La malnutrizione : fisiopatologia e diagnosi
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La malnutrizione : fisiopatologia e
diagnosi
S. G. SUKKAR
U.O. Dietetica e Nutrizione Clinica
Policlinico San Martino
IRCCS per la neurologia e l’oncologia
Certificazione UNI EN ISO9002 N°9122.OSSM relativa a:
Erogazione di Servizi di Dietetica e Nutrizione Artificiale
Enterale e Parenterale
Classificazione
• Malnutrizione PRIMARIA• in assenza di malattia• Malnutrizione SECONDARIA• conseguente ad una condizione patologica in grado
di influenzare negativamente: • ingestione di cibo • digestione • assorbimento• utilizzazione • trasporto dei nutrienti aumentandone il fabbisogno o
l’eliminazione
Età media 82 anni
Lla malnutrizione nell’anziano nei vari setting clinici
The real life
Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»
Gennaio 2010 Ictus
Aprile 2010: dimissione e ricovero riabilitativo
All’ingresso MNA che non dimostra malnutrizione
Giugno 2010
The real life
Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»
Giugno 2010
Dicembre 2010
ottobre 2010
The real life
Un anno e mezzo di malnutrizione definita «sindrome da immobilizzazione»
Febbraio 2011
Luglio 2011 Dicembre 2011
La pz viene seguita dal punto di deglutitorio mediante visite foniatriche che suggeriscono l’utilizzo di liquidi addensati ma non dal
punto di vista nutrizionale ed è a dieta comune morbida
The real life
Oltre il 10% dei paz residenti nelle nursing home perde il 5% del loro peso entro un mese
E il 10% entro 6 mesi dall’ingresso nella struttura
Blaum et al, 1995
Cause e Conseguenze della MalnutrizioneDiminuito introito di nutrienti
Aumento del fabbisogno di nutrienti
Aumento perdite nutrienti
Alterazioni del metabolismo
MALNUTRIZIONE
Deplezione riserve tissutali
Alterazioni funzionali e/o microstrutturali
Alterazioni strutturali macroscopiche
Segni e sintomi clinici
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
Primarie Secondarie
▼Guarigione ferite
▼ Funzionalità intestinale
▼ Funzionalità renale
▼ Risposta ventilatoria
▼ Risposta immunitaria
▲ Rischio infezioni
▲Morbilità
▲Durata della degenza
▲ Impiego dei farmaci
▲ Durata della riabilitazione
▼ Qualità di vita
▲Mortalità
▲ Costi gestione sanitariaGiorn Geront 2001;49:4-12
Cause di malnutrizione nell’anziano
• Cause fisiologiche
• Cause fisiopatologiche
• Cause farmacologiche
• Cause psicologiche e cognitive
• Cause sociali
Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche
• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )
• Presbifagia primaria
• ipodipsia
• minore attività fisica
• riduzione metabolismo basale (T3 )
• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)
• rallentato svuotamento gastrico
Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche
• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )
• Presbifagia primaria
• ipodipsia
• minore attività fisica
• riduzione metabolismo basale (T3 )
• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)
• rallentato svuotamento gastrico
Perché Mangiamo?Aspetto omeostatico
→ per assumere gli elementi necessari per il metabolismo delle cellule
In particolare, il glucosio è l’elemento essenziale per il metabolismo dei neuroni, a differenza di gran parte degli altri tessuti i quali possono utilizzare Glicogeno e/o Trigliceridi:
✓ Deprivazione di glucosio per 5 min porta al coma
✓ Necessario immagazzinare riserve energetiche per mantenere costante la concentrazione di glucosio nel sangueQUANDO MANGIAMO
Stato “Prandiale” A distanza dai Pasti
→ Anabolismo → Catabolismo
Aspetto edonistico → per provare piacere
REGOLAZIONE OMEOSTATICA ED EDONICA DEL CONTROLLO ALIMENTARE
Cambiamenti del funzionamento dei sensi correlati all'età• Disordine olfattivo
• Disordine gustativo
• Disordine visivo
• In periferia e livello centrale
A. de Boer et al. / Ageing Research Reviews 12 (2013) 316– 328
Neuro ormoni centrali e periferici correlate con l’assunzione di cibo mediate da strutture cerebrali nell’anziano
Cause di malnutrizione nell’anziano1. fisiologiche
• Ipogeusia e ipoanosmia (anedonia e Anoressia senile )
• Presbifagia primaria
• ipodipsia
• minore attività fisica
• riduzione metabolismo basale (T3 )
• Alterazione del tratto GE (ridotta produzione di enzimi digestivi, gastrite atrofica, malassorbimento)
• rallentato svuotamento gastrico
• Riduzione della forza della muscolatura linguale e mandibolare (forza del morso).
