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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO

BPCO

ASL 12 VIAREGGIO REV.1 12/02/2013

PREMESSA

Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del

triennio il graduale avvio della sanità d’iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la

cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed

economico. .

Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008 , tenendo conto che la

definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso

cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro

pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni

Generali per l’anno 2009, nell’ ASL 12 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro

multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedale-

territorio per cittadini affetti da BPCO.

GRUPPO DI LAVORO

Medici Ospedalieri: P. Lambelet - P.Comelli

Medici di Medicina Generale :G.L.Balderi – M.Cupisti - P.L.Franceshi

Medici di Distretto: F.Michelotti – L.Sivestri

Geriatra territoriale: G. Daole

PUA: Medico coordinatore D. Catelli – Coordinatoree Infermieristico G. Sbrana

Servizio Farmaceutico:M. Contino

Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia

Infermiera Modulo: M.G.Giovacchini

OSS Modulo: P. Ripamonti

Fisioterapiste: F.Benacci - C. Bianchini

Associazione CITTADINANZA ATTIVA: M. Borsacchi

OBIETTIVI

- monitorare il controllo della BPCO in soggetti con BPCO già diagnosticata

- ridurre e monitorare il numero delle riacutizzazioni della BPCO

- gestirne la gravità per ritardare la comparsa di Insufficienza Respiratoria

- gestire l’ Insufficienza Respiratoria Cronica

- ridurre il numero di ricoveri ospedalieri per IRA in soggetti affetti da BPCO con

caratteristiche individuate nell’ ambito del gruppo di lavoro

- individuare soggetti a rischio di BPCO nella fascia d’ età tra i 40 -60 anni

- facilitare l’ accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti

con bisogni socio sanitari

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- registrare il livello di percezione della qualità delle prestazioni erogate da parte dei

pazienti e dei loro familiari

CRITERI D’ INCLUSIONE

FASE 1

Tutti i pazienti con BPCO dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d’ Iniziativa

saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni

sociali.

Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la

degenza e nel successivo follow-up dal Medico di Medicina Generale, dallo Pneumologo

e dai professionisti coinvolti,i soggetti di tutto il territorio aziendale che saranno

ricoverati nei Reparti di ALTA e MEDIA Intensità di Cura con diagnosi di:

Insufficienza Respiratoria Acuta in soggetti con BPCO e dimessi risolta la fase di

acuzie con le seguenti caratteristiche:

- Punteggio della Scala di Barthel<60 per Bisogni sanitari

- Punteggio della Scala di Barthel 0–100 per Bisogni sociali e/o comorbilità

I Pazienti nel follow-up, saranno seguiti dall’ Ambulatorio di Pneumologia e dal MMG:

per quelli con bisogni sociali già segnalati durante il ricovero al PUA, l’UVM

provvederà già durante il ricovero, ad elaborare un Piano Assistenziale

Personalizzato conforme alle esigenze del cittadino e a programmare le successive

verifiche in base alle risorse territoriali disponibili (vedi diagramma di flusso

allegato).

FASE 2

Individuazione dei soggetti dai 40 ai 60anni a rischio di di BPCO

a partire dal secondo semestre dall’ inizio dell’ attuazione del percorso

RESPONSABILE DEL PERCORSO

Direttore Sanitario : Antonio Latella

COORDINATORI DEL PERCORSO

Coordinatore ospedaliero: Paolo Comelli

Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri

Coordinatore modulo Sanità d’ iniziativa: Massimo Pardini

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DEFINIZIONE DI BPCO

La BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una

limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

Tale limitazione è di solito progressiva ed associata ad un’anormale

risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive,gas e sopratutto

a fumo di sigaretta.

Benchè colpisca in via prioritaria i polmoni,produce significative

conseguenze sistemiche.

ATS-ERS TASK FORCE 2004

DIAGNOSI DI BPCO

In presenza di:

SINTOMI ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

-Tosse -Tabacco

-Escreato -Agenti occupazionali:polveri – gas

-Dispnea -Inquinamento indoor/ outdoor

La SPIROMETRIA è l’esame strumentale che consente la diagnosi e la

stadiazione dei livelli di gravità della BPCO ( STADIO 1 -2-3-4)

ATS-ERS TASK FORCE 2004

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Definizione di Riacutizzazione della BPCO:

ATS-ERS position paper: Standards for COPD

ERJ 2004; 23:932-46

“Un evento nel decorso naturale della BPCO caratterizzato da una

variazione della dispnea, della tosse e/o dell’espettorato

oltre la normale variabilità quotidiana e tale da indurre a una

variazione nella gestione”.

DEFINIZIONE DI STABILITA’ CLINICA:in assenza di

Linee Guida possiamo utilizzare come criteri clinici di

stabilità:

-PA,FC,FR, costanti, anche senza terapia parenterale,da

almeno 24 ore.

-Emogasanalisi stabile da almeno 24 ore

Ulteriori Requisiti Indispensabili per la dimissione sono

inoltre:

-Consenso del medico di Medicina Generale alla presa in

carico del paziente presso il suo domicilio

-Piena comprensione della gestione terapeutica domiciliare

da parte dei pazienti o dei Care – Givers dopo periodo di

addestramento effettuato dal personale infermieristico

ospedaliero.

