PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA

Il bambino qualcosa di molto diverso da un adulto semplicemente pi piccolo dal punto di vista medico, nel senso che ha tutta una sua semeiotica particolare che il pediatra deve conoscere ha dei problemi di alimentazione molto particolari (basta pensare al lattante che ha una dieta monomorfa di latte esclusivo) ha dei problemi di gestione terapeutica particolari (basti pensare quando si prende un antibiotico sia che si pesi 80 kg che si pesi 50 kg si prende una compressa 3 volte al giorno, mentre le patologie in et pediatrica vengono trattate con farmaci riferiti al peso del bambino), anche le patologie che si possono presentare sono molto diverse (alcune possono essere simili a quelle delladulto altre invece sono molto specifiche del bambino).

Fasi dello sviluppo

Questo essere in sviluppo che il bambino caratterizzato da due fasi generali di sviluppo, che sono : 1) fase intrauterina (questa a ragione logica non riguarda specificatamente il pediatra) : - periodo dello zigote va dalla fecondazione alla II settimana di vita, un periodo di estrema fragilit per la vita dello zigote infatti vi un numero molto elevato di aborti spontanei in questa fase; - periodo embrionale va dalla III settimana di vita fino al III mese, un periodo di altissima replicazione virale e per questo che tutte le patologie, infettive e non solo, che interferiscono in questa fase di sviluppo intrauterino sono caratterizzate da gravi patologie mal formative, perch questo il periodo in cui avviene lorganogenesi (= genesi/origine di tutti gli organi) per cui un virus che interferisca nella normale replicazione cellulare in questa fase dar dei guai maggiori nella successiva fase, un esempio il classico virus della rosolia che ha un grosso tropismo per le cellule immature ad alta replicazione quando colpisce a livello embrionale d sempre delle problematiche dellorganogenesi molto importanti, delle malformazioni molto importanti; - periodo fetale va dal IV mese fino al parto, anche questo (anche se meno rispetto al periodo embrionale) pu essere un periodo in cui tutto ci che interferisce pu dare dei guai anche se minori rispetto al periodo precedente; 2) fase extrauterina (questa fase riguarda il neonatologo e poi il pediatra) : - periodo neonatale prima questo periodo veniva identificato con i primi 15 gg di vita, ad oggi i neonatologi hanno esteso la loro competenza fino al 28 giorno, quindi per neonato oggi sintende il bambino dalla nascita fino al 28 giorno di vita; - prima infanzia va da 1 a 24 mesi, volendo questa fase si divide ulteriormente in un periodo che viene definito : periodo del lattante che il periodo che da neonato va fino al 12 mese di vita, questo periodo si chiama cos perch il bambino in questo periodo ha una dieta prevalentemente lattea (anche se non esclusivamente lattea, infatti ad 8 mesi il bambino non mangia solo latte); - seconda infanzia il periodo che va dai 2 anni ai 6 anni, si tratta di un periodo di grandissima fragilit immunologica, si tratta del periodo in cui inizia la frequentazione delle comunit infantili, le scuole materne, si tratta del periodo in cui il soggetto fa un esperienza immunologica che comporter la presenza di episodi acuti di febbre ecc.. ; tanto pi precoce la socializzazione del bambino tanto pi andr a fare una precoce esperienza immunologica, lasilo nido viene definito come una dolorosa necessit infatti il nido non che sia tanto vantaggioso per quanto il bambino sia socializzato, perch in linea di massima a 2 anni il bambino ha nellambiente famigliare (che deve essere un minimo stimolante) il giusto stimolo per cui non deve essere socializzato, o per lo meno il vantaggio psicologico che ne ha non vale il numero e la gravit di patologie con le quali il bambino pu venire a contatto se socializzato molto presto; diverso il discorso della scuola materna che coinvolge i bambini dai 3 anni fino ai 6 anni, questo un periodo in cui il bambino inter-relaziona con gli altri bambini e quindi un periodo in cui i vantaggi

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psicologici di crescita psicologica e cognitiva del bambino superano leventuale rischio dinfezioni che sicuramente diventeranno meno frequenti, meno gravi e apparentemente meno spaventosi perch avvengono in un bambino un po pi grande rispetto al periodo precedente (quando il bambino va al nido); - terza infanzia va dai 6 anni alla pubert, in America let pediatrica la fanno finire a 18 anni perch si considera tutto il periodo evolutivo, e da noi in pratica per quanto riguarda la medicina di base con il compimento del 14 anno il bambino passa di competenza, poi il pediatra pu essere chiamato ancora per tutto il 14 e 15 anno, comunque se ne distacca da una fascia variabile che va dai 14 ai 16 anni; - pubert e adolescenza dalla comparsa dei caratteri sessuali fino ai 22 anni. Mortalit perinatale = somma dei nati morti e dei morti nella I settimana di vita su 1000 nati (10 in Italia); si tratta di un indice di assistenza alla gravidanza e al parto ed di competenza neonatologica, tanto pi sono bravi in quella neonatologia tanto pi basso lindice di mortalit perinatale. Questindice si abbassato molto negli ultimi 20-30 anni rispetto alla realt del passato, si pensi che oggi si riesce comunque a tenere in vita (non sempre con dei risultati brillanti sotto il profilo neurologico) immaturi estremi dai 6-8 hg, cose che fino a poco tempo fa erano ritenute completamente impensabili. Mortalit infantile = numero di bambini morti in et pediatrica su 1000 nati; rappresenta un indice di civilt in Italia siamo al 7-8 siamo al passo con lEuropa, avremo dei valori che si aggirano intorno al 20-30% se parliamo di zone come lAfrica centrale o gli altri paesi del terzo mondo.

Puericultura neonatale Per ci che riguarda il neonato dobbiamo prendere in considerazione essenzialmente due parametri importanti che lo definiscono, vale a dire : lEt gestazionale -> data dal numero di settimane di gravidanza a partire dal I giorno dellultima mestruazione. Il neonato in base alla durata della gravidanza pu essere definito come : - neonato a termine : nato nellarco di tempo che va dalla 37a alla 42a settimana (normalit); - neonato pretermine : nato prima della 37a settimana; - neonato post termine : nato dopo la 42a settimana, in questo caso il bambino non che nasce ancora pi grande degli altri, ma sar un bambino che ha cominciato a soffrire, perch dopo il tempo giusto la placenta comincia ad avere dei processi di senescenza e quindi a non assicurare pi i giusti scambi nutrizionali e dossigeno al bambino, quindi il neonato post termine sar sofferente rispetto a quello che nato a termine. Peso neonatale -> in base al peso alla nascita rapportato alla durata della gravidanza il neonato pu essere definito in tre modi diversi, che sono : - adeguato per let gestazionale (AGA adeguate gestational age) - piccolo per let gestazionale (SGA small gestational age) [es: nasce di 1,2 kg alla 38a settimana] - grande per let gestazionale (LGA large gestational age). Queste tre sigle vengono sempre riportate in cartella. Misure antropometriche i parametri da tenere in considerazione sono : il peso neonatale medio in Italia indicativamente di 3500 g per i maschi e di circa 150 g in meno per le femmine; la lunghezza mediamente di circa 50 cm; un altro parametro molto importante da considerare (come tutto ci che riguarda il sistema nervoso) la circonferenza cranica (CC) che deve misurare 35 cm, naturalmente se il bambino nato SGA avr una circonferenza cranica anche proporzionalmente pi piccola e sar comunque normale; un altro parametro importante da tenere presente che la testa del neonato particolarmente grossa rispetto alle dimensioni antropomorfiche delladulto, infatti noi abbiamo il torace pi grosso rispetto alla circonferenza cranica, mentre il neonato ha una circonferenza cranica pi grossa rispetto alla circonferenza toracica che di 33 cm, questa circonferenza anche uguale alla circonferenza addominale 33 cm, il neonato per dopo pochi giorni quando comincia a mangiare un podi pi avendo un ipotonia della muscolatura addominale e un po per la presenza di meteorismo fisiologico (il latte molto ricco di zuccheri, gli zuccheri danno origine a fermentazione, la fermentazione d origine al gas e si

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forma uno spiccato meteorismo) aumenta la circonferenza addominale con la presenza della spiccata panciona del neonato che st bene. Il neonato pu essere definito, secondo una terminologia un po vecchia ma ancora molto usata, come un: brachitipo megalosplancnico = brachitipo vuol dire che tendenzialmente corto e megalosplancnico vuol dire che ha dei grossi organi interni proporzionalmente alle sue dimensioni (il neonato ha infatti il fegato proporzionalmente pi grosso del nostro, lo stesso vale per la milza ecc..). caratterizzato da un torace tendenzialmente cilindrico, spalle ed inizio delladdome sono pi o meno sulla stessa linea, leggermente svasato nella parte inferiore dove inizia la pancia che tende a crescere velocemente. Laddome tendenzialmente meteorico, ci pu essere un podi ernia ombelicale parafisiologica proprio perch lo stesso meteorismo tende a farla venire un po fuori, la stessa lassit della muscolatura addominale tende a creare una certa apertura tra i due retti addominali e quindi lombelico tende ad essere un po pi in fuori fisiologicamente, poi ci sono le condizioni patologiche che sono spesso anche razziali spesso lernia ombelicale quasi una costante nella razza nera e molto spesso pu avere grosse dimensioni; comunque rimanendo nella fisiologia al massimo ci pu essere un atteggiamento in estroflessione dellombelico senza una vera e propria ernia. Il colorito del neonato tendenzialmente roseo, quasi eritrosico (laspetto un po congesto) nei primissimi giorni questo perch quando il neonato nasce ha tantissimi globuli rossi perch la situazione ossigenativa a livello intrauterino molto diversa rispetto a quella extrauterina perch nella vita intrauterina la placenta tende ad assicurare un apporto di ossigeno comunque inferiore a quello che trover dopo e quindi il numero di globuli rossi che devono portare ossigeno ai tessuti naturalmente tende ad essere maggiore, quindi alla nascita molto velocemente questi globuli rossi e quindi il contenuto demoglobina tende velocemente a calare. Il neonato alla nascita coperto da una vernice caseosa, che una secrezione bianco-giallastra che lo ricopre tutto e che tendenzialmente serve a proteggere un po la cute allinterno del liquido amniotico. Un concetto importante che il neonato tende ad avere una grossa superficie corporea proporzionalmente rispetto alla cute e il controllo termico molto meno adeguato rispetto a quello delladulto e quindi tende a raffreddarsi con grande facilit, perde continuamente calore per cui va coperto con una certa sollecitudine per non mandarlo in ipotermia (situazione molto pericolosa e da evitasi!). Un altro concetto molto importante che distingue il neonato rispetto alladulto riguarda lequilibrio idroelettrolitico, infatti il neonato e il lattante sono molto pi costituiti dacqua rispetto a noi, infatti lacqua costituisce il 75% del peso corporeo (contro il 55% presente nelladulto), non solo ma il turnover di liquidi molto accelerato da cui si deduce la grande facilit con cui il neonato-lattante va in contro a disidratazione. Tutti i processi infettivi che comportano la perdita di liquidi, in tutte le situazioni di mancata alimentazione o comunque di perdita di secrezione di liquidi il lattante molto pi a rischio di andare in contro ad una situazione di disidratazione che va corretta in modo molto precoce perch pu comportare acidosi e un rapido decadimento delle condizioni generali, se a questo aggiungiamo che nel lattante non sempre facile prendergli le vene e le vene per di pi non sono stabili (tendono a rompersi con maggior facilit) questo rappresenta un ulteriore difficolt gestionale per chi si occupa di questa fascia det. Il meconio rappresenta il primo tipo devacuazione che ha un importante significato diagnostico, perch quando il bambino non evacua entro le 48 ore questa particolare secrezione (non si tratta infatti di vere e proprie feci, ma data da: detriti cellulari, liquido amniotico digerito, secrezioni varie) bisogna sempre ipotizzare una situazione di ostruzione che pu essere dovuta a tutta una serie di malattie come ad esempio la fibrosi cistica (in cui tutti i secreti dellorganismo sono particolarmente densi e quindi anche questo secreto che deve essere evacuato fa un po da tappo e non viene eliminato) oppure il mega colon ( una situazioni in cui il colon enorme e quindi il ristagno st l molto pi tempo prima di riuscire ad essere evacuato; si tratta di situazioni che bene riconoscere il pi presto possibile. Dopo il meconio abbiamo delle feci di transizione, che si presentano ancora un poverdastre, nel giro di 3-4 giorni si passa alle feci definitive che comunque non hanno nulla a che vedere con le feci delladulto,