• Masticazione deficitaria nei soggetti con edentulia (mancanza dei denti) totale o parziale e/o con protesi dentaria non adeguata.
• Riduzione della sensibilità gustativa: percezione alterata dei gusti.
• Relazione lineare con hand grip. (Foodoral processing: Recent developments and challenges Xinmiao Wang , Jianshe Chen School of Food Science and Biotechnology, Zhejiang Gongshang University, 18 Xuezheng Street, Hangzhou, Zhejiang 310018, China)
• Il tempo di processazione orale, ilnumero di masticazioni e il numerodi deglutizioni sono più brevi per piccoli bocconi indipendentementedalla loro consistenza. (Mouthful Size Effects on Mastication Effort of Various Hydrocolloid Gels Used as Food Models Kaoru Kohyama, FumiyoHayakawa, Zhihong Gao, Sayaka Ishihara, SatomiNakao and Takahiro Funami)
• Cibi costituiti da particelle di dimensioni simili sono masticati meno e quindi deglutiti più intatti.(Oral processing of mixtures of food particles. Esther h.j. kim, Vibe B. Jakobsen, Arran j. Wilson, Ian R. Waters, Lidia Motoi, Duncan I. hedderley and Marco P.
Morgenstern)
• Non spiegata da variazioni della forza della muscolatura linguale. (Age and strength influences on lingual tactile acuity- Catrionam. Steele, Lisa hill, Shauna Stokel1 and Melanie Peladeau-Pigeon)
Quali cambiamenti….
Changes in swallowing induced by aging
• Swallow reaction timing longer
• Pharyngeal delay times longer
• Duration of UES opening timing longer
• The time between bolus entry into the pharynx and epiglottic deflection shorter
Cause di malnutrizione nell’anziano2. psicologiche, psicopatologiche e comportamentali• Depressione
• Deficit cognitivi (dimentica di mangiare, terapia, agitazione, delirio, …)
• Nevrosi e psicosi(fobie, anoressia nervosa tardiva)
• Alcoolismo
Cause di malnutrizione nell’anziano3. sociali
• Isolamento
• Condizioni economiche
• Istituzionalizzazione
Fattori sociali e psicologici che influenzano l'assunzione di cibo nelle persone anziane
A. de Boer et al. (2013) 316– 328
mood
Fattori sociali e psicologici che influenzano l'assunzione di cibo nelle persone anziane
A. de Boer et al. (2013) 316– 328
Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche
• PRINCIPALI PATOLOGIE CRONICHE OVER 50 D’INTERESSE NUTRIZIONALE
N° pubblicazione PUBMED
Artrosi, artrite 185
Osteoporosi 634
Obesità 4440
Ipertensione arteriosa 1264
BPCO 1053
Asma 308
DM 2888
Infarto e angina 233
Trombosi, embolia, emorragia cerebrale 456
Stroke 178
M. Alzheimer 185
M. Parkinson 53
Insuff. intest. cr. benigna 28
Insuff. renale 596
Tumori 352
Sindrome metabolica 605
Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche
• Disabilità da deficit motorio (malattie neurologiche e articolari)
• Ipercatabolismo (traumi, ustioni, interventi chirurgici, iperpiressia, infezioni e lesioni da decubito)
• Aumentata perdita di nutrienti (vomito, diarrea, malassorbimento, fistole, S. nefrosica, glicosuria, dialisi, drenaggi)
Cause di malnutrizione nell’anziano4. fisiopatologiche
• Presbifagia
PRESBIFAGIA
(Classificazione attuale)
La presbifagia è l’insieme delle alterazioni
deglutitorie
presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)
PRESBIFAGIA
PRIMARIA
Alterazioni
deglutitorie
nell’anziano
MODIFICAZIONI
ANATOMO-
FISIOLOGICHE ETA’
CORRELATE
PRESBIFAGIA
SECONDARIA
Alterazioni deglutitorie
nell’anziano con malattie che
