Malnutrizione e cancro: Screening nutrizionale nel ...

Roma, 7-10 novembre 2019

Malnutrizione e cancro: Screening nutrizionale nel paziente oncologico

Roberta ZupoBiologa Nutrizionista

National Institute of Gastroenterology "Saverio de Bellis“Research Hospital, Castellana Grotte (Bari)

“Research Unit on Frailty Phenotypes”

Roma, 7-10 novembre 2019Conflitti di interesse

Ai sensi dell’art. 4.5 su “Docenti e moderatori dell’evento”, pag. 8 del Manuale Nazionale diAccreditamento per l’erogazione di eventi ECM del 06/12/2018, dichiaro che negli ultimi 2anni non ho avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessicommerciali in campo sanitario.


Global Cancer statistics GLOBOCAN 2018

World Health Organization (WHO), 2018

Dati IARC (International Agency for Research on Cancer) 2018:

In Europa, 1 su 5 (M) e 1 su 6 (F)sviluppa patologia oncologica nel corsodella vita. Tra questi, 1 su 10 (M) ed 1su 11 (F) muore per cancro.

GLOBOCANDatabase globale che include lesTme di incidenza e mortalità per36 Tpi di cancro.


Malnutrition cancer-related:Dati di prevalenza (PreMiO study)

The Prevalence of Malnutrition in Oncology (PreMiO study)

M0 = non-metastatic group(cancer stage I to III)

M1 = metastatic group(cancer stage IV)

Malnutrition defined asMNA score <17

Muscaritoli et al., Oncotarget, 2017

Studio prospettico osservazionale condotto in 22 centri oncologici di Italia


Malnutrition triggering factors:Fisiopatologia dei meccanismi che determinano lo

stato nutrizionale nei soggetti affetti da cancro

La cellula tumorale rilasciamolecole pro-infiammatorie (TNF-alfa, IL-6, IL-1, …), che invianosegnali a livello cerebrale, muscolare ed epatico.

A livello neuroendocrino interferiscono sul controllo dell’appetito, riducendo il desiderio di cibo e favorendo la comparsa di anoressia.

Tsoli et al., Trends in Endocrinology and Metabolism, 2013

Brain altered appetite signals from the CNS




A livello muscolare, l’infiammazione aumenta il catabolismo proteico e favorisce la deplezione muscolare.

La perdita di massa muscolare scheletrica, forza muscolare e la comparsa di fatigue sono indicatori di malnutrizione.

La presenza di malnutrizione predice un outcome sfavorevole in termini di progressione della patologia, aspettativa e qualità di vita del soggetto oncologico.

Arends et al., Clinical Nutrition, 2017

Muscle anabolic/catabolic imbalance




↑ rilascio di proteine di fase acuta (PCR) associato aipoalbuminemia. Entrambi i parametri sono usati come fattoriprognostici nel GPS (Glasgow Prognostic score), perchè riflettono insieme lo stato infiammatorio (PCR) e il declino nutrizionale (albumina).

↓clearance farmaci e tossine↑ rischio di tossicità della terapia farmacologica anti-cancro Arends et al., Clinical Nutrition, 2017

Liver higher acute-phase protein production, depressed drug clearance and raised risk for cancer treatment toxicity


Glasgow Prognostic score

Un elevato GPS score è prognosTco di rido\a sopravvivenza, indipendentemente dalla Tpologia di cancroe dalla stadiazione

Thomas IM et al., Clinics in surgery, 2016




Le citochine incrementano i processibeta-ossidativi e termogenetici a livellodel tessuto adiposo bruno (BAT).

↑ Lipolisi e glicolisi(risposta adattativa al ridotto food-intake)

Rapido calo ponderale, ipermetabolismo, deplezione delle riserve energetiche, fatigue. Arends et al., Clinical Nutrition, 2017

Energy stores in fat deposits are depleted as cytokines stimulate increased lipolysis in BAT and cause defective lipogenesis, a maladaptive and wasteful

response to low food intake


Cancer and Nutrition: exceed the overlap on terminology

Malnutrition cancer-relatedIl termine malnutrizione racchiude diverse condizioni sindromiche patologiche accomunate da alterazioni metaboliche e nutrizionali


Cancer anorexiaPerdita di appetito o del desiderio di cibo risultante dalla presenza di uno stato

infiammatorio sistemico associato alla patologia tumorale L’anoressia è il primo indicatore di rischio di malnutrizione, alterazione del gusto edell’appetito, perdita di peso e perdita di forza muscolare. L’intake nutrizionale èconsiderato inadeguato se il soggetto assume meno del 60% del Total Daily EstimatedRequirement.