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le feci di un neonato o di un lattante allattato al seno o allattato con latte artificiale maternizzato sono delle feci di colorito giallo oro che tendono a spandere sul pannolino semiliquide, con una grossa componente acquosa simili alle feci diarroiche; nel bambino gi svezzato invece abbiamo una tipologia di feci molto pi simile a quelle delladulto. Per quanto riguarda il sistema immunitario, possiamo definire il neonato come un immunodepresso fisiologico non ha la capacit di difendersi, ha una situazione immunologica autoctona poco efficace e riceve una grossa parte degli anticorpi attraverso la placenta, per via dia-placentare (attraverso il filtro placentare), riceve un solo tipo di immunoglobuline che sono le IgG (esistono le IgA, IgG, IgM) perch sono le uniche a passare il filtro placentare e vengono passate dalla mamma in grande quantit quindi il neonato in quanto tale ha un gran corredo di immunoglobuline non sue ma della mamma. A questa situazione che lo protegge va ad aggiungersi un altro fattore importante, quando disponibile, che il latte materno di cui soprattutto il colostro e poi il latte materno rappresentano un vero bolo immunologico essendo molto ricco di fattori protettivi costituiti non solo da anticorpi in quanto tali, che vengono assicurati durante lalimentazione. Quando uno parla dimmunit fa subito riferimento agli anticorpi, per essi rappresentano solo una parte dellimmunit, infatti la capacit di difendersi data da tutto un insieme di fattori cellulari, umorali, enzimatici e quindi anticorpi in quanto tali, dove in realt larmonia della cooperazione tra i vari comparti di queste immunit che vanno ad assicurare una buona capacit difensiva; nel neonato questa maturazione avverr con il tempo, per cui anche se ha molte IgG e noi lo mettiamo a contatto con una fonte dinfezione molto facile che se la prenda anche lui linfezione. Infatti il lattante nei primi 3 mesi che si ammala in maniera febbrile un bambino da indagare, non pu essere liquidato con una semplice suppostina di tachipirina perch il rischio dinfezioni importanti sempre dietro langolo e vi pu essere la reale possibilit che si verifichi. Un altro elemento che riguardano let del neonato e del lattante sono le famose fontanelle : sono quella parte membranosa del cranio che contribuisce ad assicurare la possibilit del cranio a crescere nellambito del primo anno e mezzo di vita in maniera conclamata. Le fontanelle sono tante, le pi importanti sono : - anteriore o bregmatica (nel neonato normale misura 3 cm x 2 cm) - posteriore o lambdoidea ( di circa 1,5 cm e alle volte poco palpabile). Nel lattante quello che si fa non tanto la misurazione delle fontanelle quanto piuttosto si valuta come cresce la circonferenza cranica, perch anche con fontanelle quasi apparentemente ossificate la testa pu crescere benissimo perch sono poi la mancata presenza o assenza di una ossificazione a livello delle suture (che sono i confini tra le varie ossa del cranio) che se si sono gi ossificati impediscono laccrescimento del cranio e danno quindi delle microcefalie, se sono invece non ossificate consentono la normale crescita del cranio. La fontanella bregmatica la pi grossa di tutte e spesso viene palpata, essa pu fornirci delle informazioni, infatti normalmente la fontanella deve essere normotesa e normopulsante in un soggetto che st bene; sar infatti lievissimamente depressa e deve pulsare perch vi arrivano i battiti del cuore e si possono percepire. La fontanella non deve essere depressa (concava) perch in questo caso una situazione che si presenta nella disidratazione; nella disidratazione grave la fontanella l dove c e sia apprezzabile sempre depressa. Nella meningite invece dove c un aumento del liquor la fontanella sar bombe, fortemente pulsante, molto tesa c una difficolt a schiacciarla un po perch c una iperproduzione di liquido infiammatorio che tende ad occupare spazio dove trova un area cedevole la rende pi bombe. Abbiamo anche le fontanelle pteriche e asteriche che sono quelle laterali e sono poco palpabili e meno importanti.

Sistema nervoso e sviluppo delle acquisizioni neuro psicomotorie

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Il bambino non soltanto crescita ma anche acquisizione motoria e sistema nervoso che funziona, perch non c niente di pi drammatico di un individuo in cui il sistema nervoso non riesce a stare dietro alla crescita in volume e dimensioni del soggetto per cui vi sono delle cerebropatie. Il cervello nel bambino ha un evoluzione clamorosa nellambito del 1 anno di vita, infatti : alla nascita orientativamente abbiamo un peso di 350 g, nel 1 anno abbiamo un peso di 910 g ( pi del doppio!!), a 6 anni pesa 1200 g, alla pubert pesa 1350 g. Sono quindi evidenti i passi da gigante che deve fare dal punto di vista delle acquisizioni motorie il bambino dalla nascita fino al 1 anno di vita (o poco pi) quando proprio c una trasformazione (non solo come crescita di volume) del cervello con connessioni sinaitiche molto importanti che si devono stabilire per poter assicurare un corretto sviluppo del SNC. Lo sviluppo neurologico del neonato ovviamente immaturo, questo determinato da : 1 un incompleta mielinizzazione (la mielina la sostanza che avvolge i neuroni ed assicura la normale trasmissione dello stimolo nervoso), 2 relativa povert della rete sinaptica (questa tende ad aumentare e a diventare molto pi complessa con il tempo). Tutte queste cose comportano una situazione in cui il pediatra deve sempre andare dal neonato a valutare con un esame neurologico : postura e tono; motilit; riflessi neonatali o arcaici. Per sapere se c qualcosa che non va nel neonato bisogna conoscere la normalit. La condizione di normalit caratterizzata da : * Postura e tono => prevalenza dei flessori sugli estensori [gi poco dopo la nascita il neonato ha una tendenza a stare in flessione sia con le braccia che con le gambe, ha quellaspetto un po rannicchiato]; relativo ipertono con ipotonia del capo [tende ad esserci un tono muscolare aumentato rispetto alle et successive, la muscolatura del collo per particolarmente ipotonica questo non deve pi essere presente dal 3 mese importante perch si tratta della prima tappa dellacquisizione motoria]; posizione simil fetale [tutto rannicchiato]. * Motilit => risulta essere tendenzialmente globale, esplosiva, afinalistica, non adatta allo scopo [ci sono tutta una serie di situazioni che non sono ancora maturate che fanno s che ci sia una relativa risposta molto generica che lorganismo ha per stimoli di varia natura]. * Riflessi neonatali o arcaici => ogni pediatra deve conoscere molto bene e deve andare a ricercare tutta una serie di riflessi che noi non abbiamo ma devono esserci in et neonatale e nei primi mesi di vita (anche per i primi 4-5 mesi), ed ogni valutazione neonatologica e neonatale li valuta con molta accuratezza perch sono molto importanti, tra questi abbiamo : riflesso di Moro o dellabbrancamento [se si prende il neonato e si lascia cadere in dietro la testa (senza farla sbattere!!), il neonato allarga le braccia e le chiude, questi riflessi hanno come sempre una finalit difensiva se si pensa alla filontogenesi e alla scimmia che salta da un ramo allaltro con lo scimmiottino attaccato quando la testa va in dietro lo scimmiottino si abbranca alla mamma e non cade; ora noi non saltiamo pi da un albero allaltro per questo riflesso conservato, alle volte pu anche capitare che uno urta il piano dappoggio o il letto dove c il neonato e lui fa lo stesso il movimento perch si tratta di un riflesso difensivo]; riflesso dei 4 punti cardinali [se io vado a stimolare la superficie periorale o la guancia del neonato (se ha una buona reflessivit), lui andr ad orientare la bocca nella direzione in cui io lo ho stimolato; facilmente intuibile lutilit di questo riflesso basti pensare che gi solo il contatto con il capezzolo materno determini una ricerca attiva, quindi ha una finalit nutrizionale molto importante]; riflesso della suzione [ uno dei riflessi pi primitivi che non viene perso quasi mai, infatti posto in unarea nervosa particolarmente protetta e profonda del cervello; il riflesso dei 4 punti cardinali genera automaticamente il riflesso della suzione, infatti gi stimolando il bambino da una parte lui si andr a girare da quella parte mentre st gi succhiando]; riflesso della marcia automatica [si prende il neonato si mette obliquo sul piano dappoggio, gli appoggio i piedi e quando ho il contatto dei piedi ho il riflesso di raddrizzamento per il cui il bambino tende ad estendersi, se poi inclino un po in avanti il tronco ed stimolata la pianta dei piedi sul piano dappoggio il bambino compie una serie di movimenti di flesso estensione delle gambe che prende il nome

