Diapositiva 1e
la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo”
(la più grave minaccia per la salute pubblica mondiale)
In Europa, si stima che 33 milioni di persone sono a rischio di malnutrizione
cancro e malnutrizione
malnutrizione: evento frequente nei pazienti con tumore
il 20 % dei pazienti neoplastici muore per effetto della malnutrizione piuttosto che per la malattia di base
MacDonald 2003 J Am Coll Surg, 2003
4
Digiuno
glicogenolisi epatica
(0-72 h)
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la sindrome anoressia-cachessia
(E DI MASSA GRASSA)
reazione infiammatoria sistemica ( livelli di citochine infiammatorie) rilevabile in molti pazienti già al momento della diagnosi
perdita di peso: può essere il primo sintomo di una patologia neoplastica
evento precoce nella storia naturale della malattia neoplastica
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anoressia
astenia
alterazioni metaboliche
metabolismo glucidico
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Gli studi dell’ultimo decennio hanno messo in evidenza come anche in numerose patologie croniche sia presente uno stato di lieve o moderata infiammazione sistemica, che ha un ruolo importante nella patogenesi della malnutrizione. Si parla infatti di “sindrome infiammazione-malnutrizione” .
I primi ed anche i più numerosi studi che hanno approfondito i rapporti tra infiammazione e malnutrizione nelle malattie croniche sono sicuramente qyuelli relativi alle patologie tumorali.
grelina
insulina
Leptina
PYY
vago
segnali periferici
e Malattie Croniche
Neuropeptide y è oressigeno ma inibito
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Le citochine infiammatorie sembrano coinvolte anche nella patogenesi dell’anoressia neoplastica.
In condizioni fisiologiche, in situazioni di deficit energetico, i segnali provenienti dalla periferia, sia di tipo ormonale (riduzione dell’insulina, della leptina e di altri ormoni come la grelina il peptide YY) che nervoso (stimoli vagali a partenza dallo stomaco e dall’intestino), vengono integrati a livello ipotalamico (nucleo arcuato) e si traducono in un’attivazione dei neuroni oressizzanti (NPY/AgRP), cui sono correlati peptidi oressizzaznti come l’-melanocyte Stimulating Hormone (-MSH) ed il Corticotropin Releasing Factor (CRF) e che normalmente controllano l’azione degli ormoni ad effetto anoressizzante, pro-opiomelanocortina (POMC) e amphetamine-regulated
Nell’anoressia neoplastica è alterata la risposta ipotalamica ai messaggi provenienti dalla periferia, che segnalano un deficit energetico. Tale alterazione (definita anche “resistenza ipotalamica”) comporta un’inibizione dei neuroni oressizzanti (NPY/AgRP), ma soprattutto un’attivazione (anziché inibizione) dei neuroni anoressizzanti (POMC), responsabili della riduzione dell’appetito e della sazietà precoce.
Alcuni studi sperimentali hanno fatto ipotizzare che le citochine possano essere la causa dell’attivazione dei neuroni POMC/CART anche in corso di deficit energetico, probabilmente attraverso un aumento del tono serotoninergico. Le citochine aumentano l’attività serotoninergica ipotalamica, che a sua volta contribuisce alla persistente attivazione dei neuroni POMC/CART. Oltre alle citochine, altri fattori chiamati in causa sono l’ossido nitrico e gli eicosanoidi.
sintesi proteine di fase acuta
gluconeogenesi
aminoacidi
ubiquitina
Aumenta il dispendio energetico aumenta dispersione di calore
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Gli studi di biologia molecolare hanno consentito di individuare alcuni dei meccanismi molecolari dell’aumentata proteolisi muscolare, che sono comuni a tutte le patologie associate a cachessia.
Citochine (e PIF) interagiscono a livello della membrana muscolare attivando – attraverso l’aumento dell’espressione genica dell’NFkB - il sistema proteasomiale ATP-ubiquitina-dipendente, che rappresenta il principale sistema proteolitico del muscolo.