-Elaborazione di un PAP da parte degli operatori dell’ UVM

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Percorso Territorio- Ospedale –Territorio

BPCO AZIONI: MMG

Fase 1 -Azioni

1 Diagnosi BPCO In presenza di : _Tosse -Escreato -Dispnea -Presenza di fattori di rischio specifici Spirometria indicativa di ostruzione al flusso aereo

2 -Raccoglie consenso informato per l’ ingresso nell’ ambulatorio pro attivo dei soggetti affetti da BPCO di qualsiasi età

3- Counseling sui fattori di rischio FUMO OBESITA’ SEDENTARIETA -Promozione stili di vita corretti (AFA - DIETA -ASTENSIONE FUMO)

4 - Visita /inquadramento iniziale Esame Obiettivo - Prescrizione spirometria come da linee guida MODALITA’?

5 Stila in base allo Stadio di Gravità rilevato con la spirometria ,piano diagnostico terapeutico e verifiche secondo linee guida ( schema 1-.2-3-4)

6 RINFORZA adesione a corretti stili di vita in occasione delle visite di controllo secondo linee guida (AFA –DIETA FUMO)-

7 - Valuta il monitoraggio clinico diagnostico terapeutico (secondo Linee Guida schema1-2-3-4))

-8 Invia all’ ambulatorio dello specialista secondo linee guida e per riacutizzazione BPCO previo accordo telefonico con specialista

9 Segue nel follow-up i pazienti che rientrano nel percorso: IRA in soggetti con BPCO (scheda 4 percorso ospedale -territorio)

.10 Segnala al PUA o ai Punto Insieme i pazienti a domicilio con bisogni sociali

11 Segnala al PUA tra i pazienti ricoverati i casi socio sanitari complessi che necessitano dell’ attivazione dell’ UVM (scheda 2 percorso ospedale -territorio)

12 Prescrive secondo modalità già in atto: -Farmaci da ritirare o c/o sportelli del Servizio Farmaceutico dei presidi aziendali o c/o farmacie territoriali -Fornitura di ossigeno Gassoso per terapia domiciliare da ritirare c/o farmacie territoriali

13 FORMAZIONE OSS/ Infermiera gestione cartella informatizzata e ambulatorio nel setting della Medicina Generale

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Infermiere/OSS Fase 1 -Azioni

-1 Prepara elenchi dei pazienti con BPCO già conosciuti.

2 Da appuntamenti ai soggetti con BPCO

3 Prepara elenchi soggetti arruolati

4 Annota i dati in cartella ,li aggiorna e li consegna alle date stabilite al Medico di Distretto.

5 - Misura : Peso- CV- BMI- PA- Saturazione Hb

6 Verifica il corretto uso della terapia inalatoria: se non corretta inizialmente a cadenze ravvicinate con frequenza da individuare a seconda del paziente

8 Prenota le visite specialistiche di controllo MODALITAsecondo Linee Guida (schema 1-2-3-4)

9 Verifica le date dei controlli presso l’ ambulatorio del modulo e avverte il paziente (per telefono)

10 Verifica: P.A., Peso, BMI, CV, Adesione stili di vita (dieta, fumo- AFA ) secondo piano concordato con il paziente e linee guida - Verifica e ripete educazione sanitaria su terapia inalatoria

11 Registra i dati dei controlli effettuati sulla cartella

12 Invia il paziente al MMG quando i risultati attesi non sono stati raggiunti

13 Raccoglie documentazione per rilascio esenzione ticket in caso di Insufficienza Respiratoria Cronica

-14 Fa avere al soggetto affetto da IRC esenzione dal Ticket.

15 Partecipa al corso di formazione aziendale per gestione soggetti Con BPCO

16 Se rileva bisogni socio Sanitari complessi da indicazione ai cittadini sui Punti Insieme territoriali

Paziente Fase 1-Azioni

1 Aderisce all’ ingresso all’ ambulatorio firmando l’ apposito modulo del consenso

2 -Esegue quanto concordato con il MMG

3 -Riporta all’ Infermiera/ OSS quanto autonomamente

4 -Ritira farmaci c/o Servizio farmaceutico aziendale (Ex Osp-Tabarracci o

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informato .

eseguito.(– adesione stili di vita corretti) alle date concordate -Effettua dimostrazioni sull’ uso corretto della terapia inalatoria

Osp.Versilia) o c/o farmacie territoriali ese necessario c/o queste ossigeno gassoso

5 -Si presenta ai controlli specialistici stabiliti Dietista Fase 1-Azioni

6 In caso di bisogni socio sanitari si rivolge al Punto Insieme territoriale di riferimento

7 Ritira esenzione ticket c/o Ambulatorio Modulo. se affetto da Insufficienza Respiratoria Cronica

1 Stila Dieta personalizzata

2 Follow - up in base a risultati raggiunti

Pneumologo Fase 1 -Azioni

1 . Visita /inquadramento (E.O. valutazione fattori di rischio ,rafforza la necessità di stili di vita corretti effettua spirometria ed emogasanalisi)

2 -Programma e prenota i controlli secondo linee guida per soggetti stabilizzati ( schema 1-2-3-4-) e li comunica le date all’ Inf-Oss modulo tramite fax ?