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di marcai automatica, anche questo un riflesso di difesa]; riflesso del grasping [ un riflesso molto facile da evocare nel neonato che sta bene, se io premo un dito nel palmo della mano di un neonato questo me la stringe in maniera molto forte]. Organi di senso Sono molto diversi anche questi rispetto alladulto. VISTA : molto diversa nel neonato e nel lattante rispetto alle successive et; il neonato un fortissimo miope fisiologico, vede in bianco e nero, il neonato non vede le immagini ma vede luci e ombre. Questo perch ha : un iride grigia; una retina molto spessa con una macula poco differenziata; le ghiandole lacrimali sono poco sviluppate per 3-4 settimane; spesso pu capitare di vedere neonati a cui cola molto locchio e delle volte si forma anche del pus come se fosse una congiuntivite, questa in realt una patologia si tratta dimperforazione del canale naso-lacrimale -> il canale naso-lacrimale fisiologicamente molto piccolo nei neonati e drena poco le secrezioni, quando si occlude le secrezioni non vengono pi drenate e quindi locchio lacrima e poi tende anche ad infettarsi un po e quindi in questi casi si ricorre ad un piccolo intervento di chirurgia oftalmologica; il nervo ottico ha una mielinizzazione completa solo dopo il 3 mese. Da tutto questo ne deriva un immaturit notevole della funzione visiva, con un : deficit nellacuit visiva soprattutto nel vedere i dettagli, una miopia fisiologica e una mancata visione dei colori. Il bambino comincer a vedere come noi quando ci guarda e ci sorride ovvero in media dopo il 3 mese, poi ci pu essere il bambino che riesce a vedere anche prima se particolarmente sveglio se invece non riesce dopo i 3 mesi mi preoccupo. Sempre per quello che riguarda la vista c un lieve strabismo fisiologico e transitorio fino a 6 mesi, dovuto ad unincoordinazione motoria della muscolatura oculomotoria e quindi quando il bambino cerca di visualizzare una certa immagine ci riesce fino ad un certo unto e poi strabuzza un pogli occhi; se dopo i 6 mesi il fenomeno persiste si far fare al bambino una visita specialistica. A 1 mese il bambino segue loggetto specie se luminoso per alcuni secondi; a 3 mesi segue il volto umano e gli oggetti per un raggio di 180; a 4 mesi fissa la propria mano e la segue nei suoi movimenti. UDITO : la funzione uditiva efficiente alla nascita e forse anche prima. OLFATTO : buono tant vero che percepiscono lodore del latte e del seno materno; il neonato alle volte pu avere il riflesso dei 4 punti cardinali semplicemente generato dallolfatto, il bambino percepisce lodore della madre e tende a girarsi dalla parte del suo seno. GUSTO : c un grosso bivio, in quanto -> tutto ci che dolce accettato, c una sorta di pre-imprinting programmato in questo senso perch il latte materno molto ricco di lattosio che uno zucchero molto dolcificante, e quindi gli piace ci che dolce; tutto ci che amaro o non dolce ad esempio lacqua (non parliamo poi dellacido) rifiutato. Questo spiega il perch se io ad un bambino di 1 mese voglio dare lacqua o ci metto un po di saccarina dentro (per dolcificarla in qualche modo) oppure molto difficile che laccetti. TATTO : buono e costituisce una gratificazione per il neonato che tocca anche la mamma o il seno materno nel momento dellalimentazione e riceve una gratificazione da questo meccanismo. Acquisizioni motorie Una delle cose che il pediatra deve sempre sapere e deve verificare durante la visita di un lattante il livello raggiunto delle acquisizioni motorie, ovvero deve sapere se quel lattante adeguato dal punto di vista neurologico allet che ha, inizialmente ci sono tutta una serie di valori e test da sapere a memoria poi con la pratica diventano pi semplici. Se io verifico che il lattante fa determinate cose sono tranquillo se invece non me le fa devo capire perch e se ci sono delle situazioni neuropatologiche che condizionino questa mancata acquisizione. - Al III mese il lattante deve tenere correttamente il capo eretto, se poi abbiamo un bambino particolarmente svicio che lo fa gi dal 2 mese siamo contenti e gliene diamo atto, ma se non lo fa entro

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il 3 mese vuol dire che c qualcosa che non va. Questa la prima acquisizione motoria che ci dato di valutare. - L acquisizione della stazione seduta ( la seconda tappa dello sviluppo motorio del bambino) e bisogna distinguere la: stazione seduta con appoggio deve essere raggiunta tra il V e il VI mese (si ottiene quando il bambino st seduto senza fastidio sulle sedioline); stazione seduta senza appoggio deve essere raggiunta tra il VII e lVIII mese (quando lo metto sul piano del lettino su cui il pediatra lo visita e il bambino st seduto correttamente per almeno 20 secondi senza ciondolare o perdere lequilibrio da una parte allaltra) . - La stazione eretta viene raggiunta anchessa con due fasi successive che consistono in : un appoggio minimo al X mese (le dita a cui il bambino pu attaccarsi per stare s), mentre in stazione eretta senza appoggio entro il XII mese. - La deambulazione lultima tappa che il bambino deve ottenere tra il XII e il XV mese ma comunque tassativamente entro il XV mese. Se il bambino non deambula entro questa non vuol dire che c per forza un problema neurologico, pu essere anche ad esempio un problema di stazza cio se il bambino bello ciccio avr pi mole da portarsi s e quindi la deambulazione pu essere rallentata ed anche un po impedita fino al XVI / XVII mese (comunque prima o poi deve camminare), oppure ci possono essere dei problemi di tipo ortopedico come una postura non ordinale della pianta dei piedi. Quindi come sempre il problema pi grosso quella che riguarda il fatto che lacquisizione non ci sia per un problema strettamente neurologico. Il bambino deve camminare entro il XV mese. Sempre tra le cose che deve saper fare il bambino e quindi anche questi elementi possiamo considerarle delle tappe dellacquisizione motoria, osservandolo noteremo che : - nel periodo che va dal III al V mese deve saper afferrare gli oggetti che lo circondano (la famosa casetta delle api, che gira sulla culla e prima o poi il bimbo afferra lapina); - nel periodo che va dal V al VII mese il bambino deve essere in grado di passare gli oggetti da una mano allaltra. - Unaltra acquisizione motoria importante il controllo degli sfinteri, anche in questo caso possono esserci molti fattori non necessariamente neurologici (ma piuttosto comportamentali, di abitudini, educativi), che possono subentrare. Il controllo degli sfinteri viene distinto in : * anale viene raggiunto tra il 18 e il 24 mese * vescicale viene ulteriormente distinto in - diurno raggiunto intorno ai 2 anni - notturno raggiunto intorno ai 2 anni e . Se il controllo notturno dello sfintere vescicale non si presenta entro i 2 anni e si comincia a parlare a pieno titolo di enuresi = ovvero il bambino che fa la pip a letto, questo un disturbo che pu continuare anche addirittura per let scolare. Anche per quanto riguarda lenuresi vi un polieziopatogenesi, infatti pu dipendere da motivi di tipo psicologico (esempio il bambino che non vuole andare allasilo e punisce la mamma facendo la pip a letto), motivi di tipo urologico o infettivologico ecc.. comunque in questi casi si va nella patologia e la patologia deve sempre essere accettata ed affrontata. Sempre nel campo delle acquisizioni importantissime sono quelle che riguardano lo sviluppo del linguaggio: - Fase prelinguistica => quella del 1 anno di vita, con la possibilit di suddividerla in : vagito (che il verso che i bambini fanno fino al IV mese di vita); successivamente si passa a qualcosa di un po pi complesso e variato come modulazione espressiva, che il balbettio dal IV mese al 1 anno (ad es: lalala / papapa / tatata) i cos detti lallismi e fonemi. - Fase fonologica => con la comparsa delle parole alle quali naturalmente d un significato, allinizio il bambino parla con parole frase ovvero per esprime un concetto il bambino dice 1 parola e sar compito del genitore interpretare il pensiero del bambino ad esempio la parola pappa star a significare per il bambino ho fame voglio mangiare. - Fase grammaticale => si ha solo dopo i 2 anni, c un vero e proprio arricchimento del vocabolario, il bambino comincia ad utilizzare delle vere e proprie regole grammaticali, ma in particolare viene

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introdotto luso del pronome io ovvero il bambino comincia a prende coscienza della sua entit come distinta e pensante intorno al 3 anno di vita. Un altro concetto interessante che ha delle modulazioni molto diverse ed offre delle possibilit interpretative molto diverse il sorriso viene distinto in due tipi : 1) sorriso degli angeli -> sotto i 3 mesi, non un sorriso comunicativo, questo ci indica qualcosa che per non ha a che fare con la comprensione attiva da parte del bambino, si tratta di una sorta di automatismo riflesso incondizionato che dipende da una situazione di benessere e di tranquillit del bambino (esempio il bambino che sorride dopo aver mangiato indica che sazio che st bene e non vuole comunicare altro); 2) sorriso finalizzato -> sopra i 3 mesi, in questa fase la visione del bambino molto buona quindi quando guarda verso la mamma riconosce la mamma (o per lo meno riconosce un volto amico) e quindi finalizza il sorriso per ricevere qualcosa in cambio (la carezza, il bacio, labbraccio) si tratta di un vero e proprio mezzo di dialogo con la mamma. Quindi il sorriso prima un automatismo e poi un vero e proprio mezzo di dialogo e di linguaggio. Lo stesso si pu dire anche del pianto, nel senso che anche il pianto pu essere considerato un vero e proprio linguaggio perch il bambino quando sente dei semplici stimoli forti (come la fame, la sete, il dolore) naturalmente ha questa reazione che il pianto e che non cambia mai. importante sottolineare per che il pianto pu benissimo non esprimere sempre una situazione di dolore. Quindi esprime una situazione di disagio per non necessariamente una situazione di dolore. Ci possono essere delle irrequietezze costituzionali, esempio i bambini brontoloni che piangono con grande facilit saranno dei bambini rompiscatole da grandi. Chi ha dei disturbi del sonno, chi prende il giorno per la notte pu determinare una situazione difficile da affrontare per i genitori. Il pianto che esprime dolore un dolore parafisiologico che non esprime una vera e propria patologia, ma esprime un disturbo che considerato pi o meno in linea con la normalit, si tratta delle situazioni in cui il bambino ha le coliche del lattante -> si tratta della situazione in cui il bambino tra il tardo pomeriggio e la sera si mette a piangere perch ha del gas nella pancia e quindi piange e si calma ad intermittenza e va avanti cos o per tutta la notte o per buona parte di essa, mettendo a dura prova i genitori e tutto ci potr essere molto disturbante per linsieme mamma-bambino in quanto si deprime la mamma che conseguentemente produce meno latte ecc.. Lotalgia, il dolore allorecchio (noi abbiamo lotalgia quando abbiamo lotite) il bambino non necessariamente deve avere lotite per avere lotalgia, infatti nel bambino molto facile che fisiologicamente ci sia una sorta di nevralgia a livello dellorecchio che viene slatentizzata dalla famosa pressione sul trago (se la mamma gli preme lorecchio a livello esterno dove c la cartilagine che riveste lingresso nel condotto uditivo), che crea un dolore molto forte per cui il bambino si mette a piangere. Quasi sempre questo legato anche al momento della nutrizione perch il bambino deglutendo il bambino crea una pressione negativa a livello dellorecchio medio visto la beanza della Tuba di Eustacchio, e pu avere dei fastidi di tipo doloroso non necessariamente supportati da un dato flogistico, infiammatorio o di una patologia. Quindi anche il pianto un vero e proprio linguaggio, poi ogni madre naturalmente sviluppa una particolare capacit nel riconoscere le sfumature di questo pianto e quindi riconosce quando tutto nella norma o c qualcosa di serio (ed in questo caso sar un pianto sostenuto da una vera e propria patologia). Valutazione clinica del neonato punteggio di APGAR Alla nascita nella cartella clinica del neonato viene riportato un particolare punteggio che serve per definire le condizioni nelle quali nato un bambino e se ha avuto dei problemi alla nascita (il pediatra alla prima visita chiede sempre alla madre qual il punteggio che hanno dato al piccolo alla nascita). Questo punteggio prende il nome da una pediatra dell800, che se lo inventato, Virginia Apgar e si basa sulla valutazione con un punteggio di una serie di parametri ai quali possono essere dati dei punteggi che vanno 0 Frequenza cardiaca Respirazione Tono muscolare Eccitabilit riflessa Colorito assente assente flaccidit assente cianosi / 1 < 100 debole/irregolare semiflessione arti cianosi lieve 2 > 100 valida flessione arti roseo

