Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

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Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana (SUPSI) Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale (DEASS) Corso di Laurea in Cure Infermieristiche Lavoro di Tesi (Bachelor Thesis) di Arianna Maggetti Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e interventi per la presa a carico infermieristica Revisione della letteratura Direttore di Tesi: Giorgio Tarabra Anno accademico: 2018-2019 Manno, 15 gennaio 2019

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Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana (SUPSI)

Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale (DEASS) Corso di Laurea in Cure Infermieristiche

Lavoro di Tesi (Bachelor Thesis)

di

Arianna Maggetti

Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e interventi per la presa a carico infermieristica

Revisione della letteratura

Direttore di Tesi: Giorgio Tarabra

Anno accademico: 2018-2019 Manno, 15 gennaio 2019

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Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana (SUPSI) Dipartimento Economia Aziendale, Sanità e Sociale (DEASS)

Corso di Laurea in Cure Infermieristiche

Lavoro di Tesi (Bachelor Thesis)

di

Arianna Maggetti

Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e interventi per la presa a carico infermieristica

Revisione della letteratura

Direttore di Tesi: Giorgio Tarabra

Anno accademico: 2018-2019 Manno, 15 gennaio 2019

L’autrice è l’unica responsabile dei contenuti di questo Lavoro di Tesi.

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Abstract Quadro teorico In Svizzera, come nel resto del mondo, l’invecchiamento della popolazione porterà a un aumento sempre maggiore di persone affette da malattie croniche, tra cui la demenza. Fra le varie forme di questa patologia, la malattia di Alzheimer è quella più frequente. Per le persone affette da demenza vi sono vari fattori correlati alla malattia e all’età che favoriscono l’insorgenza di problematiche nell’alimentazione; quest’ultime possono essere presenti fin dall’inizio della malattia, ma sono proporzionali alla sua progressione. I disturbi dell’alimentazione portano le persone con demenza ad avere una riduzione dell’apporto nutrizionale, con conseguente perdita di peso. La malnutrizione è una condizione che interessa la persona nella sua totalità; infatti, essa influisce sulle funzionalità di tutti gli organi e di tutti gli apparati dell’organismo che, a loro volta, condizionano la qualità di vita, rendendo essenziali il riconoscimento e l’attuazione di interventi nutrizionali precoci. Metodologia Gli obiettivi specifici del Lavoro di Tesi sono i seguenti: conoscere i principali strumenti utilizzati nella valutazione dello stato nutrizionale; evidenziare la correlazione fra la malattia di Alzheimer e la malnutrizione; identificare strategie e interventi da offrire a persone affette da Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale; riflettere sui ruoli infermieristici nel riconoscimento della malnutrizione e nell’assistenza nutrizionale. Il metodo utilizzato per raggiungere gli obiettivi sopracitati e per rispondere alla domanda di ricerca è la revisione della letteratura. È stata svolta una ricerca all’interno di 3 banche dati (CINAHL (EBSCO), Cochrane Library, PubMed) tramite l’utilizzo di parole chiave combinate tra loro dagli operatori booleani (AND e OR). Risultati Effettuate le ricerche nelle banche dati, si è svolta una prima selezione a partire dai titoli e dagli abstracts, cui è seguita una lettura critica dei full texts che ha permesso di selezionare gli articoli definitivamente usati nella revisione della letteratura. Essi sono in totale 9: una revisione sistematica con meta-analisi; due revisioni sistematiche; una revisione della letteratura; uno scoping review; un trial randomizzato controllato; due studi il cui disegno di ricerca non è stato specificato; una linea guida. Nonostante l’eterogeneità di questi articoli, che rende la valutazione e la sintesi dei risultati complessa, è stato possibile identificare 6 temi comuni: interventi a componenti multipli e cura individualizzata; monitoraggio dello stato nutrizionale; modifiche nella dieta; assistenza al pasto; ambiente e socialità; educazione. Conclusioni In conclusione, non è stato possibile poter identificare quale sia la strategia o l’intervento ottimale da offrire alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite. Pertanto, è emerso che la cura centrata sulla persona è un aspetto fondamentale per la presa a carico nutrizionale. Parole chiave Malattia di Alzheimer, demenza, malnutrizione, strategie, interventi, presa a carico infermieristica.

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Indice 1. Introduzione _________________________________________________________ 8

1.1. Introduzione e motivazioni __________________________________________ 8 1.2. Struttura del lavoro ________________________________________________ 9 1.3. Obiettivi della ricerca ______________________________________________ 9

2. Metodologia ________________________________________________________ 10 2.1. Ricerca infermieristica ____________________________________________ 10 2.2. Revisione della letteratura _________________________________________ 10

3. Quadro teorico ______________________________________________________ 13 3.1. Demenze o disturbi neurocognitivi ___________________________________ 13

3.1.1. Definizione della demenza ______________________________________ 13 3.1.2. Esordio, decorso e prognosi della demenza ________________________ 13 3.1.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM _____________________________ 13 3.1.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 _________________ 14 3.1.5. Epidemiologia della demenza ___________________________________ 16

3.2. Malattia di Alzheimer _____________________________________________ 16 3.2.1. Storia della malattia di Alzheimer _________________________________ 16 3.2.2. Definizione della malattia di Alzheimer ____________________________ 17 3.2.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM _____________________________ 18 3.2.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 _________________ 18 3.2.5. Fattori di rischio e fattori protettivi della malattia di Alzheimer ___________ 19 3.2.6. Diagnosi della malattia di Alzheimer ______________________________ 21 3.2.7. Stadi e segni e sintomi della malattia di Alzheimer ___________________ 22

3.3. Malnutrizione ___________________________________________________ 24 3.3.1. Disturbi nutrizionali ____________________________________________ 24 3.3.2. Malnutrizione o denutrizione ____________________________________ 24 3.3.3. Tipi di malnutrizione ___________________________________________ 25 3.3.4. Cause e fattori di rischio della malnutrizione ________________________ 27 3.3.5. Conseguenze della malnutrizione ________________________________ 28 3.3.6. Identificare la malnutrizione _____________________________________ 29 3.3.7. Strumenti screening ___________________________________________ 32

3.3.7.1. Nutritional Risk Screening ___________________________________ 32 3.3.7.2. Malnutrition Screening Tool __________________________________ 32 3.3.7.3. Malnutrition Universal Screening Tool __________________________ 33 3.3.7.4. Mini Nutritional Assessment _________________________________ 33 3.3.7.5. Subjective Global Assessment _______________________________ 34 3.3.7.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire _____________________ 34 3.3.7.7. Geriatric Nutrition Risk Index _________________________________ 36

4. Revisione della letteratura _____________________________________________ 37 5. Risultati ___________________________________________________________ 41

5.1. Descrizione degli articoli ___________________________________________ 41 5.2. Interventi a componenti multipli e cura individualizzata ___________________ 41 5.3. Modifiche nella dieta ______________________________________________ 43 5.4. Assistenza al pasto _______________________________________________ 45 5.5. Ambiente e socialità ______________________________________________ 46 5.6. Educazione _____________________________________________________ 47 5.7. Limiti degli studi _________________________________________________ 49

6. Discussione dei risultati _______________________________________________ 50 6.1. Competenze e ruolo infermieristico __________________________________ 52

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7. Limiti e possibili sviluppi della revisione della letteratura _____________________ 55 7.1. Limiti __________________________________________________________ 55 7.2. Possibili sviluppi _________________________________________________ 55

8. Riflessione personale ________________________________________________ 56 9. Ringraziamenti _____________________________________________________ 57 10. Bibliografia ________________________________________________________ 58 11. Allegati ___________________________________________________________ 63

11.1. Sistema nervoso ________________________________________________ 63 11.1.1. Tessuto nervoso _____________________________________________ 63 11.1.2. Sistema nervoso centrale ______________________________________ 65

11.1.2.1. Midollo spinale ___________________________________________ 65 11.1.2.2. Encefalo ________________________________________________ 65 11.1.2.3. Strutture e sostanze di protezione ____________________________ 68 11.1.2.4. Invecchiamento __________________________________________ 68

11.2. Strumenti di screening ___________________________________________ 69 11.2.1. Nutritional Risk Screening _____________________________________ 69 11.2.2. Malnutrition Screening Tool ____________________________________ 70 11.2.3. Malnutrition Universal Screening Tool ____________________________ 71 11.2.4. Mini Nutritional Assessment ____________________________________ 74 11.2.5. Subjective Global Assessment __________________________________ 75 11.2.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire _______________________ 76 11.2.7. Geriatric Nutrition Risk Index ___________________________________ 78

11.3. Tabelle riassuntive gli articoli considerati nella revisione della letteratura ____ 79

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Indice delle figure Figura 1: Disturbi nutrizionali ____________________________________________ 24 Figura 2: Disturbi della nutrizione e delle condizioni a essa correlate _____________ 24 Figura 3: Malnutrizione _________________________________________________ 26 Figura 4: Possibili conseguenze della malnutrizione __________________________ 29 Figura 5: Parole chiave utilizzate per la selezione degli articoli __________________ 38 Figura 6: Diagramma di flusso per la selezione degli articoli ____________________ 40

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Indice degli allegati Allegato 1: Nutritional Risk Screening – fase 1 ______________________________ 69 Allegato 2: Nutritional risk screening – fase 2 _______________________________ 69 Allegato 3: Malnutrition Screening Tool ____________________________________ 70 Allegato 4: Malnutrition Universal Screening Tool ____________________________ 71 Allegato 5: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 1 _____________________ 72 Allegato 6: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 2 _____________________ 73 Allegato 7: Mini Nutritional Assessment ____________________________________ 74 Allegato 8: Subjective Global Assessment __________________________________ 75 Allegato 9: Short Nutritional Assessment Questionnaire _______________________ 76 Allegato 10: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 1 ____________ 76 Allegato 11: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 2 ____________ 77 Allegato 12: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 1 ____________ 77 Allegato 13: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 2 ____________ 78 Allegato 14: Geriatric Nutrition Risk Index – peso ideale _______________________ 78 Allegato 15: Geriatric Nutrition Risk Index – altezza stimata ____________________ 78 Allegato 16: Geriatric Nutrition Risk Index __________________________________ 78

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1. Introduzione

1.1. Introduzione e motivazioni Questo Lavoro di Tesi andrà ad approfondire il tema riguardante la malnutrizione nelle persone con demenza, più precisamente affette dalla malattia di Alzheimer. Verranno indagate, in particolar modo, le strategie e gli interventi da poter offrire alle persone valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale; verranno esposte, inoltre, alcune riflessioni sul ruolo infermieristico nel riconoscimento della problematica e nell’assistenza. Le motivazioni che mi hanno spinta nella scelta dell’argomento sono molteplici, sia personali che professionali. Innanzitutto desideravo concludere la mia formazione affrontando una tematica che riguardasse specificatamente persone affette da demenza. Fin dal primo stage osservativo, svolto in una casa per anziani durante le scuole medie, ho vissuto emozioni forti che non ho mai potuto dimenticare e che mi hanno fatto intraprendere questa strada che non ho mai abbandonato. L’opportunità avuta nell’effettuare uno dei miei ultimi stage presso un reparto specializzato per disturbi cognitivi (presso l’Organizzazione Sociopsichiatrica Cantonale di Mendrisio) mi ha fatto in primo luogo crescere come professionista e come persona. In secondo luogo mi ha permesso di confermare l’idea sul mio futuro lavorativo e di rafforzare la passione che ritengo essere la componente principale per continuare ad amare la propria professione. Inoltre, secondo il Word Alzheimer Report del 2016 vi sarà un aumento esponenziale, a livello mondiale, del numero di persone con demenza; si stima che nel 2050 si raggiungeranno i 131,5 milioni. (Prince et al., 2016) In Svizzera, a causa dell’invecchiamento della popolazione, vi saranno sempre più persone anziane affette da malattie croniche, tra cui la demenza. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014) Questa malattia degenerativa, come si può ben notare anche dai dati appena esposti, è purtroppo molto frequente. Anche per questo ho trovato particolarmente interessante approfondire una tematica così attuale e diffusa. Come operatori sanitari saremo molto probabilmente confrontati spesso con la cura di persone affette da demenza, questo nella maggior parte dei contesti lavorativi. La volontà di incentrare la tesi sulla malattia di Alzheimer, invece, è motivata dal fatto che essa, tra le varie forme di demenza, è la più frequente. (American Psychiatric Association, 2014) Nella persona affetta dalla malattia di Alzheimer vi sono vari fattori correlati all’invecchiamento e alla patologia stessa che possono favorire l’insorgenza di problematiche nell’ambito dell’alimentazione, con una riduzione dell’apporto nutrizionale e, conseguentemente, aumentare il rischio di malnutrizione. (Volkert et al., 2015) È ampiamente risaputo che la malnutrizione influenza la funzionalità di tutti gli organi e di tutti gli apparati dell’organismo, provocando anche gravi conseguenze e influenzando la qualità di vita. Nonostante ciò, il rischio di questa problematica o la problematica stessa non vengono sempre riconosciuti o non vengono identificati precocemente. (Brignoli & Sculati, 2011) Ho ritenuto rilevante mettere in luce una tematica ancora troppo poco considerata, su cui spesso molti curanti non si soffermano a riflettere abbastanza o del tutto. Inoltre, ho voluto porre l’attenzione sulle strategie e sugli interventi nutrizionali da offrire alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o

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malnutrite, poiché, oltre al riconoscimento precoce, è di fondamentale importanza strutturare e attuare in breve tempo un piano di cura adeguato. Infine, l’alimentazione è un’attività di vita quotidiana che occupa diverso tempo nella giornata di una persona, ancor di più se questa è affetta da demenza. Personalmente ritengo che questi momenti, se adeguatamente affrontati, possono essere molto importanti, in quanto essi sono in grado di dare piacere e benessere alla persona. Oltretutto questa tematica è trasversale a tutti i contesti di cura in cui un infermiere potrebbe lavorare.

1.2. Struttura del lavoro Questo Lavoro di Tesi è strutturato essenzialmente in quattro parti principali: nella prima parte sarà esposta e spiegata la metodologia di lavoro che verrà utilizzata per la redazione; la seconda parte sarà dedicata al quadro teorico, capitolo il cui scopo è quello di guidare il lettore all’interno delle principali tematiche del lavoro, ossia la demenza, la malattia di Alzheimer e la malnutrizione. Successivamente, nella terza parte, vi sarà la revisione di letteratura, nella quale verrà specificato il metodo utilizzato e saranno presentati i risultati ottenuti dalla lettura degli articoli impiegati nella revisione. Essi saranno suddivisi per tematiche principali (interventi a componenti multipli e cura individualizzata, modifiche nella dieta, assistenza al pasto, ambiente e socialità, educazione) e verrà presentato un riassunto accompagnato da una discussione sui risultati e sui ruoli infermieristici. Da ultimo verranno trattati i limiti e i possibili sviluppi della revisione della letteratura, i quali porteranno alle conclusioni. Per terminare, è stato deciso di allegare un riassunto sul sistema nervoso, con maggior attenzione a quello centrale, nonostante questo non venga mai citato nel corpo del testo. Tale scelta è stata effettuata in quanto si è ritenuto che avere maggiori conoscenze rispetto all’anatomia e fisiologia sia un aspetto importante per poter comprendere al meglio una patologia, in questo caso la malattia di Alzheimer. Inoltre, negli allegati vi saranno delle immagini relative agli strumenti di screening presentati nel quadro teorico e, infine, vi saranno le tabelle riassuntive gli articoli considerati nella revisione di letteratura.

1.3. Obiettivi della ricerca Gli obiettivi formulati per il presente Lavoro di Tesi sono i seguenti:

- conoscere i principali strumenti utilizzati nella valutazione dello stato nutrizionale; - evidenziare la correlazione fra la malattia di Alzheimer e la malnutrizione; - identificare le strategie e gli interventi da offrire alle persone affette dalla malattia

di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale;

- riflettere sui ruoli infermieristici nel riconoscimento della malnutrizione e nell’assistenza nutrizionale.

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2. Metodologia Il capitolo seguente ha lo scopo di presentare i concetti base della ricerca, in particolar modo di quella infermieristica, e di presentare il quadro metodologico che verrà utilizzato per la realizzazione di questo Lavoro di Tesi.

2.1. Ricerca infermieristica Per l’acquisizione di nuove informazioni e conoscenze, atte all’orientamento della pratica, gli infermieri possono avvalersi di diverse modalità: la tradizione, l’autorità, l’esperienza, l’intuizione e la ricerca. (Sironi, 2010) Gli scopi della ricerca infermieristica possono essere molteplici e possono essere classificati in cinque principali categorie: l’identificazione, la descrizione, l’esplorazione, la spiegazione e la predizione e il controllo dei fenomeni. La ricerca infermieristica prova a rispondere a domande o a risolvere problemi rilevanti per la professione e per le persone assistite; permette, inoltre, di acquisire, sviluppare, rifinire ed espandere le conoscenze. (Sironi, 2010) In relazione ai differenti scopi e ai molteplici obiettivi vi sono diverse tipologie di domande di ricerca o ipotesi e, pertanto, è necessario utilizzare una tipologia di studio e una metodologia adatta per la raccolta dei dati. (Sironi, 2010) Questo lavoro permette agli studenti e alle studentesse, giunti quasi al termine della propria formazione, non solo di raggiungere un traguardo personale, ma soprattutto di applicare le competenze teoriche acquisite nella ricerca metodologica. Ciò è di fondamentale importanza per poter, in un futuro prossimo, utilizzare queste conoscenze: dimestichezza nell’accedere alle informazioni scientifiche, analizzare in maniera critica gli articoli/le ricerche ed estrarre in maniera efficace ed efficiente informazioni utili nella pratica. La ricerca infermieristica è di primaria necessità in quanto permette, sia agli studenti che ai professionisti, di sviluppare competenze specifiche, di rimanere costantemente aggiornati sulle nuove conoscenze, di porsi nuove domande, di migliorare la comprensione del lavoro e degli effetti che gli interventi provocano. Essa, inoltre, è in grado di influenzare la pratica: permette agli infermieri di offrire cure di qualità migliore e con maggiore consapevolezza e competenza. (Polit & Tatano Beck, 2014; Sironi, 2010)

2.2. Revisione della letteratura La revisione della letteratura, anche detta revisione classica o tradizionale, si differenzia dalla revisione sistematica della letteratura in quanto nella prima il rigore e la sistematicità non corrispondono all'utilizzo di tutta la letteratura rilevante esistente, non occorre necessariamente descrivere in maniera specifica il processo seguito e la strategia di ricerca condotta (anche se questo in ambito didattico ha un significato) e non segue né protocolli, né criteri specifici e definiti. Nonostante ciò, anche la revisione tradizionale sviluppa le conoscenze base della ricerca e, conseguentemente, favorisce una migliore e aggiornata partica professionale. (Sironi, 2010) Gli undici passi guida per eseguire una revisione della letteratura presentati da Sironi (2010) sono i seguenti:

1. Individuare l’argomento o area o problema che si desidera studiare In questa prima fase viene individuata la tematica con la quale si desidera confrontarsi per la ricerca, determinando al suo interno un particolare aspetto problematico.

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2. Condurre una ricerca bibliografica sull’argomento o sul problema per conoscere il contesto Per raggiungere un livello maggiore di conoscenza (expertise) riguardo ai temi coinvolti in un lavoro di ricerca, iniziando così a entrate nell’argomento e a delineare il quadro teorico, verranno ricercate fonti bibliografiche. Per fare ciò si utilizzeranno libri di testo e periodici, si consulteranno siti internet affidabili, si ricercheranno articoli di carattere generale e specialistici attraverso banche dati. Inoltre, servendosi del materiale trovato inizialmente, verranno individuate tematiche correlate a quelle principali, utili a guidare successive ricerche e saranno selezionate altre fonti consultando le bibliografie. Successivamente, si ricercherà la letteratura riguardante più specificatamente la domanda di ricerca. Per reperire le fonti bibliografiche necessarie per questa seconda parte, verranno svolte delle ricerche all’interno di apposite banche dati. Inoltre, per trovare articoli pertinenti all’argomento, verranno utilizzate delle parole chiave che saranno combinate tra loro con operatori booleani.

3. Delimitare il campo di studio eliminando le fonti non rilevanti In questa fase sarà determinato e delimitato il campo di studio in maniera più precisa e si procederà alla selezione delle fonti bibliografiche più pertinenti. Per fare ciò verranno utilizzati nella ricerca dei criteri di inclusione ed esclusione. Grazie a una lettura attenta sia dei titoli, sia degli abstracts o a una lettura veloce dell’intero articolo/documento, si selezioneranno le fonti pertinenti e si scarteranno quelle non rilevanti.

4. Procurarsi e schedare le fonti ritenute rilevanti A questo punto sarà necessario recuperare le fonti bibliografiche ritenute utili per la ricerca e conservarle o in forma cartacea o in forma elettronica. Dopodiché sarà fondamentale organizzarle in maniera chiara e funzionale.

5. Riesaminare le fonti schedate per verificarne la pertinenza rispetto all’oggetto di studio e al problema identificato Il quinto passo, uno dei principali per l’elaborazione di una revisione della letteratura, consisterà nel definire un metodo di lettura critica delle fonti bibliografiche trovate tramite criteri precisi. In questo modo si potrà verificarne la pertinenza rispetto all’oggetto di studio e al problema, facilitando così la selezione degli articoli da utilizzare. Verrà creato schematicamente un diagramma che rappresenti il processo svolto durante la valutazione e selezione delle fonti bibliografiche.

6. Leggere criticamente ciascuna fonte Le fonti identificate nelle fasi precedenti verranno lette attentamente e criticamente, mettendo in pratica il metodo di lettura definito al quinto passo.

7. Sintetizzare i dati ritenuti peculiari di ciascuno studio o significativi per il campo d’indagine e il problema precedentemente delimitati Verrà creata una tabella, al fine di sintetizzare e di avere una visione riassuntiva delle informazioni significative. Tale tabella verrà utilizzata e compilata per ciascuna fonte letta e ritenuta pertinente.

8. Decidere come procedere per la stesura della review (redigere un indice) Per la revisione si procederà redigendo una bozza dell’indice e una prima suddivisione degli argomenti nei relativi capitoli e sottocapitoli.

9. Scrivere la revisione della letteratura La stesura della revisione della letteratura sarà costituita da una sintesi critica e strutturata delle fonti bibliografiche individuate. Ciò rappresenterà un’esposizione oggettiva delle conoscenze attuali sull’argomento in questione.

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10. Trarre delle conclusioni pertinenti e significative che motivino la proposta dello studio e che contengano la domanda o ipotesi, lo scopo e gli obiettivi A questo punto verranno tratte delle conclusioni che ricapitoleranno i concetti principali del lavoro, esporranno possibili indicazioni per le ricerche future e per la pratica clinica e presenteranno i limiti affrontati nella stesura del lavoro.

11. Rileggere e verificare tutte le citazioni bibliografiche L’ultimo passo consiste nella rilettura accurata dell’intero lavoro che permetterà all’autore di assicurarsi che ci sia un filo logico, che non vi siano errori di lingua o di battitura, che l’impaginazione sia uniforme e, infine, che i criteri formali siano rispettati. Saranno, inoltre, ricontrollate le citazioni bibliografiche e la bibliografia. In quest’ultima parte verrà richiesto l’aiuto di terze persone per avere un parere esterno, utile anche a identificare porzioni di testo o esposizioni di concetti riformulabili e/o refusi di varia natura.