interferiscono con la
deglutizione
AUMENTATA PREVALENZA
DI
MALATTIE CAUSA DI
DISFAGIA
CON L’ETA’ (stroke, sindromi
parkinsoniane, demenze,
PRESBIFAGIA(Classificazione attuale)
La presbifagia è l’insieme delle alterazioni
deglutitorie
presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)
PRESBIFAGIA
PRIMARIA
Alterazioni
deglutitorie
nell’anziano
MODIFICAZIONI
ANATOMO-
FISIOLOGICHE ETA’
CORRELATE
PRESBIFAGIA SECONDARIA:
DISFAGIA
Alterazioni deglutitorie
nell’anziano con malattie che
interferiscono con la
deglutizione
AUMENTATA PREVALENZA
DI
MALATTIE CAUSA DI
DISFAGIA
CON L’ETA’ (stroke, sindromi
parkinsoniane, demenze,
ASPIRAZIONE
• PRE- deglutitoria
• PERI-deglutitoria
• POST-deglutitoria
Prevalenza della disfagia in vari setting clinici
Malnutrition could be a cause persistent dysphagia
PREDYSCORE
=
mRS + (1/BMI * 100)
MEDIAN VALUE = 7.20
RANGE = from 3.7 to 10.47
Gandolfo & Sukkar 2018 mRS: Rankin Score
PREDYSCORE
=
mRS + (1/BMI * 100)
MEDIAN VALUE = 7.20
RANGE = from 3.7 to 10.47
Gandolfo & Sukkar 2018
mRS: Rankin Score
PREDYSCORE
=
mRS + (1/BMI * 100)
MEDIAN VALUE = 7.20
RANGE = from 3.7 to 10.47
Gandolfo & Sukkar 2018 mRS: Rankin Score
PreDyScore < 6 shows a negative predictive value of approximately 70%, and a PreDyScore > 8 has a very high positive predictive value (approximately 95%) of persistent dysphagia after 30 days in Stroke pts.
Cause di malnutrizione nell’anziano5. farmacologiche
• Farmaci che riducono l’apporto alimentare:
• modificando il gusto degli alimenti(metronidazolo e sulfaniluree)
• Provocando xerostomia (anticolinergici e diuretici), stipsi (ferro e oppiacei), nausea (L-dopa, oppiacei, antibiotici, antiblastici) e anoressia (digossina, L-dopa, biguanidi, SSRI)
• Alterando lo stato di vigilanza
• Interazione tra farmaci e nutrienti
▪ LA MALNUTRIZIONE CONTRIBUISCE E AGGRAVA LA “FRAGILITA’” DEL SOGGETTO ANZIANO
▪ LA MALNUTRIZIONE INDUCE O PEGGIORA LA SARCOPENIA
MALNUTRIZIONE E SARCOPENIA
Dai 40 anni ogni 10 anni si perde circa 5% di muscolo, più rapidamente dopo i 65 anni
A 90 anni persi circa il 50% della massa muscolare
A 30 anni la massa muscolare rappresenta il 30% del peso, a 75 anni scende in media al 15%
Nel muscolo aumenta il contenuto di tessuto adiposo e di connettivo fibroso
Modificazioni più evidenti nelle donne, perché partono con una dotazione muscolare minore
valutazione con :TACRMDEXAimpedenza bioelettrica (BIA)
Effects of age on fat-free mass in 300 subjects aged 16-95
40
50
60
70
80
90
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)
R = 0.72P= 0.0001
Fat
-fre
e m
ass
(% b
od
y w
eig
ht)
Hébuterne et al. 2014
Sarcopenia: Il ruolo della alimentazione
Sarcopenia: Il ruolo della alimentazione
Fabbisogni
Pratica clinica 25-30 kcal/die
Variazione in relazione alle condizioni cliniche
D. Volkert et al.ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2018
Protein intake
Pratica clinicaAlmeno 1 g/kg
peso/dieVariazione in relazione alle condizioni
cliniche
D. Volkert et al.ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2018
Corretta alimentazione
La disponibilità di AA è un fattore critico per la sintesi proteicaRennie et al Cli Sci 1982; Biolo et al 1997
La riduzione della sintesi proteica del muscolo nel vecchio è ridotta del
30%
La quantità e la distribuzione di proteine è importante (sec. Paddon-Jones
90 g/die).