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smorfie/riflessi arcaici +/- tosse/starnuti/riflessi arcaici +

da 0 a 2, poi sommati insieme danno un punteggio definitivo che qualifica la salute del bambino. I parametri che vengono presi in considerazione sono riportati nella tabella : La frequenza cardiaca quando assente naturalmente un pessimo prognostico, per pu essere anche presente ma non sufficiente e questa una delle differenze tra bambini ed adulti infatti noi normalmente abbiamo una frequenza cardiaca di 70-80 battiti/minuto, se un neonato avesse la nostra stessa frequenza non starebbe molto bene infatti la frequenza cardiaca di un neonato pu tranquillamente essere 140-150-180 battiti/minuto. La respirazione nel neonato inizialmente pu essere spesso debole, irregolare un respiro periodico (ci sono dei respiri rapidi e veloci e poi fanno una grossa pausa) e in questo caso il punteggio sar di 1; invece una respirazione valida avr punteggio 2, nelladulto si compiono 15-16 atti/minuto il neonato invece ha fino a 40 atti/minuto e questo valore progressivamente decresce nel tempo, il lattante pu avere tranquillamente 30 atti/minuto fisiologicamente. Se la frequenza cardiaca maggiore anche la frequenza respiratoria del lattante maggiore. Anche il tono muscolare importante, abbiamo gi detto che il neonato un poun ipertonico fisiologico ed ha una prevalenza dei flessori sugli estensori e trovare un neonato flaccido un pessimo prognostico, lunico punto in cui il neonato ipotonico a livello della muscolatura del collo. Leccitabilit riflessa assente alla nascita negativa; se invece il bambino fa delle facce strane (delle smorfie) e i riflessi arcaici sono elicitati con una certa difficolt sono incompleti, asimmetrici anche in questo caso qualcosa non va; se invece tutto va bene leccitabilit riflessa si traduce in validi colpi di tosse, starnuti che sono necessari come evento difensivo per liberarsi dalle secrezioni, i riflessi arcaici che sono sempre da ricercare saranno molto vivaci, simmetrici. Per quanto riguarda il colorito un pessimo prognostico se c cianosi gi subito alla nascita e si mantiene per i primi minuti dopo la nascita ed ancora pi negativa la presenza di un pallore intenso; ci pu essere una cianosi lieve pi o meno persistente nella situazione intermedia; il colorito roseo quello fisiologico. Tutte queste valutazioni sono fatte al tempo 0 (zero) subito dopo che il bambino nato e 5 minuti dopo la nascita in modo da poter valutare se si passa da un punteggio basso a un punteggio pi alto e ci pu significare molto dal punto di vista prognostico. Quindi un punteggio APGAR da 7 a 10 mi indicher un neonato sano, da 4 a 6 una moderata sofferenza neonatale, da 1 a 3 una grave sofferenza neonatale, 0 la morte clinica. da tenere presente che oggi molti prematuri estremi che vengono fatti nascere di 400-600g molto spesso partono quasi obbligatoriamente con situazioni tra 4 e 6, molto spesso ci sono situazioni che vanno da 1 a 3. Screening neonatale Da un 25-30 anni si intrapresa una prevenzione che viene fatta a tappeto su tutta la popolazione di neonati sia maschi che femmine, che sono gli screening neonatali. Questi sono dei test, degli esami particolari che si fanno su tutti i neonati per individuare delle malattie che se non venissero riconosciute alla nascita e prese delle correzioni che possono essere di tipo farmacologico o dietetico in certi casi, il bambino crescendo ne avrebbe un danno spesso irreparabile e progressivo. Le malattie per cui si fanno questi test sono: * FENILCHETONURIA o OLIGOFRENIA FENILPIRUVICA => che legata allincapacit di un idrossilasi, di un enzima di catabolizzare un particolare amminoacido che la fenilalanina, quando manca lenzima che catabolizza la sostanza questa si tende ad accumulare nellorganismo (non essendo pi utilizzata) e quando si accumula in sistemi particolarmente sensibili come il sistema nervoso d dei danni permanenti. Quindi si avr un danno cerebrale progressivamente tanto maggiore quanto pi tardi stata diagnosticata la malattia e quanto pi tardi si intervenuti con il giusto provvedimento, in questo caso siccome si tratta di un amminoacido e gli amminoacidi sono contenuti nelle proteine in questo caso bisogner dare delle proteine che non contengano questo amminoacido, e quindi sono dei lattanti che vengono nutriti con dei latti privi di fenilalanina in modo da correggere questa situazione.

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* GALATTOSEMIA => una malattia ancora pi rara che caratterizzata dallincapacit di metabolizzare il galattosio, il galattosio lo zucchero che costituisce il lattosio che lo zucchero che costituisce il latte materno e il latte in genere (il lattosio composto da una molecola di galattosio e da una di glucosio) La mancata metabolizzazione di questo zucchero causa un danno che si traduce nuovamente in un danno neurologico. * IPOTIROIDISMO => si tratta di una scarsa quantit di ormoni, se non si vanno a dosare con lo screening la quantit di ormoni tiroidei alla nascita non ci si accorge di nulla perch i neonati crescono molto bene apparentemente e tendenzialmente grassi, per non grasso perch un trattenimento di molta acqua nei tessuti che porta alla formazione d un edema particolare che poi diventa visibile che prende il nome di mixedema. Anche in questo caso il mancato riconoscimento, in passato, di questa malattia causava nel neonato un danno neurologico molto importante un ritardo motorio conosciuto come il famoso cretinismo tiroideo. * DEFICIT BIOTINIDASI => si tratta di un altro enzima; anche in questo caso abbiamo delle conseguenze simili a quelle determinate dalla fenilchetonuria. * SINDROME ADRENOGENITALE => anche in questo caso si tratta di una carenza enzimatica che causa delle turbe produttive molto gravi degli ormoni sessuali, con conseguente mascolinizzazione precoce o femminilizzazione precoce del bambino. * MUCOVISCIDOSI o FIBROSI CISTICA => contrariamente agli altri screening in questo caso si tratta di una malattia che anche se viene riconosciuta molto precocemente posso rallentarne il peggioramento, ma purtroppo a tuttoggi si tratta di una malattia mortale (non esiste ancora una terapia genica sostitutiva). Fenomeni fisiologici neonatali Esistono nel neonato una serie di fenomeni fisiologici, che se li avesse un bambino pi grande o al peggio un adulto sarebbero in piena patologia, questi invece nel neonato sono assolutamente normali e sono : ! Calo fisiologico il bambino nasce di 3500g e dopo i primi 4-5 giorni pesa meno di quando nato, perch vi sono una serie di fattori che lo determinano come la perdita di molti liquidi, il turnover idrico molto alto in questa particolare fase det, lalimentazione non ancora molto abbondante. Comunque limportante che per poter parlare di calo fisiologico bisogna sapere che il neonato non pu perdere pi del 10% del suo peso, quindi se nato di 3500g non pu perdere pi di 350g (generalmente perdono di meno). ! Ittero neonatale un fenomeno fisiologico perch se a noi viene littero dobbiamo indagare se abbiamo lepatite, mentre nel neonato normale; in questo caso il neonato avr un colorito un po giallo albicocca, che pi sullarancione e non compare alla nascita ma dopo 1-2 giorni perch se gi presente alla nascita non mai un ittero fisiologico (esistono delle situazioni patologiche che danno un ittero molto pi grave di tipo diverso pi verdinico, ad esempio una patologia che d questa situazione latresia delle vie biliari, una situazione drammatica che richiede il trapianto di fegato ed un grosso problema per il bambino). Littero neonatale per essere considerato fisiologico si deve esaurire nel tempo in cui si esauriscono i normali fenomeni fisiologici che per tutti (tranne uno che la crisi genitale) deve obbligatoriamente avvenire entro il 10 giorno di vita, poi qualcuno pu continuare ad avere un colorito giallo (soprattutto se allattati al seno). ! Mummificazione del cordone lunico esempio di mummificazione in vivo di una parte del corpo sicuramente il caso della mummificazione del cordone ombelicale; esiste la possibilit che il cordone non cada, in alcune cliniche lo tagliano direttamente per questo non corretto, infatti deve essere piegato e lasciato attaccato con una garza intorno e deve essere trattato o con della fisiologica, o con lacqua ossigenata, o con il mercurocromo (non mettere mai lalcol perch macera), comunque questo processo porta alla spontanea caduta del cordone che deve avvenire entro 10 giorni. ! Crisi genitale maschio o femmina che sia il neonato riceve dalla madre una serie di ormoni che possono andare a stimolare gli organi genitali e i recettori mammari, per cui maschio e femmina possono avere un po di tettine gonfie, addirittura sia i maschi che le femmine possono avere la

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produzione di una secrezione biancastra che simile al colostro (che prende il nome del famoso latte delle streghe), quello che importante che questo fenomeno si chiama mastopatia neonatale (pu andare avanti fino a 1 mese) importante non fare niente in questi casi perch se si va a schiacciare si trasforma la mastopatia neonatale in mastite vera e si infiamma la ghiandola che molto vascolarizzata e si dava origine localmente a un fenomeno infiammatorio che poteva dare dei problemi. Laltro fenomeno che riguarda solo le femmine la mestruazione della neonata, normale trovare del sangue nel pannolino per cui la mamma non deve preoccuparsi se questo avviene in un tempo normale ovvero nei primi 15 giorni, anche queste goccioline di sangue sono normali e sono dovute allo stimolo ormonale dato dalla madre che rende particolarmente iperemica e ispessita la mucosa dellutero infantile (con qualche piccola possibile fuoriuscita di sangue). Nel maschio il tutto ha spesso dei corrispettivi che per non si vedono e sono un po di edema della prostata, oppure un po di liquido nella sacca scrotale il famoso idrocele fisiologico ( diversa dalla situazione di idrocele patologico, ovvero quella situazione di comunicazione tra il peritoneo e la sacca scrotale che d origine ad una tensione del sacco scrotale che richiede invece un intervento chirurgico).