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3. Quadro teorico

3.1. Demenze o disturbi neurocognitivi

3.1.1. Definizione della demenza Il termine demenza indica una sindrome dovuta a una malattia cerebrale. Essa è caratterizzata da un progressivo deterioramento delle funzioni cognitive, tra cui la compromissione della memoria e almeno una delle seguenti alterazioni cognitive: afasia, aprassia, agnosia o una compromissione delle funzioni esecutive. Oltre a questi deficit possono anche presentarsi dei cambiamenti nel controllo delle emozioni, nel comportamento sociale e nella motivazione; la coscienza, invece, rimane inalterata. Si parla di demenza solo quando questi disturbi limitano la persona, non solo nello svolgimento delle attività di vita quotidiana, ma anche a livello lavorativo o sociale. La demenza colpisce maggiormente gli anziani, ma ciò non significa che essa rappresenti una normale componente dell’invecchiamento. Nella terza età, tuttavia, la demenza costituisce una delle principali cause di disabilità e di dipendenza: nelle fasi iniziali solo in maniera parziale e poi totale. (Alzheimer’s Australia, 2016; American Psychiatric Association, 2001; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Biondi et al., 2014; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Prince, Albanese, Guerchet, & Prina, 2014; Ufficio federale di Statistica, 2016)

3.1.2. Esordio, decorso e prognosi della demenza La demenza ha solitamente un esordio graduale, ma il modo di insorgenza può variare a dipendenza dell’eziologia. Vi sono vari tipi di decorso: progressivo, statico o remittente. Generalmente la demenza è causata da una degenerazione cronica e progressiva del tessuto cerebrale e, al giorno d’oggi, non è ancora possibile la reversibilità. Questa tipologia è anche chiamata demenza primaria o irreversibile. Vi sono, però, altre rare forme di demenza causate da un’ulteriore malattia che, attraverso una terapia tempestiva ed efficace, può essere guarita totalmente o parzialmente. Per questo motivo tali forme di demenza vengono anche dette secondarie o reversibili. La velocità con cui si sviluppa la malattia è molto soggettiva e varia anche in base al tipo di demenza. Non si può morire di demenza, ma il corpo delle persone affette diventa pian piano sempre più debilitato e quindi sempre più fragile. (American Psychiatric Association, 2001; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Biondi et al., 2014; Goldman & Schafer, 2017; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010)

3.1.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM L’International Classification of Diseases – 10 – German Modification (ICD-10-GM) è l’ultima versione, aggiornata nel 2016, della classificazione internazionale delle malattie. È stato realizzato l’ICD con lo scopo di realizzare una classificazione standard, utilizzabile in tutto il mondo, per scopi clinici, di ricerca e di statistica. (Ufficio federale di Statistica, 2016; World Health Organization, 2016) L’ICD-10-GM ha creato una classe nominata ‘’disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici’’. Essa comprende vari disturbi: forme di demenza; sindrome amnesica organica, non indotta da alcol o da altre sostanze psicoattive; delirio non

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indotto da alcol o da altre sostanze psicoattive; altri disturbi psichici dovuti a lesioni o disfunzioni cerebrali e a malattie somatiche; disturbi di personalità e del comportamento dovuti a malattia, lesione e disfunzione cerebrali; disturbi psichici organici o sintomatici non specificati. Tutti questi disturbi presentano un’alterata funzione cerebrale provocata da una malattia cerebrale, un trauma cranico o altri insulti che colpiscono l’encefalo. (Ufficio federale di Statistica, 2016) L’ICD-10-GM classifica le demenze, che sono contenute nel capitolo “Disturbi Mentali Organici Comprese le Forme Sintomatiche”, in questo modo: (Ufficio federale di Statistica, 2016, pagg. 170–172)

- Demenza nella malattia di Alzheimer - Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio precoce - Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio tardivo - Demenza nella malattia di Alzheimer, varietà atipica o mista - Demenza nella malattia di Alzheimer non specificata

- Demenza vascolare - Demenza vascolare ad esordio acuto - Demenza multi-infartuale - Demenza vascolare sub-corticale - Demenza vascolare mista corticale e subcorticale - Altra demenza vascolare - Demenza vascolare non specificata

- Demenza in altre malattie classificate altrove - Demenza nella malattia di Pick - Demenza nella malattia di Creutzfeldt-Jacob - Demenza nella malattia di Huntington - Demenza nel morbo di Parkinson - Demenza nell’infezione dell’immunodeficienza umana - Demenza in altre malattie specificate altrove

- Demenza non specificata

3.1.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5 (DSM-5) è l’ultima versione, aggiornata nel 2014, del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. È stato realizzato il DSM utilizzando una terminologia standardizzata, affinché questo potesse essere utilizzato in vari contesti e da diverse figure professionali. Uno dei suoi principali scopi è quello di fornire una guida alla pratica clinica. Ha creato, infatti, classificazioni e criteri diagnostici, concisi e immediati, delle principali malattie psichiatriche per favorire una diagnosi accurata e attendibile, per fare una valutazione oggettiva della manifestazione dei sintomi e per proporre il trattamento. Il DSM permette di facilitare la ricerca e di migliorare la comunicazione tra i clinici e i ricercatori. Esso è anche utile per ottimizzare la raccolta delle informazioni cliniche e la realizzazione di statistiche e può essere usato come valido strumento didattico per l’insegnamento della psicopatologia. (American Psychiatric Association, 2014) Il DSM-5 ha creato una categoria nominata “disturbi neurocognitivi”. All’interno di essa sono raggruppati tutti i disturbi che hanno come principale deficit una disfunzione cognitiva e che non sono presenti dalla nascita o dalle prime fasi di vita, ma che sono stati acquisiti nel tempo. Tra questi vi sono il delirium e le sindromi del disturbo neurocognitivo di forme sia maggiori, sia lievi. Il termine “demenza” è stato sostituito dal DSM con “disturbo neurocognitivo”, più precisamente “disturbo neurocognitivo

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maggiore”, nonostante il primo nome sia ancora oggi utilizzato. Con disturbo neurocognitivo lieve ci si riferisce al caso in cui vi è una compromissione cognitiva meno grave. (American Psychiatric Association, 2014) Il DSM-5 classifica le demenze principalmente in base all’entità patologica/eziologica nota o presunta. Esse sono contenute nel capitolo dei disturbi neurocognitivi: (American Psychiatric Association, 2014, pag. 687)

- Disturbi neurocognitivi maggiore o lieve (DNC) - DNC dovuto a malattia di Alzheimer - DNC frontotemporale - DNC a corpi di Lewy - DNC vascolare - DNC dovuto a trauma cranico - DNC indotto da sostanze/farmaci - DNC dovuto a infezione da HIV - DNC dovuto a malattie da prioni - DNC dovuto a morbo di Parkinson - DNC dovuto a malattia di Huntington - DNC dovuto a un’altra condizione medica - DNC dovuto a eziologie molteplici - DNC senza specificazione

Il DSM-5 ha anche stilato i seguenti criteri diagnostici:

- Disturbo neurocognitivo maggiore: (American Psychiatric Association, 2014, pag. 699)

A. Evidenza di un significativo declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni

in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su:

1. Preoccupazione dell’individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi è stato un significativo declino delle funzioni cognitive;

2. Una significativa compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.

B. I deficit cognitivi interferiscono con l’indipendenza nelle attività quotidiane… C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale…

- Disturbo neurocognitivo lieve: (American Psychiatric Association, 2014, pag.

702)

A. Evidenza di un modesto declino cognitivo da un precedente livello di prestazioni in uno o più domini cognitivi (attenzione complessa, funzione esecutiva, apprendimento e memoria, linguaggio, funzione percettivo-motoria o cognizione sociale) basato su:

1. Preoccupazione dell’individuo, di un informatore attendibile o del clinico che vi è stato un lieve declino delle funzioni cognitive;

2. Una modesta compromissione della performance cognitiva, preferibilmente documentata da test neuropsicologici standardizzati o, in loro assenza, da un’altra valutazione clinica quantificata.

B. I deficit cognitivi non interferiscono con l’indipendenza nelle attività quotidiane… C. I deficit cognitivi non si verificano esclusivamente nel contesto di un delirium. D. I deficit cognitivi non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale…

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3.1.5. Epidemiologia della demenza Secondo il World Alzheimer Report del 2015, nel mondo ci sono quasi 900 milioni di persone con più di 60 anni e questo dato, assieme alla speranza di vita, aumenterà nel tempo. Questo andamento demografico mondiale causa, però, anche un incremento delle malattie croniche, tra cui la demenza. (Alzheimer’s Disease International, 2015) La prevalenza misura la proporzione di ‘’eventi’’ presenti in una popolazione in un dato momento, ovvero la probabilità di avere una malattia. L’incidenza, invece, misura la proporzione di ‘’nuovi eventi’’ che si verificano in una popolazione in un dato lasso di tempo, ovvero la probabilità di sviluppare una malattia. Il primo dato è utile per valutare l’impatto di una malattia sulla popolazione e il secondo per valutare la propagazione di una malattia. (Bottarelli, 2017) Nel mondo la prevalenza della demenza aumenta in modo esponenziale con l’avanzare dell’età. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017) Nel 2015, a livello mondiale, le persone con più di 60 anni, affette da demenza, erano 46,8 milioni. Si è stimato che questo dato raddoppierà ogni 20 anni fino a raggiungere nel 2030 i 74,7 milioni e nel 2050 i 131,5 milioni di persone. (Alzheimer’s Disease International, 2015) È stato previsto che i paesi con un basso-medio reddito saranno quelli più colpiti da questo aumento. Attualmente il 58% delle persone con una forma di demenza si trovano proprio in questi Paesi e nel 2050 questa percentuale diventerà il 68%. (Alzheimer’s Disease International, 2015) La demenza è diffusa nelle donne, 14-32% in più rispetto agli uomini. Questo dato, però, è influenzato dalla maggiore longevità delle donne; infatti, la divergenza tra uomini e donne aumenta nella prevalenza con l’aumentare dell’età. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017) In Europa ci sono 10,46 milioni di persone con una diagnosi di demenza e si è stimato che aumenteranno di 2,96 milioni fino al 2030 e arriveranno a 18,66 milioni nel 2050. (Alzheimer’s Disease International, 2015) In media, in tutto il mondo, si è calcolato che ci sono 9,9 milioni di nuovi casi all’anno di demenza, 1 ogni 3,2 secondi. (Alzheimer’s Disease International, 2015) L’incidenza della demenza aumenta con l’avanzare dell’età, ma a un certo punto diminuisce. In Europa, ma anche in America, l’incidenza maggiore la si trova tra gli 80 e 89 anni, in Asia tra i 75 e 85 anni e in Africa tra i 65 e 74 anni. (Alzheimer’s Disease International, 2015; Goldman & Schafer, 2017) Anche in Svizzera, come nel resto del mondo, l’invecchiamento della popolazione porterà a un numero sempre maggiore di persone con demenza. È per questo motivo che la Confederazione e i Cantoni hanno stabilito una strategia nazionale da mettere in atto per affrontare al meglio questo problema. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014) In Svizzera, nel 2014, c’erano 116'000 persone affette da un tipo di demenza, di cui il 65% erano ultraottantenni e i 2/3 erano donne. È stato stimato che ogni anno si ammalano di demenza 28'000 persone. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2014)

3.2. Malattia di Alzheimer

3.2.1. Storia della malattia di Alzheimer La demenza di tipo Alzheimer venne identificata per la prima volta nel 1907 dal neurofisiologo tedesco Aloïs Alzheimer (1863-1915). Nel 1906, durante la Convenzione psichiatrica di Tubingen, Alzheimer espose il caso di Auguste Deter, una donna di 51 anni affetta da una forma sconosciuta di demenza.

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Quattro anni dopo, quando la paziente morì, venne analizzato il suo cervello e vennero osservate principalmente due lesioni: placche neuritiche e grovigli neurofibrillari. Ancora oggi, benché siano passati molti anni, essi sono gli unici elementi certi di questa malattia e sono le due caratteristiche patologiche principali. Nel 1910 lo psichiatra tedesco più famoso di quegli anni, Emil Kraepelin, ripubblicò il suo trattato sulle malattie mentali, intitolato ‘’Psichiatria’’, inserendo per la prima volta la malattia di Alzheimer, la nuova forma di demenza giovanile scoperta dallo studioso Alzheimer. Tuttavia, negli anni successivi, fu notato che questa malattia appena scoperta presentava le stesse lesioni della demenza senile. Per questo motivo fu presa la decisione di creare un grande cappello sotto il quale poter racchiudere entrambe le forme: la demenza di tipo di Alzheimer. Inoltre, fu deciso di distinguerla in presenile o senile, a seconda dell’età di insorgenza della malattia. (Federazione Alzheimer Italia, 2005; Galli & Liscio, 2007; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Prince et al., 2014; Touchon & Portet, 2002)

3.2.2. Definizione della malattia di Alzheimer La malattia di Alzheimer, la forma più frequente di demenza, è una patologia neurodegenerativa primaria. La sua patogenesi, ancora oggi, non risulta completamente chiara; tuttavia, è stato osservato che vi sono principalmente due alterazioni a livello cerebrale che caratterizzano questa patologia. (American Psychiatric Association, 2014; Keene, Montine, & Kuller, 2018) La prima è l’accumulo anomalo della proteina beta amiloide, provocato da uno squilibrio tra la produzione e l’eliminazione di questa proteina. Essa viene creata dalla frammentazione (principalmente beta e gamma secretasi) della proteina precursore dell’amilasi (APP) e, quando viene liberata nello spazio extracellulare, precipita e si aggrega. Questi depositi proteici vengono chiamati “placche amiloidi” o “placche senili (o neuritiche)”. Esse sono state prima di tutto osservate all’esterno delle cellule cerebrali, ma possono depositarsi anche sulla parete delle arteriole cerebrali (angiopatia amiloide). (Bertora, 2015; Cambier, Masson, Masson, & Dehen, 2012; Keene et al., 2018) La seconda caratteristica è anch’essa data dall’aggregazione anomala di una proteina, chiamata “tau”. Quest’alterazione è causata da un’iperfosforilazione della proteina stessa che provoca la sua precipitazione intracellulare, andando così a creare, con altre proteine, dei filamenti (elicoidali appiattiti) che si trasformano successivamente in grovigli neurofibrillari. (Bertora, 2015; Cambier et al., 2012; Keene et al., 2018) Inoltre, nel morbo di Alzheimer, sono stati descritti dei deficit a carico del sistema colinergico e una degenerazione dei neuroni a esso associati. (Murray, Kendler, McGuffin, Wessely, & Castle, 2011; Widmaier, Raff, & Strang, 2011) La malattia di Alzheimer è una forma di demenza caratterizzata da un processo neurodegenerativo. Esso è dovuto al fatto che, con il progredire della malattia, vi è una graduale perdita di neuroni e, conseguentemente, di massa cerebrale. Le placche amiloidi e i grovigli neurofibrillari creano delle interferenze o interrompono la trasmissione di informazioni tra cellule nervose. Tale fenomeno causa la morte cellulare nelle aree cerebrali che sono state colpite. (Alzheimer Association, 2017; Alzheimer’s Australia, 2016; Bertora, 2015; Cambier et al., 2012; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Munk, Bandi, & Team del Telefono Alzheimer, 2014) Il cervello è composto da diverse aree e la malattia di Alzheimer non le colpisce tutte allo stesso modo: a dipendenza dell’area cerebrale alterata, si avranno manifestazioni

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differenti. Solitamente all’inizio vi è un’alterazione della memoria, ma possono essere colpiti anche altri domini cognitivi. (Alzheimer Association, 2017; Haas & Team del Telefono Alzheimer, 2010; Munk et al., 2014) Queste alterazioni a livello cerebrale iniziano molti anni prima della manifestazione dei sintomi; infatti, il cervello ha delle capacità che gli permettono di sopperire al lieve danno iniziale, ma, man mano che la malattia progredisce, esse non sono più sufficienti. (Alzheimer Association, 2017)

3.2.3. Classificazione secondo l’ICD-10-GM L’ICD-10-GM ha suddiviso la demenza nella malattia di Alzheimer nel seguente modo: (Ufficio federale di Statistica, 2016, pag. 170)

F00.- Demenza nella malattia di Alzheimer La malattia di Alzheimer è un'affezione cerebrale degenerativa primaria ad eziologia ignota con caratteristici aspetti neuropatologici e neurochimici. La malattia esordisce abitualmente in maniera insidiosa e si sviluppa lentamente ma costantemente nell'arco di alcuni anni.

F00.0 Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio precoce (tipo 2) Demenza nella malattia di Alzheimer, ad insorgenza prima dei 65 anni, con un decorso caratterizzato da un deterioramento relativamente rapido e da disturbi multipli gravi delle funzioni corticali superiori. Demenza degenerativa primaria di tipo Alzheimer, ad insorgenza presenile Demenza presenile di tipo Alzheimer Malattia di Alzheimer, tipo 2

F00.1 Demenza nella malattia di Alzheimer ad esordio tardivo (tipo 1) Demenza nella malattia di Alzheimer, in cui l'esordio si verifica dopo l'età di 65 anni e in genere verso la fine della settima decade di vita od oltre, con una progressione lenta, e con una compromissione della memoria come principale caratteristica. Demenza degenerativa primaria tipo Alzheimer, ad esordio senile Demenza senile di tipo Alzheimer Malattia di Alzheimer, tipo 1

F00.2 Demenza nella malattia di Alzheimer, varietà atipica o mista Demenza atipica, tipo Alzheimer

F00.9 Demenza nella malattia di Alzheimer non specificata

3.2.4. Classificazione e criteri diagnostici secondo il DSM-5 Il DSM-5 ha redatto i seguenti criteri diagnostici per il disturbo neurocognitivo maggiore o lieve dovuto a malattia di Alzheimer: (American Psychiatric Association, 2014, pagg. 709–710)

A. Sono soddisfatti i criteri per il disturbo neurocognitivo maggiore o lieve. B. C’è esordio insidioso e graduale progressione del danno in uno o più domini cognitivi

(per il disturbo neurocognitivo maggiore, almeno due domini devono essere compromessi).

C. Sono soddisfatti i criteri per la malattia di Alzheimer, sia probabile sia possibile, come segue: Per il disturbo neurocognitivo maggiore: Una probabile malattia di Alzheimer è diagnosticata se presente uno dei seguenti; altrimenti, deve essere diagnosticata una possibile malattia di Alzheimer.

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1. Evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dall’anamnesi familiare o da test genetici.

2. Sono presenti tutti e tre i seguenti: a. Chiara evidenza di declino della memoria e dell’apprendimento e di

almeno un altro dominio cognitivo… b. Declino costantemente progressivo e graduale nella cognizione,

senza plateau estesi. c. Nessuna evidenza di eziologia mista…

Per il disturbo neurocognitivo lieve: Una probabile malattia di Alzheimer è diagnosticata se vi è evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dai test genetici o dall’anamnesi familiare. Una possibile malattia di Alzheimer è diagnosticata se non vi è evidenza di una mutazione genetica causativa della malattia di Alzheimer dai test genetici o dall’anamnesi familiare, e tutti e tre i seguenti sono presenti.

1. Chiara evidenza di declino della memoria e dell’apprendimento. 2. Declino costantemente progressivo e graduale nella cognizione, senza

plateau estesi. 3. Nessuna evidenza di eziologia mista…

D. L’alterazione non è meglio spiegata da malattie cerebrovascolari, da un’altra malattia nerodegenerativa, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale, neurologico o sistematico.

3.2.5. Fattori di rischio e fattori protettivi della malattia di Alzheimer Ci sono vari possibili fattori di rischio per la malattia di Alzheimer. Il primo fattore di rischio certo è l’età, e non a caso, possiede la maggiore importanza per questa malattia. L’incidenza, così come l’aggressività della malattia, aumenta con l’avanzare dell’età. A partire dai 60-65 anni il rischio aumenta in modo esponenziale, raddoppiando ogni cinque anni. Si è visto, però, dopo gli 85 anni questo fattore di rischio ha una minore influenza. (Alzheimer Society Canada, 2014; Munk et al., 2014; Touchon & Portet, 2002) La famigliarità rappresenta il secondo fattore di rischio sicuro. Le persone che hanno un parente stretto affetto dalla malattia di Alzheimer hanno una tendenza maggiore a sviluppare questa patologia. È stato notato che il rischio per queste persone è da 2 a 4 volte maggiore rispetto alle altre. (American Psychiatric Association, 2001; Galli & Liscio, 2007) Il terzo fattore di rischio è la genetica: i casi con una forma ereditaria della malattia di Alzheimer sono rari, ma sono stati scoperti tre geni che causano la malattia ad insorgenza precoce e un gene che rappresenta un fattore di rischio per la malattia ad insorgenza tardiva. Le mutazioni genetiche causali, correlate alla forma ad insorgenza precoce, sono state individuate sull’APP (situato sul cromosoma 21), sul gene presenilina 1 (PSEN 1) (situato sul cromosoma 14) e sul gene presenilina 2 (PSEN 2) (situato sul cromosoma 1). Invece, per quanto riguarda la malattia di Alzheimer a insorgenza tardiva, la presenza dell’apolipoproteina E (APOE) (esiste in 3 alleli: E2, E3, principalmente E4) sul cromosoma 19 è un significativo fattore di rischio, aumenta l’incidenza della malattia, ma non la causa. (Galli & Liscio, 2007; Murray et al., 2011; Sherva & Kowall, 2017) La sindrome di Down causa delle alterazioni cliniche e neuropatologiche tipiche della malattia di Alzheimer, già in età adulta. All’età di 60-70 anni, il 50-70% delle persone affette da questa sindrome presentano un tipo di demenza. Anche i parenti di persone

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affette da questa sindrome hanno un rischio più elevato di sviluppare la malattia di Alzheimer. (Galli & Liscio, 2007; Sherva & Kowall, 2017; Wilcock, 2012) I fattori di rischio cardiovascolari, oltre a predisporre le persone a malattie cardiache ischemiche e malattie cerebrovascolari, possono facilitare anche l’insorgenza dell’Alzheimer e della demenza vascolare. Il fumo, l’ipertensione, il diabete mellito di tipo 2, l’ipercolesterolemia, l’obesità e la mancanza di attività fisica sono i principali fattori di rischio cardiovascolari e la maggior parte di essi rappresenta anche i principali fattori di rischio modificabili nella demenza. Il movimento è salutare per il cervello, poiché favorisce la vascolarizzazione e la formazione di nuove cellule e collegamenti nervosi; infatti, è vivamente consigliato praticare un’attività fisica moderata e regolare. (Alzheimer Society Canada, 2014; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Prince et al., 2014) Una persona che ha avuto svariati episodi di trauma cranico o che ha subito un trauma cranico di entità severa, ha un maggiore rischio di sviluppare la malattia. (Alzheimer Society Canada, 2014) Vi è un maggior numero di donne, rispetto agli uomini, colpite dalla malattia di Alzheimer e questa differenza è considerevole dopo i 75-80 anni. È importante, però, sottolineare che questi dati sono influenzati in gran parte, se non completamente, dalla maggiore longevità delle donne. (American Psychiatric Association, 2014; Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002) Le persone che soffrono o che hanno sofferto di depressione hanno un rischio di circa due volte superiore rispetto alle altre di sviluppare la malattia di Alzheimer. Non è ancora stata chiarita completamente la relazione tra queste due patologie: alcune studi sostengono che la depressione sia un fattore di rischio per la demenza; altri, invece, considerano la depressione come un sintomo iniziale della demenza (prodromo). (Prince et al., 2014) La relazione tra i disturbi del sonno e la demenza non è stata ancora del tutto chiarita. Ci sono alcuni studi che sostengono l’ipotesi che questi disturbi siano un fattore di rischio per la malattia di Alzheimer; altri invece pensano che sia proprio la demenza, a causa dell’alterazione dei processi neurali coinvolti nel ciclo sonno-veglia, a provocare i disturbi del sonno. (Prince et al., 2014) La vita fetale e i primi due anni dopo la nascita hanno una grande importanza per lo sviluppo del cervello. Benché ci siano ancora pochi studi che lo dimostrano, la circonferenza cranica ridotta e le gambe corte, in rapporto all’altezza totale, hanno un’associazione con un maggiore rischio di demenza. (Prince et al., 2014) I momenti stressogeni vissuti durante l’infanzia potrebbero provocare delle ripercussioni a livello dello sviluppo cerebrale e, in età avanzata, rendere la persona più a rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer. Anche un grande disagio psicologico durante il corso della vita può aumentare il rischio di demenza. (Prince et al., 2014) A seguito di vari studi, l’alcol è stato definito sia un fattore di rischio, sia un fattore protettivo. È risultato che le persone astemie e quelle che bevono frequentemente hanno un maggiore rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer; al contrario, le persone che consumano basse/moderate quantità di vino hanno un rischio ridotto. (Alzheimer Society Canada, 2014; Mendiola-Precoma, Berumen, Padilla, & Garcia-Alcocer, 2016; Van Den Berg, 2012) Per quanto riguarda l’alimentazione si è notato che la dieta mediterranea e quella asiatica hanno un effetto neuroprotettivo. La prima perché è basata sull’assunzione di acidi grassi insaturi, verdure, legumi, frutta, pesce e olio d’oliva; la seconda, invece, perché è basata sull’assunzione di tè verde in grandi quantità, curcumina antiossidante e il Gingko bilboa. Al contrario, la dieta occidentale è un fattore di rischio per la malattia

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di Alzheimer, in quanto ha un elevato consumo di zuccheri, di grassi e di prodotti animali. Un’alimentazione sana ed equilibrata fa bene a tutto il corpo, compreso il cervello. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Mendiola-Precoma et al., 2016) Anche l’istruzione, la professione e l’attività intellettuale possono influenzare il rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer; infatti, un alto livello d’istruzione e d’attività cognitiva rappresenta un fattore protettivo. Alcuni studiosi, osservando la capacità plastica del cervello, hanno notato che, anche in età adulta, vi è la possibilità di creare delle nuove sinapsi a seconda di come esso viene utilizzato. Essi sostengono che le persone che mantengono in allenamento la mente hanno maggiori connessioni neurali e di conseguenza un’aumentata riserva cognitiva. Questo fatto li porterebbe a manifestare più tardi e in maniera meno evidente i processi degenerativi, dal momento che il cervello, per cercare di compensarli, ha maggiore facilità nel creare percorsi neurologici alternativi. Per prevenire la malattia di Alzheimer viene consigliato di leggere un giornale o un libro ogni giorno, fare esercizi di ginnastica mentale o giochi mentalmente impegnativi, di acquisire nuove conoscenze, di ascoltare musica e di ballare. (Alzheimer Association, 2017; Alzheimer Society Canada, 2014; Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Prince et al., 2014; Van Den Berg, 2012) Si è osservato che le persone che hanno una vita sociale attiva hanno un minor rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer. Questo è dovuto al fatto che le relazioni, sia con la famiglia che con gli amici, stimolano il cervello e lo mantengono in forma. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009) La prevenzione della demenza include vari obiettivi: evitare lo sviluppo della malattia, ritardare l’esordio o rallentare il processo degenerativo. A questo scopo ci sono diverse misure possibili da mettere in atto, certamente più efficaci se vengono applicate il prima e per il più a lungo possibile. Non si può, però, sottrarsi completamente al rischio di sviluppare la malattia di Alzheimer o un’altra forma di demenza; non tutti i fattori di rischio, infatti, possono essere modificati. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2009; Munk et al., 2014; Prince et al., 2014)

3.2.6. Diagnosi della malattia di Alzheimer Il primo controllo viene eseguito dal medico curante solitamente circa due anni dopo l’inizio dei primi sintomi. Questo perché sia i parenti, sia il paziente stesso minimizzano quello che sta accadendo o lo scambiano per il decorso normale dell’invecchiamento. Anche la grande varietà dei sintomi iniziali può portare a ritardare la diagnosi. I primi a richiedere un accertamento sono generalmente i famigliari che si accorgono delle modifiche avvenute a livello della memoria, del comportamento e della personalità nella persona a loro cara. (Galli & Liscio, 2007; Touchon & Portet, 2002) Diagnosticare una demenza in maniera tempestiva non è sempre facile, nonostante questo sia di fondamentale importanza. Una diagnosi precoce aiuta a far luce su tutta la situazione, portando il paziente e i famigliari a una maggiore comprensione della malattia, dei cambiamenti che sono avvenuti e di quelli che dovranno ancora insorgere. La diagnosi precoce favorisce, inoltre, una migliore gestione della demenza, prima che il danno neuronale sia troppo avanzato, raggiungendo un miglior risultato sul decorso della malattia e sulla qualità di vita del paziente e delle persone a lui vicine. Nelle demenze reversibili la diagnosi precoce è ancora più rilevante. (Associazione Alzheimer Svizzera, 2016; Consiglio Sanitario Regionale, 2015; Munk et al., 2014) La diagnosi della malattia di Alzheimer non è mai certa, poiché, per ora, la diagnosi definitiva la si può effettuare solamente con metodi invasivi su base istopatologica, cioè