Alimentazione
Corretta alimentazione
La disponibilità di AA è un fattore critico per la sintesi proteicaRennie et al Cli Sci 1982; Biolo et al 1997
L’aggiunta di CHO ad un mix di AA aumenta la stimolazione anabolica proteica nei giovani, ma non ha effetto negli anziani Rasmussen et al 2000; Volpi et al 2000
sintesi proteine
Arnal MA,2002
Sintesi proteica migliore con carico di proteine vs distribuzione
siero di latte =Leu
siero di latte =prot
caseina
Dangin M, 2003
Influenza sull’assorbimento della qualità delle proteine
Rapporto tra
apporto proteico e
bilancio azotato in
giovani e vecchi
Dickerson RN, 2015
•2066 ♀/♂, 70-79 y
•3-year follow-up
•Lean Mass (DXA)
•Quintiles of protein intake
•Conclusion:
•High protein intake preserves muscle mass
Q1 – 0.8 g/kg bw, 11 E% protein
Q5 – 1.2 g/kg bw, 18 E% protein
Houston et al. Am J Clin Nutr 2008
Protein intake and lean mass in the Health ABC Study
RDA delle proteine (0.8g/Kg/die) non è adeguato per gli anziani in una dieta che mantiene il peso (riduzione dell’area trasversa muscolare della coscia)
Evans.J Am Coll Nutr. 2004
Proteine - Quante
Anziano sano: 1-1,2 g/kg peso/die
Anziano con comorbidità:1,2-1,5 g/kg peso/die
(in relazione a quadro clinico e severità)
J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.
Proteine - Quali
J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.
Leucina:↑ massa muscolare
↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare
(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Creatina:↑ forza muscolare
(supplementi indicati per pz con deficit o a rischio carenza)
Leucina:↑ massa muscolare
↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare
(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Creatina:↑ forza muscolare
(supplementi indicati per pz con deficit o a rischio carenza)
Leucina:↑ massa muscolare
↑ funzione muscolare(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Beta-HMB:↑ massa muscolare↑ forza muscolare
(specifiche raccomandazioni ancora mancanti)
Proteine - Timing
J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.
F Landi et al. Perspective: Protein: What Kind, How Much, When? Letters to the Editor, JAMDA 2013
Pratica clinicaFrazionare fonti proteiche nobili
nei 3 pasti principali
Proteine – Sarcopenia & Insufficienza Renale
J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.
Pazienti anziani con sarcopenia e GFR> 30 ml/min/1,73 m2:garantire apporto proteico di almeno 1 g/kg peso/die
SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018
Esercizio fisico
Effetto sinergicotra attività fisica
e intake proteico: ↑ sintesi proteica
Esercizio fisico
J. Bauer et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group. JAMDA 2013.
Esercizio di endurance
30 minuti/die o livelli
personalizzati sicuri e tollerati
Esercizio di resistance
2-3 volte/sett per 10-15 minuti
Vitamina D
KP Dzik et al. Vitamin D Deficiency Is Associated with Muscle Atrophy and Reduced Mitochondrial Function in Patients with Chronic Low Back Pain. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2019
Lo stato della vitamina D
nell’anziano è correlato a forza
e funzione muscolare
F Remelli et al. Vitamin D Deficiency and Sarcopenia in Older Persons. Review. Nutrients 2019.
Pratica clinica:Screening dei livelli sierici e
integrazione al bisogno
Vitamina D
SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018
Antiossidanti
Pratica clinica:ruolo incerto dei supplementi di antiossidanti;
soddisfare fabbisogni
SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018
Acidi grassi a lunga catena omega-3
Pratica clinica:soddisfare fabbisogni di EPA e DHA;
ruolo dei supplementi ancora controverso (dose e durata degli studi
variabile)
SM. Robinson et al. Does Nutrition Play a Role in the Prevention and Management of Sarcopenia? Clinical Nutrition 2018
Azione antinfiammatoria
Effetto sulla sintesi proteica
Adapted from Ortega, O., Cabre, M., & Clave, P. (2014). Oropharyngealdysphagia:Aetiology & effects of ageing. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research, 3, 1049–1054 (modified).