Nutrizione in et pediatrica

Allattamento La nutrizione pi difficile da gestire in un bambino che ancora nel primo anno di vita, rispetto a quando parliamo di un bambino in et scolare. Lalimento migliore per un bambino alla nascita sempre sicuramente il latte materno, infatti lobiettivo dellindustria quello di andare a ricreare un latte sempre pi simile a quello materno, anche se il latte materno per certe caratteristiche riesce comunque sempre ad essere pi vantaggioso rispetto al latte artificiale. La produzione del latte materno avviene ad opera di un ormone ipofisario che la prolattina e lo sviluppo della ghiandola mammaria si deve allazione degli estrogeni e del progesterone, ma importantissima per assicurare la produzione continua del latte materno dalla ghiandola mammaria latto della suzione in s che genera un riflesso neuroendocrino che sempre a partire dallipofisi stimola la produzione continuativa del latte finch il lattante succhia, fin tanto che c lo stimolo della suzione la donna continua a produrre il latte (teoricamente questa produzione di latte potrebbe anche non smettere mai, basti pensare alle balie del tempo andato che allattavano per tutta la loro et fertile e non smettevano mai di allattare). Le modalit con cui viene somministrato il latte materno pu seguire due diverse correnti di pensiero (che storicamente si sono affrontate nel corso dei decenni) : 1 si rif alla regola del self demand o a richiesta alla mamma quando nasce il bimbo viene fatto un discorso del tipo quando suo figlio piange lei lo allatti questa regola sicuramente assicura ai neonatologi di aver dato la corretta indicazione affinch la mamma cominci a produrre molto latte, quindi inizialmente una regola che contribuisce a creare una buona produzione di latte, ed una regola che se il bambino perfetto e la mamma molto tranquilla pu andare benissimo perch poi il bambino si autoregola e ogni 3-3 h sente il brontolio della pancia e piange, la mamma gli d subito il seno e tutto si placa. C da dire che se il bambino un podisturbato e ha le coliche, ha il mal dorecchie, la mamma interpreta come richiesta di cibo un pianto che in realt ha unaltra origine e gli va a dare il latte finendo con creare pi problemi che altro. 2 si rif alla teoria dellallattamento ad orari rigidi ovvero la mamma ogni 3-3 h a ritmi di orologio somministra la poppata. Tra queste due teorie come sempre la migliore sempre quella che st nel mezzo, perch se da un lato la regola del self demand ha dei vantaggi e va comunque almeno inizialmente un poseguita, anche vero che rispettare quelli che sono i ritmi fisiologici di svuotamento gastrico pu essere unottima soluzione per non andare a tamponare con dellaltro latte una digestione che non ancora completamente terminata; e a furia di ricevere sempre latte di continuo se il bambino non riesce a stare entro un bioritmo naturale pu essere controproducente. Quindi il consiglio che alla fine viene dato alla mamma quello di cercare un po di rispettare la richiesta del bambino ma allo stesso tempo di rispettare quello che il ritmo digestivo che prevede un intervallo tra le poppate di 3 h 3 h e quindi di darsi come obiettivo di spostare un po

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le poppate (anche senza stare a cronometrare perfettamente) in modo da creare un intervallo libero di 3h 3 h. Per la cosa ancora pi importante quanto deve durare la poppata, perch ad ogni pediatra nella pratica quotidiana capita di verificare che esiste il pessimo vezzo di lasciare il bambino attaccato al seno per tempi molto lunghi perch magari mangia un po poi si addormenta e non lascia il seno e la mamma lo lascia l. Tutto questo controproducente perch cos il seno tende a diventare un passatempo, una specie di ciuccio (anche se molto pi gradito del ciuccio) e di conseguenza il bambino tende a rimanere sempre l attaccato e questo altera il profilo del capezzolo e la mamma facilmente andr in contro a dei problemi di ragadi (che sono estremamente dolorose) e il riflesso doloroso che si crea va ad inibire la produzione di latte, per cui quello che si ottiene esattamente leffetto opposto a quello che si vorrebbe ottenere. Quindi il tempo giusto per ogni poppata circa 10-15 minuti per ogni seno, anche perch stato ampiamente dimostrato che il 70-80% di quello che il poppante tira lo tira nei primi 5-6 minuti e successivamente gli atti di suzione e di deglutizione (che nel lattante durano molto poco) fanno s che il seno diventi un gioco. Quindi ogni poppata bene che non duri pi di 10-15 minuti ed bene alternare entrambi i seni in modo da svuotare entrambe le mammelle, infatti tanto pi uno provvede a svuotare adeguatamente il seno tanto pi la natura provvede a rifornire di un adeguata quantit di latte. Un'altra domanda che il pediatra si sente sempre rivolgere dalle mamme cosa posso mangiare??, bisogna sfatare i famosi miti del passato ovvero che latte faccia latte o peggio che birra faccia latte la birra passa nel latte e quindi inciucca il neonato e non conviene, comunque non vero che specificamente la birra faccia produrre latte cos come non vero che il latte faccia produrre latte, anzi molto spesso se non si dei grandi amanti del latte possibile che assumendone troppo rimedi delle coliche o delle intolleranze che nel lungo tempo alla fine sullallattamento non hanno un effetto positivo. Senza considerare questo c da dire che le proteine del latte (quello vaccino che si beve la mamma) passano con una certa facilit nel latte materno e se il bambino tendenzialmente un allergico di suo, perch gli stata passata questa caratteristica con i geni dai genitori, pu reagire non con il latte materno (che lalimento pi ipoallergenico che esista) ma con questa quantit anche relativamente minima di latte che passa comunque nel latte materno ed avere i problemi dellallergia alle proteine del latte del neonato (che non sono pochi). La mamma durante lallattamento pu continuare a fare tutto ci che faceva anche prima ovvio non deve andare a ricercare delle performance pi che ottimali e non deve fare degli sforzi troppo intensi. La mamma per quanto riguarda lalimentazione deve evitare delle cose che si sa essere controindicate nellallattamento, perch certi alimenti passando nel latte gli conferiscono un gusto o un odore poco gradito al latte, ad esempio tra questi alimenti abbiamo : cavoli, cavoletti (e derivati); asparagi; zafferano; non mangiare troppo piccante; no alleccesso di aglio o cipolle; si pu mangiare il fritto (esempio la cotoletta) per non bisogna esagerare con cose pesanti di difficile digestione. Il latte materno sempre un elemento uguale a se stesso, ovvero le differenze tra il latte prodotto da una donna e quello prodotto da un altra donna sono minime, riguardano al limite leggermente la componente lipidica, ma le proteine gli zuccheri sono sempre in quantit molto proporzionate e precise. Che io posso influenzare con diete molto ricche di lipidi derivati dal pesce leggermente la composizione in omega 6, omega 3, ovvero di acidi grassi la composizione del latte. Per il latte geneticamente determinato e sempre uguale e quindi non influenzabile con lalimentazione. Le coliche che vengono al neonato sono un problema di allergia e non di qualit del latte, se il soggetto un allergico alle proteine del latte ad esempio e la mamma non fa una dieta priva di proteine del latte e quindi non deve mangiare : il latte, i biscotti con il latte, il prosciutto che contiene nel processo dinsaccatura il latte; allora pu sviluppare una allergia alle proteine del latte e uno dei modi con cui si pu manifestare sono le coliche gravi del lattante le coliche del lattante hanno delle origini multifattoriali le pi gravi e persistenti sono quelle dovute allallergia alimentare.

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Quindi lalimentazione della mamma deve essere tranquilla, deve bere molto (tisane, camomille, acqua ecc); seguire un alimentazione normocalorica, leggermente ipercalorica, scegliendo dei cibi di facile digestione. Quindi la dieta della madre quasi libera. Il latte materno maturo sempre uguale a se stesso, ma molto diverso il latte della prima fase dal 1 al 5 giorno che prende il nome di colostro, poi avviene la montata lattea e si produce un latte che non ancora perfetto ed un latte di transizione dal 6 al 10 giorno, per arrivare poi al latte materno maturo questo latte qui che va dal 10 giorno in poi quello che non si modifica pi, perde leggermente nel tempo un po di quota di lipidi, in linea di massima proteine e carboidrati restano molto fissi e anche le variazioni in termini di lipidi sono comunque minime. Quindi un pediatra ad una mamma che chiede quale sia lalimento migliore per il bambino si risponde che lalimento migliore il suo latte, infatti specie specifico, in milioni di anni in tutte le specie animali si selezionato un tipo di latte specifico per le esigenze di quella specie l (esempio il latte di balena grassissimo perch questa vive in un ambiente freddo e i lipidi consentono un migliore isolamento termico; il latte di mucca ha una componente proteica che 3 volte superiore rispetto al latte materno, quindi quando si prende il latte di mucca per adattarli alla specie umana devono essere fatte una serie di modifiche che partono dalle proteine che devono essere ridotte, altrimenti avremo dei latti iperproteici con dei fenomeni di difficolt digestiva, di putrefazione; il latte di capra molto ricco di proteine; uno dei latti provenienti dal mondo animale pi simile al latte di donna il latte di asina, che ha una componente proteica abbastanza vicina a quella di donna, una componente lipidica molto molto bassa rispetto a quella del latte di donna e una componente glicidica non molto diversa). evidente che se uno d il latte specie specifico questo avr un adeguatezza nutrizionale che nessun altro latte pu assicurare. Il latte non soltanto il miglior alimento in quanto tale, ma stato definito un alimento vivo, nel senso che pieno di cose che possono interferire positivamente nella nutrizione e nella difesa del bambino, infatti risaputo che il colostro un vero bolo immunologico, infatti pieno di anticorpi tanto che in alcuni specie animali o eccedono nel colostro della madre e hanno un imprinting immunologico fin dalla nascita o il cucciolo muore, perch viene a mancare questo apporto determinante immunologico e il cucciolo no riesce ad affrontare le infezioni. Il latte materno di transizione avr una quantit di anticorpi in calo rispetto al colostro, ancora meno anticorpi avr il latte materno maturo ma comunque sempre anticorpi molto attivi, in particolare sono delle IgA (gli anticorpi si dividono in IgG, IgA, IgM) che sono gli anticorpi di superficie e quindi arrivano direttamente nello stomaco nellintestino ed hanno un azione difensiva sullapparato gastrointestinale che una delle prime sedi nelle quali si sviluppano infezioni nel neonato e nel bambino piccolo. Fisiologicamente il lattante un rigurgitatore abituale e si sa che le vie aeree e le vie gastrointestinali hanno un breve tratto comune e attraverso questi rigurgiti stato dimostrato che una sorta di verniciatura da queste IgA difensive si pu sviluppare quindi anche un certo tamponamento di questi anticorpi nei confronti delle infezioni respiratorie. Latte materno contiene un insieme di altri fattori cellulari, come i macrofagi e i globuli bianchi, che assicurano unazione difensiva e mantengono le loro capacit fisiologiche con capacit di attacco e di distruzione di batteri che possono eventualmente incontrare. Poi ci sono anche tutta una serie di enzimi che non vengono distrutti dai succhi gastrici che svolgono unazione difensiva, c insomma tutta una serie di fattori molto complessi che nel loro insieme contribuiscono alla difesa attiva dellorganismo. Questi per quanto si faccia o si cerchi di fare nellindustria che produce latte artificiale la cosa pi difficile da ricreare, perch creare delle cellule vive che vadano a difendere come fanno questi anticorpi non facile, infatti i latti umanizzati a lattati o a fluorolattati non hanno questa propriet e quindi questo un valore aggiunto del latte materno. Negli ultimi 20-25 anni le allergie sono molto aumentate nella popolazione in generale, e sono aumentate molto di pi sulla popolazione pediatrica, si calcola che il 20-25% della popolazione pediatrica soffra in varie forme, con varie espressivit cliniche di allergia ed quindi logico che le attenzioni si siano spostate su tutte quelle cose che potevano prevenire lallergia e una delle cose che storicamente sempre stata ritenuta come molto valida nella prevenzione delle allergie lallattamento naturale al seno.