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biopsia cerebrale o autopsia. (Galli & Liscio, 2007; Kaplan & Sadock, 1997; Touchon & Portet, 2002; Wolk, DeKosky, & Wilterdink, 2018) Questa malattia viene diagnosticata principalmente attraverso la clinica che si basa sull’anamnesi e sull’esame dello stato mentale. Nel momento in cui queste due valutazioni sono confrontabili tra di loro e con la malattia di Alzheimer, la diagnosi può essere posta con più sicurezza. Prima di fare ciò, però, è necessario escludere tutte le altre patologie. (Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002; Wolk et al., 2018) L’anamnesi è una parte fondamentale per la fase diagnostica e, per avere le informazioni il più complete possibili, sarebbe auspicato coinvolgere anche i famigliari e le persone più vicine al paziente. L’indagine anamnestica deve essere il più ampia possibile, al fine di riuscire a toccare tutte le sfere del paziente, sia del presente, che del passato. La valutazione cognitiva è essenziale per determinare quali aree cognitive specifiche mostrano dei deficit. Quest’ultime possono essere valutate grazie all’utilizzo di test neuropsicologici e scale di valutazione. Tra queste per esempio, possiamo trovare il Mini-Mental State Examination (MMSE), l’Instrumental Activities of Daily Living (IADL) e il Basic Activities of Daily Living (BADL). Quando vengono somministrati dei test si deve tenere in considerazione la cultura e il livello di scolarità del paziente, poiché essi potrebbero influenzarne il risultato. (American Psychiatric Association, 2001; Galli & Liscio, 2007; Goldman & Schafer, 2017; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002) Gli esami di laboratorio sono complementari alla diagnosi clinica e servono anche a ricercare la causa o escludere altre malattie. Inoltre, vi sono altri esami (tomografia assiale computerizzata (TAC), tomografia a emissione di positroni (PET), tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT), risonanza magnetica (RM), elettroencefalografia (EEG), radiografia (RX), scintigrafia, angiografia) che possono essere effettuati a complemento della diagnosi; i risultati di alcuni di essi, infatti, possono aumentare l’accuratezza della diagnosi. Con queste tecniche diagnostiche per immagine si possono osservare le lesioni provocate dalla malattia di Alzheimer a livello cerebrale oppure si possono individuare altre cause che spiegano la situazione. (American Psychiatric Association, 2001; Biondi et al., 2014; Galli & Liscio, 2007; Goldman & Schafer, 2017; Kaplan & Sadock, 1997; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002; Touchon & Portet, 2002; Wolk et al., 2018)

3.2.7. Stadi e segni e sintomi della malattia di Alzheimer La malattia di Alzheimer ha solitamente un esordio insidioso e il suo decorso è inesorabilmente progressivo, con un deterioramento continuo dell’intero organismo. La velocità dell’evoluzione della malattia e il suo decorso clinico sono molto soggettive; tuttavia, si può identificare una linea di sviluppo comune. (Alzheimer Association, 2017; American Psychiatric Association, 2014; Bertora, 2015; Galli & Liscio, 2007; Kaplan & Sadock, 1997; Wolk et al., 2018) I sintomi cardinali della malattia di Alzheimer sono la compromissione della memoria, delle funzioni esecutive e del giudizio/problem solving; inoltre, vi sono anche sintomi comportamentali e psicologici. (Wolk et al., 2018) La compromissione della memoria è il sintomo iniziale più comune: esso è presente nella maggior parte dei pazienti al momento della diagnosi della malattia. Di solito vi è dapprima un deficit della memoria episodica, in particolar modo della memoria recente. Con la progressione della malattia viene compromessa anche la memoria con richiamo

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immediato, remota e semantica. Solo negli stadi più avanzati si presentano deficit riguardanti la memoria procedurale e l’apprendimento motorio. (Wolk et al., 2018) Per quanto riguarda le funzioni esecutive vi può essere una diminuzione della capacità organizzativa, del multitasking e una scarsa motivazione. La capacità di critica e di giudizio può essere alterata, così come il ragionamento astratto e la capacità di completare le attività. (Wolk et al., 2018) Inoltre, tra i sintomi neuropsichiatrici più comuni si possono trovare l’apatia, il disimpegno sociale e l’irritabilità ed essi sono presenti maggiormente nelle fasi medio-tardive della malattia. (Wolk et al., 2018) Infine, tra i sintomi principali della malattia, vi sono i disturbi comportamentali che possono presentarsi sotto forma di agitazione, aggressività, wandering e psicosi. (Wolk et al., 2018) Vi sono ulteriori segni e sintomi che possono caratterizzare la malattia di Alzheimer, tra questi vi è l’aprassia, la disfunzione olfattiva, i disturbi del sonno, le convulsioni e i segni motori. (Wolk et al., 2018) Secondo l’Associazione Alzheimer Svizzera (2003) si possono identificare tre principali stadi della malattia: iniziale, medio, avanzato. Il primo stadio viene caratterizzato dalla difficoltà di memorizzare nuove informazioni, di ricordarsi delle parole o di terminare le frasi, dal disorientamento in uno spazio sconosciuto e dal disorientamento nel tempo (data e ora). Queste problematiche portano il paziente a una diminuzione dell’interesse nei confronti di ciò che lo circonda e della motivazione nell’iniziare un’attività. Inoltre, il paziente ha un aumento della necessità di movimento e tende a soffrire di paure e/o depressione. Nello stadio intermedio, a seguito della progressione della malattia, si possono manifestare maggiori vuoti di memoria, problemi nel linguaggio, ossia difficoltà a esprimersi in maniera comprensibile e a comprendere ciò che viene detto, il disorientamento nello spazio si allarga anche a luoghi comuni e quello del tempo coinvolge anche il mese, l’anno e la stagione. Le attività della vita quotidiana possono essere effettuate solamente con la supervisione e l’aiuto di una terza persona. Possono essere presenti anche allucinazioni e deliri e ha inizio il wandering con il conseguente rischio di fuga. Infine, nello stadio avanzato viene compromessa la memoria a lungo termine: la persona non è più in grado di formulare una frase con senso compiuto e tende al mutismo. Vi è una perdita del contatto con il mondo e l’alimentazione risulta difficoltosa, così come la deambulazione e la continenza urinaria e intestinale. In questo stadio la persona affetta da Alzheimer diventa completamente dipendente e vi è un continuo indebolimento fisico. La malattia di Alzheimer, in quanto progressiva e influente su tutto l’organismo, porta nelle fasi più avanzate alla completa dipendenza da terze persone e a una grave debilitazione del corpo. Quest’ultima predispone la persona a sviluppare complicanze come la disidratazione, la malnutrizione e le infezioni che possono essere per l’individuo mortali. L’aspettativa di vita media, stimata dall’insorgenza della malattia (dalla diagnosi), varia dai 3 agli 11 anni. (Alzheimer Association, 2017; Goldman & Schafer, 2017; Wolk et al., 2018)

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3.3. Malnutrizione

3.3.1. Disturbi nutrizionali Nel 2015, l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ha approvato i Diagnostic criteria for malnutrition (criteri diagnostici per la malnutrizione) in cui è rappresentato un diagramma ad albero che mostra i principali disturbi nutrizionali: la malnutrizione, le anomalie dei micronutrienti e la sovranutrizione: (Cederholm et al., 2015)

Figura 1: Disturbi nutrizionali

(Cederholm et al., 2015)

Nel 2017, la stessa società (ESPEN) ha creato le ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (linee guida ESPEN sulla definizione e sulla terminologia della nutrizione clinica). In esse si trova una classificazione dei disturbi nutrizionali e delle condizioni correlate alla nutrizione. I disturbi nutrizionali sono la malnutrizione/denutrizione, la sovranutrizione, le anomalie dei micronutrienti e la sindrome da rialimentazione; le condizioni correlate alla nutrizione, invece, sono composte dalla sarcopenia e dalla fragilità: (Cederholm et al., 2017)

Figura 2: Disturbi della nutrizione e delle condizioni a essa correlate

(Cederholm et al., 2017)  

3.3.2. Malnutrizione o denutrizione Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE): (Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, 2002)

La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei

criteria was presented to the membership of ESPEN to vote for. TheESPEN Newsletter provided the questionnaire by e-mail to allmembers (~around 3000 world-wide). Members were asked tograde their acceptance of the suggestion, as presented in the Factbox, on a scale from 1 (very low) to 10 (very high). Altogether 344members gave their vote. Figure 2 shows the result of the poll; i.e.>75% of the votingmembers gave a score of 7 or more in agreementof the suggestion. A score of 4 or less indicating disagreement wasgiven by 10% of the voters. According to the given comments fromthe members that gave low scores, the absence of functionalmeasures was the major reason for disagreement.

3.7. Terminology of malnutrition or undernutrition and theconceptual tree of nutritional disorders

The general perception of the group was that malnutrition andundernutrition is about equally used in the scientific literature andin clinical practice, with a slight preponderance for malnutrition. Apotential problem with the term malnutrition is that it literallycovers all deviating nutritional states. In the first in-group ballotperformed, the group members were asked to anonymously statetheir preference. The two terms received an equal number of votes,i.e. 5 vs 6. The pro and con arguments were not strongly in favor ofany of the terms and it was decided to leave the question open forthe ESPEN member ballot to give a stronger advice.

Thus, in the same ESPEN Newsletter that encouraged ESPENmembers to vote for or against the suggested diagnostic criteria(see above), the members were also asked to give their opinion onwhether they preferred the term of malnutrition or of undernu-trition. The vote came out as indecisive and split as in the smaller

poll among the consensus group. Malnutrition had a slight pre-ponderance with 53% of the votes as compared to 47% in favor ofundernutrition. Due to this uncertain result the consensus groupdoesn't advocate any specific term, but has chosen to use malnu-trition for this paper.

Finally, a conceptual tree of prevailing nutritional disorders wasconstructed (Fig. 3), acknowledging the complex interactions be-tween the conditions. The structure of Fig. 3 was discussed as somein the consensus group preferred a less hierarchical arrangement ofthe conditions.

4. Discussion

This ESPEN Consensus Statement provides a novel, compre-hensive, yet simple, format for the diagnosis of malnutrition. Thestatement acknowledges the well-accepted BMI cut-off of 18.5 kg/m2 provided by WHO. In addition, it introduces an alternative andpartly new format based on the combination of unintentionalweight loss, and low BMI or low FFMI, where the latter drives thenecessity to use modern techniques for body composition mea-surements. Regarding BMI, there was unanimous consensus that, inthe presence of significant weight loss, BMI levels higher than18.5 kg/m2 may also reflect sufficiently altered nutritional state towarrant the diagnosis of malnutrition. The proposed cutoff valuesof 20 (<70 y) and 22 (!70 y) kg/m2 was the result from consensuswithin the group. Validation studies have been launched to possiblyconfirm these indications.

Recent years have seen the development of several malnutritionscreening tools, for example NRS-2002, MNA-SF and MUST, whichshould be used for everybody that comes in contact with health andelderly care. The purpose is to identify the individuals that willneed further nutritional assessment and that will need nutritionaltherapy, in order to prevent the further nutritional deteriorationinto malnutrition. To be defined as “at risk” for malnutrition ac-cording to any of the validated screening tools should render itsown ICD Code. Many of the validated screening tools in clinical usetoday also provide grading into manifest malnutrition as well,which is somewhat beyond their primary purpose. Since NRS-2002,MNA-SF and MUST use different criteria and cut-offs, and weredesigned for different purposes and populations [17], the preva-lence of malnutrition in a specific population will differ with thescreening tool used. Moreover, as indicated the appropriate eval-uation of nutritional therapy effects is affected bywhen the therapyis applied, i.e. in late or early phases of malnutrition, as well as byvariations in the diagnostic criteria [18]. These examples illustratehow acknowledgment and development of clinical nutrition maysuffer from the lack of clear diagnostic criteria for malnutrition.

As indicated the purpose of this initiative was to provide ageneral diagnosis that is relevant for all subjects in all clinical set-tings. Recent years have seen the advent of improved conceptual-ization and better understanding of different forms of nutritionaldisorders and malnutrition (Fig. 3). Nevertheless, the definition ismeant to be valid for all individuals no matter if starvation, acute orchronic disease or ageing is the dominant underlying cause of thestate of malnutrition. As with all general diagnoses (compareanemia) they need to be elaborated into sub-diagnoses whichindicate their etiologies to facilitate the best treatment. Thus, thisESPEN statement also provides a conceptual tree where pure star-vation, disease-related malnutrition (cachexia) [10,11], and theconcepts of sarcopenia [11,12] and frailty [13] are related to, and atleast partly over-arched by the general term of malnutrition.

The concepts of cachexia and sarcopenia pinpoint the impor-tance of variations in body composition, i.e. fat and muscle mass, aspredictors of clinical outcome. The two-compartment model forbody composition, i.e. FMI and FFMI, offers a more precise

Fig. 2. ESPEN membership ballot. Vote count on the question “Wewant you to indicateon a scale from 1 to 10 whether you agree strongly ¼ 10, or disagree strongly ¼ 1, withthis suggestion” (see Fact box).

Fig. 3. A conceptual tree of nutritional disorders.

T. Cederholm et al. / Clinical Nutrition 34 (2015) 335e340 339

pathways leading to anorexia, reduced food intake, weight loss andmuscle catabolism are fairly consistent across underlying diseases.The degree of metabolic response induced by the disease de-termines the catabolic rate and at what point during the diseasetrajectory when clinically relevant malnutrition occurs. The role ofinflammation in the development of malnutrition is emphasized ina non-diagnostic definition, i.e. “malnutrition is a subacute orchronic state in which a combination of negative energy balanceand varying degrees of inflammatory activity has led to changedbody composition, diminished function and adverse outcomes”[5,11]. Advanced ageing per se may contribute to the state ofinflammation [13]. Moreover, inactivity and bed rest acceleratemuscle catabolism during DRM with inflammation.

A special concern is that malnutrition is an emerging occurrenceamong overweight/obese persons with disease, injury, or highenergy poor quality diets in both developed and developingcountries. The underlying general mechanism is a misbalance be-tween the energy intake, energy expenditure and the quality of thenutrient intake. Fat mass/adipocytes in excess, especially in theform of central obesity, are associated with an inflammatoryresponse that also likely contributes to the state of malnutrition(see also Section 3.2.4.1.1).

Subordinate concepts to DRM with inflammation are;

- chronic DRM with a milder inflammatory response, and;- acute disease- or injury-related malnutrition that is character-ized by a strong inflammatory response (Table 4, Fig. 2)[8,10e12,14]. [Strong Consensus, 100% agreement]

3.2.1.1.1. Chronic DRM with inflammation. Synonym: cachexia.The two concepts of chronic DRM with inflammation and cachexiaare exchangeable, although cachexia is often incorrectly perceivedas end-stage malnutrition. Cachexia is traditionally described as “acomplex metabolic syndrome associated with underlying illnessand characterized by loss of muscle mass with or without loss of fatmass. The prominent feature of cachexia is weight loss in adults”[15,16]. The cachectic phenotype is characterized by weight loss,reduced BMI and reduced muscle mass and function in combina-tionwith an underlying disease that displays biochemical indices ofon-going elevated inflammatory activity. Cachexia occursfrequently in patients with end-stage organ diseases that arecomplicated by catabolic inflammatory responses, which includecancer, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), inflamma-tory bowel diseases, congestive heart failure, chronic kidney dis-ease and other end-stage organ diseases. The systemicinflammation that drives the catabolism of such disorders is usuallyof milder character; i.e. for example serum concentrations of C-reactive proteins (CRP) seldom exceed 40 mg/L, although inflam-matory flaresmay occur during disease exacerbations. CRP >5mg/Lis suggested as a lower limit to define relevant inflammation in thisscenario; although other CRP cut-off levels for various givenmethods, as well as other biochemical inflammatory markers,could be considered.

Cachexia, as described in cancer, can progressively developthrough various stages: pre-cachexia; cachexia; and refractorycachexia [16,17]. Cancer cachexia, which is a specific form of chronicDRM with inflammation, is according to Fearon et al. [17] definedby either weight loss >5% alone, or weight loss >2% if BMI is

Table 2Taxonomy of nutrition terminology, i.e. the structure of nutritional nomenclature as presented in this consensus statement.

A. Classification, definition and diagnostic criteria (when feasible) of core nutritional concepts and nutrition-related disorders (Tables 3 and 4, Figs. 1 and 2)B. Descriptions of nutritional procedures, and explanations of how assessment, care, therapy, documentation and monitoring are performed (Table 5)C. Organization and forms of delivery of nutritional care (Table 6)D. Forms of nutrition therapy, i.e. types and routes (Table 7)E. Nutritional products, i.e. formulas and types of products for oral, enteral and parenteral use

Table 3Classification of nutritional concepts.

❖ Human nutrition➢ Preventive nutrition

▪ Population based public health nutrition➢ Clinical nutrition

Table 4Classification of clinical nutrition concepts; i.e. nutrition disorders and nutritionrelated conditions.

❖ Clinical nutrition➢ Malnutrition; Synonym: Undernutrition

▪ Disease-related malnutrition (DRM) with inflammation! Chronic DRM with inflammation; Synonym: Cachexia

A Cancer cachexia and other disease-specific forms of cachexia! Acute disease- or injury-related malnutrition

▪ DRM without inflammation. Synonym: Non-cachectic DRM▪ Malnutrition/undernutrition without disease. Synonym: Non-DRM

! Hunger-related malnutrition! Socioeconomic or psychologic related malnutrition

➢ Sarcopenia➢ Frailty➢ Over-nutrition

▪ Overweight▪ Obesity

! Sarcopenic obesity! Central obesity

➢ Micronutrient abnormalities! Deficiency! Excess

➢ Refeeding syndrome[Consensus, 80% agreement]

Fig. 1. Overview of nutrition disorders and nutrition-related conditions.

T. Cederholm et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 49e6452

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nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita.

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN): (Cederholm et al., 2017)

Uno stato derivante da una mancanza di assunzione o assorbimento del nutrimento che porta a composizione corporea (diminuzione della massa grassa) e massa cellulare alterate che causano diminuzione delle funzioni fisiche e mentali e un esito clinico deteriorato dalla malattia.

World Health Organization (WHO): (The European Food Information Council, 2011)

Uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia – troppo scarso o eccessivo – e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione.

Al giorno d’oggi ci sono varie definizioni di malnutrizione: non è ancora stato raggiunto un accordo globale per un’unica definizione che risulti essere completa e ottimale. (Meijers, van Bokhorst-de van der Schueren, Schols, Soeters, & Halfens, 2010) Lo studio condotto da Meijers, et al. (2010) ha potuto evidenziare che la carenza di elementi energetici, proteici e la diminuzione della massa magra sono elementi di grande importanza e che dovrebbero quindi essere inclusi nella definizione di malnutrizione. Il termine malnutrizione porta frequentemente le persone a considerare i Paesi in via di sviluppo come gli unici luoghi dove è presente questa condizione. Purtroppo, però, questa è un’affezione che non ha limite geografico ed è infatti presente anche nei Paesi industrializzati. In Europa, effettivamente, la malnutrizione è un fenomeno con una dimensione epidemiologica importante. (The European Food Information Council, 2011) Inoltre, nella società vi è la convinzione che le persone malnutrite siano necessariamente magre/sottopeso, ma possono esserci persone malnutrite e allo stesso tempo in sovrappeso. (The European Food Information Council, 2011)

3.3.3. Tipi di malnutrizione Nell’ICD-10-GM, nel capitolo “Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche”, vi sono i disturbi della tiroide, il diabete mellito, altri disturbi della regolazione del glucosio e della secrezione endocrina pancreatica, i disturbi di altre ghiandole endocrine, la malnutrizione, altri deficit nutrizionali, l’obesità ed altre forme di iperalimentazione e i disturbi metabolici. La malnutrizione viene suddivisa in questo modo: (Ufficio federale di Statistica, 2016, pagg. 150–151)

E40 Kwashiorkor Grave malnutrizione con edemi di origine alimentare e discromia della cute e dei capelli.

E41 Marasma nutrizionale E42 Marasma di Kwashiorkor E43 Grave malnutrizione proteico-energetica non specificata

Grave perdita di peso [deperimento] nei bambini e negli adulti, o insufficiente aumento di peso nei bambini che comporti un valore inferiore di almeno 3 deviazioni standard dal valore medio della popolazione di riferimento (o una simile perdita di peso espressa con altri metodi statistici). Nel caso sia disponibile una sola misurazione, vi è un'alta probabilità di deperimento grave quando il

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peso è di 3 o più deviazioni standard inferiore al valore medio della popolazione di riferimento considerata.

E44 Malnutrizione proteico-energetica di grado moderato e lieve E44.0 Malnutrizione proteico-energetica di grado moderato

Perdita di peso in bambini od adulti, o insufficiente aumento di peso in bambini, che comporti un valore che è inferiore di 2 o più (ma meno di 3) deviazioni standard rispetto al valore medio della popolazione di riferimento (o una simile perdita di peso espressa con altri metodi statistici). Nel caso sia disponibile una sola misurazione, vi è un'alta probabilità di malnutrizione proteico-energetica moderata quando il peso osservato è inferiore di più di 2 ma meno di 3 deviazioni standard rispetto al valore della popolazione di riferimento.

E44.1 Malnutrizione proteico-energetica di grado lieve Perdita di peso in bambini o adulti, o insufficiente aumento di peso in bambini, che comporti un valore osservato che è inferiore di 1 o più (ma meno di 2) deviazioni standard rispetto al valore atteso in base all'andamento della crescita individuale (o una simile perdita di peso espressa con altri metodi statistici). Nel caso sia disponibile una sola misurazione, vi è un'alta probabilità di malnutrizione proteico-energetica lieve quando il peso osservato è inferiore di più di 1 ma meno di 2 deviazioni standard rispetto al valore medio della popolazione di riferimento.

E45 Ritardo dello sviluppo conseguente a malnutrizione proteico-energetica E46 Malnutrizione proteico-energetica non specificata

Le ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (linee guida sulla definizione e sulla terminologia della nutrizione clinica), redatte dall’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) nel 2017, suddividono la malnutrizione in base all’eziologia: malnutrizione correlata alla malattia con infiammazione; malnutrizione correlata alla malattia senza infiammazione; malnutrizione senza malattia. La prima viene poi ulteriormente separata in malnutrizione correlata a malattia acuta o lesione e malnutrizione correlata a malattia cronica. Infine la malnutrizione senza malattia viene suddivisa in malnutrizione correlata a fattori socioeconomici o psicologici e malnutrizione correlata alla fame: (Cederholm et al., 2017)

Figura 3: Malnutrizione

(Cederholm et al., 2017)

La prima tipologia di malnutrizione è correlata a meccanismi eziologici infiammatori provocati da altre malattie sottostanti.

reduced (<20 kg/m2) or fat free mass (FFM) is reduced; i.e.appendicular skeletal muscle mass index <7.2 kg/m2 (men) or<5.5 kg/m2 (women). [Strong Consensus, 93% agreement]

A similar concept known as cardiac cachexia has been estab-lished by Anker et al. [18] for patients with chronic heart failurewhich is based on non-intentional and non-oedematous weightloss >7.5% of the premorbid normal weight. Cardiac cachexia isassociated with abnormal neuroendocrine and immunologicfunction and impaired prognosis independent of age and severity ofdisease.

Patients with pre-cachexia are at risk of malnutrition due to theinflammatory response elicited by the underlying chronic disease[16,17] (see Section 3.3.1.1).

Diagnostic criteria for chronic DRMwith inflammation/cachexiaare suggested to be the same as those for malnutrition combinedwith the simultaneous presence of an underlying disease andbiochemical indices of either ongoing or recurrent inflammation.Biochemical indicators of inflammation include elevated serumCRP concentrations and/or reduced serum concentrations of albu-min. [Strong Consensus, 97% agreement]

3.2.1.1.2. Acute disease- or injury-related malnutrition.Patients in an Intensive Care Unit (ICU) with acute disease ortrauma (e.g. major infections, burns, closed head injury) or thoseafter major surgical procedures display specific nutritional chal-lenges with high risk of consequent malnutrition due to their oftenhighly pronounced stress metabolism [14]. The combined action ofhigh pro-inflammatory cytokine activity, increased corticosteroidand catecholamine release, resistance to insulin and other growthhormones, bed rest and no or reduced food intake pave the way fora fast decline of body energy and nutrient stores. Such patientsneed to have nutrition care plans initiated irrespective of bodyweight or any anthropometric measurement.

There are no agreed objective criteria for malnutrition in the ICUpatient, but the obvious catabolic clinical picture always needs to bemanaged from a nutritional point of view. [Strong Consensus, 97%agreement]

3.2.1.2. DRM without inflammation. Synonym: non-cachectic DRM.DRM without inflammation/non-cachectic DRM is a form ofdisease-triggered malnutrition in which inflammation is notamong the etiologic mechanisms. These alternative mechanismscould include dysphagia resulting from upper digestive obstruc-tion, neurologic disorders such as stroke, Parkinson's disease,amyotrophic lateral sclerosis (ALS) or dementia/cognitivedysfunction. Psychiatric conditions like anorexia nervosa and

depression, or malabsorption due to intestinal disorders such asshort bowel syndrome (for example after bowel resection due tomesenteric infarction), are other mechanisms for the developmentof non-inflammation driven DRM. Advanced ageing per se maycontribute to DRM without inflammation by anorexia; denoted“anorexia of ageing” [19] (see Section 3.2.3), that is caused also bynon-inflammation related mechanisms. Inflammation may forsome of the described diseases be involved in the initial phase ofthe malnutrition trajectory, but does not have a clinically relevantimpact in the later phases of the malnutrition process. For somediseases, e.g. Crohn's disease, patients may oscillate betweenmalnutrition with and without inflammation.

Diagnostic criteria for DRM without inflammation/non-cachectic DRM are identical with those for malnutrition, com-bined with an underlying disease but with no biochemical indicesof present or recurrent inflammation. [Strong Consensus, 94%agreement]

3.2.1.3. Malnutrition/undernutrition without disease. Synonym: Non-DRM. Whilst DRM is the principal form of malnutrition in affluentsocieties, hunger is still the principal cause of malnutrition in poordeveloping countries. Hunger is mainly of non-DRM origin. Withinthe concept of non-DRM there are also miscellaneous socioeco-nomic/psychological mechanisms operating which are unrelated toavailability of food. As indicated advanced ageingmay contribute toany form of malnutrition/undernutrition.

The metabolic phenotype and the principles for treatment ofnon-DRM are in many respects similar for undernutrition/starva-tion due to hunger, socioeconomic/psychological factors, or DRMwithout inflammation. [Strong Consensus, 97% agreement]

3.2.1.3.1. Hunger-related malnutrition. Hunger-related malnu-trition is caused by deprivation of food, and is mainly appearing inpoor developing countries and can manifest through famine due tonatural disasters like droughts or flooding.