Neurological diseases
(stroke, etc)
Sarcopenia
CKD
Polypharma
cy
Conseguenze cliniche della malnutrizione• Alterazioni a livello:
• Muscolare: riduzione rilasciamento, massa muscolare, forza.
• Osseo: diminuzione massa ossea, aumento cadute, aumento rischio fratture.
• Sistema immune: T linfocitopenia, riduzione IL-2, alterata risposta anticorpale, aumento rischio infezioni, scarsa risposta ai vaccini, infezioni.
• Psico-cognitivo
• Metabolismo glucidico
• Stato di idratazione (disidratazione)
• Processi di cicatrizzazione rallentati
• Cardiovascolare
• Respiratorio
• Ematologico (anemia, leucopenia)
•
• Aumento ospedalizzazione, incremento mortalità.
Conseguenze cliniche della malnutrizione
• Deterioramento della funzione gastrointestinale e cardiovascolare (Winick, 1979)
• Deterioramento della funzione respiratoria (Arora e Rochester, 1982)
• Deterioramento della funzione muscolare (Russel, 1983)
• Riduzione della risposta immunitaria (Chandra, 1988)
• Rallentamento nella guarigione delle ferite (Windsor, 1988)
• Aumentato rischio di depressione ed apatia (Brozek, 1990- Elia 1993)
• Alterazioni nella termoregolazione (Allison,1997)
• Aumentato rischio di fratture ossee (Lumbers, 2001)
• Aumentato rischio di infezioni nosocomiali (Schneider,2004)
• Aumentato rischio di piaghe da decubito (Hudgens, 2004)
• Aumento morbidità dopo rivascolarizzazione mesenterica e chirurgia pancreatica (Seelig, 2000; Schelldorfer 2005)
In sintesi : Conseguenze della malnutrizione nell’anziano
sull’autonomia del paziente
Sulla morbilità
Sulla mortalità
peggioramento della qualità di vita
Aumento dei costi
Process of nutritional care for older persons.
Volkert D et al 2013
Criteri di scelta nutrizionali
Screening disfagia (DOSS)
MNA
+-
-
Dieta per os + NEDieta per os
esclusiva
+
Dieta a consistenza modificata
NE
Valutazione specialistica
diagnostica della disfagia
Screening della malnutrizione obbligatorio in tutti gli anziani
Procedure standard
nutrizionali
Garantire supporto
nutrizionale, mantenere
lo SN, migliorare
decorso clinico QV
IN ITALIA
I CONTENUTI • Intervento nutrizionale
• Malnutrizione
• in ambito ospedaliero
• in ambito extraospedaliero
• Screening del rischio nutrizionale
• Terapia nutrizionale
• Ristorazione ospedaliera ed extraospedaliera
• organizzazione in ambito ospedaliero
• ruoli e responsabilità in ambito ospedaliero
• organizzazione in ambito extraospedaliero
• ruoli e responsabilità in ambito extraospedaliero
• Fabbisogni nutrizionali
Aspetti qualitativi
carta del servizio
Formazione
Strategie di comunicazione
Rete nazionale del servizio di ristorazione
flow chart operativa per la valutazione del rischio nutrizionale
scelta di tipo e via di somministrazione della N. A.
algoritmo dell’intervento nutrizionale
MUST
NRS
MNA
Lo screening dello SN
• Rapida e semplice valutazione del rischio clinico connesso con lo stato nutrizionale al momento del ricovero nella struttura sanitaria
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 – Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415-421.
Valutazione del rischio nutrizionale• La valutazione del rischio nutrizionale del paziente
effettuata al momento del ricovero e dei successivi monitoraggi consente di contrastare l’instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti.
• Strumenti efficaci nell'individuazione di soggetti a rischio di malnutrizione sono gli indici di malnutrizione integrati, che consentono una precoce valutazione del rischio nutrizionale.
• E' comunque sempre necessario rilevare al momento dell'accettazione in reparto statura e peso corporeo e monitorare quest’ultimo durante la degenza. Lo screening nutrizionale può essere utilizzato da infermieri, dietisti e medici all'ingresso in reparto.