La proteolisi ad opera del sistema ATP-ubiquitina dipendente si svolge in due fasi. Inizialmente, diverse molecole di ubiquitina si legano alle proteine muscolari (miosina substrato preferenziale) ed in una seconda fase il complesso ubiquitina-proteina viene degradato da una subunità del complesso proteasomiale, il cui core catalitico contiene 5 diversi tipi di peptidasi. Gli aminoacidi derivati dalla degradazione delle proteine muscolari vengono veicolati al fegato, dove sono riutilizzati per la sintesi di proteine di fase acuta e per la gluconeogenesi.
E’ probabile che vi siano altri meccanismi coinvolti nell’attivazione della proteolisi muscolare, come il sistema “dystrophin glycoprotein complex” (DGC), di recente scoperta, l’angiotensina II ed il sistema dell’insulin-like growth factor. Gli effetti di molti di tali meccanismi – anche se non di tutti – sembrano mediati, comunque, dall’attivazione del sistema proteasomiale ATP-ubiquitina dipendente
Come si fa la diagnosi di Malnutrizione?
“La CACS deve essere sospettata se viene osservata una perdita in volontaria di peso superiore al 5% del peso pre-malattia nell’arco di 6 mesi, specialmente se associata a deplezione del tessuto muscolare”.
MUST - Validità Malnutrition Universal Screening Tool
Ospedalizzati
Subjective Global Assessment (SGA) e Patient Generated – PG-SGA
Identifica il pz malnutrito; predice le complicanze; universale
Basato sulla storia clinica, segni e sintomi GI, perdita peso, modifica intake calorico,
A) nutrito
Score
PG- SGA specifico per pazienti con Cancro (sintomi nutrizionali) >9 =urgenza del trattamento
PROTEINA
EMIVITA
ALBUMINA
PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE
L’albumina è la più utilizzata per la valutazione nutrizionale, la prealbumina per il monitoraggio dell’intervento nutrizionale
PARAMETRO
5-10%
11-20%
>20%
E’ la perdita o la riduzione del desiderio di mangiare
L’anoressia è caratterizzata da mancanza di appetito e sazietà precoce
Si riscontra nel 15-40% dei pazienti neoplastici al momento della diagnosi e nell’80% in fase terminale.
Scale analogiche (NRS) con punteggio (grado di raccomandazione A)
Scala Analogica a punteggio numerico
Resistenza (Rz) :capacità delle strutture biologiche di opporsi al passaggio di corrente elettrica Reattanza(Xc):misura indiretta delle membrane cellulari integre ed è rappresentativa della massa cellulare.
Angolo di fase : esprime le proporzioni intra/extracell ; rapporto RZ/Xc
Femmine (n=178) mean±SD
Maschi (n=157) mean±SD
p
T-score stimato in sottogruppi
Come trattare ?
Nutrizione Artificiale
L'alimentazione naturale è quella per via orale ed include l'alimentazione assistita (consiste nell'imboccare una persona o nel frullarle il cibo per sopperire all'incapacità di masticare adeguatamente).
La nutrizione artificiale è un trattamento medico caratterizzato dalla somministrazione di principi nutritivi per la prevenzione o cura della malnutrizione in pazienti che, momentaneamente o permanentemente, non possono alimentarsi naturalmente.
PARENTERALE
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mantiene il trofismo e l’integrità anatomica e funzionale della barriera intestinale, il rischio di traslocazione batterica e infezioni
la nutrizione enterale
N. ENTERALE PARZIALE
(controindicazioni alla NE)
stati occlusivi o subocclusivi
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Patologie neoplastiche in fase terapeutica e non (tumori della regione capo-collo, esofago, stomaco, duodeno)
Disfagia funzionale:
Alterazioni della motilità delle prime vie digestive (acalasia,..)
controindicazione alla alimentazione per via orale conseguente a:
Quando la NED?
Patologie croniche catabolizzanti
Integrazione alla alimentazione per via orale conseguente a:
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Glutammina=sintesi proteica, ferite, riduce infezioni, pz critici
Arginina=s immunitario, riduce complicanze postoperatorie, pz chirurgico (racc grado A)
Omega 3 = riducono stato infiammatorio , oressigeni (jatoi 2004); anche nei critici
FOS =evitano traslocazione batterica
HMB, OHmetilbutirrato= anabolizzante
Immunonutrizione riduce infezioni
Medico Nutrizionista