Diagnostic criteria for hunger-related malnutrition are the sameas those for malnutrition when hunger or food deprivation in theabsence of disease is the clear cause for the condition. [StrongConsensus, 97% agreement]

3.2.1.3.2. Socioeconomic or psychologic related malnutrition.Non-DRM, other than hunger-related malnutrition as describedabovemay emerge during difficult situations such as poverty, socialinequities, poor care, mourning, poor dentition, self-neglect, im-prisonments or hunger strike. Such conditions have effect not onlyon the energy intake, but also on the quality of the food intake.[Strong Consensus, 97% agreement]

Fig. 2. Diagnoses tree of malnutrition; from at risk for malnutrition, basic definition of malnutrition to aetiology-based diagnoses

T. Cederholm et al. / Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64 53

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La malnutrizione correlata a malattia acuta, trauma/lesione o importanti interventi chirurgici è caratterizzata principalmente da una forte risposta infiammatoria; vi sono, però, altri fattori che possono contribuire a un rapido declino delle riserve di energia e di nutrienti come ad esempio l’allettamento, la ridotta o non assunzione di cibo, le resistenze all’insulina e ad altri ormoni della crescita o l’aumento del rilascio di corticosteroidi e catecolamine. La malnutrizione correlata a malattia cronica ha, invece, una risposta infiammatoria più lieve rispetto alla precedente, spesso sistemica. Questa tipologia viene chiamata anche “cachessia” e viene definita come “una sindrome metabolica complessa associata a malattia di base e caratterizzata dalla perdita di massa muscolare con o senza perdita di massa grassa”. (Cederholm et al., 2017) La malnutrizione correlata alla malattia senza infiammazione può essere provocata da vari meccanismi, tra cui la disfagia, i disturbi neurologici (come l’ictus, il morbo di Parkinson, la sclerosi laterale amiotrofica e la demenza), condizioni psichiatriche (come anoressia nervosa e depressione) e il malassorbimento. La malnutrizione senza malattia può essere causata dalla fame e/o dalla privazione di cibo causata, ad esempio, da disastri naturali, siccità o inondazioni. Questa forma è la principale nei Paesi poveri in via di sviluppo. Infine, la malnutrizione senza malattia può derivare anche da una carente assunzione di energia e scarsa qualità di cibo, secondaria a situazioni socioeconomiche/psicologiche difficili. (Cederholm et al., 2017)

3.3.4. Cause e fattori di rischio della malnutrizione La malnutrizione è una condizione che viene causata da un apporto nutrizionale insufficiente o inadeguato, da un’alterazione del metabolismo oppure da malattie che provocano la perdita di nutrienti o un fabbisogno aumentato. Il rischio di malnutrizione è tanto più elevato, quanti più sono i fattori presenti. (Guarnieri, Situlin, & Toigo, 1998; Rühlin, 2011) La malnutrizione può essere provocata da diversi fattori e, spesso, è il risultato dell’insieme di quest’ultimi. La maggior parte dei motivi si può suddividere in fattori somatici, funzionali, psicologici e sociali. (H. Kruizenga et al., 2017; Rühlin, 2011) (Rühlin, 2011) Nei fattori somatici si possono trovare le malattie, che siano esse acute, croniche o degenerative e i trattamenti farmacologici, in particolar modo le politerapie. Oltre a ciò vi sono anche i problemi nutrizionali che possono essere causati da una malattia o dall’assunzione di medicamenti. Tra i sintomi che possono facilitare l’insorgenza della malnutrizione vi è la difficoltà nella masticazione e nella deglutizione, la diminuzione dell’appetito, la riduzione del senso del gusto, dell’olfatto e della vista, i disturbi della digestione e dell’assorbimento, il dolore, la nausea, il vomito e la diarrea. I fattori funzionali, invece, includono la difficoltà/impossibilità di andare a fare la spesa, l’incapacità di prepararsi un pasto, la ridotta mobilità, l’affaticamento, la difficoltà ad alimentarsi autonomamente, il digiuno o le diete restrittive imposte da terzi o autoimposte. Per quanto riguarda i fattori psicologici che possono essere causa di malnutrizione vi è l’ansia, lo stress e la depressione. Al giorno d’oggi vi è una forte influenza dagli ideali corporei proposti dalla moda. Tra i fattori sociali si può trovare la solitudine, l’isolamento sociale, la povertà, la dipendenza da terze persone e l’istituzionalizzazione.

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Anche l’utilizzo di sostanze illegali, l’abuso di alcol e l’età avanzata possono provocare la malnutrizione. (Agnello & Amerio, 2011; Brignoli & Sculati, 2011; British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2018; Guarnieri et al., 1998; H. Kruizenga et al., 2017; White, Guenter, Jensen, Malone, & Schofield, 2012) Per quanto riguarda le persone con demenza, vi sono vari fattori correlati alla malattia che favoriscono l’insorgenza di problematiche nell’alimentazione. Quest’ultime possono essere presenti sin dall’inizio della malattia, ma sono proporzionali alla sua progressione. I disturbi correlati all’alimentazione portano le persone con demenza ad avere una riduzione dell’apporto nutrizionale con conseguentemente calo ponderale, andando così ad aumentare il rischio di malnutrizione. Nelle prime fasi della demenza, la persona potrebbe presentare difficoltà ad andare a fare la spesa, nella conservazione degli alimenti, nella preparazione dei pasti e nel ricordarsi se ha già mangiato; inoltre, potrebbe presentare delle difficoltà nel mantenere una dieta equilibrata e adatta alle proprie necessità. Con il progredire della malattia, la persona potrebbe trovarsi di fronte al cibo e agli utensili di cucina senza riconoscerli e sapere più cosa deve fare. L’agitazione e l’iperattività, oltre ad aumentare il fabbisogno energetico, rende difficile il momento del pasto; inoltre, la farmacoterapia potrebbe influire sull’alimentazione, riducendone l’apporto. Nelle ultime fasi della malattia, la persona potrebbe presentare delle difficoltà nella deglutizione, con conseguenze non solo a livello nutrizionale, ma anche a livello di aspirazione di cibo o liquidi. Vi sono altri fattori non correlati alla malattia, ma all’avanzare dell’età, che possono aumentare il rischio di malnutrizione. (Volkert et al., 2015)

3.3.5. Conseguenze della malnutrizione La malnutrizione è una condizione che interessa la totalità della persona. Essa, infatti, influisce sulla funzionalità di tutti gli organi e di tutti gli apparati dell’organismo che a loro volta condizionano la vita della persona, riducendone anche al qualità. La malnutrizione, oltre a peggiorare le patologia croniche, incrementa la vulnerabilità della persona. Ciò favorisce l’insorgenza di complicanze, come ad esempio piaghe da decubito, infezioni di vario genere e fratture ossee e aumenta il tasso di mortalità. Inoltre, la risposta alle terapie, il processo di guarigione e l’autonomia della persona vengono influenzate negativamente dalla malnutrizione. L’aumento della dipendenza viene condizionato anche dalla diminuzione della forza e della massa muscolare, causatasi anch’esse dal processo della malnutrizione. Ulteriori conseguenze possono presentarsi sotto forma di apatia, depressione, introversione, auto-abbandono, con un deterioramento delle relazioni sociali e uno scarso interesse per il cibo. L’insieme degli effetti negativi della malnutrizione portano la persona a necessitare di maggiori cure e farmaci, creando così un aumentato numero dei ricoveri in strutture sanitarie e, in media, con una durata di degenza più prolungata. Questa condizione, a volte, è anche motivo di nuove riammissioni. Tutto ciò non va a influenzare unicamente la singola persona, ma incrementa anche i costi sanitari. (Agnello & Amerio, 2011; Amerio & Domeniconi, 2010; Brignoli & Sculati, 2011; British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2018; H. Kruizenga et al., 2017; The European Food Information Council, 2011; White et al., 2012)

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Qui di seguito uno schema delle possibili conseguenze della malnutrizione:

Figura 4: Possibili conseguenze della malnutrizione

(H. Kruizenga et al., 2017)

Per quanto riguarda gli effetti della malnutrizione, non vi è differenza nelle persone affette da demenza. Un’alimentazione corretta permette al cervello di avere l’energia e i nutrienti necessari per un corretto funzionamento. La malnutrizione, di conseguenza, è una condizione che influenza negativamente la funzionalità cerebrale e nelle persone con una demenza, soggetti con un rischio maggiore di malnutrizione, questa condizione contribuisce anche alla progressione del declino cognitivo, oltre a provocare le conseguenze descritte sopra. (Volkert et al., 2015)

3.3.6. Identificare la malnutrizione Lo screening nutrizionale è una procedura che permette di identificare individui malnutriti o a rischio di malnutrizione che potrebbero trarre beneficio da interventi nutrizionali appropriati e che dovrebbero quindi essere sottoposti a una valutazione nutrizionale più accurata. Per fare ciò si utilizzano strumenti di screening convalidati che si basano sull’individuazione dei fattori nutrizionali (parametri) noti per essere associati a problemi (nutrizionali). Gli strumenti comprendono e combinano in genere variabili simili e ve ne sono quattro che sono considerate le principali: l’indice di massa corporea (Body-Mass Index – BMI), la recente perdita di peso, la ridotta assunzione di cibo e, infine, la gravità della malattia. (Cederholm et al., 2015; Kondrup, 2003a; Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003) Lo screening nutrizionale dovrebbe essere un processo semplice e veloce che può essere svolto da personale infermieristico, medico o da altre persone adeguatamente formate. Da ESPEN e dall’American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) viene raccomandato di eseguirlo nelle prime 24-48 ore dopo il primo contatto con il paziente e successivamente a intervalli regolari. (Cederholm et al., 2015; White et al., 2012) Lo screening nutrizionale è il primo passo della diagnosi e della cura della malnutrizione. In assenza di esso i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione potrebbero non essere identificati e di conseguenza non trattati. (Mueller, Compher,

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Ellen, & the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors, 2011) (Brignoli & Sculati, 2011) Per quanto riguarda le persone affette da demenza, nelle linee guida ESPEN viene raccomandato di sottoporre tutti a uno screening nutrizionale; quest’ultimo dovrebbe essere eseguito al momento della diagnosi di demenza, prima di iniziare un trattamento e ripetuto a intervalli regolari. Non è stato trovato un consenso sulla frequenza con cui bisognerebbe eseguire lo screening; tuttavia, per le persone che vivono al domicilio o presso una struttura a lungo termine, potrebbe essere fatto ogni 3-6 mesi e se vi sono dei cambiamenti nella salute, nelle capacità di alimentarsi o nel comportamento alimentare. È emerso che nessuno strumento di screening esistente è stato progettato appositamente per le persone con demenza. Lo strumento maggiormente utilizzato per le persone anziane è il Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) ed esso può essere utilizzato anche per le persone affette da demenza. È necessario, però, reperire informazioni anche dalle persone vicino ai pazienti. (Volkert et al., 2015) La positività di uno strumento di screening nutrizionale suggerisce di sottoporre il paziente a una valutazione nutrizionale attraverso un approccio più dettagliato e completo. Quest’ultima permette di verificare la presenza del rischio di malnutrizione o della malnutrizione stessa e di definirne il grado; inoltre, crea le basi per la diagnosi e per un intervento (nutrizionale) appropriato e individualizzato, fornendo anche delle raccomandazioni per migliorare lo stato nutrizionale. La valutazione nutrizionale è orientata a ottenere maggiori informazioni riguardanti diversi aspetti della persona, tra cui la storia medica e lo stato clinico attuale, comprendendo se presente la farmacoterapia; la storia sociale e psicologica; la storia nutrizionale, considerando i bisogni energetici, proteici, di micronutrienti e di fluidi; l’esame fisico obiettivo; i dati antropometrici e le analisi biochimiche. (Agnello & Amerio, 2011; Cederholm et al., 2017; Mueller et al., 2011) La valutazione della composizione corporea può fornire informazioni rilevanti per quanto riguarda lo stato nutrizionale della persona, ma bisogna tener presente che vi sono numerosi fattori che possono influenzare questi dati. Tra i fattori influenzanti vi sono, ad esempio, motivi genetici, lo stile di vita, in particolar modo l’attività fisica, ma anche l’invecchiamento. Con l’avanzare dell’età la massa magra viene pian piano sostituita dalla massa grassa. (Guarnieri et al., 1998) Per valutare la composizione corporea di una persona vi sono degli strumenti validati. (Guarnieri et al., 1998) La Body Impedence Assessment (BIA) è uno strumento che misura l’impedenza del corpo attraverso una conduzione elettrica, ossia misura la resistenza opposta dai tessuti corporei al passaggio della corrente elettrica. Questo strumento permette di determinare i valori di massa grassa e massa magra, poiché usufruisce della diversità di conduzione elettrica dei vari componenti corporei. Questo dato, però, può essere influenzato da alterazioni del bilancio idrico. (Calcagni & Schiannini, 2005; Guarnieri et al., 1998) Invece, la Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) è uno strumento che utilizza raggi X a bassa intensità e, attraverso dei rilevatori, ricava informazioni riguardanti l’assorbimento da parte del corpo. Ciò permette di differenziare l’osso dalle parti molli e di identificare la massa magra e la massa grassa. (Guarnieri et al., 1998) Per misure antropometriche si intendono il peso, l’altezza, il BMI, la misurazione della pliche sottocutanea, della circonferenza del braccio o del polpaccio, dell’area muscolare

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e di grasso del braccio/dell’arto. (Guarnieri et al., 1998; Società Italiana Geriatri Ospedalieri, 2002) Le misurazioni dell’altezza e del peso permettono di calcolare l’indice di massa corporea, valore antropometrico maggiormente utilizzato. Il BMI deriva dalla divisione del peso della persona (in chilogrammi) per il quadrato della sua altezza (in metri) e il risultato, attraverso dei valori di riferimento, consente di classificare il peso corporeo (𝐵𝑀𝐼 = 𝑝𝑒𝑠𝑜   𝑘𝑔 ÷ 𝑎𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎  (𝑚)!). Il BMI non fornisce, però, informazioni riguardanti la massa grassa e la massa magra. (Guarnieri et al., 1998; Kondrup, 2003a) La plica sottocutanea viene misurata attraverso uno strumento chiamato plicometro in vari punti di repere; essi sono a livello degli arti e del tronco, come ad esempio tricipite, sottoscapolare o sopra-iliaco. Questa misurazione valuta le riserve adipose dell’organismo, ma bisogna tener conto che il risultato è influenzato dal sesso e dall’età della persona. (Guarnieri et al., 1998) Attraverso la misurazione della circonferenza del braccio o del polpaccio e l’utilizzo di formule specifiche, si può risalire all’area muscolare (indice delle riserve totali delle proteine somatiche) e di grasso dell’arto. (Guarnieri et al., 1998) Per quanto riguarda gli indici biochimici, vi è la valutazione della concentrazione delle proteine sieriche, in particolar modo dell’albumina, della transferrina, della proteina legante il retinolo e della pseudocolinesterasi. Esse indicano lo stato nutrizionale e la massa proteica di una persona. Nonostante ciò, vi sono anche situazioni di stress metabolico, come ad esempio traumi, sepsi, ustioni, neoplasie e ischemie che possono determinare alterazioni a livello di queste proteine sieriche. (Guarnieri et al., 1998) Inoltre, vi è l’indice creatinina/altezza che si occupa di valutare la massa muscolare. Ciò viene effettuato attraverso il rapporto tra la creatininuria di una persona e i valori di riferimento di un soggetto con peso ideale. Questi dati sono specificati in tabelle apposite e considerando anche l’età, il sesso e l’altezza della persona. (Guarnieri et al., 1998) Gli indici biochimici, purtroppo, non sono degli indicatori nutrizionali validi, poiché hanno una ridotta specificità, sensibilità e riproducibilità. (Cederholm et al., 2017) I criteri diagnostici di base per definire la malnutrizione sono stati descritti sia da ESPEN che da ASPEN. ESPEN dichiara che, innanzitutto, uno degli strumenti di screening nutrizionale convalidato deve identificare il paziente come a rischio di malnutrizione. In seguito, vi possono essere 3 situazioni: un BMI inferiore a 18,5 (basandosi sulla definizione del WHO); oppure, vi deve essere una perdita di peso involontaria pari a 10% (senza riferimento di tempo) o al 5% in 3 mesi con un BMI inferiore a 20 fino ai 70 anni o inferiore a 22 dopo i 70 anni; oppure, le perdita di peso uguale alla precedente, ma associata a un indice di massa magra inferiore a 15 per le donne e inferiore a 17 per gli uomini. (Cederholm et al., 2017, 2015) ASPEN, invece, definisce 6 criteri di malnutrizione, di cui almeno due dovrebbero essere soddisfatti: insufficiente apporto energetico, perdita di peso, di massa muscolare, di grasso sottocutaneo, diminuzione dello stato funzionale misurato con la forza dell’impugnatura e accumulo di liquidi. (White et al., 2012) La malnutrizione è una condizione frequente, soprattutto nella popolazione anziana, ma, purtroppo, viene ancora troppo spesso sottovalutata. Ciò accade nonostante vi siano semplici e utili strumenti di screening, ma la mancanza di un sistema diagnostico ampiamente accettato rappresenta uno dei fattori limitanti per il riconoscimento e il trattamento di questa condizione. Un ulteriore fattore che potrebbe

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incidere sullo scarso riconoscimento della malnutrizione potrebbe essere rappresentato dalla limitata conoscenza e sensibilità del personale curante verso questa problematica. L’applicazione degli strumenti di screening nei contesti sanitari al momento del ricovero, oltre a permettere di identificare le persone a rischio di malnutrizione, porta gli operatori a porre attenzione al tema, rendendoli maggiormente sensibili. (Agnello & Amerio, 2011; Amerio & Domeniconi, 2010; Brignoli & Sculati, 2011; Kondrup, 2003a; White et al., 2012)

3.3.7. Strumenti screening

3.3.7.1. Nutritional Risk Screening Il Nutritional Risk Screening (NRS-2002) è uno strumento di screening, sviluppato da Kondrup et al. (2003) in Danimarca, in grado di identificare i pazienti a rischio di malnutrizione o malnutriti che potrebbero trarre beneficio da un supporto nutrizionale. Questo strumento è suddiviso in due parti principali. Nella prima parte (allegato 1), nello screening iniziale viene preso in considerazione il BMI, la perdita di peso negli ultimi 3 mesi, la riduzione dell’apporto di alimenti nell’ultima settimana e la severità della malattia. Questa tappa viene valutata mediante le risposte positive o negative a quattro semplici domande. Essa viene utilizzata con tutti i pazienti poiché risulta semplice e veloce; tuttavia, è in grado di riconoscere un rischio di malnutrizione o una malnutrizione da indagare e definire maggiormente attraverso la seconda parte di questo strumento. Lo screening finale (allegato 2), eseguito unicamente con i pazienti risultati positivi allo screening iniziale, è basato sullo stato nutrizionale, antropometrico e clinico, sulla gravità di malattia e sull’età del paziente. La gravità dei primi due ambiti viene descritta come assente, lieve, moderata o grave e convertita in un punteggio che varia da 0 a 3; l’età del paziente, invece, viene conteggiata con 1 punto solamente se superiore o uguale a 70 anni. Attraverso il punteggio finale ottenuto, vengono classificati i pazienti in due principali categorie: nutrizionalmente a rischio con necessità di un piano di cura nutrizionale o da rivalutare settimanalmente. Questo strumento “si basa sul concetto che il supporto nutrizionale è indicato nei pazienti che sono gravemente malati con un fabbisogno nutrizionale aumentato, che sono gravemente malnutriti, o che hanno un certo livello di malattia grave in combinazione con un certo livello di malnutrizione”. (Kondrup, 2003b) Il NRS è stato raccomandato da ESPEN per lo screening nutrizionale per i pazienti ricoverati negli ospedali. (Cederholm et al., 2017; Kondrup, 2003a, 2003b)

3.3.7.2. Malnutrition Screening Tool Il Malnutrition Screening Tool (MST) (allegato 3) è uno strumento di screening ideato per essere utilizzato al momento del ricovero in ospedale (raccomandato entro 24 ore) per poter identificare, in maniera semplice, veloce e affidabile, i pazienti a rischio di malnutrizione. Questo strumento è costituito da tre semplici domande riguardanti la perdita di peso e l’assunzione di alimenti correlata all’appetito. A ogni risposta corrisponde un punteggio e il totale ottenuto permette di classificare i pazienti in due categorie: con un punteggio da 0 a 1 le persone non sono a rischio di malnutrizione e devono essere sottoposte a uno screening settimanale; con un punteggio da 2 a 5 sono a rischio di malnutrizione e devono essere sottoposte a una valutazione nutrizionale più dettagliata per poter

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identificare se vi è una malnutrizione e per determinare il supporto nutrizionale appropriato. (Ferguson, Capra, Bauer, & Banks, 1999)

3.3.7.3. Malnutrition Universal Screening Tool Il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (allegato 4) è uno strumento di screening, sviluppato dal Malnutrition Adisory Group (MAG), un comitato permanente della British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), nel Regno Unito. Esso viene utilizzato per identificare le persone adulte malnutrite, a rischio di malnutrizione od obese, principalmente nelle comunità, ma è stato valutato anche in ospedale, ambulatorio, studio medico e case di cura. Questo strumento è suddiviso in cinque fasi. La prima (allegato 5) è rappresentata dalla misurazione del peso e dell’altezza. Ciò è necessario per ottenere il BMI calcolato tramite la formula già descritta in precedenza o identificato attraverso il grafico apposito proposto dal MUST. Se questi due dati antropometrici non potessero essere misurati attraverso i metodi classici, si dovrebbero reperire con i metodi alternativi indicati proprio dal MUST. Il secondo punto (allegato 6) consiste nel valutare se vi è stato un calo ponderale involontario negli ultimi 3-6 mesi; in seguito calcolarne la percentuale rispetto al peso corporeo, utilizzando le tabelle apposite. Il terzo stadio prende in considerazione l’influenza che una malattia può avere sul rischio di malnutrizione. Per l’assegnazione del punteggio (2pt) occorre valutare se non vi è stato, o è probabile che non vi sia stato, alcun apporto nutrizionale per 5 giorni o più. La quarta fase determina il rischio globale di malnutrizione o la categoria di malnutrizione, facendo riferimento al punteggio totale ottenuto attraverso i tre passaggi precedenti ed è classificato in rischio basso, medio o alto. In questo strumento di screening nutrizionale vi è anche una parte, l’ultima fase, riservata a linee guida gestionali per sviluppare un programma terapeutico appropriato. ESPEN suggerisce l’utilizzo del MUST per le persone adulte residenti in comunità. (Cederholm et al., 2017; Kondrup, 2003b; Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003)

3.3.7.4. Mini Nutritional Assessment Il Mini Nutritional Assessment (MNA) (allegato 7) è uno strumento di screening e di monitoraggio, ideato per le persone anziane, con l’obiettivo di individuare le persone malnutrite o a rischio di malnutrizione, ancor prima che vi siano gravi alterazioni del peso o della proteinemia, e per permettere un intervento nutrizionale precoce, qualora esso sia necessario. Questo strumento è suddiviso in due parti. La prima corrisponde alla parte iniziale di screening ed è conosciuta anche come la forma abbreviata del MNA (MNA-SF). Essa è suddivisa in sottocapitoli, nominati dalla A alla F, nei quali viene indagato se negli ultimi tre mesi vi è stata una diminuzione dell’apporto alimentare, un calo ponderale involontario e la presenza di stress psicologici o malattia acute. Oltre a ciò viene valutato il grado di mobilità e i problemi neuropsicologici della persona e, infine, il BMI. La fase seguente, dalla G alla R, ha lo scopo di proseguire la valutazione per determinare l’indice di malnutrizione e per pianificare gli interventi nutrizionali necessari. Questa parte viene presa in considerazione unicamente se il punteggio ottenuto all’inizio dello screening è compreso tra 0 e 11. Quest’ultimo risultato indica che la

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persona potrebbe essere a rischio nutrizionale; invece, con un punteggio di 12 o più la persona risulta non essere a rischio di malnutrizione. In questa seconda parte viene valutato se la persona vive autonomamente, se assume più di tre medicamenti al giorno, se presenta piaghe da decubito. Valuta, inoltre, in un giorno quanti pasti completi si effettuano, l’assunzione giornaliera di proteine, frutta, verdura e liquidi, le capacità di alimentarsi, l’autovalutazione dello stato nutrizionale e dello stato di salute e, infine, la circonferenza a metà braccio e quella del polpaccio. Per calcolare l’indice di malnutrizione complessivo è necessario sommare il punteggio ottenuto nella parte iniziale di screening con la seconda parte della valutazione: se il risultato è superiore a 23,5 vi è uno stato nutrizionale normale; invece, se il risultato è inferiore a questo punteggio limite significa che sarebbe necessario adottare misure opportune. Trattandosi di uno strumento non solo di screening, ma anche di monitoraggio, è raccomandato eseguire follow-up ogni tre mesi. Questo strumento di semplice e veloce somministrazione è stato sviluppato e convalidato a livello internazionale su ampi campioni rappresentativi di persone anziane in contesti diversi. Per le persone anziane ESPEN raccomanda l'uso dell’MNA nella sua forma completa o breve (MNA-SF). (Agnello & Amerio, 2011; Cederholm et al., 2017; Guigoz, Vellas, & Garry, 1994; Kondrup, 2003b; Nestlé Nutrition Institute, s.d.; Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas, 2001)

3.3.7.5. Subjective Global Assessment Il Subjective Global Assessment (SGA) (allegato 8) è una tecnica che valuta lo stato nutrizionale della persona. Questo strumento è suddiviso in due. Nella prima parte viene considerata la storia del paziente, più precisamente è indagato se vi è stata una perdita di peso nei sei mesi precedenti, espressa poi in chilogrammi e in perdita proporzionale; se vi è stato un cambiamento nell’assunzione di alimenti rispetto al modello abituale, descrivendolo maggiormente e indicandone la durata; se vi sono significativi sintomi gastrointestinali, che persistono da oltre due settimane; se vi sono disfunzioni nelle capacità funzionali o nell’energia del paziente, specificandone durata e tipologia; infine, se vi è una malattia che modifica le richieste metaboliche. La seconda parte, invece, si basa sull’esame fisico. In essa viene valutata la perdita di grasso sottocutaneo nella regione del tricipite e della linea medio-ascellare a livello delle coste inferiori, la perdita muscolare dei quadricipiti e dei deltoidi (volume e tono), la presenza di edemi alle caviglie e al sacro e, infine, l’ascite. Per ciascuno dei campi sopracitati viene classificato come normale, lieve, moderato o grave. Considerando le risposte di entrambe le parti dell’SGA, si può classificare lo stato nutrizionale dei pazienti in ben nutrito, moderata o sospetta malnutrizione e grave malnutrizione. (Detsky et al., 1987)

3.3.7.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire Il Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (allegato 9) è uno strumento di screening sviluppato con lo scopo di identificare precocemente il rischio di malnutrizione in un paziente ospedalizzato, somministrabile, però, senza la necessità di calcoli e dalla durata di pochi minuti.