3 Effettua consulenze ambulatoriali per il MMG per BPCO riacutizzata in casi particolari, entro le 72 ore lavorative dalla segnalazione del caso, previo contatto telefonico durante l’orario di ambulatorio, che sarà comunicato appena possibile ai MMG. .

4 Collabora con il MMG per piano terapeutico e modalità di follow -up per soggetti non stabilizzati

5 Effettua protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido

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Medico di Reparto PNEUMOLOGO Fase 1- Azioni

1 Accoglie il paziente con: IRA in soggetti con BPCO Avvisa PUA (scheda 1 percorso ospedale -

territorio)

2 Prende visione dei problemi socio sanitari riferiti dal MMG dei soggetti ricoverati nel reparto di MG per: IRA con BPCO

(scheda 2)

3 Invia al PUA scheda 3 alla dimissione e collabora con il PUA e MMG per la stesura del PAP nei casi socio sanitari complessi come da procedure già in atto

4 Effettua il Follow –up di tutti i pazienti ricoverati a 3-6-9-12 mesi dalla dimissione e invia i dati al PUA ( scheda 5-6)

5 Segue nel follow-up i pazienti che sono entrati nel percorso (scheda 5 percorso ospedale –territorio

6 Effettua corso di formazione per I.P./oss sulla gestione dei soggetti con BPCO

7 Effettua protocollo di ammissione in OTLT e lo invia al Servizio Farmaceutico secondo le modalità già in atto per terapia domiciliare con ossigeno liquido

PUA Fase 1 -Azioni

1 Accoglie tutte le segnalazione dal reparto di MG per paziente ricoverato per: IRA in soggetti con BPCO 5 Raccoglie i dati del Follow-up dei casi inseriti nel percorso IRA IN BPCO sia dall’ Ospedale che dal MMG

2 Raccoglie informazioni socio- sanitarie dal MMG

3 Inserisce nel percorso Ospedale – Territorio solo i pazienti con BPCO aventi alla dimissione un punteggio della scala di Barthel: Bisogni sanitari<60 Bisogni sociali e/o comorbilità 0-100

4 Nei casi complessi socio-sanitari (ultra 65aa e adulti con patologie assimilabili all’età geriatria) collabora nell’ ambito dell’UVM con il MMG per la stesura del PAP secondo le modalità concordate

Infermiera Ospedaliera Fase 1 Azioni

1 Collabora con lo specialista nella gestione dell’ ambulatorio Pneumologico per i soggetti del follow- up del percorso IRA in BPCO

2 Effettua verifiche domiciliari secondo le necessità(bimestrali –trimestrali) sul corretto uso dei

3 Invia resoconti mensili visite ambulatorio Pneumologico soggetti follow-up IRA in BPCO

4 Invia resoconti trimestrali Visite domiciliari soggetti in Ventilazione Meccanica

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ventilatori e fornisce materiale ai soggetti in Ventilazione Meccanica

Fisiatra Fase 1 Azioni

Fisioterapista Fase1 Azioni

1 -Consultazione cartella clinica del Fisiatra modalità già in atto ) da parte del Fisiatra

2 -Compilazione Cartella Riabilitativa dopo attivazione (secondo modalità già in atto) da parte del Fisiatra

3 -Valutazione funzionale come da modalità già in atto

4 -Impostazione programma riabilitativo personalizzato

5 -Condivisione progetto da parte del team riabilitativo su obiettivi- verifiche intermedie e finale

6 -Trattamento Riabilitativo secondo Linee Guida già in atto -Consegna Opuscolo informativo -Attuazione verifiche

7 -Eventuale invio per visita Fisiatrica di controllo secondo modalità già in atto

8 -Proseguimento trattamento previo parere del Fisiatra ( max.due cilcli/anno)

9 Propone insieme al fisiatra , se presenti condizioni cliniche da linee guida, l’ adesioni a corsi AFA per BPCO e invia il paziente alla palestra più vicina al suo domicilio

Servizio Farmaceutico Fase1 Azioni

1 Effettua la distribuzione diretta dei Farmaci con modalità già in atto presso gli Sportelli del presidio Ospedaliero e dei presidi Territoriali

2 Attiva la ditta convenzionata con l’ azienda per la fornitura domiciliare di ossigeno liquido

3 Fornisce elenco dei pzienti del modulo in OTLT

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su segnalazione e con piano terapeutico dello pneumologo

Medico di Distretto Fase1 Azioni

1 Raccogli elenchi soggetti arruolati con BPCO alle scadenze previste

2 Effettua verifiche periodiche sull’ andamento del Percorso e Indicatori con il Medico Coordinatore del Modulo(trimestrali)

3 Collabora con il Coordinatore del Modulo per la risoluzione di eventuali criticità

4 Effettua verifica finale per raggiungimento obiettivi percorso e indicatori

5 Si rapporta con Sistema Informativo Aziendale Per raccolta dati indicatori

6 Verifiche periodiche del’ andamento del Modulo con i MMG AUDIT

7 Fornisce dati alla Regione

Percorso territorio Ospedale- Territorio BPCO

INDIVIDUAZIONE PAZIENTI A RISCHIO DI BPCO: MMG

Fase 2 -Azioni

1 Individua tra i suoi pazienti : COME? gli ultra 40enni : -fumatori -ex fumatori -fattori di rischio lavorativi -fumo passivo