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Il latte materno essendo costituito da determinati antigenici proteici simili alla specie non vanno ad evocare una risposta immune, cio le proteine del latte materno saranno enormemente pi omologhe in quanto costituite da sequenze di amminoacidi analoghe a quelle poi del bambino e quindi non evocano delle risposte cos immunologicamente attive cos frequenti nei latti artificiali. La prevenzione dellallergia stata addirittura mitizzata in passato, dove si pensava addirittura che con questo semplice intervento dietetico si potesse modificare anche la genetica di un soggetto, per cui il latte materno serviva a non farlo diventare allergico da grande. In realt le cose non stanno proprio cos, ma in dubbio che il latte materno quantomeno sullallergia alimentare, la prima di cui soffre il bambino piccolo abbia un effetto protettivo valido e piuttosto duraturo nel tempo. Quindi la prevenzione delle allergie un altro motivo molto importante per spingere le mamme allallattamento naturale. Sono state scritte molte cose da parte di psicologi, neuropsicologhi, sullinflusso positivo che ha lallattamento al seno sia sullequilibrio psicologico della nutrice che in linea di massima ci tiene e vuole allattare e sulla gratificazione che ne ha anche il bambino. indubbio che il bambino abbia una serie di sensazioni tattili di contatto di pelle molto maggiori nellallattamento naturale che in quello innaturale. Anche il fatto che la nutrice nel caso dellallattamento artificiale possa essere diversa pu creare nel bambino qualche piccolo scompenso. Ma comunque essenzialmente seguire la natura anche sotto questo aspetto sicuramente una cosa positiva. Quindi ricapitolando i vantaggi del latte materno sono : 1. adeguatezza nutrizionale (specie-specifico) 2. prevenzione infezioni 3. prevenzione allergie 4. positivit della diade madre/bambino. Se poi ci sono delle nutrici per cui sarebbe una violenza psicologica andare a cercare di convincere ad allattare al seno, un modo per rovinare il buon rapporto mamma-figlio da parte del pediatra cercare dintervenire con delle forzature anomale su questa scelta che resta legittima. L dove il latte materno non ci sia (perch il parto stato particolarmente difficile, pu esserci stato un parto cesareo con delle complicanze, pu aver avuto delle ragadi molto dolorose fin dallinizio) si deve andare a fare un discorso contrario perch la madre va tranquillizzata dicendole che comunque con il latte artificiale le cose vanno bene lo stesso. Anzi c una cosa in cui il latte artificiale batte il latte materno cio il fatto che il lattato artificialmente cresce di pi dellallattato al seno e questo sembrerebbe ad una visione superficiale del problema un fatto positivo, in realt crescere troppo non vuol dire crescere bene, infatti si deve crescere il giusto. Questa osservazione del fatto che il bambino cresceva di pi insieme alla spinta commerciale delle case farmaceutiche che producevano questi latti negli anni 50 60 hanno fatto s che fino agli inizi degli anni 70 si dicesse che il latte materno era un optional; in questi anni in America lallattamento al seno era seguito solo dal 20-30% delle donne e solo nelle classi pi povere, dove non cera la disponibilit di comprarsi il latte artificiale. Questo perch basandosi su questa erronea visione che il bambino cresceva di pi veniva detto che il latte artificiale nutriva meglio di quello materno, naturalmente le case farmaceutiche spingevano su questo e ci stato definita la pi grossa sperimentazione a memoria duomo fatta sulla razza umana controllata; in quel periodo si visto tra le cose negative che oltre alla maggior incidenza dinfezioni si visto che lallergia alimentare aveva avuto un picco notevolissimo (anche perch i latti di quel periodo erano fortemente allergizzanti perch si era molto meno attenti al problema dellallergia) e quindi si sensibilizzata un intera generazione di bambini. Allattamento artificiale => esistono in Italia sia latti in polvere che liquidi (in America vi un 80% di latti artificiali liquidi) e in particolare abbiamo un 80% a favore dei latti in polvere, limportante sempre ricostruire il latte nella maniera giusta (si mette 1 misurino di polvere ogni 30 g di acqua). Nella polvere che diventa poi latte c un derivato del latte vaccino che stato sottoposto ad una serie di modifiche, con sistemi molto sofisticati, e fa s che di fatto le proteine siano notevolmente diminuite, i lipidi siano grosso modo uguali come quantit ma modificati come qualit (si aumenta molto la quantit di acidi grassi

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polinsaturi, molto pi rappresentati nel latte di donna rispetto al latte di mucca), e sono aumentati gli zuccheri in particolare il lattosio (il latte di donna pi dolce del latte di mucca, questo per merito di un apporto superiore di carboidrati in particolare di lattosio). Si verifica per che se io vado a mettere nel latte vaccino modificato la quantit di lattosio presente nel latte materno il bambino va in diarrea ( garantito!) questo rientra nella difficolt di ricreare degli equilibri perfettamente funzionanti dove in natura tutto funziona, allora per bypassare un po il problema si aggiunge come quota di zuccheri delle maltodestrine (che sono meno fermentiscibili rispetto al lattosio) a questi latti in modo da renderli meno fermentiscibili in modo da creare meno gas e coliche gassose. I latti con cui si inizia nel bambino sano i latti numero 1 (LA1) o i latti start formula e in commercio cene sono di varie marche e sono tutti grosso modo uguali, le differenze che possiamo trovare sono nel gusto dovute a piccole modifiche tra le varie componenti ma comunque per ricevere letichetta di latte con formula completamente adattata tutti hanno dei range molto ristretti di proteine/lipidi/carboidrati che si possono modificare assai poco, quindi si assomigliano molto a parte il colore della scatola di fatto potrebbero essere prodotti da un'unica casa farmaceutica. Questi latti coprono da soli il fabbisogno nutrizionale fino al 5-6 mese quando si passa ai latti numero 2 (LA2) o follow-up formula o latti di proseguimento. In pratica in un ottica tipica dello svezzamento in cui si cerca di adattare la nutrizione del bambino in maniera molto graduale e progressiva, i latti n 2 saranno intermedi tra il latte di donna e il latte di mucca (che quello che poi il bambino assumer dopo il 1 anno), quindi hanno caratteristiche intermedie. Una domanda che il pediatra si sente sempre chiedere quanto deve mangiare un bambino??. Per quanto riguarda lallattato al seno non importante quanto mangia, infatti non interessa sapere quanto mangia ma quanto cresce per questo il bambino va pesato 1 volta alla settimana se cresciuto di 200g va tutto bene altrimenti bisogna contattare il medico perch c qualcosa da rivedere. Comunque l dove invece si d il latte artificiale se uno vuole una formula pratica per ricordarsi quanto deve mangiare si fa 160 (che corrisponde anche al fabbisogno idrico) x kg di peso = quantit totale delle 24 h : numero di pasti => quantit dei pasti. Sia i latti in polvere che quelli liquidi devono essere dati ad una temperatura corporea di somministrazione, e durante il processo di preparazione si deve fare molta attenzione alligiene e alla sterilizzazione (che viene ottenuta con dei sistemi o di bollitura prolungata per oltre 20 minuti, o mediante soluzioni sterilizzate fatte per via chimica 1h). Tutto questo per quanto riguarda i latti per i bambini normali. Esiste poi tutta una serie di latti speciali che devono essere dati a bambini che hanno dei problemi; e si possono dividere in due categorie : - latti preventivi -> dovrebbero prevenire linsorgenza di una qualche malattia, essenzialmente dovrebbero prevenire lallergia, si sono fatti degli studi nel tempo e si sono dimostrati assai poco efficaci esistono comunque ancora in commercio e costa un po pi dei latti normali, la differenza st nel fatto che le proteine sono parzialmente idrolisate (le proteine sono le componenti allergizzanti, io reagisco in modo allergico sempre e solo alle proteine, quindi questa la componente da modificare, per modificarla bisogna idrolisare le proteine e renderle meno allergizzanti; le proteine sono costituite da una catena di amminoacidi, questi latti avranno dei peptidi sempre abbastanza lunghi che possono dare origine a delle sensibilizzazioni allergiche e quindi c sempre una forte critica nei confronti di questi latti); - latti terapeutici -> sono quelli che risolvono una situazione, ad esempio i soggetti allergici alle proteine del latte venivano storicamente trattati con i latti di soja dove le proteine derivano dal mondo vegetale e sono totalmente eteronome, nel tempo si visto che neanche questi erano perfetti perch essendo la soja un allergene piuttosto forte il bambino poteva allergizzarsi alla soia secondariamente e quindi se ci accade anche questo tipo di latte non pu pi essere usato; poi c da tenere conto che la soja entra nel processo di preparazione di moltissimi alimenti comuni e quindi delle sensibilizzazioni