Terapia nutrizionale
• Lo screening nutrizionale evidenzia pazienti normo-nutriti o con grado di rischio minimo e pazienti nutrizionalmente vulnerabili con grado di rischio medio/elevato.
• Gli strumenti a disposizione per la terapia nutrizionale sono:
• Dietetico ospedaliero
• integrazione nutrizionale con prodotti dietetici specifici
• Nutrizione Artificiale (N. A.).
Il Dietetico
Il Dietetico, indispensabile per pianificare ed ottimizzarel'intervento nutrizionale in ambito ospedaliero, deve contenereindicazioni dietetiche per vitto comune e diete elaborateconsiderando le diverse esigenze nutrizionali dei degenti.
Deve essere inoltre di facile lettura e consultazione.
La raccolta delle diete deve essere accompagnata dalleindicazioni dietoterapiche e dalla composizione bromatologica.
E' necessario che anche le strutture territoriali si dotino di talestrumento terapeutico.
Dietetico Ospedaliero
Vitto Comune: insieme di menù fruibili in tutte le
situazioni che non richiedono un trattamento dietetico particolare
Diete standard:schemi dietoterapeutici adatti a specifiche
patologie
Diete ad Personam:schemi dietoterapeutici ricettati
individualmente, per soggetti con problematiche nutrizionali
complesse.
Ruoli e responsabilità in ambito ospedaliero
Organizzazione in ambito extraospedaliero
Organizzazione in ambito extraospedaliero
Take home message
• Nel paz. Anziano
• Definire il rischio nutrizionale/ sarcopenia
• Valutare il rischio presbifagia/disfagia
• Valutare lo stato nutrizionale
• Valutare intake calorico proteico
• Monitorare nel tempo
MD:
Antonio Costigliolo
Sergio
Gialdini
pHD
Anna Laura
Cremonini
Nurses:
Carmen
Ursida;
Maria
Agostino;
Elisa
Spissu
UOD DIETETICA E
NUTRIZIONE CLINICA
POLICLINICO SAN
MARTINO IRCCS PER
L’ONCOLOGIA
E LA NEUROLOGIA
• Dietitians
• Coordinator:
– Raffaella
Gradaschi
Dietiste:Dietitians
– Consuelo Borgarelli
– Paola Denegri;
– Nicoletta Machello;
– Federica Leuzzi;
– Francesca Bruzzone
Livia Pisciotta
Erica Guiddo
DIAGNOSTICA NUTRIZIONALE
parametribioumorali
datiantropometrici
parametriimmunitari
dati anamnestici
funzionemuscolare
composizionecorporea
SEMEIOTICANUTRIZIONALE
performancestatus
qualità di vita
DATI ANAMNESTICI
• Peso corporeo abitudinale
• Abitudini dietetiche, assunzione alimentare
• Storia clinica
• Appetito
Metodi perl‘anamnesi alimentare
• Metodi retrospettivi= metodi di recall• diario alimentare delle ultime 24 h• storia alimentare
• Metodi prospettici:• protocollo alimentare pesato• protocollo alimentare predefinito
• Forme miste
Abitudini dietetiche,assunzione alimentare• L‘anamnesi alimentare dovrebbe dare informazioni:
• sulle abitudini alimentari generali
• es. preferenze/avversioni/intolleranze
• frequenza dei pasti, orario,
• tempo per pasto
• sul luogo dell‘assunzione dei pasti
• sull‘ assunzione di generi di consumo
• sull‘ assunzione dei liquidi
• sui problemi durante l‘assunzione del cibo
Anamnesi alimentare
• Gli obiettivi dell‘anamnesi alimentare sono:
• di individuare in tempo deficit di apporti nutrizionali
• di monitorare le ingesta nel corso della terapia
• di rendere il paziente consapevole della suaalimentazione
DATI ANAMNESTICI
• Peso abituale
• Abitudini dietetiche, assunzione alimentare
• Storia clinica
• Appetito
Appetito
• L‘appetito e l‘assunzione alimentare possono
• essere degli indicatori dello stato nutrizionale.
• La valutazione dell‘appetito si ottiene dichiarandolo
• su una scala numerica da 0 (poco appetito) a 10
• (molto appetito).