2 Valuta rischio BPCO Counseling e promozione stili di vita corretti nei pazienti con queste caratteristiche

3 Visita inquadramento

4 Attua e prescrive accertamenti diagnostici secondo linee guida ( schema 5)

5 Se spirometria patologica fa piano diagnostico terapeutico

6 Modifica piano terapeutico a risultati non raggiunti

7 Se spirometria non patologica rientra scheda linee guida (schema 5)

8 Invia i soggetti ai corsi AFA semplice

Infermiera /OSS Fase2 –Azioni

1 -Consegna griglia rischio BPCO ai soggetti con le

2 Misura ai soggetti a rischio -PA, Peso, BMI , CV

3 -Stila elenco dei soggetti arruolati a rischio di BPCO e lo

4 Counseling periodici individuali o di gruppo Su astenzione fumo- AFA- Dieta

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caratteristiche di cui sopra SE FUMATORI

- Verifica motivazione

invio centro antifumo tramite colloquio Tempo 0

-Prenota spirometria secondo tempi di arruolamento e comunica la data dell’ esame al paziente -Educazione terapia inalatoria se spirometria patologica

invia al Medico di Distretto

-Verifica adesione stili di vita -Verifica la corretta tecnica di esecuzione della terapia inalatoria Misura :PA, Peso, BMI , CV ( schema 5)

5 Riporta e aggiorna i dati in cartella.

6 - Invia il paziente

dal MMG per risultato non raggiunto

7 - Prende

appuntamento con Dietista, se il risultato non è raggiunto

Verifica periodica motivazione disassefuazione al fumo se fumatore---Rinforza messaggio Educazione alimentare Promuove AFA (schema 5)

Paziente Fase 2 -Azioni

Da’ assenso all’ingresso nel percorso firmando l’ apposito modulo del consenso informato. -.

2 Effettua programma concordato secondo Linee Guida

3 Risponde alle chiamate dell’ Infermiera e Si presenta ai controlli stabiliti

Dietista Fase 2 -Azioni

-1 Redige programma dietetico individuale

2 Follow –up secondo Linee Guida o per risultato non raggiunto a date da stabilire

Medico di Distretto

Fase 2 -Azioni

1 ? -Invia lettere ai pazienti tra 40-60 anni dell’elenco fornito

2 -Verifica arruolamento iniziale.

-3 Verifica incidenza pazienti rischio a 6 -12 mesi

4 Verifica follow-up dei soggetti arruolati a 6-12 mesi Effettua

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dai MMG con invito a presentarsi dal curante (Vedi testo lettera stilata in collaborazione da: MMG - Medico Distretto )

AZIONI FASE 1

Fisioterapiste Fase 2 Azioni

1 Invia AFA semplice

2 Eventuale proposta di attivazione cicli di Fisioterapia con programma personalizzato secondo le modalità già in atto

Servizio Farmaceutico Aziendale Fase 2 Azioni

1 Effettua eventuale Distribuzione Diretta dei Farmaci secondo modalità in atto ( martedi e venerdi c/oDistretto Tabarracci ore 8.30 -13.00) o c/0 Ospedale Versilia (lun.-Sab. ore

Associazione cittadinanza attiva Fase 1 -2 Azioni

1 Promozione tra tutti i cittadini di corretti stili di vita

2 Informazioni sui percorsi assistenziali Aziendali e sulla Sanità d’ Iniziativa ai cittadini

3 Collabora con i MMG e gli specialisti alla definizione ed attuazione dei percorsi

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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12

BPCO

SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG

del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO1 - LIEVE

(FEV1/FVC<70% con FEV>80%)

Data ingresso ambulatorio San.d’In.________ Firma Medico Curante_________

Cognome___________________________ Nome ____________________

Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________

Via__________________ n°________ Tel______________________

Grado d’ istruzione

COMORBILITA’

Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaca

Patologia neurologica Fibrillazione Atriale Altra cardiopatia

Patologia psichiatrica Arteriopatia arti inferiori Diabete Mellito

FATTORI DI RISCHIO

Nessuno Fumo Ex Fumo Alcool

Ipercolesterolemia Obesità Soprappeso Sedentarietà

Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no

Esposizione fumo passivo si no

_

DATA_________

Peso____ BMI___ CV____ P.A.________ Saturazione Hb_-

SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______

-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no

Se IR distribuzione ossigeno si no

OGNI SEI MESI OGNI DODICI MESI OGNI CINQUE ANNI

-PA –Peso- BMI- CV

-Counseling stili di vita

-Vaccinazione antinfluenzale

-Spirometria:

Eventuale gas analisi e

successivi controlli secondo

Linee Guida Aziendali per

Stadio gravità BPCO

-Vaccinazione anti

pneumococcica

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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12

BPCO

SCHEMA 2 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG

del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA MMG per soggetti BPCO STADIO 2

MODERATA (FEV1 50%-<80%)