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possono avvenire. La soja stato il primo storico latte terapeutico, esiste ancora ed stata molto pi adattata alle esigenze nutrizionali del bambino, la soja poco ricca di calcio e quindi questi latti vengono reintegrati con del calcio, la soja non contiene un amminoacido fondamentale che si chiama metionina che potrebbe limitare la crescita (quindi questi latti vengono addizionati selettivamente con questo amminoacido) si cerca di porre quindi maggiore attenzione dal punto di vista nutrizionale perch si vuole far passare lallergia ma se poi non si fanno crescere un problema. In epoca pi recente sono venuti fuori i latti idrolisati spinti -> questi sono dei latti dove le proteine sono completamente idrolisate, e quindi le proteine sono ridotte completamente ad amminoacidi o a peptidi molto piccoli inferiori ai 3000 Dalton, quindi non riconoscibili dal sistema immune come allergizzanti e quindi questi effettivamente risolvono il problema dellallergia. Un bambino che abbia una grave allergia cutanea una grave patologia allergica viene messo in dieta con questi latti e qualora la causa sia il latte, ha risolto il problema. Per : 1 questo latte dal punto di vista della palatabilit fa uno schifo pazzesco e quindi quando viene proposto al lattante non viene ben accettato e bisogna cercare di aggiungere saccarina o un qualche tipo di dolcificante altrimenti non lo berr mai, e spesso si fatica ad abituarsi a questo nuovo gusto; 2 ha un odore ammoniacale terribile, che deriva da questi amminoacidi volatili che si liberano e danno questo odore tremendo che fa fare al neonato versi strani; 3 costano tantissimo perch derivano da un processo industriale molto complesso e quindi costano cari. Per effettivamente risolvono i problemi. Svezzamento Siamo sempre nel 1 anno di vita e lallattamento non pu andare avanti per sempre ad un certo punto bisogna proporre una dieta in cui pur rimanendo il latte un alimento importante la dieta viene differenziata, ovvero si passa da una dieta esclusivamente lattea a una dieta non esclusivamente lattea anche se ancora prevalentemente lattea. Non che il latte non basta pi dal punto di vista delle calorie, perch il latte un alimento molto calorico se poi vengono aggiunti anche dei biscotti ecc diventa caloricissimo, il discorso che vengono a mancare dei nutrienti fondamentali che farebbero insorgere delle vere e proprie problematiche e patologie nutrizionali. Essenzialmente lo svezzamento va iniziato in un arco di tempo che va dal 4 al 6 mese, non va proposto troppo presto perch introducendo troppo precocemente degli alimenti eteronomi rispetto al latte materno o artificiale si incrementava il numero delle allergie perch lintestino del lattante estremamente permeabile, passano in maniera non selettiva un sacco di proteine eterologhe e finiscono con sensibilizzare il bambino nei confronti di queste sostanze e quindi il bambino si trasciner delle allergie importanti. Quindi importante iniziare non troppo presto, senza contare che non sono pronte le funzioni masticatorie. Dallaltra parte non bisogna svezzarlo troppo tardi (come si faceva alla fine dell800 inizi 900, quando il lattante continuava ad essere tale fino alla fine del 1 anno) perch si visto che una certa fetta di lattanti allattati troppo a lungo oltre il 6 mese sviluppava una situazione carenziale nei confronti di un oligoelemento molto importante ovvero il ferro -> e quindi questi tendevano a sviluppare una anemia carenziale sideropenica. Il latte (anche quello materno) un alimento che di ferro ne contiene poco, la differenza tra il latte artificiale e il latte materno sempre a proposito del ferro che la biodisponibilit di ferro nel latte materno maggiore, questo vuol dire che la percentuale di assorbimento del ferro presente nel latte materno nettamente superiore circa il 50%, contro a una percentuale del 10% dei latti artificiali ed per questo che questi latti hanno una quota anche in ferro superiore per cercare di coprire questo gap. In realt comunque si visto che a 9-10-11 mesi se uno allattato esclusivamente al seno o con un latte artificiale sviluppa progressivamente un abbassamento dei valori della sideremia, della transferrina e della ferritina che si riferiscono al bilancio di ferro nellorganismo e quindi tende a sviluppare questa situazione carenziale. Quindi lo svezzamento al giorno doggi si fa non prima del 4 e non dopo il 6 mese. Un altro postulato fondamentale dello svezzamento che sia lento e graduale. Vale a dire il bambino a questet inizia ad avere una maggiore capacit di esprimersi dal punto di vista comportamentale di scegliere gli alimenti, se gli piacciono o no. Una forzatura di questo processo progressivo di accettazione di questi alimenti pu determinare delle patologie comportamentali una per tutte la famosa nevrosi da

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cucchiaino ovvero il lattante che quando vede il cucchiaino si deve sopportare una madre troppo apprensiva che lo fa mangiare a forza per cui quando il lattante vede il cucchiaino si mette a strillare per cui vive questo momento (che dovrebbe essere positivo) con degli atteggiamenti oppositivi per cui piange, strilla, si fa venire il vomito anche solo quando collega questo vissuto negativo con il vedere il cucchiaino. Quindi deve essere lento e graduale, se lo vuole bene se no aspetto 1-2 giorni propongo delle cose diverse o posso ad esempio mettere della saccarina nella minestrina per rendere tutto un po pi dolce (perch abbiamo gi detto che i bambini sono programmati sul dolce e rifiutano il non dolce) e quindi questo escamotage pu servire in un momento iniziale poi gradualmente quando la accetta diminuisco il processo di dolcificazione. Va proposto e non imposto, propongo 1 o pi alimenti tra cui il bambino sceglie e andr a riproporgli un po pi lalimento pi gradito ma anche gli altri. Sulle modalit di svezzamento si sono fronteggiate storicamente a lungo due scuole, in Italia abbiamo quella : Toscana Romagnola Laziale -> portava avanti lo svezzamento dolce molto gradito ma nutrizionalmente poco adeguato, perch vedeva il passaggio dal latte alle farinate che sono fatte di farine, latte che sono dolce e piacciono per di fatto sono ancora latte e quindi dal punto di vista nutrizionale non corrispondono ad un aumento di apporto di ferro; lo svezzamento salato invece con le minestrine e le farine (la minestrina non si sala mai prima di 1 anno!!!) che vengono percepite salate perch si mette il parmigiano, la minestrina inizialmente composta dal classico brodo vegetale (facendo bollire la carota, lo zucchino, la patata) prendendone lacqua e un po di passato (questa acqua sporca) non ha grosse componenti nutrizionali per cui devo riequilibrare il pasto con tutti componenti adeguati e validi, ovvero le proteine, i carboidrati ecc.. Quindi allinterno si metter per quanto riguarda le proteine > si usa prima il liofilizzato che carne omogeneizzata ed essiccata, in cui stata tolta la componente idrica una polvere di carne e poi dal 6 mese in poi lomogeneizzato che carne sottoposta ad un processo di omogeneizzazione sono cremosi e hanno la componente acquosa ancora presente. Il processo di omogeneizzazione consiste nel fatto che se questa carne la guardo al microscopio la vedo come tante sferette tutte uguali tra loro e lo scopo aumentare enormemente la superficie dattacco degli enzimi epatici in modo che il processo digestivo si possa svolgere nel modo pi semplice e quindi sono gi un popredigerite. Se invece io frullo la carne in modo casalingo e vado a guardare la carne si vedono delle sferette e dei macigni e quindi pi difficile da digerire perch la superficie offerta per lattacco enzimatico enormemente minore. Quindi sotto 1 anno si tende a consigliare sempre i prodotti industriali sia lomogeneizzato che il liofilizzato di frutta o carne perch anche la provenienza pi sicura, perch ad esempio la frutta che compriamo affinch sia bella esteriormente deve essere trattata con antiparassitari e anticriptogramici se noi la mangiamo non ci succede niente perch abbiamo a livello intestinale degli enzimi che ci permettono di difenderci dallattacco di questi veleni, invece le mele utilizzate per gli omogeneizzati hanno una provenienza molto pi sicura e non sono state trattate con anticriptogramici e antiparassitari. Quindi il prodotto industriale da preferirsi rispetto a quello casalingo. Nella minestrina ci sono anche i carboidrati rappresentati dalla pasta, chiaro che a 4 mesi non si d la pastina, ma si stemperano bene nel brodo vegetale le farine (che sono prima senza glutine e poi con glutine), i semolini e poi dopo l8-9 mese si introduce la pastina che ha un accettazione buona. Ci sono certi alimenti che devono avere un introduzione posticipata perch tendono a sviluppare maggiormente allergia, questi sono : - Glutine : una proteina tipicamente presente nel frumento e nei cereali (nella maggior parte), pu risultare tossica per una categoria di bambini predisposti geneticamente che svilupperanno la famosa intolleranza al glutine = morbo celiaco. Per questo si visto che introducendolo troppo presto pu andare a slatentizzare precocemente nei soggetti predisposti delle importanti reazioni, ed per questo che oggi lintroduzione del glutine viene posticipata oltre il 6 mese. Quindi le farine che vengono date prima del 6 mese al bambino sono prive di glutine e quindi tirate fuori da quei cereali che non contengono il glutine che sono il riso e il mais (granturco).

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- Uovo : anche questo molto allergizzante, la parte pi allergizzante il bianco mentre il rosso la parte pi difficile da digerire perch ricco di lipidi e fosfolipidi. Il bianco pi allergizzante perch ricco di proteine. Quando si fa lo svezzamento del bambino si chiede alla mamma se c una famigliarit perle allergie, se c questa famigliarit si posticipa lintroduzione del rosso duovo dopo 1 anno, se non ci sono famigliarit luovo pu essere dato il rosso dopo l8 mese e il bianco 2-3 mesi dopo. Nulla vieta che anche senza famigliarit il bambino si sensibilizzi alluovo e me ne accorgo in un rapporto di causa effetto dopo lintroduzione dellalimento con la comparsa di sintomi sgraditi come arrossamenti, vomito, diarrea, prurito ecc quindi per quellalimento momentaneamente sospendo la somministrazione e questo dovr continuare tanto pi a lungo a seconda del tipo di alimento per quanto riguarda luovo un soggetto allergico da piccolo facile che continui ad essere allergico anche da grande, quindi verr ritestato molto pi avanti nel tempo. Il latte invece tipicamente quando si ha unintolleranza verso le proteine del latte si ha la tolleranza verso il 2-3 anno, quindi si pu provare a ridare dopo 1-2 anni per vedere cosa succede. - Pesce : inizialmente lo svezzamento si inizia con il pesce bianco (perch pi leggero) per poi passare al pesce azzurro, lallergia pu essere nei confronti di tutti e due o verso uno dei due, quindi anche in questo caso lintroduzione avviene dopo l8 mese o dopo 1 anno se il soggetto a rischio. - Saccarosio : mai introdurre prima dellanno, questo perch : 1. dolcifica molto e induce un amore per i cibi dolci, 2. fortemente cariogeno e in questo periodo ci sono dei denti che puntano e quindi facile che la carie attacchi proprio i denti. Anche il miele da evitare come lo zucchero perch una miscela di zuccheri ed in pi appiccicoso e ha un ruolo ancora pi cariogeno. Quindi sempre dopo 1 anno con attenzione, moderazione, lavando i denti. Allergia = reazione avversa immunologicamente mediata, io d un alimento e ho alla base come meccanismo patogenetico una reazione immunologica. Le allergie sono possibili solo nei confronti delle componenti proteiche degli alimenti Intolleranza = reazione avversa non immunologicamente mediata, ad esempio una carenza enzimatica pu causarmi unintolleranza. La intolleranze possono essere causate dagli zuccheri, ad esempio lintolleranza al lattosio causata dalla carenza di un enzima che si chiama lattasi che digerisce il lattosio e la carenza di questenzima non fa digerire il latte. Quando io do un alimento possono verificarsi entrambe le situazioni, per nel caso in cui si parli di allergia devo aver generato degli anticorpi che sono le IgE, perch si abbia lintolleranza basta che manchi lenzima. I sintomi possono essere diversi o gli stessi, possono esserci degli arrossamenti della cute, orticaria (prevalenti nellallergia), diarrea (in tutte e due).