0 10
•
dati
antropometrici
dati
anamnestici
SEMEIOTICA
NUTRIZIONALE
DATI ANTROPOMETRICI
• Peso
• Altezza
• Plica tricipitale
• Circonferenza del muscolo del braccio
Classificazione dello stato nutrizionale secondo la dinamica del calo ponderale
periodomalnutrizione
moderata
malnutrizione
severa
1 settimana 1-2 > 2
1 mese 5 >5
3 mesi 7,5 >7,5
6 mesi 10 >10
calo ponderale (% del peso abituale)
Nitenberg G, Raynard BCritical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137-168.
DATI ANTROPOMETRICI
• Peso
• Altezza
• Plica tricipitale
• Circonferenza del muscolo del braccio
dati
antropometrici
dati
anamnestici
parametri
bioumorali
parametri
immunitari
SEMEIOTICA
NUTRIZIONALE
DATI BIOUMORALI e IMMUNITARI
• Prealbumina/Retinol binding protein
• Transferrina
• Emoglobina
• Linfociti
• Proteina C-reattiva (PCR)
Es. ematochimici utili nella valutazione dello stato nutrizionale
• Proteine plasmatiche:
• - albumina (turnover lento: emivita 20 giorni)
• - transferrina (turnover medio: emivita 7 giorni)
• - prealbumina (turnover rapido: emivita 2 giorni)
• - proteina legante il retinolo (emivita 12 ore)
• Ematocrito, emoglobina, MCV, sideremia e ferritina: indicatori di deficit di vitamine B12, ac. Folico o di ferro
RAPPORTO azotemia/creatinina (>40 ) : DISIDRATAZIONE
PARAMETRI IMMUNOLOGICI
• * conta totale dei linfociti
• * ipersensibilità cutanea ritardata
• * Complemento C3
• * IgM
• Valutazione dello stato nutrizionale:
• Valutazione clinica (anamnesi, esame obiettivo, anamnesi alimentare, valutazione funzionale motoria)
< 1010-1718-22Prealbumina (mg/dl)
< 800800-11991200-1500Linfociti tot. / mm³
< 100100-149150-200Transferrina (mg/dl)
Grado di malnutrizione
> 6079-6099-80Indice creatinina /altezza
< 2.52.9-2.53.5-3.0Albumina (g/dl)
(* su peso abituale): quando non è disponibile il peso abituale ci si può riferire al peso ideale nel Paziente non obeso:
Calo Ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40%
> 20%11-20%5-10%Calo Ponderale*
GraveModerataLieveMalnutrizione:
parametribioumorali
datiantropometrici
parametriimmunitari
datianamnestici
composizionecorporea
SEMEIOTICANUTRIZIONALE
Più fattori influenzano la composizione corporea (es. il peso)
Composizione corporea nel soggetto sano e nelpaziente con malattie cataboliche
.
normale catabolia
kg
BCM ECM BF0
10
20
30
40
50
60
70
80
Wilmore DW – N Engl J Med 1991 325:695-702
Metodi per la valutazione della composizione corporea
• Impendenzometria bioelettrica (BIA)
• Misurazioni radio isotopiche
• Dual-Energy-X-ray-Absorptiometry (DEXA)
• Metodi densitometrici (Air-Displacement-Plethysmographici (ADP))
• Antropometria
SMM o MM = skeletal muscle mass
SMM= MM_gambe + MM_braccia + MM_tronco + muscolo testa/collo
ASMM (MASSA MUSCOLARE APPENDICOLARE : perchè?
Tronco si vede male con BIANegli anziani il tronco può avere impedenze molto diverse per fattori infiammatori
Isolando le estremità si aumenta precisione e sensibilità alle variazioni periferiche
La BIA è affidabile ma sovrastima la ASMM
Valore predittivo (VP), sensibilità (Se), specificità (Sp), dei parametri BIA nella valutazione dello statonutrizionale : IL RUOLO DELL‘ANGOLO DI FASE
SGA B C B + C
BIA R Xc ∅ R Xc ∅ R Xc ∅
VP 00:52 00:28 00:33 0.66 0.48 0.93 0.79 0.38 0.83
Se 0.67 00:33 00:54 0.82 0.50 0.89 0.81 0.23 0.75
Sp 00:05 0.60 00:49 0.77 0.71 0.96 0.75 0.62 0.85
Sukkar S.G. et al. - Riv It Nutr. Parent Ent 1993 11:78-88.