Data ingresso ambulatorio San.d’ In. _________ Firma Medico Curante

Cognome___________________________ Nome ____________________

Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a__________________

Via__________________ n°________ Tel______________________

_Grado d’ istruzione

COMORBILITA’

Ipertensione Arteriosa Bronchiectasie Scompenso Cardiaco



FATTORI DI RISCHIO


Ipercolesterolemia Obesità Sovrappeso Sedentarietà



DATA ___________

Peso____ BMI___ CV_____ P.A._______

Saturazione Hb________

SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______

-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no

Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no

-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA si no

OGNI TRE

MESI

-PA –Peso-

BMI- CV

-Counseling stili

di vita

OGNI SEI MESI

-Emocromo

Visita specialistica: (Saturazio

Hb -Spirometria +PEF

-Emogasanalisi)

-Cicli di fisioterapia secondo

programma riabilitativo Stadio

BPCO

OGNI

DODICI MESI

Vaccinazione

antinfluenzale

OGNI CINQUE ANNI

-Vaccinazione anti

pneumococco

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PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12

BPCO

SCHEMA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del

MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 3

GRAVE (FEV1 50%-30%)

Data ingresso San.d’ In.________ Firma Medico Curante___________

Cognome___________________________ Nome ________________________

Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Residente a_____________________

Via__________________ n°________ Tel__________________________


COMORBILITA’




FATTORI DI RISCHIO





Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______

SPIROMETRIA ESEGUITA IL________

EMOGASANALISI

CONTROLLO N° 1

<1Mese

N°2

3 Mese

N°3

6Mese

N°4

9 mese

N°5

12mesi

DATA

OGNI TRE MESI OGNI SEI MESI OGNI DODICI -

MESI

OGNI CINQUE

ANNI

Counseling: Uso

dispositivi inalatori-

OTLT-eventuale VMD

Emocromo

Spirometria

Esame citologico

dell’ espettorato

Vaccinazione anti

influenzale RX

TORACE ( o ogni 24

mesi)

Vaccinazione

Anti pneumococco

ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no

Se IR distribuzione ossigeno aziendale si no


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BPCO

SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del

MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO 4

(MOLTO GRAVE FEV1 >30)

Data ingresso ambulatorio San.d’In._________ Firma Medico Curante__________

Cognome___________________________ Nome ________________________


Via__________________ n°________ Tel__________________________


COMORBILITA’




FATTORI DI RISCHIO





Data________ Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______

*EMOGASANALISI

CONTROLLO N° 1

<1Mese

N°2

3 Mese

N°3

6Mese

N°4

9 mese

N°5

12mesi

DATA

SPIROMETRIA ESEGUITA IL________

-ESAME CITOLOGICO ESPETTORATO -

EMOCROMO

OGNI SEI MESI

RX TORACE OGNI DODICI MESI

ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si no

Se IRC distribuzione ossigeno si no


*In casi selezionati concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite

specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle monitorate

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BPCO

SCHEMA 5delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del

MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti a rischio per BPCO

(40-60 anni) Data ingresso ambulatorio San.d’ In._________ Firma Medico Curante__________

Cognome___________________________ Nome ________________________


Via__________________ n°________ Tel__________________________


COMORBILITA’




FATTORI DI RISCHIO





Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_____ Counseling stili di vita_________

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COMPILAZIONE QUESTIONARIO per identificare soggetto a rischio BPCO:

Risposta negativa: Consigli stili di vita sani Risposta positiva esegue:

SPIROMETRIA ESEGUITA IL__________

NON PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio

-Controllo stili di vita

-Spirometria ogni 24 mesi

PATOLOGICA - INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio

-INIZIO TERAPIA

-CONTROLLI a seconda LINEE GUIDA STADIO GRAVITA’

COUNSELING-Controlli stili di vita

CONTROLLO STILI DI VITA

A TRE MESI A SEI MESI A DODICI MESI

Peso Peso Peso

PA PA PA

BMI CV BMI CV BMI CV

INDICATORI DI PROCESSO

Indicatore processo Fonte T/

Valutazione

VERIFICA Risultato

atteso

Redigere elenco

dei

Pazienti con BPCO

procedura

informatizzata dei

MMG

ARCHIVIO

Modulo MMG

0 Medico comunità

trimestrale

5.5% +-

1,5%

ARS/

AZIENDA

Mese 12 Medico comunità

Trimestrale

>70%

% Circonferenza

Vita

ultimi due anni

ARCHIVIO

MMG

“ Medico comunità

trimestrale

>70%

Counseling

(individuale o di

gruppo)