Arends et al., Clinical Nutrition, 2017


Cancer cachexiaPhysiopathology and symptoms

Sindrome multifattoriale

ü Calo ponderale (non intenzionale)ü Perdita di massa muscolare scheletrica con

o senza alterazione della % di fat-massü Progressivo impairment funzionale

Condizione irreversibile, non può essere risolta attraverso il convenzionale supporto nutrizionale.

A parità di massa magra, i soggetti oncologici chepresentano cachessia e che partono da unacondizione di sovrappeso o obesità (maggiore %di fat mass) hanno una aspettativa di vitasuperiore rispetto ai soggetti con minore fat-masse BMI.

Josep M. Argilés et al., Nature Reviews Endocrinology, 2019


Cancer cachexia by tumor site

Il 50% delle morti per cancro (~8.2 million per year) sono attribuite alle tipologie di cancro maggiormente associate alla comparsa di stati cachettici (pancreas, esofago, stomaco, polmone, fegato, colon-retto).

La maggiore prevalenza di cachessia in queste sedi è correlata alla diagnosi tardiva di queste tipologie di cancro

Vickie E. Baracos, Nature Reviews, 2018


Cancer cachexiaDiagnostic criteria

Gorenc at al., Reports of Practical Oncology and Radiotherapy, 2015


Nutritional screeningLo screening nutrizionale è il primo step per identificare i soggetti a rischio di malnutrizione. In secondo luogo, l’assessment nutrizionale (valutazione strumentale) defininirà l’entità dello stato di malnutrizione.


Nutritional screeningMalnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Parametri valutati

ü Calo ponderale non intenzionale

ü BMIü Food intakeü Grado di severità della

patologia

Bole´o-Tome´et al., British Journal of Nutrition, 2012


Nutritional screeningPG-SGA

PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment)Screening tool for malnutrition in hospitalized patients adapted for cancer patients

Detsky et al., J Parenter Enteral Nutr, 1987

Self-administered questionnaire (score 0-36)

Rischio di malnutrizioneü assenteü lieveü severo


Nutritional screeningMNA

MNA (Mini Nutritional Assessment)

Valutazione multidimensionale Ø anamnesi alimentare Ø dati antropometrici Ø condizioni cognitive, motorie, clinicheØ auto-valutazione dello stato nutrizionale

Soggetto normo-nutrito (score 24-30)Soggetto a rischio di malnutrizione (score 17-23.5)Soggetto malnutrito (score < 17)

Guigoz et al, Facts Res Gerontol, 1994


Nutritional assessmentParametri antropometrici

Ø Body Mass Index (BMI)Ø Hand-grip DinamometryØ PlicometryØ Bioimpedenziometria (Bioelectrical impedance analysis, BIA) / phase angle (PA)Ø Biomarkers ematochimici (albumin, prealbumin, transferrina, linfociti)Ø Dual energy X-ray (DXA)


Body compositionBIA analysis

Nwosu et al., Clinical Nutrition, 2019

Esame di tipo bioelettricoValutazione di tipo diretto dell’impedenza (Z), risultante daØ Resistenza (Rz) Ø Reattanza (Xc)

La Resistenza è inversamente proporzionale alla quantità di fluidi corporei (più ce ne sono e minore è Rz)La Reattanza dipende dalla Massa Cellulare metabolicamente attiva o Body Cellular Mass (BCM)

L’ANGOLO DI FASE (PA) è il rapporto tra Reattanza e Resistenza, diminuisce quando la BCM (massa cellulare) si riduce. Può essere assunto come un indice prognostico dello stato d'integrità della membrana cellulare ed utile nell’interpretazione dello stato nutrizionale


Phase angle (PA) as prognostic parameter of survival in cancer

PA misura la capacità delle membrane cellulari di rallentare ilflusso di corrente ed è un indice prognostico dello statod'integrità della membrana cellulare

Ø A fronte di una BCM (Body Cell Mass) elevata, PA è piùelevato (buono stato nutrizionale)

Ø Basso PA è associato a malnutrizione, calo ponderale,ipoalbuminemia e infiammazione.

David Hui et al., The Oncologist, 2019

Phase angle is a novel predictor of survival in advanced cancer patients

Lower PA suggests cell death or decreased cell integrity, while higher PA suggests large quantities of intact cell membranes


Handgrip strenghtPredictor of survival and quality of life

HGS is independently associated with survival and important biological, functional, and quality of life characteristics in advanced cancer patients

Blue line (1.00) patients in the HGS ≥50th percentile, green line (2.00) patients in the HGS 25th percentile, yellow line (3.00) patients in the HGS ≤10th percentile

Early detection and categorization of handgrip performances in advanced cancer patients may provide clinicians with useful prognostic clues that may direct them to the timely implementation of appropriate therapeutic measures.

Malnutrizione e cancro: Screening nutrizionale nel ...

Documents

Transcript of Malnutrizione e cancro: Screening nutrizionale nel ...