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Il SNAQ è formulato da tre domande: “avete perso peso non intenzionalmente?”; “avete constatato una perdita dell’appetito nel mese scorso?”; “avete fatto uso di bevande con integratori o siete stati alimentati con sonde nel mese scorso?”. Sulla base delle risposte e del punteggio ottenuto nelle domande precedenti, i pazienti possono essere classificati in tre gruppi: ben nutriti, moderatamente malnutriti e gravemente malnutriti. Le persone moderatamente o gravemente malnutrite necessiteranno di ulteriori valutazioni e, in seguito, di un apposito piano di trattamento. (H. M. Kruizenga, Seidell, de Vet, Wierdsma, & van Bokhorst–de van der Schueren, 2005) Il SNAQRC è uno strumento di screening, creato sulla base del precedente (SNAQ), ideato appositamente per le persone anziane residenti in case di cura per rilevare precocemente il rischio di malnutrizione o la malnutrizione. Il SNAQRC è composto da due parti principali. La parte iniziale (allegato 10) è formata da tre domande: “avete perso peso non intenzionalmente?”; “avete avuto bisogno di assistenza per mangiare?”; “avete constatato una perdita dell’appetito nel mese scorso?”. Per aumentare la precisione dello strumento, è stato aggiunto il BMI. Per mantenere il questionario semplice, veloce e pratico, evitando però di dover eseguire calcoli, è stato ideato un sistema a disco che, attraverso l’incrocio dell’altezza e del peso corporeo, viene mostrato il valore del BMI. L’intero strumento è stato realizzato facendo riferimento alle luci del semaforo: sia le risposte delle tre domande, sia il valore del BMI sono classificate con verde, giallo e rosso. La seconda parte (allegato 11) dello strumento è rappresentato dalla classificazione dei risultati e dalle relative misure da adottare. Se la persona è stata identificata con il colore verde significa che non vi è il rischio che sia malnutrita ed è quindi consigliato di rilevare il peso da 1 a 3 volte al mese; se invece è rappresentata dal colore giallo, il peso è da prendere una volta al mese: sarebbe consigliato di somministrare spuntini tra i pasti da 2 a 3 volte al giorno, motivare la persona ad alimentarsi e controllare l’assunzione globale di alimenti. Se il risultato finale è rosso, oltre a rilevare il peso una volta al mese e a somministrare spuntini tra i pasti da 2 a 3 volte al giorno, è consigliato di informare il medico per un eventuale consulto con un dietista, di iniziare un trattamento e di monitorare la situazione. (H. M. Kruizenga et al., 2010) Il SNAQ65+ è un ulteriore strumento di screening, basato sul questionario SNAQ, creato per rilevare nelle persone over 65 che vivono a domicilio il rischio di malnutrizione o la malnutrizione. Esso si avvale di criteri validi, veloci e di facile applicazione, anche in un contesto domiciliare, senza la necessità di calcoli o di attrezzatura particolare. Il SNAQ65+ è suddiviso in quattro fasi. La prima parte (allegato 12) è costituita dalla valutazione della perdita di peso non intenzionale di 4kg o più nell’arco degli ultimi 6 mesi; nella seconda fase vi è la misurazione della circonferenza del braccio. Il passo successivo concerne domande riguardanti la perdita di appetito nella settimana passata e la funzionalità del paziente, indagando se egli sia ancora in grado di salire 15 gradini senza doversi fermare, oppure se sia in grado di camminare o spingersi sulla sedia a rotelle per 5 minuti senza riposarsi. Nella quarta e ultima parte (allegato 13) si determina la politica di trattamento. Essa si basa sul risultato delle risposte precedenti, classificabile in tre categorie: malnutrizione, rischio di malnutrizione e nessun problema nutrizionale. (Wijnhoven et al., 2012)

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3.3.7.7. Geriatric Nutrition Risk Index Il Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI) è un indice nutrizionale prognostico, ideato per le persone anziane, in particolar modo quelle ospedalizzate, che consente di determinare il rischio di morbilità e mortalità correlata all’alimentazione. Questo strumento si basa sulla formula del Nutritional Risk Index (NRI), ma sono state applicate delle modifiche, poiché è stato riscontrato che esso possedeva delle limitazioni per le persone anziane. L’NRI utilizza due indicatori nutrizionali: l’albumina sierica e la perdita di peso. Il peso abituale, utilizzato nell’NRI per valutare la perdita di peso, è stato sostituito dal GNRI con il peso ideale; questo siccome è stato osservato che nelle persone anziane vi erano delle difficoltà nel determinare il loro peso abituale. Il peso ideale viene calcolato utilizzando una formula specifica (allegato 14) che tiene in considerazione l’altezza e il sesso della persona. Per quanto concerne l’altezza, anch’essa difficile da misurare in molte persone anziane, viene fatta attraverso la misurazione dell’altezza del ginocchio, considerando il sesso e l’età della persona (allegato 15). In sintesi, il GNRI (allegato 16) utilizza dati oggettivi, quali l’albumina sierica e la perdita di peso, calcolata sulla base del peso ideale stimato grazie al sesso e all’età della persona e all’altezza del ginocchio. (Bouillanne et al., 2005)

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4. Revisione della letteratura Il primo passo da compiere prima di iniziare una revisione della letteratura è la formulazione della domanda di ricerca. Essa deve essere chiara, fattibile e pertinente. In primo luogo è necessario definire il tema con cui ci si vuole confrontare; in secondo luogo bisogna selezionare una problematica o una situazione più specifica che susciti curiosità e che rifletta degli interrogativi che il professionista si pone. (Caiata Zufferey, 2017; Polit & Tatano Beck, 2014) La domanda di ricerca è stata formulata attraverso il modello PICO: acronimo che sta a indicare il paziente/la popolazione specifica, l’intervento che viene misurato, il confronto con un ulteriore intervento e l’esito:

Patient Persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite.

Intervention Strategie e interventi di supporto nutrizionale.

Comparison -

Outcome Migliorare e mantenere lo stato nutrizionale dei pazienti e ottimizzare la presa a carico infermieristica.

Quali sono le strategie e gli interventi da offrire alle persone affette dalla malattia

di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale e per ottimizzare la presa a carico

infermieristica?

La seguente revisione di letteratura è una revisione tradizionale. Essa non può essere definita sistematica, in quanto gli articoli presi in considerazione non sono il risultato di una ricerca rigorosa e sistematica che, non a caso, utilizza tutta la letteratura esistente sul tema trattato. Essa è stata eseguita seguendo gli undici passi presentati da Sironi (2010). Il primo passo, che consisteva nell’individuazione dell’argomento della ricerca, è stato raggiunto durante il modulo “Metodologia della ricerca 1”. Anche l’ottava tappa, cioè la decisione di come procedere per la stesura della review, è stata completata precedentemente. Una prima idea di come organizzare il lavoro e una bozza dell’indice erano già stati realizzati grazie alle linee guida ricevute, ai consigli raccolti durante il modulo “Metodologia della ricerca 1” e alla lettura dei Lavori di Tesi degli anni passati. Infine, la lettura iniziale delle fonti bibliografiche utilizzate per redigere la scheda progetto ha permesso di acquisire maggiori conoscenze riguardo al tema scelto e, di conseguenza, di poter sviluppare un’idea su come strutturare il lavoro. Nel secondo passo, per quanto concerne la ricerca delle fonti bibliografiche impiegate per la stesura del quadro teorico, sono stati utilizzati libri di testo ricercati presso la biblioteca SUPSI di Manno e alcune biblioteche cantonali in Ticino. Sono stati consultati affidabili siti internet svizzeri ed esteri. Inoltre, sono stati ricercati articoli scientifici attraverso le banche dati PubMed, Elsevier, UpToDate, Hindawi con l’utilizzo di parole

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chiave, ad esempio: dementia, Alzheimer’s disease, malnutrition. Infine, sono state consultate le referenze degli articoli trovati per ampliare la ricerca e per reperire ulteriori articoli maggiormente specifici a una tematica. Invece, per quanto concerne la ricerca della letteratura per la revisione, è stata svolta una ricerca all’interno delle banche dati PubMed, Cochrane Library e CINAHL (EBSCO). Sono state individuate e utilizzate delle parole chiave (figura 5) e sono state combinate tra loro con gli operatori booleani AND e OR.

Figura 5: Parole chiave utilizzate per la selezione degli articoli

Nella terza tappa sono stati definiti i criteri di selezione: I criteri di inclusione sono:

- Articoli pubblicati negli ultimi 5 anni - Articoli con full text reperibile - Articoli con abstract - Articoli con metodologia specificata - Articoli in inglese, italiano, tedesco e francese - Articoli riguardanti pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer o da demenza - Studi primari, secondari e linee guida - Articoli riguardanti strategie e interventi di supporto nutrizionale per mantenere,

facilitare e migliorare lo stato di nutrizione del paziente I criteri di esclusione sono:

- Articoli che non riguardano pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer o da demenza

- Articoli riguardanti strategie e interventi di supporto nutrizionale per prevenire la malattia di Alzheimer o la demenza, per rallentare il declino cognitivo, per migliorare le prestazioni cognitive

Dopo un’attenta lettura dei titoli e degli abstracts dei materiali selezionati, grazie alle ricerche effettuate e all’eliminazione di quelli che si ripetevano, sono stati scelti 21 articoli ritenuti pertinenti alla domanda di ricerca. Nel quarto passo sono stati ricercati e scaricati in PDF i full texts degli articoli ritenuti pertinenti dopo la pima selezione. Essi sono stati stampati in forma cartacea per facilitarne la lettura. Nella quinta tappa sono stati letti criticamente gli articoli e, attraverso i criteri di inclusione ed esclusione definiti precedentemente, sono stati ritenuti eleggibili per la

Malnutrition, Nutritional status

Alzheimer disease, Dementia

Nutritional care, Nutritional support, Nutrition therapy, Diet therapy, Nutritional management, Nutrition policy

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revisione 9 articoli. In seguito è stato creato schematicamente il diagramma (figura 6) che rappresenta il processo svolto durante la valutazione e scernita degli articoli inclusi nella revisione della letteratura. Nel sesto passo gli articoli sono stati letti attentamente e criticamente, evidenziando con colori differenti le varie tipologie di informazione. Gli articoli, nel settimo passo, sono stati sintetizzati in tabelle (allegato 11.3.). In questo modo si può avere una visione riassuntiva delle informazioni significative: fonte (titolo, autore, rivista, anno), disegno dello studio, scopo, modalità di raccolta dati, principali risultati e conclusioni. Nel nono passo, per l’esposizione dei risultati ottenuti attraverso la revisione della letteratura, è stato deciso di identificare i temi comuni degli articoli considerati. I dati emersi sono stati presentati in maniera oggettiva e strutturati in base alle tematiche comuni identificate. Nella decima tappa, i risultati ottenuti dalla revisione sono stati riassunti e discussi ed è stato posto l’accento sulle competenze e sui ruoli infermieristici. Sono stati esposti i limiti e i possibili sviluppi futuri della presente ricerca e, per concludere, è stata redatta una piccola conclusione personale, seguita dai ringraziamenti. Infine, nell’ultimo passo, è stato riletto accuratamente il lavoro per identificare e correggere errori linguistici o di battitura e per verificare le citazioni bibliografiche e la bibliografia. È stata controllata attentamente l’impaginazione del lavoro e ci si è accertati che tutti i criteri formali sono stati rispettati. In questa tappa finale è stato richiesto l’aiuto a terze persone (familiari e amici) per avere un parere esterno.

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Figura 6: Diagramma di flusso per la selezione degli articoli

Articoli identificati con PubMed, Cochrane e EBSCO

Articoli eliminati perché doppi

Articoli selezionati dopo lettura del titolo e dell’abstract:

21

Articoli eliminati perché non pertinenti (2), senza abstract e senza metodologia

specificata (3), senza metodologia specificata

(4), si basano su un unico studio incluso

negli articoli selezionati (2), full texts non

reperibili (1)

Articoli selezionati dopo lettura del full text e inclusi nella revisione:

9

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5. Risultati

5.1. Descrizione degli articoli In questa revisione della letteratura sono stati considerati e analizzati 9 articoli. (Abdelhamid et al., 2016; Droogsma et al., 2014; Herke et al., 2018; Jansen et al., 2015; Johansson, Wijk, & Christensson, 2017; Mole, Kent, Abbott, Wood, & Hickson, 2018; Murphy, Holmes, & Brooks, 2017; Suominen et al., 2015; Volkert et al., 2015) In essi si riscontrano le seguenti tipologie: una revisione sistematica e meta-analisi, due revisioni sistematiche, una revisione di letteratura, uno scoping review, un trial randomizzato controllato, due studi il cui disegno non è stato specificato e, infine, una linea guida. Per quanto concerne la datazione, l’articolo più vecchio è stato pubblicato nel 2014, tre sono del 2015, uno del 2016, due del 2017 e quelli più recenti sono due del 2018. In cinque articoli vengono considerati tutti i contesti di cura; tre, invece, hanno valutato il domicilio e uno le case di cura. La maggior parte degli articoli (7) analizzano strategie e interventi da offrire a persone affette da demenza, senza specificarne la tipologia; due articoli sono specifici per la malattia di Alzheimer. È stato scelto di considerare anche articoli non specifici, in quanto la letteratura che concerne in modo preciso la presente domanda di ricerca è limitata; tuttavia, tra le forme di demenza, la malattia di Alzheimer rappresenta la più frequente. L’eterogeneità degli articoli inclusi nella presente revisione rende la valutazione e la sintesi dei risultati complesse; nonostante ciò, è stato possibile identificare dei temi comuni. I dati emersi nei vari articoli verranno messi in relazione tra loro e saranno presentati in sottocapitoli, al fine di ordinare il più possibile il lavoro e di rendere la lettura più scorrevole.

5.2. Interventi a componenti multipli e cura individualizzata La revisione sistematica redatta da Abdelhamid et al. (2016) comprende vari studi che hanno valutato i risultati ottenuti dall’applicazione di interventi a componenti multipli; ossia, sono stati valutati gli effetti avuti dopo aver effettuato diversi interventi a supporto dello stato nutrizionale che potrebbero agire su differenti fattori. I risultati emersi sono variegati. Uno studio, incluso nella revisione sopracitata, ha analizzato i risultati ottenuti dopo l’assunzione di integratori alimentari orali, la gestione dei problemi di deglutizione attraverso una dieta morbida, la cura orale e l’esercizio fisico. È emerso che vi è stato un aumento di peso e del BMI, ma l’apporto energetico e lo stato funzionale e cognitivo non hanno subito variazioni. Un ulteriore studio ha valutato gli effetti dopo modifiche nell’ambiente e nella dieta, con maggiore tempo e assistenza durante i pasti. Si è potuto evidenziare un aumento dell’albumina sierica, ma senza variazioni per quanto riguarda il peso e il BMI. Tre studi hanno analizzato le modifiche del cibo come parte di interventi composti da varie azioni. Nel primo, tra gli interventi effettuati, vi erano modifiche riguardanti il cibo e l’assistenza durante il pasto ed è emerso un aumento dell’albumina sierica, senza effetti sul peso e sul BMI; il secondo studio, con l’aumento del tempo del pasto, spuntini energetici, purea di patate con elevata quantità di energia e proteine, latte ad alto contenuto proteico e miscele migliorate per colazione, ha riportato un significativo aumento di peso; infine, il terzo, con un’aumentata possibilità di scelta, la capacità self-service, una migliore atmosfera, bevande e spuntini prontamente disponibili, non hanno portato a risultati sullo stato nutrizionale, sull’idratazione o sul piacere per il cibo.

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Oltre a quelli descritti in precedenza, vi sono altri due studi che valutano interventi composti da varie azioni, tra cui l’assistenza durante i pasti. Il primo studio ha analizzato l’assistenza ai pasti combinata con esercizi fisici, aiuto per la toilette e suggerimenti per l’idratazione e non ha rilevato alcun cambiamento nell’assunzione di alimenti o di liquidi. Il secondo ha analizzato la combinazione tra l’assistenza ai pasti e la fornitura di integratori o snack nutrizionali ed è emerso che non vi è stato alcun effetto sul peso o sull’assunzione di energia, ma è aumentato il tempo e i costi del personale curante. Tre studi inclusi nella scoping review (Mole et al., 2018) sono incentrati sull’educazione alimentare dei caregivers e sulla guida nutrizionale individualizzata per le persone affette da demenza che vivono al domicilio. Gli interventi erano anch’essi a componenti multipli e consistevano in due o più delle seguenti attività: lezione di educazione di gruppo, attività fisica, opuscoli informativi, visite dietetiche al domicilio con piani nutrizionali individualizzati, integratori nutrizionali orali e integratori di micro-nutrienti. Questi interventi a componenti multipli hanno prodotto effetti positivi, come ad esempio l’aumento dello stato nutrizionale misurato con l’MNA e delle assunzioni di proteine e calcio. Inoltre, nelle persone che hanno ricevuto una consulenza nutrizionale personalizzata, vi è stato un aumento della qualità di vita, in particolare sono migliorate le funzioni mentali, la respirazione, la depressione e le attività abituali. La frequenza delle cadute è diminuita, così come il carico di lavoro del caregiver e i sintomi comportamentali e psicologici. Nonostante vi siano stati effetti positivi, sono necessarie ulteriori prove per confermare i risultati e per stabilire dei metodi di cura nutrizionali efficaci. Data la complessità della malattia, gli interventi per un’adeguata assunzione nutrizionale dovrebbero essere altrettanto flessibili per adattarsi alle esigenze individuali della persona. Lo studio pubblicato da Suominen et al. (2015), incluso nella presente revisione, ha anch’esso valutato i risultati di una guida nutrizionale personalizzata nei pazienti affetti da demenza che vivono a domicilio con il coniuge. I partecipanti nel gruppo di intervento hanno ricevuto delle visite a domicilio di un nutrizionista, un piano di assistenza nutrizionale personalizzato, degli opuscoli informativi e hanno partecipato a incontri di gruppo. Invece, il gruppo di controllo è stato sottoposto alle normali cure e gli è stata offerta una guida scritta sulla nutrizione per gli anziani. Come esito finale è emerso che le persone affette da demenza, le quali vivono a domicilio hanno beneficiato della guida nutrizionale personalizzata, basata sulla valutazione. Il risultato principale misurato era la variazione del peso corporeo, ma nonostante ciò non vi sono stati dei cambiamenti a riguardo. Durante il corso dello studio è stato chiaro che l’aumento di peso, come ipotizzato inizialmente, poteva non essere un obiettivo rilevante per questo tipo di intervento. Il gruppo di intervento ha mostrato benefici rispetto alla qualità di vita correlata alla salute. Tale miglioramento è stato evidente in diverse dimensioni analizzate e considerate nella qualità di vita, ossia nelle attività abituali (funzionamento fisico), nella respirazione, nel funzionamento mentale (cognizione) e nella depressione. Inoltre, le persone che hanno ricevuto la guida nutrizionale personalizzata hanno avuto una diminuzione del tasso di incidenza delle cadute e un aumentato apporto di nutrienti, in particolar modo di proteine e di calcio. La diminuzione di problemi respiratori, la migliore capacità di far fronte alle attività abituali e la minor incidenza di cadute potrebbe essere spiegata dal maggior apporto proteico e di altri nutrienti che hanno migliorato la funzione muscolare.

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Gli integratori nutrizionali orali sono stati somministrati nel gruppo di intervento, come parte della guida nutrizionale personalizzata, unicamente per le persone che non erano in grado di modificare la dieta. Dopo un’adeguata assunzione di integratori, le persone si sono mostrate più energiche e maggiormente interessate ad apportare modifiche alla propria dieta. Tra gli articoli inclusi nella presente revisione, vi è uno studio (Johansson et al., 2017) che è andato a indagare l’esito associato all’utilizzo di un programma di prevenzione, suddiviso in quattro principali tappe (assessment, analisi delle cause sottostanti, azioni e valutazione) che include interventi individualizzati rispetto allo stato nutrizionale. Il risultato desiderato, ossia un aumento del peso corporeo, è stato riscontrato unicamente nelle persone che hanno effettuato tutte e quattro le fasi del programma preventivo. Inoltre, sempre nello stesso gruppo, è emerso che sono state eseguite un numero maggiore di azioni rispetto a chi non aveva un’analisi delle cause sottostanti il problema. Queste informazioni hanno permesso di concludere che l’assistenza personalizzata, in particolar modo un programma preventivo che includa azioni individualizzate basate sull’analisi delle cause soggiacenti, può portare a dei miglioramenti nello stato nutrizionale delle persone con demenza. Infine, dallo studio di Murphy et al. (2017) è emerso che la cura centrata sulla persona è un aspetto fondamentale nell’assistenza nutrizionale dei pazienti affetti da demenza. È stato riconosciuto che vi è la necessità di dare la priorità alla comprensione e al sostegno dei bisogni e delle preferenze alimentari della persona. Per fare ciò è importante conoscere in maniera approfondita la storia, la cultura e le relazioni sociali del soggetto. Inoltre, è essenziale sapere in quale stadio della demenza egli si trovi, quali sono i segni e i sintomi causati della malattia e come sono le condizioni generali di salute. Le persone vicine al paziente dovrebbero osservare e monitorare attentamente il paziente in quanto, con la progressione della malattia, i pazienti potrebbero non essere più in grado di comunicare ciò che provano: dolori, problemi, disagi, ansie, ecc.

5.3. Modifiche nella dieta Nelle linee guida ESPEN (Volkert et al., 2015) è stata analizzata l’assunzione di integratori di vari nutrienti e si è giunti alla conclusione che non è raccomandato utilizzare in maniera sistematica integratori di nutrienti per prevenire o correggere il declino cognitivo. Tuttavia, nel caso di specifiche carenze nutrizionali, i rispettivi nutrienti devono essere reintegrati. È stato raccomandato di fornire la quantità adeguata di tutti i nutrienti essenziali con una dieta bilanciata. Inoltre, sempre in queste linee guida, viene trattato il tema degli integratori nutrizionali orali. Quest’ultimi vengono definiti prodotti multi-nutrienti che contengono sia macro- che micro-nutrienti. Essi servono per la gestione nutrizionale di pazienti che non riescono a soddisfare il loro fabbisogno attraverso la normale dieta e hanno lo scopo di migliorare l’assunzione di energia e di sostanze nutrizionali. Queste linee guida raccomandano di offrire gli integratori nutrizionali orali per migliorare lo stato nutrizionale dei pazienti, in quanto vi è una forte evidenza che abbiano effetti positivi sul peso corporeo e sul BMI. Tuttavia, non raccomandano gli integratori nutrizionali orali per scopo di prevenire o correggere il declino cognitivo. La revisione di Abdelhamid et al. (2016) considera studi che hanno valutato gli effetti degli integratori alimentari orali; ossia, studi in cui sono stati offerti alimenti o bevande orali in aggiunta alla normale alimentazione e idratazione. Dalla meta-analisi effettuata è emerso che l’utilizzo di integratori nutrizionali orali provocano scarsi effetti positivi a

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breve termine rispetto al peso, al BMI, al test MNA e all’apporto energetico. I risultati sono statisticamente significativi, ma non sono sufficienti per essere clinicamente utili. Inoltre, non è chiaro l’effetto che hanno gli integratori sullo stato nutrizionale a lungo termine e gli effetti sulla qualità di vita, sullo stato funzionale e cognitivo, sull’idratazione e sulla mortalità. Per quanto concerne l’offerta di integratori di succhi di frutta non sono state trovate sufficienti prove. Inoltre, lo studio esaminato nella revisione sistematica di Droogsma et al. (2014) ha valutato gli effetti degli interventi nutrizionali orali sulla clinica (cognizione, attività della vita quotidiana, fratture, ulcere da pressione, ospedalizzazione), nutrizione (peso, BMI, MNA, comportamento alimentare, assunzione di energia, apporto proteico, massa magra) e risultati biochimici (albumina, proteina C-reattiva) in pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer, che vivono a domicilio, a rischio di malnutrizione (valutato dal MNA). Gli integratori nutrizionali orali utilizzati, in aggiunta alla dieta abituale, contenevano dalle 300 alle 500 kcal ed erano arricchiti di proteine, vitamine e minerali. Dopo tre mesi è risultato che il loro utilizzo ha migliorato significativamente i risultati nutrizionali; tuttavia, nessun effetto è stato trovato sui risultati clinici e biochimici. Infine, la revisione della letteratura di Jansen et al. (2015) ha rilevato che molti studi hanno valutato l’utilizzo di integratori nutrizionali orali ad alto contenuto energetico e hanno trovato che quest’ultimi migliorano il peso e il BMI a breve termine, ma è improbabile che migliorino la gestione del peso o altri esiti a lungo termine. Nella revisione pubblicata di Herke et al. (2018) è stato incluso uno studio che ha valutato gli effetti, rispetto alle calorie assunte e al peso corporeo, della fornitura di ulteriori prodotti alimentari tra i pasti principali con l’incoraggiamento a consumarli. È emerso che vi è stato un aumento delle calorie assunte giornalmente e una diminuzione del peso corporeo; tuttavia, vi è incertezza su qualsiasi effetto di questo intervento, in quanto i risultati emersi sono limitati e la qualità è troppo bassa. Invece, la revisione di Abdelhamid et al. (2016) non ha trovato sufficienti prove per valutare l’efficacia degli spuntini tra i pasti. Vi sono poi altri due articoli (Jansen et al., 2015; Murphy et al., 2017) in cui si discute dello steso intervento. Il primo propone che per migliorare l’assunzione di alimenti è bene offrire piccoli pasti frequenti su tutto l’arco della giornata; nel secondo, viene esposto che alimenti e bevande dovrebbero essere sempre prontamente disponibili e offerti durante l’intera giornata, anche tra i pasti principali, e nella notte. In entrambi viene specificato che l’ideale sarebbe di considerare i momenti in cui il paziente si presenta maggiormente reattivo, interessato e sveglio. Secondo quanto emerso dallo studio di Murphy et al. (2017), i menù dovrebbero essere flessibili per permettere una maggiore soddisfazione dei bisogni nutrizionali e di idratazione della persona e, allo stesso tempo, per considerare le preferenze e le diversità culturali. Inoltre, è stato trovato che sarebbe buona pratica favorire la stimolazione dei sensi, per stimolare l’appetito, attraverso l’utilizzo di alimenti dai sapori forti (dolce, salato, piccante e acido), dai profumi intensi, dalla presentazione colorata e invitante. (Murphy et al., 2017) Oltre a ciò, è emerso che potrebbe essere necessario arricchire di energia e proteine gli alimenti, in particolar modo quando la persona viene valutata come a rischio di malnutrizione o malnutrita. (Murphy et al., 2017) Nello studio precedente (Murphy et al., 2017) viene detto che potrebbe essere necessario modificare la consistenza degli alimenti, qualora la persona presenti delle difficoltà nella masticazione e/o nella deglutizione.