ARCHIVIO

MMG


trimestrale

>70%

ARCHIVIO

MMG


trimestrale

>70%

% Registrazione

dato fumo

ARCHIVIO

MMG

‘’ Medico comunità

trimestrale

>70%

19

N° segnalazioni casi

socio sanitari Punto

Insieme/N°soggetti

dell’ elenco di

patologia

DATI

AZIENDA

‘’ Medico

comunità

trimestrale

Registrazione dato

N° soggetti seguiti

dal servizio

infermieristici

territoriale/

N°soggetti dell’

elenco di patologia

DATI

AZIENDA

‘’ Medico

comunità

trimestrale

Registrazione dato

% di soddisfazione

degli utenti a cui è

somministrato il

questionario/nimero

questionari

somministrati

DATI

AZIENDALI

“ Medico

comunità

annuale

Registrazione dato

20

INDICATORI DI ESITO

Indicatore di esito Fonte T/Valutazione Verifica RISULTATO

ARCHIVIO

MMG

Mese 12

Medico di

comunità

monitoraggio

trimestrale

>10%sart up o 20%

ARCHIVIO

MMG/

AZIENDA

Come sopra Come sopra

>70%

N° assistiti Modulo

ricoverati una volta

per IRA in soggetti

con

BPCO/N°assistiti

iseriti nel

FOLLOW-UP

DATI

AZIENDA/

ARCHIVIO

MMG


100%

Mantenimento

Tasso di ricovero

aziendale per BPCO

in soggettivi età

0/>65 anni entro

dato

anno 2007

DATI MES Come sopra Come sopra

Mantenimento

media regionale

N° Segnalazioni

casi socio sanitari

PUA/N°

Soggetti ricoverati

per le condizioni

cliniche individuate

dal G.L.

DATI

AZIENDALI


90%

21

Legenda:

� Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione, la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS), Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di favorire l’ adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio dove verrà praticata l’ Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a disposizione dei cittadini un’ apposita modulistica.

� AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA ) � BMI: Body Mass Index � CV: circonferenza vita � BPCO:BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA � MMG: Medico di Medicina Generale � OSS: Operatore Socio Sanitario � PA: pressione arteriosa � PAP: Piano Assistenziale Personalizzato � PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-

sanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i Medici di Medicina Generale.

� Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il

� UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare

22

PERCORSO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO

QUESTIONARIO 1° VALUTAZIONE OSPEDALIERA

da somministrare al Paziente ricoverato e/o ai Familiari, per:

“INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO SOCIALE”

1. VIVE SOLO? SI NO

2. E’ SENZA FAMILIARI IN GRADO DI ASSISTERLA? SI NO

SCHEDA 1

PERCORSI P.U.A. � U.O.C. MEDICINA ALTA � MEDIA � BASSA INTENSITA’� � U.O. PNEUMOLOGIA � U.O.C. CARDIOLOGIA � ALTRO REPARTO…………………………… � Ictus � Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO � Scompenso cardiaco �Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 �

Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 �

Coma ipoglicemico 250.3 � Acidosi lattica 276.2 � � Altre Patologie…………………. Fax 0584/6059346

Telef 0584/6059205 0584/6059285 Cognome _____________________ Nome_______________________

Data di nascita __ __/__ __/__ __ __ __

Via _______________________________________________________

Città ___________________________

Firma dell’ operatore______________________

INVIARE ALLA INFERMIERA

DEL P.U.A

DATA RICOVERO : --- / --- / ---

ALLEGATO A

Rev. 0

23

SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA D ISABILITA’ Paziente _______________________________________________________ Data ingresso ____/____/_______ Diagnosi _______________________________________________________ Data dimissione ____/____/_______

ATTIVITA’

Punteggio ingresso

Punteggio dimissione

Punteggio 3 mesi

Punteggio 6 mesi

Punteggio 12 mesi

Alimentazione 0 = incapace 5 = necessità di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10 = indipendente

Fare il bagno 0 = dipendente 5 = indipendente

Igiene personale 0 = necessità di aiuto 5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si rade (inserisce la spina se usa il rasoio)

Vestirsi 0 = dipendente 5 = necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni

Controllo del retto 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente

Controllo della vescica 0 = incontinente 5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto 10 = continente

Trasferimenti nel bagno 0 = dipendente 5 = necessita di qualche aiuto per l’equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta igienica 10 = indipendente nell’uso del bagno o della padella

Trasferimenti sedia / letto 0 = incapace,no equilibrio da seduto 5 = in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10 = minima assistenza e supervisione 15 = indipendente

Deambulazione 0 = immobile 5 = indipendente con la carrozzina per > 45 metri 10 = necessita di aiuto di una persona per > 45 metri 15 = indipendente per più di 45 m. , può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del girello

Salire le scale 0 = incapace 5 = necessita di aiuto o supervisione 10 = indipendente , può usare ausili

TOTALE (0 – 100)

ALLEGATO B

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SCHEDA 2

�Ictus �I.R.A. in BPCO �Scompenso Cardiaco �Diabete Mellito �Altra Patologia P.U.A Reparto entro 72 ore dall’ingresso U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito) � U.O.C. MEDICINA ALTA MEDIA BASSA fax 0584/6058745 � U.O. PNEUMOLOGIA fax 0584/6058759 � U.O.C. CARDIOLOGIA fax 0584/6059719 � Altro reparto………………….