109
Migliore precisione nella stima negli over 65
parametribioumorali
datiantropometrici
parametriimmunitari
datianamnestici
attività motoria
composizionecorporea
SEMEIOTICANUTRIZIONALE
Efficacia della dinamometria nella stima della malnutrizione: SGA
Mean difference in handgrip strenght between well nourished and malnourished
(A) = male patients
SGA A= well nourished (n=92)
SGA B+C=malnourished (n=33)
Difference in handgrip: 28.9%
(B) = female patients
SGA A= well nourished (n=120)
SGA B+C= malnourished (n=41)
Difference handgrip: 22.7%
The box plots display the minimum, themaximum and di 25th , 50th e 75th percentiles.
Norman K et al. – Clinical Nutrition 2005 24:143-150
Efficacia della dinamometria nella stimadella malnutrizione: BMI
Different handgrip strenght with different BMI
Differences in gandgripstrenght betweenwellnourished and
malnourished patientsin subgroups of patients
with different BMI
Norman K et al. – Clinical Nutrition 2005 24:143-150.
parametri
bioumorali
dati
antropometrici
parametri
immunitari
dati
anamnestici
Funzione
muscolare
composizione
corporea
SEMEIOTICA
NUTRIZIONALEperformance
status
qualità di vita
Lo screening dello SNRapida e semplice valutazione del rischio clinico
connesso con lo stato nutrizionale
TEST NELLA STIMA DEL RISCHIO DI MCPPer stimare il rischio di MCP nelle diverse fasce d’età, circa 70 tests: Kyle UG et al., Clin Nutr
2005; 25(3):409-17 ; Adiuvert S. et al., Cl Nutr.2000;19:3 ; Galvan O. et al., Wien Klin Wochenschr 2004;116(17-18):596-602 .
Maastricht INDEX (MI)
Mini Nutritional Assessment (MNA per il soggetto anziano)
Nutrition Index (NI)
Nutrition Risk Index (NRI sensibilità 43%, specificità 89%)
Prognostic Nutritional Index (PNI)
Subjective Global Assessment (SGA)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, sensibilità 61%, specificità 76%)
Nutritional Risk Screening Tool 2002 (NRS-2002 sensibilità 62%, specif. 93%)
Pideaux Nutritional Risk Assessment (PNRA)
Insbruck Nutrition Score (INS)
TEST NELLA STIMA DEL RISCHIO DI MCPPer stimare il rischio di MCP nelle diverse fasce d’età, circa 70 tests: Kyle UG et al., Clin Nutr
2005; 25(3):409-17 ; Adiuvert S. et al., Cl Nutr.2000;19:3 ; Galvan O. et al., Wien Klin Wochenschr 2004;116(17-18):596-602 .
Maastricht INDEX (MI)
Mini Nutritional Assessment (MNA per il soggetto anziano)Nutrition Index (NI)
Nutrition Risk Index (NRI sensibilità 43%, specificità 89%)
Prognostic Nutritional Index (PNI)
Subjective Global Assessment (SGA)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, sensibilità 61%, specificità 76%)
Nutritional Risk Screening Tool 2002 (NRS-2002 sensibilità 62%, specif. 93%)
Pideaux Nutritional Risk Assessment (PNRA)
Insbruck Nutrition Score (INS)
MNA
Utile per un primo approccio al paziente ospedalizzato, soprattutto anziano
Costituito da 18 articoli divisi in 4 sezioni:
1. valutazione antropometrica ( 8 punti max)
2. valutazione globale (9 punti max)
3. valutazione dietetica ( 9 punti max)
4. valutazione soggettiva (4 punti max)
totale max. 30 punti
3 categorie di pazienti:
- stato di nutrizione normale
- a rischio di malnutrizione per difetto
- stato di malnutrizione per difetto
Affidabile, semplice,rapido
Può essere eseguito da tutto il personale sanitario:medici, infermieri,dietisti
Mini Nutritional assessement (MNA)
Mini Nutritional assessement (MNA)
Conclusioni 1
La malnutrizione NELL’ANZIANO è fenomeno importante
È correlata con aumentata morbilità, mortalità ed aumento dei costi nel pz anziano
Che fare?