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Invece, nella revisione di Abdelhamid et al. (2016), sono stati valutati gli interventi applicabili per problemi di deglutizione e sono state incluse tutte le azioni volte a valutare, trattare o gestire la disfagia; tuttavia, sono state trovate prove limitate. Alcuni indicatori nutrizionali, come il peso e l’assunzione di energia, sono migliorati con diete apposite; invece, la mobilizzazione della colonna vertebrale a livello cervicale e l’addensamento di liquidi non hanno mostrato risultati chiari. Sempre nella stessa revisione (Abdelhamid et al., 2016), per quanto concerne la consistenza degli alimenti, un altro studio ha evidenziato che alimenti liquidi o semi-liquidi migliorano il peso nelle persone affette da grave demenza. Tra gli altri stati inclusi, ve ne sono due studi che hanno valutato l’utilizzo di alimenti finger food; tuttavia, l’evidenza di efficacia è limitata in quanto uno studio ha avuto problemi di implementazione e l’altro suggeriva effetti positivi senza però fornire dati concreti. (Abdelhamid et al., 2016) Invece, lo studio di Murphy et al. (2017) ha rilevato che l’utilizzo di finger food, in particolar modo con l’avanzare della demenza, permette alle persone di mantenere il più a lungo possibile l’autonomia nell’alimentazione, poiché consente una maggiore concentrazione sull’alimento ed è di facile assunzione. Infine, nella revisione di Jansen et al. (2015) è stato spiegato che fornire alimenti finger food, che non necessitano di posate, o cibi morbidi, che richiedono meno masticazione, hanno migliorato l’assunzione di alimenti. Per quanto riguarda la nutrizione artificiale, enterale o parenterale, è stato evidenziato nelle revisione di Jansen et al. (2015) che essa può fornire un aumento dell’apporto energetico a breve termine; tuttavia, i risultati rispetto al peso e alla sopravvivenza a lungo termine sono incerti. L’assistenza interdisciplinare è importante in quanto utile per poter identificare strategie e interventi alternativi. Le decisioni concernenti la nutrizione artificiale devono essere prese in accordo con i familiari, adeguatamente informati. Nelle linee guida ESPEN (Volkert et al., 2015) viene raccomandato che ogni decisione rispetto alla nutrizione e all’idratazione artificiale venga ponderata sulla base individuale e tenga conto della prognosi e, in particolar modo, delle preferenze, dei desideri e dei valori del paziente. I principi etici come la beneficenza, la non maleficenza e l’autonomia dovrebbero essere rispettati. Inoltre, esse suggeriscono un’alimentazione con sondino, per un periodo limitato di tempo, in pazienti con demenza lieve o moderata. Questo unicamente per superare una situazione acuta dove vi è un’assunzione alimentare orale marcatamente insufficiente, in cui non vi sono altri mezzi in grado di coprire il fabbisogno nutrizionale e in cui le cause sottostanti sono potenzialmente reversibili. Nel caso in cui il sondino non fosse tollerato o fosse controindicato, l’ESPEN suggerisce in alternativa un’alimentazione parenterale. (Volkert et al., 2015) Infine, si raccomanda di non utilizzare la nutrizione artificiale e l’idratazione parenterale nella fase terminale della vita. (Volkert et al., 2015)

5.4. Assistenza al pasto La revisione sistematica di Abdelhamid et al. (2016) ha definito l’assistenza nell’alimentazione e nell’idratazione come l’assistenza fisica fornita direttamente da personale di cura, badanti o volontari e non dal sostegno verbale. Gli studi compresi nella revisione, che valutano gli effetti prodotti dall’assistenza nell’alimentazione e nell’idratazione, hanno mostrato dei piccoli risultati nutrizionali. Tra la lista di interventi promettenti proposti vi è l’assistenza individualizzata ai pasti, sia per un aumento del

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peso e del BMI, sia per migliorare la quantità, la qualità o l'adeguatezza dell’assunzione di alimenti o di liquidi. Anche la revisione di Mole et al. (2018) ha riportato che aumentare l’assistenza durante i pasti, promuovendo l’autonomia del paziente nell’alimentazione, porta a dei miglioramenti nell’assunzione di cibo. Nelle linee guida ESPEN (Volkert et al., 2015) viene raccomandato di incoraggiare e sostenere un’adeguata assunzione di alimenti, in quanto questa è spesso compromessa e insufficiente. Inoltre, bisognerebbe fornire un supporto adeguato alle difficoltà presentate della persona. È bene considerare le esigenze e le risorse del paziente per poterlo aiutare e, allo stesso tempo, favorire la sua autonomia e preservare la sua dignità. Invece, nella revisione di Herke et al. (2018) sono stati considerati due studi che hanno valutato gli effetti del feedback positivo vocale e tattile e dell’incoraggiamento positivo fornito alle persone affette da demenza dai caregivers durante i pasti. Dagli studi è risultato che vi era una maggiore assunzione di calorie e proteine per pasto e vi era maggiore indipendenza nel mangiare cibi solidi. Lo stato nutrizionale non è stato valutato. Infine, nello studio di Murphy et al. (2017) è emerso che la pazienza e il tempo dedicato all’assistenza nutrizionale della persona affetta da demenza fa sì che quest’ultime possano sentirsi a proprio agio. Vi sono diversi mezzi ausiliari che possono facilitare l’alimentazione; tuttavia, essi dovrebbero mantenere il più possibile l’immagine dell’oggetto originale per permettere ai pazienti di riconoscerli, rispettando al contempo la loro dignità. (Murphy et al., 2017) Per promuovere l’autonomia decisionale nella scelta degli alimenti, viene consigliato di mettere di fronte alla persona i piatti, piuttosto che utilizzare un menù o delle immagini. (Murphy et al., 2017)

5.5. Ambiente e socialità Le linee guida ESPEN (Volkert et al., 2015) raccomandano di offrire i pasti in un’atmosfera piacevole e familiare, in cui i pazienti possano sentirsi rilassati, a proprio agio e al sicuro. Vi sono vari fattori ambientali che possono influenzare l’atmosfera, come il luogo, l’arredamento, i compagni, i suoni, gli odori, la temperatura, l’illuminazione, l’accessibilità, la porzione e la presentazione degli alimenti. Da uno studio trattato in questa revisione (Murphy et al., 2017) è emerso che vi sono diversi fattori ambientali che possono essere modificati per sostenere e coinvolgere i pazienti durante i pasti. Ad esempio i colori contrastanti delle stoviglie consentono alle persone affette da demenza di identificare gli alimenti più facilmente. Inoltre, per facilitare l’assunzione di alimenti, riducendo lo stress e l’ansia e migliorando i comportamenti dei pazienti durante i pasti, vi è una disposizione dei tavoli con spazio sufficiente tra l’uno e l’altro, un’impostazione della sala diversa per i vari pasti, un’illuminazione e una temperatura della stanza adeguata, un’atmosfera rilassata con musica di sottofondo e con colori differenti per evocare atmosfere diverse. Sempre nello stesso studio (Murphy et al., 2017) è stato valutato che l’utilizzo di vari profumi di cucina, per i vari momenti della giornata e per i vari giorni della settimana, come ad esempio l’odore del caffè e della colazione, del pane cotto al forno, dell’arrosto, dei dolci, ecc., può essere utilizzato come anticipazione dei pasti; ciò può portare i pazienti a evocare ricordi e a favorire il senso di fame. Anche le persone che assistono i pazienti possono promuovere l’anticipazione dei pasti attraverso discorsi relativi l’alimentazione e le attività a essa correlate. Inoltre, è anche emerso che

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coinvolgendo la persona in attività che riguardano l’alimentazione, come il giardinaggio, la spesa, la preparazione dei pasti, la decorazioni di torte, ecc., viene stimolato l’interesse verso l’alimentazione. Tuttavia, le attività devono però essere adatte allo stadio della demenza in cui si trova la persona e alla sua biografia. Anche la creazione di giornate e attività ricreative a tema possono offrire delle opportunità per promuovere l’alimentazione. Nella revisione di Jansen et al. (2015) è stato spiegato che a livello ambientale dovrebbero essere ridotte o eliminate tutte le distrazioni; inoltre, per migliorare l’assunzione di alimenti è risultato utile promuovere la socialità con la condivisione dei pasti. Per quanto riguarda l’aspetto sociale, nella revisione di Abdelhamid et al. (2016) sono stati presi in considerazione quattro studi che valutano l’attuazione di interventi a sostegno degli elementi sociali attorno all’alimentazione; tra questi vi è l’offerta di pasti famigliari, condivisi e non con il personale curante, la creazione di gruppi per la colazione o la terapia di cucina. Tali studi, nonostante non siano di grandi dimensioni, hanno potuto evidenziare risultati positivi in vari aspetti della qualità di vita, come ad esempio l’autonomia, la comunicazione, l’umore, il coinvolgimento e la partecipazione ad attività significative nel contesto dell’alimentazione. Nell’articolo di Murphy et al. (2017), è stata valutata la vicinanza di un familiare alla persona affetta da demenza durante il pasto e i risultati sono contrastanti. Essi possono portare effetti positivi, come rendere l’ambiente familiare rievocando ricordi passati ed essere fonte d’incoraggiamento nell’assunzione di alimenti e liquidi; tuttavia, possono provocare anche effetti negativi, come esercitare una pressione involontariamente, in particolar modo quando il familiare non mangia con il paziente. (Murphy et al., 2017) La condivisione del momento del pasto tra curanti e pazienti può favorire una relazione di fiducia e può facilitare l’alimentazione attraverso l’imitazione; anche in questo caso vanno rispettati i desideri dei pazienti. (Murphy et al., 2017) Infine, la vicinanza di altri pazienti provoca risultati differenti a dipendenza ad esempio della persona, delle abitudini e delle preferenze. (Murphy et al., 2017) In tale studio è stato messo in evidenza, innanzitutto, l’importanza di riconoscere e di rispettare le preferenze della persona. (Murphy et al., 2017)

5.6. Educazione Nella revisione di Herke et al. (2018) sono stati inclusi tre studi che hanno valutato programmi di educazione nutrizionale e di promozione della nutrizione per le persone affette da demenza. Venivano forniti corsi, individuali o di gruppo, nei quali dietologi e nutrizionisti offrivano informazioni sulla nutrizione, sulla prevenzione della perdita di peso e programmi di educazione e consulenza nutrizionale (piani nutrizionali). I risultati dei tre studi sono contrastanti. Il primo studio ha rilevato una diminuzione dello stato nutrizionale (BMI, peso corporeo, misure biometriche). Il secondo studio ha riportato un piccolo beneficio a livello dell’assunzione di alimenti e liquidi e una leggera diminuzione del tasso di cadute; inoltre, ha riscontrato una differenza minima, o nulla, rispetto allo stato nutrizionale (BMI) e alla qualità di vita correlata alla salute. Infine, il terzo studio ha riscontrato differenze minime, o nulle, rispetto allo stato nutrizionale (MNA, BMI, peso corporeo). Sono emersi, inoltre, effetti negatici rispetto al comportamento durante il pasto, con maggiore necessità di assistenza, allo stato cognitivo, alle capacità di eseguire le attività di vita quotidiana e alla quantità e gravità dei sintomi correlati alla demenza.

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Inoltre, sempre nella stessa revisione (Herke et al., 2018), vi sono due studi che hanno valutato dei programmi di formazione delle abilità di auto-alimentazione. Uno studio ha analizzato i programmi di formazione basati sul recupero distanziato e le attività basate sul modello Montessori; invece, il secondo studio ha analizzato un programma di formazione che combina il recupero distanziato con la tecnica di apprendimento priva di errori. Il programma di recupero distanziato ha avuto risultati positivi rispetto alla quantità di alimenti e liquidi assunti, allo stato nutrizionale (MNA, BNI, peso corporeo) e al comportamento durante i pasti nei quali vi era una migliore capacità di autoalimentazione. Al contrario, le attività basate sul modello Montessori ha mostrato effetti che sembravano per lo più svantaggiosi rispetto all’assunzione di alimenti e liquidi, allo stato nutrizionale e al comportamento durante i pasti. Infine, il programma combinato, valutato dal secondo studio, ha mostrato una diminuzione della quantità di alimenti e liquidi assunti, ma ha avuto risultati positivi sulla funzione cognitiva. La qualità delle prove, però, era molto bassa e non è stato possibile trarre delle conclusioni certe sull’effetto dei programmi di formazione. Nella revisione di Herke et al. (2018) è stato incluso anche uno studio che ha valutato gli effetti di un programma di formazione per infermieri. Lo scopo era quello di accrescere competenze nutrizionali e di migliorare gli atteggiamenti nei confronti delle persone affette da demenza. La qualità delle prove di tale studio era molto bassa e non si è riusciti a trarre delle conclusioni sicure sull’effetto dell’intervento. Lo stato nutrizionale non è stato valutato, ma è emerso che sono stati assunti meno alimenti e le capacità di autoalimentazione erano peggiori. Anche nella revisione di Jansen et al. (2015) vi sono molti studi inclusi che hanno affrontato il tema dell’istruzione di caregivers formali e informali. È risultato che l’educazione sulla malattia e sulla gestione nutrizionale nelle persone con demenza, proponendo possibili strategie da adottare, ha migliorato l’atteggiamento e ha avuto un effetto positivo sullo stato nutrizionale e sul peso dei pazienti. Dallo studio di Murphy et al. (2017) è emersa l’importanza di avere a disposizione informazioni basate su evidenze e di avere caregivers formali e informali adeguatamente istruiti riguardo all’alimentazione, all’idratazione e all’assistenza nutrizionale di persone affette da demenza. I partecipanti allo studio hanno sottolineato l’importanza di ricevere spiegazioni riguardo ai cambiamenti che potrebbero avvenire nell’appetito e nella capacità di deglutizione durante la progressione della malattia. Nelle linee guida ESPEN (Volkert et al., 2015) viene raccomandato di educare i caregivers sulle conoscenze base dei problemi nutrizionali legati alla demenza e le possibili strategie di intervento e comunicazione. Ciò è essenziale per un’assistenza nutrizionale adeguata; inoltre, questo può aiutare ad anticipare le difficoltà, a ridurre lo stress del caregiver e a migliorare la situazione nutrizionale del paziente. Infine, dagli studi inclusi nella scoping review (Mole et al., 2018) è emerso che i familiari riconoscono l’importanza di un’alimentazione adeguata, ma non si sentono adeguatamente informati e supportati; per questo motivo l’educazione della cerchia familiare è molto importante. Sono state valutate anche le principali preoccupazioni delle badanti e degli operatori sanitari rispetto alla nutrizione dei pazienti con demenza; tra queste, le più comuni sono l’assunzione inadatta e squilibrata di alimenti da parte dei pazienti, l’inadeguata disponibilità al cibo e il mantenimento dell’autonomia nella preparazione dei pasti e nell’alimentazione. (Mole et al., 2018)

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5.7. Limiti degli studi Le revisioni utilizzate per questo lavoro hanno individuato diversi limiti. (Abdelhamid et al., 2016; Droogsma et al., 2014; Herke et al., 2018) Quello che sembrerebbe essere il principale che le accomuna è la quantità e la qualità limitata delle evidenze disponibili rispetto al tema. A causa di questo non è stato possibile identificare prove definitive sull’efficacia, o sulla mancanza di efficacia, degli interventi specifici (Abdelhamid et al., 2016); fornire conclusioni definitive sull’effetto degli interventi nutrizionali e individuare l’approccio migliore da offrire ai pazienti (Droogsma et al., 2014); riconoscere specifiche modifiche ambientali e comportamentali per migliorare l’assunzione di alimenti e di liquidi (Herke et al., 2018). Una revisione (Abdelhamid et al., 2016) riferisce che alcuni studi potrebbero non essere stati considerati in quando presentavano una scarsa indicizzazione o non vi era una specificazione dei partecipanti lo studio negli abstracts. Inoltre, gli interventi potenzialmente efficaci potrebbero non aver messo in luce tali risultati a causa della sottodimensione dello studio in cui sono stati analizzati. Un’altra revisione (Droogsma et al., 2014) riferisce che la maggior parte delle prove fornite sono supportate da singoli studi: la qualità di quest’ultimi è stata valutata bassa o molto bassa, solo in alcuni casi era moderata e ciò è dovuto da problemi nel metodo di studio e dalla dimensione ridotta del campione. Gli altri studi considerati per la presente revisione della letteratura hanno dichiarato altrettanti limiti. (Johansson et al., 2017; Mole et al., 2018; Murphy et al., 2017; Suominen et al., 2015) Uno studio (Suominen et al., 2015) ha riferito che uno dei limiti è la dimensione piuttosto piccola del campione considerato; oltre a ciò, vi sono stati diversi abbandoni. Un altro studio (Murphy et al., 2017), invece, ha valutato un campione di persone che però potrebbe non essere rappresentativo della popolazione generale; così come anche un altro (Johansson et al., 2017) ha riferito lo stesso limite. Quest’ultimo ha aggiunto che le valutazioni nutrizionali sono state eseguite a distanza di tempo variabile e da differenti persone. Ciò potrebbe aver influenzato i risultati e limitato le conclusioni e l’affidabilità dello studio. Infine, l’ultimo studio (Mole et al., 2018) ha riferito che alcune informazioni rilevanti potrebbero non essere state prese in considerazione a causa dell’utilizzo di criteri d’inclusione ed esclusione; ad esempio sono stati eliminati studi non in lingua inglese o che non valutavano solamente persone affette da demenza.

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6. Discussione dei risultati Questo Lavoro di Tesi, il cui obiettivo principale era quello di identificare le strategie e gli interventi da offrire a persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, per migliorare e mantenere il loro stato nutrizionale, ha riscontrato che vi sono limitate evidenze scientifiche nella letteratura rispetto alla tematica specifica, sia nella quantità che nella qualità. Ciò è uno dei motivi per cui non è stato possibile identificare quale sia esattamente la strategia ottimale e quali siano gli interventi ideali da offrire; tuttavia, qui di seguito verranno riassunti e discussi i principali concetti emersi. Dai risultati presentati nei vari articoli si può notare che l’utilizzo di integratori nutrizionali orali, in aggiunta a una dieta bilanciata, può portare a miglioramenti nello stato nutrizionale nelle persone affette da demenza. Nonostante ciò, è emerso che questo tipo di intervento va ad agire a breve termine e non è invece ancora chiaro quali siano i possibili risultati a lungo termine. Nel caso in cui vi fossero delle specifiche carenze nutritive, viene raccomandato di utilizzare degli integratori dei nutrienti specifici. (Abdelhamid et al., 2016; Droogsma et al., 2014; Jansen et al., 2015; Volkert et al., 2015) Per quanto riguarda la distribuzione di spuntini, vi sono due articoli in cui emerge l’incertezza sugli effetti provocati; invece, in altri due viene consigliato di avere alimenti e bevande sempre disponibili e offrire piccoli pasti frequenti sull’arco dell’intera giornata. (Abdelhamid et al., 2016; Herke et al., 2018; Jansen et al., 2015; Murphy et al., 2017) Sia per gli spuntini, che per gli integratori, è necessario che il paziente venga incoraggiato e sostenuto, in quanto potrebbe dimenticarsi di assumerli. Inoltre, è stato valutato l'utilizzo di diete apposite per persone con problemi nella deglutizione o nella masticazione, in cui viene modificata la consistenza degli alimenti ed esse hanno mostrato risultati positivi su vari indicatori nutrizionali. (Abdelhamid et al., 2016; Murphy et al., 2017) Sono stati, poi, valutati alimenti finger food per le persone che, ad esempio, presentano difficoltà a utilizzare le posate o hanno problemi a rimanere seduti al tavolo e, anche in questo caso, è stato possibile evidenziare dei risultati positivi sull’autonomia e sull’assunzione di alimenti. (Jansen et al., 2015; Murphy et al., 2017) Nello studio di Murphy et al. (2017) è emerso che la presentazione di menù flessibili con alimenti che favoriscono la stimolazione dei cinque sensi e, quando necessario, arricchiti di energia e proteine, può facilitare il soddisfacimento dei bisogni nutrizionali. Infine, l’alimentazione artificiale viene suggerita unicamente per un periodo di tempo limitato in pazienti con una demenza lieve o moderata, la cui situazione è stata approfonditamente analizzata. (Jansen et al., 2015; Volkert et al., 2015) L’assistenza fornita alle persone affette da demenza nell’assunzione di alimenti e bevande è risultata una parte fondamentale nella presa a carico nutrizionale. Essa può essere fisica, con feedback positivi vocali, tattili o tramite incoraggiamento, ma la pazienza e la disposizione di tempo sono due aspetti importanti per poter permettere al paziente di sentirsi a proprio agio. Inoltre, il supporto deve essere ponderato rispetto alle esigenze e alle risorse del paziente per poter favorire la sua autonomia e per rispettare la sua dignità. (Abdelhamid et al., 2016; Herke et al., 2018; Mole et al., 2018; Murphy et al., 2017; Volkert et al., 2015) Dagli articoli analizzati sono venuti alla luce vari fattori ambientali che possono essere modificati per creare il luogo ideale, dove le persone affette da demenza possano consumare i propri pasti, ossia luoghi in cui vi è un’atmosfera rilassata e familiare con il

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minor numero di distrazioni possibili. Gli interventi a livello ambientale hanno portato a diversi effetti positivi. (Jansen et al., 2015; Murphy et al., 2017; Volkert et al., 2015) Inoltre, è emerso che vi sono vari interventi che permettono di favorire l’interesse verso il cibo e di stimolare il senso della fame grazie all’anticipazione dei pasti: per esempio attraverso la diffusione di profumi di cucina o la proposta di discorsi e attività inerenti l’alimentazione. (Murphy et al., 2017) In seguito, sono stati valutati anche diversi interventi per promuovere l’aspetto sociale che ruota attorno all’alimentazione: tra questi vi è, ad esempio, la formazione di gruppi per attività di cucina. Sono stati ottenuti effetti positivi in vari aspetti della qualità di vita e nella partecipazione ad attività significative nel contesto dell’alimentazione. (Abdelhamid et al., 2016; Murphy et al., 2017) Inoltre, è stata analizzata la condivisione del momento del pasto con familiari, con operatori sanitari e con altri pazienti. Questo ha portato a risultati diversi: i familiari hanno, in alcuni casi, favorito la rievocazione di ricordi passati e sono stati fonte di incoraggiamento nell’assunzione di alimenti e liquidi, mentre in altri hanno provocato involontariamente una certa pressione sul paziente; gli operatori sanitari hanno potuto instaurare una relazione di fiducia e diventare i soggetti da poter imitare; la vicinanza con altri pazienti ha avuto effetti contrastanti. (Abdelhamid et al., 2016; Jansen et al., 2015; Murphy et al., 2017) Prima di pensare, di proporre e di attuare qualsiasi tipo di intervento vanno tenuti in considerazione vari aspetti. Innanzitutto, è necessario conoscere approfonditamente la persona: questo significa essere a conoscenza anche delle sue relazioni sociali e della sua biografia, poiché varie attività che fanno parte della sua storia passata potrebbero interessare di più il paziente e avere più successo. Inoltre, è fondamentale considerare e rispettare i desideri, le preferenze e le abitudini della persona. Vanno valutati anche quali sono i suoi ritmi, in quanto sarebbe buona pratica proporre gli interventi nei momenti in cui il paziente è maggiormente interessato. Oltre a ciò, vanno presi in considerazione attentamente i bisogni, i limiti e le risorse della persona e quindi gli interventi dovrebbero poter soddisfare i primi, ma nel contempo favorire il mantenimento dell’autonomia. Infine, ma non da ultimo, la dignità della persona deve essere sempre rispettata, fino alla fine della sua vita. Gli articoli considerati nella revisione propongono anche interventi a componenti multipli. È stato notato che l’attuazione di molteplici interventi nutrizionali può portare al paziente diversi benefici; ad esempio, vi sono stati risultati positivi rispetto allo stato nutrizionale, all’assunzione di proteine e calcio, al tasso di cadute, alla qualità di vita e, oltre a ciò, ha permesso di ridurre il carico di lavoro del caregiver. Gli interventi a componenti multipli, che agiscono su vari fattori, possiedono la flessibilità necessaria e fondamentale per potersi adattare alle esigenze di ciascuna persona. (Abdelhamid et al., 2016; Mole et al., 2018; Suominen et al., 2015) Pertanto, la cura centrata sulla persona è un aspetto di grande rilevanza per la presa a carico nutrizionale di pazienti affetti da demenza. (Murphy et al., 2017) Anche il tema dell’educazione è stato trattato da diversi articoli e in vari modi. Sono stati ottenuti risultati contrastanti per quanto riguarda i programmi di educazione nutrizionale e di promozione della nutrizione per le persone affette da demenza. Anche gli studi che hanno analizzato programmi di formazione per abilità di auto-alimentazione hanno mostrato effetti misti. (Herke et al., 2018)

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Invece, è emersa chiaramente l’importanza che ha l’educazione di caregivers formali e informali su vari aspetti della nutrizione, compresa la spiegazione dei cambiamenti che le persone con demenza potrebbero presentare e la fornitura di informazioni basate sull’evidenza scientifica. Un’adeguata educazione, oltre a portare i caregivers ad offrire una migliore assistenza con conseguenti benefici nutrizionali sul paziente, potrebbe permette di prevenire le difficoltà e ridurre così il loro stress. (Jansen et al., 2015; Mole et al., 2018; Murphy et al., 2017; Volkert et al., 2015) Infatti, un infermiere con ampie conoscenze rispetto al tema della malnutrizione nelle persone affette dalla malattia di Alzheimer potrà muoversi più facilmente tra creatività ed evidenze scientifiche, al fine di migliorare e mantenere lo stato nutrizionale e favorire la qualità di vita dei pazienti. In conclusione, non è stato possibile identificare quale sia la strategia o l’intervento ottimale da impiegare per le persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, in quanto quest’ultime sono uniche e complesse. Come infermiere, affrontare una situazione complessa, significa anche doversi confrontare e cercar di rispondere a problemi e a bisogni anch’essi complessi. Tali circostanze fanno in modo che il professionista si scontri con una situazione ambigua, dove vi è la mancanza di una chiara miglior soluzione e vi è una limitata possibilità di basare le proprie decisioni sulle evidenze scientifiche. (Tarabra, s.d.) Prendersi cura di persone affette dalla malattia di Alzheimer, oltretutto valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, necessita di competenze che permettono di sviluppare un pensiero ampio e sistemico; nonostante nella nostra società regni un sistema sanitario basato su un paradigma riduzionistico con servizi assistenziali frammentati. Inoltre, le situazioni complesse, come per esempio quella trattata nel presente Lavoro di Tesi, in genere richiedono la coordinazione e la collaborazione fra più operatori sanitari per poter offrire una continuità nelle cure e di conseguenza una migliore gestione dei pazienti, benché questo aumenti a sua volta la complessità della situazione. (Tarabra, s.d.)

