel 2009IMA trattato con PTCA nel 2009 Sindrome depressiva Sindrome depressiva

Anamnesi patologica Anamnesi patologica remotaremota

Anamnesi patologica Anamnesi patologica prossimaprossima

Da alcuni giorni sonnolenza, Da alcuni giorni sonnolenza, aumento della dispnea per sforzi aumento della dispnea per sforzi minimiminimi

Aumento del catarro con colore Aumento del catarro con colore giallastrogiallastro

Febbre (T: 38° C) Febbre (T: 38° C)

DEA DEA

PA: 140/80 PA: 140/80 FC: 62 AR SaOFC: 62 AR SaO22in aria: 83% in aria: 83% Glasgow score: 13Glasgow score: 13 E.O. Torace: attivazione dei E.O. Torace: attivazione dei

muscoli accessori della muscoli accessori della respirazione, segno di respirazione, segno di Hoover, ronchi mobili con la Hoover, ronchi mobili con la tosse. tosse.

E.O. Addome: lievemente E.O. Addome: lievemente globoso per adipegloboso per adipe

Toni cardiaci validi ma Toni cardiaci validi ma aritmiciaritmici

Lievi edemi decliviLievi edemi declivi

ECG: fibrillazione ECG: fibrillazione atriale ad insorgenza atriale ad insorgenza non databile (FVM non databile (FVM 105)105)

EGA in aria:EGA in aria:

Rx torace: Rx torace:

addensamento basale addensamento basale destrodestro

Esami ematici: 18.000 Esami ematici: 18.000 G B, VES 30G B, VES 30

PO2 : 50 mmhgPCO2: 70 mmhgPh: 7.28

UTI ?UTI ? OBI-HDU ?OBI-HDU ? DEGENZA ORDINARIA ?DEGENZA ORDINARIA ? AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?

D E AD E A


7,30 > pH < 7,36G las g ow 15

7,25 > pH <7,3010 > G las g ow < 15

pH < 7,25G las g ow < 10



S IS I


R TO 24-72 h

Deg enza ordinaria



Deg enza ordinaria

UT I



UT I







NONO

UT I

S IS I NONO

NONO

S IS I

NONO

NONO

NONO

SSII NONO

S IS IS IS IS IS I

OBI-HDUOBI-HDU la paziente viene monitorizzata, la paziente viene monitorizzata,

sottoposta ad ossigenoterapia ed sottoposta ad ossigenoterapia ed instaurata terapia medica con antibiotici instaurata terapia medica con antibiotici e cortisonici in vena, broncodilatatori per e cortisonici in vena, broncodilatatori per via inalatoriavia inalatoria

sottoposta a NIV (IPAP 16 cmHsottoposta a NIV (IPAP 16 cmH22O, EPAP O, EPAP 5 cmH5 cmH22O, FR : 12) con ossigeno 6 L/min O, FR : 12) con ossigeno 6 L/min durante ventilazione meccanicadurante ventilazione meccanica

EGA durante NIV dopo quattro ore: PaO2: 60 mmHgEGA durante NIV dopo quattro ore: PaO2: 60 mmHg

PaCO2: 61 mmHgPaCO2: 61 mmHg

PH: 7.32PH: 7.32

EGA durante NIV dopo otto ore: PaO2: 68mmHgEGA durante NIV dopo otto ore: PaO2: 68mmHg

PaCO2: 55 mmHgPaCO2: 55 mmHg

PH: 7.35PH: 7.35

Si inizia a staccare la paziente Si inizia a staccare la paziente facendo programma di ventilazione facendo programma di ventilazione con NIV (tre ore la mattina, tre ore il con NIV (tre ore la mattina, tre ore il pomeriggio + la notte). pomeriggio + la notte).

Dopo 24 ore la paziente lucida ed Dopo 24 ore la paziente lucida ed orientata (Glasgow 15) viene inviata:orientata (Glasgow 15) viene inviata:

DEGENZA ORDINARIA?DEGENZA ORDINARIA? HDU ?HDU ? UTI ?UTI ? AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?AMBULATORIO PNEUMOLOGIA ?

D E AD E A


7,30 > pH < 7,36G las g ow 15

7,25 > pH <7,3010 > G las g ow < 15

pH < 7,25G las g ow < 10



S IS I


R TO 24-72 h

Deg enza ordinaria



Deg enza ordinaria

UT I



UT I







NONO

UT I

S IS I NONO

NONO

S IS I

NONO

NONO

NONO

SSII NONO

S IS IS IS IS IS I

La signora stabilizzata viene La signora stabilizzata viene inviata inviata DEGENZA ORDINARIADEGENZA ORDINARIA

La paziente continua ossigenoterapia, terapia medica La paziente continua ossigenoterapia, terapia medica NIV a programma (tre ore mattina + tre ore NIV a programma (tre ore mattina + tre ore

pomeriggio + la notte)pomeriggio + la notte) Il decorso clinico ed il reperto emogasometrico Il decorso clinico ed il reperto emogasometrico

migliorano per cui si tenta svezzamento progressivo migliorano per cui si tenta svezzamento progressivo da NIV riducendola solo la notteda NIV riducendola solo la notte

EGA con ossigenoterapia 2L/min: PaOEGA con ossigenoterapia 2L/min: PaO22: 70 mmHg: 70 mmHg

PaCOPaCO22: 53 : 53 mmHgmmHg

PH: 7.38PH: 7.38 Dopo alcuni giorni di ricovero, al momento della Dopo alcuni giorni di ricovero, al momento della

dimissione la paziente necessita ancora di ossigeno dimissione la paziente necessita ancora di ossigeno gassoso 1L/min e terapia medica inalatoria gassoso 1L/min e terapia medica inalatoria

DEGENZA ORDINARIA?DEGENZA ORDINARIA?HDU ?HDU ?UTI ?UTI ?

AMBULATORIO PNEUMOLOGIAAMBULATORIO PNEUMOLOGIA ? ?

Ambulatorio Ambulatorio pneumologiapneumologia

Al paziente che giunge in ambulatorio Al paziente che giunge in ambulatorio viene eseguitaviene eseguita::

Visita ambulatoriale con esame Visita ambulatoriale con esame obiettivoobiettivo

Esame emogasometrico (importante Esame emogasometrico (importante per valutare lo stato dei gas nel per valutare lo stato dei gas nel sangue)sangue)

Ambulatorio Ambulatorio pneumologiapneumologia

Eventuali PFR (prove di funzionalità Eventuali PFR (prove di funzionalità respiratoria) se il paziente è in grado di respiratoria) se il paziente è in grado di eseguirleeseguirle

Rivalutazione terapia inalatoriaRivalutazione terapia inalatoria Eventuale somministrazione di ossigeno Eventuale somministrazione di ossigeno

ed eventuale procedura (secondo ed eventuale procedura (secondo protocollo regionale) di immissione in protocollo regionale) di immissione in ossigenoterapia a lungo termine ossigenoterapia a lungo termine

PERCORSO BPCO Prato, 19 Dicembre 2012

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Transcript of PERCORSO BPCO Prato, 19 Dicembre 2012