Dott. __________________________________ tel.______________________________________ _____________________________Informazioni socio-sanitarie

Nome _______________________ Cognome___________________________

Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __ Sesso: F � M �

GRADO DI ISTRUZIONE---------------------------- Condizioni sociali Vive solo Si� � No Vive in famiglia Si� � No Convive con coniuge anziano Si� � No Senza fissa dimora Si� � No Presenza di parenti tenuti alla cura Sì� � No Problematiche familiari Sì� � No Rischio sociale Sì � �No Assistenza precedente il ricovero nessuna� familiare� ADI� RSA� infermiere dom.� servizi sociali� � altro ______________________________________________

Fattori di rischio: nessuno � fumo � ex fumo � tao � alcool � obesità � ipercolesterolemia � sedentarietà � soprappeso � Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no

Esposizione fumo passivo si no Comorbilità: Ipertensione � Diabete � Scompenso cardiaca � Fibrillazione Atriale � Bronchiectasie � altra Cardiopatia �

Patologia Neurologica � Patologia Psichiatrica � Arteriopatia arti inferiori �

Terapie continuative: _______________________________________________ _______________________________________________________________

Pregressi eventi CV si □ no□

Pregressi ricoveri per IRA si □ no□ Note:

Data _________________ Firma dell’operatore__________________

ALLEGATO F

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SCHEDA 3 A Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete Mellito)

al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346)

� Ictus � I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □ 491.21 □ � Scompenso Cardiaco… �Altra Patologia � Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1 � Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 � Coma ipoglicemico250.3 � Acidosi lattica 276.2 �

Nome _______________________ Cognome__________________________


Via_________________________Città_______________________________

Tel.: ____________________ Persona rif.:___________________________

Grado parent.: ________________Tel.: _________________________________

GRADO DI ISTRUZIONE----------------------

MMG: __________________

Tel. ____________________

CONDIZIONI SANITARIE Comorbilità

Ipertensione � Diabete � Scompenso Cardiaco � Arteriopatia arti inferiori � Fibrillazione Atriale � Bronchiectasie � altra Cardiopatia �

Patologia neurologica ICDX_____ Patologia psichiatrica ICDX _______

Percorso Diabete mellito: circonferenza vita cm______data_______

Note Punteggio SCALA DI BARTHEL:

Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel:

Bisogni sanitari <60 � Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100� Fattori di rischio nessuno � fumo � ex fumo � tao � alcool �

sedentarietà � obesità � ipercolesterolemia � sovrappeso �


Esposizione fumo passivo si no CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI

Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali sì □ no □

Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □

Lesioni da decubito □ stadio____

ALLEGATO D

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Continua SCHEDA 3 B � Ictus � IRA in BPCO � Scompenso Cardiaco

� Diabete Mellito � Altra Patologia Nome____________________ Cognome____________________________ DATI CLINICI E VALUTAZIONE

antiaggreganti □ anticoagulanti □ diuretici □ beta bloccanti □

beta 2 agonisti □ cortisonici □ anticolinergici □ anti ACE □ sartani □

antileucotrienici □ trattamento insulinico □ ipoglicemizzanti orali □

Ecografia cardiaca □ altre consulenze _________________

TAC si □ no □ entro 48h si □ no □

Primo ricovero □ Ricovero successivo □

Fragilità clinica si □ no □

Attivata U.V.M.

PROPOSTA PAP:

RITU □ SADU □ C.D.Urgente □ Altro_______________

a domicilio (senza esiti) □

a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare □

a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia □

a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Internistico -Geriatrico □

a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Fisiatrico□

a domicilio □ non in ossigenoterapia □ in ossigenoterapia □ ventilazione non invasiva □ tracheostomia □ drenaggio toracico

a domicilio con programma riab. Amb. o DH □

trasferimento presso S. Camillo □

trasferimento presso Barbantini (fragilità) □

trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva □

trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) □

□ NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP

INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-12 MESI DALL’EVENTO ICTUS

ALLEGATO D

27

SCHEDA 4 PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO FOLLOW -UP DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346) Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □ BPCO IRA( ICDIX491.21) □

Data _________ Firma Medico Curante______________________

Cognome___________________________ Nome ____________________


COMORBILITA’

Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito Scompenso Cardiaco

Bronchiectasie Fibrillazione Atriale Altra Cardopatia

Patologia neurologica

CODICE ICDIX ______

Patologia psichiatrica

CODICE ICDIX________

Evento significativo dalla

Dimissione____________

ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA

A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione A 12 mesi dalla

dimissione

NO SI NO SI NO SI

BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI


dimissione

NO SI

N° episodio

NO SI

N° episodio

NO SI

N° episodio

BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI


dimissione

NO SI

Durata gg.

NO SI

Durata gg.

NO SI

Durata gg.

INDICE DI BARTHEL


dimissione

Punteggio Punteggio Punteggio

DECEDUTO a 3 mesi DECEDUTO a 6 mesi DECEDUTO a 12 mesi

data data data

ALLEGATO Q

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SCHEDA 5 DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE

PORTARE AI CONTROLLI PRESSO AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA

POLIAMBULATORIO 1 STANZA N° 1 TEL_0584/6059639

OSPEDALE VERSILIA

PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO

FOLLOW –UP

(un anno dal primo ricovero)

IRC Cod.ICDIX 518.81 BPCO IRA Cod.ICDIX 491 21

NOME _______________________ COGNOME __________________________

NATO/A IL________________________________A_____________________

RESIDENTE_________________VIA______________________n°___________

TEL. __________________________ Data Dimissione_____________________

MEDICO CURANTE: Dr._____________________________________________

*EMOGASANALISI

SPIROMETRIA eseguita il___________

OGNI SEI MESI DALLA DIMISSIONE ESEGUITI:

SPIROMETRIA

ESAME CITOLOGICO dell’ ESPETTORATO il _____________

AD UN ANNO DALLA DIMISSIONE

RX TORACE eseguito il_____________

*In casi selezionati,concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite

specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle

monitorate

CONTROLLO N° 1

< MESE

N°2

3° MESE

N°3

6° MESE

N°4

9° MESE

N°5

12° MESE

DATA

29

SCHEDA 6 PERCORSO IRA in BPCO

DALL’ MBULATORIO PNEUMOLOGICO AL PUA ( TEL.9205- FAX 9346)

EMOGAS ANALISI : CONTROLLI ESEGUITI IN DATA___________________

NOME COGNOME N° CONTROLLO

FIRMA OPERATORE ________________________________

30

Processo 1.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI

Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione

Tempistica Indicatori Note

Estrazione dell’elenco pazienti con BPCO già noti con procedura informatizzata in dotazione ai MMG

Infermiera

Ambulatorio modulo

Fine periodo start-up

Verifica consegna elenchi

Medico di distretto Distretto

Costituzione elenco soggetti a rischioBPCO. dopo invio lettera

Infermiera Ambulatorio modulo

Verifica consegna elenchi soggetti ad alto rischio

Medico di distretto Distretto

31

Processo 2.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI

Procedure Professionisti:ruoli

Sede della prestazione


- Invio lettera di invito a presentarsi all’ ambulatorio del modulo -Esposizione c/o Ambulatorio materiale informativo sulla medicina d’ iniziativa

Medico Distretto Distretto Entro 1 5 giorni dal ricevimento degli elenchi

100%

Fa firmare modulo consenso informato adesione Medicina d’ Iniziativa

MMG Ambulatorio modulo

In occasione della 1° visita

Visita iniziale di inquadramento


All’ adesione del paziente

all’ ambulatorio

100% dei soggetti che hanno aderito

Invia il paziente all’infermiera / per primo counseling - promozione stili di vita - calcolo rischio cardio vascolare secondo tabelle ISS o Fr.


All’ adesione del paziente

all’ ambulatorio

100% dei soggetti che hanno aderito

Redige piano diagnostico terapeutico secondo schema linee guida gravità BPCO 1-2-3-4


Quando sono stati eseguiti

gli accertamenti

iniziali

100% Dei

soggetti che

hanno aderito

Verifica arruolamento pazienti BPCO già conosciuti

Medico di distretto Distretto A 3-6 mesi dall’inizio

dell’arruolamento

32

Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI



Primo counseling Individuale (stili di vita)

Infermiera/OSS

Ambulatorio modulo

Al momento dell’

arruolamento

% misurazione CV a 24 mesi > 70%

Counseling individuali o di gruppo di verifica

Infermiera/OSS

Ambulatorio modulo

A cadenze ravvicinate secondo esigenze

personali in fase iniziale e poi ogni 3-6-12 mesi

dati a 12 mesi > 70%

Infermiera/OSS

Ambulatorio modulo

a 12 mesi > 70%

% Registrazione dato fumo

Infermiera/OSS Ambulatorio modulo 3-6-12 mesi >70%a 12 mesi

33

Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI



Controlli secondo schema Linee guida 1-2-3-4

MMG

Ambulatorio modulo

3-6-12 mesi

>70 soggetti arruolati

Dati a 12 mesi

Follow –up soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio (scheda 4) Verifiche PAP bisogni socio - sanitari

MMG

UVM

Ambulatorio modulo

Distretto

3-6-12mesi dati a 12 mesi

90%

Follow –up Soggetti inseriti nel percorso ospedale –territorio (scheda5)

Diabetologo

Ambulatorio Diabetologia

Ospedale Versilia

3-6-12 mesi Dati a 12 mesi

90%

Verifica: Peso-CV-BMI PA calcolo Rischio cardio vascolare

Infermiera/OSS Ambulatorio modulo

3-6-12 mesi >70% soggetti

arruolati Dati a 12 mesi

N° Diabetici screenati per retinopatia/N° Diabetici arruolati

Oculista / MMG Distretto 3-6-12 mesi >70% soggetti arruolati

Dati a 12 mesi

N° Diabetici inviati all’ ambulatorio PIEDE DIABETICO/ N° Diabetici arruolati

MMG/ Diabetologo Ospedale Versilia 3-6-12 mesi >70% soggetti arruolati

Dati a 12 mesi

Mantenimento n° amputazioni per DM,secondoDRG 113e114,con la codifica relativa a DM, secondo la media regionale

Dati ARS 2010

Mantenimento media regionale

% Diabetici senza terapia coorte glicata<7mg/ml


3-6-12 mesi <10%start up o 20%

N°segnalazioni casi socio sanitari PUA/ N° soggetti inseriti nel percorso ospedale territorio

PUA Distretto 3-6-12 mesi 90%

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Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI



Invio per: -obiettivo compenso metabolico personalizzato non raggiunto -condizioni cliniche particolari individuata dal gruppo di lavoro all’ UOS Diabetologia

MMG

Ambulatorio Modulo

Al momento della

rilevazione del dato

10%

Visita c/o Diabetologia

Diabetologo Ospedale Versilia 10%

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