Alimentazione dopo il 1 anno meglio dire cosa il bambino non deve mangiare, il bambino pu mangiare di tutto ma con coscienza e attenzione, vanno evitati gli spiluccamenti dai piatti dei genitori perch poi si innamorano di quei gusti e vogliono solo pi quello. Vanno evitati : i fritti, gli unti, i cibi pesanti in genere, la cioccolata, i dolciumi, le merendine confezionate. Anche perch negli ultimi 30-40 anni in Italia sono aumentati i consumi di : calorie totali degli alimenti (abbiamo spesso cibi o diete ipercaloriche qualitativamente e quantitativamente sbilanciati come quantit di calorie), carboidrati semplici (gli zuccheri), sale, proteine animali (cibi iperproteici o diete iperproteiche sono sbagliate, anche se vero che questo tipo di dieta fa pi male alluomo maturo o anziano che non al bambino che ha bisogno dei mattoni per costruire le sue strutture, comunque leccesso non va bene neanche nel bambino), lipidi animali (grassi animali sono pi ateromasici, cio fanno venire pi laterosclerosi a lungo andare di pi rispetto ai lipidi di origine vegetale). Spesso si hanno delle diete sbilanciate dal punto di vista qualitativo e quantitativo, quindi attenzione alle iperalimentazioni. Anche per il bambino negli ultimi 20-30 anni stata riscoperta la dieta mediterranea che pi rispettosa dei LARN (livelli di assunzione raccomandata), c un associazione internazionale che si mette daccordo

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su quanti lipidi/glicidi/proteine devono comporre la dieta del bambino ed hanno codificato che la ripartizione calorica ottimale debba essere grosso modo questa : Proteine 10-12% Cal tot Glicidi 60-65% Cal tot Lipidi 30-35% Cal tot da tenere presente che molto frequentemente le diete che fanno attualmente i nostri bambini hanno una componente lipido - glicidica molto pi elevata.

Vaccinazioni Introduciamo il concetto di immunoprofilassi passiva e immunoprofilassi attiva. Immunoprofilassi passiva : molto meno seguita rispetto al passato, con questo termine dimmunoprofilassi passiva sintende luso di immunoglobuline che sono degli anticorpi che sono passivamente estratti dal sangue di soggetti che hanno superato determinate malattie e vengono inoculate passivamente per via intramuscolare o endovenosa. Servono per risolvere certe emergenze immunologiche, come carenze acute di anticorpi, situazioni di estrema precariet di difesa del soggetto. Hanno il limite della durata della vita di queste -globuline, che per tanto che durano, durano 3 mesi e quindi ho una difesa che dura 3 mesi e poi per non che ogni 3 mesi posso dargliene altre, hanno anche qualche controindicazione legata a fenomeni dallergia o intolleranza. Vengono ancora utilizzate nello specifico per alcune malattie per di fatto sono molto meno usate del passato. Fino a 20-30 anni fa se il bambino si ammalava spesso il pediatra somministrava delle -globuline per aumentare il tasso anticorpale ora non si fa pi perch si visto che non serve a niente. Immunoprofilassi attiva : una situazione molto pi stabile nel tempo di durata pari alla vita del soggetto stesso, quindi si tratta di una situazione di difesa che si protrae per tutta la durata della vita del soggetto. Si basa sulluso di vaccini che possono essere di tipo diverso : * Vaccini vivi attenuati -> dove i microrganismi sono stati fatti passare in terreni di coltura particolari con trattamenti termici particolari in modo da renderli ancora vivi, ma non tali da dare la patologia (sono addomesticati), arrivano nellorganismo e provocano la produzione di anticorpi con cui il soggetto si difende. Il pericolo che se c qualche microrganismo non tanto addomesticato delle volte pu dare la malattia vera e propria. Ad esempio il famoso vaccino antipolio era somministrato come vaccino vivo e 1 su 1000 casi magari si risvegliava e dava la polio. Questi vaccini essendo costituiti da microrganismi vivi ma attenuati hanno il vantaggio di creare una micro-malattia che tale da dare una risposta immunologica persistente nel tempo. * Vaccini uccisi o frazioni o prodotti dal microrganismo -> il trattamento di questi microrganismi avvenuto con adiuvanti chimici per cui non andranno pi a riprodursi nellospite che li riceve (come fanno quelli vivi attenuati), per causano una reazione buona dal punto di vista immunologico. * Vaccini con ingegneria genetica -> sono quelli di ultima generazione, in questo caso si introducono allinterno di un microrganismo buono (esempio fermento lattico) una parte del genoma del patogeno di cui io voglio creare limmunizzazione e si obbliga artificialmente il patogeno a produrre colonie che contengano al loro interno questa piccola sequenza genomica. Questo DNA viene poi estratto con dei processi complicati e ottengo il vaccino fatto con il DNA ricombinante, ovvero con il DNA dato dalla combinazione tra il DNA del patogeno e il DNA dellospite. Produco questi vaccini ricombinanti che sono la nuova frontiera dellimmunoprofilassi attiva. Da un punto di vista pratico le vaccinazioni vengono divise in obbligatorie e facoltative, lobbligatoriet oggi come oggi non ha una gran rilevanza perch non ci sono pi dei controlli e si tende a basarsi sulla sensibilizzazione attiva della popolazione. evidente che i vaccini ci hanno aiutato a sconfiggere delle malattie per cui se i vaccini non vengono pi fatti le malattie ormai rare da noi torneranno in 1-2 generazioni. ovvio quindi che bisogna sottoporsi a questo piccolo fastidio della vaccinazione per essere sicuri dopo che non si becchi la malattia per il resto della sua vita. Vaccinazioni obbligatorie => polio (Salk), difterite (malattia storica in Italia, una malattia seria del passato), tetano (raro per possibile vederlo nelle campagne, la vaccinazione non dura sempre ma

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necessario il richiamo ogni 10 anni), epatite B (introdotta verso linizio degli anni 80 tende ad azzerare quasi del tutto il rischio, oggi il rischio si spostato pi sullepatite C per cui non esiste ancora un vaccino). Vaccinazioni facoltative => sono una realt importante a cui i bambini possono andare in contro e sono: pertosse, haemofilus influenzae (responsabile di una forma di meningite molto grave nel lattante, per cui si vaccina fin da l 3 mese, tanto che si fanno delle vaccinazioni multiple e al 2 mese il bambino sottoposto alla esavalente -> polio, difterite, tetano, pertosse, epatite, meningite da Haemofilus, non si corre il rischio di avere dei gravi effetti negativi anzi il rischio aumenta di poco), morbillo, rosolia, parotite, varicella, influenza (per categorie a rischio), pneumococco ( responsabile di meningiti molto gravi e di un brutto tipo di polmonite, la polmonite pneumococcica molto comune nei bambini in et scolare e alle volte fa finire il bimbo in rianimazione), TBC (obbligatoria per i soggetti a rischio), tifo, colera, anti-meningococcica (questa provoca la meningite fulminate, il pediatra vede il bambino la mattina che magari ha solo mal di gola e poi alla sera il bambino muore, questo avviene nel giro di poche ore, lunico modo per prevenire questevento drammatico la vaccinazione), papilloma virus ( un vaccino di recente invenzione previene il papilloma virus, che siccome nella donna pu rimanere sconosciuto la sua persistenza nellutero genera il carcinoma del collo dellutero che una delle forme pi gravi di tumore dellapparato riproduttore femminile; questo vaccino costituito di 3 somministrazioni molto costose, per cui somministrato gratuitamente per le bambine sui 12 anni). Controindicazioni -> somministrazione -globuline, immunodeficienze primitive o iatrogene, allergie accertate ai componenti del vaccino, patologia acuta (transitoria).

Patologie gastroenterologiche Lapparato gastroenterico spesso sede di patologie, che possono essere peculiari dellet pediatrica o che continuano nelle successive et, ma che comunque nellet pediatrica rivesto un importanza una gravit particolare. Stenosi ipertrofica del piloro una patologia neonatale (periodo neonatale entro i primi 30 giorni di vita), di questa patologia per in realt non si interessa il neonatologo ma si interessa il pediatra perch non esordisce alla nascita, ma esordisce dopo una certa latenza. Si tratta di una stenosi del piloro, ovvero di una progressiva chiusura del canale che per dare unevidente sintomatologia deve trascorrere dalla nascita un periodo di circa 3 settimane. Quindi in un neonato o in un piccolo lattante (perch si pu verificare fino al 40esimo-50esimo giorno di vita) che presenti un certo tipo di sintomatologia bisogna pensare a questo tipo di patologia, che una patologia congenita. Si tratta di un ipertrofia dello strato circolare della muscolatura liscia del piloro che comporta dal punto di vista strutturale un piloro particolare, vale a dire un piloro piuttosto allungato e inspessito. Questo comporta a sua volta che il lume alinterno del piloro diventa stretto e quindi non fa passare gli alimenti, anche il latte che liquido non riesce a passare proprio perch questo canale diventa molto stretto e virtuale, si riesce a capire che se non passa niente dallo stomaco gi verso lintestino chiaro che ci sar un ristagno gastrico che causer il sintomo che domina il quadro di questa patologia -> il bambino comincia a presentare dei vomiti molto particolari che vanno velocemente aumentando di numero, dintensit e di gravit, si tratta di un vomito a getto. Vomito lemissione, sotto contrattura della muscolatura dello stomaco e dei muscoli addominali, del contenuto gastrico diverso dal rigurgito che un ritorno senza contrattura muscolare, c un ritorno acolico del contenuto gastrico, mentre nel vomito ho una reale contrazione che mi causa una espulsione molto pi accentuata. Questi bambini fanno delle fontane a distanza di 1 / 2 metri dalla bocca, un vomito a getto che si verifica anche a distanza dal pasto, proprio perch non passando niente il bambino deve eliminare tutto quello che c nello stomaco e presenta dei vomiti anche a distanza. Il vomito molto acido, ma non mai biliare proprio perch riflette quello che c dentro allo stomaco, ovvero latte che si mescolato ai secreti gastrici e non c bile. Un vomito di questo genere causa una mancata alimentazione da parte del lattante, quindi facile immaginare a cosa va in contro il bambino, una delle problematiche maggiori in et

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pediatrica individuata dalla velocit di ricambio idrico e dalla necessit di avere un turnover dei liquidi molto superiore rispetto alladulto, il neonato quindi finisce con il disidratarsi molto rapidamente. Se non introduce nulla consuma i liquidi che ha e tende quindi a disidratarsi ancora pi velocemente e questo comporta, insieme alla disidratazione che costituisce la sintomatologia preminente nel caso non si intervenga e non si corregga la situazione di disidratazione, a un calo ponderale molto r