6.1. Competenze e ruolo infermieristico La gestione delle persone affette dalla malattia di Alzheimer, valutate a rischio di malnutrizione o malnutrite, necessita la partecipazione e la collaborazione di diverse figure professionali, tra cui quella infermieristica. Qui di seguito verranno esposti i sette ruoli descritti nel profilo di competenze SUPSI: (DSAN SUPSI, 2011)

1. Ruolo di esperto in cure infermieristiche Gli infermieri, in quanto esperti nel proprio ambito, sono innanzitutto responsabili del loro agire, delle loro valutazioni e decisioni. Inoltre, gli infermieri possono essere di rilevante importanza siccome in grado di valutare e di individuare la necessità di supporto nutrizionale, dopo l’identificazione del rischio di malnutrizione o della malnutrizione stessa, in una persona affetta da malattia di Alzheimer. In seguito, possono offrire cure centrate sul paziente basate su evidenze scientifiche, di elevata qualità, efficaci, efficienti e continuative. Essi sono anche competenti per monitorare e documentare in maniera costante lo stato nutrizionale del paziente e per valutare l’esito delle cure fornite.

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Nelle persone affette dalla malattia di Alzheimer, l’identificazione precoce del rischio di malnutrizione o della malnutrizione, seguito dall’attuazione di un piano d’assistenza adeguato, è fondamentale per poter prevenire le conseguenze e per migliorare lo stato nutrizionale. Infine, come professionisti esperti in cure infermieristiche possono offrire ai pazienti e ai familiari una consulenza infermieristica basata su conoscenze scientifiche e su principi etici.

2. Ruolo di comunicatore Questa competenza permette agli infermieri di poter creare delle relazioni professionali di fiducia con le persone affetta dalla malattia di Alzheimer e con i loro cari e di saper adattare la comunicazione ai vari momenti e alle situazioni. La relazione, ancora di più se basata sulla fiducia, è un potente mezzo attraverso il quale si può curare una persona. Inoltre, gli infermieri documentano adeguatamente e condividono, nel rispetto del segreto professionale, tutti i dati rilevati utili per la cura del paziente con i colleghi, cosicché si possa avere una visione più completa e permettere di offrire una continuità nelle cure. Infine, come comunicatori, essi trasmettono il proprio sapere ed esperienza ai colleghi.

3. Ruolo di membro di un gruppo di lavoro Per affrontare la problematica della malnutrizione nella persona affetta dalla malattia di Alzheimer è indispensabile un’assistenza fornita da un gruppo di lavoro interdisciplinare. Gli infermieri, in quanto membri di un gruppo, hanno il compito di partecipare nel gruppo in maniera efficace ed efficiente, mettendo a disposizione le proprie conoscenze e competenze, partecipando alle decisioni nel rispetto dell’etica professionale e, infine, coordinando e accompagnando il team di lavoro.

4. Ruolo di manager Questa competenza permette agli infermieri di pianificare e attuare strategie individualizzate per la presa a carico nutrizionale di persone affette dalla malattia di Alzheimer.

5. Ruolo di promotore della salute Gli infermieri hanno le competenze per poter agire nella promozione della salute, rispettando e favorendo gli interessi dei pazienti e delle persone a loro accanto. Inoltre, come promotori della salute, gli infermieri si impegnano a fornire cure centrate sulla persona e a promuovere la loro qualità di vita. Questo ruolo emerge particolarmente nella cura di persone affette dalla malattia di Alzheimer, in quanto, con la progressione della patologia, esse diventeranno sempre più dipendenti da terze persone. Questa patologa influisce significativamente anche sulla vita dei familiari, in particolar modo del caregiver principale, e gli infermieri hanno le competenze per poterli supportare e accompagnare adeguatamente nella promozione della loro salute. Infine, gli infermieri sono competenti per integrare nella loro pratica professionale anche strategie di prevenzione delle malattie.

6. Ruolo di apprendente e insegnate Nel ruolo di apprendente gli infermieri mantengono continuamente aggiornate le proprie conoscenze e sviluppano le proprie competenze professionali attraverso un regolare apprendimento basato sulle evidenze scientifiche aggiornate, per poter offrire la miglior assistenza possibile. Oltre a ciò, per offrire cure di elevata qualità, è necessaria una riflessione critica rispetto alla cura/all’assistenza offerta ai pazienti.

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Inoltre, gli infermieri hanno anche il ruolo di insegnante, ad esempio verso i pazienti e i loro parenti. Riconoscere la necessità di apprendimento di quest’ultimi è il primo passo per la trasmissione delle proprie conoscenze. La gestione di persone affette dalla malattia di Alzheimer, in particolar modo al domicilio, può risultare difficoltosa per i caregivers, ma un’adeguata educazione porterebbe a una maggior comprensione della patologia e della problematica e a una migliore assistenza erogata, con conseguentemente benefici sul paziente. Chiaramente quest’ultimo ruolo emerge anche nell’educazione di allievi.

7. Ruolo legato all’appartenenza professionale Gli infermieri sono competenti per potersi impegnare sulla salute e sulla qualità di vita delle persone, anche attraverso una valutazione costante del proprio operato, mantenendo sempre un atteggiamento conforme all’etica professionale.

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7. Limiti e possibili sviluppi della revisione della letteratura

7.1. Limiti Il principale limite della presente revisione, che è stato riscontrato nella fase di ricerca della letteratura, è la presenza limitata di letteratura specifica riguardo alla domanda di ricerca. Vi sono pochi studi che trattano questa tematica rispetto a pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer e, come esposto in precedenza, questo è stato uno dei motivi per cui è stato deciso di includere articoli relativi a persone con demenza, senza nessuna specificazione della tipologia. Tuttavia, nonostante il ventaglio di ricerca sia stato allargato, è stato riscontrato lo stesso limite. Inoltre, alcuni articoli che sarebbero potuti essere validi e interessanti per la revisione, potrebbero essere stati esclusi a causa dei criteri di inclusione ed esclusione utilizzati. Ad esempio, la considerazione di articoli pubblicati a partire dal 2013 e scritti unicamente in lingua inglese, francese, tedesca e italiana, poiché altrimenti non comprensibili, potrebbe aver precluso la possibilità di includere importanti articoli. Riguardo la lingua, vi potrebbero essere ulteriori limiti; siccome tutti gli articoli inclusi nella revisione sono scritti in una lingua straniera, vi è il rischio che alcune parti degli articoli non siano state comprese pienamente e vi potrebbero essere degli errori nella traduzione di termini.

7.2. Possibili sviluppi Per quanto concerne l’argomento su cui si è svolta questa revisione della letteratura è possibile identificare presunti sviluppi per la ricerca futura. Innanzitutto, si può sottolineare che dalla maggior parte degli articoli si evince la necessità di ulteriori ricerche, in quanto le evidenze rispetto alla tematica sono ancora limitate; questo nonostante il crescente aumento della popolazione anziana e dell’incidenza della demenza. Una revisione sistematica della letteratura potrebbe fare emergere maggiori informazioni, da cui sarebbe forse possibile trarre rilevanti conclusioni per la pratica. Inoltre, varrebbe la pena sviluppare ricerche specifiche rispetto ai vari contesti di cura o agli stadi di demenza. Inoltre, potrebbe essere interessante indagare sul territorio svizzero o ticinese, attraverso degli studi, quali sono le strategie e gli interventi offerti nell’assistenza nutrizionale di pazienti affetti dalla malattia di Alzheimer, o da demenza, valutati a rischio di malnutrizione o malnutriti.

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8. Riflessione personale Questa revisione della letteratura mi ha permesso di approfondire e meglio comprendere una specifica tematica correlata alle persone affette dalla malattia di Alzheimer, tipologia di pazienti che da diversi anni mi affascina e incuriosisce. Con la stesura di questo lavoro ho potuto arricchire le mie conoscenze e, nonostante la scarsità di evidenze scientifiche rispetto alla tematica, ho potuto identificare varie strategie e interventi facilmente applicabili nella pratica clinica. Inoltre, grazie all’acquisizione di conoscenze specifiche riguardanti l’argomento, il mio augurio è che in un futuro prossimo, sia sul posto di lavoro, sia nella vita privata, potrò essere, prima, fonte di riflessione e, dopo, fonte di suggerimenti e strategie. Inoltre, la presente revisione della letteratura è stata una grande opportunità per poter esercitare e applicare le mie competenze di ricerca nelle banche dati di analisi critica e di sintesi di articoli scientifici. Ciò sarà sicuramente utile nel mio futuro, in particolar modo a livello professionale in quanto tali competenze permettono di offrire una cura basata su evidenze scientifiche. In conclusione devo ammettere che l’elaborazione di questo Lavoro di Tesi è stata più impegnativa di quello che mi ero immaginata inizialmente; tuttavia, mi ritengo soddisfatta della ricerca svolta, nonostante le difficoltà affrontate, in quanto esse hanno contribuito a una doppia crescita: quella professionale e quella personale.

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9. Ringraziamenti Desidero innanzitutto esprimere la mia stima e la mia riconoscenza al direttore di questo Lavoro di Tesi, Giorgio Tarabra, per avermi seguito in ogni fase della stesura, mostrandomi sempre disponibilità e collaborazione. Ci tengo anche a ringraziarlo per essere stato presente durante tutto il mio percorso alla SUPSI, dall’inizio alla fine. Un grazie di cuore anche alla mia famiglia per essermi sempre stata accanto, sostenendomi e incoraggiandomi in ogni momento. Un ringraziamento speciale va anche al mio ragazzo, Yvan, per avermi accompagnata durante la mia formazione e, soprattutto, per avermi sopportata sia nei momenti belli, sia in quelli più difficili. Infine, ringrazio tutte le altre persone che mi sono state vicine e che mi hanno aiutata in svariati modi a raggiungere questo grande traguardo. Questo lavoro lo dedico a te, nonno, che proprio in questo momento ci hai lasciati: vorrei dirti grazie per tutto e spero che anche da lassù sarai orgoglioso di me.

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11. Allegati

11.1. Sistema nervoso Il nostro corpo è costantemente in relazione con l’ambiente che lo circonda ed è in grado di mantenere un equilibrio interno, nonostante i cambiamenti esterni. Per fare ciò abbiamo principalmente due sistemi: quello endocrino e quello nervoso; insieme gestiscono la maggior parte delle funzioni interne e controllano il comportamento. (Anastasi et al., 2010, pag. 3; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 415; Widmaier et al., 2011, pag. 136) Il sistema endocrino lavora tramite la circolazione sanguigna e agisce più lentamente rispetto al sistema nervoso. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 415; Widmaier et al., 2011, pag. 136) Quest’ultimo, mediante neuroni e cellule di sostegno, è in grado di recepire informazioni, sia dall’ambiente esterno, sia dagli organi interni, ed elaborare risposte adattate al mantenimento dell’omeostasi, possono essere sia volontarie che involontarie. (Anastasi et al., 2010, pag. 3) Le funzioni del sistema nervoso si possono dividere in tre: la funzione sensoriale riceve le informazioni dall’interno e dall’esterno e le trasmette al sistema nervoso centrale; la funzione integrativa analizza gli stimoli e li integra per prendere delle decisioni per produrre delle risposte adeguate; infine la funzione motoria mette in atto le risposte. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417) Il sistema nervoso si può suddividere in sistema nervoso centrale (SNC) che include l’encefalo e il midollo spinale e sistema nervoso periferico (SNP) che comprende il tessuto nervoso presente all’esterno del SNC, cioè i nervi cranici e spinali, i gangli, i plessi enterici e i recettori sensoriali. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 425; Widmaier et al., 2011, pag. 137) Il sistema nervoso periferico si può ulteriormente scomporre in sistema nervoso somatico, autonomo ed enterico. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 425)

11.1.1. Tessuto nervoso Il tessuto nervoso è composto da neuroni e cellule gliali. (Anastasi et al., 2010, pag. 10; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417) Il neurone si può scomporre principalmente in tre parti: il corpo cellulare, i dendriti e l’assone. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417) Il corpo cellulare è formato da un nucleo avvolto nel citoplasma e dal quale, per la maggior parte dei neuroni, partono diverse piccole ramificazioni che vengono chiamate dendriti; quest’ultimi rappresentano la parte ricettiva del neurone. Infine, vi è l’assone che ha il compito di diffondere l’impulso nervoso a un altro neurone, a una fibra muscolare o a una cellula ghiandolare. Esso ha una delle due estremità collegata al corpo cellulare e l’altra che termina con delle ramificazioni dette terminali assonici. I terminali assonici presentano, a loro volta, alle estremità dei bottoni sinaptici o delle viscosità. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417; Widmaier et al., 2011, pag. 137) I neuroni possono venir classificati a seconda della loro funzione: vi sono neuroni sensitivi, o anche detti afferenti, che trasportano l’impulso nervoso verso il SNC; possiamo trovare poi neuroni motori o efferenti che trasportano l’impulso nervoso dal SNC al SNP, più precisamente ad altre cellule nervose, cellule effettrici o ghiandolari; infine, vi sono neuroni associativi o interneuroni che hanno la funzione di trasmettere

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l’impulso nervoso all’interno del SNC tra neuroni sensitivi e motori. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 420–421; Widmaier et al., 2011, pag. 138) I neuroni hanno la capacità di creare degli impulsi nervosi in risposta a uno stimolo, caratteristica chiamata eccitabilità elettrica. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 415) Il segnale elettrico si genera tra il segmento iniziale dell’assone (parte più prossimale al corpo cellulare) e il corpo cellulare stesso. Esso si diffonde velocemente lungo l’assone grazie al movimento di ioni, come sodio e potassio, tra il liquido interstiziale e l’interno del neurone. In seguito, attraverso dei messaggeri chimici, chiamati neurotrasmettitori, che vengono rilasciati dai bottoni sinaptici o dalle viscosità nello spazio extracellulare, il segnale elettrico può giungere a un altro neurone o cellula effettrice, inibendolo o eccitandolo. Il collegamento elettrico e chimico tra un neurone e un altro neurone, cellula effettrice o ghiandolare, viene chiamato sinapsi. (Anastasi et al., 2010, pagg. 13–14; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417; Widmaier et al., 2011, pag. 137) Le onde cerebrali, che vengono rilevate tramite l’elettroencefalogramma, sono l’insieme di tutti gli impulsi nervosi che i neuroni encefalici generano. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 522) Nel nostro organismo vi sono moltissime sostanze che agiscono da neurotrasmettitori e vengono classificate in due categorie: i neurotrasmettitori a basso peso molecolare e i neuropeptidi. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 448) Tra le varie sostanze cito l’acetilcolina (ACh); essa fa parte dei neurotrasmettitori a basso peso molecolare e viene liberata dai neuroni colinergici, sia nel SNP che nel SNC. L’ACh è un neurotrasmettitore che in alcune sinapsi agisce come inibitore e in altre come eccitatore. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 448; Widmaier et al., 2011, pag. 164) Vi sono poi anche le amine biogene: sono anch’esse appartenenti ai neurotrasmettitori a basso peso molecolare e sono composte dalle catecolamine (dopamina, adrenalina, noradrenalina), dalla serotonina e dall’istamina. (Anastasi et al., 2010, pag. 14; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 448; Widmaier et al., 2011, pag. 166) A livello encefalico vi sono pochi neuroni che utilizzano l’adrenalina; al contrario, la noradrenalina è un importante neurotrasmettitore del sistema nervoso. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 448; Widmaier et al., 2011, pag. 166) Le cellule gliali circondano i neuroni e sono finalizzate al loro sostegno fisico e metabolico, li nutre e li protegge; inoltre, mantiene l’omeostasi del liquido interstiziale. Vi sono varie cellule gliali, alcune del SNC e altre del SNP. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 421; Widmaier et al., 2011, pag. 140) La maggior parte degli assoni ha attorno a sé una guaina mielinica composta da lipidi e proteine; quest’ultima ha lo scopo di isolare elettricamente l’assone stesso e aumentare la velocità della conduzione dell’impulso nervoso. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 423) Le cellule in grado di produrre la mielina fanno parte delle cellule gliali; per quanto riguarda il SNC vi sono gli oligodendrociti e per il SNP le cellule di Schwann. (Anastasi et al., 2010, pag. 11; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 423; Widmaier et al., 2011, pag. 137) La guaina mielinica può subire una perdita o una distruzione e provocare di conseguenza un deterioramento del neurone, questo processo viene definito demielinizzazione. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 423) Il tessuto nervoso ha una ridotta capacità di rigenerazione; se dovesse avvenire un danno ai dendriti o all’assone a livello del SNP esso potrebbe essere riparato; invece, a livello del SNC è molto difficile che un danno possa essere riparato. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 452; Widmaier et al., 2011, pag. 142)

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Nel nostro organismo, l’insieme dei corpi cellulari nel SNP si chiama ganglio e nel SNC nucleo; gli assoni, invece, si raggruppano in nervi nel SNP e in tratti nel SNC. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 425–426) Il tessuto nervoso lo si può scomporre anche in sostanza bianca e sostanza grigia: la prima è principalmente composta da assoni mielinici e prende il nome proprio dal colore bianco della mielina; la seconda è l’insieme dei corpi neuronali, dendriti, assoni amielinici e cellule gliali. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 425–426)

11.1.2. Sistema nervoso centrale Il sistema nervoso centrale è formato dal midollo spinale e dall’encefalo; il suo ruolo è quello di elaborare informazioni sensoriali afferenti, generare pensieri ed emozioni, ‘’produrre’’ memoria e, infine, stimolare la contrazione muscolare e la secrezione ghiandolare. (Anastasi et al., 2010, pag. 3 e 25; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 417 e 425; Widmaier et al., 2011, pag. 137)

11.1.2.1. Midollo spinale Il midollo spinale è contenuto nel canale vertebrale ed è in continuità con l’encefalo; esso si estende dal midollo allungato alla seconda vertebra lombare. (Anastasi et al., 2010, pag. 8; Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 460–461; Widmaier et al., 2011, pag. 174) Questa struttura, nella sua parte più esterna, è composta da una sostanza bianca, più precisamente da fasci di fibre mieliniche; al suo interno, si trova una sostanza grigia che forma una specie di ‘’H’’, costruita principalmente da corpi neuronali. Al centro del midollo spinale vi è un piccolo canale contenente il liquido cefalorachidiano. (Anastasi et al., 2010, pag. 8 e 26; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 460 e 463; Widmaier et al., 2011, pag. 174) Il midollo spinale permette alle informazioni sensitive (impulsi sensitivi), provenienti dal SNP, di transitare verso l’encefalo attraverso i fasci di fibre ascendenti; inoltre, consente alle informazioni motorie (impulsi motori), provenienti dall’encefalo, di giungere alla periferia (organi effettori e alla muscolatura scheletrica) attraverso i fasci di fibre discendenti. Infine, possiede anche la capacità di produrre delle risposte, in maniera rapida e riflessa, a diversi stimoli. (Anastasi et al., 2010, pag. 8 e 26; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 460 e 463; Widmaier et al., 2011, pag. 174) In collegamento con il midollo spinale vi sono 31 paia di nervi spinali; quest’ultimi sono la via di comunicazione con il resto del corpo e fanno parte del SNP. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 416, 461 e 463)

11.1.2.2. Encefalo L’encefalo, localizzato nella cavità cranica, riceve gli stimoli sensoriali dal SNP, li integra con le informazioni immagazzinate precedentemente, sviluppa delle decisioni e avvia delle attività motorie. L’encefalo è anche il luogo delle emozioni, dell’intelletto, della memoria e del comportamento. (Anastasi et al., 2010, pag. 61; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 495) Vi sono 4 parti principali dell’encefalo: il tronco encefalico, il cervelletto, il diencefalo e il cervello. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 496) Il tronco encefalico si situa tra il midollo spinale e il diencefalo ed è composto dal midollo allungato (o detto anche bulbo), ponte e mesencefalo. (Anastasi et al., 2010, pag. 63; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 503)

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Esso, attraverso vie ascendenti e discendenti, collega diverse parti del SNC; inoltre, è responsabile del controllo di funzioni vitali di primaria importanza come la respirazione, le funzioni cardiovascolari, le attività motorie, gli stati di coscienza e il sonno. (Anastasi et al., 2010, pag. 63) Il cervelletto è posizionato dietro al tronco encefalico e sotto il diencefalo. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 496) Questa struttura ha una forma simile a una farfalla ed è composta da un centro chiamato verme e da due emisferi cerebellari, ognuno di essi ha tre lobi. (Anastasi et al., 2010, pag. 89; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 507) La parte più esterna del cervelletto viene nominata corteccia cerebellare; è composta da sostanza grigia e ha una superficie pieghettata. All’interno invece, nella sostanza bianca, vi sono contenuti la metà dei neuroni di tutto l’encefalo e sono presenti anche alcuni nuclei di sostanza grigia (nuclei cerebellari). (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 507) Le funzioni motorie principali del cervelletto sono la programmazione, l’esecuzione, la coordinazione e la valutazione del movimento, il mantenimento della postura, dell’equilibrio e del tono muscolare; inoltre, possiede anche funzioni non motorie come l’elaborazione del linguaggio e la partecipazione nelle attività cognitive. (Anastasi et al., 2010, pag. 89; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 509) Il diencefalo, assieme al telencefalo, formano il prosencefalo. (Widmaier et al., 2011, pag. 170) Il diencefalo si estende dal tronco encefalico al cervello ed è composto da talamo, ipotalamo ed epitalamo. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 510) Il talamo è la parte maggiore del diencefalo e ha il compito di ritrasmettere gli impulsi sensitivi, ricevuti dal midollo spinale e dal tronco encefalico, alle aree sensitive primarie della corteccia cerebrale. Inoltre, ha anche la funzione di trasmettere gli impulsi nervosi, provenienti dal cervelletto e dai nuclei della base, all’area motoria primaria della corteccia cerebrale. Infine, contribuisce alla comunicazione tra differenti aree del cervello e alla conservazione dello stato di coscienza. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 510) L’ipotalamo regola l’orologio biologico, la fame e la sete, il comportamento e gli schemi emotivi; inoltre, produce ormoni e controlla la temperatura corporea e il SNA. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 512–513; Widmaier et al., 2011, pag. 172) L’epitalamo è formato dalla ghiandola pineale, che produce melatonina, regola l’orologio biologico e il tono dell’umore, e dai nuclei dell’abenula, coinvolti nelle emozioni legate agli odori. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 513) Il cervello, o anche detto telencefalo, è la struttura più grande dell’encefalo e si trova al di sopra del diencefalo, del cervelletto e del tronco encefalico. (Anastasi et al., 2010, pag. 124; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 496) La parte più esterna di questa struttura viene chiamata corteccia cerebrale ed è composta da sostanza grigia. Così come il cervelletto, anche il cervello ha la caratteristica di avere numerose pieghe chiamate circonvoluzioni o giri. Invece, al suo interno si può trovare la sostanza bianca cerebrale che avvolge, nella parte più profonda, dei nuclei di sostanza grigia (nuclei sottocorticali). (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 514; Widmaier et al., 2011, pag. 171) La corteccia cerebrale è composta da aree sensitive, aree motorie e aree associative; ognuna di esse ha delle funzioni specifiche e ben distinte tra loro. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 519) Le aree sensitive, che si trovano principalmente nella parte posteriore degli emisferi, ricevono impulsi sensitivi e partecipano nella percezione e nella consapevolezza

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cosciente di una sensazione; vi è un area apposita per ognuno dei cinque sensi: vista, gusto, udito, olfatto e tatto. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 519-520) Le aree motorie, invece, sono responsabili del controllo dell’esecuzione dei movimenti volontari e si trovano nella parte anteriore degli emisferi. L’area motoria primaria è responsabile del movimento corporeo volontario e l’area del linguaggio di Broca, anch’essa area motoria, è incaricata all’articolazione del linguaggio. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 520) Infine, alcune aree associative ci consentono di riconoscere un suono, un odore, un volto, ciò che stiamo osservando o toccando; altre ci permettono di controllare i movimenti degli occhi o memorizzare attività motorie complesse e sequenziali. Poi, vi sono anche aree che interpretano il significato del linguaggio e aggiungono emozioni alle parole; formano dei pensieri grazie all’integrazione e interpretazione di vari stimoli sensoriali o costruiscono in noi la personalità, l’intelletto, le abilità di apprendimento, il giudizio, il ragionamento, la coscienza, l’umore, l’intuitività, l’intraprendenza, il recupero di informazioni, la capacità di previsione e pianificazione. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 520-521) I nuclei della base, o anche detti gangli della base, sono i più importanti nuclei sottocorticali; essi sono composti dal putamen e dal globo, che assieme formano il nucleo lenticolare, e dal nucleo caudato; inoltre, vi sono anche la sostanza nera e il nucleo subtalamico che sono delle strutture, collegate al corpo striato, dal punto di vista funzionale. (Anastasi et al., 2010, pag. 574; Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 516–517; Widmaier et al., 2011, pag. 172) Questi nuclei ricevono gli impulsi nervosi dalla corteccia e trasmettono informazioni alle aree motorie; essi sono responsabili della soppressione dei movimenti indesiderati del corpo e della regolazione del tono muscolare, collaborano nell’avvio e nella cessazione di un movimento e condizionano diversi aspetti delle funzioni sensoriali, limbiche, cognitive e linguistiche. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 517 e 588) Il cervello si può suddividere in due grandi emisferi, destro e sinistro; essi sono separati da una fessura longitudinale e connessi da diversi fasci di fibre nervose che vanno a formare il corpo calloso. (Anastasi et al., 2010, pag. 124; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 514) Ogni emisfero si può ripartire a sua volta in quattro lobi: frontale, parietale, temporale e occipitale. In aggiunta a questi, vi è anche un quinto e un sesto lobo che non sono individuabili dalla superficie: il lobo dell’insula e il lobo limbico. (Anastasi et al., 2010, pagg. 126–129; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 514) Gli emisferi non sono completamente simmetrici: la parte sinistra è indirizzata verso il ragionamento, le abilità numeriche e scientifiche, il linguaggio scritto e parlato e la capacità di comprendere il linguaggio dei segni; la parte destra è coinvolta in maggior misura verso la musica, l’arte, le emozioni, la percezione degli spazi e modelli, il riconoscimento dei volti, degli odori e lo sviluppo di immagini mentali. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 521–522) Il sistema limbico è formato da un insieme di strutture del prosencefalo collegate tra loro dal punto di vista funzionale. Esso è coinvolto nell’olfatto, nella memoria, nell’espressione delle emozioni, nel tono dell’umore ed è anche responsabile del comportamento. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 517–518; Widmaier et al., 2011, pag. 172)

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11.1.2.3. Strutture e sostanze di protezione Per proteggere l’encefalo e il midollo spinale vi sono il cranio e le vertebre, le meningi e il liquido cefalorachidiano. Il cranio e le vertebre sono le strutture ossee che contengono e proteggono il SNC. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 461 e 496) Le meningi circondano e proteggono sia l’encefalo (meningi encefaliche) che il midollo spinale (meningi spinali); esse sono composte da 3 membrane di tessuto connettivo separate tra loro da degli spazi. (Anastasi et al., 2010, pag. 187; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 461) Partendo dall’esterno, al di sotto del periostio, procedendo verso l’interno dove vi è il tessuto nervoso: spazio epidurale, dura madre, spazio sottodurale, aracnoide, spazio subaracnoideo e, infine, pia madre. Lo spazio sottodurale contiene il liquido interstiziale, invece, lo spazio subaracnoideo contiene il liquido cerebrospinale. (Anastasi et al., 2010, pagg. 187–188; Tortora & Derrickson, 2011, pag. 461; Widmaier et al., 2011, pag. 181) Le meningi partecipano, inoltre, alla formazione della barriera ematoencefalica e permettono la produzione, la circolazione e il riassorbimento del liquido cerebrospinale. (Anastasi et al., 2010, pag. 188; Widmaier et al., 2011, pag. 181) Il liquido cerebrospinale, o anche detto liquor, si trova all’interno delle cavità del SNC e, come visto prima, nello spazio subaracnoideo (tra aracnoide e pia madre). È un liquido trasparente e incolore che viene completamente rinnovato tre volte al giorno dai plessi corioidei presenti nei ventricoli. (Tortora & Derrickson, 2011, pagg. 499–500; Widmaier et al., 2011, pag. 181) Il liquor ha la funzione di proteggere l’encefalo e il midollo spinale da danni fisici, ammortizzando gli urti (movimenti improvvisi e bruschi), mantenendo ‘’sospesi’’ l’encefalo e il midollo spinale e li difende anche da danni chimici. Inoltre, è anche responsabile dello scambio di nutrienti e di prodotti di scarto tra la circolazione sanguigna e il tessuto nervoso. (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 461 e 500; Widmaier et al., 2011, pag. 181)

11.1.2.4. Invecchiamento L’encefalo, già dalla prima adultità, subisce una leggera perdita di peso che progredisce con l’avanzare dell’età; a ottant’anni, in media, la massa cerebrale è ridotta del 7%. Durante l’invecchiamento, non solo vi è una diminuzione della quantità di neuroni, ma si riducono anche le connessioni neurali; di conseguenza si può notare una ridotta capacità di trasmissione degli impulsi nervosi (diminuzione della velocità di conduzione dell’impulso, rallentamento dei movimenti volontari, aumentato tempo dei riflessi). (Tortora & Derrickson, 2011, pag. 539)

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69

11.2. Strumenti di screening

11.2.1. Nutritional Risk Screening

Allegato 1: Nutritional Risk Screening – fase 1

(Amerio & Domeniconi, 2010)  

Allegato 2: Nutritional risk screening – fase 2

(Amerio & Domeniconi, 2010)

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11.2.2. Malnutrition Screening Tool

Allegato 3: Malnutrition Screening Tool

(Ferguson et al., 1999)  

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11.2.3. Malnutrition Universal Screening Tool

Allegato 4: Malnutrition Universal Screening Tool

(Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003)

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Allegato 5: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 1

(Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003)

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Allegato 6: Malnutrition Universal Screening Tool – fase 2

(Malnutrition Advisory Group (MAG), 2003)

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74

11.2.4. Mini Nutritional Assessment

Allegato 7: Mini Nutritional Assessment

(Nestlé Nutrition Institute, 2006)

Mini Nutritional Assessment MNA®

Valutazione di screening (totale parziale max.14 punti) 12-14 punti: stato nutrizionale normale 8-11 punti: a rischio di malnutrizione 0-7 punti: malnutrito Per una valutazione più approfondita, continuare con le domande G-R

Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione) 0 = grave riduzione dell’assunzione di cibo 1 = moderata riduzione dell’assunzione di cibo 2 = nessuna riduzione dell’assunzione di cibo Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acuteo stress psicologici? 0 = sì 2 = no Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata 2 = nessun problema psicologico Indice di massa corporea (IMC) = peso in kg / (altezza in m)2 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23

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Risponda alla prima parte del questionario indicando, per ogni domanda, il punteggio appropriato. Sommi il punteggio della valutazione di screening e, se il risultato è uguale o inferiore a 11, completi il questionario per ottenere una valutazione dello stato nutrizionale.

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Quanti pasti completi prende al giorno? 0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti Consuma? • Almeno una volta al giorno dei prodotti lattiero-caseari? sì no • Una o due volte la settimana

uova o legumi? sì no • Oni giorne della carne, del pesce o del pollame? sì no 0.0 = se 0 o 1 sì 0.5 = se 2 sì 1.0 = se 3 sì . Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura? 0 = no 1 = sì Quanti bicchieri beve al giorno? (acqua, succhi, caffé, té, latte ) 0.0 = meno di 3 bicchieri 0.5 = da 3 a 5 bicchieri 1.0 = più di 5 bicchieri . Come si nutre? 0 = necessita di assistenza 1 = autonomamente con difficoltà 2 = autonomamente senza difficoltà Il paziente si considera ben nutrito? (ha dei problemi nutrizionali) 0 = malnutrizione grave 1 = malnutrizione moderata o non sa 2 = nessun problema nutrizionale Il paziente considera il suo stato di salute miglioreo peggiore di altre persone della sua età? 0.0 = meno buono 0.5 = non sa 1.0 = uguale 2.0 = migliore . Circonferenza brachiale (CB, cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = CB ≤ 21 CB ≤ 22 1.0 = CB > 22 . Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31

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Sesso: Età: Peso, kg: Altezza, cm: Data:

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Valutazione totale (max. 30 punti) .

Valutazione dello stato nutrizionale 24-30 da 24 a 30 punti stato nutrizionale normale 17-23.5 da 17 a 23,5 punti rischio di malnutrizione meno 17 punti cattivo stato nutrizionale

G H I

Ref.

Il paziente vive autonomamente a domicilio? 1 = sì 0 = no Prende più di 3 medicinali al giorno? 0 = sì 1 = no Presenza di decubiti, ulcere cutanee? 0 = sì 1 = no

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of MNA® - Its History and Challenges. J Nut Health Aging 2006; 10: 456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature – What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-487. ® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners © Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M Per maggiori informazioni : www.mna-elderly.com

Page 75: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

75

11.2.5. Subjective Global Assessment

Allegato 8: Subjective Global Assessment

(Detsky et al., 1987)    

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76

11.2.6. Short Nutritional Assessment Questionnaire

Allegato 9: Short Nutritional Assessment Questionnaire

(Dutch Malnutrition Steering Group, s.d.-b)

Allegato 10: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 1

(Dutch Malnutrition Steering Group, s.d.-c)

Mini questionario di valutazione nutrizionale

www.fightmalnutrition.eu

Più di 6 kg negli ultimi 6 mesi Più di 3 kg nel mese scorso

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Allegato 11: Short Nutritional Assessment Questionnaire RC – fase 2

(Dutch Malnutrition Steering Group, s.d.-c)  

Allegato 12: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 1

(Dutch Malnutrition Steering Group, s.d.-a)

Perdita di peso meno di 4 kg 4 kg o più

Circonferenza del braccio 25 cm o più meno di 25 cm

Appetito e funzionalitàun buon appetito

e/o buona funzionalità

poco appetito e funzionalità

ridotta

Politica di trattamento nessun problema nutrizionale

rischio di malnutrizione malnutrizione

1

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3

4

Piano per fasi

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Allegato 13: Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ – fase 2

(Dutch Malnutrition Steering Group, s.d.-a)

11.2.7. Geriatric Nutrition Risk Index

Allegato 14: Geriatric Nutrition Risk Index – peso ideale

(Bouillanne et al., 2005)

Allegato 15: Geriatric Nutrition Risk Index – altezza stimata

(Bouillanne et al., 2005)  

Allegato 16: Geriatric Nutrition Risk Index

(Bouillanne et al., 2005)

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79

11.3. Tabelle riassuntive gli articoli considerati nella revisione della letteratura

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no s

tate

anc

he

esam

inat

e le

refe

renz

e de

gli a

rtico

li in

clus

i e

delle

revi

sion

i pe

rtine

nti.

Son

o st

ati i

nclu

si n

ella

re

visi

one

9 tri

al

rand

omiz

zati

cont

rolla

ti, c

on u

n to

tale

di 1

502

pers

one

affe

tte d

a de

men

za

(con

una

pro

babi

le

mag

gior

anza

del

la

mal

attia

di A

lzhe

imer

) ne

i var

i sta

di.

Rev

isio

ne s

iste

mat

ica

Val

utar

e gl

i effe

tti d

elle

m

odifi

che

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enta

li o

com

porta

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tali

sull’

assu

nzio

ne d

i cib

o e

liqui

di e

sul

lo s

tato

nu

trizi

onal

e ne

lle

pers

one

affe

tte d

a de

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za.

Val

utar

e gl

i effe

tti d

elle

m

odifi

che

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enta

li o

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porta

men

tali

in

rela

zion

e al

co

mpo

rtam

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du

rant

e i p

asti,

agl

i es

iti c

ogni

tivi e

fu

nzio

nali

e al

la q

ualit

à di

vita

, in

cont

esti

spec

ifici

e n

elle

div

erse

fa

si d

ella

dem

enza

. V

alut

are

le

cons

egue

nze

avve

rse

o gl

i effe

tti d

egli

inte

rven

ti in

clus

i.

Envi

ronm

enta

l and

be

havi

oura

l m

odifi

catio

ns fo

r im

prov

ing

food

and

flu

id in

take

in p

eopl

e w

ith d

emen

tia

(Rev

iew

) H

erke

M,

Fink

A,

Lang

er G

, W

ustm

ann

T,

Wat

zke

S,

Han

ff A

M,

Bur

ckha

rdt M

C

ochr

ane

Dat

abas

e of

S

iste

mat

ic R

ewie

ws

2018

Page 82: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

82

Attu

alm

ente

non

vi s

ono

prov

e su

ffici

enti

a so

steg

no d

i spe

cific

he c

orre

lazi

oni c

ausa

li tra

nu

trizi

one

e de

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za; n

on v

i son

o lin

ee g

uida

sul

la

nutri

zion

e pe

r la

prev

enzi

one

della

dem

enza

e, p

er

quan

to c

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rne

le s

trate

gie

nutri

zion

ali p

er u

n ra

llent

amen

to d

el d

eclin

o co

gniti

vo, n

on è

anc

ora

chia

ro il

ruol

o de

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rient

i in

ques

to p

roce

sso.

D

ate

le li

mita

te e

vide

nze

sugl

i int

erve

nti n

utriz

iona

li e

diet

etic

i a s

uppo

rto d

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per

sone

affe

tte d

a de

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za è

nec

essa

rio te

star

e de

lle s

trate

gie

per

mig

liora

re l’

assu

nzio

ne d

i cib

o.

Tra

le s

trate

gie

e gl

i int

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nti v

i son

o l’e

duca

zion

e nu

trizi

onal

e di

car

egiv

ers

form

ali e

info

rmal

i, l’a

llena

men

to d

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abi

lità

nutri

zion

ali d

ei p

azie

nti,

le

mod

ifich

e a

livel

lo a

mbi

enta

le e

alim

enta

re.

È s

tata

ese

guita

una

re

visi

one

sist

emat

ica

della

lette

ratu

ra

all’i

nter

no d

elle

se

guen

ti ba

nche

dat

i: C

INA

HL/

EB

SC

O,

EM

BA

SE

, Sco

pus,

P

ubM

ed e

Goo

gle

Sch

olar

.

Rev

isio

ne d

i let

tera

tura

Fo

rnire

una

sin

tesi

de

lle p

rove

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tive

all’e

ziol

ogia

nu

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onal

e de

lla

dem

enza

, all’

effic

acia

de

lla n

utriz

ione

nel

la

prev

enzi

one

e ne

l tra

ttam

ento

del

la

dem

enza

e a

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stra

tegi

e ut

ilizz

ate

per

forn

ire s

uppo

rto

nutri

zion

ale

alle

pe

rson

e af

fette

da

dem

enza

, con

lo s

copo

di

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rmar

e i d

ietis

ti.

Nut

ritio

n an

d de

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tia c

are:

In

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ing

diet

etic

pr

actic

e S

arah

Jan

sen,

La

uren

Bal

l, B

en D

esbr

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Kat

e M

orga

n,

Wen

dy M

oyle

, R

oger

Hug

hes

Nut

ritio

n &

Die

tetic

s 20

15

Page 83: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

83

Il pr

ogra

mm

a di

pre

venz

ione

è s

tato

sud

divi

so in

4

prin

cipa

li ta

ppe:

l’as

sess

men

t, l’a

nalis

i del

le c

ause

so

ttost

anti,

le a

zion

i e la

val

utaz

ione

. Le

azi

oni s

ono

stat

e ra

ggru

ppat

e in

10

dive

rse

cate

gorie

: offe

rta d

i int

egra

tori;

con

trollo

del

pes

o;

supp

orto

alim

enta

re; r

evis

ione

del

la

farm

acot

erap

ia, c

ura

dell’

igie

ne o

rale

; inf

orm

azio

ne

ed e

duca

zion

e su

ll’al

imen

tazi

one;

regi

stra

zion

e de

ll’as

sunz

ione

di a

limen

ti e

di li

quid

i; su

ppor

to

nutri

zion

ale

pare

nter

ale/

ente

rale

; cur

e di

fine

vita

e

altre

non

spe

cific

ate.

Il

risul

tato

des

ider

ato,

cio

è un

aum

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di p

eso,

è

stat

o ris

cont

rato

uni

cam

ente

nel

le p

erso

ne v

alut

ate

a ris

chio

di m

alnu

trizi

one,

ma

che

hann

o es

egui

to

tutte

e 4

le fa

si d

el m

odel

lo d

i ass

iste

nza

prop

osto

. Q

uest

o st

udio

ha

dim

ostra

to c

he u

n pr

oces

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i cu

ra in

divi

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izza

to p

uò fa

cilit

are

il m

iglio

ram

ento

de

llo s

tato

nut

rizio

nale

del

le p

erso

ne a

ffette

da

dem

enza

. Tut

tavi

a, il

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ltato

otti

mal

e pu

ò es

sere

ot

tenu

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uand

o le

azi

oni s

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basa

te s

u un

’ana

lisi

indi

vidu

aliz

zata

del

le c

ause

sot

tost

anti

il ris

chio

di

mal

nutri

zion

e.

Son

o st

ate

pres

e in

co

nsid

eraz

ione

191

2 pe

rson

e is

critt

e ne

l re

gist

ro d

i qua

lità

Sve

dem

e n

el re

gist

ro

Sen

ior A

lert.

È

sta

to u

tiliz

zato

un

prog

ram

ma

di

prev

enzi

one.

S

ono

stat

i rac

colti

i da

ti nu

trizi

onal

i, co

mpr

esi i

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chio

nut

rizio

nale

, le

caus

e so

ttost

anti,

gli

inte

rven

ti in

divi

dual

izza

ti es

egui

ti e

i ris

ulta

ti, a

ttrav

erso

il

regi

stro

Sen

ior A

lert.

In

seg

uito

, son

o st

ati

anal

izza

ti i d

ati p

re- e

po

st-tr

atta

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to.

Nel

l’ana

lisi d

ei ri

sulta

ti so

no s

tate

incl

use

le

pers

one

che

hann

o ef

fettu

ato

la

valu

tazi

one

degl

i esi

ti tra

i 7

e i 1

06 g

iorn

i.

(Dis

egno

del

lo s

tudi

o no

n sp

ecifi

cato

) In

daga

re s

ull’e

sito

as

soci

ato

all’u

tiliz

zo d

i un

pro

gram

ma

di

prev

enzi

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che

in

clud

e in

terv

enti

indi

vidu

aliz

zati,

risp

etto

al

lo s

tato

nut

rizio

nale

, pe

r per

sone

affe

tte d

a de

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za v

alut

ate

a ris

chio

di m

alnu

trizi

one

o m

alnu

trite

.

Impr

ovin

g nu

triti

onal

st

atus

of o

lder

pe

rson

s w

ith

dem

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usi

ng a

na

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vent

ive

care

pro

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L.

Joh

anss

on,

H. W

ijk,

L. C

hris

tens

son

The

jour

nal o

f nut

ritio

n,

heal

th &

agi

ng

2017

Page 84: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

84

Per

pot

er d

iscu

tere

deg

li ar

gom

enti

e de

i ris

ulta

ti de

gli s

tudi

incl

usi n

ella

revi

sion

e, e

ssi s

ono

stat

i ra

ggru

ppat

i in

tre c

ateg

orie

prin

cipa

li:

L’id

entif

icaz

ione

del

risc

hio

nutri

zion

ale

e il

mon

itora

ggio

rego

lare

del

lo s

tato

nut

rizio

nale

: gli

stud

i sug

geris

cono

che

il ri

schi

o di

mal

nutri

zion

e do

vreb

be e

sser

e id

entif

icat

o il

prim

a po

ssib

ile,

utili

zzan

do u

no s

trum

ento

di s

cree

ning

ade

guat

o, e

lo

sta

to n

utriz

iona

le d

ovre

bbe

esse

re m

onito

rato

re

gola

rmen

te.

Gli

inte

rven

ti in

divi

dual

izza

ti a

com

pone

nti m

ultip

li:

dagl

i stu

di è

em

erso

che

gli

inte

rven

ti in

divi

dual

izza

ti a

com

pone

nti m

ultip

li ha

nno

mos

trato

effe

tti p

ositi

vi, p

oich

é la

com

ples

sità

del

la

mal

attia

rich

iede

inte

rven

ti fle

ssib

ili p

er u

n’ad

egua

ta

assu

nzio

ne n

utriz

iona

le a

datta

alle

esi

genz

e de

lla

sing

ola

pers

ona.

Infin

e, l’

educ

azio

ne d

ei fa

mili

ari è

ris

ulta

ta d

i fon

dam

enta

le im

porta

nza.

La

dia

de a

ssis

tenz

iale

e l’

influ

enza

sul

lo s

tato

nu

trizi

onal

e: è

em

ersa

l’im

porta

nza

di u

na b

uona

re

lazi

one

di fi

duci

a tra

i ca

regi

vers

e le

per

sone

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fette

da

dem

enza

, del

l’asp

etto

soc

iale

e

fam

iglia

re d

el m

omen

to d

el p

asto

e d

el ri

spet

to

delle

abi

tudi

ni.

Gli

stud

i son

o st

ati

ricer

cati

in 6

ban

che

dati:

CIN

AH

L,

ME

DLI

NE

(Ovi

dSP

), P

sycI

NFO

, EM

BA

SE

, Th

e C

ochr

ane

Libr

ary,

TR

IP. I

noltr

e, s

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stat

i anc

he e

sam

inat

e le

refe

renz

e de

gli

artic

oli i

nclu

si e

del

le

revi

sion

i per

tinen

ti.

Son

o st

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onsi

dera

ti gl

i stu

di c

he

pres

enta

vano

in

terv

enti

atti

a m

ante

nere

o a

m

iglio

rare

lo s

tato

nu

trizi

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e de

lle

pers

one

con

dem

enza

o

con

decl

ino

cogn

itivo

lie

ve, c

he v

ivon

o a

dom

icili

o.

Son

o st

ati i

dent

ifica

ti 61

stu

di, r

ipor

tati

in 6

3 ar

ticol

i.

Sco

ping

revi

ew

Esa

min

are

ciò

che

è at

tual

men

te n

oto

rigua

rdo

all'a

ssis

tenz

a nu

trizi

onal

e de

lle

pers

one

affe

tte d

a de

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za c

he v

ivon

o al

do

mic

ilio

e id

entif

icar

e qu

alsi

asi i

nter

vent

o sp

erim

enta

to in

que

sto

cont

esto

per

mig

liora

re

o m

ante

nere

il lo

ro

stat

o nu

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onal

e.

Ric

erca

re q

uali

sono

le

diffi

coltà

nel

man

tene

re

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nut

rizio

nale

e/o

pr

even

irne

il de

clin

o; le

co

nosc

enze

attu

ali

delle

con

segu

enze

nu

trizi

onal

i sul

la

pers

ona

affe

tta d

a de

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za, s

ui fa

mig

liari

e su

gli o

pera

tori

sani

tari;

dov

e ric

hied

ono

aiut

o le

pe

rson

e ch

e as

sist

ono

pazi

enti

affe

tti d

a de

men

za a

l dom

icili

o.

The

nutr

ition

al c

are

of p

eopl

e liv

ing

with

de

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tia a

t hom

e: A

sc

opin

g re

view

Lo

uise

Mol

e,

Brid

ie K

ent,

Reb

ecca

Abb

ott,

Chl

oë W

ood,

M

ary

Hic

kson

H

ealth

and

Soc

ial C

are

in th

e C

omm

unity

20

18

Page 85: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

85

Dai

dat

i em

ersi

da

ques

to s

tudi

o so

no s

tate

ev

iden

ziat

e 7

tem

atic

he p

rinci

pali

che

hann

o pe

rmes

so d

i cos

truire

un

mod

ello

di a

ssis

tenz

a nu

trizi

onal

e.

La c

ura

nutri

zion

ale

cent

rata

sul

la p

erso

na

rapp

rese

nta

il te

ma

card

ine.

G

li al

tri a

rgom

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sono

la d

ispo

nibi

lità

di a

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ti e

di b

evan

de; g

li st

rum

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le ri

sors

e e

l’am

bien

te; l

a re

lazi

one

con

gli a

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l mom

ento

del

pas

to; l

a pa

rteci

pazi

one

alle

atti

vità

; la

coer

enza

del

le c

ure

e la

forn

itura

di i

nfor

maz

ioni

.

Son

o st

ati e

ffettu

ati 9

fo

cus

grou

p e

5 in

terv

iste

sem

i-st

ruttu

rate

. La

gui

da a

ll’in

terv

ista

è

stat

a sv

ilupp

ata

in

mod

o da

pot

er

otte

nere

il m

aggi

or

num

ero

di in

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azio

ni

rigua

rdan

ti le

es

perie

nze

dei

parte

cipa

nti a

ttrav

erso

de

lle d

oman

de.

Nel

lo s

tudi

o so

no s

tate

co

nsid

erat

e 27

or

gani

zzaz

ioni

di

assi

sten

za e

le

pers

one

coin

volte

ne

ll’al

imen

tazi

one

e ne

ll’as

sist

enza

nu

trizi

onal

e di

per

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fette

da

dem

enza

ne

lle c

ase

di c

ura

e i

loro

fam

iglia

ri; p

er u

n to

tale

di 5

0 pa

rteci

pant

i.

(Dis

egno

del

lo s

tudi

o no

n sp

ecifi

cato

) C

ompr

ende

re i

com

ples

si p

robl

emi

nutri

zion

ali c

he

pres

enta

no le

per

sone

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fette

da

dem

enza

e i

fatto

ri pe

r mig

liora

re

l’ass

iste

nza

nutri

zion

ale

forn

ita d

a tu

tti c

olor

o ch

e as

sist

ono

i paz

ient

i ne

lle c

ase

di c

ura.

S

vilu

ppar

e un

mod

ello

co

ncet

tual

e pe

r id

entif

icar

e gl

i asp

etti

e i p

roce

ssi d

i cur

a ch

e po

trebb

ero

porta

re a

m

iglio

ram

enti

nell’

erog

azio

ne

dell’

assi

sten

za

nutri

zion

ale

nelle

cas

e di

cur

a.

Nut

ritio

n an

d de

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tia c

are:

de

velo

ping

an

evid

ence

-bas

ed

mod

el fo

r nut

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nal

care

in n

ursi

ng

hom

es

Jane

L. M

urph

y,

Joan

ne H

olm

es,

Cin

dy B

rook

s B

MC

Ger

iatri

cs

2017

Page 86: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

86

I par

teci

pant

i nel

gru

ppo

di in

terv

ento

han

no

ricev

uto

delle

vis

ite d

el n

utriz

ioni

sta

a do

mic

ilio,

un

pian

o di

ass

iste

nza

nutri

zion

ale

pers

onal

izza

ta,

degl

i opu

scol

i inf

orm

ativ

i e h

anno

par

teci

pato

a

inco

ntri

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rupp

o. In

vece

, il g

rupp

o di

con

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è

stat

o so

ttopo

sto

alle

nor

mal

i cur

e e

gli è

sta

ta

offe

rta u

na g

uida

scr

itta

sulla

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rizio

ne p

er g

li an

zian

i. Le

per

sone

affe

tte d

a de

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he v

ivon

o al

do

mic

ilio

con

il co

niug

e, h

anno

ben

efic

iato

del

la

guid

a nu

trizi

onal

e pe

rson

aliz

zata

bas

ata

sulla

va

luta

zion

e.

A li

vello

del

pes

o co

rpor

eo n

on v

i son

o st

ati

cam

biam

enti;

tutta

via,

la q

ualit

à di

vita

cor

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ta a

lla

salu

te è

mig

liora

ta, i

l tas

so d

i inc

iden

za d

elle

ca

dute

è d

imin

uito

e l’

appo

rto d

i nut

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Page 87: Malattia di Alzheimer e malnutrizione: strategie e ...

87

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2015

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